杨秀疆医生的科普号

原发不明恶性肿瘤是指病理确诊为转移性肿瘤，但经过详细的检查和评估仍然无法明确其原发部位的癌症。明确原发灶对于临床治疗具有重要的价值。遗憾的是，最终能够找到原发灶的患者不到20%。有研究表明，原发不明肿瘤中，其原发部位最常见的是肝胆胰系统、肺和胃肠道。如此看来，消化系统肿瘤或许是原发不明恶性肿瘤的头号嫌疑犯，在消化系去寻找，大概能多发现20-30%。但是如何才能抓到这个元凶，对临床医师而言确实是个棘手的难题。消化系统包含人体中十分重要的脏器，承担着消化食物、摄取吸收营养、排泄废物、生理代谢、免疫调节、内分泌调控、和凝血调控等一系列机体重要的功能。总的来说，消化系统由消化道和消化腺两大部分组成。其中消化道主要包括口咽、食道、胃、小肠和大肠等。而消化腺主要包括消化管壁内小腺体、肝、胆、胰腺等器官。由于消化系统涉及范围广泛，相关疾病也是多种多样。目前常常面临无法早期发现、准确定位及定性诊断等，导致漏诊及误诊等问题，因此有许多患者往往是因为发现了转移灶才来就诊。这也是许多原发不明恶性肿瘤经过多种检查后，仍然无法找到元凶的原因。近年来，随着内镜技术的不断发展，超声内镜成为当前最有发展前景的肿瘤诊断工具。而超声内镜诊断消化系起源的原发不明恶性肿瘤的巨大潜力得到开发，逐渐成为最清晰和准确的影像学方法，被业内外人士所熟悉。超声内镜，即在内镜前端带有超声探头。凭借超声内镜特有的个体化、实时动态扫查的特点可以细致检查食管、胃、肠道表面的疾病，更为重要的是以最近距离对肉眼无法看到的深层次和腔外脏器，如肝脏、胰腺、胆道进行扫查，真正意义上实现全消化系统系疑难疾病的精确诊断。一、个性化：我们个体之间都存在差异，包括年龄、体重、患病器官差异性、甚至相同器官的病变之间细节特点均对临床诊断带来困难。而程序化的影像扫查技术，忽略个体差异性，肯定会丢失大量的细节特征，难以全面正确的勾勒病变信息，导致临床上漏诊误诊的发生。如果把超声内镜比喻成一台照相机，就需要操作医师像使用“单反相机”一样，根据患者个体化差异，逐一设定个性化的扫查参数，显示隐匿细小病变，为原发不明的恶性肿瘤，揪出潜藏在深处的病变。胆囊疾病在临床上极易漏误诊，很大一部分原因与没有做到个性化扫查有关。我们都知道，胆囊是腹腔中一个囊袋样器官，其位置、大小、形态极易发生改变。这个时候就需要充分利用个体化扫查的优势，从不同的角度，甚至通过体外物理压迫人为改变胆囊的位置，从而发现其中隐藏的肿瘤。因此，对于原发不明的恶性肿瘤，胆囊的超声内镜扫查就显得尤为重要了。二、实时动态扫查：传统影像检查手段，主要以标准连续观察病变为主，贮存图片事后做诊断，而非实时观察诊断。而超声内镜则是实时扫查以捕捉病变的动态特征。通过动态观察，就能捕捉更丰富的疾病特征。通过超声内镜实时追踪，可以实现对胰胆管的全程扫查，精准判断与病变的关系，可以将误认为囊肿的扩张胰管清晰显示，避免疾病的误诊。因此，有了“单反相机”还不行，需要操作医师有一双“火眼金睛”，实时扫查过程中，不漏掉蛛丝马迹。三、精准穿刺活检我们经常遇到一些患者，因为腹水和盆腔转移性灶就诊，临床上多次胃镜检查，明知胃恶性肿瘤，却活检始终未能获得病理诊断。由于病情进展快，往往错失最佳治疗时机。这多见于疑难的“皮革胃”。因为癌细胞向胃壁深层次侵犯，同时纤维化明显，导致胃壁表面硬如皮革。可想而知，要从“皮革”之中取到癌细胞，相当困难。超声内镜引导下细针穿刺活检或深挖活检等取材技术是一个可行有效的方案。通过超声扫查锁定肿瘤细胞最有可能潜藏的区域，然后将细针刺入或将表面凿开建立通道的方式，把癌细胞取出送检。我院内镜科在此方面有丰富经验，相关研究成果也被国内外同行所认可。因此，有了个性化、实时动态、和精准微创穿刺等几大法宝，超声内镜在定位消化系不明原因恶性肿瘤中，可以大显身手，为患者早日找到疾病的元凶，得到最及时最准确的治疗方案。内镜科配备有世界最先进的高清放大胃肠镜、超声内镜、十二指肠镜、气管镜、高频电凝电切、和氩气刀等设备，设有19个诊疗间，其中徐汇院区可开展12台，浦东院区可开展7台，常规开展各种内镜治疗工作，2019年完成各项内镜诊治项目逾30000例。科室常规开展（1）普通、镇静及麻醉胃肠镜；（2）高清放大内镜；（3）超声内镜诊治；（4）胶囊内镜检查；（5）消化道早癌及癌前期病变内镜筛查；（6）早期口咽癌、食管癌、胃癌、肠癌的内镜下切除术（EMR、ESD术），以达到外科根治手术同样的疗效；（8）消化道肿瘤术前定位；（9）消化道良恶性狭窄、梗阻的扩张及支架治疗；（10）为临床外科术后胃瘫和不能进食的患者进行各种胃肠营养导管的置入术或胃造瘘术、经口幽门括约肌切开术（G-POEM）；（11）ERCP术；（12）气管镜、鼻咽喉镜检查和疑难部位活检等，以满足广大患者的内镜检查需求。特色超声内镜：胰腺小肿瘤、不明原因消化系肿瘤诊断，居全国首位。近5年超声内镜诊断达13万例，来至全国的疑难病例超过1/4，包括（1）胃肠道肿瘤良恶性诊断、分期、超声内镜引导下活检（困难部位或反复活检阴性）；（2）胰腺疾病的个性化诊断、穿刺活检（疑难穿刺）、随访管理；（3）胆囊疑难疾病诊断；（4）黄疸、腹痛等肝胆疑难疾病的诊断；（5）超声内镜结合放大内镜、胶囊内镜等的消化系早期肿瘤全面筛查，一次就诊就可实现涵盖口咽、食管、胃、肠、肝胆胰的全消化系肿瘤尤其是早期癌的排查及诊疗。2018年科室在中国医师协会批准下，挂牌为“中国医师协会消化内镜医师基本内镜培训基地”。每年接受来自全国各地（包括香港、澳门）的进修生40余名，总计进修人数达到150名。进修学员多数为所在省市骨干级技术人员，其中高级职称占比达34%，中级职称占比达54%。全国各地学员在纵轴超声内镜诊疗新理念引导下，逐步开展消化系疾病诊疗工作，不断进阶提升疑难胆胰疾病诊疗水平，乃至成为各中心各地区超声内镜诊疗技术的领军人物。尤其河南山东，分别成为各自省份的超声内镜中心，在当地举办培训班，先进技术辐射全省，为健康中国做贡献。至此，全数字化超声内镜诊疗理念已在全国广泛普及。

近年来，内镜技术不断发展，超声内镜已经成为最有效的诊断工具，对于各种疑难消化系肿瘤的诊断具有很强的技术优势。 超声内镜，即在内镜前端带有超声探头。凭借超声内镜特有的“个体化”、“实时动态扫查”、“多维度”、“精准穿刺活检”四大特色，可以细致检查食管、胃、肠道表面的疾病，更为重要的是以最近距离对肉眼无法看到的深层次和腔外脏器，如肝脏、胰腺、胆道进行扫查，真正意义上实现全消化系统系疑难疾病的精确诊断。 一、个体化： 所谓“一龙生九子，九子各不同”，我们个体之间都存在差异，包括年龄、体重、患病器官差异性、甚至相同器官的病变之间细节特点均对临床诊断带来挑战。而医生看病非常依赖于对疾病特征信息的发现能力。医师根据临床知识和经验，对病变特征进行综合，才能得到最后诊断。如果把超声内镜比喻成一台照相机，简单的凭借基础“傻瓜相机”去捕捉疾病的特点，肯定会丢失大量的细节特征，难以全面正确的勾勒病变信息，导致临床上漏诊误诊的发生。正是因为疾病诊断中存在诸多的异质性，临床疾病的诊断需要经验丰富的临床医生在熟练掌握机器性能同时，根据患者个体化差异，设定个性化的扫查参数。因此，就像用“单反相机”一样，也要依靠医生的‘手下功夫’和‘火眼金睛’。 二、实时扫查： 传统影像检查手段，主要以观察病变静态特征为主。而超声内镜则是实时扫查以捕捉病变的动态特征。就比如人熟睡时区别不大，而一旦行动起来，每个人的言行举止就都不一样了，有的从容不迫，有的张皇失措。通过动态的观察，就能捕捉更丰富的事物特征。通过超声内镜实时追踪，可以实现对胰胆管的全程扫查，精准判断与病变的关系，可以将误认为囊肿的扩张胰管清晰显示，避免疾病的误诊。因此，通过手中的超声内镜，才能真正实现对病变的全面把握和了解，做出最准确的判断。 此外，临床医师需要对捕捉到的病变信息进行整合反馈，根据需要再针对性的精细扫查。俗话说熟能生巧，熟练掌握超声内镜是需要极为丰富的临床经验的。 三、多维度超声内镜的“三只眼” 超声之眼：超声内镜可以精准显示扫查区域的纹理特征，同时具有高清放大功能相当一部显微镜，可以在放大目标区域同时，而不失去图像细节特征。 医生之眼：“世界上没有两片完全相同的树叶”，单凭统一化的标准进行疾病的检查，往往容易出现纰漏。而超声内镜是由资深的临床医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察，使任何可疑病灶无处躲藏，真正做到个性化检查。 造影之眼：超声造影是一种通过静脉注射微泡造影剂，从而达到微小血管显像的功能。我们常用的造影剂直径约2.5um，和血液中红细胞大小差不多。但凡红细胞能流经的地方，在探头检测距离内，均可以通过超声进行显像。我们实践经验表明，造影可以帮助判断病变起源、边界、良恶性，还能指导超声内镜引导下活检。 最近遇到一位患者，体检发现CA199进行性升高至1000多。接受CT、PET/CT等检测后均未发现明显肿瘤证据。我们进行超声内镜造影检查发现胆囊多发结石。但凭借超声内镜的“个体化”、“实时扫查”、“多维度”特点，我们不断变换患者体位，并结合造影特征，最终在高回声的结石丛中，发现了一个可疑回声区域，考虑胆囊癌可能。最后手术证实为胆囊低分化腺癌。 一位老太太因为血糖控制不佳在内分泌科行腹部CT检查发现胰腺头部囊肿。而我们对其进行超声内镜造影发现除了囊性病变外，在颈部还有一个1.8cm的小胰腺占位。最后手术证实为胰腺导管腺癌。 胰胆早期肿瘤的诊断对临床医师而言，是极大的挑战。而超声内镜给胆胰早癌的筛查带来了曙光。有报道，日本学者对632名有胰腺癌高危因素人群利用超声内镜进行筛查，发现10例小于2cm的早期胰腺癌和14例进展期胰腺癌。这个数据足以体现超声内镜对有高危因素人群的早期胰腺癌筛查的可靠性和重要性。 四、超声内镜引导下精准穿刺 我们经常遇到一些患者，外院多次胃镜检查，考虑胃恶性肿瘤，却活检始终未能获得病理诊断。由于病情进展快，往往错失最佳治疗时机。这多见于疑难的“皮革胃”。因为癌细胞向深层次侵犯，同时纤维化明显，导致胃壁表面硬如皮革。可想而知，要从“皮革”之中取到癌细胞，是相当困难。 超声内镜引导下细针穿刺活检或深挖活检等取材技术是一个可行有效的方案。通过超声扫查锁定肿瘤细胞最有可能潜藏的区域，然后将细针刺入或将表面凿开建立通道的方式，把癌细胞取出送检。我院内镜科在此方面有丰富经验，相关研究成果也被国内外同行所认可。 该技术属于微创活检技术，使用像输液针头粗细的细针穿过消化道壁进入深在脏器的病灶，具有风险低、方便快捷、并发症极少的优势，仅仅20分钟左右的时间就可完成整个穿刺过程。同样，超声内镜可以说是“360度无死角，面面俱到” ，操作医师可以根据病变不同区域的特征，真正实性靶向的精准穿刺。 因此，有了个体化、实时动态、多维度、和精准微创穿刺等几大法宝，超声内镜用于疑难消化系肿瘤的临床诊治具有极其重要的作用。

急性胰腺炎是一种比较常见的消化系统疾病，病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，少数重者的胰腺出血坏死，称为重症急性胰腺炎。而癌中之王胰腺癌与胰腺炎却有着千丝万缕的联系！一、急性胰腺炎发生的原因简单的说，胰腺是一个含有丰富管道系统的器官。管道中流淌着可以消化食物的各种活性酶。正常情况下这些酶处于无活性的酶原状态，以保证不会消化损伤自身胰腺组织。但是各种原因导致的这些酶在胰管内流通不畅、过多蓄积，加上异常活化后，就会启动自身消化过程，导致胰腺水肿、出血、或坏死。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和淀粉酶增高等为特点。二、特发性胰腺炎，警惕胰腺早期肿瘤急性胰腺炎常见的病因包括胆石症、酒精性、高脂血症、和肿瘤等。据统计，大约20%患者通过各种检查手段无法找到明确的病因，临床上称之为特发性胰腺炎。然而，近年来随着全数字化超声内镜及其技术的不断发展，对胰腺精细个体化扫查得以实现。越来越多早期胰腺肿瘤（癌前病变）相关性的急性胰腺炎被发现和得到认识，比如胰腺导管上皮内瘤变（PanIN，显微镜下直径小于0.5cm），导管内乳头状瘤（IPMN，显微镜下直径大于1cm），导管内管状乳头状瘤（ITPN）等。其中PanIN多数在胰腺手术标本中偶然发现，目前影像学手段尚无法对其进行诊断。这些早期肿瘤形成后可以直接堵塞胰管，或分泌粘液等造成胰管的引流不畅，最终的结果必然是胰酶的过多蓄积和胰腺自身消化，这就是导致急性胰腺炎的重要原因。实时动态的全数字化超声内镜可以精准显示胰腺的纹理特征，发现管腔内微细结构，捕捉导管内病变的蛛丝马迹。同时超声内镜具有的高清放大功能，相当一部显微镜，可以在放大检查区域同时，而不失去图像细节特征。而超声内镜最大的特色是由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察胰腺，使任何可疑的病灶无处躲藏，真正的做到个性化检查。少量饮酒也能导致胰腺炎？我们曾经接诊过一位中年男性患者，因为突发上腹部疼痛，外院就诊查淀粉酶和CT均提示急性胰腺炎。经过追问病史和相关检查，胆石症、高脂血症、和明确的胰腺肿瘤等常见原因均不能充分解释胰腺炎的病因，唯一可疑的就是发病前喝了一杯啤酒。可是少量饮酒就能导致胰腺炎吗？我们心里自然是产生了怀疑。为此，我们进行超声内镜精查发现，在胰腺头部有一个长柱型结节充满整个胰管，所以导致胰液引流不畅和胰腺炎的发生。最后外科手术病理证实是一个直径小于2cm的胰腺癌。据统计资料显示，直径小于2cm的胰腺癌，即小胰腺癌的5年生存期可高达50-80%，显著优于进展期胰腺癌。而全数字化超声内镜目前是唯一可以进行胰腺癌早期肿瘤筛查的有利工具。小胰腺癌在超声内镜声像图上多呈低或等回声改变，内部回声可不均匀，边界不规则或呈“蟹爪样”改变。三、反复发生的胰腺炎一般来说急性胰腺炎经对症处理和去除病因等积极有效治疗后可以康复。可临床中也常遇到一些患者抱怨平时饮食习惯已经非常讲究，也没有胆道结石等问题，但总是在不经意间“突发”急性胰腺炎，非常影响日常生活质量。这多数是由于没有找到真正“幕后黑手”，所以导致急性胰腺炎经常复发。临床上把至少有两次或以上急性胰腺炎发作病史，称之为急性复发性胰腺炎。而在慢性胰腺炎基础上有反复急性发作的，称之为慢性复发性胰腺炎，此时多数存在胰腺功能和结构上的变化，如胰腺钙化、胰管结石、和胰管扭曲不规则等。复发性胰腺炎，找到发病原因是关键对于复发性胰腺炎的患者绝大部分已经接受过一轮甚至数轮的影像学检查，期望能找到胰腺炎的病因，但结果多数是阴性的。而我们中心实践经验表明，多数病人往往是由于胰胆微细结构中存在某一变异或异常改变，正所谓是'“一夫当关万夫莫开”。这些细微改变，往往只有通过超声内镜动态的个性化扫查才能真正显示出来。一些影像检查技术常规的扫查流程，往往难以发现这些病变。我们曾经遇到一位患者，半年内反复发生上腹部剧痛，外院考虑是复发性急性胰腺炎。但是每次都没有找到明确的病因和诱因。这位患者在我们科接受了超声内镜的检查。通过对胰胆管的追踪和反复排查，最后在主胰管内发现了一个长条形肿瘤。这种病变表现特征与常见的导管内乳头状瘤（IPMN）不同。最后手术病理证实是一种少见的胰腺导管内管状乳头状瘤（ITPN）伴原位癌。超声内镜在胃或十二指肠内以最近距离对胰腺进行个体化、实时扫查，可提供胰腺实质的高分辨率声像图，甚至检出直径小至3 mm的胰腺异常回声，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感方法。由于每个被检查个体体型、疾病特征、病灶位置等多样化，由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察胰腺，使任何可疑的病灶无处躲藏，真正的做到个性化检查。四、扑朔迷离的胰腺肿块国外研究报道，急性胰腺炎后两个月内检出胰腺癌的风险是正常人群的160倍，急性胰腺炎后两年内检出胰腺癌的风险是正常人群的19倍。胰腺癌能够直接浸润主胰管或分支胰管或间接压迫胰腺导管系统，最终导致胰管阻塞，诱发胰腺组织的自我消化过程和急性胰腺炎的发生。因此急性胰腺炎后发现的胰腺实性占位，需要高度警惕，仔细排除是局部肿块型胰腺炎还是胰腺恶性肿瘤。局部肿块型胰腺炎影像学同样表现为胰腺实性占位，它和胰腺癌的临床表现存在相互交叉，影像学征象极为相似。而此时，全数字化超声内镜的实时动态检测可以大展拳脚，充分挖掘病变的特征信息，对肿块型胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断提供充分的证据。急性胰腺炎之后警惕胰腺肿瘤！许老太太因突发上腹疼痛，在外院检查发现淀粉酶高达700多，CT提示急性胰腺炎。当地医院保守治疗后好转。一个月后老太太再次复查CT却发现胰腺头部占位，考虑肿块型胰腺炎。所以进一步接受了超声内镜检查。扫查发现胰腺整体呈“腊肠”样肿胀，是自身免疫性胰腺炎的典型表现。但是随着进一步精细扫查，在胰腺头部发现一个不规则的肿块，高度怀疑是一个恶性肿瘤，并建议行穿刺或手术治疗。最后老太太接受了手术治疗，病理也证实是一个导管腺癌。然而，我们也不需要太过于紧张。并非所有急性胰腺炎病史之后的肿块都是癌。正确认识对待，合理选择检查手段，避免过度医疗，才是最为关键的。不是所有的肿块都是癌！50岁的金先生在一次急性胰腺炎病情好转后复查CT检查发现胰头肿大伴异常信号，MRCP提示胆管受压狭窄，PET-CT检查发现胰腺头部及尾部FDG高代谢，恶性待排。但是CA199始终在正常范围内。因此，我们进行了超声内镜检查，胰腺整体呈均匀低回声改变，肿胀显著。结合病史和超声探查结果，高度怀疑是自身免疫性胰腺炎。所以建议完善血清IgG4指标检查，发现明显升高。因此，最后金先生接受了口服激素治疗。三个月后随访发现胰腺肿块明显缩小，腹部疼痛症状也获得显著改善。五、超声内镜引导下穿刺当已发现胰腺占位性病变时，进一步活检组织送病理检查是诊断疾病良恶性的关键环节。但由于胰腺位置深，经皮穿刺很多情况下无法获取胰腺肿瘤的标本，此时，我们的超声内镜引导下细针穿刺活检技术就帮上了大忙。该技术属于微创获取活检标本技术，使用像输液针头粗细的细针穿过胃壁或十二指肠壁进入胰腺头、颈、体、尾部的病灶，可以说是“360度无死角，面面俱到”，具有风险低、方便快捷、并发症极少的优势，仅仅20分钟左右的时间就可完成整个穿刺过程。对就诊于复旦大学附属肿瘤医院内镜科行超声内镜穿刺活检的病例资料进行回顾性分析发现，我科超声内镜穿刺活检对于胰腺癌诊断准确性达95%以上，居国际先进水平。早期胰腺病变往往比较小，直径不到1cm。而我科行超声内镜穿刺最小病变横截面直径可达3mm。因此，个性化扫查结合微小病变的精准穿刺，才可以充分实现胰腺肿瘤的早期诊断，才可以给患者一个安安心心的交代。结语：胰腺炎和胰腺癌就如同真假美猴王一般，可单独出现，也可同时存在。然而两种疾病给患者带来的影响却是截然不同。而作为胰腺肿瘤检查的重要工具，全数字化超声内镜可以通过它的“三只眼”为临床医生的判断提供充分的依据。临床鉴别诊断之路多迷云，唯有神兵利器在手，才能披荆斩棘，拨开云雾见太阳。

就诊于复旦大学附属肿瘤医院的病人，因为患了不同类型的肿瘤，往往需要接受不同的治疗方式，有的手术，有的化疗，有的放疗，有的需要联合多种治疗方式，这一路走下来，多数病人能够获得有效缓解。但有一类病人，我们可以称之为“最不幸的人”，因为他们得的是胰腺癌，就是老百姓口中所说的“癌中之王”。胰腺癌的早期诊断是重点，亦是难点之所以叫“癌中之王”，是因为它的恶性程度极高，早期缺乏特异性的临床表现，多数病人确诊时已为中、晚期，失去了最佳的手术机会，并且对放化疗均不太敏感，死亡率在所有恶性肿瘤中位列第四至第五位。研究表明，当胰腺癌直径≥2cm时，多数已发生局部侵袭或血行转移，此时手术切除并不能显著提高患者的生存率，术后5年生存率仍不及5%，而直径1cm以下的小肿瘤，术后生存时间可达5年甚至以上。因此，胰腺癌的早期发现和早期诊断对于提高患者的生存率极为重要。对于诊断来说，病人常常首先选择做腹部B超、CT、磁共振或者PET-CT，然而，这些影像学技术对直径小于2 cm 的胰腺病变漏诊率最高可达30%以上。如今，超声内镜（EUS），也就是通常所说的超声胃镜，是一种可以在胃或十二指肠内以最近的距离检查胰腺检查技术，避免了胃肠道内的气体对超声探查的干扰，可提供胰腺实质的高分辨率超声影像，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感的方法。超声弹性成像技术、造影增强谐波成像技术及EUS引导下细针穿刺技术（EUS-FNA）的应用极大提高了超声内镜对胰腺肿瘤的诊断与鉴别诊断能力。什么是超声内镜？临床上许多病人在就诊时，常常问道：我是胰腺上的毛病，为什么让我做“胃镜”呢？殊不知，这根看似普通的“胃镜”，却具备强大的诊断能力，对于食道、胃、十二指肠、壶腹部和胰腺、肝脏、胆囊，以及腹膜后和纵隔的疾病都能仔细检查。那么，究竟什么是超声内镜呢？简而言之，就是在普通内镜的头端加上一个微型超声探头，用于在胃肠道内做超声检查。自从二十世纪八十年代超声内镜问世以来，经过20多年的努力, 超声胃镜的技术越来越成熟, 特别是高清纵轴超声内镜，其应用范围也不断扩大，但最广泛亦最有价值的地方还是胰腺良恶性病变的鉴别诊断，不仅要明确诊断，更重要的是纠正诊断和排除恶性肿瘤的诊断，为患者谋取最大的健康利益。临床上我常常形象地向病人解释，超声内镜扫查胰腺是一片一片切开检查的，当然并不是真的把胰腺用刀切成片，而是为了说明超声胃镜对胰腺扫查的精确性和个体化程度。其次，超声内镜对胃肠道壁层次结构能够清楚显示，普通胃镜发现的食管或胃的黏膜下隆起性病变，可以通过超声胃镜明确病变的起源继而进行诊断，较小的病变还可定期随访。临床上，很多原发性胃淋巴瘤的病人也是我们超声内镜室的“常客”，从开始的内镜下取活检到放化疗后的病情监测，都离不开超声胃镜的帮助。胰腺癌主要临床特点胰腺癌占全部恶性肿瘤的2%，恶性程度极高，从胰腺癌的发病因素上来说，主要包括以下几个方面：多种基因突变等遗传因素、吸烟和大量高脂高胆固醇饮食等环境因素、以及慢性胰腺炎和胰腺囊性肿瘤等疾病因素。胰腺癌患者常常表现为中上腹深处持续性进行性加剧的钝痛或钻痛；90%的胰头癌患者常常伴有黄疸，或为首发症状；短期内体重减轻，特别是对不明原因的消瘦，经常规检查后应该考虑胰腺癌的可能；还有一些消化道症状，如食欲不振和消化不良。总之，腹痛、黄疸和体重减轻是晚期胰腺癌最常见的三大主要症状。超声内镜对胰腺癌的诊断价值到底有多大呢？直径≤2cm的胰腺癌、不论有无淋巴结转移或胰外浸润均被定义为小胰腺癌。超声内镜（EUS）检查技术可在胃或十二指肠内以最近的距离对胰腺进行个体化、实时扫查，很好地避免了胃肠道内的气体、腹壁脂肪、肋骨等对超声探查的干扰，可提供胰腺实质的高分辨率声像图，特别是具备高清、精细放大功能的纵轴超声内镜，可检出直径小至5 mm 的胰腺异常回声，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感的方法。研究表明，对怀疑胰腺小肿瘤的病人进行增强CT和超声内镜检查，发现超声内镜诊断胰腺小肿瘤的敏感性达94.4%，远高于增强CT（50%）。有学者认为超声内镜是检测小胰腺癌的最佳手段，且具有较高准确率，达90%以上。此外，对于呈等回声表现或者边界不清或者脂肪胰基础上不易检出的小胰腺癌，其发现和鉴别诊断则更加困难。纵轴超声内镜谐波增强造影成像可以有效地鉴别胰腺癌组织与正常胰腺组织及其他病变，从而提高胰腺癌的早期诊断率。由于胰腺位置深在，经皮穿刺很多情况下无法获取胰腺肿瘤的活检标本，此时，我们的超声内镜引导下细针穿刺活检技术（EUS-FNA）就帮上了大忙。该技术属于微创获取活检标本的技术，像输液针头粗细的细针经过胃壁或十二指肠壁可以穿刺进入胰腺头、颈、体、尾部的肿瘤病灶，可以说是“360度无死角，面面俱到”，具有风险低、方便快捷、并发症少的优势，仅仅20分钟左右的时间就可完成整个穿刺过程。在肿瘤医院进行恶性肿瘤规范的放化疗必须要有病理学依据，因此，EUS-FNA对胰腺恶性肿瘤的治疗具有不可或缺的作用。对就诊于复旦大学附属肿瘤医院内镜中心性EUS-FNA检查的病例资料进行分析发现，EUS-FNA对于胰腺癌的诊断正确率为95.90%,，敏感性为98.54%，而特异性竟然高达100%。目前，超声内镜对胰腺肿瘤的的价值已不仅限于诊断领域，超声内镜引导下射频消融、无水酒精注射、放射性粒子置入等一系列肿瘤微创治疗技术，将为改善晚期胰腺癌患者的生存状况添油助力。哪些人群需要做超声胃镜进行胰腺癌的早期筛查？（1）经腹部超声、CT、MRI或PET-CT等检查发现胰腺占位性病变或者可疑胰腺病变者； （2）经腹部超声、CT、MRI或PET-CT等影像学检查未发现明确胰腺占位，但至少具备以下临床特征之一者：肿瘤标志物升高：CA199、CA50、CA242或CA724等指标超过正常值5倍以上或者动态观察持续增高；或以上影像学检查提示胰腺有异常：胰管扩张、胰腺饱满、密度异常等；或临床表现提示：腹痛、腰背痛、消瘦、黄疸、糖尿病等。 （3）影像学检查提示胰腺囊性肿瘤者：导管内乳头状囊腺瘤，粘液性囊腺瘤，浆液性囊腺瘤，实性假乳头状瘤等，未进行手术治疗者，建议定期随访超声胃镜。（4）家族中一级亲属患胰腺癌者；慢性胰腺炎病史者；长期抽烟者或大量饮酒者；不明原因消瘦者；长期糖尿病者；家族性腺瘤性息肉病者；BRAC2基因突变型乳腺癌患者。具备以上条件之一及以上的人群可在医嘱指导下行超声内镜检查。（5）排除超声内镜检查的禁忌症（妊娠、严重心肺疾病、血管炎、以及其他原因不能耐受超声胃镜检查者）。此外，对于食管或胃肠道的黏膜下病变、原发性胃肠道淋巴瘤、壶腹部肿瘤、胆囊占位、胆总管占位、纵隔占位以及后腹膜占位的病人，也应进行必要的超声内镜检查，其带来的价值将远远大于所花费的700块钱。复旦大学附属肿瘤医院内镜中心复旦大学附属肿瘤医院内镜中心，配备有世界上先进的宾得（Pentax）纵轴电子超声内镜，搭配日立全数字化超声主机（Hitachi Preirus），可以说是超声内镜领域的“单反机”。相比于全国诸多医院使用的环扫和小探头超声内镜，我院的超声内镜系统在清晰度和分辨率方面远远超过它们，居世界领先水平。我院内镜中心每年完成胰腺、后腹膜、纵膈及盆腔肿瘤性病变的超声内镜检查3000余例，其中胰腺肿瘤占70%；完成超声内镜引导下胃肠及其周围脏器病变的细针穿刺细胞病理学诊断600余例，诊治例数全国最多；胰腺病变超声内镜穿刺后的细胞病理学诊断准确性达到95%以上，达到国际先进水平，使绝大多数晚期、无法手术胰腺肿瘤患者在行放、化疗前均能得到细胞病理学确诊，胰腺肿瘤尤其胰腺小肿瘤超声内镜诊断处于国际先进水平。

65岁，老年女性，无腹痛腹泻、无烦渴多饮，无低血糖等症状。常规体检增强CT发现：胰头部片状等低密度灶，大小约2.9*2.5cm，与门静脉边界不清，门脉期显著强化，考虑胰岛细胞瘤可能。进一步行68Ga-DOTA-TATE和18F-FDG PET显像均未见明显异常增高灶。查肿瘤指标CA199（-）、CEA（-）、AFP（-）、CA125（-）。为进一步诊断，入我科行超声内镜检查。EUS所见：胰腺头颈部后方邻近脾静脉与肠系膜上静脉汇合处可见脾静脉明显扩张，大小约33.3mm*23.4mm，彩色多普勒显示内部可见湍流的血流信号，血管壁无明显异常增厚或回声改变。初步考虑为脾静脉瘤，胰腺实质未见明显占位。考虑到CT提示胰岛细胞瘤可能。为避免等回声占位性病变的漏诊，我们进一步通过超声造影对胰腺实质进行精查。为进一步观察脾静脉瘤空间位置及毗邻关系，我们对病变进行多普勒血流信号下3D成像。可以清晰看到脾静脉汇合门静脉后，部分血流迂回进入瘤样膨大处。该病例充分展示了纵轴超声内镜对于胆胰疾病诊断的重要价值，联合三维成像功能可以对病变的空间立体构象进行很好的描绘。同时在常规扫查同时警惕等回声病变存在的可能，利用超声造影进一步甄别是有效的新技术手段。该病例已在线发表于国际著名期刊Gastrointest Endosc（IF=7.2）

两个月前，我们接诊了一位老太太。体检时发现CA199显著升高，腹部CT提示胆管扩张，胰腺头部存在可疑占位。为了搞清楚胰腺上到底有没有长东西，于是做了一个全身PET/CT检查，结果报胰腺及全身其余部位未见明显FDG代谢异常增高灶。这下家属可着急了，这么多检查做下去，病情越来越迷糊，这到底是有东西还是没有东西呢？随后，我们对老太太进行了超声内镜和微泡造影检查，非常清晰的在胰腺头部见到一个0.9厘米的微小占位，考虑恶性肿瘤可能大，建议手术治疗。最终老太太接受了外科手术切除，病理回报结果与我们的判断基本一致：胰腺导管腺癌。其实，像这样的病例在我们日常诊疗中遇到不少。因此我们也确实感觉到胰腺癌早期筛查的重要性。早期筛查，早期诊断，早期治疗是对抗肿瘤的最好方法。在过去的几十年间，随着影像、内镜、肿瘤标记物等早筛技术的普及推广，肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌等肿瘤得以早期诊治，从而使这些肿瘤的病死率显著下降。但是对于胰腺癌，人称“癌中之王“，由于解剖部位隐匿、早期缺乏特异性临床表现、检测技术的敏感性有限，早期筛查的工作在胰腺癌中收获甚小。因此患者的病死率并没有得到显著的改善，甚至呈现出逐年上升的趋势，而五年存活率仅7-8%。可是早期筛查在胰腺癌真的就该如此沉默下去吗？一、胰腺早期肿瘤的认识癌前病变是指本身不是恶性肿瘤，但是具有发展为恶性肿瘤的潜能，相应的是患者发生恶性肿瘤的可能性增加。同样需指出，癌前病变只是表明得肿瘤得风险增加了，并不意味着就必然发展为癌。胰腺导管上皮内瘤变（PanIN），胰腺导管内黏液性囊腺瘤（IPMN），胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）被认为是胰腺癌的癌前病变。据流行病学数据统计表明，主胰管型IPMN、分支胰管型IPMN、MCN进展为癌风险分别约为57%-97%、6%-46%。PanIN大多于胰腺手术标本中偶然发现，目前的影像学手段尚无法对其进行诊断，因此对于PanIN进展为侵袭性癌的时程和风险等尚不得而知道。早期胰腺癌即直径小于2cm，局限于胰腺内，无淋巴结和远处转移。统计数据表明胰腺早期癌的预后显著优于其他各期，5年存活率可达60-69%。小胰癌即直径小于2cm，而无论有无淋巴结转移或胰外浸润均。其中小于1cm的可被成为微小癌。肿瘤指标检查、腹部B超、CT、MRI，甚至是当今新宠PET-CT已然成为胰腺癌早期筛查的常规套餐。不可否认多数有或无症状的胰腺占位性病变被发现。然而，这些影像学技术对于等信号及直径小于2 cm的胰腺病变漏诊率最高可达30%以上。因此，如何提高小胰腺癌早期诊断是当前临床实践中的重点任务。二、超声内镜在胰腺早期肿瘤中的价值超声内镜，也就是通常所说的超声胃镜，是一种可在胃或十二指肠内以最近距离对胰腺进行个体化、实时扫查的检查技术。研究表明对于胰腺小肿瘤，实时动态的超声内镜检查比增强CT更加准确和敏感。这主要归功于超声内镜独特的“三只眼”：第一只眼：超声之眼随着超声成像技术的高速发展，超声内镜可以精准显示扫查区域的纹理特征。小胰腺癌在超声内镜声像图上多呈低回声改变，内部回声不均匀，边界不规则或呈“蟹爪样”改变。同时超声内镜具有的高清放大功能相当一部显微镜，可以在放大目标区域同时，而不失去图像细节特征。第二只眼：医生之眼“世界上没有两片完全相同的树叶”，因此单凭统一化的标准进行疾病的检查，往往容易出现纰漏。而超声内镜最大的特色是由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察胰腺，使任何可疑的病灶无处躲藏，真正的做到个性化检查。第三只眼：造影之眼超声造影是一种通过静脉注射微泡造影剂，从而达到微小血管显象的功能。我们常用的造影剂直径约2.5um，和血液中红细胞大小差不多。因此但凡红细胞能流经的地方，在探头检测距离内，均可以通过超声进行显像。因此，通过超声内镜造影，能清晰显示目标区域微小血管分布。来自日本学者在2015-2016年对日本632名有高危因素人群利用超声内镜进行胰腺癌的早期筛查，结果发现10例（1.6%）小于2cm的早期胰腺癌和14例（2.2%）进展期胰腺癌。这个数据足以体现超声内镜对有高危因素人群的可靠性和重要性。但是值得一提的是，切忌将筛查的适应症扩大化。目前认为胰腺癌早期的筛查适应症建议如下：1.遗传性相关适应症（发生胰腺癌的风险）：家族性胰腺癌（2位一级亲属：6.4倍；3位一级亲属：32倍）；遗传性胰腺炎（35-70倍）；家族性非典型多痣黑素瘤（13-39倍）；PJ综合征（76-132倍）；Lynch综合征（8.6倍）；家族性乳腺癌伴BRCA1突变（2.3-2.8倍）；家族性乳腺癌伴BRCA2突变（3.5-5.9倍）；遗传性非息肉病性大肠癌（3.5-5.9倍）；家族性腺瘤性息肉病（0-4.46倍）；非遗传性高危因素相关适应症经腹部超声、CT、MRI或PET-CT等检查发现胰腺占位性病变或者可疑胰腺病变者；慢性胰腺炎病史；临床表现提示新发糖尿病；临床表现提示黄疸；肿瘤标志物升高：CA199、CA50、CA242或CA724等指标超过正常值5倍以上或者动态观察持续增高；影像学检查提示胰腺有异常：胰管扩张、胰腺饱满、密度异常等；影像学检查提示胰腺囊性肿瘤者：导管内乳头状囊腺瘤，粘液性囊腺瘤，浆液性囊腺瘤，实性假乳头状瘤等，未进行手术治疗者，建议定期随访超声胃镜；非遗传性低危因素相关适应症（≧3项建议筛查）糖尿病或加重；饮酒史（≧37.5g/天）；吸烟；肥胖；上腹部或背部不适；消瘦；胰腺分泌功能障碍；复旦大学附属肿瘤医院内镜中心复旦大学附属肿瘤医院内镜中心，配备有世界上先进的纵轴电子超声内镜，搭配全数字化超声主机，可以说是超声内镜领域的“单反机”。我院内镜中心每年完成胰腺、后腹膜、纵膈及盆腔肿瘤性病变的超声内镜检查3000余例，其中胰腺肿瘤占70%；完成超声内镜引导下胃肠及其周围脏器病变的细针穿刺细胞病理学诊断600余例，诊治例数全国最多；胰腺病变超声内镜穿刺后的细胞病理学诊断准确性达到95%以上，达到国际先进水平，使绝大多数晚期、无法手术胰腺肿瘤患者在行放、化疗前均能得到细胞病理学确诊，胰腺肿瘤尤其胰腺小肿瘤超声内镜诊断处于国际先进水平。

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，号称“癌中之王“，早期缺乏特异性的临床表现，多数确诊时已是中晚期。这种似乎很陌生却又耳熟能详的肿瘤正悄悄的向我们走近。2017年2月份国家发表的最新癌症统计数据表明胰腺癌已步入中国癌症发病率及死亡率前十榜单。腹痛、黄疸和体重减轻是胰腺癌的三大主要症状。腹痛主要表现为中上腹深处持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，夜间或仰卧位以及脊柱伸展时疼痛加剧。黄疸是胰头癌的突出症状，约半数患者以黄疸为首发症状。短期内体重下降虽非胰腺癌的特异性表现，但其发生频率甚至可略高于腹痛和黄疸，特别是对不明原因的消瘦，经常规检查后应考虑胰腺癌的可能。肿瘤指标检查、腹部B超、CT、MRI，甚至是当今新宠PET-CT已然成为胰腺癌早期筛查的常规套餐。不可否认多数有或无症状的胰腺占位性病变被发现。然而，这些影像学技术对于等信号及直径小于2 cm 的胰腺病变漏诊率最高可达30%以上。因此，如何提高小胰腺癌早期诊断是当前临床实践中的重点任务。超声内镜，也就是通常所说的超声胃镜，是一种可在胃或十二指肠内以最近距离对胰腺进行个体化、实时扫查，可提供胰腺实质的高分辨率声像图，甚至检出直径小至5 mm的胰腺异常回声，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感方法。由于每个被检查个体体型、疾病特征、病灶位置等多样化，由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察胰腺，使任何可疑的病灶无处躲藏，真正的做到个性化检查。当已发现胰腺占位性病变时，进一步活检组织送病理检查是诊断疾病良恶性的关键环节。但由于胰腺位置深，经皮穿刺很多情况下无法获取胰腺肿瘤的标本，此时，我们的超声内镜引导下细针穿刺活检技术就帮上了大忙。该技术属于微创获取活检标本技术，使用像输液针头粗细的细针穿过胃壁或十二指肠壁进入胰腺头、颈、体、尾部的病灶，可以说是“360度无死角，面面俱到”，具有风险低、方便快捷、并发症极少的优势，仅仅20分钟左右的时间就可完成整个穿刺过程。对就诊于复旦大学附属肿瘤医院内镜科行超声内镜穿刺活检的病例资料进行回顾性分析发现，我科超声内镜穿刺活检对于胰腺癌诊断准确性达95%以上，居国际先进水平。目前，超声内镜对胰腺肿瘤的价值已不仅限于诊断领域，超声内镜引导下射频消融、无水酒精注射、放射性粒子置入等一系列肿瘤微创治疗技术，将为改善晚期胰腺癌患者的生存状况添油助力。而哪些人群需要做超声内镜进行胰腺癌的早期筛查？（1）经腹部超声、CT、MRI或PET-CT等检查发现胰腺占位性病变或者可疑胰腺病变者；（2）经腹部超声、CT、MRI或PET-CT等影像学检查未发现明确胰腺占位，但至少具备以下临床特征之一者：肿瘤标志物升高：CA199、CA50、CA242或CA724等指标超过正常值5倍以上或者动态观察持续增高；或以上影像学检查提示胰腺有异常：胰管扩张、胰腺饱满、密度异常等；或临床表现提示：腹痛、腰背痛、消瘦、黄疸、糖尿病等。（3）影像学检查提示胰腺囊性肿瘤者：导管内乳头状囊腺瘤，粘液性囊腺瘤，浆液性囊腺瘤，实性假乳头状瘤等，未进行手术治疗者，建议定期随访超声胃镜。（4）家族中一级亲属患胰腺癌者；慢性胰腺炎病史者；长期抽烟者或大量饮酒者；不明原因消瘦者；长期糖尿病者；家族性腺瘤性息肉病者；BRAC2基因突变型乳腺癌患者。具备以上条件之一及以上的人群可在医嘱指导下行超声内镜检查。（5）排除超声内镜检查的禁忌症（妊娠、严重心肺疾病、血管炎、以及其他原因不能耐受超声胃镜检查者）。复旦大学附属肿瘤医院内镜科每年完成超声内镜检查3000余例，其中胰腺肿瘤占80%；完成超声内镜引导下细针穿刺诊断700余例，诊治例数全国最多；诊断准确性达到95%以上，使绝大多数胰腺肿瘤患者得到细胞病理学确诊，胰腺肿瘤尤其胰腺小肿瘤超声内镜诊断处于先进水平。

超声内镜腹腔癌痛止痛治疗 胰腺癌、腹腔恶性肿瘤等部位癌肿疼痛，可不必使用或少用止痛药物了。我院内镜中心成功开展的超声内镜下腹腔神经丛阻断术，能够有效地解除晚期癌肿的疼痛，使大部分患者生活质量明显提高。 上腹部癌症患者由于癌组织压迫、浸润和转移，使腹腔神经丛受到影响而导致疼痛，尤其胰腺癌疼痛较剧，病人大多靠止痛药来维持生存状态。目前临床上有人采用普通B超和CT引导下的神经阻断术缓解疼痛，但因注射路径长，不易避开腹腔深部重要器官，难以定位，使疗效受到很大的影响。我院采用的纵轴式超声内镜止痛疗法，是在胃镜超声的引导下，用一根细小的穿刺针，将无水酒精注入邻近贲门胃后壁的腹腔神经丛，阻断腹腔脏器的痛觉神经，从而起到止痛效果。由于胃镜超声不同于普通B超，它是利用胃镜上的微型超声探头，可直接在胃后壁做超声，因而离腹腔神经丛较近，判断准确，注射路径短，对临近组织的损伤极小，并发症和痛苦少。 目前，我院采用这种方法已对晚期胃、肾、胆囊等部位癌痛，尤其是胰腺癌进行注射止痛治疗，疼痛控制确切，止痛时间长，不仅使大部分癌痛患者告别了重复、大剂量使用止痛药物的日子，也大大减轻了病人家属的精神压力。

近年来，我国胰腺疾病的发病率呈持续上升趋势。临床上，常常遇见患者因为发现胰腺肿块来就诊，面对影像学上的未知物，许多人处于两难的境地。因为要想明确胰腺肿块的性质，如果没有典型的疾病症状和化验证据，胰腺隐藏那么深，寻常方法并不容易取样；也不能为了取样进行创伤极大的开腹手术，那可不成了本末倒置了。在这种情况下，超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）就帮了大忙了。 超声内镜，通俗讲就是在胃镜前端加一个B超探头，可以起到事半功倍的效果。通过胃镜将超声探头带到胃、十二指肠贴近胰腺做检查，由于超声内镜的探头离胰腺距离近、探头频率高，并且避免了胃肠道气体、骨骼和脂肪的干扰，能形成高清晰度胰腺图像，可检出小于1cm的胰腺肿块，甚至可探测到直径为5mm左右的肿块，高档的超声内镜能检出比这更小的肿块，也是最有希望查出早期胰腺癌的机器，这是CT、MRI、普通超声无法做到的；同时对于肿块周围的情况，对肿瘤微小血管浸润和淋巴结转移都非常敏感，这些对明确胰腺肿块的性质有着极为重要的价值。 就像胃镜活检一样，目前超声内镜引导下的细针抽吸活检技术（fine-needle aspiration，FNA）十分成熟，已经成为明确胰腺肿块性质的极佳方法。一般而言，EUS-FNA的特异性可达99%-100%，而敏感性和准确率也高达90%以上。通过超声内镜的活检孔，插入穿刺针， 由于内镜前端超声距离检查部位近，清晰显示病变及其边界，使得穿刺取样的位置更加合理，得到标本的成功率非常高；由于用的是细针穿刺，组织损伤轻，并发症轻。同时在穿刺过程中，通过内镜前端的超声，能够一直“看到”穿刺针、观察整个进针过程，避开周围器官和血管、神经等重要组织，几乎做到“指那打那”，故非常安全，可以使许多无法明确的胰腺肿块得到确诊，避免了开腹手术。它比普通超声和CT引导下的胰腺穿刺风险小，对机体损伤小，操作方便，经济实用。胰腺EUS-FNA抽得的组织液和组织条送检做病理、生化和免疫学分析，给后续治疗提供重要的帮助。 EUS-FNA适应证：1.胰腺癌及其术前分期，尤其在放疗和化疗前。2.胰腺炎性肿块。3.神经内分泌肿瘤。4.胰腺囊性病变。5.怀疑慢性胰腺炎。6.胰腺及胰腺周围大部分区域如胆总管下段和肾上腺。7.腹部占位。8.微量腹水的性质。9.腹膜后淋巴结活检。