梁笃医生的科普号

有的妈妈带宝宝去体检后，整个人都不好了“医生说我家娃腿纹不对称，可能会有先天性髋关节发育不良，怎么办？”爸爸呢，没当回事“不就是胖点嘛，腿上的褶子不一样嘛，有这么严重？” 一、什么是小儿发育性髋关节发育不良（简称DDH）小儿发育性髋关节发育不良为临床常见的小儿四肢畸形疾病类型, 中国这种疾病的发病率约为0.1%~0.5%, 美国约为0.1%, 女孩易患, 男女比例为1∶4~10之间。很多的家长会疑惑：小儿髋关节发育不良是一种先天性的疾病，还是后天因素造成的？ 二、DDH的病因复杂, 包括环境和遗传因素有明显的家族病史：家族中其发病率可以高达20%～30%。胎位不正及臀位产使髋关节在异常的屈曲位上遭受机械压力，容易引起股骨头脱位。将婴儿双腿固定于伸直位包裹的习惯（即襁褓），阻碍髋关节发育，可造成该病的发生。 三、那么臀纹腿纹不对称就是“先天性髋关节发育不良”吗？臀纹不对称只是髋关节发育不良当中的一个临床表现之一，他并不是绝对的指标。今天就让我们一起来了解臀纹、腿纹不对称和髋关节发育不良的关系!通常情况下，人体两侧皮纹是对称的。在髋关节脱位的孩子，关节脱位之后，大腿皮肢皱褶增多，发生皮纹不对称现象，这是单侧髋关节脱位的常见体征，但也可以是一种正常变异，皮纹不对称只是提醒我们这样的孩子有患DDH，但并不能明确是否存在髋关节脱位。所以，臀纹腿纹不对称并不一定是“先天性髋关节发育不良”。 四、那么家长该如何通过检查来发现小孩是不是髋关节有问题呢？检查包括体征检查及影像学检查。下面介绍一个自测方法，爸爸妈妈们不妨试试： 一听二看三步伐 1. 听：活动髋关节时发出“咔嗒”响声。稍大年龄的患儿，可出现关节弹响，这是一个判断DDH较为准确的体征，说明髋关节不稳定，股骨头从髋臼关节窝里滑进或滑出发出弹响，通常为DDH的表现，如发现此情况，请及时到医院就诊排查。2. 看：双侧臀纹、腿纹是否对称，腿是否等长。小孩皮纹不对称，这是最常见的一个症状，如家长发现小孩臀纹、腿纹不对称并且两腿长短粗细不一样，应警惕该病的可能，及时就诊。3. 异常步态：少数情况下，你可能在宝宝走路时才发现他是发育型髋关节不良，主要表现为走路有点瘸。如果宝宝有上述情况，可能患有“发育性髋关节发育不良”，别小瞧它，它是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。如果没有及早治疗，等到宝宝走路后就会像小鸭子一样跛行，再去治疗难度就大了。 五、有许多患儿家属可能会十分迷惑，医院这么多的检查，到底有什么区别？哪种会更好？目前常用检查主要有三种：X光、MRI以及B超，三种检查各有各的优缺点。X光：可以观察到髋臼指数增大, 股骨头、股骨颈形态改变以及股骨头向外上方移位等。优点：简单、快速、辐射剂量小且价格便宜。缺点：只能观察骨性结构, 对软骨性结构及周围软组织不能很好的显示。MRI：可以观察到软骨性髋臼结构异常，同样可以看到关节盂唇、髂腰肌、圆韧带等形态。但是，有研究表明，骨性髋臼结构在髋关节受力中起支撑作用, 而软骨性髋臼结构才是真正反映髋臼对股骨头的包容情况, 髋臼软骨覆盖不全是导致DDH的主要原因。优点：精确的评估患儿髋臼、盂唇的病理变化程度, 为临床诊断、治疗及开展新的治疗方法提供指导。而且，小儿髋关节发育不良，不是单一平面上的改变，是三维立体结构的改变，因此一项立体化的检查显得十分重要， 而MRI可以提供。缺点：磁共振成像检查的操作时间较长, 而且检查费用较高, 患儿在检查过程中需保持镇静，较难成为一种常规的临床检测手段。B超：早在1980年，奥地利医生Graf研究证实利用超声检查可早期诊断DDH。B超也就成为6月龄以内婴幼儿DDH诊断的主要检查方法，可以观察到髋关节盂唇形态、关节内脂肪组织、关节囊及股骨头骨化中心等结构。优点：超声无电离辐射、重复性强、检查方便；可以量化评估髋臼发育情况（测量记录患儿的髋关节α角、β角，数字更加客观）。缺点：超声检查需要患儿及家属积极配合，误差可能较大。其实无论哪种检查，都可以帮助医生来诊断患儿。由于小儿发育性髋关节发育不良的疾病特点，且患儿暂无沟通能力, 早期诊断的重要手段为影像学检查, 具有不可取代的重要地位。 六、如果确诊为先天性髋关节发育不良该怎么治疗？需要手术吗？”小儿发育性髋关节发育不良若能及时治疗，预后效果良好，但而治疗关键为早期诊断。年龄不同，治疗方法不同。小于6个月的宝宝在诊断明确后，可用专用吊带固定，这种治疗方法不损伤关节、并发症少。6个月-2岁左右，开始走路的宝宝，则需要先通过闭合或者切开复位，然后上一段时间的蛙式石膏，通过使用蛙式支架固定恢复正常。3～10岁的孩子必须通过盆骨和股骨的截骨手术才能痊愈。如果年纪再大的话，我们可以通过PAO旋转截骨来治疗。治疗的第一要素是年龄，宝宝年龄越小，效果越好；年龄越大，手术创伤越大且效果不比年龄小的好。

人的一生充满了意外，很多人都曾遭遇意外骨折，当然也有幸运儿一生都没有骨折过。很多老年人年纪大了，行动也比较迟缓，身体素质大不如前，有时候不小心一摔，就容易造成髋骨骨折，这种骨折也被比喻为"人生最后一次骨折"。今天我们来聊聊老年髋部骨折。股骨颈骨折股骨颈骨折是临床上比较常见的疾病，这种疾病的诊断不难。股骨颈骨折分型目前常用的有两种，第一种是根据骨折端的稳定程度来划分，可分为PauwelsⅠ-Ⅲ型。PauwelsⅢ型意味着骨折线与股骨干垂直线所成的角度＞50°，骨折端极不稳定，简单的空心钉抗剪切力不足，此时该考虑DHS加空心钉内固定。第二种则是根据骨折移位程度来划分，可以分为GardenⅠ-Ⅳ型。Garden分型有助于预判术后股骨头的坏死的发生，理论上移位越明显，股骨头坏死率越高，但Garden分型仅仅是基于骨盆正位照片的评估，而忽略了侧位的移位，即所谓的股骨头的后倾。我们可以参考Palm在2009年提出了股骨头后倾测量方法。Palm等提出的股骨头后倾测量方法：在侧位片上，股骨颈最窄处画一条垂线，在该线远近端5mm处分别画一条平行线，这三条线的中点的连线作为股骨颈的中轴线（mid-collum line, MCL)，再按股骨头的轮廓画一圆圈，圆圈与股骨颈中轴线形成一交点，交点与股骨头中心的连线为股骨颈的半径线（radius collum line, RCL)，MCL与RCL的夹角为股骨头的后倾角。后倾角的提出完善了我们对Garden分型的认识，近期多篇荟萃分析文献报道提出老年无移位的股骨颈骨折一年内仍可以出现15%的死亡率和14%的再手术率。这可能和我们以往对侧位股骨头后倾认识不足有关。股骨颈骨折年轻患者和老人患者如何选择最佳治疗方法？对于年轻患者，使用内固定的治疗方法作为首选，在术前准备时我们不仅要评估正位的骨折移位程度，同时对于后倾角大于20°并且骨折端存在不稳定的患者，这时就不适用于空心钉内固定而要选择DHS加空心钉内固定。可选用辛迪斯公司研制的新型内固定材料。而对于大于70岁的无移位且后倾角大于20°的股骨颈骨折患者，为避免二次手术建议行人工关节置换手术。对于老年移位的股骨颈骨折，人工关节置换作为首选。手术无论是半髋置换还是全髋置换，难度都不大，大家关注的重点仍然是下肢静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的发生。患者在手术前服用了药物该怎么办？对于术前服用氯吡格雷的患者，予停用氯吡格雷改用依诺肝素至术前12小时；术前服用阿司匹林患者不停用药物直至术前12小时；术前无药物服用史，予阿斯匹林服用或依诺肝素至术前12小时。严密监测凝血指标，观察术中出血情况，如术中观察凝血功能较差，术后仅用气压泵物理抗凝，如术中观察凝血功能正常，术后12小时后常规疗程抗凝。股骨转子间骨折随着人口老龄化，股骨转子间骨折临床上非常常见，其临床分型超过十种，我们用的比较的是AO分型和Evans-Jensen分型。目前热点话题主要有：外侧壁的完整性对骨折内固定术后稳定性的影响、手术时机的把握、内固定的选择、尖顶距、复位手术技巧、人工关节置换是否可选、早期功能锻炼和失败后的翻修等话题。国际内固定学会（AO）目前非常重视外侧壁的完整性，专门调整了最新的31A2 分型为: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。外侧壁的定义最早是由中国台湾荣民总医院的黄揆洲教授提出。外侧壁的厚度：牵引中立位正位片上从无名结节下3cm的股骨外侧皮质处向骨折线呈135°角的连接长度。国际内固定学会认为外侧壁厚度不足或骨折粉碎是骨折内固定独立的失败因素。当外侧壁不足或外侧壁粉碎后，尽量选择髓内固定。AAOS老年髋部骨折诊治指南指出：非医学原因的手术延迟超过48小时，将明显增加患者并发症和死亡率。因此有条件的医院髋部骨折尽可能走绿色通道，入院48小时内手术效果更好，共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式。对于稳定型转子间骨折推荐髓外固定（DHS），因其费-效比更高，不稳定型、反转子间骨折、转子下骨折推荐随内固定，虽然目前髓内固定大都选用微创切口，但隐形失血问题仍需重视，术后常规连续三天复查血常规。尖顶距(TAD)最早是用于评估DHS螺钉位置的，故并不适合髓内固定，相比较而言，股距尖顶距（Cal-TAD）更适合用做于预测头颈螺钉切出的因素。正位片Cal-TAD的测量：T点是拉力螺钉尖点，A点是正位片的股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，B点是正位片上贴近股骨距作l条直线平行于股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，AT=XAP，BT=CalXAP，Dtrue为拉力螺钉的真实直径，DAP为正位片所测拉力螺钉的直径，Dtrue／DAP即正位片上需校正的放大倍数；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)，Cal-TAD为股距尖顶距。侧位片Cal-TAD的测量：T点是拉力螺刊尖点，C点是侧位片的股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，Dlat为侧位片上拉力螺钉直径，CT=Xlat；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)+XLat×(Dtrue／DLat)，Cal-TAD为股距尖顶距（图片引自中华创伤骨科杂志2016）（图片引自中华创伤骨科杂志2016）转子间骨折绝大多数都是比较好复位的，但其中有种AO 分型31A1骨折，虽然分型简单但属高能量损伤，小转子附着在近端，暴力导致骨折近端下沉、屈曲、外旋，骨折远端向近端移位明显。 难复性股骨转子间骨折术前术后我们复位的技巧是在髋关节前方增加一个五公分左右的DAA切口，用以辅助复位和方便穿过钢丝，复位前尽量外旋股骨远端以帮助解锁，可以用宽骨剥插入骨折断端将骨折近端翘起，此时牵引并内旋、内收股骨远端，残余移位可以通过一条钢丝，利用过钢丝器将钢丝从髂腰肌与股骨矩之间绕过股骨捆扎复位。股骨转子间骨折因局部血运丰富，绝大多数患者经治疗后骨折愈合良好，因此内固定作为首选。但转子间骨折粉碎合并股骨颈骨折或术前已有髋关节骨性关节炎，人工关节置换手术也可以作为一种选择。股骨转子间骨折术后康复方案应个性化，应根据骨折类型、手术方式、内固定稳定情况、患者骨质疏松程度而定。总的原则是早活动、晚负重，既可尽可能减少术后并发症，也避免cut-out或cut-through的发生，同时也避免进一步骨质疏松的加剧。股骨转子间骨折虽然愈合率高，但我们在临床上仍不时可以看见一些失败的病例，总结原因无非以下几方面因素：内固定选择不当、患者骨质疏松严重、股骨头血运破坏、感染、手术技术、内固定设计缺陷、术后康复计划不合理。对于内固定失败后，如果患者年轻、股骨头血运良好、髋臼和股骨头形态没有缺损，我们也可以行内固定翻修术。我们的经验是使用更长的髓内钉，尽可能将头颈钉植入更深（也就是降Cal-TAD值），将粉碎的大小转子用螺钉和股骨干固定在一起，以增加骨折端的稳定性，同时我们可以取带缝匠肌骨瓣来填充骨折端以增加血运，促进骨折愈合。股骨转子间骨折术后内固定断裂

48岁的张先生，平时身体很壮实，近几个月来右大腿根出现了疼痛，刚开始以为是风湿，吃了很多药也贴了不少膏药，但是效果都不明显。慢慢地活动也明显受限，穿袜子都费劲，疼痛难忍不得不到医院检查。检查后发现张先生右侧股骨头已经塌陷，诊断为股骨头坏死三期，左侧也有坏死征兆。仔细询问病情得知，原来张先生是一位电商公司的高层，整天都在外面谈生意陪客户喝酒，多的时候能喝一斤多，而小张患上的就是酒精性股骨头坏死。“医生你是不是诊断有误啊？我喝的都是名贵的洋酒，怎么会喝坏身体呢？” 张先生始终不相信自己股骨已经坏死。 那么股骨头坏死是不是喝酒造成的？ 股骨头坏死的发病与长期大量的喝酒，有一定的关系。长期酗酒会导致血脂升高、血液粘稠度增加，而供应股骨头营养的血管比较单一，若血液黏稠度不断升高，股骨头的血液循环就容易出现问题，导致坏死。此外，饮酒过多会引发脂肪肝，血中脂肪增多，产生脂肪栓子，阻塞营养股骨头的毛细血管，最终导致股骨头缺血坏死。很多人都问：喝多少酒才会出现酒精性股骨头坏死呢？早在1988年就有外国学者发现，当每周饮酒量达400ml（折合57°白酒，约每天2两），骨坏死发生率达9.8倍，若每周饮酒量达1000ml（折合57°白酒，约每天5两），骨坏死发生率达17.9倍。因为股骨头坏死初期症状不明显，所以不太容易引起咱们患者重视，往往可能错过最佳的治疗时期。但早期发现，康复机会是最大的。当您出现以下症状时，请速到医院检查。 ①.疼痛 早期表现为髋关节或大腿周围或膝关节轻度疼痛，慢慢的，疼痛范围逐步扩大，疼痛时间逐步加长，且伴随有酸麻感。 ②.怕冷 股骨头坏死患者大多血液循环障碍，局部缺血，所以常表现为髋关节怕冷，尤其在冬天。 ③.活动受限 股骨头坏死时，股骨头处于不正常状态，出现疼痛症状，人体为避开疼痛，本能减少髋关节活动度，逐步表现为盘不上腿，下蹲、分腿、抬腿困难。 ④.跛行 股骨头坏死早期为防止疼痛，会出现间断的步态调整，不容易被发现。后期髋关节功能受限加剧，出现塌陷时候，两条腿会长短不一，行走时，患侧膝关节紧紧向健侧靠拢，甚至两膝之间相互摩擦。股骨头坏死为什么会塌陷呢？股骨头坏死是因为各种原因导致股骨头的血供中断，导致股骨头内的骨细胞失去了血供，由于没有营养物质进去，所以原有的骨细胞凋亡以后，没有新的骨细胞形成，导致骨小梁的结构发生紊乱，首先形成软骨下骨折，继而股骨头一旦受力的话，骨头就会出现塌陷。股骨头坏死预防措施：1、首先鉴别是否为股骨头坏死的高危人群（如长期喝酒、长期使用激素以及先天性髋关节发育不良的人群），如果是的话，尽早的去做磁共振检查，以尽早诊断。2、一旦诊断之后，采取的首要预防措施是扶拐，避免负重。什么运动对股骨头坏死有一定的帮助？一旦诊断为股骨头坏死之后，我们会建议患者扶拐，或者是限制患者的一些离床下地活动。但是这样的话，时间长了会造成患者下肢肌肉的萎缩，这个时候一般建议进行游泳运动。由于水中有浮力，使髋关节处于没有受力负重的状态，这样不仅避免负重，并且可以锻炼髋周的肌肉，促进股骨头周围的一些血液循环。所以股骨头患者进行游泳运动既可以起到适当改善股骨头血运的作用，又可以避免髋周肌肉的萎缩。

关节炎是老年人的常见病，一说到关节炎很多人首先只会想到膝关节炎、肩周炎等。其实在60岁以上的骨关节炎患者中，髋关节炎占了近30%，且女性比男性更易得。到底什么是髋关节炎？髋关节炎通常是指由于各种原因导致髋关节面长期负重不均衡所致的关节软骨变性或骨质结构改变的一类骨关节炎性疾病。在髋骨关节炎发展过程中，以髋臼盂唇和关节面的损伤为主要病理表现，而且这是不可逆的一种变化，最终导致关节功能紊乱，结构畸形，活动受限以及疼痛。髋关节炎临床症状一、疼痛常见于腹股沟、大腿处疼痛，可放射至臀部或膝盖。不当的承重或行走时间过长可加重。二、活动受限屈腿、大腿内外旋转的受限特别明显。另一常见症状为缓慢发作的髋关节活动受限, 病人常感行走、上楼梯和由坐位站立时困难;有些患者伴有跛行。三、肌力减退对于髋关节炎患者患侧肌肉力量减弱同时肌肉体积减小。髋外展肌/臀中肌在病理进展过程中出现萎缩。这些症状对患者的生活质量、工作能力存在极大的影响。此外，65岁以上患者人群中，骨关节炎这一疾病，已紧随心脑血管疾病、肺部疾病等，成为最为常见的致残性疾病。髋关节骨关节炎的原因可分为两部分：一部分原因是创伤、下肢力线失调（通俗来说就是0型腿或X型腿）、滑膜疾病、感染等髋关节骨关节炎更常见的原因是继发性：继发于某种明确的疾病，如血友病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、髋关节发育不良所致的骨关节炎。中年人骨关节炎常见的原因是髋关节发育不良和股骨头坏死。病因总类虽繁，但最终临床表现与疾病转归特点大同小异。如何检查？体格检查：对于出现髋关节疼痛的关节炎患者多可见关节的内旋畸形。关节活动逐渐受限提示骨关节炎逐渐进展到晚期。影像学检查：常常利用X光以及MRI检查。X线常常可以看见，髋骨关节炎中晚期表现髋关节间隙为非对称性, 不均匀性狭窄, 甚至关节间隙完全消失, 软骨下骨硬化带及大量骨赘增生，失去了正常髋臼形态。但是早期髋骨关节炎是以软骨退变为主，X光难以发现，需要MRI检查以明确诊断。如何治疗？1、随着年龄的增长，结缔组织的老化，自然的病程演变一般不能逆转，但通过治疗，可解除症状，改进活动范围，增强关节稳定，延缓病情进程。2、治疗目标首先是改善关节功能，减少患者的疼痛，尽可能长时间地保持髋关节功能。治疗方法包括保守治疗及手术治疗。1、保守治疗又包括药物治疗及非药物治疗，包括各种药物（详细药物需医生确诊后对症下药）、物理治疗、锻炼和替代疗法。2、而手术方法包括截骨术，关节融合术以及关节置换术等。重度髋关节骨性关节炎行人工全髋关节置换术。人工全髋置换术在缓解疼痛和恢复关节功能方面效果显著，且手术技术成熟。3、对年纪较轻(20～40岁)的髋臼发育不良患者，可以先考虑髋关节周围截骨术，缓解症状并延缓骨关节炎症程，推迟人工关节置换术。4、目前对50岁以上的髋关节骨关节炎症人，有明显疼痛和运动障碍者，特别是因损伤、畸形或其他原因而引起的继发性骨关节炎症人，倾向于作全髋关节置换术。5、人工关节置换具有解除关节疼痛、保持关节活动度、保持关节稳定性和不影响或修复肢体长度的综合优点，并且病人可早期起床活动。很多运动爱好者很苦恼，得了髋关节炎还能运动吗？其实，被诊断为髋关节炎后，可选择游泳、踩自行车、散步等运动，但爬山、走楼梯、下蹲等对关节负荷较重的运动应尽量避免。髋关节炎患者的运动应以循序渐进和不过度疲劳为原则，避免剧烈的过量运动，如长时间跑、跳、蹲、跪、踢等，这些都可能会加重关节症状。

股骨假体周围骨折随着人口老龄化及人工关节的普及，假体周围骨折的数量逐年上升，尽管在别的部位也时有发生，但以股骨侧居多。由于患者往往是老年伴随着骨量减少、骨质疏松、骨质丢失严重；假体周围骨折同时需要处理关节假体和骨折；此外假体周围骨折常导致较高的并发症及功能障碍，因而成为骨科医师面临的非常复杂的难题。造成假体周围骨折的危险因素常包括患者因素、医生因素和假体因素。患者因素主要有老年、女性、骨质疏松严重和外伤；医生因素主要包括：打入假体的力量过大或过小、选择生物型假体假体周围骨折风险远高于骨水泥型假体、翻修手术风险远高于初次置换；假体因素主要是假体的骨长入（或骨长上）机制较差。

股骨转子下骨折是指股骨小转子以下5cm以内的股骨上端骨折，发生率约占髋部骨折的10%～34%，大部分为高能量损伤，近来也可见长期服用阿仑膦酸盐药物的低能量损伤的病例。转子下骨折后，骨折近端受髂腰肌、臀肌和短外旋肌群的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位；远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上、向内、向后移位。此处为皮质骨，骨折对位困难，愈合慢， 应力大，常产生畸形愈合及内固定失效。临床常用的有AO分型，Russell-Taylor分型以及Seinsheimer分型，我们习惯使用Seinsheimer分型。

随着人口老龄化，股骨转子间骨折临床上非常常见，其临床分型超过十种，我们用的比较的是AO分型和Evans-Jensen分型。目前热点话题主要有：外侧壁的完整性对骨折内固定术后稳定性的影响、手术时机的把握、内固定的选择、尖顶距、复位手术技巧、人工关节置换是否可选、早期功能锻炼和失败后的翻修等话题。国际内固定学会（AO）目前非常重视外侧壁的完整性，专门调整了最新的31A2 分型为: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。外侧壁的定义最早是由中国台湾荣民总医院的黄揆洲教授提出，具体见下图。

很多人都知道，长期喝酒和长期服用激素会引起股骨头坏死，其实骨折创伤同样会引起股骨头坏死。许多患者由于缺少这方面的知识，往往误认为一旦骨折愈合、没有疼痛，就不需要再到医院复查，等到再次发生疼痛作检查时，股骨头坏死往往已经发展到塌陷阶段。为什么股骨颈骨折会引发股骨头坏死?股骨头在髋关节运动中负重最大，此处的血管较细，血液循环较差，股骨头坏死是由于股骨头的血运不通所致，当髋部部位出现骨折后，骨折处的血管会发生断裂破损，髋部的血液循环便受到阻碍，最终流入股骨头处的血液微乎其微，严重影响股骨头健康，甚至会造成股骨头缺血性坏死。

72岁赵阿姨，7年前因为左股骨颈骨折在外院接受了左全髋关节置换手术，术后行走如常。最近一段时间，赵阿姨感觉左侧髋部疼痛，难以忍受，遂来医院就诊。详细询问了患者的病史及仔细检查后，诊断为人工关节松动脱位，建议赵阿姨尽快进行翻修术。

随着人口老龄化，股骨转子间骨折临床上非常常见，其临床分型超过十种，我们用的比较的是AO分型和Evans-Jensen分型。目前热点话题主要有：外侧壁的完整性对骨折内固定术后稳定性的影响、手术时机的把握、内固定的选择、尖顶距、复位手术技巧、人工关节置换是否可选、早期功能锻炼和失败后的翻修等话题。国际内固定学会（AO）目前非常重视外侧壁的完整性，专门调整了最新的31A2 分型为: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。外侧壁的定义最早是由中国台湾荣民总医院的黄揆洲教授提出，具体见下图。