髋关节滑膜炎是一种受到诸如关节退变、病毒侵袭、内分泌或代谢紊乱、机械应力刺激等多方面原因作用所导致的髋关节无菌性炎症,该病多发于少年儿童,近年来在成人中的发病率逐年升高。近年来,我们运用平乐郭氏正骨外洗方熏蒸、中药硬膏热贴敷,配合皮牵引,治疗成人髋关节滑膜炎,股骨近端骨髓水肿,疗程2-3周,取得满意疗效。 滑膜炎是关节内滑膜受到外伤刺激后的炎性反应,可发生于任何一个关节,由于膝关节滑膜分布比较广泛,故临床发病最多。髋关节滑膜炎以儿童多见,一般症状较轻,是一种“自愈性”疾病,只有少数患者症状表现较重,临床表现为髋关节疼痛,患侧下肢变长,不能负重行走,必须早期积极治疗。国内有学者研究证实:髋关节滑膜炎若得不到有效治疗,约有1.5%~10%的病例造成股骨头缺血性坏死。髋关节滑膜炎引起的疼痛范围很广泛,早期易误诊为腰椎间盘突出症,随着MRI的普及,其漏诊、误诊患者逐渐减少。关节创伤或劳损后,滑膜周围血管扩张,血浆和白细胞外渗,滑膜液分泌失调,形成急性滑膜炎。急性滑膜炎如不及时治疗,滑膜在长期慢性刺激和炎性反应下变性、增厚,出现纤维化,形成慢性滑膜炎,引起关节粘连,影响正常活动。患肢皮牵引可对抗因疼痛所致的髋关节周围肌肉紧张、痉挛,适当增宽髋关节间隙,有利于关节囊炎症水肿的吸收和消除。祖国医学认为滑膜炎是经络痹阻,寒湿流注关节所致。外伤后关节内积血、积液,瘀而化热,湿热相搏,关节发热胀痛,筋肉拘挛,关节活动障碍形成急性滑膜炎。若受伤转轻或长期慢性劳损,加之风、寒、湿邪侵袭则形成慢性滑膜炎。由于滑膜发病缓急、寒热性质不同,治疗应着重辨证论治,急则治其标,缓则治其本。急性损伤初期,多有瘀血内阻,浊湿下注,治疗应以化瘀利湿为主;化热者则以清热利湿为主;久病气虚,寒湿痹阻,治以益气活络,祛风除湿,温经通阳而达扶正祛邪之目的。
对于已行“带锁髓内钉固定”术后萎缩型骨不连的患者,目前临床治疗方法很多,常见的有更换髓内钉固定、髓内钉动力化及重新内固定并植骨术,而上述手术方法存在手术创伤大、折端血运破坏大及骨短缩等缺点。采用“原髓内钉保留、附加内固定并环形植骨”治疗萎缩型骨不连,手术创伤相对较小,病人痛苦小,花费相对低,手术疗效确切,可以节省手术时间,减少感染几率。此种技术是保留现有髓内钉固定、加用普通或锁定钢板固定,联合了髓内钉(中轴固定)和钢板固定(提供折端间加压)的优势,同时改善了长骨干骺端区域的稳定性。在同一手术切口内进行自体骨移植,术后可以实现早期负重,手术相对简单,是一种骨不连固定的合理且有效的方法。
近年来,高能量损伤所致中青年移位型股骨颈骨折呈现逐年增多的趋势。目前对于青壮年股骨颈骨折患者,闭合复位内固定、保留股骨头被认为是首选治疗方法,对于无明显移位的中青年股骨颈骨折,临床上常规采取闭合复位、三枚平行空心螺钉内固定,但该术式对于垂直不稳定型的股骨颈骨折,由于其生物力学稳定性差,失败率高,被称为“尚未解决的骨折”。如何选择一种既能保留患者自身股骨头、避免早期关节置换而同时兼顾微创、固定牢固,降低骨折不愈合及股骨头坏死等术后并发症的术式,是骨科医师临床中亟待解决的难题。我科近三年来采用手法闭合复位、联合“偏轴螺钉+平行螺钉”内固定治疗中青年不稳定型股骨颈骨折,经随访,效果满意。该术式可为不稳定型股骨颈骨折患者提供精准复位和稳定的内固定方式,既能最大限度地改善临床功能,又能保留患者自身股骨头、避免早期关节置换而同时兼顾微创、固定牢固,降低骨折不愈合及股骨头坏死等术后并发症。
股骨头坏死,是指由于股骨头微循环障碍导致股骨头缺血、结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的骨关节疾病。股骨头坏死的常见原因就是股骨颈骨折、酗酒、和皮质类固醇激素使用病史。它发病年龄广泛,多见于中青年,致残率高,传统中医学将其称之为“骨蚀”,一个蚀字足见其病变的破坏性及治疗的困难程度。所以社会上出现了许多言过其实的说法,“股骨头坏死是不死的癌症”、“股骨头坏死就会瘫痪”。这些都给患者的心理造成了很大的压力。股骨头坏死虽然难治,但是它不是绝症,不会瘫痪。就目前而言,针对股骨头坏死的不同阶段都有很好的治疗手段来保证患者的功能和疗效,完全不需要那么恐惧。我们患者需要做的是,了解这个疾病,在股骨头坏死的不同时期选择正确的治疗方式。股骨头坏死可以根据病情,由轻到重分为六期,不同的时期有不同的治疗方法。0期病人有髋部症状,但是X线片与磁共振正常0期的患者主要用药物治疗即可,要定期复查,密切观察病情发展,尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。口服的药物我们推荐仙灵骨葆、福善美、钙尔奇D联合使用。I期病人有髋部症状,X线片正常,磁共振出现异常I期的患者在口服以上药物的同时,可以行股骨头坏死钻孔减压术,并且要定期复查,密切观察病情发展,尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。II期病人有髋部症状,磁共振出现异常,X线片显示股骨头出现透光和硬化改变 III期磁共振出现异常,X线片显示软骨下塌陷(新月征),股骨头内出现空洞,股骨头没有变扁 II期和III期的患者治疗方法相同,因为此时股骨头虽然还没有变形,暂时还不需要行人工关节置换术,但是股骨头已经出现空洞,随时股骨头就会塌陷变形,所以单纯的股骨头减压术是不能达到治疗效果的。这时就需要在股骨头减压的同时,植入一根支撑棒,顶住股骨头空洞区,防止股骨头在负重的情况下过早塌陷。其他治疗同之前相同,口服以上药物,定期复查,密切观察病情发展,尽量避免重体力劳动和爬山爬楼。以上为股骨头坏死减压加支撑棒植入术示意图和术后X线片IV期X线片显示股骨头变扁 V期X线片显示关节狭窄或髋臼病变 VI期严重退行性改变IV期、V期和VI期的患者,由于股骨头坏死已经导致股骨头塌陷变形,所以只能行全髋关节置换术。并且尽量在VI期以前完成手术,因为一旦髋臼出现严重磨损、骨缺损,会显著降低人工关节假体的稳定性和使用寿命。人工关节置换手术以后第二天就可以下地行走,可以下蹲和跑步,不再需要服用药物,生活同常人无异。病友们,拿出自己的X线片和磁共振对照看一看,了解股骨头坏死的前世今生,不要害怕,治疗效果还是挺好的。另附典型病例若干:本文系叶树楠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰椎间盘突出症的治疗研究进展 河南省洛阳正骨医院 河南省正骨研究院1934年Mixter和Barr[1]首先提出“腰椎间盘突出症(LDH)”,并认定腰椎间盘突出是产生“坐骨神经痛”的主要原因。腰椎间盘突出症的治疗方法很多,对于手术治疗与非手术疗法有严格的界限。作者就近年来有关腰椎间盘突出证的发病机制,分类情况,治疗方法等方面作一总结,综述如下。1发病机制腰椎间盘突出证是临床上常见病、多发病,该病好发于青壮年,男性多于女性,且以体力劳动者多见,国内王全平 [2]等报道,发病年龄多在14~72岁,其中21~45岁占66.3%。此病属中医“痹症”范畴,是引起腰腿痛的常见原因之一。现代医学认为,腰椎间盘突出证是由于突出物造成的机械压迫及神经根受压时引起的炎症反应和粘连、血液循环障碍以及受化学刺激等因素所致。而中医理论则认为,该病与外伤瘀血、感受风寒、肝肾亏损等因素关系密切。2 分类情况 此病据国外报道以腰5骶1椎间盘突出最多,国内则以腰4、5多见。该病分类依据不同标准有不同的分类方法,但常用的分类方法是根据突出位置,大体可分为以下三型:(1)中央型 髓核突出位于后方正中央,较大时压迫两侧神经根和马尾神经,引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍。(2)旁中央型 髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧,压迫一侧神经根及马尾神经。(3)旁侧型 髓核突出位于椎间盘后外侧,仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。多数为单侧突出,也有少数双侧突出。(4)极外侧性 少数(约占3%)髓核突出位于椎间孔内(椎间孔内型)或位于椎间孔外侧(椎间孔外型),压迫椎间孔内的神经根或已突出椎间孔的脊神经引起一侧腿部证状。但受累的神经根或脊神经比上述各型突出所压迫的神经根高一阶段。3 治疗方法3.1 非手术治疗 腰椎间盘突出证大多都可经非手术疗法改善症状。非手术治疗主要包括卧床休息、手法牵引、按摩、药物治疗、骶疗及针灸治疗。(1)大多学者认为,卧床休息及辅助腰背肌锻炼是治疗腰椎间盘突出急性期的好办法,特别是辅助腰背肌锻炼,对于此症的治疗及预后有非常显著的意义,此法对腰间盘突出症急性期减轻神经根水肿,消除炎症,解除压迫有很大意义[3-4]。(2)手法治疗主要有斜扳手法、牵扳手法、坐位旋转手法,其治疗原理是利用生物力学理论,借助手法使粘连的神经根得到松解,从而达到神经根减压的目的,而针对目前学术界“髓核还纳”观点,国内毕胜[5]等研究证实,“髓核还纳学说”临床上并没有确凿证据,他们认为,可能是因为手法作用于病变椎体,使神经根产生一个“位移”,从而得到减压的目的。但他们的研究还没有彻底否定髓核自行还纳的确凿证据。值得注意的是,手法治疗有其严格的适应症,临床应严格掌握,否则有引起严重后果的可能。(3)药物治疗可选用肌肉松弛、止痛、镇静药物,也可用舒筋活血的中药汤剂。(4)骶管注射疗法是通过骶管穿刺的方法,向骶管内注入或滴注药物,药物主要包括1%的利多卡因10ml(0.5%利多卡因20ml或2%利多卡因5ml),地塞米松10mg(曲安舒松10mg、确炎舒松-A25mg或长效皮质类固醇康宁克通40~80mg)。有时还可加入维生素B1100mg,维生素B12 1mg,东莨菪碱10mg。治疗有效可1~2周再注射一次,一般不超过3次。(5)近年有学者报道运用牵引加针刺治疗腰椎间盘突出证获得满意疗效[6]。他们运用微电脑腰椎自动牵引床牵引,重量为患者体重的1/2~1倍,以患者能够耐受为度,每天牵引两次,每次30~45分钟,7天为一个疗程,疗程间隔3天。牵引同时针刺人中、阳陵泉、双侧手背腰痛穴等,解除牵引后针刺大肠俞、关元俞、秩边、环跳、委中、阿是穴。运用平补平泻法,留针30分钟,每天两次,7天为一疗程,疗程间隔3天。3.2 手术治疗 随着医学技术的飞速发展,腰椎间盘的手术疗法越来越多样化,并逐步向微创化方向发展。传统的手术方法有:后路腰椎间盘摘除术(1934年),显微腰椎间盘摘除术(1975年),化学椎间盘溶解术 (1964 ~1968年)[7-8],经皮髓核切除术(1975年),经皮激光椎间盘减压术(1987年),经皮后路椎间盘镜手术(1989年),后路显微内窥镜手术(1997年 国内),腹腔镜前路髓核摘除术 (1991年),射频消融髓核成形术(2000年),人工髓核置换术(2000年 国内),人工腰椎间盘置换术(1984年),同种异体间盘移植实验 (1991年 国内)等。近年来,经皮臭氧治疗也被越来越多的用于临床,但其疗效有待进一步观察。3.2.1手术适应症 腰椎间盘突出的手术适应症包括①病情较重,有广泛严重下肢肌力减弱、感觉减退及马尾神经损害者,多属巨大中央型突出、破裂性或游离型突出。②伴有较重的腰椎管狭窄。③合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者,较重的退行性滑脱、阶段性失稳和腰椎管狭窄者。④对突出的髓核钙化骨化者、较重的高位腰椎间盘突出证、极外侧腰椎间盘突出证、伴有软骨板破裂、原位复发的腰椎间盘突出,适应症应适当放宽。初次手术失败者,应尽早明确原因,再次手术。3.2.2 手术时间及术前准备 腰椎间盘突出证的手术时间临床上认为越早越好,只要是经正规非手术治疗3个月以上无好转者,或伴有神经根症状者应尽早手术治疗。术前准备包括患者思想准备,皮肤准备,手术器械的准备,术前定位,患者术前床上排尿练习等。3.2.3 麻醉方法及手术切口选择 腰椎间盘突出手术一般采取硬膜外麻醉,当然,根据情况,也可选择全麻。手术切口的选择有前入路和后入路,临床上应根据突出物的位置及症状选择切口。3.2.4 术后并发症 腰椎间盘突出证的术后并发症主要包括:术后形成纤维瘢痕、不规则新生骨、硬膜或神经根粘连、继发椎管狭窄、间盘高度丢失、压迫硬膜囊神经根,以及术后感染,切口血肿,腹膜后大血管或脏器损伤,术后残留腰痛[9]。Dvorak等[10]的研究表明,腰椎间盘突出症术后约有30%~70%的患者残留腰痛,Mayer等[11]也认为,腰椎间盘突出症术后有60%的患者腰椎活动减少。3.2.5 关于高位腰椎间盘(L1、2)突出症的治疗 高位腰椎间盘突出症是指腰3、4以上的椎间盘突出,其发病率各家报道相差较大,国外为1.6%~6.9%,国内为1.6%~3.5%[12]。国内谭远超[13]报告仅占2.2%略高,由于该症临床表现复杂,故其误诊率很高[14]。对于高位腰椎间盘突出症,有学者认为[15],其损害常常是多根损害,临床不易定位,上腰椎管相对狭小,神经组织多,且L1、2神经根周围有齿状韧带附着,可牵拉神经移动范围小,使手术难度增加。大多学者认为[2,13],高位腰椎间盘突出症的手术,后方摘除椎间盘较难,而前方固定容易,但是后方直视下可以确认脱出的椎间盘,并准确的摘除,比前方入路侵袭少,而且对于穿破后纵韧带向下方脱出的椎间盘,从前方摘除较困难。对于硬膜的压迫有时行一侧椎间关节切除,充分广泛的摘除椎间盘后行侧后方固定。对于椎间盘向单侧脱出者,是外侧开窗法的良好适应症。总之,手术入路的选择,应根据上腰椎的解剖特点及影像学显示的间盘突出部位决定。4 结语 综上所述,腰椎间盘突出的治疗,随着医学的发展而逐渐趋向多样化、微创化、技术普及化。虽然经过认真手术治疗,大多数患者都能获得满意疗效,但目前仍然没有一种确切的疗法彻底解决此证的术后并发症问题,手术治疗后再次复发的患者仍屡见不鲜,给患者的身心健康及经济上带来了很大的损失。此外,无论哪种手术,手术方法的选择应遵循其各自适应症,不能盲目选择,并积极防治并发症。近年来,经皮微创技术开展的如火如荼,但由于其局限性,术野小、止血难、神经损伤也随之而来。所以,对于广大医务工作者来说,正确对待这些微创手术刻不容缓。相信,随着现代科学技术的不断进步,生物力学及组织工程学的飞速发展,腰椎间盘突出证的诊治也会得到很大提高。 参考文献[1]Mixter WJ,Barr JS.Rupture of the intervertebral disc with Involvement of the spinal canal. New Eng J Med,1934,211:210[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.腰椎间盘突出证.实用骨科学.北京:人民军医出版社,2005;4(48):1689[3]侯艾云.腰背肌锻炼对预防腰椎间盘突出症复发的意义.中国临床康复[J],2003,4:633[4] 谭婉雯,诸蕊玉,陈向海.腰背肌锻炼对椎间盘突出症病人生活质量的影响.护理研究[J],2004,18(9):1610~1611[5]毕胜,李义凯,赵卫东,等.腰部推拿手法生物力学和有限元比较研究.中华物理医学及康复杂志[J],2002;24(9):525 [6]张耘.牵引加针刺综合治疗腰椎间盘突出证86例疗效观察.中医正骨[J],2005,17(2):45[7]Smith L.Enzymedissolution of the nucleus pulposus in human.JAMA,1964,187(2):137 [8]Sussman BJ.Intervertebral clisolysis with collagenase.J Natal Med As soc 60(may),1968:184[9]李新奎,王全平,朱锦宇,等.腰椎间盘突出并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗.中华骨科杂志[J],1997,(5):315.[10]Dvorak J,Gauchat MH,Valach L.The cutcome of surgery for lumbar disk Herniation[J].Spine ,1938,13:1418—1425[11]MayerTG,Mooney V,Gatchel RT,etal.Quantifying Postop-erative Deficits of Physion following Spinal surgery [J].clin orthop,1989,244:147—151[12]张伯勋,王岩.现代颈肩腰腿痛诊断与治疗学.北京:人民军医出版社,2004:474 [13]谭远超.实用骨科临床.北京:中国医药科技出版社,1999,1(4):186[14]巢金林,史可任,童立苗,等.高位腰椎间盘突出症.颈腰痛杂[J],2001,22(4):280—282[15]蒋成,吴青,蔚梵.高位腰椎间盘突出症(附21例报告).华西医学[J],2002,17(4):515