上海市第一人民医院（南部）普外科科普号

桥本氏甲状腺炎是常见甲状腺疾病，是一类和自身免疫系统相关的疾病，主要机理是甲状腺细胞的反复破坏和修复。轻症无症状，仅在体检时发现。严重的可导致临床甲减。 桥本氏甲状腺炎可分成四期。 甲亢期，早期甲状腺细胞破坏，释放已合成的甲状腺素，可导致一过性轻度甲亢，但往往患者无明显不适感觉。 甲状腺功能正常期。大多数桥本氏甲状腺炎均在这个时期。甲状腺细胞破坏和修复达到平衡，细胞破坏导致的功能缺失由其它的甲状腺细胞代偿。无临床表现。 亚甲减期。甲状腺细胞的破坏进一步加重，受伤的甲状腺细胞加班加点才能产生足够人体所需的甲状腺素，这是很多病人也没有表现。仅在体检时发现促甲状腺素（TSH）升高，而T3，T4 正常。可能会出现易疲劳等。 甲减期。甲状腺细胞进一步破坏，剩余受伤的甲状腺细胞加班加点也无法代偿，产生不了人体所需的甲状腺素。可表现食欲下降，体重增加，无性欲，抑郁的表现。 处理: 甲亢期和功能正常期，可随访观察，除非出现严重的甲亢表现。亚甲减期建议适当补充外援性甲状腺素，减少受伤的甲状腺细胞的加班加点，避免过劳死，延长出现甲减的时间。甲减期是必需补充药物了。优甲乐的补充已是必需。此外，只要是桥本氏甲状腺炎，适当运动，保持美好心情，保持生活规律和健康饮食都是有较好的左右。

乳腺癌的靶向治疗主要是精准针对HER－2这个基因突变，应用靶向药物将HER－2基因突变导致的通路过度激活抑制，进而阻断乳腺癌细胞的繁殖。20余年的临床实践提示靶向治疗可以逆转HER－2突变(阳性)带来的不良预后，极大地提高HER-2阳性患者的无病生存，总生存。靶向治疗的前提是HER-2阳性。那么什么是HER-2阳性呢？首先要组织标本（可以是乳腺粗针穿刺标本，也可以是手术切除标本）。其次有2个小概念，一是蛋白质的免疫组织化学测定，二是基因扩增检测。HER－2的蛋白写成c－erBb－2。评分分成（-），（+），（++）和（+++）。（-）和（+）被判为HER－2阴性，（+++）判为阳性。而（++）需要进一步基因FISH检测。而基因检测则报告为无扩增（阴性）和扩增（阳性）。一般免疫组化2天出报告，费用低。而基因检测1周左右出报告，费用高。但不论那种方法提示HER－2阳性，都应该行靶向治疗。目前靶向药有曲妥珠单抗（赫赛汀，汉曲优），帕托珠单抗（帕杰特）和小分子TKI(吡咯替尼，拉帕替尼)。根据治疗时肿瘤分期和手术顺序，靶向治疗可以分为新辅助（术前），辅助（术后）和晚期治疗。一般原则是新辅助和晚期一线用双靶(曲妥珠单抗+帕托珠单抗)，辅助治疗时有淋巴结转移及其它高危复发因素，可以用双靶，而无淋巴结转移，无其它高危复发因素的，可以用单靶(曲妥珠单抗)。对于不适合双靶或双靶耐药的病人，可以考虑用吡咯替尼等小分子抗HER~2药物。乳腺癌靶向药是从基础到临床的研究成功典范，造福可一大批乳腺癌患者。

第一步，乳腺癌的大体上分为非浸润癌（原位癌/导管内癌），浸润非特殊癌和浸润特殊癌。如果仅原位癌，一般不转移，预后也是非常好。而浸润非特殊癌和浸润特殊癌都是浸润癌，有转移的可能性。第二步是看是否有淋巴结转移。术后病理一般有这项，而穿刺病理可能没有这项。淋巴结转移一般有一个分数，比如2/15，提示一共15个淋巴结中有2个淋巴结有转移。转移淋巴结数目的多少，与分期及预后有很大相关性。第三步，看免疫组化指标。最主要的是ER（雌激素受体），PR(孕激素受体)，HER-2(cerBb-2)，Ki-67。ER(+)，提示恶性程度低，其中有百分数，分数越高越好，提示内分泌治疗有效。PR有类似ER的左右。HER-2的表现有(－),(+),(++)，(+++)。(-)和(++)为阴性；(+++)为阳性；(++)需要进一步FISH检测。HER-2阳性代表恶性程度更高，需要靶向治疗。Ki-67是百分数表示，代表的是肿瘤一分为二的能力。百分数越低越好，越高越不好。病理报告是综合结果，也需要综合看。上面仅做一个初步解读。

甲状腺术后一般都会吃优甲乐，而医生都会和病人说早晨空腹吃，吃好后至少半小时以上才吃东西。那么如果白天发现已经吃过东西，但早上忘吃优甲乐了，怎么办？ 首先，早晨空腹吃优甲乐的原因有2个，一是白天对甲状腺素的需求更多，二是食物对优甲乐的吸收有影响。因此一般要求早晨空腹吃。 因此，如果白天发现已吃东西，但忘吃优甲乐，应该按原定剂量补上。补上后可能吸收会少一些，但总比没补上的没有好。其次，因补上的时间每人不一样，具体少了多少没吸收不清楚，所以建议按原剂量。 那么，到了第二天早上发现昨天忘吃了，要不要补？这个时候就不要补了。因为，这时补，相当于第二天剂量加倍，可能会出现一过性甲状腺素量过多的情况，人可能会出现心跳加快等不适感。 当然，最好保持药物浓度的方法是不忘记按时早晨空腹吃药。

今天我们一起来看看对于甲状腺乳头状癌，单侧切好还是双侧切好？医生是如何把握这个范围的。 首先，从可能的手术并发症来看，由于喉返神经/喉上神经，甲状旁腺都是双侧的，因此，双侧切除损伤神经和甲状旁腺的概率至少比单侧多一倍，而且双侧损伤的后果要比单侧损伤的后果严重的多，比如单侧喉返神经受损，仅表现为声音沙哑，双侧损伤可导致严重的呼吸困难，需要气管切开；单侧甲状旁腺损伤仅表现有点低钙，而双侧可引起持久的手足麻木抽筋等，严重影响患者生活。从这点看，能单侧切，当然选择单侧切。 从术后优甲乐的应用看，单侧切由于还有一半甲状腺可以有功能，优甲乐剂量相对较小，对某些微小癌，术后5－10年后可以考虑停药。而双侧必需一辈子吃药，药量往往比单侧大。相对带来的缺钙，心脏不适要稍微高一些。 双侧切比单侧切并发症多，严重，且术后药量也多，可能的副作用也多，那么，为什么有些甲状腺乳头状癌还需要双侧切？ 1.双侧切除是碘131治疗的前提。也就是需要碘131治疗的一定需要双侧切除。哪些情况需要碘131治疗，主要包括已经发现远处转移的，发现颈侧区淋巴结转移的，明显中央组淋巴结转移的，甲状腺肿块累及周围器官如气管壁，颈前肌肉的。这些情况下，只能行双侧切。2.一侧癌，对侧有结节，不能排除对侧结节也是癌的。我们不能切一侧癌而留一侧癌。3.双侧切除后甲状腺球蛋白就可以作为复发转移的指标了。4.有认为一侧癌，对侧甲状腺这个土壤不好，将来再长癌的概率很高，双侧切则可以一劳永逸，不用考虑对侧再新发癌了。 因此，单侧切还是双侧切，各有优缺点。对于单侧甲状腺微小癌，没有对侧结节，没有远处转移和明显淋巴结转移的，可以考虑单侧切。而对于其它情况，一般建议双侧切。对于甲状腺外科专科医生来说，其手术并发症还是很低，可以被接受的。临床上，不建议一味的考虑能不吃药/少吃药，或手术并发症少，而进行单侧切。

乳腺癌的内分泌治疗，首先不是去内分泌科治疗，这是一类和化疗、手术同一层次的治疗措施。 讲乳腺癌的内分泌治疗，首先要提到雌激素和它的受体-雌激素受体（ER）。雌激素和雌激素受体结合后，导致表达ER细胞的增殖，生长等。如果是表达ER的乳腺癌细胞（又称腔内型），可以促进乳腺癌细胞的生长，增殖和侵袭转移。 人体雌激素有自身产生的(内源性）和外界摄入的(外源性）。内源性主要是卵巢产生（绝经前，量大），肾上腺上雄激素转化而来(量少，需要芳香化酶）。 雌激素受体(ER)主要表达在乳腺导管上皮，骨细胞，子宫内膜等处。腔内型乳腺癌细胞也表达ER。 乳腺癌内分泌治疗就是利用药物为主的方法，阻断雌激素和雌激素受体的结合。如他莫昔芬是和雌激素竞争与ER的结合，部分阻断雌激素与雌激素受体的结合，从而发挥抗乳腺癌的作用。来曲唑/阿那曲唑是芳香化酶抑制剂，抑制肾上腺中雄激素转化成雌激素，减少雌激素水平。氟维司群则降解ER。诺雷德等为卵巢功能抑制剂，抑制卵巢产生雌激素。 他莫昔芬与雌激素竞争，可有部分雌激素的作用，可使子宫内膜增厚，甚至子宫内膜癌的发生率增加，骨密度增加。使用时，需要定期检查子宫内膜。阿那曲唑和卵巢功能抑制剂可导致雌激素水平下降，相应的骨密度和下降。使用时需要定期检查骨密度并适当补钙。

三大乳腺影像学检查分别是超声，乳腺X线（俗称钼靶）和乳腺磁共振。这三个检查对乳腺疾病的诊断各有利弊。不存在哪种检查优于另外一种检查。只有需要诊断或排除诊断时应用那种检查更好。下面谈谈我的经验。 超声，一般现在多数为彩超。对于 形成肿块型的乳腺疾病诊断比较快速，方便和准确率比较高。如肿块型的乳腺癌，乳腺囊肿，乳腺脓肿等。超声没有辐射，便宜，超声机器可以有便携式，一般体检，或因乳腺疾病就诊时会常规做一个。也可以作为穿刺时的引导。缺点是整体观有缺陷，检出结果的准确性受超声医生的水平影响比较大。 钼靶，又称乳腺x线，顾名思义，有射线。对于钙化或不易透光的乳腺肿块有较好的诊断价值。很多原位癌有成簇点状钙化，而这种超声往往看不出。钼靶可以进行导管造影，对乳头血性溢液的诊断价值比较大。钼靶对一般的乳腺结节并不敏感，特别是在年轻女性，乳腺实质比较致密时。因此，如无特殊情况，不建议在40岁以下女性做钼靶。因需要挤压乳腺，有一定疼痛。 乳腺磁共振，对于异常强化敏感，有很好的全局观，如乳腺癌与周围组织的关系，可以很好的评估治疗前后的变化。一般用于乳腺癌的术前评估，假体的评估，乳腺癌新辅助治疗的疗效评估等。或者超声，钼靶有怀疑时进一步明确是否是乳腺癌诊断。但磁共振需要大型机器，需要造影剂，需要相对密闭空间，噪音较大，对某些炎症和乳腺癌的鉴别比较困难，对于小于5mm的很难诊断。 综上所述，三大检查各有优缺点。选择合适的检查才是最好的。三者不能相互替代，有时需要三者互补。

乳腺癌患者的诊疗过程是一个长期和疾病斗争持久战。强烈建议患者在战略上藐视，在战术上重视。 战略上藐视，视一切敌人都是纸老虎。手术、化疗、放疗带来的身体上心理上的痛苦就是纸老虎，一定能战而胜之，顺利度过。 战术上重视，要通过网络资源，医生资源等了解一定的医疗知识，该检查时一定去检查，该治疗时就治疗。不要无所谓，或放弃治疗，现在的乳腺癌合理规范的治疗的效果已经比10年-20年前的治疗效果好很多。内分泌治疗和靶向治疗有非常大的进展。未来的几年还会有很好的进展。 抓大放小。关注重点内容，适当忽略影响不大的小细节。比如，化疗的最主要副作用是什么？白细胞下降，要重点关注。术前化疗好还是术后化疗好？需要重点关注。内分泌治疗用哪一类的药物，其主要副作用有哪些，值得关注。相似的药，可以不用关注哪个好，比如来曲唑和阿那曲唑的选择。

甲状腺术后往往需要服用优甲乐，有的吃半片，有的吃3片，这个剂量怎么调整呢？ 首先，让我们看看吃优甲乐的目的是什么？甲状腺术后服用优甲乐的目的可以分为替代治疗和抑制治疗。 替代是指甲状腺部分或全部切除后，不能产生供人体需要的足够甲状腺素，需要补充。全部切除必需终身服药。而部分切除对侧能代偿的话，可以考虑逐渐停药，如单侧甲状腺腺瘤术后，对侧甲状腺正常的情况下；但不能代偿，则仍需要继续服用，如对侧甲状腺有桥本氏甲状腺炎。替代治疗时，只要T3、T4、TSH等在正常范围就行。 抑制治疗主要是提供适当多的优甲乐，通过反馈抑制促甲状腺素(TSH)，进而达到抑制肿瘤的作用。TSH抑制主要用在分化型甲状腺癌(甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌)术后。一般控制在TSH下限上下。具体根据复发转移风险和副作用出现风险两者进行调整。比如，复发转移风险高的，TSH值要压的低，甚至低于0.1。年龄大，有心血管疾病的，出现副作用的风险较高，TSH就不能压得太低。另外，随着距离手术时间的延长，TSH也可以适当调高一点。还有一种抑制治疗，就是单侧结节性甲状腺肿切除术，为防止对侧甲状腺结节的发生或快速生长，可以把TSH压到1.0以下。 另外一种需要调整优甲乐剂量的情况是甲状腺术后怀孕。怀孕后大人小孩都需要甲状腺素，因此在孕中后期，往往需要增加优甲乐剂量。 在吃优甲乐过程中，如果没有出现药物性甲亢，则一般副作用都很少。主要是缺钙和增快心率。可以进行适当调整就可以克服。不需要特别担心药物副作用。优甲乐有时可以比喻成吃饭，吃少了甲减，吃多了甲亢，只有正好，才是最好的。根据主治医师的指导，进行定期随访调整优甲乐剂量，是最合适的。