冯智英医生的科普号

直播时间：2021年06月22日13:58主讲人：冯智英主任医师浙江大学医学院附属第一医院疼痛科

很多患者，因为腰腿痛，诊断为椎间盘突出，做了椎间盘手术，又做了内固定手术。但是1-2年或者更长时间后，腰痛又犯了，而且会更加严重。多次到医院就诊就是不见好。到底是怎么回事？有研究认为，腰椎间盘术后尤其是腰45腰5骶1内固定术后，腰痛的原因很多，包括肌肉劳损、小关节退行性改变、骶髂关节退变等等。很多时候，患者觉得翻身困难，不能久坐、臀部疼痛，由于融合手术后骶髂关节的应力更大，从而损伤了骶髂关节，再加上骨质疏松、关节退化等多个因素，导致骶髂关节痛，后者是腰痛的重要原因之一。图一：骶髂关节位于骨盆内，承上启下的作用。图二：是否是由于骶髂关节退变损伤从而导致的腰痛，建议疼痛科行骶髂关节注射，一旦注射后疼痛明显减轻，考虑就是因为骶髂关节病变引起的。 可以进一步行射频等治疗。

对于癌痛，永远是个沉重的话题。肿瘤治疗，一旦抗肿瘤治疗效果欠佳，往往会出现一个难以回避的问题：疼痛。对于舒缓医疗，治疗疼痛的意义要大于治疗肿瘤本身，让亲人有尊严无疼痛离开是很多家属或者患者本人的期待。一般地，应用口服药物尤其是阿片类药物后疼痛都能得到有效的控制，但至少20%-30%左右的患者应用大量口服药物后，仍不能有效控制疼痛，或者疼痛减轻了但是忍受不了药物不良反应。此时，建议患者或者家属可以来疼痛科门诊，疼痛门诊医生可以熟练应用调整各类阿片类药物、通过改变阿片类药物途径例如直接鞘内应用阿片类药物等有助于患者减轻疼痛，改善生活质量，延长有质量的生命！今天来谈谈鞘内镇痛。为什么要用鞘内镇痛，什么时候用？有什么优势？

40岁大姐左半边肚子连着腰痛了一年多走不远，蹲不下，连睡觉也痛，忍痛告别了广场舞久坐不动，术后卧床太久是主要诱因记者葛丹娣通讯员王蕊本报讯很多人都有过肚子痛、腰痛的经历，可当肚子连着腰一起痛，是怎样的痛，有多痛？40岁的金大姐对此深有体会。她说：“那是一种非常可怕的痛，比我当初生孩子都要痛，生活一下子都被打乱了。双腿张不开，使不上劲儿，最多走1000米；一蹲下去就站不起来了，一定要有人扶才行；每天晚上两三点的时候被痛醒，醒了就睡不着了。”前不久，金大姐终于在浙江大学附属第一医院疼痛科主任冯智英主任医师的帮助下告别了困扰她一年多的疼痛，她还专程给冯主任发来了一条微信：“冯医生，我现在走平路基本没有问题了，晚上也能一觉睡到天亮了。我又可以跳广场舞了。太感谢您了”长期久坐不动，一次宫腔手术要命的疼痛找上门金大姐，丽水人，是个家庭主妇，平日里除了料理家务，偶尔出去逛逛街外，大部分时间都坐在电视机前看电视，出门喜欢开车，不喜欢走路。不过，她对广场舞情有独钟，每天晚饭后，她都会去跳个把小时的广场舞。2013年9月，金大姐因腹部疼痛在当地医院查出子宫内膜异位症，并在当地医院做了相关手术。术后，为了养身体，她每天大部分的时间都躺在床上，广场舞也不跳了。两三个月后，她开始出现左半边的肚子连着腰一起痛的症状，误以为是子宫内膜异位症复发了，再次跑到当地医院就诊。检查发现，手术没有问题，只是给她开了一些妇科常用的镇痛胶囊。“这个药我每次吃4颗，一连吃了大半个月，开始还好一点，但后来就没什么效果了。”金女士说。从此，疼痛就缠上了金女士，病情也一天天加重。她先后跑了多家医院，有的医生说是盆腔炎，有的说是子宫内膜异位症术后并发症，中药西药都吃了不少，盐水也挂了好几次，但都没什么效果。“每次痛得厉害的时候，就感觉自己两条腿被点穴了一样，张不开，也伸不直，勉强张开了，没走多远就不行了，就像个刚学会走路的小孩一样，都不知道自己能走多远。坐着的时候，后背一定要垫个东西，不然，肚子就会胀痛，也不能坐太久。爬楼梯也痛，特别是下去的时候，肚子好像就吊在那里很难受。”金女士说，生病后，她还错过了社区举办的广场舞比赛。几经辗转，金大姐找到了冯智英主任，被诊断为脊柱源性腹痛。冯主任说：“脊柱源性腹痛是指由脊柱及其附件、肌肉神经解剖结构异常或者功能障碍引起的慢性腹痛，这个病诊断不难，但很容易被误诊，如子宫内膜异位、盆腔炎、阑尾炎等。有一些阑尾炎手术后仍旧疼痛部位原因就是脊柱源性腹痛。”一旦怀疑脊柱源性腹痛，在全面检查排除肿瘤等疾病，可以在超声引导下行腹横肌平面神经阻滞、腰丛神经阻滞或和脊神经后支阻滞等行诊断性阻滞，既帮助诊断又有治疗作用。金大姐就是做了三次的腹横肌平面神经阻滞和腰丛神经阻滞，症状完全消失。一年多了没有复发迹象。冯智英主任介绍，神经阻滞主要作用是营养神经，使其周围肌肉群得到放松，形成良性循环，达到缓解疼痛的目的。当然，治疗后在医生的指导下适度运动和锻炼也是防止复发的关键。长时间的腹部隐痛又查不出器质性问题警惕可能是脊柱源性腹痛“腹痛是临床最常见的症状之一，多数由腹部脏器疾病所引起，也是诊断过程中首先考虑的病因，可如果经过一系列的检查，像腹部B超、CT、MRI等，都没有明显腹部脏器病变表现，疼痛不是很剧烈，不伴发其他消瘦、恶心、大便改变等等，需要考虑脊柱源性腹痛了。”冯智英主任说，“临床上，脊柱源性腹痛多见于久坐不动，长期卧床者，久坐会导致腰部背部腹部肌肉痉挛，卡压相应的神经，产生疼痛。另外，手术也可能会损伤肌肉，长期卧床肌肉痉挛诱发疼痛。像金大姐的情况，两种可能都有。她提醒，若长期伏案工作者，久坐后出现腹部、腹沟股等部位隐痛，或者感觉肚子像针在刺一样痛，内科反复检查查不出其他病因的，建议到疼痛科来看一看。

脉冲射频治疗带状疱疹射频治疗属于穿刺性技术，非常适合和充分发挥疼痛科医师微创治疗的专科特色和现代医疗模式。射频治疗的绝缘套针经皮穿刺到达靶点组织,仪器发生电流传递至针的裸露尖端上,具有神经监测和温度调控功能可精确辨认和毁损神经组织,这种物理毁损比药物化学破坏神经的镇痛疗法更科学、安全和有效。50年代，第一台射频仪被神经外科用于消融毁损三叉神经可解除“天下第一痛”，脊神经后支和脊神经后根节射频毁损能有效地解除肢体痛和躯干后部疼痛。但神经被毁损均会出现皮肤麻木、蚁咬或烧灼样痛甚至运动障碍等多种副作用，被毁损的神经再生将使疼痛又复现，给医患双方带来不少烦恼。因此，除了腰交感神经节或星状神经节射频毁损能有效地消除病理性神经痛所特有的烧灼痛、超敏痛和缺血痛，改善病灶区的供血状况外，射频消融神经仅仅是一个很无奈的治疗剧烈疼痛的“治标”方法，医生和患者都不愿轻易启用，造成射频仪器开机率低和医疗成本高。上海仁济医院疼痛科郑拥军 1997年，Sluijter报告了治疗神经痛的脉冲射频技术，温度低于42℃的丛集性超高频电流并不毁损神经，受到了人们的高度关注。我科在3年多的研究中，发现脉冲射频在兔福尔马林致痛模型中可有效抑制疼痛，增加脊髓后角和后根神经节SP及脑组织β－内啡肽等镇痛物质，抑制大鼠脊髓背角C—纤维诱发电位的长时程反应。提示这种技术很可能是通过改变中枢镇痛物质或神经髓鞘中的传递结构而发挥镇痛作用。我们在带状疱疹 、三叉神经、颈腰脊神经后支、脊神经、枕大神经、舌咽神经和星状神经节中将脉冲射频作为浅表神经痛的首选镇痛方法，优良率达60-80%，虽然这种被患者称为“神经干针灸”的脉冲射频镇痛效果比不上高温毁损神经确实，但它毕竟避免了神经毁损的弊病，况且后者同样存在神经再生疼痛复发的问题。脉冲射频不造成新的皮肤麻木或异感，在镇痛期间患者可经过其他的康复办法进一步治疗，一旦疼痛复现可再次施行神经脉冲射频或必要时改为毁损射频。

阴部神经痛（Pudendal Neuralgia，PN）是一种无器质性病变、很难明确诊断和治疗的慢性阴道、外阴、肛管和会阴区剧烈疼痛， Boisson 等早在1966 年提出，紧接着Neill 和Swash 提出自发性的慢性肛门会阴痛可能源于阴部神经痛。阴部神经痛的发病率还不明确，它是一种同时累及男性和女性罕见的疾病。通常发病于40~70 岁之间。典型的女性患者表现为阴唇、会阴区或肛门直肠区痛，男性表现为阴茎、阴囊和会阴区痛。疼痛坐位时加重，站位时可缓解，躺卧或坐于马桶上时可消失，会阴部神经痛常被诊断延迟或误诊，导致不必要的外科手术。由于疼痛的病因不明确，也有许多妇科疾病被错误地诊断为阴部神经痛。骨盆骨折或外科手术后阴部神经被损伤时，也可引起疼痛。本文对妇女阴部神经痛的解剖基础、症状、诊断标准、有用的诊断试验及治疗研究现状进行综合论述。1. 解剖阴部神经发于脊髓骶段（S2-4） 前角神经元， 又称为Onuf’s(Onufrowicz’s) 核，然后行于坐骨神经的内侧和尾侧，经梨状肌下孔穿坐骨大孔进入臀区。阴部动脉与其伴行，静脉以丛状环绕其周围。阴部神经干贴近坐骨棘处越过骶棘韧带，在这一水平，阴部神经位于骶棘韧带腹侧和骶结节韧带背侧之间；极少数病例，阴部神经走行于骶结节韧带裂隙中。然后神经干经坐骨小孔从腹侧、内侧、尾侧进入会阴区，于肛提肌下层进入闭孔内肌筋膜重叠处形成阴部管（Alcock 管）。大多数情况下，有3 支神经血管束发自于管内：肛神经、会阴神经和阴蒂背神经。肛神经支配肛门周围区，与股后皮神经的会阴支相通，其终末支是大阴唇神经。有时可直接发自骶丛，也可发于阴部神经进入阴部管之前。会阴神经有一支运动支和两支浅感觉支（阴唇后神经内侧支和外侧支），支配会阴区和同侧大阴唇后侧感觉，还支配会阴深、浅横肌、球海绵体肌、尿道球海绵体肌、尿道括约肌和肛提肌的运动。这一分支发自于阴部管后部。阴茎（蒂）背神经是耻骨联合水平阴部神经的终末支，它是阴蒂感觉的传入神经。虽然阴部神经的分支解剖被分解的很清楚，但其在坐骨直肠窝内和阴部管内的变异很多。由于它的分支多行于骨盆表面，易受到损伤。2. 症状阴部神经痛，女性常表现为阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛。疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧、臀部和腹部，可涉及其中一个、几个或所有部位。通常起初是一个部位，进行性加重，单侧发作。也可以是双侧性的，一侧可与另一侧明显不同。疼痛剧烈、尖锐，有时成烧灼样，常不能用镇痛药缓解。有报道指出，坐位时疼痛明显加重，许多患者卧位疼痛，难以入睡。患者可被伴随症状（如尿急）唤醒，很少因疼痛而醒。坐在空圈枕上或马桶上可不同程度的缓解疼痛，这样可减轻神经的压力。 该区域的皮肤可出现感觉过敏。阴部神经痛的临床表现能反映出受损神经的类型（运动、感觉、自主）。患者的病史常常是由自动恢复过程发展成慢性，渐进性加重过程，影响患者日常生活。伴随症状可有便秘、排便痛、排尿迟缓、尿频、尿急和性功能障碍。3. 病理生理发病机制还不清楚，但基本病因假说认为是阴部神经被拉伸或压迫引起的损伤导致。通常是单侧，双侧很少。损伤神经的原因有：肿瘤所致的坐骨棘骨折， 骶结节韧带镰状部压迫，经Alcock 管时受压, 骑脚踏车，单纯疱疹感染， 肿瘤或子宫内膜异位症压迫，直肠癌化疗，便秘和阴道脱垂的拉伸。医源性损伤包括阴部神经阻滞、外科手术探查盆腔时对神经、血运的影响、下肢手术肌肉牵拉对神经的损伤。由于阴部神经行于骶棘韧带外侧，如治疗阴道脱垂的骶棘韧带固定术中在韧带外侧打结易压迫和损伤神经。4. 诊断4.1 阴部神经痛的诊断是排除性诊断， 即在排除其他原因引起相同症状外， 可提示该诊断。2006 年9 月， 法国的一个多学科研究组织提出了阴部神经痛的临床诊断标准， 这一标准被SIFUPPP（Socie?te? InterdisciplinaireFrancophone d’Urodynamique et dePelviPe?rine?ologie）承认。诊断标准：(1) 疼痛分布于阴部神经的支配区；(2) 坐位时疼痛进一步恶化；(3) 患者夜间不会痛醒；(4) 体格检查没有感觉丧失；(5) 阴部神经阻滞可改善疼痛。排除标准包括：阵发性的骶尾部、臀部或下腹部疼痛，伴有瘙痒或有异常的影像学结果 。诊断的难点在于这些标准都完全是主观感觉，且神经阻滞也有安慰剂效应或远端麻醉的假阳性结果。4.2 阴部神经阻滞在Nantes 诊断标准中被认为是基本的诊断方法。局麻药阻滞神经后，如果疼痛缓解则证明神经被激惹或受损。但阴部神经阻滞有安慰剂效应，且没有特异性的指标证明药物作用于阴部神经。其他会阴、阴道的疾病原因引起的疼痛也可以被阴部神经阻滞减轻，通过药物的渗透作用，各种类型的神经损伤都可以有阳性反应。阴性结果也同样不能排除有阴部神经痛，因为没有证据证明药已到达阴部神经受损部位。4.3 化验检查可排除阴道炎或尿路感染。而阴部神经痛的患者临床检查通常是正常的。如果有感觉缺失暗示骶神经根，尤其是马尾部神经根，或骶神经丛损伤，这些近端损伤通常不引起疼痛，临床上只表现为感觉运动缺失，尤其是感觉缺失和括约肌运动失调。经典的体格检查是在直肠或阴道给予适当压力，可使疼痛复制或加重。4.4 CT 扫描不能显示神经，对于诊断阴部神经痛没有价值，但排除脏器损伤和寻找在腰椎水平的神经压迫原因（马尾综合症、骶髂关节功能失调等与阴部神经痛的症状很相似）时很有价值。4.5 MRI也可用于排除骨盆的其他器官损伤，它也能细致的显示阴部神经的走行。可以看到在Alcock管或坐骨棘水平阴部神经血管束的不对称肿胀、变形或高信号。4.6 彩色超声检查辅助诊断。4.7 神经生理试验有阴部神经运动潜伏期试验(PNMLT) 和肌电图描记法(EMG) 可用于补充诊断。PNMLT 是指给予神经电刺激，然后用特殊的电极记录刺激传导速度。如果神经反应速度慢于正常神经（2.2m/s）则提示神经有损伤。 然而此试验没有特异性，PNMLT 是检验脱髓鞘的特异性试验，但对神经纤维损伤没有特异性，而且仅能检验运动神经。目前尚无检验传导疼痛的感觉神经的好办法。 肌电图和单纤维肌电图与潜伏期试验能够较好的反映神经病变，但仅可评估运动神经，操作中还会引起疼痛和不适。神经生理学评估可以测量肛门反射潜伏期、球海绵体肌反射潜伏期、阴部神经的体感诱发电位和阴蒂背神经的传导速度。这些检查可以进一步了解神经的状况，但由于受年龄和性别的影响，均无特异性。5. 治疗5.1 保守治疗保守疗法包括改变行为习惯，如避免诱发行为（骑车、屈髋等）。牵张运动可减轻一部分阴部神经痛患者如骑自行车者的疼痛。弯腰触脚尖或仰卧位抱膝向胸等动作是有效的针灸对一部分患者有效，但总的来说无效。腰背部按摩可能有效。药物治疗如加巴喷丁（抗癫痫药）和三环类抗抑郁药效果多不理想。如保守治疗无效，可选有创性治疗。5.2 微创治疗5.2.1 神经阻滞术5.2.1.1 阴部神经阻滞最早的阴部神经阻滞方法是Mueller 于1908 年描述的经直肠路径法，采用食指经肛管置于坐骨棘上，用一根10cm 的穿刺针经坐骨直肠窝注射局麻药。1954 年， Kohl 主张经阴道路径的方法更准确。由于会阴区的高敏感性，注射时经常引起剧烈疼痛，部分患者必须在全麻下操作。McDonald 和Spigos 用 CT 引导下更精确定位坐骨棘。在其研究中，26例阴部神经痛的女性患者在 CT 引导下行阴部神经阻滞术，每月一次，连续5 次，治疗后16 例（62%）患者疼痛缓解。另一项关于 CT 引导下阴部神经阻滞术的报道中，将穿刺针定位于坐骨棘最高点，25 例患者全部成功阻滞。最近，有人报道在MRI引导下行阴部神经阻滞术，对55 个患者进行前瞻性研究，得到了87%有效率的好结果。很明显，上述3 个研究都缺少对照组，而且随机性不足。通常单侧阻滞，如患者有双侧症状，也可两侧阻滞。频繁穿刺注射局麻药也可刺激神经，引发新的疼痛。阴部神经阻滞后患者通常几分钟内疼痛症状开始缓解，效果持续4~6 周。神经刺激器和超声定位仪的应用提高了神经阻滞的准确度，减少了并发症的发生。5.2.1.2下腹下神经丛阻滞下腹下神经位于双侧腹膜后L5~S1 骶岬前区，接近髂总血管分叉点，是两侧腹和腰交感神经链的延续，并通过下腹下神经支配盆腔内脏。Plancarte 等1990 年首次描述了下腹下神经丛的阻滞，目前有多项报道证明，该神经丛阻滞可有效治疗盆腔晚期癌痛，对阴部神经痛也有一定的治疗作用。上述几种神经阻滞可以是每周一次的分次阻滞，亦可置管持续阻滞，后者效果更加稳定持久。局麻药中可加入非甾体类抗炎药，可获得更长时间的症状缓解，可由原来的2 周延长到4~5 周，连续2~3 次阻滞可达到治愈的效果。NSAIDs 可减轻炎症，扩大神经的滑动空间。神经阻滞疗法的机理： ①阻断痛觉的传导通路； ②阻断疼痛的恶性循环；③改善局部血液循环；④抗炎症作用。5.2.2 脉冲射频已有报道将脉冲射频用于治疗阴部神经痛。该报道中，一名41 岁女性左臀部、会阴区烧灼样锐痛一年半，不能坐位超过10 分钟。骶髂关节、硬膜外腔、梨状肌注射均不能缓解疼痛；吗啡、加巴喷丁等仅稍缓解疼痛；诊断性阴部神经阻滞试验阳性；给予频率2 Hz ，脉宽20μs ，42℃，持续120 秒的阴部神经脉冲射频治疗。治疗后可以坐位4~5 小时，停止了其他治疗。随访5 个月后患者自觉可以工作，一年半后口服羟考酮可以控制疼痛，可以耐受坐位。没有相关并发症发生。虽然只是一例报道，意义也很重大。目前脉冲射频用于三叉神经痛的报道，其有效性已得到证明，但维持时间不稳定，一般仅持续3 个月到半年。5.2.3 冷冻镇痛法冷冻镇痛法是通过介入手段缓解疼痛的特殊技术。该方法破坏神经结构，使之发生华勒变性，保留髓鞘和内膜。阴部神经痛是冷冻镇痛法的适应症之一，但目前尚无文献证明此方法治疗阴部神经痛的有效性和安全性。5.2.4 脊髓电刺激1906 年， 骶神经根电刺激(spinal root stimulation, SRS) 第一次被建议用于治疗排尿功能失调。它从经皮、经会阴、经直肠穿刺电刺激，最后发展到经硬膜外骶管内植入电极。1965 年， Melzack 和Wall 提出疼痛的闸门学说，成为脊髓电刺激(spinal cord stimulationSCS) 的主要作用机制。脊髓为调控和整合疼痛的中心，疼痛信号在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控，脊髓通过开放和关闭“疼痛闸门”对刺激发生反应。闸门开放时，疼痛信号沿脊髓丘脑束上行至下丘脑，右侧大脑边缘系统产生慢痛感受。较粗的A神经纤维接收触觉、冷觉、振动觉后，可关闭“闸门”，阻止或关闭细纤维接收疼痛信号，疼痛得到缓解1967年。Shealy 等将电极植入硬膜外治疗慢性疼痛并获得成功。目前很多前瞻性及回顾性研究都已证实SCS 在治疗慢性疼痛中的有效性和安全性。近来也有研究用于治疗阴部神经痛。5.2.5 神经毁损由于阴部神经运动支管理着重要的生理功能，一般情况下不用于阴部神经痛。5.3 神经减压手术已有证据表明神经被压迫，且神经阻滞后仅暂时部分的缓解疼痛，外科神经减压手术也是一个选择。常用的术式有3 种：经会阴、经臀和经坐骨直肠窝，三种方式的疗效相似50%~86%，但是缺乏随机对照研究。

纤维肌痛综合征它是一种以全身多处肌肉疼痛及发僵为主，伴有疲乏无力、怕冷、失眠等多种其他症状的非关节性疾病。其患病率约为2％，其中女性为3.4％,男性为0.5％。 本病的临床表现多种多样，“特征性”的症状是慢性广泛性的肌肉疼痛，大多数伴有皮肤触痛，时轻时重。13％的患者有广泛性肌肉疼痛，43％有局限性疼痛，颈、胸、下背部、肩胛带及骨盆肌肉最常见。81％的患者具有11个以上的压痛点，女性比男性压痛点多。轻微受伤，受寒，睡眠不好，精神压抑与过度的紧张均可引起疼痛发作，气候潮湿及气压偏低可使疼痛加重。90％患者常伴有睡眠障碍及精神不振，一半以上患者可有严重的疲劳，甚至无法工作。晨僵见于约绝大部分患者，其严重程度可能与睡眠不佳和精神压抑有关。其他的表现可有：头痛、胸痛、头晕、感觉异常、呼吸困难、抑郁和焦虑等等。患者常自述关节肿胀，但无客观体征。

炎性腰背痛定义新标准 国际脊柱关节炎评估工作组(ASAS)强调，炎性腰背痛(IBP)为脊柱关节病(SpA)和强直性脊柱炎(AS)分类标准的重要指标。但IBP准确定义未被完全认可，由于其敏感性和特异性限制，诊断需结合其他指标综合考虑。 最近一套新标准被推荐用于IBP定义，对年龄<45岁、慢性腰背痛超过3个月者，以下提示IBP：① 有晨僵;② 活动后改善而休息无缓解;③ 因腰背痛半夜醒来;④ 交替性臀区疼痛。研究显示，如上述4条中存在2条，诊断IBP特异性为81.2%，敏感性为70.3%，存在3条特异性>95%。 中轴SpA新分类标准 早期AS诊断标准可提醒医师，慢性腰背痛患者可能存在炎性脊柱疾病。研究表明，患慢性(>3月)下腰痛、年龄<45岁患者，如具备IBP临床症状、人类白细胞抗原(HLA)-B27阳性或有影像学骶髂关节炎证据之一，则3～5例中即有1例诊断为中轴SpA，证实该标准易于临床实施。 ASAS中轴SpA新分类标准为：腰背痛3个月以上、起病年龄<45岁者，由X线或MRI证实的骶髂关节炎加至少1条SpA表现，或HLA-B27阳性加至少2条其他SpA表现，其中SpA表现包括IBP、关节炎、肌腱炎(足跟)、眼色素膜炎、指/趾炎、银屑病皮疹、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对非类固醇类抗炎药(NSAID)反应好、SpA家族史、HLA-B27阳性和CRP水平增高。新标准敏感性为82.9%，特异性为84.4%(特异性高于ESSG标准和AMOR标准)。影像学证实骶髂关节炎的敏感性为66.2%，特异性为97.3%。新标准在临床研究中能可靠分类患者，利于有慢性腰背疼痛的中轴SpA患者的诊断。 诊断工具 与SpA相关的实验室指标为HLA-B27(疾病早期最重要的诊断参考指标)和CRP(半数患者升高)。影像技术对SpA、尤其是AS的诊断最关键，但疾病早期甚至多年后骶髂关节放射学表现常正常，而MRI可至少提前3年预测明确的骶髂关节炎所致改变。临床研究证实，新MRI积分系统对评价接受TNF拮抗剂治疗IBP的AS患者的骶髂关节或脊柱炎症变化敏感。因此MRI为评价早期SpA、包括分类未定SpA的最有价值工具，不仅可发现中轴关节肌腱端病和滑膜炎，还可评价外周关节和肌腱端。 病因 HLA-B27基因 SpA尤其AS有强遗传倾向。至少1/3遗传因素由HLA-B27决定。90%~95%AS患者HLA-B27阳性，5%HLA-B27阳性个体可能患AS，其亲属的患病率也极高。HLA-B2705是目前发现的40多种HLA-B27分子亚型的原型，最常见的HLA-B2705、B2702、B2704和B2707明确与SpA相关，而B2706和B2709与AS不相关。 其他相关基因 其他基因如HLA-B60和HLA-DRI似乎与AS相关，但不太重要。 最近有研究显示，ARTS-1多肽性、白介素(IL)-23受体和IL-1基因簇与AS相关，但原因不明。TNF-α基因也与AS相关，但在AS中TNF基因多肽性主要作用并不相同。NOD2(CARD15)基因型与克罗恩病相关，但未发现与原发性AS相关，与克罗恩病相关SpA亦无显著关联趋势。AS中转化生长因子(TGF)-β研究也未获肯定的阳性结果。 治疗 结合ASAS/EULAR工作组建议，SpA或AS治疗应根据以下方面个体化：疾病表现(中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征)、症状程度、临床表现、预后因素、疾病活动性或炎症状态、疼痛、功能、致残或跛行、结构损害、髋关节受累、脊柱畸形、一般临床情况(年龄、性别、并发疾病及合并用药)和患者期望值。病情监测包括病史、临床指标、实验室和影像学检查、收集所有ASAS积分系统临床表现。监测频次应根据症状严重性和用药个体化，理想治疗方案需结合非药物(患者教育与规律锻炼)和药物治疗。 NSAID NSAID被推荐为治疗AS疼痛和僵硬感的一线药物。对NSAID反应好可作为诊断条件，反应不良可能提示预后差。临床经验提示，对活动期AS应足量连续应用NSAID以控制疼痛和疾病程度。最新研究表明，连续2年NSAID治疗甚至可能延缓放射学进展。 但NSAID的胃肠道和潜在心血管毒性会限制其应用。约一半AS患者单用NSAID不能有效控制症状。止痛剂如对乙酰氨基酚和阿片类药物可用于NSAID治疗不满意或失败、有禁忌证和不耐受的患者。 NSAID和锻炼是改善脊柱症状的标准治疗。过去一年里，理疗和NSAID仍为脊柱疾病患者的基线治疗，疾病活动性特别是脊柱炎症功能和损害程度很可能影响理疗和规律锻炼结果。 DMARD DMARD治疗SpA效果欠佳，无证据表明其对中轴疾病有效(如SSZ和MTX)。SSZ可改善外周关节炎却无法缓解脊柱疼痛。最新研究显示，MTX和来氟米特对AS中轴表现无效，但对外周关节炎有一定疗效，且对银屑病关节炎的皮疹和关节炎有效。 最近一项多中心随机对照试验证实，SSZ对未分化脊柱关节病(USpA)和早期AS的脊柱痛有一定疗效，与安慰剂相比，SSZ可降低有IBP而无外周关节炎患者的疾病活动性，但尚无确定结论。 生物制剂 TNF拮抗剂是近年脊柱炎症治疗中最具价值的进展。各大型研究显示，与安慰剂相比，英夫利昔、依那西普、阿达木和戈利木单抗可明显短期改善脊柱疾病、功能和炎症指标。阿达木可延缓AS患者脊柱强直。但停用TNF拮抗剂后疗效很快消失。 MRI证实TNF拮抗剂对活动性脊柱炎症有效，但病情改善作用(如抑制结构破坏)不能被修订后AS脊柱评分(SASSS)证实。 已证实，TNF拮抗剂对银屑病关节炎的外周关节症状和皮肤病变有效。依那西普对炎性肠病无效，因此在该SpA亚组不推荐其作为一线治疗。生物制剂安全性总体较好，依那西普较单克隆抗体似乎更少引起结核病。 TNF-α拮抗剂可用于病情持续高度活动者及ASAS推荐方案治疗失败者。无证据表明，TNF-α拮抗剂治疗中轴疾病患者要先于或同时合并应用DMARD。 关于Anakinra(重组人IL-1受体阻滞剂)、利妥昔单抗、abatacept和tocilizumab(TCZ)等治疗AS，目前尚无定论。 其他治疗 关节肌肉炎症部位可局部注射皮质类固醇，但无证据表明全身应用皮质类固醇对中轴SpA有效。有难以控制疼痛、致残的髋关节受限并有影像学破坏证据时，可考虑关节置换。对有美观和功能要求者可行脊柱矫形手术。 细胞因子抑制剂 TNF拮抗剂 TNF拮抗剂是最早用于风湿病治疗、剂型和相关研究最多的生物制剂。 BeSt试验定义早期RA中快速进展型(RRP)为修订Sharp评分每年进展(SvdH)≥5分。该研究发现，RF和(或)抗CCP抗体阳性、CRP>35 mg/L及高基线SvdH为RRP的重要独立风险因素，有RRP风险因素者早期应用英夫利昔单抗(IFX)+ MTX可在临床症状和影像学改变方面明显获益。 比利时一项研究对160例持续接受IFX+MTX治疗的RA患者观察7年后报告，患者DAS评分和健康评估问卷(HAQ)评分维持低水平且无特殊不良反应，不良反应主要出现在治疗前2年。多项研究发现，IFX治疗AS可维持长期疗效，包括临床缓解及实验室炎性指标改善，无额外风险。 RESPOND研究显示，对未经MTX治疗的银屑病关节炎(PSA)患者，IFX+ MTX疗效显著优于单一MTX治疗。 意大利一项研究对53例幼年特发性关节炎(JIA)相关葡萄膜炎患者予IFX或ADA治疗，对28例患者随诊超过1年，其眼部病变均被控制，无其他不良反应。西班牙一项荟萃分析显示，对传统药物治疗无效的非感染性炎性葡萄膜炎(白塞病、JIA和其他自身免疫病相关葡萄膜炎)，IFX治疗安全有效。另一研究报告，接受IFX治疗的葡萄膜炎患者临床缓解6个月后停药可长期维持缓解。 IL-6受体拮抗剂 TCZ为主要的IL-6受体拮抗剂，可用于治疗RA。美国一项研究对MTX治疗反应不佳的RA患者随机给予MTX联合TCZ 4 mg/kg、8 mg/kg或安慰剂，52周后均予以TCZ 8mg/kg+MTX治疗。结果为，TCZ 8mg/kg+MTX可显著抑制骨破坏而不良反应与安慰剂相当。 T/B细胞抑制剂 阿巴西普(ABA)通过抑制T细胞活性治疗RA。法国学者对RA患者予ABA 10 mg/kg 或安慰剂联合 MTX，观察简明疾病活动指数(SDAI)和影像学进展发现，3个月时ABA组达低疾病活动度患者比例显著高于安慰剂组，且这些患者在12个月时影像学进展更慢。 利妥昔单抗可清除B细胞，经美国食品与药物管理局(FDA)批准用于TNF拮抗剂治疗失败的RA。英国学者报告，其疗效与B细胞清除呈正相关，且1000 mg组B细胞清除作用优于500 mg组。 安全性 结核菌感染是应用生物制剂的突出问题，除结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验和X线胸片外，γ-干扰素释放试验 (IGRA) 开始被用于筛查潜伏结核。德国学者在205例风湿病患者用生物制剂前予IGRA、PPD试验和X线胸片检查。结果为，19例IGRA检测为潜伏结核的患者仅3例PPD阳性、1例胸片提示潜伏结核，14例(74%)PPD和胸片未能筛查出。建议应用IGRA筛查潜伏结核。 中国学者对有乙型肝炎病史、肝功能正常的40例RA患者予以IFX+MTX，结果为在治疗的26周内，其总胆红素(TBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平正常。 酪氨酸激酶抑制剂 CP-690550为JAK-3(一种胞浆内酪氨酸激酶)抑制剂。有学者报告了CP-690550单药与CP-690550+MTX治疗活动性RA的2期临床试验结果。联合治疗组予对MTX耐药的507例RA患者不同剂量CP-690550或安慰剂，结果为12周时3 mg、每日2次以上剂量组达ACR临床改善至少20%、50%和70%标准(ACR20、50和70)/DAS28缓解率显著高于安慰剂组，24周时5 mg、每日2次以上剂量组仍有疗效优势。188 例(37.1%)患者出现不良反应，21例 (4.1%)发生严重不良事件，1例患者死于治疗相关肺炎引起的呼吸和心功能衰竭，最常见副作用为上呼吸道感染、头痛、腹泻和恶心。在单药治疗组，5 mg、每日2次的疗效优于安慰剂，54.2%患者有不良反应，3%有严重不良反应。该研究证实，JAK-3抑制剂单药或与MTX联用治疗活动性RA安全有效。

脊神经后（背）支综合征脊神经后支受机械牵拉压迫刺激，引起神经远端分布区疼痛，肌肉痉挛，临床以腰痛或腰腿痛，活动受限为主要症状，称脊神经后支（下称后支）综合征（spinal dorsal ramus syndrome）.[诊断]一、临床症状特征：1. 以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点；2. 可因搬放物体，姿势不正，强制体位作业而发病；3. 疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁、髂嵴等处，并局部压痛，偶有股外侧和股后痛；4. 急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上、下床困难，步态缓慢，慢性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行走不受影响；二、 检查特征：1．体见病人一般健康状况良好；2．急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，闊筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯屈，用足尖着地，足不能踏平，直腿抬高，被动弯屈髋膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及感觉、肌力、反射改变等神经体征；3．慢性体征少，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛；三、 腰痛定位方法：1．是在主诉疼痛部位上方，后支分支处，先找到患侧棘突旁压痛点，然后检查该平面横突和小关节，如压痛向主诉疼痛部位放散即可确定为疼痛原发部位。2．痛点局麻与后支阻滞实验，用1%甲紫在原发部位相应皮肤上画出标记，皮肤消毒后内注射2%利多因卡0.1－0.2ml，改用心内针垂直穿刺至横突上缘（在C型臂膀X线透视下进行更为准确），如主诉疼痛在中线附近，穿刺至横突根部，如疼痛在小关节连线以外，穿刺稍偏外2－3mm，针尖触及内或外侧支时，会出现麻木，疼痛向主诉痛区放散，注射利多卡因2ml，腰痛即刻消失，活动恢复正常。而在主诉痛点注射，多数疼痛和肌肉痉挛不能完全缓解，活动也不能恢复正常，即使当时改善，半小时后多数疼痛再发。四、 X线检查：1．脊椎旋转移位：正常人两侧椎弓根、小关节和横突对称，正位片椎弓根外缘与椎体缘重叠，小关节间隙等宽、横突等长，侧位片两侧椎弓根相互重叠，只见一椎体后缘。脊椎旋转移位后，椎弓根关节突连同椎体旋转，一侧椎弓根外缘与椎体缘不再重叠，部分椎体边露出，小关节间隙也不对称，一侧变窄或消失，下关节突关节面朝向对侧，关节面外露，横突旋转后一侧变短，侧位片旋转椎体由单一后缘变为双边重影，两侧椎弓根上下缘不再重叠，露出对侧下缘，有重影。2．陈旧脊椎压缩骨折：椎体楔形变，多发生在胸12－腰2，局部后凸可能是造成后支在横突上受压引起腰痛的原因。3．肥大性脊柱炎：中老年腰椎X线照片多有不同程度骨质增生退变，几个脊椎或一个脊椎几处增生并非致痛原因，增生和腰痛定位一致进才有临床意义，常规X线片对排除峡部裂、脊柱结核、肿瘤、强直性脊柱炎、椎间盘突出、老年性骨质疏松等同样有重要参考意义。[治疗原则]一.脊神经后支阻滞 先在腰痛定位点做皮丘（2%利多卡因0.1－0.2ml皮内注射），在C臂X线透视下换9号心内注射针，穿刺至横突上缘或横突根部，无C臂设备可按后支体表投影，穿刺点在定位平面相当上位棘突下缘外2cm处，垂直刺入3－4cm至横突上缘，病人有触电感或麻痛传至主诉痛区，注射局麻药3－4ml(2%利多卡因)，可使疼痛立即解除，腰部活动恢复正常。急性腰痛多一次治愈，部分慢性腰痛病人药物作用过后仍痛时，可作冷冻治疗或射频电凝治疗。二.经皮穿刺冷冻脊神经后支 为达到长期止痛目的，冷冻较为理想，定位准确通常只冷冻一处。本法操作安全，止痛完善，无副作用。1．脊神经后（背）支综合征的射频热凝治疗 治疗前准备：患者取俯卧位, 根据脊神经后支解剖特点确定损伤脊神经后支的部位，皮肤表面放置金属标志物，然后用X光确定损伤的平面位置，在损伤平面用1%的甲紫标记；治疗过程：常规消毒皮肤, 铺巾。用2%的利多卡因作穿刺点的局部麻醉。将射频套针沿甲紫标志处垂直刺入横突上缘(距横突根部2--4mm)。遇骨质即为横突基底部。针稍向头端斜，有落空感，证明针在横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关节突外侧缘。稍提插穿刺针，当出现麻木, 疼痛放散与主诉疼痛的部位一致时，证明针头已触到脊神经后支，即为治疗所需的作用点。为确定穿刺的准确，可在X光透视下进行。穿刺完成后, 将穿刺针套管的针芯抽出, 温控的射频针插入绝缘的穿刺针,附近的皮肤置一辅助电极, 用导线连接射频发生器， 打开射频止痛仪的开关，进行射频热凝治疗。治疗参数：用进口或国产射频止痛仪治疗均可。如用国产DSR92射频止痛仪，选择的治疗参数为：射频频率500KHz, 功率输出10W。射频针的非绝缘部分长3--6mm。温度预置80℃, 作用时间预置于30秒；副作用及并发症：早期可有刺到血管，血液从穿刺针中溢出，改变穿刺针的位置即可。后期可有腰背部的麻木或广泛性疼痛，症状可持续数周，治疗前应该将可能出现的副作用和并发症告诉患者。 腰椎小关节痛的射频损伤治疗1. 体位：患者取俯卧位。2. 定位方法：可用Ｃ臂X光机帮助定位。每一小关节都有两个主要目标点，需要在Ｘ光透视下确认，分别是患处关节上方和下方之横突与椎板的连接处。皮肤进针点可以标明以便定位。3. 操作程序：1) 皮肤进入点以1％的利多卡因作局部浸润麻醉。2) 把射频套针刺入治疗的目标区。可以在Ｘ光透视下确定套针的正确位置，这时Ｃ臂应摆在患侧垂直线外偏４５％的佘位，在这个角度可以看见针尖在经典“苏格兰狗眼“的位置。3) 抽出套针的针芯，再插入温控的射频电极。4) 射频温度预置在80℃，作用时间30秒为一周期，每一部位每次可进行2～3个周期的治疗。三四.对症治疗1. 药物：急性疼痛剧烈等可见镇痛剂辅助治疗以减轻病人病痛；2. 卧床休息：目的在放松肌肉，起床翻身困难的病人，卧床能减轻疼痛，但久卧使腰背肌萎缩，一般卧床3d疼痛减轻，可坚持早下地活动，以缩短康复期。3. 牵引：胸廓用胸带固定作骨盆牵引，牵开椎间隙及附件，有利于恢复骨关节解剖关系； 4. 按摩、推拿：手法缓解肌肉痉挛，改善骨关节关系。5. 体育疗法：急性期过后早期活动，包括走路，锻炼背肌，骑车等有助于缩短康复时间。