钟林医生的科普号

文章转载自：iNature原标题：Science子刊 | 上海交通大学等多单位合作，彭志海/钟林等发现肝移植患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的潜在机制耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染是器官移植患者长期免疫抑制导致术后死亡的重要原因之一。肝移植患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的风险增加，但分子机制尚不清楚。2021年8月11日，上海交通大学彭志海，钟林及韦恩州立大学Liu Wanqing共同通讯在Science Translational Medicine 在线发表题为“Reduced pannexin 1–IL-33 axis function in donor livers increases risk of MRSA infection in liver transplant recipients”的研究论文，该研究发现供体肝脏中低的pannexin 1 (PANX1) 表达的遗传易感性与人类肝移植受者的 MRSA 感染有关。使用 Panx1 和 Il-33 基因敲除小鼠进行 MRSA 尾静脉注射的肝移植模型，该研究证明 Panx1 缺乏会增加 MRSA 诱导的肝损伤和动物死亡。该研究发现肝脏中 PANX1 表达的降低导致肝细胞三磷酸腺苷 (ATP) 的释放减少，这进一步降低了 P2X2（一种 ATP 激活 P2X 受体）的激活。降低的 P2X2 功能进一步降低了 NLRP3 介导的白细胞介素 33 (IL-33) 的释放，从而减少了巨噬细胞和中性粒细胞的肝脏募集。向 Panx1-/- 小鼠施用小鼠 IL-33 显著（P = 0.011）改善了 MRSA 感染和动物死亡。人肝脏 IL-33 蛋白丰度的降低也与 MRSA 感染的易感性增加有关。该研究结果表明，PANX1 功能降低的遗传易感性通过降低肝宿主先天免疫防御来增加肝移植后 MRSA 感染的风险，这可以通过 IL-33 治疗减弱。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染是器官移植患者长期免疫抑制导致术后死亡的重要原因之一。与心脏、肺和肾脏等其他供体器官的受者相比，肝移植患者感染 MRSA 的风险最高。研究表明，肝移植后高达 23% 的患者发生 MRSA 感染，此类患者的 30 天死亡率高达 21%。一项多中心研究报告称，MRSA 是肝移植后死亡率 [比值比 (OR)，3.13] 的独立危险因素。另一项研究指出，肝移植后患者感染 MRSA 的风险增加了约 15 倍。因此，阐明此类患者MRSA 感染的分子机制，对于开发更好的治疗或预防策略以降低死亡率和提高长期生存率至关重要。在临床上，虽然已经确定了一些 MRSA 感染的高危因素，例如侵入性操作、胆道并发症和广谱抗生素的使用，但一些没有这些高危因素的患者仍然会发生MRSA感染，这表明个体间对 MRSA 感染的易感性存在差异。C7 和 MBL2 等几个基因在受者术后感染中发挥重要作用。然而，肝移植患者对 MRSA 感染易感性的详细分子机制仍未完全了解。感染与器官的先天免疫高度相关。肝脏不仅是代谢器官，也是最大的免疫器官，肝移植后受者的免疫状态可能受供者而非受者的肝脏影响。因此，供体肝脏中的遗传易感风险因素，尤其是那些涉及先天免疫防御的风险因素，可能会增加肝移植后 MRSA 感染的易感性。为了检验这一假设，该研究利用之前发表的转录组和全基因组单核苷酸多态性 (SNP) 基因型数据，来自表达数量性状基因座 (eQTL) 映射研究的 64 个供体肝脏，以探索与 MRSA 相关的候选基因。该研究在一个独立的肝移植患者队列（n = 200）中进一步验证了结果，并使用各种基因工程小鼠肝移植模型来探索 pannexin 1 (PANX1) 在移植后 MRSA 感染中的机制作用。专家介绍钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。社会兼职中华医学会器官移植分会委员，中国医师学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会肝癌学组委员,国际肝胆胰肝血管瘤学组委员,中华医学会免疫学会移植免疫专业委员，中华医学会肝病学会终末期肝病组委员，中华医学会器官移植学会胰腺小肠移植学组委员，中国医学促进会器官移植分会副主任委员，中华消化外科杂志编委，中华普通外科杂志编委，国际杂志American Journal of Transplantation, Liver Transplantation，中华医学杂志英文版等期刊审稿专家。专业擅长擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治科研项目负责国家科技部重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、国家高技术研究发展计划(863战略计划)、 国家科技部十一五支撑计划、上海市科委基础研究重点项目、上海市科委生药处重点项目等多项科研计划学术成果1. 肝移植手术方面，肝移植团队累计完成肝移植上千例，肝移植术后10年胆管并发症发生率仅为4.6%，感染死亡率为7.2%，显著低于ELTR和UNOS报告。肝移植良性终末期肝病1年、3年、5年生存率为91.9%、89.4%、75.2%；符合Milan标准肝癌1年、3年、5年生存率为88.3%、70.1%、65.4%。各指标均优于欧洲ELTR和美国UNOS，达国际先进水平。联合脏器移植达国际先进水平。开展上海市首例肝肾联合移植，迄今共完成25例肝肾联合移植，肝肾联合移植1年、5年、10年生存率为90.5、81.0%、81.0%。此外，国内首次成功运用3D打印技术行活体肝移植术，全国包括东方卫视等25家媒体进行了报道，在权威杂志Liver Transpltation封面发表并述评。2. 肝胆胰肿瘤手术方面，在科技部研发计划的支撑下，率先利用三维成像及术中荧光影像等技术导航精准规范性肝切除手术；率先开展肝癌腹腔镜右半肝切除、腹腔镜尾状叶切除、腹腔镜胰十二指肠切除术等复杂微创手术；对胰腺癌并门静脉系统侵犯进行分型，及其切除重建提出5种方法；开展PD+SMV人工血管置换新技术治疗原来不能手术的胰腺癌，率先开展裸眼3D腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）。3. 转化研究方面，在移植感染、器官保存、肝癌发生发展等领域开展大量研究，发表中文及SCI论文100余篇，总影响因子超过100分，包括Hepatology、Liver Transplantation、Transplantation、Journal of Infection等国际专业权威期刊，共被引>300次。2006年获上海市科技进步一等奖，2008年获国家教育部科技进步一等奖，2016年获国家教育部科技进步一等奖。

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。近年来，腹腔镜手术因创伤小、恢复快等优势，受到了广大患者，尤其是合并症较多的高龄患者的青睐。然而，对于一些部位较为隐蔽的肝脏肿瘤，腹腔镜手术视野暴露不充分，手术的难度较大。很多患者仍然避免不了接受创伤较大、恢复时间较长的开腹手术。甚至部分患者出于对手术的恐惧，放弃根治治疗机会，造成病情贻误，生命健康蒙受巨大损失。近日，上海市第一人民医院（南院）肝胆外科钟林教授团队，采取左侧卧位，充分暴露肿瘤所在部位，为一例高龄肝癌患者成功进行了腹腔镜下肝右叶肿瘤根治性切除手术。术后5天患者即可出院。患者术后未行放化疗，规律随访，无瘤生存至今。01、病史资料患者郑大爷，81岁，半年前体检行腹部B超提示 “肝血管瘤可能”，由于没有什么特殊症状，郑大爷并未在意。一周前复查B超提示“肝血管瘤较前增大”平日无消瘦乏力和肝区不适。为进一步诊治，于近日就诊于上海市第一人民医院。首诊医生肝胆外科钟林教授，通过详细病史询问得知，郑大爷患有多年慢性乙型肝炎，平素口服抗病毒药物控制，效果较好，但逐渐增大的肝脏肿物仍不免引起了钟林教授的警觉，遂门诊拟“肝占位性质待查”将郑大爷收治入院。02、入院检查患者入院后行上腹部MR增强提示右肝前下段36X38mm肿块，增强后呈快进快出式强化，延迟期假包膜强化。提示右肝前下段的肝脏病变并非血管瘤，而是存在恶性肿瘤的可能！血清肿瘤标志物：AFP5.70ng/ml,CEA0.99 ng/ml,乙型肝炎核心抗体和s抗原阳性，丙肝抗体IgG阴性，其余检查无特殊。肝脏MR增强视频如下：诊断为：肝脏恶性肿瘤；肝血管瘤；慢性乙型肝炎。03、诊疗方案与术前评估钟林教授团队经过综合评估后，认为由于肿物具有“快进快出”的增强特征，结合郑大爷多年的乙肝病史，判断郑大爷肝脏肿物不太可能为肝海绵状血管瘤，恶性可能较大，出于对疾病彻底根治考虑，遂决定为郑大爷实施肝癌切除手术。但郑大爷肝脏的肿物位于S5、S6段，部位较为隐蔽，属于腹腔镜下常规仰卧体位难以充分暴露的肿瘤类型，似乎不可避免要接受创伤较大的开腹手术。但郑大爷为高龄，若接受创伤较大的开腹手术，其基础心肺功能可能无法承受，术后恢复情况也未知。钟林教授经过充分评估后，认为郑大爷仍可以接受腹腔镜下肝脏肿瘤切除术，只需将常规的仰卧位体位改为半左侧30°卧位，使病人右侧抬高。这样一来原处在侧后方的肝右下叶自然下垂，使S5，S6段的肿瘤正对术者，得以充分暴露肿瘤所在区域，扩大手术视野。使得难以进行的腹腔镜手术变得可能。04、术中精准切除患者全身麻醉后，取半左侧30°卧位，右侧抬高。消毒铺巾后，手术团队在腹部置入多个穿刺通道，逐步置入手术器械。为了于术中精准确定肿瘤的位置，钟林教授采用术中腹腔镜下超声探测肿瘤。最终在S5、S6段交界处发现了直径4cm左右结节，由于充分暴露了肿瘤，手术视野开阔。最终在多方面的配合下，手术团队为患者成功切除了肝脏右下叶的肿瘤，手术仅历时2小时，术中出血不到100ml。据钟林教授介绍，郑大爷的肿瘤位于肝脏右叶S5、S6段，处于肝脏的侧后方，腹腔镜下传统的仰卧位体位很难暴露肿瘤，给切除带来了巨大困难。因此许多医生往往选择开腹手术来切除。但郑大爷由于年事已高，基础的心肺功能可能难以承受开腹手术这种创伤巨大的术式，术后的恢复效果也很难预测。而采用半左侧卧位，即使得术者可以直接面向肿瘤所在区域，充分暴露了手术野，其次使得积血积液方便引流，不至于积留于膈下及肝肾隐窝内，导致术后的感染等并发症。05、术后情况术后病理：肝脏肿瘤大小为4.5*3.8*2.5cm,。结合镜下细胞形态诊断为：高分化 肝细胞肝癌（透明细胞型）。免疫组化：AFP:+,CK19:+,CK34:+,Ki-67:+30%。患者术后第一天引流量仅100ml,术后第二天拔引流管，术后第五天即出院。术后未行放化疗，患者规律随访，无瘤生存至今。06、病例总结对于一些肝脏侧后方的肿瘤，由于其位置隐蔽，肿瘤不易暴露，腹腔镜下难以获得足够的手术视野。因此传统的开腹手术往往是唯一的选择。而开腹手术创伤大、恢复时间长的特点使得许多高龄患者望而却步，选择保守治疗，从而错过了彻底切除肿瘤的最佳良机。对此，钟林教授想告诉大家的是，对于高龄的复杂肝癌，手术仍是首选治疗，肿瘤的位置不是腹腔镜手术的绝对障碍，通过巧妙改变手术体位，同样可以开展手术创伤小的腹腔镜手术，术后快速康复，早日出院。拓展阅读：肝癌怎么办？肝癌由于早期往往无明显症状，患者没有主动就医的意愿，难以通过主动检查发现，而被人称为的沉默的杀手。肝癌的筛查往往通过B超来进行，但B超并不能得出最终诊断，往往需要通过进一步的影像学手段如增强CT、MR来区分，最终诊断则需要根据病理结果来确定。对于肝脏肿物，重要的是判断良恶性，误诊往往给患者和患者的家庭造成巨大的难以挽回的损失。因此对于肝癌的重点人群，如患有慢性肝炎、肝癌家族史、长期饮酒等，应定期进行肝脏肿瘤的筛查，并及时到有一定规模和资质的医院进一步复查，以达到早发现、早诊断、早治疗的效果。

文章转载自：瑞安市人民医院原发性肝癌因预后差素有“癌王”之称，演员傅彪、沈殿霞、藏天朔等均因该病去世。“乙肝病毒、遗传因素、环境因素”被认为是该病重要相关因素，中老年男性为高发人群。最近我科收住一例儿童病例，该患儿，男性，12岁，因“上腹部疼痛2周”至肝胆外科门诊就诊。入院行CT及磁共振检查后提示存在左肝巨大肿瘤伴胆道癌栓形成。家属得知病情尤如晴天劈雳，肝胆外科二病区主任徐定银主任医师在评估患者后，充分告知患者家属，并表示尽最大努力争取最佳的治疗方案。在徐主任带领下，全科医护人员对患儿极其重视，考虑到患者年纪较小，而且肿瘤分期较晚，经治医生虞名旭积极联系影像科同事讨论病理类型及肿瘤侵犯血管、胆管情况。术前举行科室内大讨论并第一时间联系了我科的合作单位上海市交大附属第一人民医院肝胆外科钟林教授远程会诊，制定详细的围手术期准备及手术切除的方案。钟主任得知患者年轻而家中经济条件较差表示愿意提供最大的技术支持，并亲自赴瑞协助手术不收取会诊费用。在手术室、麻醉科等共同配合下，顺利完成我院史上年龄最轻的巨大肝癌手术，创造了奇迹。胆管癌栓，淋巴结转移、肝动脉、门静脉被肿瘤包绕等一个个难题在大家的妙手之下一一解决。术后病理证实为中分化结节型肝细胞肝癌。术后经过我科医护人员精心管理下患者恢复良好将于近日出院。徐定银主任与钟林教授徐定银主任与患儿点赞患者父母对这种“高质量、低费用”的就医模式赞口不绝，称“不出瑞安就能得到上海、瑞安专家的特需就诊”，并为我科医生的围手术期管理点赞。儿童肝细胞肝癌，发生率为0.29/百万，发病往往和高酪氨酸血症及其他遗传代谢异常有关。儿童肝细胞肝癌预后较差，5年最终成活率小于18%-28%，故该儿童后期还需行化疗或介入进一步治疗。我们身为肝胆外科医生对原发性肝癌的认识、处理还有很长的路要去探索。近年来，我院为组成的肝胆胰外科强大团队不懈努力，采用“走出去、请进来”的方法，与国内一流医院密切合作，以“微创、精准”为理念，实行个性化诊疗方案，建立起肝胆胰疾病的规范化诊疗流程，制定从保守到手术的多学科综合治疗策略， 临床上取得良好的效果，得到了患者及其家属的一致好评。徐定银主任简介徐定银，主任医师，瑞安市人民医院肝胆外科二主任，1994年毕业于温州医科大学临床医学系。曾在第二军医大学附属上海东方肝胆外科医院、暨南大学附属第一医院学习深造。中国肿瘤防治联盟浙江省联盟肝脏专业组委员。擅长肝胆胰肿瘤、胆石症、疝及腹壁外科、门静脉高压、胃肠道肿瘤、甲状腺疾病及外科疑难病综合治疗。开展肝癌切除术、高位胆管癌切除术、胰十二指肠切除术、胃肠癌根治术、门脉高压断分流术等。并在我院率先开展腹腔镜肝癌切除术、腹腔镜甲状腺切除术、腹腔镜疝修补术等多项新技术、新项目，多次在国内手术视频比赛中获奖。钟林主任简介钟林，上海交通大学附属第一人民医院普外中心主任，肝胆胰外科主任，教授，博士生导师，中国研究型医院学会肝癌常务委员，国际肝胆胰血管瘤常务委员，上海市器官移植常委兼秘书长，擅长利用三维重建技术的大肝癌切除及精准肝切除、肝门部胆管癌联合肝动脉重建的半肝切除，血管浸润的胰腺癌联合门静脉重建的胰腺癌根治术及腹腔镜半肝切除，腹腔镜胰腺肿瘤切除。每年完成肝移植30余例，肝癌及胰腺癌手术150例。

肝脏罕见肿瘤如西瓜大，剩余肝组织已经无法负荷起身体正常功能的运转。即便切除肿瘤，患者所剩的肝脏也不够了，可能连命都保不住。近日，上海市第一人民医院南部普外临床医学中心肝胆外科钟林教授团队以“二次肝切除”的方案，先将肿瘤“饿瘦”再切除，为一位巨大罕见肝纤维板层肿瘤患者实施了极限精准切除术。年轻女子肝肿瘤1个多月疯长至6斤今年7月初，28岁的小杨发现自己尿液颜色很黄，腹胀也逐渐加重，在医院检查后，发现肝脏有一肿块。在等待进一步CT检查的过程中，小杨出现了明显的腹痛、发热、下肢水肿，甚至呼吸也变得困难了。直到CT结果发现，小杨的肝肿瘤体积极大，肝脏被侵袭所剩无几，外院医生推荐她到上海市第一人民医院诊治。小杨说，她感觉到肚子里面有东西顶住了，但没想到有那么大。“后来人也变得容易疲劳，没有力气做事，晚上睡觉只能平躺不能侧卧，一侧身就感觉肚子里有一大堆东西跟着一起侧过来了，很重地压着我，觉也睡不好。”接诊小杨的是我院南部普外临床医学中心肝胆外科主任钟林教授，在了解情况后，钟林马上安排小杨入院，这时离发病已经过去一个多月了。一起参与诊治的普外临床医学中心副主任医师王斌补充说，小杨的肝肿瘤增长速度非常快，入院后的检查发现已经有6斤左右。小杨到市一医院就诊时，肿瘤已经挤压胸腔导致呼吸困难了；下肢静脉回流障碍、水肿严重；肿瘤压迫胆管引起阻塞性黄疸，出现尿黄、眼睛巩膜黄染，情况非常危急。为免肝移植，让肿瘤缩小肝脏再生长入院后的进一步检查发现，小杨肝脏肿瘤体积约为25×20厘米，估重约6斤，肿瘤比正常人的肝脏还大。据介绍，正常人的肝脏一般在1500-2000克，而小杨剩余肝脏组织不足400克。人体维持正常功能所需的肝脏组织最低极限不低于体重的1%，一般成人最少需要600克的健康肝组织。这种情况下，贸然切除肿瘤，小杨可能因为剩余的肝脏不堪重负而面临死亡的威胁。但是，肿瘤在短期内生长迅速，任其发展也可能很快就会危及生命。“一般情况下，切除肝脏肿瘤后如果剩余肝组织不够，需要肝移植。”钟林主任坦言，肝移植手术不仅费用大、肝源有限，后期的治疗和康复也需要花费大量的人力、物力。考虑到小杨的家庭状况，钟林主任决定另辟蹊径。影像学检查显示，小杨的肝肿瘤有完整的包膜、肿瘤血供特别丰富，根据多年经验，排除肝细胞癌的可能，钟林主任考虑肝纤维板层癌的可能性非常大。“小杨的肝肿瘤属于‘坏人中的好人’，手术切除的预后较好，只要技术能够达到，顺利切除并保留足够的肝组织，患者今后的生活质量还是有保障的。”经过反复讨论后决定，手术分两步走：先把供应肝肿瘤的血管阻断，肿瘤失去血供以后就会停止生长甚至逐渐萎缩；而原本供应肿瘤的血液就会转向残肝，肝脏就有希望重新再生长，达到足够的体积后，再进行肿瘤切除手术。这种方式在医学上叫作“二次肝切除”。8月15日，专家团队通过手术方式将肿瘤的主要供血血管离断。9月2日，又通过微创介入治疗进一步阻断为肿瘤供血的中小血管。手术联合介入治疗后，小杨的肝肿瘤被完全“断粮”。经过一个多月的支持治疗后，小杨身体状况良好，肝脏组织增长到了700克左右，而随着肿瘤的缩小，腹腔中也具备了足够的手术空间，为接下来的肿瘤切除手术做好了充分的准备。双主刀双极限精准切除罕见肝肿瘤术前，通过三维重建、评估后，手术团队制定了双主刀精准切除的方案。手术的难度主要在于：肝脏的血供非常丰富，周围包绕着大大小小很多血管，需要使用非常精细的超声刀、超细刀。手术切除肿瘤的过程中，不能伤及血管，在剥离肿瘤同时就要处理好极度扩张的脆弱血管，以免引起大出血。考虑到术中万一有血管破裂出血，主刀医生来不及处理，忙乱中还可能损伤更多血管，就会危及患者生命。因此，此次手术设定了“双主刀”的方案。另外，肿瘤切除后还得保证剩余的肝脏周围动脉、门静脉和肝静脉血流通畅，还要完成肝内胆管与肝外胆管、胆囊连接顺畅，这样才能维持术后肝胆功能的正常运作。巨大的肿瘤压迫周围血管，使得血管严重曲张，变得异常脆弱，用血脉贲张来形容当时的状态一点都不为过，稍有动作就可能导致血管破裂。如果供应肝脏的主要血管破裂出血，可能保不住血管，原就所剩不多的肝脏就可能失去最后仅剩的一套血液供应系统而缺血坏死，危及生命。因此，这场手术是挑战肝脏极限、血管极限的“双极限”手术。要从怒张的血管“丛林”中“掏”出肿瘤，但不能碰伤虬枝盘曲的血管，难度非常大。手术当日，钟林主任医师和王斌副主任医师同时主刀，一路负责剥离肿瘤，一路负责止血、处理血管，“双主刀”齐头并进。手术耗费4.5小时，肿瘤顺利切除，主要血管安全保留，精准吻合胆管，并清扫了周围淋巴结。切下来的肿瘤体积约12×18厘米，称重5斤左右，国内文献中尚无如此巨大肝纤维板层癌的报道。术后病理也显示，淋巴结全部阴性，没有发生转移，肿瘤为高分化肝纤维板层癌，与术前预估一致。根据病理结果，小杨还会进一步开展后续治疗。据介绍，肝纤维板层癌是一种低度恶性肿瘤，手术切除预后良好，发病多见于年轻人群。肝纤维板层癌属于罕见肝癌类型，而如此巨大的肝纤维板层癌更是罕见。此次手术将极限肝切除和精准肝切除相结合，也展现了市一普外科的技术水平。

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。前面提到，胆囊息肉之所以被称为“息肉”并不是因为其根本性质与息肉相同，而是形态上类似于息肉。因此，胆囊息肉可以是任何成分形成的外观近似于“息肉”的突起。比如由细胞构成的腺瘤、胆囊癌、炎症性的息肉和由胆固醇结晶构成的与胆囊结石性质相同的息肉。胆囊息肉是怎么发生的？由于胆囊息肉并不是某一种疾病，所以它的病因比较复杂。它可能与慢性胆囊炎、胆囊结石和胆固醇代谢紊乱有关。也可能与肥胖、吸烟、高脂血症、高胰岛素血症、肝硬化等因素有关。胆囊息肉有哪些表现？事实上，胆囊息肉的大部分患者没有任何不适，疾病往往是在体检进行腹部B超时偶然发现的。比较少数的有症状者最常见的是可耐受的上腹胀。只有当胆囊息肉位于胆囊颈部，影响了胆囊的排空，才会发生餐后，尤其是脂餐后右上腹的疼痛或绞痛，合并有胆囊结石或慢性胆囊炎的患者腹痛会比较明显。另外，若胆囊颈部的息肉阻塞胆囊管或息肉脱落嵌顿于壶腹部，还可以发生阻塞性黄疸、胆道出血、急性胆囊炎、胰腺炎等表现。胆囊息肉有哪些危害？良性胆囊息肉的主要危害是占位效应导致胆囊阻塞和诱发急、慢性胆囊炎。恶性胆囊炎的主要危害则主要是恶性肿瘤对周围组织的侵蚀作用，导致出血、癌转移等。怎么知道胆囊息肉是良性还是恶性?想要明确诊断胆囊息肉是良性还是恶性，只能胆囊切除后进一步进行病理检查。但是，由于恶性肿瘤细胞会迅速增殖，瘤体会迅速增大，因此我们可以通过定期随访追踪Ｂ超检查，测量息肉的大小来判断息肉有没有癌变以及会不会癌变。一个很小的胆囊息肉在很长一段时间内，没有变大，我们就估计它很大概率上不是恶性的。当然这种方法是有风险的，不能保证百分之百准确。胆囊息肉如何治疗呢？由于胆囊癌的治疗效果目前很不理想，因此，对于部分胆囊息肉，我们建议积极手术治疗，避免发展为胆囊癌。一般来说，胆囊息肉如果符合以下条件之一，建议手术治疗：直径大于10mm。伴有胆囊结石。息肉增长速度较快。胆囊炎反复发作。这是因为如果胆囊息肉生长速度快，或直径超过10mm，恶变的几率就会很高。另外，在合并胆囊结石的情况下，胆囊炎会频繁发作。不满足这些条件的胆囊息肉恶性可能性较低，如果没有明显症状，一般不需要特殊处理，只需要定期随访即可。

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。近年来，腹腔镜手术因创伤小、恢复快等优势，受到了广大患者的青睐，但腹腔镜肝脏切除手术仍然是目前外科微创手术中的难点，尤其是肝中叶肿瘤涉及两个肝脏断面，手术难度很高。近日，上海市第一人民医院（南院）肝胆外科钟林教授团队，应用智能3D+可视化技术和ICG荧光导航系统完成了腹腔镜下肝中叶微创肝肿瘤切除手术，成功将巨大肿瘤精准切除，既实现了残肝体积的极限保留，又确保肿瘤完整根治性切除。病史资料患者仲先生(化名），48岁，来自松江区。在一个月前进行体检发现肝占位病变，平日无消瘦乏力和肝区不适。在当地医院查CT示∶肝内占位性病变，考虑恶性肿瘤。为进一步诊治，于近日就诊于上海市第一人民医院。入院检查患者无明显症状，CT检查肝脏中叶巨大肿瘤，大小11.5×9×6cm，血甲胎蛋白 > 1000.00 ng/ml，乙型肝炎核心抗体和e抗体阳性，总胆固醇升高。上腹动脉CTA检查见肝中叶肿块，累及左叶内侧段，由左右肝动脉分支参与供血，肿块内多条杂乱血管影。门静脉系统显影清晰，肝内肿块处门脉分支未见显示。诊断为：肝脏恶性肿瘤；高脂血症；乙型肝炎感染。二维CT图像三维可视化术前评估肝中叶的肿瘤切除手术变化多、难度大，由于离断肝脏涉及两个断面，操作复杂、风险高，术后并发症多，被认为是肝脏手术的“高危区”，而在腹腔镜下完成此手术更是难上加难。而仲先生的肿瘤正好长在了肝脏的中间，位于肝中叶4、5、8段，属于肝脏手术的难点。且肿瘤体积大，肝中静脉附近。切的太多，没有办法保证剩余肝脏的功能；切的太少，又可能有肿瘤残留。所以，手术团队经过充分讨论，术前采用了3D三维重建技术，进行肿瘤构建，观察肿瘤位置、大小及其与血管胆道之间的关系。模拟手术切除，科学指导和优化手术方案。术中荧光导航精准切除为了术中更加精准切除肿瘤，在术前三天，钟林教授为患者进行了吲哚箐绿（ICG）荧光染色。ICG是临床诊断中常用的一种体内无毒染料，在正常肝组织中，会经胆道系统排泄。然而，当肝脏肿瘤或肝硬化结节时，ICG靶向滞留在病变组织中。通过荧光导航系统探测发光的ICG，就能在术中准确查找癌变组织，确定肿瘤边界和手术切除范围，使手术更加精准、彻底。荧光导航技术的运用，为外科医生手中加装了“导航仪”，术中荧光精准定位肿瘤大小、位置。引导肿瘤切除，为该患者术后更长期的存活提供了重要保障。最终，在麻醉医师、手术室等相关科室的密切配合下，手术一切顺利，术后患者恢复良好。据钟林介绍，肝中叶位于肝脏的中央，毗邻第一肝门及第二肝门，解剖结构极为复杂，容易损伤周围重要结构（门静脉、胆管、肝静脉、肝动脉等）；而且肿瘤位于左右肝交界处，具有丰富的血管交通支，腹腔镜术中一旦出血难以控制。还有一个难点是两侧均有肝脏创面，腹腔镜下切肝断面难以准确把握，既得保证肿瘤切缘干净又得确保不可损伤重要管道结构，还要保证术后剩余肝脏可以维持患者正常生活，对术者的操作水平要求很高。拓展阅读3D可视化助力精准手术原发性肝癌指原发于肝脏的恶性肿瘤，区别于从其他部位恶性肿瘤转移到肝脏的肝癌。肝癌的发生与病毒感染、长期酗酒、有毒化学物质及食物饮水污染有关。肝癌治疗以手术切除为主，早期肝癌是完全可以治愈的。比如说小肝癌5公分以内，又没有微血管浸润，手术切除效果是非常好的。专家提醒，有肝癌家族史、肝炎病毒携带者等，年龄在40岁以后，应每半年做一次肝功能和超声检查。三维可视化技术可有效地辅助临床实现可视化、可量化和可控化，为患者的治疗带来了更多的希望！

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。 于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。 导语 作为围术期管理的重要组成部分，围术期气道管理对于加速康复外科（ERAS）理念的践行具有重要意义。作为患者，您可能会看到医生术前训练您如何深呼吸、如何正确地咳嗽排痰，在术后为您开具雾化治疗的处方，这些均属于气道管理的范畴。而您可能会有疑问，明明我做的是肝脏/胃的手术，为什么要做气道管理？这样对患者有哪些好处？患者应该如何配合？今天肝胆外科于洋医生带您详尽捋一捋围术期气道该如何管理，以加速术后的康复。 围术期气道管理的起源与概念 2009年中国胸外科肺保护专家共识提出了“肺保护”的概念，是国内出台的首个与围术期气道管理相关的专家共识，此时围术期肺保护的目的主要是维护肺功能，防治肺部并发症。而2012年出台的《胸外科围手术期气道管理专家共识》正式提出了“气道管理”的理念，强调气道炎症是术后肺部并发症的中心环节。《共识》从术前、术中、术后三个阶段各自描述了各阶段的气道危险因素及防治措施，并将常用药物单独作为一个小节介绍。本文亦大体遵循这一框架来展开。 围术期气道管理的作用 患者手术后多处于平卧位，静息通气期间的气道封闭增加，功能残气量增大，肺部不能完全扩张，会造成通气不足。加上腹部切口疼痛、术中与术后镇静镇痛药物的应用而无法咳嗽咳痰，这样可能导致痰液潴留和堆积，增加术后肺炎等并发症的几率。 术后肺炎为外科术后患者常见并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50%，一项研究显示，上腹部手术中术后肺部并发症发生率为16%-17%，在胸外科这一数字则高达19%-59%。 术后肺部并发症往往影响患者的各项预后指标，不利于患者康复。因此手术患者通常需要给予气道管理。尤其是对于术后痰量增多或痰液不易咳出者，气道管理可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再住院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用等。 围术期气道管理的过程 术前 术前，医生会对您的身体状态和手术危险因素进行评估，通过询问病史、体格检查、辅助检查等手段，确定您是否具有气道的高危因素，对有以下高危因素的患者需要采取一定的术前干预： 年龄≥75岁长期吸烟史哮喘或气道高反应性（AHR）合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等肺疾病肥胖或体表面积（BSA）>1.68 m2肺功能临界状态或低肺功能呼气峰值流量（PEF）<320 L/min致病性气道定植菌营养代谢紊乱既往放化疗史及手术史等 术前的干预主要包括健康教育、戒烟、呼吸功能训练、有效咳嗽以及必要的雾化吸入治疗。其中，对于择期手术患者，术前应至少戒烟2-4周，长期吸烟的患者呼吸道往往存在定植的细菌，易导致术后肺部炎症的发生。因此术前戒烟是必要的。 呼吸功能的训练能增加呼吸机肌力和耐力，能使患者维持体能，减轻患者主观和劳力性呼吸困难，减轻呼吸困难和疲乏症状，改善运动耐量和生活质量。包括腹式呼吸及缩唇呼吸等呼气训练。患者可以视能接受的程度，在无明显不适的情况下, 深呼吸7～8次/分钟, 持续约10～20 min, 3～4组/d天。而缩唇呼吸是一种呼气时缩唇鼓颊缓慢呼气的动作, 在无明显不适的状况下, 训练10～20 分钟/次, 6～8次/d。5次深呼吸后休息1次, 如此循环往复, 手术前训练2次/d。若出现心率加快, 呼吸困难, 应立即停止训练并寻求医生帮助。 正确的咳嗽咳痰方法对于支气管内痰液的清除、气道功能的恢复以及防止术后气道阻塞、感染也具有重要作用。患者应取半卧位或半坐卧位，双手抱紧交叉于伤口前，先轻咳使痰松动，再深吸气，屏气，稍等片刻后用力咳嗽一两次，排出痰液。必要时可以请护理人员以手腕的力量从肺底自上而下，由外而内，迅速、有节律地叩击背部，帮助痰液排出。 此外，对于部分具有高危因素的患者，医生可能会根据病情在围术期以雾化吸入的方式，预防性应用抗菌药物、糖皮质激素、支气管舒张剂及黏液溶解剂, 以清除气道内分泌物, 降低术中支气管痉挛的发生率, 改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降, 并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的发生率, 加速患者术后肺功能的康复。 术中 术中由于医师麻醉及手术操作、麻醉药物的使用、患者体液失衡等因素可能会增加患者发生肺部并发症的风险，但作为患者，您无需过度担心，因为医生会尽能避免这些可能会引起肺部并发症发生的相关因素。 术后 术后是患者恢复正常体征的时期，所以此时的气道管理尤为重要。患者由于麻醉苏醒时间长、术后疼痛、痰潴留、引流管堵塞或不畅等可增加发生肺部并发症的风险。 这时医生一般会采取缩短苏醒时间、有效镇痛、保持气道通畅（有效咳嗽、使用粘液溶解剂、支气管镜辅助吸痰）、合理管理胸腔引流管、早期下床活动、加强液体管理等措施来帮助术后肺功能的恢复。 而作为患者，应遵循医生的指示，于术后早期开始呼吸训练，每日定期进行深呼吸运动，帮助气道功能的恢复，通过有效咳嗽排出痰液。饮食方面则可以视自身情况尽快恢复经口的饮食，减少静脉液体的摄入量。除此之外，患者在卧床期间应经常变换体位，并应尽可能早期下床活动，进行一些有限度的锻炼。值得注意的是，患者进行以上恢复活动时仍应遵循循序渐进的原则，不可操之过急。同时，作为家属，应避免过多人群的探视，以防止呼吸道交叉感染的发生。 围术期气道管理常用药物 常用围手术期气道管理治疗药物通常包括粘液溶解剂、抗菌药物、糖皮质激素及支气管舒张剂等。 围手术期应用粘液溶解剂能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例，加速患者术后肺功能恢复，改善呼吸症状。氨溴索为围手术期常用粘液溶解剂，它具有粘痰溶解、降低痰液黏度、使痰液易于排出等，从而改善呼吸状况的作用。其他还包括乙酰半胱氨酸片和福多司坦片。 对于术后气道感染风险较高的人群，如气管内致病性定植菌感染发生率显著增高的患者，应于术前预防性应用抗菌药物。如术后出现肺部感染表现，应进一步行血常规检查、胸部X线片、痰液细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。 支气管舒张剂联合吸入型糖皮质激素相比单用支气管舒张剂具有更好的支气管舒张作用且肺部并发症更少。 选择性β2受体激动剂： 根据作用起效时间的不同及维持时间的不同可分为速效和缓效，短效和长效。临床常用短效β2受体激动剂（SABA），如特布他林和沙丁胺醇。 胆碱能受体拮抗剂： 目前临床常用雾化吸入制剂，比如吸入短效抗胆碱药物（SAMA），如异丙托溴铵等。 围手术期使用糖皮质激素主要用于抑制高气道反应。雾化吸入糖皮质激素直接作用于气道黏膜，剂量小，起效快并能降低全身给药的不良反应发生率。 综上所述, 围术期气道管理是ERAS的核心内容之一, 贯穿于患者住院前、术前、术中、术后及出院后的全程治疗过程, 需要医护一体化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康复科等多学科协作。在循证医学证据指导下, 通过术前综合评估, 制定个性化戒烟、呼吸训练、运动等围术期肺康复措施, 可减少围术期心肺并发症, 缩短住院时间, 促进患者康复。而作为患者，则应积极配合医生指示，视自身情况，尽早有效开展术后的呼吸康复与锻炼活动。 参考文献：车国卫,吴齐飞,邱源,刘伦旭.多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018版)【J】.中国胸心血管外科临床杂志.2018(07):545-549张振美.加速康复外科理念下围术期患者肺康复研究进展【J】.齐鲁护理杂志.2019(08):1-3

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。术后疼痛一直是患者们非常关心的话题。术后疼痛不仅在精神上让患者备受折磨，还从多角度对机体造成不利影响，影响术后的快速恢复。疼痛管理是ERAS的核心内容之一，只有做好术后疼痛管理，才能达到加快患者康复速度的目的，取得让患者早康复、早出院的效果。1.术后疼痛普遍存在，且较为严重术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，是临床上最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛普遍存在，且较为严重。一项研究随机调查了300例门诊手术和住院手术的成人患者，结果显示85.7%的患者术后发生疼痛，其中住院手术患者术后疼痛发生率为91.8%。且在发生术后疼痛的住院患者中，79.1%的患者经历了中度、重度或极重度的疼痛。美国一项对20817例患者的回顾性分析显示，疼痛是再次入院最常见的原因。此外，还有研究显示老年患者腹部手术后肺部并发症的发生与术后疼痛强度有关。普遍存在的术后疼痛，无论是从短期还是长期来看，都对机体有多种不利影响。而术后疼痛对ERAS方案的影响，主要包括活动受限、经口进食和尿管留置。疼痛对ERAS的影响尽管术后疼痛给患者带来了诸多不利影响，但曾经，医学界认为术后疼痛是在所难免的，是患者不得不承受之痛。而现如今，我们倾向于认为几乎所有的术后疼痛都可以，且必须被处理，来使患者的生理情绪达到更佳的状态。我们需要重塑认知，要求无痛，是患者的基本权利。2.有效的术后疼痛缓解是加速康复的重要保障。再来说说疼痛管理在ERAS中的作用。我们已经知道，减少手术应激是ERAS理念的核心原则，也是术后康复得以加速的基础。而疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复，影响患者生活质量。因此，优化疼痛管理是加速康复的重要环节，是加速康复的重要保障。ERAS中有效的术后疼痛缓解，可以达到减少手术应激，减少器官功能障碍的发生，促进胃肠蠕动，允许早期经口进食，促进早期下地活动等多重效果。3.优化疼痛管理的内容和目标我们应该怎样优化疼痛管理呢？优化疼痛管理的三大目标是：最佳的患者舒适度、 最快的功能康复和最小的不良反应。优化疼痛管理鼓励患者尽早恢复正常生活 （进食、进水、活动和睡眠）。优化疼痛管理目的及内容要确定疼痛管理的最佳治疗流程，第一步是要对患者疼痛强度和持续时间进行评估。疼痛评估包括对疼痛强度、治疗效果、副作用以及患者满意度的评估等。疼痛强度是急性疼痛最重要的评估指标之一。疼痛强度数字评价量表为评估疼痛强度常用的方法之一。用0～10代表不同程度的疼痛：0为无痛1-3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）4-6为中度疼痛7-9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10为剧烈疼痛同时，在评估静息痛时应该同时评估运动痛，因为后者比静息痛更严重，更难以控制而在药物治疗方面，针对引起疼痛的机制和采用多模式的治疗是优化疼痛管理的两大方向针对手术后疼痛的机制，治疗需要达到中枢外周双重镇痛共识/指南推荐减少阿片类药物的多模式镇痛策略，并推荐NSAIDs作为多模式镇痛的基础药物之一01如何实施机制治疗：炎症是术后疼痛的根本原因之一，手术创伤和炎症引起的中枢和外周痛觉敏化，导致患者对疼痛感受性增强1专家共识推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-抑制剂选择性COX-2抑制剂能够透过血脑屏障， 抑制中枢敏化，实现中枢外周双重镇痛02如何实现多模式治疗：共识/指南推荐减少阿片类药物的多模式镇痛策略，并推荐 NSAIDs作为多模式镇痛的基础药物之一。不同机制的镇痛药物作用于疼痛通路的不同位点术后镇痛的方法多模式镇痛是指联合应用不同镇痛技术或不同作用机制的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点。多模式镇痛可增强镇痛效果减少不良反应：采用单一药物或治疗方法无法实现完全疼痛缓。共识推荐采用多模式镇痛，减少每种药物剂量，降低不良反应。患者自控镇痛（PCA）是指患者感觉疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药物。03具体用药建议：由于术后应用阿片类药物引发各系统不良反应，美国加速康复学会（ASER）和围术期质量倡议委员会 （POQI）联合共识以及欧洲加速康复学会（ERAS Society）推荐使用减少阿片类药物的多模式镇痛策略。ERAS相关指南/共识推荐将NSAIDs作为多模式镇痛的基础药物NSAIDs（无论是选择性COX-2抑制剂还是非选择性 NSAIDs）作为术后镇痛的基础药物，应遵循按时给药和“首先使用，最后停药”的原则。按时镇痛是指按照时间表按时给予镇痛药物，优点是镇痛效果确定、降低给药剂量以及降低副作用。NSAIDs可分为选择性和非选择性两类。不同NSAIDs的作用机制不同，安全性不同，非选择性NSAIDs 与上消化道溃疡出血有相关性。选择性COX-2抑制剂发生严重胃肠道事件的风险低于非选择性NSAIDs。非选择性NSAIDs对COX-1的抑制影响血小板聚集，与术后出血有相关性。欧洲麻醉学会围术期严重出血指南：建议术前停用非选择性NSAIDs。而选择性COX-2抑制剂不增加术后出血事件风险。澳大利亚和新西兰的指南指出：与非选择性NSAIDs相比，选择性 COX-2抑制剂术后出血减少强直性脊柱炎（AS）诊断和治疗中国骨科专家共识推荐：接受手术治疗的AS患者， 应在术前5个半衰期停用传统NSAIDs至术后48小时。

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。在肝胆胰外科，患者围手术期的营养补充是一个重要的问题。在病房可以看到有的患者可以经口进食，有的患者下了鼻胃管，有的患者则是从腹部上开的小口置管补充。而补充的营养成分也各有不同。很多患者和家属可能会疑惑“为什么我要术后下鼻胃管”、“我适合从哪种途径补充”、“我需要补充什么营养”。作为加速康复外科（ERAS）的重要一环，肠内营养在肝胆胰外科围手术期管理中发挥着重要作用，今天肝胆外科于洋医生就带大家全方位了解肠内营养。01什么是肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）指具有胃肠道消化吸收功能的患者，因机体病理、生理改变或一些治疗的特殊要求，通过口服或管饲等方式提供能量和营养素，经胃肠道消化吸收，从而满足机体代谢所需的营养支持疗法。简而言之，就是经胃肠道途径补充患者所需的营养。Q：那这样不是和吃饭类似吗？A：不是的，口服只是最安全的肠内营养给药途径之一，但口服达不到需要总量的 50% 时需要管饲给药。其中，鼻胃管适用于胃肠道连续性完整的患者。鼻肠管适用于胃与十二指肠连续性不完整和动力障碍的患者。经皮内镜下胃造口和经皮影像下胃造口术适用于中枢神经系统疾病导致的吞咽障碍、有正常胃肠功能但摄入不足以及部分慢性疾病患者，可避免普通鼻胃管带来的反流和误吸风险。Q：那补充的营养都有什么呢？A：按照补充的氮源可以分为氨基酸型、短肽型、整蛋白型三大类，也可分为平衡型和疾病适用型。使用时需要充分评估患者的胃肠功能，根据评估结果选择不同的肠内营养制剂。对胃肠道功能正常者，可选用整蛋白制剂；胃肠道功能低下者，如胰腺炎、炎性肠道疾病等，应选择氨基酸型或短肽型制剂。02肠内营养的意义肝胆胰外科患者由于肝功能障碍所致合成蛋白质能力下降、消化吸收障碍以及能量代谢异常，再加之手术本身对于患者的打击作用，往往容易发生营养不良。营养不良往往与患者不良的预后有关，研究显示，术前握力、支链氨基酸的水平较低的患者，ICU/普通病房住院时间也较长。而国内外权威医学指南指出，肠内营养是围术期肝胆外科患者营养支持方式的首选。在促进机体康复、改善患者术后肝功能、保护肠道屏障、改善肝肠循环、增加术后血清白蛋白和前白蛋白水平、减少伤口感染和插管相关感染等方面均具有重要作用。而相比肠外营养，接受肠内营养的患者住院天数更短，花费更少。时至今日，肠内营养已成为加速康复外科（ERAS）不可或缺的重要组成部分。小tip：加速康复外科指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。包括术前病人体质和精神准备、减少治疗应激、阻断传入神经对应激信号的传导三个方面。03肠内营养的适应症与评估Q：肠内营养既然这么有用，哪些患者适合接受肠内营养呢？A：已存在营养不足或营养风险的患者，患者胃肠道功能存在，但不能或不愿进食。主要适用于吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、慢性消耗性疾病、需要纠正和预防手术前后营养不良的患者。Q：这样说，所以患者在决定进行肠内营养之前，也是要评估具体情况的吗？A：是的，以下就让我们看看术前患者的筛查和营养评估的过程。患者入院后，应先于术前接受营养筛查评分如PG- SGA、NRS2002等工具的筛查，若评分超过标准（PG- SGA≥4或NRS2002≥3），则需要进一步的营养评估。对于患者的营养评估则从患者病史、症状体征、实验室检查、体重、BMI、肌力等几个方面进行。对于不能进口进食或经口摄入的营养不足、体重丢失过快者则术前即需要启动营养干预。并监测术前与术后的营养状态以及营养干预带来的不良反应。04可能的并发症与处理讲了那么多肠内营养的益处，相比大家对于相关治疗也加深了理解，提高了接受度。但仍需注意的是，肠内营养也存在相应的一些并发症，最主要的是胃肠道的反应，表现为腹胀、胃储留、腹泻、便秘等症状。这时医生会采取促进胃肠道动力、甘露醇减轻肠道水肿、更换营养成分、停用导泻药物、益生菌治疗等多种手段来缓解处理。此外，呼吸道反流与误吸也需要重视，患者的床头应调高30-45°，并由医生监测胃肠道动力情况。而护理也应定期冲洗、更换喂养管，以防止营养液的感染和喂养管的堵塞。患者须知肠内营养给药期间，作为患者家属，应该在陪同患者住院时配合护士做好患者的护理工作。出院后由于部分患者可能会带管出院，因此后续的护理工作也应该重视。有以下几点是需要了解的。肠内营养期间，建议不进食任何食物，临床缓解之后，可在医护人员指导下进食，并口服少量温开水冲刷管道防止堵管。患者及家属应学会自我监测，观察营养状况，喂养效果及有无并发症症状，若出现腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、停止排便、咳嗽、呼吸困难等症状或发现喂养管堵塞时应及时就医。出院后正常状态下也应定期回院随访。了解肠内营养的常见途径和及营养液种类。读到这里，想必大家对于肠内营养的了解已经很深入了，在这里衷心祝愿大家不再惧怕鼻子里面“插管”，也不再为手术后的营养不良所担心，衷心祝大家早日康复！

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，不少患者在进行肝胆外科的相关手术前，可能都会有诸如“手术要下胃管么？”，“能不下尿管么？”，“术后伤口会不会很疼啊？”， “术后什么时候能吃饭啊？”，“引流管什么时候能拔？”，“术后几天能出院呢？”的疑问。其实，这些问题都与外科术后康复相关。而加速康复外科，即 ERAS，是近21 世纪医学新兴的理念和治疗康复模式。由于肝胆手术本身的复杂性和特点，ERAS理念在肝胆外科手术中的应用对提高患者预后更具意义。上海交通大学附属第一人民医院在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。今天肝胆外科于洋医生就来好好说说什么是ERAS，以及ERAS在肝胆外科领域的应用。No.1概念阐述ERAS即外科术后加速康复（enhanced recovery after surgery），是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施。ERAS通过通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化手术前、中、后期的各项操作，减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用、达到患者快速康复的目的。自1997年丹麦外科医师Kehlet提出ERAS以来，ERAS已在骨科、乳腺外科、 心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域应用。Q: ERAS是一个独立科室吗？A：虽然ERAS时常被称为加速康复外科，但它并非一个专门的外科科室，而是一种追求患者加速康复的理念。Q：围手术期是什么意思呢？A：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后三个时间段。No.2肝胆外科的ERAS的主要内容ERAS总体可分为 3 个部分：做好病人术前心理和生理上的准备；选择最佳手术方案；减少创伤应激和强化术后康复治疗。接下来将从术前、术中、术后、早期活动和出院标准五个角度来为大家说明ERAS的具体内容。术前项目术前宣传教育，且宣传教育应贯穿围手术期全程术前不常规行肠道准备术前禁食 ６ｈ、禁水和清流质食物 ２ｈ术前营养支持治疗术前不必常规应用抗焦虑药物术前常规预防性应用广谱抗菌药物术中项目术中应积极预防低体温，维持体温≥３６℃适当选择手术入路和切口肝胆外科手术酌情放置手术区引流管， 胰腺手术放置引流管，在无瘘、无感染情况下早期拔除引流管术后项目术后采用预防、按时、多模式镇痛术后酌情使用药物调控炎症反应预防性抗血栓栓塞预防恶心呕吐维持血容量早期拔除各项引流管拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食术后使用乳果糖等缓泻剂，增加胃肠动力早期活动进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标出院标准患者生活基本自理，体温正常、ＷＢＣ计数正常、 器官功能良好，疼痛缓解或口服止痛药能良好控制， 能正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好、无感染 （不必等待拆线）。ERAS≠早出院虽然ERAS强调的加速康复理念贯穿于整个围手术期，但需要注意的是ERAS并不等同于早出院。有些单位在实施过程中将ERAS与早出院等同起来，甚至盲目缩短住院时间，反而增加了术后并发症的发生，欲速则不达，背离了“早康复”的初衷。ERAS方案的目的是加速患者术后安全康复， 并非仅追求术后住院时间的缩短。患者早康复自然早出院，但是患者早出院不一定代表早康复，因此康复第一、出院第二。No.3患者需要做什么ERAS患者需要做到：积极配合术前宣教及时告知自身病情的进展情况，做到医患之间有效沟通在术前，患者可能会面临焦虑、紧张情绪，通过沟通、交流或者做一些ERAS操，来缓解情绪；总而言之，患者需要积极配合医生指导，有利于快速康复。了解了ERAS的具体内容后，在此衷心祝愿各位病友早日康复！