刘义医生的科普号

我本人从事中西医结合诊疗睡眠、焦虑、抑郁等情志病工作，也经常对患者谈谈中医养生方面的知识，我认为睡眠充足、饮食均衡、情绪平稳、运动适量这四点最为重要。今天主要谈谈良好睡眠的重要作用。良好的睡眠质量不仅有助于身体健康，也有利于心理平衡。睡眠对人体身心两方面都有修复作用。具体可以表现为以下几点：（1）良好睡眠可以消除疲劳，恢复体能。经过白天的工作、活动，要想第二天仍然精神抖擞，效率提高，良好睡眠质量是基础。（2）良好睡眠可以修复创伤，平稳情绪。很多睡眠不好的人容易出现情绪烦躁、激惹易怒、多思多虑等不良情绪。在遇到工作、生活、学业压力或者挫折时睡眠问题加重，更容易出现情绪低落、负面想法、灰心丧气。而良好睡眠有助于修复创伤后神经受损，有利于疗愈心灵伤口，即使感情创伤，良好睡眠也有利于更快地走出困窘。（3）良好睡眠可以保护大脑，恢复精力。急性甚至慢性睡眠剥夺可以导致神经结构或者功能受损，表现为注意力、记忆力、执行力、操控力下降，良好睡眠会助您一臂之力，甚至达到事半功倍的效果。（4）良好睡眠可以增强体质，提高免疫。睡眠结构中深睡眠对免疫功能修复、提高非常重要，疫情期间，良好的睡眠质量可以提高免疫功能，减少病毒侵犯的可能。（5）良好睡眠可以促进生长，延缓衰老。研究显示，儿童青少年身体成长发育多数时间发生在夜间睡眠时间，适逢生长激素分泌高峰期。另外，充足优质的睡眠可以减少皮肤皱纹、器官衰退，外表、内在都显得更加年轻。   由此可见，良好睡眠对体育健儿、爱好者的身体、心理健康都有很大的帮助，有利于取得更优异的成绩。建议养成良好的睡眠卫生习惯：如（1）睡眠时间规律，尤其养成子午觉睡眠习惯；（2）睡前可以做些放松训练，如腹式呼吸、冥想正念等；（3）坚持日常体育锻炼，如快走、慢跑、瑜伽、游泳、太极等；（4）睡前三小时不要玩手机、电脑、看电视等，蓝光会影响褪黑素分泌；（5）睡前不要吃太多食物、喝太多水，否则腹胀、反复上厕所会影响夜间睡眠；（6）尽可能不要食用咖啡、浓茶、功能饮料等影响睡眠药物，尤其中午以后；（7）睡前不要吸烟、饮酒等。坚持上述睡眠习惯，会有利于提高睡眠质量，从而为亚运健儿、体育爱好者提升身体机能及心理素质。

“妈，我们带您去最近新开的针灸推拿馆看看吧！”王阿姨看着女儿的贴心，却不由自主地摇摇头，双手捶打着自己的双腿：“我不去了，做了这么多针灸、推拿、拔火罐，老毛病一点也没好。”最近气温一变化，王阿姨的“老毛病”就越来越厉害了。到了晚上，只要上床躺下准备睡觉，她的腿就跟调了闹铃似的准点开始折腾，好似有虫爬，又似酸胀，又热又痒，难以形容的痛苦。实在没辙了，她只好起来客厅走一圈，才稍微缓解一些。怎奈待再次躺好，腿里的“魔鬼”又开始捣鼓了。于是又是周而复始地揉腿、走动，如此几番折腾，一晚基本难眠。王阿姨这个怪毛病已经有5年多了，跑遍了当地多家医院的风湿科、骨科、神经内科......兜兜转转一大圈！有的医生说是关节炎，也有说是神经官能症，吃过营养神经的药以及安眠药，做了许多检查，都查不出原因。这么多年下来，王大姐试过许多“土方法”，起初是拿皮筋一圈圈紧紧勒住两条腿，后来逐渐发展到拿绳子绑腿，仍然不起效。每天睡觉前都要起夜捶腿，半夜时常难受到醒来。后来王大姐的女儿带她去做针灸中药理疗，钱花了不少，药也没有少吃，就是不见好。为此，王大姐白天精神差，吃不下饭，原来爱笑的她愁容满面。机缘巧合，王大姐找到了浙大精中（杭州七院）睡眠医学科的副主任中医师刘义。经过专业的检查和评估，确诊王大姐患有不安腿综合征。今天，就让我们一起来认识这个熟悉而又陌生的睡眠障碍疾病。什么是不安腿综合征?不安腿综合征（RLS）也称“无休止足综合征”（restlesslegsyndrome，RLS），是指自发的、持续的肢体运动，伴感觉不适。有强烈的活动下肢的愿望且症状在休息或者晚上加重，活动后缓解。发病率高吗？不安腿综合征是一种常见的睡眠运动障碍疾病。综合不同地区、不同人种的流行病学调查数据，人群终生患病率在0.01%-25%之间。性别分布特点是早起病型（起病年龄在45岁以前）女性患病风险高于男性，约是男性的2倍。患病率这么高，为什么仍然是“疑难杂症”？因为多数人观念里认为睡不着、腿疼不是病，早期症状轻能忍就忍、能抗就抗，因此很多患者就诊时病史已二三十年。不安腿综合征有哪些临床表现?1.下肢深部撕裂感、蠕动感、刺痛、烧灼感、疼痛或瘙痒感。2.腓肠肌（小腿后部）的异常感觉最多见，大腿和上肢偶尔也可出现，呈对称性。3.常感到一种急迫的强烈的要运动的感觉，导致过度活动。4.休息时出现症状，活动后可缓解。5.夜间卧床时症状明显，在后半夜达高峰，患者被迫踢腿、活动关节或按摩腿部，甚至要下床走路才能缓解。6.大多数患者伴有睡眠周期性肢体动作，即发生在快速动眼睡眠期的腿部刻板、重复屈曲动作，可将患者惊醒。不安腿综合征从何而来？病因分为原发性和继发性两种：原发性原因不明，部分具有家族遗传性，可能与基因突变有关。继发性可见于尿毒症、缺铁性贫血、叶酸和维生素B12缺乏、妊娠、干燥综合征、帕金森病、小纤维神经病、代谢病、药源性（如三环类抗抑郁药、H2受体阻断剂、镇静剂）等。刘义医师在治疗中发现，王大姐中度贫血，睡眠监测也提示睡眠中周期性肢体运动相关觉醒增加以及总睡眠时间减少。针对王大姐的情况，对她进行补铁及相关多巴胺能药物治疗。治疗2周后，王大姐的症状明显改善，睡觉时小腿虫爬感及灼烧感消失了，睡眠好转，食欲恢复，精气神儿一天比一天好。如果您有类似“不安腿综合征”的症状，并且影响您的睡眠和生活，就需要及时到专业医院检查和治疗。当然，平时良好的护理和健康的作息都能有效缓解该症状，如睡前的热水澡及局部按摩，可促进腿部血液循环；戒烟限酒，少喝咖啡及含咖啡因的饮料；尽量避免白天过度的体力运动，以免加剧不安腿综合征的症状。

老年人群的失眠患病率居高不下，据中国睡眠研究会抽样调查：我国成年人失眠发生率已达38.2%，而老年人失眠发病率高达60%，其中，很大一部分人群符合失眠障碍的诊断标准，老年失眠障碍最常见的表现形式是睡眠维持困难、早醒，而后是入睡困难。老年人失眠常伴有躯体疾病，如神经系统、心脑血管系统、消化系统、呼吸系统等慢性疾病。此外，老年人失眠也常伴有精神疾病，包括抑郁症、焦虑症等，而失眠和精神疾病的严重程度成正相关。一、老年人失眠表现1、睡眠维持困难：夜间醒来次数或时间增多，睡眠断断续续，时睡时醒，或者半夜醒后难以入睡。2、早醒：通常指在正常起床时间至少提前30分钟醒来，总睡眠时间比正常时明显减少。3、入睡困难：卧床后超过30分钟不能入睡。4、睡眠时相前移：很多老年人晚饭后没有事情做会出现早早上床睡觉，凌晨2、3点睡不着了，算算时间其实已经睡了6～7小时了，其实这不能算作失眠。5、白天状态不佳：包括疲劳懒动、脑子不清、精力不足；注意力及记忆力下降；易发脾气、烦躁乱想、情绪低落；白天瞌睡；头痛、颈部僵硬感；胃肠功能紊乱等。老年人失眠往往与心理、生理、疾病等多种因素相关，因此，治疗措施要考虑多方面因素，分为非药物治疗和药物治疗。二、非药物治疗1.认知行为治疗：该疗法已被证明对所有年龄段的失眠均有效。其中行为治疗更为有效，包括睡眠卫生、睡眠限制、刺激控制、放松训练；认知治疗包括认知矫正（具体学习可以参考我网页中失眠的认知行为治疗（ognitivebehavioraltherapyforinsomnia,CBT-I）相关内容。上述失眠的认知行为治疗5个部分内容，其中，睡眠限制、放松训练、刺激控制被研究证实更为有效。考虑老年患者很难记住太多内容，那么记住并坚持睡眠管理三件事：①睡前放松：22:00服药后做腹式呼吸（优酷、爱奇艺等APP可以学习）、冥想正念（喜马拉雅、蜻蜓APP可以练习）、穴位按摩（参考下面内容）、听轻音乐等。2、睡眠时间固定限制：每天卧床6.5～7小时，如22:30（上床）～5:00/5:30（起床），如果有午睡习惯，只能休息半小时。3、睡后运动：上床睡觉前3小时以外时间，每天温和运动至少半小时（如快走、慢跑、瑜伽、游泳等）。2.体育锻炼：经常失眠、多梦的老人可以睡前3小时以外快走、慢跑、瑜伽、舞蹈、太极拳、八段锦等，每天坚持半小时以上，微微出汗，不易太累为度。3.穴位按摩：老年患者在失眠的中医辩证分型中以心肾不交为多，心火上炎，不能下温肾水；肾水不足，不能上制心火。表现为入睡困难，早醒难寐，心烦乱想，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，舌红少苔，脉细数。下面穴位按摩，达到滋阴降火，交通心肾之效。可以睡前半小时按揉穴位，每个穴位3～5分钟。（1）百会：在头部，前发际正中直上5寸（见图1）。图1（2）劳宫：在掌区，横平第3掌指关节近端，第2、3掌骨之间偏于第3掌骨。简便取穴法：握拳，中指尖下是穴（见图2）。图2（3）神门：在腕前区，腕掌侧远端横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘（见图3）。图 3（4）涌泉：在足底，屈足卷趾时足心最凹陷中；约当足底第2、3趾蹼缘与足跟连线的前1/3与后2/3交点凹陷中（见图4）。图 44.针刺：中医针刺具有调和阴阳，安神利眠。以督脉、手少阴、足少阴、足太阴经穴为主。常用主穴如百会、神门、三阴交、照海、申脉、涌泉等。再结合证型，施以辅穴治疗。另外，耳针法（毫针刺、埋线法、压丸法）、皮肤针法、拔罐法也对失眠有一定疗效。老年患者可以到社区医院或者综合医院针灸推拿科就诊，行中医针刺相关治疗。三、药物治疗1.西药治疗：临床上主要选用非苯二氮卓类药物、具有镇静作用的抗抑郁药、抗精神病药等进行治疗。虽然苯二氮卓类药物使用人群很多，但老年患者骨质疏松、容易跌到，当慎用苯二氮卓类药物（如氯硝西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮等）。老年人使用镇静催眠药物应注意药物蓄积和药物相互作用，特别对于患有多种疾病并且长期应用多种药物的老年人，应避免长期应用。对于肝肾功能障碍的老年人，要减少药物剂量，密切监控。对于老年人如果被诊断抑郁症、焦虑症后，应及时抗抑郁药物治疗，有助于改善睡眠。  上述用药比较专业，建议在睡眠障碍门诊医生指导下用药。在失眠的认知行为基础上，辅助助眠药物，经过睡眠管理训练，第一步，症状改善；第二步，睡眠修复；第3步，减药停药，跟随医生，定期门诊，闭环管理，规范治疗，最终达到少吃药、不吃药，睡好觉。2.中药治疗：中药具有疗效确切、不良反应少、无依赖性等优势，但要在中医师辨证论治后个体化治疗，建议到专业睡眠障碍中西医结合门诊就诊，如方便，也欢迎来我门诊就诊。中重度失眠患者适合中西医结合治疗失眠障碍，中药具有增强西药临床疗效，减少西药不良反应，降低西药使用剂量等优势。轻度失眠、既往没有使用西药或者很久没有服用西药患者可以单纯中药治疗失眠。另外，一些中成药，如酸枣仁胶囊、甜梦胶囊、舒眠胶囊、百乐眠也适合轻中度失眠患者。此外，中药治疗失眠，也是要以CBT-I为基础，辅助中药治疗，和西药治疗一样，也是三个阶段治疗（症状改善；睡眠修复；最终停药）。四、结语老年人失眠治疗的总体目标为：增加睡眠时间、提高睡眠质量；改善日间功能（如精神、记性力、注意力、疲乏等）；减少或防止急性失眠症向慢性失眠症转化；当躯体疾病、精神疾病伴有失眠时，注意及时治疗失眠，睡眠好了，有利于其他躯体、精神疾病康复。老年患者使用治疗失眠的药物应考虑环境及躯体疾病因素，小剂量起始，并注意缓解焦虑、抑郁情绪。除了服用助眠药以及中药进行治疗外，还应改变不良睡眠习惯，如睡眠时相前移的老人应该晚点睡（如22:30），早点起（如5:30）；消除对睡眠的不良认知，如我入睡困难，要早点躺在床上可能早点睡着，或者我经常早醒，就赖床补觉，这样反而恶性循环，影响第二天、第三天睡眠，要坚持固定时间上床起床。参考文献：[1]中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2017,97(24):1844-1856.[2]王燕.正确选择和使用镇静催眠药[J].海峡医学,2018,30(3):209-210.[3]朱永兴,赵娟,邹杨,等.老年人失眠与安全感,睡眠个人信念和态度的关系[J].中国老年学杂志,2021,41(7):4.[4]刘奥博,汤永红.老年慢性失眠症治疗研究进展[J].世界睡眠医学杂志,2021,8(2):4.

怀孕会对女性心理、生理带来多方面的变化，躯体疾病方面，有些会出现糖尿病、高血压等问题，精神疾病方面，也常会出现焦虑、抑郁方面问题，睡眠疾病方面，可能会出现鼾症（睡眠呼吸暂停）、不安腿综合征、失眠等，但最常见的还是失眠问题。在整个孕周期中，睡眠结构也有不同程度的变化。孕早期，虽然体重和体型变化不大，但体内激素水平如雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素增加明显，会出现疲倦、嗜睡等症状，睡眠需求比孕前也会增加0.5～0.7小时/日，但是深睡眠（有助于精力恢复）较少。孕中期，深睡眠有所恢复，但仍有总睡眠时间不足等表现，往往伴有疲乏，精力和体力不能得到改善。孕晚期，体重、体型发生较大变化，腹部压迫明显，表现为深睡眠、梦境（快速眼动睡眠）比例均下降，大约60%受到失眠困扰。针对孕期失眠，考虑到任何药物都有可能对胎儿生长发育造成影响，这里主要介绍4种常用非药物治疗方法。1.失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I）主要包括睡眠卫生、睡眠限制、刺激控制、放松训练、认知矫正等五个方面。①认知矫正：孕期女性往往过于关注睡眠问题，担心睡眠不好对身体、胎儿造成影响，出现焦虑、烦躁不安等情绪，越是紧张担心，越是入睡困难，辗转反侧，结果恶心循环，后面对睡眠产生恐惧心理，害怕睡不着，结果大脑皮层兴奋，更加睡不着。另外，有些孕期女性担心睡不着会提前躺在床上，认为这样做可以增加睡着的机会。还有，一些会因为昨晚没有睡好，早上不起床，赖床补觉，或者白天躺在床上补觉。其实睡前要放松，心平气和才有利于睡眠，后面我们也会交一些放松训练的方法。另外，增加入睡机会或补觉想法其实都会影响后面的睡眠，造成恶性循环，后面的夜晚更加不容易睡好。②睡眠限制/刺激控制：睡眠时间固定限制，每天卧床时间8小时左右，如22:00卧床，早上6:00起床，争取按时卧床、起床，不要每天时间不规律，如果有午睡习惯，可以中午休息30分钟，但不要卧床时间过长，如睡一下午，晚上也会睡不好。另外，做好刺激控制，就是要和床保持条件反射关系，提前躺在床上增加入睡机会的行为、晚上没有睡好早上补觉，以及白天没事躺在床上补觉等行为都会影响夜间睡眠。可以按照中医子午觉方法睡觉，晚上子时（23:00）之前睡觉、午时（13:00）之后午休。③放松训练：常用的冥想、正念等方法。目前有很多APP关于睡眠冥想、正念的音频视频，可以睡前半小时做跟着音频指导语做些冥想放松、身体扫描、正念呼吸等训练，让身心放松来调节睡眠。④睡眠卫生：如睡前不要玩手机、用电脑及看电视等，上述电子产品屏幕蓝光会使大脑褪黑素分泌减少，越使用电子产品，越没有睡意，导致入睡困难，睡眠时相后移。睡前3小时以外时间可以温和体育锻炼，如散步、瑜伽、游泳、有氧操等，避免剧烈运动。睡前不用看连续剧、小说，禁止打麻将、扑克或者其他容易引起大脑兴奋的活动。睡前不要摄入大量食物或液体，中医讲“胃不和则卧不安”，吃太饱，胃胀腹胀，食物难以消化，胃肠蠕动频繁也睡不好；另外，不能喝太多水，否认反复上厕所也谁不好。2.冥想正念：冥想是瑜伽实现入定的一项技法和途径，把心、意、灵完全专注在原始之初之中，达到放松心身的效果。正念最早源于佛教禅修，指有意识、有察觉地关注当下，而又对当下的一切不做反应、判断和分析，常用的方法有正念呼吸、身体扫描等。上述两种放松训练可以在睡前、醒后跟随相应的APP在家训练，也可以在专业心理治疗师指导下更正规的完成，有利于放松身心，改善睡眠。3.锻炼：可以睡前3小时以外时间进行温和体育锻炼，如散步、瑜伽、游泳、有氧操等。但也应注意以下问题，孕前如不经常运动的，孕后也不能运动量多大，适当、温和运动即可。孕前运动量过大的，孕后也要适当减少运动量，避免子宫收缩，先兆流产等。如合并子宫肌瘤或者子宫过于敏感者，活动后子宫活动频繁，应减少运动量。4.中医针灸：具有调和阴阳，安神利眠作用。以督脉、手少阴及足太阴经穴、八脉交会穴为主选穴，常用穴位如百会、涌泉、神门、照海、申脉等，可以到专业针灸推拿科就诊进行相应的治疗。孕期女性也可以选择上述穴位进行睡前穴位按摩。上述4种非药物方法改善失眠症状，因不进入人体血液，对胎儿的产生的影响较小，甚至没有影响。如果失眠比较严重，甚至伴有较重的焦虑、抑郁症状，建议到专业心理科、睡眠障碍、焦虑障碍、抑郁障碍门诊就诊，必要时在医生权衡下，患者知情理解同意下使用药物治疗。

中西医结合诊疗之路也是中国特色，很多中医同道、西医大家也一直在追寻真正能中西医结合的诊疗之路，往往发现，有效地中西医结合诊疗方式真的很难，在西医占主导地位的医学界，目前很多临床现象是以西医治疗为主，辅助中医中药、针灸等方法，甚至很多循证中医治疗证据不足的疾病，基本上是以西药治疗为核心方形，中医药仅仅对西药不良反应、疾病后期辅助治疗。中医讲究因时、因地、因人治疗，以我目前的认知水平，我认为中西医结合诊疗思路，是以中医诊疗理念给出患者治疗原则、方向，选择合适的治疗方法来治疗、帮助患者，其实西药、中药划分并不重要，只要临床有效、经得起实践考验就可以，患者满意就可以。很多时候西医、中医的划分是人为的，比如中药中有很多国外的道地药材，如木香、丁香、檀香等，产地都不在中国，但它运用中医原理炮制，临床原理上也是运用中医的辨证论治、整体观念来治疗，就是传统中医治疗方法。再比如，尿潴留时膀胱充盈，西医会采用导尿方法，很多人会认为这是西医治疗方式，其实早在唐代孙思邈《备急千金要方·膀胱腑》详细描述了葱管导尿的方法，“小便不通……以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”即将葱管插入尿道，进入膀胱，竭力吹之，尿液就排出来了。其实该患者小便不通，临床上往往小腹胀痛，即中医所述“通则不痛，通则不痛”，只要能让尿路通常、小便排除就可以了，用现代医学的无菌橡胶管、还是当时条件所限的葱管，治疗原理是一致的，只是历史时代、医疗条件不同，治疗工具不同而已。我想《黄帝内经》之所以成为中医经典，它更多地讲的是中医治疗理论、理念，而不是当时具体的治疗方法，如果都记录当时具体的治疗方法而不是治疗理论、理念，很早就被历史先进的治疗工具所替代了。所有，我想中西医结合治疗失眠，应该是运用中医的治疗理念，因时而异、因地而异、因人而异地选择合适患者的治疗方法，该用中药用中药、该用西药用西药、该用中药、西药就两个一起用，甚至该用心理行为治疗就用心理行为治疗，达到临床有效、患者满意就可以了。比如，门诊有些患者吃了很多中药效果都不好，又吃了安眠药才勉强睡几个小时，一进门诊就给您说我不想吃中药了，我想此时用些更有效地西药或者西药联合中药让患者先睡好一些更重要，不必拘泥一定单纯用中药。又比如，一个孕期失眠妇女，又担心药物对胎儿影响，我会推荐她做失眠的认知行为治疗、针灸或者物理治疗，这些治疗不进入母体，对胎儿影响较小。我想这就是中西医结合治疗失眠，运用中医治疗理念，三因制宜为患者选择合适的治疗方法，即中国文化所讲“随机应变”之理。下面具体讲讲中西医治疗失眠的优势体现在以下几个方面：⒈中西医结合治疗失眠可以减少西药使用剂量。我一贯主张运用最小剂量的药物达到最好的治疗效果，所有我的门诊或者病区治疗组不论西药还是中药用药比较精炼，西药用药要抓住核心症状，中药用药要抓住主证，不能胡子眉毛一把抓或者散弹理论、散弹用药。我临床发现中药联合西药治疗失眠，中药通过整体调节身体五脏、阴阳平衡，能够有效减少西药使用剂量。⒉中西医结合治疗失眠可以减少西药不良反应。由于中药的整体调节，有利于人体生物钟修复，恢复睡眠-觉醒的阴阳开关，从而减少西药使用剂量，西药使用剂量小了，不良反应也就少了。另外，很多失眠伴有焦虑、抑郁的患者，临床上经常会用一些5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等，服药初期常会有一些恶心、想吐、厌食等消化道症状，中后期会出现出汗、口干、便秘等症状，中药可以有效减少SSRIs、SNRIs早期、中后期等不良反应。中药对有些症状具有优势治疗效果，如胃肠道症状、多汗、口干、便秘等等。⒊中西医结合治疗失眠，中药可以增效西药临床疗效。临床上也经常会遇到一些患者服用西药后还是感到眠浅梦多、多醒早醒等，这时联合中药能够有效改善上述症状。比如，我在门诊遇到一个失眠伴有焦虑患者，治疗前表现为入睡困难，中间易醒，眠浅梦多，睡前东想西想，脑子不受控制，西药予氟伏沙明100mg晚饭后、奥沙西泮30mg睡前治疗，氟伏沙明能够减轻睡前焦虑、减少多梦，奥沙西泮具有改善睡眠作用，用药4周后入睡困难、中间易醒以及睡前东想西想控制可，但仍感眠浅梦多，从中医角度，分析患者梦象，表现为梦里多是乱七八糟的生活琐事，即日有所思，夜有所梦，梦证即对应脾主意、主思，再结合综合辩证，舌胖淡苔白腻，脉缓濡，“方随法出，法随证立”，考虑脾虚湿盛，以健脾除湿为法，以参苓白术散加减，联合中药治疗后梦境减少，醒后不能回忆，感神清气爽。⒋中西医结合治疗失眠，有利于后期西药减药、停药。我主张失眠治疗分为三个阶段，即症状改善、睡眠修复、减药停药。由于中药具有减少西药剂量，减轻不良反应等作用，还能从整体上修复人体睡眠功能，进而能够在西药剂量使用较少的情况下相对较快地减药、停药，也由于中药的整体调节，也有利于修复人体本身的生物钟功能。最后我要强调，不论中药、西药治疗，失眠的认知行为治疗是基础，每天睡眠固定限制、睡前放松、醒后运动等注意事项要治疗中、停药后长期坚持，其中睡眠固定限制更是核心。如有需要中西医结合治疗失眠患者，也患者来我门诊就诊，或者在线咨询。

我长期在睡眠障碍中西医结合门诊坐诊，经常有些患者会问“我担心西药有依赖性，能不能单纯服用中药治疗？”、“我不想吃西药了，您能不能给我开中药治疗?”、“我服用的中药太多了，您能不能用中药替代我的西药？”等等问题，针对上述问题，我今天试着谈谈哪些患者适合单纯服用中药治疗，由于中医博大精深，学术界、村野间中医高手很难估量，我只能谈谈我的心得体会，只是我此时此地一人之言，如果有些患者认同我的治疗理念也可以参考或者找我就诊。⒈以前没有服用过西药或者既往服用过西药很久没有再服用的患者适合单纯中药治疗。西医和中医治疗失眠的理论基础不同，西药更精准，直接作用于主管睡眠的神经受体，目前长期使用西药的患者，尤其使用助眠等级比较高的药物，如用抗精神病药物、抗抑郁药物等，或者依赖性较强的苯二氮卓类药物治疗失眠，主管失眠的受体经过上述西药反复刺激后对西药产生耐药性、依赖性，这时想单纯使用中药几乎不可能，因为突然停用苯二氮卓类药物会出现戒断反应，反跳性失眠，突然停用抗抑郁药物、抗精神病药物会出现撤药反应，出现身体、心理多种不适感。而中医是从整体调节患者睡眠功能、恢复其自主睡眠，讲究整体调节、辨证论治，通俗讲就是因人、因时、因地而异的个体化治疗，这对中医师本身要求也更高。我临床上发现以前没有用过西药的患者单纯使用西药效果更好。其次，如果既往使用过西药，但有半年以上清洗期，让主观睡眠的神经受体自我修复一段时间再单纯服用中药效果会好一些。⒉首次、短期发病比多次、慢性发病的中药治疗效果好。绝大多数医生都喜欢看首次发病、病程比较短、第一次就诊就来自己门诊的患者，这往往意味着这个患者病情较轻、没有用过药、对自己信任，往往单纯用中药效果也比较好。另外，多次发病、慢性病程、反反复复、多个地方就诊疗效均不好的患者，往往治疗难度也比较大，以前已经用过很多药物，包括各种西药、中药，即使以前没有使用过西药治疗，病情也比较复发，单纯使用中药治疗治疗难度也是比较大的。⒊相信中医、相信医生的患者单纯服用中药效果更好。早在《史记·扁鹊仓公列传》中谈了“六不治”，其中“信巫不信医”，可以更深层次理解，不是说这个患者相信迷信巫术，更深层次理解是这个患者不相信医生、不相信中医，首先他在心里已经抵触您开的药，往往效果也不会好的。综上所述，以下三种情况更适合单纯使用中医治疗。⑴以前没有服用过西药或者既往服用过西药很久没有再服用的患者。⑵首次发病、病程较短的患者。⑶相信中医、相信医生的患者。上面观点只是我的个人看法，如有幸被同行看到，也欢迎大家多多交流、指教。

我在门诊、病房经常会有患者问我，“失眠了，平时应该注意什么”，其实注意事项真得很多，下面仔细谈谈。杭州市第七人民医院心身障碍科刘义杭州市第七人民医院心身障碍科刘义1.睡眠固定、限制：失眠患者最主要就是睡眠限制，和治疗糖尿病很像，一旦确诊糖尿病，饮食控制是第一位的，对失眠患者一样，首先是睡眠限制。成年失眠患者我们建议卧床时间7小时，一般22:00服用助眠药，服药后做放松训练（如腹式呼吸、冥想等），22:30上床睡觉，早上5:30起床下床，记住我们说的是卧床时间，不是睡着时间，即使没有睡好，也要起床，不能赖床，不能补觉。2.饮食方面：①不要进食咖啡、浓茶、可乐、功能饮料等让您兴奋的饮料，尤其是睡前。②睡前不能吃太饱、喝太多水。中医讲“胃不和则卧不安”，吃太多东西，胃肠过度蠕动也会影响睡眠。另外，喝太多水，反复起夜、小便，会让睡眠连续性破坏，每次再入睡都很困难。3.睡前不能饮酒：①喝酒不能治疗失眠，喝酒会影响睡眠结构，使浅睡眠多，深睡眠少，不是自然睡眠，更像是昏睡过去，白天起床后头昏乏力、脑子不清爽。②服用助眠期间更是不能饮酒，酒精会影响助眠药物代谢，存在呼吸暂停等风险。4.睡前不能吸烟：烟里含有尼古丁，也会使大脑皮层兴奋，不能入睡。5.睡前不能剧烈运动：篮球、足球、羽毛球、网球等剧烈运动后，大脑皮层仍处于兴奋状态，交感神经过度亢奋，马上躺在床上也是睡不着的，失眠患者最好在上床睡觉前3小时之内不要剧烈运动，可以在上床睡觉前3小时以外的时间进行运动，最好是温和有氧运动，如快走、慢跑、瑜伽、游泳等。6.睡前不要打牌、打麻将、看电视剧、玩手机等：很多患者打牌、打麻将后大脑很兴奋，总是想着打牌过程中的一些事情，躺在创生翻来覆去，大脑不受控制，东想西想。有些患者看电视、玩手机也会让大脑皮层过于兴奋，另外，电子屏幕产生的蓝光也会影响大脑褪黑素产生，进而入睡困难，辗转反侧。7.睡前做放松训练：一般睡前半小时不要玩电子产品，可以做些放松训练，如腹式呼吸、冥想等，让大脑、身体放松下来，有助于睡眠。此外，服药患者，我们也建议，服药后做半小时放松训练，而后药物也起效了，就可以安心睡觉了。8.床上用来睡觉的，没事不要躺在床上，不在床上做与睡眠无关的事情。要和床保持条件反射关系，只有睡觉才到床上去，其他时间累了、困了，可以活动、坐着，但不要躺着，否则会影响夜间睡眠。另外，不要在床上看书、玩手机、玩pad等（当然夫妻生活除外），会失去与床的条件反射关系，会影响入睡。面谈了这么多，估计很多患者有个大概印象，很难完全记住，前段时间我看到我的同行总结了五个字（“卧”、“起”、“不”、“松”、“动”），我觉得很实用，下面介绍给成年失眠病友。卧：晚上22:30卧床，开始睡觉。起：早晨5:30起床，离开床铺。不：不赖床、不补觉、不在床上做与睡眠无关的事情。松：睡前做腹式呼吸、冥想催眠等有效放松训练。动：每天30分钟、睡前3小时以外温和运动。我想注意事项这么多，完全记住，难度较大，能做到这五个字，已经很不错了。

经常在门诊或病区有患者拿着自己的智能手环/手表说他近期的睡眠情况，我会告诉他智能手环/手表智能只能作为参考数据，不能完全客观、准确地评估您的睡眠质量，下面我介绍一下医用客观、准确记录、评估睡眠的仪器－多导睡眠监测仪（polysomnography, PSG），它由脑电图导联、眼电图导联、颏肌电图、下肢肌电图、呼吸气流信号、呼吸努力信号、血氧饱和度、体位、心电图、红外线视频等组成，可以用于监测睡眠结构、呼吸事件、运动事件、心脏事件等。杭州市第七人民医院心身障碍科刘义 多导睡眠监测仪通俗讲凡是遇到睡眠相关的疾病或问题都可以做个多导睡眠监测，客观、准确评估一下自己的睡眠问题。而临床上遇到下面问题建议做多导睡眠监测，客观、准确评估一下睡眠问题。⑴有些失眠问题。①用了多种助眠药物，效果都不好，可以做PSG看看原因。②床伴认为自己睡着了，但自己觉得没有睡着。我曾多次在门诊遇到几个患者称自己10多年、20多年从来不睡觉，其实不是他不睡觉，是他有矛盾性失眠（或者称主观性失眠），有些患者表现轻一些，有些患者称自己10多年每天也就睡1～2个小时，但他们的床伴往往会说他呼吸很均匀或者听到他的鼾声，即使这时把患者叫醒，他也会说自己没有睡着，其实是感知偏差的问题，主观睡眠与客观睡眠不符，建议也做PSG，因为这些患者增加助眠药物效果也不好的。③一闭眼就在做梦。临床上也有一部分患者存在梦境感知偏差，说自己一闭眼就在做梦，早上起床感觉很累，其实正常成年人快速眼动期（REM）仅占20%～25%，而这些梦境偏差患者会说自己的梦境占80%或者90%以上，建议做PSG客观评估。⑵嗜睡问题。如果患者夜间睡眠充足，不存在睡眠不足问题，仍表现为不同程度地嗜睡，如上课睡觉、开车睡觉、走路都能睡觉，要考虑特发性睡眠过度或者发作性睡病、睡眠呼吸暂停等问题，建议做夜间监测、多次睡眠潜伏时间试验（multiple sleep latency test, MSLT）。⑶鼾症问题。成年男性、绝经后女性很多会出现打鼾，严重时会有呼吸暂停、憋气憋醒，最常见的就是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。其实，睡眠呼吸暂停综合征很危险，很可能在睡中出现呼吸暂停，甚至死亡等情况。白天也会表现为嗜睡、头昏、口干、喉咙痛、疲乏、烦躁易怒、记忆力差、注意力不集中等。⑷异态睡眠。临床上也常会遇到一些梦游症、夜惊症、梦魇、鬼压床（睡眠瘫痪）、梦境扮演（如快速眼动其行为障碍）等等，也建议做PSG评估。综上所述，凡是有上述问题患者都可以做多导睡眠监测，客观、准确评估自己的睡眠问题。但有些患者会说我一换地方会睡不着，监测不准确，这时可以连续监测2个晚上，排除首夜效应，或者携带便携睡眠监测仪回自己家监测，多数情况还是能比较客观、准确地监测患者的睡眠问题的。

平时在门诊或者病房有一些患者会问我一些关于睡眠监测评估的问题，如“有什么监测睡眠的方法吗？”、“手环监测睡眠准确吗？”等等。介于上述问题，我给病友介绍三种简单、有效的评估睡眠工具。杭州市第七人民医院心身障碍科刘义首先，介绍睡眠日记。对于失眠患者连续2周做睡眠日记评估，就可以发现自己的睡眠模式、睡眠质量、睡眠节律等问题。睡眠日记姓名： 记录开始日期：我门诊有部分患者学会了记睡眠日记，每次门诊就将制作好、填写好的睡眠日记拿到门诊让我看他们2～4周的睡眠情况，我通过他们的睡眠日记就能清楚地发现他们：有没有按时卧床、起床（睡眠限制做的好吗），睡眠节律紊乱了吗，是入睡困难、还是中间连续性不好、或是早醒，目前服用种类、剂量，夜间睡眠质量好吗，白天日间功能好吗等等。其实患者自己连续记完2周的睡眠日记，自己就能发现自己的睡眠模式、睡眠质量问题在哪里了。这也是我最为推荐给患者评估自己睡眠的工具，每天花费2分钟，就能简单、有效地评估自己的睡眠问题。其次，介绍2个睡眠评估问卷。分别是匹兹堡睡眠质量问卷（Pittsburgh sleep quanlity index, PSQI）和失眠严重程度问卷（insomnia severity index, ISI）。⒈匹兹堡睡眠质量问卷（Pittsburgh sleep quanlity index, PSQI）指导语：下面一些问题是源于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。评分方法：所有条目可分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能7个维度。每个维度按0～3分计分，累计各成分得分即为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差，总分5分提示存在睡眠不佳，各维度具体评分方法如下：PSQI评估睡眠方法较为复杂，可能很多患者计算起来有些困难，如有需要，可以到专业睡眠障碍门诊做评估，或者在我的好大夫在线等平台上评估，系统可以自动算出每个维度及总分。⒉失眠严重程度问卷（insomnia severity index, ISI）指导语：对下面每一个问题，圈出选定答案的响应数字。评分方法：应用李克特量表评分法对量表各条目进行评分，评分范围0～4分，分数越高表明失眠症状越严重。评分标准及释义：所有7个条目评分相加，总分范围0～28分；0～7分＝无临床意义的失眠；8～14分＝亚临床失眠；15～21分＝临床失眠（中度）；22～28分＝临床失眠（重度）。该量表评估相对PSQI简单、方便，算分也不复杂，可以用于患者睡眠障碍的性质和质量评估。最后，介绍智能手环/手表。智能手环有传感器，睡眠时根据手腕的动作幅度和频率来衡量睡眠质量，它也会划分深睡眠、浅睡眠、梦境等睡眠结构，但根据美国睡眠医学会《睡眠及其相关事件判读手册－规则、术语和技术规范》睡眠结构要根据多导睡眠监测仪（polysomnography, PSG）脑电图、眼动电图、颌肌电图等来判读非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement sleep, NREM）和快速眼动睡眠（apid eye movement sleep, REM），其中NREM包括浅睡眠（N1、N2期）、深睡眠（N3期），REM可以理解为梦境。所以，智能手环/手表的监测原理和PSG监测原理不同，其数据并不准确，只能作为普通人群睡眠结构、睡眠质量参考。

我们病区有很多以失眠为主诉，或者失眠为主要治疗目的的患者，其实已经达到了焦虑状态，甚至抑郁状态的程度，前面我谈到了失眠-焦虑-抑郁三部曲的发展过程，有些患者刚开始出现失眠，失眠没有控制好，出现了失眠、焦虑，这个焦虑往往是焦虑状态（综合征），达不到广泛性焦虑障碍的标砖；上述问题在没有控制好，演变成了抑郁问题，这个抑郁也多是抑郁状态（综合征）（图1 失眠-焦虑-抑郁三部曲预测模型）。所以，有必要在这里谈谈失眠症、焦虑状态、焦虑症、抑郁状态、抑郁症的鉴别。