浙江大学医学院附属第一医院疼痛科科普号

腹壁痛腹壁肌肉神经疾病引起的腹痛，临床上并不少见，是常见且易被忽视的慢性腹痛病因，约占慢性腹痛病例的 10% ，容易被误诊或漏诊，常见于中年人，女性比男性为多见。腹部疼痛的患 者在许多科室，如腹部外科、疼痛科、消化科、 妇产科、肿瘤科等见到。对于主诉腹痛者，临床医师的注意力往往集 中在寻找腹腔内脏器疾病方面，而忽视了腹壁原因，使得一些患者反复检查、多方求医，长期得不到确诊，甚至剖腹探查无果的情况亦时有发生。不少患者产生焦虑、恐惧情绪，导致生活质量下降。慢性腹壁痛的病因 ：慢性腹壁痛是由于支配腹壁的感觉神经皮肤 分支感觉异常所致，疼痛通常较局限。腹壁的组成 部分包括腹膜壁层、脂肪、腱膜、肌肉组织和皮肤， 其躯体感觉受来自 T7 至 T12 的肋间神经前分支支 配。由于该神经穿过深层组织到达内脏，皮肤知觉 的准确性被大大削弱，故患者难以精确描述其疼 痛。引起慢性腹壁痛的原因多种多样，其中 以前腹壁皮神经卡压、腹壁肌筋膜痛、滑脱 性肋骨综合征、前腹壁皮神经卡压及带状疱 疹等为多见。此外，盆神经痛引起腹壁痛， 腹壁疝或腹部术后也较常见。慢性腹壁痛最常见的病因是肋间神经 的前皮支卡压，手术牵引器对腹壁的损伤、手术瘢 痕、手术缝线、过度消瘦或肥胖、长期穿紧身衣均可 能导致肋间神经及其分支卡压。腹壁痛特点：①疼痛常常是持续的或波动 的，且腹内疼痛轻微；②疼痛强度与姿势有关（如 躺着、坐着、站着）；③疼痛与进食、肠道功 能无关；④ Carnett 试验阳性；⑤压痛范围小， 一般在几个厘米范围内；⑥触痛点常发生在腹 直肌外侧缘或肌肉或筋膜的附着处；⑦刺激触 痛点引起疼痛或可使疼痛范围扩大。腹内痛的特点:①多有前驱症 状，消化道症状和全身症状较突出，如恶心、呕吐、 腹泻、体质量减轻; ②腹痛程度转归大多由重至轻; ③腹痛部位多较模糊，不固定; ④腹痛与进食、排便 症状相关; ⑤常伴随出血或贫血; ⑥实验室检查可 有白细胞计数升高、红细胞沉降率加快、C 反应蛋白 升高; ⑦ Carnett 试验阴性。Carnett 试验是鉴别腹腔内脏器痛抑或腹 壁痛的一种切实有效的诊断措施。若腹疼较局 限时，要求患者绷紧并收缩腹壁、抬高下肢或 不借助手臂抬起上身，此时腹壁紧张可使腹壁 痛减轻。检查者用手指压迫腹壁最痛点，腹壁收缩时疼痛逐渐加剧，即 Carnett 试验阳性。 反之，当患者腹壁紧张时疼痛明显减轻，表明 腹痛为腹腔脏器，即 Carnett 试验阴性。治疗措 施主要包括生活方式改变、非处方止痛剂、触痛点 局部注射等。生活方式改变包括消除诱因，如剧烈 运动、过度锻炼或提取重物。对于轻微按压腹部疼痛即可缓解的患者可试用腹带。非处方止痛剂包 括口服非阿片类止痛药( 对乙酰氨基酚、非甾体消 炎药) 、抗癫痫药( 加巴喷丁、普瑞巴林) 和小剂量三 环类抗抑郁药( 阿米替林) ，但应注意避免此类药物 的滥用。对于中重症患者可予触痛点局部麻醉注 射缓解疼痛，必要时可联合应用糖皮质激素，联合 治疗的临床疗效更为确切，如 2 mL 1% 利多卡因与 0.5 mL 倍他米松联合注射。对局部注射后症状缓解不彻底或复 发的患者，可于 1 个月后进行二次注射甚至多次注 射，多数患者可获得长期缓解。

很多患者，因为腰腿痛，诊断为椎间盘突出，做了椎间盘手术，又做了内固定手术。但是1-2年或者更长时间后，腰痛又犯了，而且会更加严重。多次到医院就诊就是不见好。到底是怎么回事？有研究认为，腰椎间盘术后尤其是腰45腰5骶1内固定术后，腰痛的原因很多，包括肌肉劳损、小关节退行性改变、骶髂关节退变等等。很多时候，患者觉得翻身困难，不能久坐、臀部疼痛，由于融合手术后骶髂关节的应力更大，从而损伤了骶髂关节，再加上骨质疏松、关节退化等多个因素，导致骶髂关节痛，后者是腰痛的重要原因之一。图一：骶髂关节位于骨盆内，承上启下的作用。图二：是否是由于骶髂关节退变损伤从而导致的腰痛，建议疼痛科行骶髂关节注射，一旦注射后疼痛明显减轻，考虑就是因为骶髂关节病变引起的。 可以进一步行射频等治疗。

众所周知，近些年来随着社会生活节奏的加快，越来越多电子产品的使用，颈椎病发病率有逐年上升和年轻化的趋势。临床统计表明，年龄大于40岁者40%以上出现颈、腰椎有活动受限情况。40岁以下的中青年人占颈椎病人群的48.1％。在我国，一些特殊人群颈椎病患病率更高。大学教职工为 10．8%，老年人群为 25．0%，机关人员为 27．3%，白领人群为33．9%，公务员为54．8%。除了年龄增大、颈椎退行性变外，工作姿势不当、生活习惯不良、体育锻炼不妥都是颈椎病发生的常见原因。颈椎长时间处于屈曲体位或某些特定体位，不仅使颈椎间盘内的压力增高，而且也使颈部肌肉长期处于非协调受力状态，颈部肌肉和韧带受牵拉致慢性劳损，椎体前缘相互磨损、增生，再加上扭转、侧屈过度，导致进一步损伤，特别容易发生颈椎病。颈椎病的原因1．不良的睡眠体位 2．不当的工作和/或生活姿势 3.不适当的体育锻炼 颈椎病的分型 1.颈型：主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。特征是颈部僵硬、不舒服、疼痛，以及活动不灵活，这也是最常见的一种类型。 2.神经根型：病人的手掌或手臂麻木、疼痛、握力减弱，有时连拿杯都觉得没有力，病情严重时，整夜疼痛难于入睡。 3.椎动脉型：病人的征状是偏头痛、头晕，或胸闷、胸痛。每次眩晕发作都和颈项转动有关。4.交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状。5.脊髓型：早期为单侧或双侧下肢麻木，以后发展为肌力虚弱，行走困难，大小便功能障碍，或各种类型瘫痪。多数颈椎病的症状为混合型，即兼有以上两种或多种类型的症状。颈椎病的预防1.保持正确的坐姿办公室工作人员首先在坐姿上应保持自然的端坐位，臀部和背部要充分接触椅面，双肩后展，两肩连线与桌缘平行，脊柱正直，两足着地。将桌椅高度调到与自己身高比例合适的最佳状态，使目光平视电脑屏幕，双肩放松。避免头颈部过度前屈或过度后仰,以减轻长时间端坐引起的颈部疲劳。 2. 选择适合的枕头 枕头过高过低，太柔软的枕垫都会损伤颈椎。应选择宽度达肩部，中间低，两端高的元宝形的保健枕头，因其对颈椎有很好的支撑作用，可以让颈椎得到很好的休息；对于颈椎腰椎不好的人来说，棕绷床是上选，过分柔软或太硬的床都不适合。3. 颈椎操 对于久坐办公室人员，建议抽空做颈椎操。 端坐，全身不动，单头部运动，分别做低头、抬头、左侧、右转侧、前伸、后仰；顺、逆时针环绕动作。每次坚持5-10分钟，动作要轻缓、柔和。4. 注意防寒保暖尽量避免空调、寒风长时间直接吹到颈椎或身体其他部位5. 按摩或推拿（要慎重） 没有明显的神经压迫时，可以做一些放松肌肉的按摩或推拿。对于不同情况，其手法是不同的，没有器质性病变的病人可到正规医院做简单、局部的肌肉松弛式的按摩或推拿。但对于颈椎骨质增生、骨质疏松、颈间盘病变的，尤其颈椎结构已经出现损害的，不主张做手法推拿，特别是旋转“侧搬”脖子，可能会造成颈椎间盘脱出压迫神经，甚至颈椎附件的骨折。6. 推荐的运动：游泳游泳是一种不负重状态下的锻炼，可放松和锻炼全身肌肉。 颈椎病的治疗有非手术治疗和手术治疗之分，大部分颈椎病经过非手术治疗可以得到明显的改善。疼痛科门诊可以做冲击波治疗，利用气压弹道射出高速子弹碰撞产生中低能级冲击波，对患区多次冲击，一周做一次，一个疗程4-5次，达到激活人体自我修复功能。

长期的慢性会阴肛门疼痛患者，往往求医于妇科、外科、泌尿、肛肠、精神等科室疼痛仍然难以解决。多表现为烧灼样疼痛，难以忍受却又难以启齿。排除专科疾患后可到疼痛科就诊。超声引导下阴部神经阻滞及脉冲射频治疗安全有效，部分患者效果非常好。最近接收多例患者，疼痛皆明显缓解。

带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)是带状疱疹最常见的并发症，是困扰中、老年人的顽固性疼痛之一。在带状疱疹特征性急性初诊期后疼痛仍然存在于受累的神经区域，主要表现为自发痛和触诱发痛，持续疼痛超过一个月者定义为带状疱疹后神经痛。带状疱疹患者中约有10％可并发带状疱疹后神经痛。60岁以上的带状疱疹患者慢性化或者形成疱疹后神经痛的概率非常高，而且随年龄增高发病率也增，80岁以上老人疱疹后神经痛发病率可高达75%以上。疼痛迁延不愈,有的长达数十年。糖尿病患者、带状疱疹急性期体温超过38.5度、急性期疼痛剧烈、皮损大的患者越容易发生带状疱疹后神经痛。接受放疗、化疗者发病率也较高。 带状疱疹后神经痛主要表现为急性带状疱疹临床治愈后患区仍存在持续性或发作性剧烈疼痛，受累皮肤常出现发红、发紫或褐色。在此消退后常有苍白色的瘢痕，有时，病程较长的病例也无瘢痕而又非常严重的疼痛。其次，患区常有感觉减退或感觉缺失症状，而皮肤常有痛觉超敏（触诱发痛），即轻轻触摸皮肤即可产生剧烈难忍的疼痛；并有痛觉过敏，即对伤害性刺激的疼痛感觉增强。带状疱疹后神经痛疼痛性质常出现的有两种类型：一种是持续性的烧灼样疼痛，另一种是阵发性刀割样疼痛。两种都可是自发出现及在轻触皮肤时出现。用力按压皮肤时常可减轻疼痛，而轻触皮肤常不可忍受。一些患者常描述有不可忍受的发痒、蚁行感或感觉迟钝。这些感觉可由劳累、温度改变、天气变化和情绪低落所诱发。由于对剧烈疼痛的恐惧，患者的心理负担沉重，情绪低落，甚至对生活失去信心和有自杀倾向。查体时常发现在瘢痕区甚至瘢痕区域周围的皮肤对针刺、温度或触摸的感觉减退或丧失。但与之相矛盾的是，以拇指或食指轻擦或牵拉皮肤可出现皮肤剧烈的疼痛，医学术语称为“痛敏”。 带状疱疹后神经痛属于世界上最难治疗的痛症之一，有“不死的癌症”的恶名。这种疼痛象魔鬼一样折磨着患者，治疗起来非常棘手。若一旦患上带状疱疹后遗神经痛，患者将长期遭受痛苦折磨，神经疼痛明显，寝食难安，同时需要担负高额费用，更使人难以承受。少则年余，多则数年，一人发病，全家受累，严重影响生活质量。因此对带状疱疹后神经痛的预防尤其重要，目前值得肯定的是早期应用抗病毒药物可抑制病毒控制炎症的发展，缩短疗程，降低PHN的发病。抗病毒药物原则应在皮疹出现72小时内给药，在前驱期或皮疹出现48小时内给药效果最佳。同时应避免精神刺激，加强调节作息，生活规律化，增强抵抗力。调节饮食，忌食肥甘厚味，防止湿热，忌食辛辣之品。预防继发感染，不要摩擦患处，避免水疱破裂。在带状疱疹急性疼痛期及时到疼痛科就诊，积极采取各种有效综合的治疗手段，最短时间内解决神经痛难题，防止演变成慢性疼痛。 疱疹后神经痛是世界难题，迄今公认对治疗带状疱疹后神经痛可能有效的药物是抗抑郁药、抗癫痫药（如加巴喷丁、普瑞巴林等），局部涂抹利多卡因或辣椒辣素等。加巴喷丁是最早用于神经性疼痛的抗癫痫药，普瑞巴林性质与加巴喷丁相似，治疗带状疱疹后神经痛效果优于加巴喷丁，血药浓度较快达到目标水平，而副作用少，是近几年中国获准上市的新药。鞘内吗啡输注系统给药或脊髓神经电刺激也是治疗带状疱疹后遗神经痛的新技术，疗效值得肯定，但非常昂贵。目前疼痛主要开展的微创介入疗法,针对受损皮肤，神经根和神经节等病变部位进行阻滞和营养修复相配合的治疗方针，这种方法治疗周期一般为六到八周。针对病因治疗后，损伤的神经组织经过修复，不仅自发疼痛消失，而其遭受损伤的痛、温度和触觉等感觉功能得以恢复。同时也应对带状疱疹后神经痛患者进行积极有效的心理治疗，减轻患者疼痛。

疼痛患者常见问题解答问题1：我们发现，如今很多医院在科室设置上，都是以身体的某个部位，或器官或组织为名的；我们当初是如何想到以“疼痛”一种症状来命名一个科室的呢？疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。疼痛有很多的分类，例如肿瘤疼痛非肿瘤疼痛。按照时间分，可以分为急性疼痛和慢性疼痛，按照性质分，好痛和坏痛。好痛，是某些疾病过程中的一个症状，如阑尾炎，出现疼痛，提醒患者及时去医院就诊，否则不及时就诊炎症导致阑尾穿孔会危及生命。但是坏痛，一般是慢性疼痛，也就是超过1个月，往往不再是一种症状，而是一种疾病。疼痛一旦变为慢性，导致疼痛患者本身痛苦不堪，影响生活质量；严重影响患者的躯体、心理和社交功能，而且还影响到其家庭乃至社会。慢性疼痛是一种疾病，而不是一种症状---这是2002 年第10 届 IASP国际疼痛学会(IASP)大会与会专家达成共识！很多慢性疼痛患者不知道到那个科室去看。而疼痛学科有特色的治疗技术，可以帮助患者进行疼痛管理和治疗，恢复生活质量。疼痛科的设立是国内很多专家院士尤其是韩济生院士的积极倡议下成立的。2007年卫生部专门下了27号文件，批准设立疼痛科。今年是疼痛科卫生部批准成立10周年呢。有了疼痛哪有健康？没有健康，哪来小康？没有小康，哪来的中国梦。问题2：平日的门诊中，哪些疼痛是比较常见的呢？其次，疼痛科主要医治哪些疾病？平时的门诊中，最常见的是中老年人退行性疾病引起的颈肩腰腿痛、关节痛、肌肉韧带疼痛；其次是神经痛，包括颈椎病引起的头痛，枕神经痛或者颈源性头痛；三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、残端痛、糖尿病性神经痛；第三大类是肿瘤性疼痛；第四大类是手术后慢性疼痛综合征、外伤扭伤后的复杂的局部疼痛综合征等；第五类是中枢性疼痛；纤维肌痛等，焦虑抑郁引起的疼痛；肠预激综合征等。第六类是血管性疾病引起的疼痛；第七类其他：会阴痛、等还包括无痛性疾病。顽固性呃逆(打嗝)、突发性耳聋、植物神经功能紊乱等。问题三：当疼痛出现的时候，大家第一反应要么是忍着，要么无论哪痛立刻拾起最后一根稻草——止痛片。那么，哪一种疼痛出现的时候我们需要立刻看医生？哪一些疼痛是可以在家自行处理的？当出现以下疼痛情况时候务必就诊：1、新发的；中度以上的，不能忍受的。2、休息后不能缓解的3、夜间疼痛明显的4、有明确诱因的如外伤后5、伴有其他症状的，如体重下降，发热、乏力；肌力下降6、时间长了也没有缓解的7、需要强调的是：高危的的头痛“脑出血，脑梗，脑水肿等”、高危的胸痛“心梗”；高危的腹痛，急性胰腺炎；高位的肢体痛：动脉血栓了，疼痛脚冷8、患有急、慢性疼痛者，应尽早就医，以防疼痛的加重与复杂化，增加治疗的难度；遇到疼痛应去正规医院的疼痛科、神经科、骨科、康复科、肿瘤科等相应的门诊就诊，一般的急、慢性疼痛都能够得到及时、满意的控制；对于发生了疼痛，很多患者选择去药店买药，例如去西湖边走路扭脚了，晚上回家我去家楼下买了扶他林 西乐葆服用，也是一种方法，这种药物统称为NSAID药物，属于非处方药物。但是老年人，往往伴发高血压心脏病，可能在同时是在服用阿司匹林等心血管保护药物的，要在临床医生或者临床药师的指导下服用这一类药物。我们浙大一院除了有疼痛专科，有专门的疼痛专业的临床药师！问题四：很多患者来就诊，一见到医生就滔滔不绝地说着各种各样的症状。其实，这样的表述通常绝大多数都是无效的，并不能帮助医生精准判断患者的病情。那么，一旦身体出现了不同部位的痛感，如何向医生正确描述疼痛呢？1.疼痛病史。什么时候出现的疼痛，持续了多久？2.疼痛的部位？3 疼痛性质如何？通常会用到如下一些词汇，比如辣痛、牵拉样痛、烧灼痛、刀割样痛、麻痛、胀痛、隐痛、闷痛等；4.疼痛的强度：能忍受吗？影响睡眠吗？主要影响生活的那些？如行走？睡眠？工作？ 5.影响疼痛的因素：诱发或者加重的因素是什么？缓解因素又是什么？6.所接受过的疼痛治疗也应描述；很多患者记不住吃了什么药物，建议带药盒或者带发票，带病例。7.曾经做过哪些检查，最好在就诊前带齐相关资料，这样可以让医生对您的病情有进一步的认识，同时也免于不必要的重复检查，为您节省下不少银子和就诊时间。问题： 疼痛的程度分为哪几个级别？如何区分自己属于哪种程度的疼痛？临床我们常常应用NRS评分或者VAS评分等来评估疼痛的程度。 WHO世界卫生组织将疼痛等级分为：0 度： 不痛；Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；II度： 中度痛， 为持续痛，影响休息，需用止痛药；III度： 重度痛， 为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。问题：有一种痛叫“生不如死”，比如带状疱疹。即使带状疱疹治好了但疼痛依然存在，让人难耐。这种痛有什么办法可以缓解呢？是不是得过带状疱疹的都会有后遗痛呢?带状疱疹导致的疼痛尤其发生后遗症后慢性疼痛是我们门诊经常碰到的。很多患者很是痛苦，最近以为丽水的患者，做肩部上肢疼痛一年多了，看见我就说，冯医生，你帮我手臂砍砍掉算了。可见其痛苦程度。我回答说，大爷，哪怕手臂砍了仍旧会痛的。我们来说说带状疱疹的本质问题：其本质的问题就是水痘带状疱疹病毒损伤了相应神经的根部，皮肤疱疹的表现不是根本。神经损伤若没有长好没有回到原来的结构功能那就会痛。所以您的问题中带状疱疹治好了但疼痛依然存在，其实不全对。我们了解了后遗神经痛的本质是神经受到病毒的损伤没有恢复好导致的疼痛，就不难理解为什么有的人会发生后遗神经痛有的不会呢？关键是患者的修复能力和免疫力。一般老年人、伴发疾病多、发作时候疼痛厉害（也就是损伤厉害）、移植以后的患者容易发生PHN.带状疱疹后神经痛随年龄增加呈逐渐升高趋势， 40 -49 岁33%， 70 -79 岁74% ; PHN平均发病年龄67岁，50岁以上人群发病率是50岁以下人群的14倍。还有一个是部位：头面部等。治疗的关键是早期治疗；足程治疗；靶向治疗。时间是个关键点。作者信息：冯智英医生，博士，主任医师。浙大一院疼痛科主任。1994年毕业于浙江医科大学临床医学系，2008年取得浙江大学医学院博士学位，2009年取得德国基尔大学医学院博士学位。目前担任浙江大学医学院附属第一医院疼痛科主任 麻醉科副主任。担任中华医学会疼痛学分会委员；浙江省医学会疼痛学分会常委；中国女医师协会疼痛分会常委；中国生命关怀协会疼痛分会常委等等社会职务。擅长各类颈肩腰腿痛、关节痛、头痛、三叉神经痛、带状疱疹神经痛，肿瘤疼疼痛、会阴痛等各类难治性疼痛和顽固性疼痛的诊治。专家门诊时间是：周一全天，周二下午，周三上午

“蛇盘疮”好了，疼痛却更严重了！这是为什么？-----带状疱疹后遗神经痛重在预防绍兴的老李，最近因为带状疱疹后胸背部疼痛非常苦恼。3年前，他右侧前胸、后背部出现一片水疱，同时出现针扎样疼痛。他到医院就诊后服用药物，疱疹逐渐好转，虽然仍有疼痛，他自己想想疱疹都好了，疼痛忍忍过几天也就好了吧。没有想到，3年多过去了，虽然后来也服用很多药物，疼痛不但没有好转，有时阵发性发作疼痛难忍，吃不香睡不着。70岁的老李想不通为什么疱疹早就好了疼痛却更为严重，还这么顽固。女儿带着他来到浙大一院疼痛科门诊，冯智英主任医生的一番话解开了他的疑问。首先冯主任介绍带状疱疹这个疾病根本问题不在皮肤，而是病毒侵犯了神经。水痘-带状疱疹病毒多在儿童时期感染人体，水痘痊愈后体内大部分病毒被清除，仅有少量寄存于脊神经根神经节或脑神经节中处于不复制潜伏状态，当机体细胞免疫功能降低时潜伏于神经节内的病毒再次被激活引起带状疱疹。因此带状疱疹这个疾病本身就是病毒侵犯神经使其发生炎症或坏死等改变，引起相应区域的疼痛；当病毒沿神经移至皮肤上，在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱。皮肤水疱一般易愈合，而被病毒侵犯的神经节等不容易修复，尤其是老年人，免疫力差的人，急性期疼痛剧烈和水疱多的患者，没有恢复正常的神经节等就一直处于病理状态，不但引起慢性疼痛，而且会通过中枢敏化等机制疼痛随着时间会加重。带状疱疹后遗神经痛一旦确立，需要长期药物治疗，除非行脊髓电刺激、鞘内药物泵植入等微创治疗。因此，与很多慢性疼痛一样，带状疱疹后遗神经痛重在预防。浙大一院疼痛科冯智英主任医生介绍，带状疱疹疼痛的患者治疗要抓住两个关键时间段，一个月以内和三个月以内。这个时间段内受损的神经还有可能通过各种方法包括抗病毒、营养神经药物治疗、受累神经根附近消炎镇痛液注射和微创介入治疗得到修复，否则难度更大。疼痛也是是否神经恢复的一个标志。来自杭州的林大妈就幸运多了。她69岁，本来每天带2个孙子，生活很是规律和幸福。没有想到被腹部背部一群水疱和疼痛全部打乱了。当地医院医生确诊为带状疱疹，住院治疗20多天仍然疼痛影响睡眠，睡不着吃不香，吃了医生开的药物仍然不停叫痛。经人介绍来到了浙大一院疼痛门诊，根据她的病情马上给她做了胸部背根节神经脉冲射频后，疼痛明显好转。冯智英主任医生介绍，带状疱疹急性期对疼痛控制越好，药物控制不佳的老年人越是早期行介入治疗越是能预防后遗神经痛痛的发生，包括神经阻滞、神经脉冲射频、鞘内镇痛、脊髓电刺激等。浙一的疼痛科对带状疱疹后遗神经痛的预防和治疗采用阶梯治疗和多模式治疗，也就是根据患者情况，先采用药物治疗，疗效欠佳时在药物治疗同时采用神经阻滞或者脉冲射频，大多数患者能得到缓解，但是一部分顽固的患者就需要采用鞘内镇痛、脊髓电刺激才能缓解。来自余杭的孙阿姨就是采用了脊髓电刺激才彻底缓解的患者之一。75岁的孙阿姨，背部胸部带状疱疹疼痛难忍，还不能穿衣服，衣服一碰奇痛无比，风吹、轻触即可引起疼痛。各种药物包括吗啡也治不了疼痛，脉冲射频做了有效但是不能维持效果，最后浙一疼痛科采用了脊髓电刺激介入治疗，疼痛完全缓解。脊髓神经电刺激技术就是将一个很小的电极植入硬膜外腔，通过微电流刺激脊髓后柱等位置的传导束和后角感觉神经元，促进神经修复，从而达到缓解控制疼痛的作用。

发表于中华胸心血管外科杂志 下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans ASO）是高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖症及嗜吸烟等危险因素带来的一种全身性的疾病，常累及腹主动脉远端以及髂内外动脉、股、腘动脉，因所累及的动脉后期常出现管腔狭窄或闭塞而导致下肢不同平面的慢性缺血改变，若不及时治疗，最终导致缺血肢体的坏疽、坏死而自行脱落或需要截肢（趾）治疗。因临床上常以间隙性跛行伴有不同程度的下肢疼痛为首发症状，患者常首诊于疼痛科。本文采用CT引导下腰交感神经调制治疗ASO取得了良好的镇痛和促进侧枝循环建立效果，现报告如下。1 临床资料与方法1.1 对象：经医院伦理委员会批准并取得患者知情同意后，将2010年1月至2012年2月间来接受CT引导下腰交感阻滞治疗的16例下肢动脉硬化闭塞症患者作为观察对象：男/女（11/5），年龄63~91岁，平均72.6±7.6岁，间隙性跛行2 ~6个月，其中5例出现静息痛，2例有肢端坏疽。合并高血压病者11例，9例有高脂血症，6例有糖尿病，5例体重指数（BMI）在于32，4例嗜吸烟，20支/天。7例接受血管外科保守治疗，疼痛无明显减轻。所有患者术前CTA或MRA提示下肢动脉狭窄或闭塞。1.2 方法：术前查血常规、凝血酶原时间正常后，向患者及家属详细交待“CT引导下腰交感神经调制”技术的操作特点和预期效果，告知可能的并发症，取得医院伦理委员会书面批准和患者及家属签署的知情同意书后，嘱患者俯卧于CT台上，腹下垫薄枕。监测记录患者的心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、指脉血氧饱和度（SPO2）和双脚掌温（T）（见图1），用CT沿腰2/3椎间隙垂直扫描并选出最佳穿刺层面，设计穿刺路径后测量出进针深度及角度（见图2）后局麻下进针，至针尖抵达腰3椎体前外侧，腰大肌前方，回抽无血后每侧注入含造影剂碘海醇的局麻药3ml（2%利多卡因2.7ml加30%碘海醇 0.3ml），再次CT扫描，观察所注药液分布在腰2、3椎体前侧方、腰大肌前方（见图3），双足温度上升2℃以上，则每侧注入含碘海醇的无水酒精5ml，再次CT扫描并对无水酒精的流布进行三维重建。术后分别于第二天、第一周、第1、3、6个月对患者进行疗效观察及并发症随访，并于术后1月内再次行CTA或MRA检查，以与术前相应检查结果作对照。2 结果16例患者25侧腰交感神经调制经皮穿刺在CT定位引导下顺利穿刺至靶点。注入局麻药后CT扫描可见药液在腰2/3椎体前侧方、腰大肌前方分布，注药5min后患者双足温度明显上升(见图4、图5)，脚掌温平均上升2.46±1.24℃，足趾血氧饱和度亦明显上升，心率、血压无明显变化。试验注药前后患者各项指标变化见表1。注入5ml无水酒精后药液分布更为广泛，三维重建可见扩散到腰2/3椎体前侧方及腰大肌前方(见图6)。术后患者自觉腰背部以下及双下肢由凉、冷变温暖，疼痛明显减轻或消失。第二天、第一周、第1、3、6个月对患者进行随访，术后患者的疼痛视觉模拟评分(VAS：0分为完全不痛，10分为可设想的最剧烈疼痛)均有显著下降,有6例于术后第3个月再次出现间隙性跛行伴疼痛，但无新发静息痛，原2例足趾坏疽者未能复活，终行截趾处理。术后一周内复查CTA与前片对比，原闭塞动脉虽未再通，但阻塞处近心端的动脉侧枝较术前CTA所见明显增多增粗(见图7~9)。本操作平均用时40min，术中CT扫描4-5次，X线暴露80~100msv。表1 试验注药前后患者的HR、SBP、DBP、SPO2、VAS、T变化（±s）时间 HR(次/分) SBP(mmHg) DBP(mmHg) SPO2(%) VAS(分) T(℃)T0 84.6±5.7 128.63±8.43 75.77±5.44 90.44±1.62 5.36±0.5 30.22±1.36T1 84.6±5.7 125.89±8.98 69.22±6.44 97.66±0.66 2.12±0.2 32.68±0.96T2 84.6±5.7 119.88±7.66 66.81±5.99 99.20±0.36 2.02±0.3 33.03±0.66注：T0（试验用药前），T1（试验用药后5min），T2（试验用药后15min）。与注药前相比，主要后5min、15min患者血氧饱和度（SP02）、VAS疼痛评分及双足温度（T）差异均有统计学意义（P＜0.01） 3讨论随着人民生活水平的提高和我国人口老龄化形势的日趋严峻，国人ASO的发病率逐年增高，普通人群下肢ASO发病率为3%～10%，75岁以上人群发病率高达15%～20%。虽然对于血管旁路移植术和血管腔内成形术可成功治疗下肢动脉长段闭塞性病变。但二者医疗费用昂贵，且腔内治疗虽属于微创治疗，但该技术本身对血管内膜的完整性也会造成破坏，容易造成术中动脉夹层、斑块脱落，术后急性动脉血栓形成等并发症。放置支架也会造成如支架覆盖侧支循环开口、支架移位、支架内血栓形成及支架内动脉内膜增生再狭窄甚至动脉破裂等较高的并发症发生率[1]，加之费用不菲，在发展中国家或贫困地区进行普及性推广并不容易。开放手术或腔镜下腰交感神经手术切除治疗ASO已有成功的报道[2,3]，但手术创伤大，费用高。晚近已有被经皮穿刺化学性腰交感神经切除替代的趋势[4,5]，尽管目前报道的经皮穿刺技术已由以往的在C臂X线引导下进行更新为在CT引导下进行，但各家报道的疗效不一[6,7]，且对其疗效评判多靠临床症状的改善与否来进行，缺乏相应的客观指标。本治疗组近年对已对“CT引导下经皮穿刺胸交感神经链调制技术”进行了深入探讨[8]，并在治疗手汗症[9]和雷诺症[10]上积累了一定的临床经验，因而开展了“CT引导下经皮穿刺腰交感神经调制技术”，目前该技术日趋成熟，操作相对便捷，耗时仅40min左右，CT扫描次数不多，因而治疗期间并无需担心过多的射线暴露。而且，我们将患者治疗前后的CTA图像这一客观指标作为疗效评价指标之一，从治疗后患者下肢动脉侧枝增多增粗及患者疼痛评分明显下降看，CT引导下腰交感神经调制可作为治疗ASO的有效性方法之一，至少本技术可起到促进闭塞动脉近心端有效侧支循环的建立与扩展，相当于促进自身血管旁路形成，从而起到有效镇痛与延缓患肢缺血坏疽的发生。当然，因本技术并没有使已经闭塞的下肢动脉再通，不能作为治疗ASO的终极手段，血管旁路移植术和血管腔内成形术仍应是治疗ASO的首选。治疗前与治疗后一周内CTA对照