刘成海医生的科普号

利尿不通，可思养阴—— 五苓散加减治疗肝硬化腹水的体会刘成海 （2009年整理）2004年年初朋友介绍朱先生到我这里门诊的时候，他虽然才32岁，可是患肝病已经有一段历史了。他说自幼从母亲那里继承了乙肝，4年前检查发现肝硬化，2年前出现腹水，看过一些医生，用过螺内酯与速尿利尿、肝炎灵、联苯双酯、护肝片、甘草甜素片、氨基酸胶囊等不同西药与中成药、输过许多支白蛋白、也喝了不少中药。但是病情时好时坏，腹水已经是几次反复了。这次腹水出现后已经治了1个多月，螺内酯120mg/天，速尿60mg/天，白蛋白每周2次，花了不少钱，但是效果不好，感到腹胀，纳食欠佳，时感恶心，口咽干燥，尿少，乏力，腿肿明显，有时肿得出水，大便稀薄，每天2-3次等。待其安定后后，我体检发现他眼睑浮肿、腹部移动性浊音、下肢明显凹陷性浮肿。舌质红、苔少而黄，脉弦细。肝功能检查：ALT:49IU/L，AST:295IU/L，白蛋白22g/L，TBil:10.74nmol/L。 诊断为慢性乙型肝炎肝硬化肝功能失代偿期、中医为“鼓胀”明确无误，目前有明显的腹水。治疗上考虑中西医结合综合治疗，中医病机考虑为脾虚水停，肝郁毒盛，中药疏肝解毒，健脾利水，方用茵陈30g、焦山楂10g、车前子15g、汉防己15g、白术10g、茯苓15g、生苡仁30g、生扁豆30g、虎杖30g、垂盆草30g、苦参10g、土茯苓30g、山豆根6g、郁金15g、鸡内金10g、大腹皮15g。西药继续用白蛋白1-2次/周，螺内酯120mg/天，呋塞米40mg/天，并继续保持低盐饮食。2周后小便增加，腹胀与下肢浮肿稍减轻，大便基本成形，饮食增进，其他同前。治疗上加白茅根、山药、生黄芪等健脾利水。1月后ALT明显下降为145U/L，但白蛋白仍然22g/L，口咽干燥明显，并偶感午后低热，舌质红暗、苔少而黄，小便量少，无明显增加。看来患者的热毒与水湿有了一定控制，但是阴虚症候明显，治疗当改弦易张。此时患者因经济问题，白蛋白已改为1-2周一次。嘱其增加服用氨基酸胶囊，螺内酯80mg/天，呋塞米20mg/天。中药以养阴、健脾、活血、利水为主，以猪苓汤加减：天花粉30g、生地15g、沙参15g、川斛15g、山茱萸6g、川连3，炒丹皮10g，生麦芽15g、陈皮9、党参15g、生白术15g、生黄芪30g，猪茯苓各15g、六一散21g（滑石18g/甘草3g），茜草10g，全当归15g，熟大黄10g，另阿胶30g烊化冲服。 2周后口干减轻，晨起浮肿消失，但肢软乏力，舌质尖红，苔根部黄厚，脉弦。中药守上方意加减，如加黄芩12g等清热解毒，加杞子15g等益肾养阴，去陈皮等，改阿胶为15g。加服“甘草酸”150mg/天，并调整利尿药（后期去“呋塞米”），2周一次白蛋白。3个月后，肝功 ALT:39IU/L AST: 30IU/L AKP:84IU/L γ-GT:59g/L A:43.1g/L TB:8.2nmol/L B超示脾肿大，未见腹水。停用甘草甜素片与白蛋白等。治疗守上方去淮山药、麦芽、六一散、天花粉、阿胶等，加虎杖15g、草决明15g、炙甘草6g。 而后3年坚持每3月定期检查，无明显症状，每年服用补肾健脾、化湿活血中药（桑寄生、枸杞子、山茱萸、白术、太子参、炙黄芪、青陈皮各6、金钱草、丹参、当归、泽兰等）3-4个月，加扶正化瘀胶囊（虫草菌丝、丹参等），病情稳定，肝功能正常，未出现腹水，开心生活，并一直上班工作，只是口味已变，习惯低盐饮食，不食正常盐份了。5年后出现HBV DNA 阳性，加用ADV抗病毒，间断服用益气养阴、活血化瘀药物。病情稳定，坚持上班无碍。体会：肝硬化腹水时临床常见疾病，属于中医鼓胀范畴。初起时易治，嘱患者休息、低盐饮食、或少量中西医利尿剂即可，但是后期病情容易反复，历来属于难症之一。中医学对该病的认识肇始于《内经》，发展于《伤寒杂病论》，后世多有阐发，至今仍然指导临床，中西医结合仍是目前治疗腹水常用有效方法。中医认为肝脾肾三脏功能失调、气滞、瘀血、水饮互结是肝硬化腹水的主要病机，因而理气祛湿、行气活血、健脾利水是其主要治法，而对于养阴则重视相对较少。这是因为：水亦为阴邪，再施养阴恐有碍运化，助水湿内停更甚；虽有肝肾阴虚证型，但症候表现为“腹大坚满、甚则腹部青筋暴露、形体消瘦、面色黑滞、小便短少、口干咽燥等”，多为肝硬化后期，因而对早中期的阴虚关注较少。但是，在长期的临床中，本人注意到，阴伤、阴虚并不少见，尤其在没有“形体消瘦”的肝硬化腹水早中期患者也多有存在；合理养阴，不会碍湿，反有助于利尿去湿。药物养阴与腹水虽均属阴，但性质不一，不可混淆。腹水患者所内停之水当为“浊阴”或“阴邪”，而养阴之“阴”则为“阴津”。这种阴津在人体体液代谢等过程中有重要作用，它通过肺下输于肾，在肾的气化作用下，轻者蒸腾、经三焦输布于全身，浊者注入膀胱、化为尿液而排出体外。可见，如果津液匮乏，化源不足，会使排尿排浊功能减退。更为重要的是，气以津液为载体，津液尚有运载全身之气的作用，阴津亏损，可致气化不利，水湿内停。而由于利尿药的广泛应用，过量的排水非常容易导致阴津耗伤，出现舌红少津等现象。因此，当出现淡渗利湿仍是腹胀无尿时，可能是阴液中轻者匮乏、浊者自停，可思养阴去浊。上述病例中，本人查阅借鉴了患者的病史记录，发现以往已经用了较多的健脾利湿之剂，若再沿袭，势必无功。患者此时阴伤明显，虽然形体消瘦鼻齿衄血等肝肾阴虚现象不明显，但口干咽燥等肺胃阴亏显著。联想《温病条辨》云：“阳明温病，下之不通，其证有五：---津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”。水停腹内，是否同样可益津排浊？猪苓汤方为仲景方，《伤寒论》第223条云：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”仲景论述该方有三，但均未涉及肝水或肾水之治，而是出现于阳明病于少阴病中，联系原文，并以方测证，前后互参，该方证主要病机为胃肾阴伤，水气不利，阴虚生热。本例患者出现的病机表现与之相近，因而方中重用天花粉、生地、阿胶等，既养肺胃之津，又养肝肾之阴，并配合健脾与活血之药，使得津液生、尿液多而浊邪去。实际上在生活中我们知道，多食西瓜可促使排尿增加，这也有相似的机理。对于难治性腹水现代医学中认为肾有效血容量减少，血流重新分布，肾皮质血流减少，灌注不足，肾小球滤过率低下，而肾髓质血流相对增加，髓袢重吸收与浓缩增加，导致少尿与水钠潴留，因而用白蛋白或低分子右旋糖酐等提高血容量与胶体渗透压，而促进排尿等。阿胶具有养血补血之功，成分为明胶，水解可为蛋白质与多种氨基酸，本例中我们发现猪苓汤可良好促进排尿与改善肝硬化腹水，并且有很好提高白蛋白含量作用。虽然有相似几例观察，但毕竟为个案，是否该方尤其是阿胶能够改善血容量，并进而改善肝功能有待进一步临床研究。

正确认识中草药的肝毒性（相关内容发表于《中国医师报》2014-10-7，欢迎讨论与批评指正）提起药物性肝损害，不少人喜欢拿中药说事，以为“草根树皮”为主的中药既不科学又有毒性，甚至有个别西医同行在医嘱中注明“禁用或慎用中药调理”，最近《凤凰周刊》中“大陆中草药肝损害调查”一文更是甚嚣尘上，认为中草药是导致急性药物性肝损害的罪魁祸首。千百年来中医以中草药为主防病治病，疗效显著，而对于中草药的肝毒性近年多有争议，笔者认为可从以下3个方面讨论澄清。1# 中草药的肝损害严重程度究竟如何？是药三分毒，《周礼》说“医师聚毒药以共医事”，中医从不否认中草药的毒性存在。但是，中草药是药物性肝损害有其是急性肝衰竭的第一位原因吗？笔者不敢苟同。其一，如专家所言我国尚未建立完善的药物性肝损害监测体系，部分调查与零星报道数据是否全面可靠尚不得而知。其二，我国将药物为化学药、生物药与中药等3大类，将化药中的抗结核药、心血管药等与中药并列分析，分类层次不当。其三，许多报道的中成药或保健品引起肝毒性是其所含的西药成分，如二甲双胍、苯巴比妥等，而不是中草药本身，如许建民教授所言“需要排除中成药或保健食品中掺加化学药品问题后，才能开展我国纯中药制剂肝毒性的专项研究”。其四，不是所有的天然植物都是中草药，部分民间所用植物根本没有列入国家药典，如茅岩苺、土三七等，或者虽然同名，但是种属误用，不能将这些并不入药的有毒天然植物算在中草药的头上。2# 为何中草药会产生肝毒性？ 原因复杂，至少包括药物本身性质、机体病理生理状态、用药剂量与疗程等4大因素，不合理的滥用是主要原因。中医讲究辨证论治、因人制宜，也就是说不同人、不同的病情用不同的药物；也讲究药物合理配伍，相使相佐，以减毒增效；更讲究“无量不成方，中医不传之秘在量上”，有一定用量与疗程，谆谆告诫“中病即止，不必尽剂”，即使补药也不能盲目无度长期大剂量使用。张景岳《幼幼集成》曰：“夫有是病而用是药，则病受之；无是病而用是药，则元气受之。”药不对症，良药可变毒药，如人参是常有补药，可大补元气、安神益智，但用于阳热温躁之人，可出现口鼻出血、血压升高甚至死亡。3# 中药的毒副作用都是坏事情吗？ 药物的治疗作用和不良反应辩证统一，作用明显的药物往往毒副作用也明显，对有的人是洪水猛兽，对有的人可能是良药。中药也一样，“有病病受之，无病人受之”。如前所述，错误滥用，良药变为毒物。反之，用的恰当，毒药也可以变为良药。众所周知，砒霜（三氧化二砷）剧毒，但对于白血病则是良药。可见，毒副作用不全都是坏事情，因势利导、以偏纠偏，可以将有一定毒副作用的中草药发挥效用。此外，中草药也是可以解毒的，如丹参所含多酚酸、黄芩所含黄酮、虫草所含多糖类化合物等能防治肝毒性，甚至抗肝纤维化；甘草制剂、五味子制剂等具有抗炎利胆、保护肝细胞损伤等作用，临床应用广泛。中医药是我国独具特色的原创优势学科，为中华民族的繁衍昌盛做出过巨大贡献。当然存在诸多问题与不足，需要发展与改进。对其肝毒性等副作用更需要高度重视，但是不宜道听途说、盲目夸大；或先入为主、据之门外，而宜本着客观公正的态度，全面调查、合理分析、规范使用，以去粗存精、去伪存真，从而促进中医药的现代化发展，促进提高人民的健康水平。

γ谷氨酰转肽酶高需要治疗吗问：我儿子今年31岁，多年前被诊断为先天性胆红素增高症，除胆红素偏高外，其余正常。可去年体检发现γ谷氨酰转肽酶67.6（正常11~50）、直接胆红素10.2（0.1~5.0）、总胆红素45.8（3.4~17.1），去医院看了也没结论。前几天体检γ谷氨酰转肽酶99.9，我们焦急万分，该怎么办？要做哪些检查？对肝脏有何影响？需要治疗吗？读者 顾XX答：顾读者您好！γ谷氨酰转肽酶（GGT）是肝功能评价的一种常见酶，其分布广泛，除了在肝组织中存在，也见于肾、胰、心等组织中。在肝组织中，GGT主要分布在细小胆管处的肝细胞，且多与胆汁淤积胆管病变有关，因此我们常常称之为“胆系酶”。该酶升高与许多肝胆疾病有关。常见的如胆汁淤积性疾病，如原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、药物或病毒等引起的肝内胆汁淤积、结石或肿瘤引起的胆道梗阻等；也见于肝脏的急慢性损害，如脂肪肝、酒精肝、慢性病毒性肝炎等。此外，该酶与肝纤维化有关，在肝硬化患者中也常有升高。由于其分布广泛，GGT升高也可见于非肝脏疾病，如糖尿病、肾损害与心肌炎等。因此，建议您儿子到医院做个B超或者CT或者MR等影像学检查，肝肾功能、血脂血糖、乙肝丙肝病毒标志等检测。您儿子目前GGT仅仅是轻中度升高，可能多为肝脏炎症损害（脂肪肝、酒精肝等），无需过于焦急。在病情明确后，适当治疗即可。

国家重大科技专项“中医药联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的临床研究”受试者招募书各位病友：国家科技重大专项（2014ZX10005001） —中医药联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的临床研究，由上海中医药大学附属曙光医院肝硬化科牵头负责，联合全国10余家医院，希望通过中医药联合恩替卡韦治疗乙肝肝硬化的多中心随机对照临床试验，优化建立有效的代偿期乙肝肝硬化中西医结合治疗方案，以提高早期乙肝肝硬化的肝组织学逆转率，改善患者病情，最终延缓、阻止与逆转乙肝肝硬化疾病进展。本研究中心（曙光医院）计划招募符合条件患者105名。各组患者均采用临床使用的治疗乙肝肝硬化的有效药物，疗程48周，随访12周。观察期间免费为您提供48周药物治疗和60周相关检查。本项目已通过伦理审核，您的风险和受益将会得到最大的保障，欢迎广大患者朋友参加。主要入选条件： 既往有慢性乙型肝炎病史（HBsAg阳性大于6个月）；未经抗病毒治疗，HBV-DNA阳性；或经恩替卡韦治疗2年以内，HBV-DNA阴性但尚未达到治疗终点（HBeAg或HBsAg血清学转换）；年龄18～60周岁；6个月内肝活检Ishak评分≥F5（高度纤维化）；Child-Pugh评分 ＜7分（A级，早期或代偿期肝硬化，医生评估）；主要除外以下情况：失代偿期肝硬化或肝癌；非乙肝引起的慢性肝病肝硬化有严重的基础病，如慢性呼吸循环衰竭、肾功能衰竭、无法控制的糖尿病等妊娠或哺乳期妇女以及计划在研究期内怀孕的妇女；如您想详细咨询或参加本项目，请与我们联系：地址：上海市浦东新区张衡路528号曙光医院肝硬化科吕医生 136 8166 3572，蒋医生 139 1707 4505

五、中医药辨证分型与特色治疗1 辨证治疗肝硬化腹水的病机特点为本虚标实，本虚表现为气虚、阴虚，标实表现为气滞、水裹、血瘀等，但“气虚血瘀”为其基本病机或证候类型。在“气虚血瘀”的共性基本证型基础上，根据患者的不同个体情况与病变阶段，可分为以下主要证型。需注意在依据基本证型采用益气活血基本治法的基础上，加上主要证型治法，并适当加减用药。基本治法。补中益气，活血祛瘀。方药：四君子汤合桃核承气汤，或补阳还五汤加减。人参9g、白术12g、茯苓15g、甘草6g、桃仁6g、制大黄9g、桂枝9g、芒硝12g等。主要证型与治法有：（1）气滞湿阻证。主要症状：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气，矢气稍减，舌苔薄白腻，脉弦。下肢水肿，小便短少。治法：疏肝理气，行湿散满。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡9g、香附9g、郁金9g、青皮9g、川芎9g、白芍15g、苍术9g、白术12g、厚朴9g、茯苓15g、猪苓12g、陈皮9g等。（2） 湿热蕴结证。症状表现：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤。厚朴9g、枳实9g、姜黄9g、黄芩9g、黄连3g、干姜9g、半夏9g、知母12g、泽泻9g、茯苓15g、猪苓12g、白术12g、陈皮9g、砂仁6g等。（3） 脾肾阳虚证。腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。治法：温补脾肾，行气利水。方药：附子理中丸合五苓散加减。制附子9g、干姜9g、人参9g、白术12g、猪苓12g、茯苓15g、泽泻9g、炙桂枝6g等。 （4） 肝肾阴虚证。腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。治法：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。北沙参9g、麦冬12g、生地15g、当归12g、枸杞子12g、川芎9g、牡丹皮12g、赤芍12g、乌药9g、五灵脂9g、桃仁6g、红花6g、香附9g等。2. 中医单方验方 关幼波治疗肝硬化腹水基本方：生黄芪50g，当归10g，白术10g，茵陈30g，杏仁10g， 橘红10g，茯苓30g，赤芍15g，白芍15g，泽兰20g，香附10g，藕节10g，车前子15g，木瓜10g，厚朴15g，生姜3g，大腹皮10g，丹参15g。治疗肝硬化腹水阴虚血热、气虚血滞证有良好效果。验方1：黄芪、白术各30-60g，黑大豆、茅根各30g，煎汤口服，每日1剂，早晚分服。用于肝硬化腹水较重，中气不足，脾胃虚弱，白球蛋白比例倒置者。验方2：穿山甲、鳖甲、黑大豆、陈葫芦、冬笋各适量，煎汤服，3次/d，用于白蛋白减少，白球蛋白比例倒置，腹水明显者。竣下逐水法。该法过去有较多报道，认为通过泻下以减轻腹水。主要有牵牛子或甘遂组方，如禹功散（牵牛子120g，小茴香30g，共研细末），每次吞服1.5~3g，1~2次/d。此为逐水之法，当谨慎应用，腹泻5-6次 /d为宜，水去其大半即止，肝性脑病、电解质紊乱、上消化道出血为禁忌症。3. 中药敷脐外治疗法 药物敷脐是中医学独具特色的外治法之一，早在春秋战国《五十二病方》即有关于肚脐贴药的记载；至清代，外治专家吴师机立“十臌取水膏”等，以外敷逐水，迄今仍然用于顽固性肝硬化腹水。近年来，姜春华用甘遂、芒硝；夏德馨用甘遂、肉桂、车前草；雷陵以甘遂、牵牛子、防己、沉香等敷脐，童光东等用麝黄膏（田螺肉30g、麝香1g、人工牛黄1g、葱白2 根）敷脐，在基础治疗同时佐治肝硬化腹水，取得良好疗效。我们根据肝硬化腹水的虚、实不同病证特点，考虑到“肝络阻塞”共同病机，拟定虚胀方：益气温阳、通络逐水，药用生黄芪、制附片、肉桂、丁香等；实胀方：行气化瘀、通络逐水，药用生大黄、莱菔子、沉香、丁香等。提取有效部位与组分，制成巴布剂，外敷脐部。试验组患者的腹胀减轻程度明显，而腹水减轻的程度好于对照组、住院时间短于对照组，尚未发现任何毒副反应。目前实胀方已经固定制剂，以“消胀贴膏”命名，作为新技术临床应用，并在进行临床新药试验。

腹水是肝硬化患者最为常见的并发症，初次出现时治疗并不困难，通过休息、低盐饮食、利尿药、白蛋白等即可促进腹水消退。然而，由于肝硬化的持续存在，腹水容易反复，使得部分患者在限钠基础上利尿药用量达最大时，仍无利尿与体重减轻，对治疗不再敏感；或虽未达最大剂量但出现其它临床并发症，如肝性脑病、肾功能受损、电解质紊乱等，即为“顽固性”或“难治性”肝硬化腹水，严重影响患者的日常生活及预后。一、顽固性性腹水的主要病理生理机制除了门脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等腹水发生的一般机制，顽固性腹水的病理生理机制还包括：1. 腹腔感染。自发性腹膜炎，使利尿药失去敏感性。2. 血浆白蛋白降低。肝硬化患者肝细胞合成白蛋白减少，或并发肾脏损害，白蛋白漏出等。3. 有效循环血容量减少与肾灌注不足。腹水与肝脏、内脏和全身的血流动力学改变密切相关，肝硬化时门脉高压与有效动脉血容量不足是腹水形成的根本原因。门脉高压引起血管活性因子（RAAS、前列腺素、NO 等）分泌紊乱、内脏与全身动脉血管扩张、肾血管收缩等等复杂过程，最终导致钠水潴留。4. 醛固酮、抗利尿激素增加。肝硬化时肝脏对醛固酮、抗利尿激素的灭能作用减弱，致使钠水潴留、腹水加重。5. 电解质紊乱。低钠、低钾血症：限盐、腹泻、大量放腹水或过频使用噻嗪类利尿药过度利尿等，均可导致低钠、低钾血症，易诱发或加重肝性脑病。6. 淋巴溢出。肝硬化时肝静脉回流受阻、肝窦内压增高，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致使肝淋巴液生成增多，并自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。中医认为本病多因酒食不节、情志所伤、劳欲过度、虫邪感染、湿热疫毒、黄疸失治或禀赋不足所致。多因积久而成，正气日耗，不能行血及运化水湿，终致气滞、水湿、瘀血等邪实内停。而邪实久停，又可耗伤正气，互为因果。因此，本病病机在于肝、脾、肾功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。二、顽固性腹水的诊断要点2010年EASL对肝硬化顽固性腹水分为2类：（1）利尿药抵抗性腹水，由于对限钠和利尿药治疗无应答，腹水不能减退或治疗后不能预防早期复发。（2）利尿药难治性腹水，由于发生利尿药诱导的并发症而妨碍有效的利尿药剂量使用，腹水不能减退或治疗后不能预防早期复发。诊断标准包括：（1）疗程，患者必须强化利尿药治疗（安体舒通400mg/天和速尿160mg/天）至少1周，并且限制钠盐饮食<90mmol/天。（2）无应答：平均体重减少 <0.8kg超过4天，并且尿钠排出＜钠的摄入。（3）早期腹水复发：腹水减退4周内再现2或3级腹水。（4）利尿药诱导的并发症：利尿药诱导的肝性脑病是指在缺乏任何其他诱发因素的情况下发生脑病。利尿药诱导的肾损害是指对治疗无应答的腹水患者血清肌酐升高大于100%，或>2mg/dl。利尿药诱导的低钠血症为血清钠下降>10mmol/L至血清钠<125mmol/L。利尿药诱导的低钾或高钾血症定义为，尽管采取了适当的措施，血钾<3mmol/L或者>6mmol/L。此外，尚需要进行病因与影像学诊断、与肝功能分级评估等。病因诊断。肝硬化的常见病因有慢性乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝病与血吸虫肝病等，其他病因有非酒精性脂肪肝、右心衰竭或下腔静脉阻塞、长期药物性损肝伤、胆汁淤积、自身免疫性疾病等。影像学诊断。B超见肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状等，门静脉和脾门静脉内径增宽，腹腔内可见液性暗区等。肝功能分级评估。患者均为失代偿期肝硬化，可进行Child-Pugh分级（B或C级）或MELD评分。三、腹水的常规治疗1. 病因治疗及抗肝纤维化治疗如果腹水患者的肝损害与酒精因素有关，应严格戒酒。乙肝丙肝患者积极抗病毒治疗。其他原因（如血吸虫性、自身免疫性、心源性等）引起的肝硬化，都需针对不同的病因，进行病因学治疗。抗肝纤维化治疗目标在于改善患者的肝脏功能与结构，延缓肝硬化失代偿的进展，改善生活质量，延长患者生存期。常用药物如扶正化瘀胶囊或复方鳖甲软肝片等。2. 休息直立体位可以激活RAAS引起肾小球滤过减少和钠潴留。顽固性肝硬化腹水者需卧床休息，以增加肝脏血流量，有利于肝功能的恢复，同时也可抑制RAAS和交感神经系统，增加GFR，促进尿钠的排泄，增强患者对利尿药的敏感性。3. 限钠与限水限制钠（食盐和含钠食物）的摄入量在2g/d以下，不必严格限水；但出现稀释性低血钠（Na+ <125mmol/l）时，需控制进水量在500ml～700ml/d以下。4. 合理使用利尿药螺内酯与呋塞米是常用利尿药，首选用螺内酯，初始剂量为40mg～100mg/d，顿服，体重无明显下降，可加服呋塞米片，20～40mg顿服或分次服。螺内酯、呋塞米剂量比为5:2左右，最大剂量分别为螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d。应根据体重、电解质等情况调整利尿药。合并肢体水肿者体重下降幅度以1kg/d为宜，无水肿者不应超过0.5kg/d。如利尿速度过快，超过水肿或腹水回吸收速度，则血容量继续减少，可出现肾前性氮质血症及其他利尿并发症。若出现未控制或复发的肝性脑病，或尽管限水，血钠仍<120mmol/L、或血肌酐>180umol/L，应该终止利尿药，评估现状，并考虑其它治疗方案。新型襻利尿药——托拉塞米(torasemide )、布美他尼的利尿强度均高于呋塞米。托拉塞米排钾、排钙作用小，其安全而有效，不良反应少，不影响GRF，肾衰患者亦可用，低钾发生率少，无利尿抵抗。对呋塞米加螺内酯无反应者，可改用托拉塞米加螺内酯，托拉塞米5mg~20mg/d，口服或静脉注射。顽固性腹水中宜慎用或尽量少用的利尿药。（1）噻嗪类，如氢氯噻嗪。其中效利尿，直接作用于肾小管可降低GFR，引起尿素氮的升高和肾功不全；也可抑制碳酸酐酶，减少H+的分泌，减少尿氨的排泄，易诱发肝昏迷。（2）渗透性利尿药，如甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、高渗葡萄糖等，易引起电解质紊乱、一过性高血容量、高血压、肝肾综合征。5. 补充白蛋白 对于低蛋白血症病人，定期输注白蛋白或血浆可提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症，改善机体状况，促进肝细胞恢复及腹水的消退。白蛋白较其他血浆扩容剂如右旋糖酐-70等能有效预防腹腔穿刺术后循环功能障碍。注意短期内不宜输入大量白蛋白，以防止血容量急剧增加，诱发食管静脉曲张破裂出血。四、顽固性性腹水的治疗要点 以上常规腹水治疗方法，是顽固性腹水治疗的基石，可促进部分顽固性腹水患者的改善。但是，顽固性腹水常常伴有低钠血症等电解质紊乱、自发性腹膜炎等感染、有效血容量不足等，并与肝性脑病、肝肾综合征等密切相关，使得治疗极为棘手。需要针对难点，精心合理调整治疗方案。1. 抗感染腹腔感染导致的SBP和(或)内毒素血症是顽固性腹水发生的重要因素，一旦发生SBP应该积极抗感染治疗。SBP的典型临床表现有：发热、腹痛（压痛、反跳痛）与肠鸣音减弱；不典型表现包括：（1）腹胀、腹水增长迅速，对利尿剂无反应；（2）肝功能进行性恶化，黄疸明显加深。腹水检查可PMN>250/mm3。在培养结果获得前，即需要经验性治疗，可选用第三代头孢、新型半合成青霉素、或第三代喹诺酮类等，合并厌氧菌感染时可联合甲硝唑等。疗程1-2周。需注意根据药敏试验结果，或治疗效果，调整抗生素；另外也要注意提高机体免疫力，防止二重感染等。关于预防使用抗生素，2009年美国肝病学会指出，肝硬化患者腹水总蛋白低、既往SBP史、或消化道出血者，可予以1周头孢曲松或诺氟沙星以预防细菌感染。对无胃肠道出血的患者，如腹水蛋白<1.5g/dL、且至少具有以下一项：血Cr>106μmol/l，血BUN >8.9mmol/l，血Na+<130mmol/l 或Child-Pugh>9分和血清TBil>51μmol/l，可长期应用诺氟沙星等喹诺酮类抗生素。2. 利水剂（aquaretics）排水而不排钠，是低钠血症的理想治疗策略。加压素2型受体（V2）主要介导血管加压素的抗利尿作用，拮抗 V2 是治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新途径。近年批准的V2受体拮抗剂有托伐普坦等，该药物联合利尿药治疗肝硬化低钠血症，血钠浓度很快得到改善。但2013年FDA取消了该适应症，认为该药物对于肝硬化腹水的长期预后无明显改善，且有潜在的肝毒性。3. 血管活性药物非选择性β受体阻滞剂（NSBB）可有效降低门脉压力，从而预防肝硬化胃食管静脉曲张出血，然而NSBB可降低心输出量，影响有效血容量与肝脏血供，对Child C 级的患者容易诱发肝性脑病，因此在肝硬化腹水时慎用，顽固性腹水时禁用。 2012年AALSD肝硬化腹水指南强调尽量避免使用ACEI /ARB 等降压药物。动脉血压对于肾灌注等有重要影响，腹水是肝硬化时对于高血压的唯一有益之事，腹水出现常常使既往高血压恢复正常。内脏血管扩张、有效血容量下降是难治性腹水与肝肾综合征的重要病理生理基础，因此缩血管是难治性腹水的重要治疗策略。血管加压素1型受体（V1）的激动剂——特利加压素 可显著收缩内脏血管，降低门静脉压力、减少淋巴液漏入腹腔、增加有效血容量，从而改善晚期肝硬化患者的肾功能，增加患者尿量；并恢复外源性心房利钠多肽的利钠作用，促进钠排泄。与白蛋白联合、肾损害早期即使用特利加压素，可提高难治性腹水与肝肾综合症的疗效，而平均动脉血压（MAP）的升高可预测其疗效。5. 治疗性腹穿放液对利尿药耐药的张力性腹水病人，每次放腹水4L~6L是安全的，也是顽固性腹水的一线治疗方法之一。但需放腹水后给予适量血容量扩张剂，包括血浆及人血白蛋白，以维持有效血容量，防止血液循环紊乱。6. 自身腹水浓缩腹腔回输自身腹水浓缩腹腔回输的原理是利用分子筛查技术（人工肾透析仪）在滤出大量水分和Na+在内的中小分子有害物质的同时，保留腹水中的蛋白、补体、调理素、巨噬细胞等有用成分。一次治疗约2h左右，可清除水4L~20L，明显缓解症状。自身腹水浓缩腹腔回输法适应证广，安全可靠，无绝对禁忌症，各种原因所致顽固性腹水甚至感染性腹水（只要无感染性休克者），癌性腹水均可治疗。7. TIPS与肝移植经颈静脉肝内门体支架分流(TIPS)，TIPS可有效降低门静脉压力，促进尿钠排泄，改善肾功能。肝移植是肝硬化晚期的有效治疗方法，有条件患者可考虑。