姜除寒医生的科普号

1、动脉瘤是肿瘤吗？错，它是脑血管壁上鼓出来的一个泡。 2、动脉瘤怎么形成的？具体原因与发病机制并没有完全研究透彻，好比使用年限长的自行车轮胎上会鼓出一个包，随时都有爆胎的可能性。而颅内动脉瘤“爆胎”则会产生脑出血的后果。3、动脉瘤破裂前有预警信号吗？大多数没有，个别会有。如部分破裂出血患者会出现剧烈头痛、恶心呕吐；大动脉瘤若压迫邻近神经可能会出现眼睑下垂、复视（视物重影）等症状。 4、动脉瘤需要做什么检查？需要做造影检查，常见方法有三种MRA、CTA、DSA。有时还需进一步做高分辨核磁检查，以便准确评估动脉瘤的瘤壁构筑情况等。 5.动脉瘤可以用药物治疗吗？没有。目前没有特定药物可以治疗脑动脉瘤；脑动脉瘤一般需要手术（介入微创或开颅夹闭）才有希望根治。 6、动脉瘤治疗手术都需要开颅吗？不是。现在治疗动脉瘤可以选择介入治疗，只需在大腿根儿股动脉血管处开一个小口（约2mm）用导管、导丝向动脉瘤囊内填塞微弹簧圈，或直接放置血流导向装置（密网支架）就可以达到治疗动脉瘤的效果。7、动脉瘤放置的支架有使用寿命吗？没有。经过复查后，如果没有复发，支架并没有使用寿命一说，支架不会被降解吸收。 8、动脉瘤术后是否需要终身吃药？通常是不需要的。密网支架一般吃一年的药，普通支架吃半年的药。一般术后观察两年，复查没问题就算治愈了。 

我主要从事脑血管病的介入治疗，主攻脑动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等。目前在北京天坛医院（北京市丰台区南四环西路119号）出诊。出诊时间：周二上午：特需门诊周三上午：知名专家门诊患者可以通过以下几种方法找到我：第一：通过微信关注“北京天坛医院服务号”挂号后前往天坛医院就诊（具体方式见下方描述）；第二：通过好大夫预约加班门诊后前往天坛医院门诊就诊（具体方式见下方描述）；第三：如官方号源及好大夫平台的加号均未预约上，可以联系助手协调面诊时间（助手电话：17778019781）。 一、天坛医院官方挂号方式：（一）扫描下方二维码关注“北京天坛医院服务号”（二）挂号流程1、周二上午特需门诊：提前15天下午15:00放号预约检查等待时间较短，CTA检查一般2天内可做，后续住院会安排在普通病房，住院费用可报销2、周三上午知名专家门诊：提前15天下午15:00放号（三）取号：就诊当日自助机或人工窗口取号自费患者：就诊当日前往医院自助机和窗口出示电子就诊卡条码进行取号北京医保患者：需要携带医保卡或出示电子医保凭证在自助机或窗口取号 二、好大夫在线网站加班门诊：周二上午特需门诊、周三上午知名专家门诊均已开通加班门诊，申请入口可以参考下图：

近日，好大夫在线隆重发布了“2021年度好大夫榜”，这是该榜单连续第九年发布。其中，北京天坛医院神经介入中心首席专家姜除寒教授荣获全国神经外科分类第一名。姜除寒教授连续3年蝉联第一名，也是第5次获得年度好大夫荣誉称号。2021年度线上执医报告视频12年来，姜教授通过好大夫在线平台一共帮助了来自全国33个省份，467个城市的18586位患者，收获1540封感谢信，患者的疗效和态度满意度均为100%。这些成绩来自于患者对姜教授精湛医术和崇高医德的高度认可，在4200多个日夜里，他牺牲自己休息时间亲自解答患者问题，并利用自己的资源让住不上院的患者得到治疗，点燃了无数患者的生命之光。他勇于创新，率先在国内开展了多项栓塞动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘和动脉瘤的新技术，其首创的经眶穿刺栓塞海绵窦区颈内动脉海绵窦瘘治疗方法成为天坛医院的独门绝技。2021年姜除寒教授团队完成中国首例WEB支架商业植入病历。他还把先进神经外科手术带到边疆，为推进当地健康扶贫做出了积极贡献。作为中国老年学和老年医学会脑卒中分会执行主任委员，他肩负起医学科普宣传的社会责任，每天18点在抖音号、快手号、微信视频号发布“接诊日常”、“健康知识科普”、“手术实操”系列短视频，观看量达上百万，让脑血管知识惠及全民。正是他急患者之所急、想患者之所想，才换来了患者真实的诊后评价和由衷感谢，并且将这种感受反馈到网络上，让酒香不怕巷子深，大医自有良善传。在线上，姜教授通过“好大夫在线、京医通、微信公众号”与患者远程问诊，可以像微信一样聊病情，也可以电话、视频，还可以评价反馈，让患者看病可以像网购一样方便。重点来了，如何在线上找姜教授看病？请移步“怎样找我看病”

硬脑膜动静脉瘘 20 问 1. 硬脑膜动静脉瘘是怎么回事？ 要了解什么是硬脑动静脉瘘首先要了解什么是动静脉瘘。人的血管分动脉和静脉，动脉是供 应组织的，供应完组织后再引流到静脉。正常人的动脉血要流到静脉，需要先经过细小的动脉分 支和毛细血管，再汇集到静脉。动静脉瘘就是动脉不经过毛细血管，动脉和静脉直接异常沟通了、这种异常的结构就是动静脉瘘。 顾名思义，硬脑膜动静脉瘘就是发生在硬膜上的这种动脉和静脉异常沟通的这种病变。动静 脉瘘都有供血动脉和引流静脉，它的供血动脉是硬膜上的动脉，引流静脉是皮层静脉和大的静脉窦等。 2、硬脑膜具体在什么位置呢？ 我们的头部，最外面的是头皮，里边就是颅骨，颅骨里边就是硬膜，硬膜再往里有软脑膜，然后到了脑组织。硬脑膜动静脉瘘就是在硬膜上的病变。 3. 硬脑膜动静脉瘘就是脑动静脉畸形吗？ 硬脑膜动静脉瘘和脑动静脉畸形不一样。从位置上来看，硬脑膜动静脉瘘是发生在硬膜上的，其供血动脉主要是硬膜上的动脉。脑动静脉畸形是发生在脑组织内的，其供血动脉主要是脑组织 内的血管。 4. 得硬脑膜动静脉瘘的人多吗？ 硬脑膜动静脉瘘的发病率还是比较低的，其占所有的血管畸形的10~15%左右。有文献报 道，每100万人当中，每年有2.9 个人会发现有硬脑膜动静脉瘘。所以咱们按国内人口计算的话我国每年大约有4000人发病。 5. 导致硬脑膜动静脉瘘的原因都有哪些呢？ 从目前的研究来看，导致硬脑膜动静脉瘘的原因还是不清楚，但是多数专家认为它是后天形 成的。首先，我们发现大约 70%的硬脑膜动静脉瘘的患者合并有静脉窦的狭窄或者闭塞，所以说静脉窦的狭窄或者闭塞可能是造成硬脑膜动静脉瘘的原因。但究竟是静脉窦的狭窄和闭塞造成的 硬脑膜动静脉瘘，还是动静脉瘘造成的静脉窦的狭窄或闭塞目前还有争议。其次，我们发现有些 有硬脑膜动静脉瘘的患者有过外伤的病史，所以外伤有可能是一个原因。另外我们还发现闭经的女性当中也容易发生硬脑膜动静脉瘘，所以激素水平降低可能是有关系的。尽管有些新生儿出生就会发现患者硬脑膜动静脉瘘，但硬脑膜脉瘘并不是遗传性疾病。 6. 硬脑膜动静脉瘘都有哪些类型？ 在临床上我们根据两种情况来分类，一个是根据患病部位，再一个就是根据静脉引流形式。 首先根据部位，我们通常叫某个部位的 硬脑膜动静脉瘘。最常见的是横窦 -乙状窦区的硬脑 膜动静脉瘘，其次有海绵窦区，前颅窝底区，小脑幕区，枕骨大孔区，岩下窦区等。 再一个就是根据引流静脉的形式来分类，主要是有 Cognard 分型和 Borden 分型这两种 类型。 7. 硬脑膜动静脉漏的患者会有什么样的症状呢？ 硬脑膜动静脉瘘症状的表现是复杂多变的，有的症状很轻，有的症状很重，有的表现为突眼，有的表现为搏动性杂音。根据引流静脉，还有部位的不同会产生不同的症状。根据引流静脉造成的症状，我们可以从轻型到重型，比如较轻的颅内杂音、头疼。随着引流就是静脉引流进展变化，到比较重的视物模糊，智力障碍，步态不稳到卧床不起，最后危机生命。 再就是根据不同部位产生不同症状：海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的病人主要是以颅内杂音、突眼、眼睛红等症状。前颅窝底，小脑幕区的病变会产生脑出血，突然剧烈头疼，昏迷等非常严重的症状。枕骨大孔区的病变可能表现是脊髓的症状，比如肢体活动障碍等。 8. 硬脑膜动静脉瘘什么会头疼？ 头痛的原因可能是有这么几个方面： 第一，硬脑膜上的神经比较丰富，由于硬脑膜膜上动脉和静脉有异常的沟通，那么扩张 的引流静脉刺激硬膜上的神经产生头疼。 第二，由于硬脑膜动静脉瘘的原因，它会造成颅内的静脉血引流障碍，引起静脉窦压力 升高，造成颅内压增高，引起头疼。另外一些部位的硬脑膜动静脉瘘容易造成脑出血，那病人就会出现突然的剧烈头疼、呕吐、颈部僵硬等症状。 9. 哪些检查能帮助诊断 硬脑膜动静脉瘘？ 主要还是靠两个方面，一个是临床症状，再一个就是影像学方面的检查。临床症状主要有头疼有颅内杂音，突眼，眼睛红。那么出现了这些症状以后，那么就应该到医院进行检查，进行影像学方面的检查。 影像学检查我们可以做CT看有没有脑出血。核磁平扫、核磁增强平扫等能看有没有异常的 引流静脉。 另外我们可以做一些无创的脑血管检查：MRA（核磁的脑血管检查），CTA（CT的脑血管 检查）对病灶的供血动脉和引流静脉有提示作用。 在发现了硬脑膜动静脉瘘后我们还要做一个有创的脑血管造影检查（DSA）来确诊。除了确 诊之外，我们造影的目的还是要观察它的供血动脉是什么，引流静脉是什么 ，为我们下一步的治疗提供依据。 10. 硬脑膜动静脉瘘的患者需要做眼科检查吗？ 硬脑膜动静脉瘘经常会出现眼科的症状，所以我们一定要做眼科的检查。有些部位的硬脑膜动静脉瘘表现为突眼、眼睛红，还有一些病人会出现视力的障碍。 通常会建议患者做眼底镜的检查来观察有无视乳头水肿的症状，如果出现视乳头水肿，那么就提示静脉窦压力高，颅内压高，提示硬脑膜动静脉瘘发展到了一定程度。所以眼科检查还是非常重要的。 11. 硬脑膜动静脉瘘需要跟那些疾病检查？ 首先是可能会引起杂音的一类疾病进行鉴别，比如说脑动静脉畸形，颅内的动静脉瘘，静脉窦的狭窄、血栓形成等。 其次还要跟引起眼部症状，比如眼颈红肿，突眼，视力障碍等症状的毕竟鉴别。比如海绵窦 区的炎症，外伤性的颈动脉海绵窦瘘。 另外要跟能引起硬脑膜动静脉瘘晚期症状的疾病进行鉴别，比如脑积水，脑萎缩也会引起 像硬脑膜动静脉瘘晚期一样的智力障碍，步态不稳等症状。脑血管造影检查（DSA）就能够明确诊断了。 12. 硬脑膜动静脉瘘怎么治疗？ 主要有三种治疗方式：保守治疗、介入治疗、外科和伽马刀的辅助治疗。 保守治疗：主要还是用于这些症状较轻的患者。比如有些海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘虽然有一点突眼，眼睛红，但没有颅内的皮层静脉引流，症状也不是很严重，就可以进行保守治疗。还有一些 Borden I型或者IIa 型，其瘘的静脉引流和正常脑组织的静脉引流是一致的，就是没有反流，并且只有一些简单的能够耐受的杂音，这些也是可以保守治疗的。还有一些部位治疗起来风险比较大。比如枕骨大孔区的硬脑膜动静脉瘘，治疗起来容易造成脑干的积水、后组颅神经的损伤。这一部位如果不是症状很严重，我们也可以不进行治疗。 介入治疗:是硬脑膜动静脉瘘的首选治疗方式，其治疗原理就是通过血管的途径到达瘘口的部位，利用弹簧圈或者一种胶把动脉和静脉之间的异常沟通给堵上。 手术&伽马刀：对于一些介入各种方法都不能够治疗的硬脑膜动静脉瘘，或者介入治疗复发，再次介入治疗困难的病历。可以根据情况进行开刀手术的方法治疗。对于开刀手术也难以治疗的病历还可以用伽马刀照射的方法行放射治疗，消除动脉和静脉的异常沟通。但是外科和伽马刀都不是硬脑膜动静脉瘘的主要治疗方法，首选的治疗应该还是介入治疗。 13. 硬脑膜动静脉瘘怎么压颈治疗？能治好吗？ 压颈治疗属于保守治疗，主要是针对海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘，患者自己可以在家自己做。患者用患病侧的手指放在耳屏前部的颞浅动脉能感觉到有一个小动脉的搏动。同时用另一只手压迫患病侧的颈部的颈内动脉，这时感觉耳屏前颞浅动脉的搏动减弱或者消失就说明压迫是有效的。每次30分钟，每天3-4次。除了自己动手压迫也可以让家人帮助压迫。 很多患者通过这种方法达到解剖治愈。在复查进行CTA，MRA或者DSA等脑血管检查 是就发现瘘完全消失了。需要注意的是压颈治疗到了一定阶段症状可能会加重，也就是就是眼睛突出的更严重了，眼睛更红了。有些病人往往就因为害怕就停止压迫了，然而坚持过这一段时间 后这些症状可能就会缓解，所以一定要注意症状加重的时候一定要坚持，不能手软。 14. 选择保守治疗的患者应该多久复查一次？ 复查时间没有明确的规定，一般对于没有症状变化的患者，可以一年复查一次。复查主要还是做核磁平扫还有脑血管方面的检查，比如说MRA或者CTA的复查就可以了。 15. 硬脑膜动静脉瘘的介入治疗是什么？ 介入治疗，就是我们借助导管和导丝通过血管内的途径到达瘘口的部位，然后把动脉和静脉之间异常的沟通给栓塞住，这就叫介入的方法。介入治疗主要是有三个方法：一个是从动脉途径，我们的导管通过动脉顺流而下到达瘘口把动脉的漏口和部分异常引流静脉给堵上。动脉途径主要的还是利用胶（Onyx，Blubran 等）和弹簧圈等栓塞材料。 其次还可以通过静脉途径，也是用弹簧圈、胶等栓塞材料把异常的动静脉瘘给栓塞掉。 如果动脉途径和静脉途径都走不通，那我们就要直接穿刺创造一条途径。比如说海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘，我们动脉和静脉途径都不能成功的时候，我们经过眼眶直接穿刺到海绵窦，然后通过穿刺的针来对瘘口进行填塞治疗。 16. 硬脑膜动静脉瘘介入治疗的风险大吗？ 基本上还是安全的，但是像任何一个外科手术一样，它都是存在一定风险的，我们也需要注意。 首先是动静脉瘘破裂出血的风险，在我们用栓塞材料把瘘口封堵上后，异常的血液就会重新分配，那么有一些血管就可能承受不了重新分配的血液而破裂，我们称其为正常灌注压突破。我们为了减少这种情况，对于有一些病人要进行分次栓塞。出血并发症并不多见，但是一旦发生往往危及生命。 缺血并发症的风险也不能忽视，硬脑膜动静脉瘘这种缺血主要还是静脉性缺血比较多，比如我们在封堵静脉窦和瘘口的时候可能会把正常的引流静脉也给堵塞了，那么这一区域的正常的静脉引流就缺失了，就会造成静脉性的缺血；如果引流静脉是在小脑部位，那么小脑的静脉性缺血就会造成共济失调、走路不稳；如果这种静脉性缺血发生在大脑语言、运动皮层，那么就会出现 偏瘫，失语等；如果在枕叶会出现偏盲等；如果发生在脑干病人会昏迷。 颅神经麻痹的风险也不能忽视。我们在栓塞硬脑膜动静脉瘘时主要栓塞硬脑膜上的动脉，而 硬脑膜的动脉有一部分是供应颅神经的，比如动眼神经，舌咽神经、舌下神经等等。那么在硬脑 膜动静脉瘘的治疗过程当中影响到这些神经的供血就会产生这些神经的麻痹症状。 17. 硬脑膜动静脉瘘的介入治疗会复发吗？ 硬脑膜动静脉瘘有一定的复发率，特别是对于横窦-乙状窦区域的病变想要完全治愈不是很容易。对于已经治愈的一些病例有一些也是有可能复发的，所以这就是为什么需要在术后三个月，半年来复查。硬脑膜动静脉瘘介入治疗有一定的复发率，但不是很高，对于这些复发的病人，我们要及早的发现，及早的治疗。 18. 硬脑膜动静脉瘘介入手术后如何复查？ 对于已经完全栓塞，没有二次治疗计划的患者。建议半年后复查，做一些无创的脑血管方面 的检查，比如说 CTA 或者 MRA 就可以了。如果没发现有异常的动静脉瘘就不需要再进一步检查，但是如果发现仍然有瘘或者是 CTA、MRA 观察不清楚，那么是这时候就要做脑血管造影（DSA）检查。 对于第一次治疗没有完全栓塞，计划二次栓塞的病人。建议在3~6个月后直接做脑血管造影（DSA）的检查，并且在造影的同时就进行治疗。 19. 硬脑膜动力脉瘘介入治疗之后要注意些什么呢？ 对于经过介入治疗的患者一般三天就可以出院（今天手术，明天休息一天，后天就可以出院）。 在做完手术当天，患者穿侧侧大腿最好制动 24 小时（有些医院建议 6-8 个小时，但最好还是24小时安全些）。出院以后，在一个月之内大腿根部穿刺的伤口注意避水、避免剧烈活动。3-6 个月来复查评估手术情况。对于一些出现过神经功能损伤的患者，比如说有动眼神经麻痹的患者要吃 长期服用甲钴胺等营养神经的药物。 20. 硬脑膜动静脉瘘介入治疗能不能彻底治愈呢？ 目前，大部分硬脑膜动静脉瘘是能够彻底治好的。在没有介入技术之前或者是介入技术刚刚起步的时候，我们对硬脑膜动静脉瘘的理解还不足够，只是单纯的外科来进行切除、夹闭，很难痊愈。后来随着我们对硬脑膜动静脉瘘这个疾病的理解加深，我们发现硬脑膜动静脉瘘的症状 组要是由异常的静脉引流造成的。所以我们现在治疗重点的就是关注静脉系统，通过动脉途径或 静脉途径的方法把瘘口和异常的静脉引流给处理掉，就能够彻底的解决这个问题了。 现在随着我们材料的发展，硬脑膜动静脉瘘的解剖治愈率在 80%以上。至于什么是解剖治愈，解剖治愈相对是临床治愈。解剖治愈就是我们把病变的血管完全的是治好，在造影等各种检查上都发现不了病变。至于临床治愈就是我们把最危险，最主要的病灶给清除了，虽然解剖上还 留有一部分病灶，但症状都消失了，比如以前眼睛红的，现在不红了，原来有杂音，现在没有杂音了。虽然还残留一部分的异常解剖结构，但是没有临床症状，这就叫临床治愈。我们从原来的15%到现在可以达到 80%以上的解剖治愈，临床治愈率能达到 90%以上，所以说 硬脑膜动静脉瘘的介入治疗效果还是比较好的。

载瘤动脉闭塞治疗颅内动脉瘤 载瘤动脉（载有动脉瘤的动脉）闭塞是临床上治疗颅内动脉瘤的一种重要的手术方法。它是通过用弹簧圈、可脱球囊等介入栓塞材料闭塞载瘤动脉，使动脉瘤治愈的一种手术方法，可用于血管重建手术失败或术后反复复发的动脉瘤及各种复杂动脉瘤（如巨大动脉瘤、梭形 动脉瘤、蛇形动脉瘤等）的治疗。 目前，载瘤动脉闭塞有两种常见的手术方式。一种是经皮经血管将可脱球囊或者弹簧圈放在动脉瘤的近端，改变血流方向，降低血 流的冲击强度，使动脉瘤内的压力降低，促使瘤内血栓形成，从而使动脉瘤治愈。 图1.血管内介入治疗时将弹簧圈或可脱球囊填塞在动脉瘤的近端，正如开颅手术中将动脉瘤夹夹在动脉瘤的近端。 另一种是经皮经血管将弹簧圈填塞到动脉瘤内，直至填塞到载瘤动脉闭塞，将动脉瘤孤立于血液循环之外，从而使动脉瘤治愈 图2.血管内介入治疗时将弹簧圈填塞到动脉瘤内，直至填到载瘤动脉闭塞，正如开颅手术中将两个动脉瘤夹分别夹在动脉瘤的近端和远端。 载瘤动脉闭塞既可以治疗颅内大血管的动脉瘤也可以治疗颅内小血管的动脉瘤。 当运用载瘤动脉闭塞治疗颅内大血管（如颈内动脉，椎-基底动脉）动脉瘤时，颅内其 它大血管将通过 Willis 环向闭塞的大血管远端进行代偿（图 3） 图3.颅内血液流动模式图，紫色箭头所指为血液流动的方向,标红区域为 Willis 环(由前交通动脉、两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧后交通动脉、两侧大脑后动脉 起始段构成)。(A)载瘤动脉闭塞前正常的血流模式图，（B）载瘤动脉闭塞后，血流方向发生了改变，颅内其它大血管通过 Willis 环向载瘤动脉闭塞远端代偿。 当运用载瘤动脉闭塞治疗颅内小血管（如大脑中动脉 M2 段）动脉瘤时，其它血管将通 过次级侧支循环（如眼动脉、软脑膜吻合支、脑外代偿等其它吻合）进行代偿。（如下文病例二） 载瘤动脉闭塞后有发生脑梗塞的风险，因此我们在行载瘤动脉闭塞手术前需先进行球 囊闭塞试验(balloon occlusion test，BOT)。BOT是一种经皮经血管，利用不可脱球囊， 试验性阻断颅内主要的供血动脉，来评估脑血管代偿供血能力的技术。它为治疗脑血管疾病 时，是否能永久性阻断或暂时性阻断颅内主要供血动脉提供可靠的依据。如果在行球囊闭塞 试验时，患者出现脑缺血表现（如头晕、肢体无力、感觉缺失、失语或意识改变等），则说 明患者不能耐受（BOT 阳性），患者将不能行载瘤动脉闭塞手术。如果在行球囊闭塞试验时， 阻断时间持续30分钟后患者无特殊不适，且脑血管造影可见侧支血管向目标动脉供血区代 偿供血，说明其他侧支血管代偿良好，患者能够耐受（BOT 阴性），理论上患者能够进行载 瘤动脉闭塞手术 病例分享： 病例一 图 4.全脑血管造影（DSA）示：右侧颈内动脉 C2-C4 段的巨大夹层动脉瘤,左侧颈内动脉 C4 段动脉瘤，本次手术拟先处理右侧颈内动脉动脉瘤。造影显示后交通动脉开放，前交通动脉 未见开放（紫色箭头所示）。 图5. 运用微导丝携带不可解脱球囊至右侧颈内动脉动脉瘤的近端，充盈球囊。经右侧颈内 动脉造影显示，右侧颈内动脉自球囊远端不显影,证明球囊闭塞完全。经左侧颈内动脉造影 显示：前交通动脉开放，向右侧大脑中动脉、大脑前动脉代偿供血。经左侧椎动脉造影显示： 右侧后交通动脉开放，向右侧大脑中动脉代偿供血。反复造影确认球囊充盈良好，并对患者 进行神经功能评定和监测，持续 30min，患者未出现脑缺血表现（如头晕、感觉缺失、肢体 无力、失语或意识改变等）；BOT 阴性，理论上能进行右侧颈内动脉闭塞。 图6.遂撤出不可解脱球囊，换用可解脱球囊，放置在右侧颈内动脉动脉瘤的近端，充盈球 囊造影显示载瘤动脉闭塞完全后解脱球囊，再次造影显示右侧颈内动脉闭塞完全，患者术后 无任何不适。 病例二 图 7.全脑血管造影（DSA）示：左侧颈内动脉 M2 段梭形动脉瘤。 图 8.运用微导丝携带球囊至梭形动脉瘤的近端，充盈球囊。 图 9.反复造影确认球囊充盈良好，并对患者进行神经功能评定和监测，持续 30min，患者未 出现脑缺血表现（如头晕、感觉缺失、肢体无力、失语或意识改变等）；从造影上看，脉络 膜前动脉向阻断的目标血管供血的区域代偿（图中白色箭头所示）。BOT 阴性，理论上能进 行载瘤动脉闭塞。 图 10.遂撤出球囊，全身麻醉后将微导管置入动脉瘤内，通过微导管向动脉瘤内填塞数枚弹 簧圈，造影显示载瘤动脉闭塞，动脉瘤栓塞完全（图中白色箭头所示），患者术后无任何不 适。

颅内巨大脑动静脉畸形 定义 脑动静脉畸形是一种先天性的局部脑血管发生的变异。在病变部位脑动脉和脑静脉之 间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉直接相通，形成动静脉之间的短路，导致一系列脑血流动 力学的紊乱的症状。颅内巨大脑动静脉畸形是指病变直径超过 6cm 的脑动静脉畸形。 流行病学 脑动静脉畸形的患病率约为 1.3/10 万，男性稍多于女性，年出血率为 0.9%-4%，出血后死亡率为 12.9% 发病机制 脑动静脉畸形的发病机制目前还不清楚。通常认为该病是先天性的，一般认为脑动静脉 畸形是胚胎期血管生成的调控机制发生障碍所致，可能的原因是在动脉和静脉胚胎发生时 没有毛细血管的情况下错误的直接接触。 临床表现 颅内巨大脑动静脉畸形常累及或临近脑功能区，临床上脑动静脉畸形患者常见的症状 有颅内出血、癫痫发作、头痛、进行性神经功能障碍、智力减退等。 诊断 患者出现脑出血、癫痫发作等临床症状后应及时到神经外科、神经内科、神经介入科或 脑血管病门诊就诊。结合颅内 CT、CTA 或 MR、MRA 等影像学检查可确诊。 确诊后应尽快完善全脑血管造影（DSA），虽然 DSA 属于有创伤的检查，需要住院后在手 术室局麻下操作，但是 DSA 最具有特征性，可以确定畸形血管团的位置、大小、范围、供血 动脉、引流静脉、血流速度、是否合并动脉瘤或静脉瘤和盗血现象。根据 DSA 结果可以对脑 动静脉畸形进行分级，评估手术治疗的难度，为进一步治疗提供可靠的依据。 全脑血管造影（DSA） 分级 目前临床上常用的脑动静脉畸形的分型方法是 Spetzler-Martin 分级（SM 分级），该评 级纳入 3 项指标：1.畸形体积（1 分：小于 3 mm；2 分：3-6 mm；3 分：大于 6 mm）；2.引 流静脉中部分或全部导入深部静脉（1 分：有；0 分：无）；3.是否位于功能区（目前主要包 括感觉、运动、语言功能、视觉、丘脑和下丘脑、内囊区、脑干、小脑脚和小脑深部各核团） （1 分：是；0 分：否）。各项指标的累加得分就是脑动静脉畸形的评级，对完全位于功能区 的巨大脑动静脉畸形或累及下丘脑和脑干的脑动静脉畸形则为 6 级。 治疗 颅内动静脉畸形治疗的基本目标是终结出血的风险，原则上治疗风险应小于其出血风 险。颅内巨大脑动静脉畸形的治疗较为复杂，且病灶的治疗存在极大的风险。 目前暂未有明确的通用的治疗方案。目前治疗未破裂出血的症状较轻的颅内巨大脑动静脉畸形的策略主要倾向于保守观察 治疗。若有癫痫症状则口服抗癫痫药物；若畸形的内部存在容易出血的结构（比如畸形团内 的动脉瘤或静脉瘤，或者将畸形团内部的瘘），则建议运用介入栓塞治疗的方法将容易出血的结构栓塞掉。患者需要定期复查（一般需每年做 CT 平扫 + CTA 或 MRI + MRA，必要时行 DSA 检查）。并且避免剧烈运动，同时规律作息，此外，还要将血压维持在正常范围（建议收 缩压低于 140 mmHg,舒张压低于 90 mmHg）,避免血压频繁波动。患者出现头痛、头晕、癫痫 发作等症状后应及时返院就诊。 而对于脑动静脉畸形破裂出血、有严重头痛、难治性癫痫或与畸形相关的进行性神经功 能障碍的患者，往往需要结合患者自身的具体情况，由协作团队共同评估治疗获益和治疗风 险后采取介入栓塞治疗、开颅手术治疗、伽玛刀放射治疗的联合治疗。 病例分享: 图 1.全脑血管造影（DSA）显示颅内巨大脑动静脉畸形合并动脉瘤。考虑到畸形团体积巨大， 并且累及脑功能区，虽然介入手术在技术层面能够完全栓塞脑动静脉畸形，但是以往经验表 明患者术后极有可能会出现神经功能障碍，预后不佳。因此本次治疗只处理畸形团合并的动 脉瘤，目的是降低脑动静脉畸形破裂的风险。 图 2.微导管送入到畸形内部动脉瘤瘤颈部，经微导管微量造影，脑动静脉畸形团内的动脉 瘤清晰可见。 图 3.通过图 2 所示的微导管向动脉瘤内填入弹簧圈数枚，再次造影显示动脉瘤完全栓塞，结束手术。术后患者恢复良好，无不适 温馨提示 据报道 7.5%-15%的脑动静脉畸形患者合并动脉瘤，其中近 50%是多发动脉瘤。动脉瘤是脑血管畸形中的薄弱部位，极易破裂出血，可表现为蛛网膜下腔出血、脑（室）内出血或硬脑膜下出血。脑动静脉畸形合并动脉瘤的年出血率为7%，大于单纯脑动静脉畸形患者的出血率。若检查发现颅内脑动静脉畸形合并动脉瘤，建议应尽快治疗动脉瘤，降低脑动静脉畸 形破裂的风险

什么是颅内夹层动脉瘤 一、定义 颅内动脉血管壁是由内膜、中膜和外膜组成，由于各种原因导致动脉血管壁的内膜破裂 或者内膜及中膜破裂，血液进入颅内动脉血管壁的内膜于中膜之间或中膜与外膜之间则形 成颅内动脉夹层，容易造成颅内血管狭窄、闭塞或破裂。其中，当血液进入颅内动脉血管壁 的中膜与外膜之间时，外膜向外呈瘤样突起形成颅内夹层动脉瘤。 二、病因 具体病因目前尚不明确，好发于青年或中年人。若颅内夹层动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔 出血，其病死率为 19%～50%。 目前，我们通常认为脑动脉夹层按发病机制可分为自发性，外伤性和医源性: 1、头、颈部外伤：轻微外伤，如颈部按摩推拿，过伸过曲及转头动作，甚至咳嗽、呕 吐、打喷嚏等也可引起夹层。 2、潜在的动脉疾病：导致血管壁的易损性，血管内膜易发生撕裂。 3、感染：近期感染特别是上呼吸道感染可诱发脑动脉夹层。 4、肌纤维发育不良。 5、高血压病等。 三、分型 我们通常根据颅内夹层动脉瘤的影像学特征，将其分为四种类型：经典型，节段扩张 型，延长扩张型和局部巨大占位型。 四、临床表现 颅内夹层动脉瘤的临床表现多样，与病变血管壁的病理损伤模式和管腔构型密切相关， 可有头痛、蛛网膜下腔出血、脑梗死和神经压迫症状等临床表现。 1、急性缺血：以严重偏头痛为主要表现。 2、慢性缺血：夹层动脉瘤可产生血栓粒子，导致颅内动脉栓塞。 3、占位效应：压迫周围的脑组织或颅神经，最终导致局限性神经功能缺失，颅神经症 状。 4、蛛网膜下腔出血：由于动脉外膜较薄弱和缺乏血管周围支持组织，导致79%病人发 生蛛网膜下腔出血。 五、诊断 主要靠影像学检查：夹层动脉瘤结构不规则，血管在影像学检查时会有串珠样改变、动 脉闭塞、内膜片、双腔征等。临床上常结合核磁共振头部平扫，核磁共振脑血管成像，CT 脑 血管成像和全脑血管造影（DSA）等进行综合评估。 六、治疗 1、血管内介入治疗颅内夹层动脉瘤是现在广泛用于一线的治疗方法。其主要治疗方式 包括密网支架，普通支架结合弹簧圈，载瘤动脉闭塞等。 2、当颅内夹层动脉瘤破裂出现蛛网膜下腔出血时，需进行紧急外科干预。研究表明， 破裂后治疗的患者病死率为20%，未治疗的患者病死率为 50%。 七、注意事项 1、颅内夹层动脉瘤未破裂的患者，应避免引起血压及颅内压增高的诱因：尽量避免用 力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等。注意休息，避免剧烈运动。定期到医院进行影像学随访， 若出现临床症状或夹层动脉瘤持续存在或逐渐扩展的患者建议及时行手术治疗。 2、若颅内夹层动脉瘤破裂，需及时到医院就诊，必要时行手术治疗。 八、病例分享 病例 1：椎基底动脉夹层动脉瘤的治疗 女，8 岁，间断性头痛 3 周 术前全脑血管造影显示：颅内椎-基底动脉结合部巨大夹层动脉瘤（图中白色箭头所示） 术中采用两枚 Pipeline 密网支架桥接+弹簧圈疏松填塞+球囊闭塞对侧椎动脉以远部 位的治疗策略。 术后 8 个月复查：动脉瘤完全栓塞 病例 2：颈内动脉夹层动脉瘤的治疗 术前全脑血管造影显示：右侧颈内动脉巨大夹层动脉瘤（图中白色箭头所示） 术中成功放置一枚 Pipeline 密网支架，支架打开良好（图中黄色箭头所示） 术后 12 个月复查，颅内动脉瘤完全消失（图中蓝色箭头所示） 病例 3：大脑中动脉 M1 段夹层动脉瘤的治疗 女，33 岁，间断头痛半年 术前全脑血管造影显示：大脑中动脉 M1 段夹层动脉瘤（图中蓝色箭头所示） 术中成功放置一枚 Pipeline 密网支架，支架打开良好（图中绿色箭头所示） 术后 6 个月复查：动脉瘤完全栓塞（图中红色箭头所示） 病例 4：大脑前动脉 A2 段复发夹层动脉瘤的治疗 女，28 岁，头痛九月余，外院检查发现 A2 段夹层动脉瘤，并行治疗，术后 6 个月复发。 术前全脑血管造影显示：大脑前动脉 A2 段夹层动脉瘤治疗后复发（图中红色箭头所示） 术中成功放置一枚Pipeline密网支架，支架打开良好（图中绿色箭头所示） 术后3个月复查，动脉瘤完全栓塞（图中红色箭头所示）

介入手术治疗颅内动脉瘤是一种微创治疗颅内动脉瘤的方法，不用开颅，创伤小，一 般仅在穿刺点处有一个 3mm 左右的切口。是目前治疗颅内动脉瘤的方法中，对脑实质损伤最小的一种治疗方式。术后恢复快，一般术后观察2-3 天即可出院 图1. 介入手术所使用的 X 线血管造影机 颅内动脉瘤是颅内动脉血管的异常凸起，其最大的风险就是破裂出血，介入治疗的原 理是向动脉瘤里面致密填塞弹簧圈或在载瘤动脉中放置覆膜支架或密网支架，从而使血液 不能进入到动脉瘤内，使动脉瘤孤立在血液循环之外，从而达到治愈动脉瘤的效果。 其治疗流程通常为：患者全身麻醉后，从大腿根部用细针穿刺股动脉或从手腕处穿刺 桡动脉，然后将血管鞘置入到股动脉或者桡动脉中，在X 线的监视下，通过血管鞘置入造影导管进行全脑血管造影，确定动脉瘤的形态、大小、部位等特征，并寻找最佳的治疗角度。然后撤出造影导管，置入治疗动脉瘤的各级导管，我们将最细的那根导管称为微导管，微导管可以放入动脉瘤内或送到动脉瘤的远端，之后在动脉瘤附近通过微导管送入支架或弹簧圈等一些列的血管内操作，最终使动脉瘤完全栓塞。 图 2. 经股动脉穿刺颅内动脉瘤介入栓塞示意图 目前介入治疗颅内动脉瘤的方法主要包括：单纯弹簧圈栓塞，球囊辅助弹簧圈栓塞， 支架辅助弹簧圈栓塞，密网支架，覆膜支架，载瘤动脉闭塞等。 单纯弹簧圈栓塞：首先我们将微导管头端置入到颅内动脉瘤内，然后通过微导管把不 同型号的弹簧圈填到动脉瘤内，直到动脉瘤达到致密栓塞。通常适用于动脉瘤的基底部（瘤颈）较窄的动脉瘤。 3. 单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤示意图 球囊辅助弹簧圈栓塞：又称为球囊再塑形技术。当动脉瘤的瘤颈部较宽时，若单纯运 用弹簧圈填塞动脉瘤，弹簧圈容易从动脉瘤内脱出，掉入载瘤动脉里，从而影响动脉通畅。为了防止此类并发症的发生，我们可以在用微导管填塞弹簧圈时，用充盈的球囊挡住动脉瘤开口，当填塞完一个弹簧圈后排空球囊，如果弹簧圈稳定就解脱，重复以上步骤直至动脉瘤完全栓塞，然后将球囊和微导管撤出体外。 图 4. 球囊辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤示意图 支架辅助弹簧圈栓塞：当动脉瘤的瘤颈部较宽时，为了防止弹簧圈从动脉瘤内脱出掉 入到动脉里，我们也可以在载瘤动脉中放入支架，挡住填塞的弹簧圈。 图 5. 支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤示意图 密网支架：又称为血流导向装置。放置密网支架后，进入动脉瘤内的血流减少，有利 于动脉瘤内形成血栓，进而使动脉瘤闭塞。它还可以促进血管内新生内膜的生成，进而修复并重塑载瘤动脉。 图 6. 密网支架治疗颅内动脉瘤示意图 覆膜支架：覆膜支架是一种带生物-物理屏障的支架，这种支架上覆盖着特殊的膜性 材料。在保持载瘤动脉（带有动脉瘤的动脉）通畅的前提下，“隔离”动脉瘤并使其内部形 成血栓，从而达到治愈动脉瘤的目的。通常适用于载瘤动脉较为平直、离血管分支较远的 非分叉部位的动脉瘤。 图7. 覆膜支架治疗颅内动脉瘤示意图 载瘤动脉闭塞：对于难治性的颅内动脉瘤，经球囊闭塞试验评估后，在患者能耐受的 前提下，用可脱式球囊或弹簧圈闭塞载瘤动脉。 图 8.载瘤动脉闭塞示意图 具体选择哪种治疗方式，需要根据患者的具体情况、术者的临床经验而定。 典型病例展示： 病例 1 单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤 术前 DSA 造影显示：右侧大脑前动脉 A1 段窄颈动脉瘤（图中白色箭头所示） 术中用弹簧圈致密栓塞动脉瘤，术后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞 病例 2 球囊辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤 术前 DSA 造影显示：右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤 术中运用球囊挡住瘤口，用弹簧圈栓塞动脉瘤 术后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞 病例 3 支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤 术前 DSA 造影显示：右侧后交通宽颈动脉瘤（图中白色箭头所示） 术中运用支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤，术后即刻造影动脉瘤完全栓塞 病例 4 密网支架治疗颅内动脉瘤 术前 DSA 造影显示：右侧颈内动脉巨大夹层动脉瘤（图中白色箭头所示） 术中成功放置一枚 Pipeline 密网支架，支架打开良好（图中黄色箭头所示） 术后 12 个月复查，颅内动脉瘤完全消失 病例 5 覆膜支架治疗颅内动脉瘤 DSA 造影显示：右侧海绵窦段巨大动脉瘤，并伴有子瘤。 术中用 Willis 覆膜支架精准定位使其完全覆盖住瘤颈 然后充盈球囊，打开支架。 术后即刻造影，动脉瘤完全消失 病例 6 载瘤动脉闭塞治疗颅内动脉瘤 全脑血管造影（DSA）示：左侧颈内动脉 M2 段梭形动脉瘤。 首先做球囊闭塞试验，运用微导丝携带球囊至梭形动脉瘤的近端，充盈球囊。 反复造影确认球囊充盈良好，并对患者进行神经功能评定和监测，持续30min，患者未出现脑缺血表现（如头晕、感觉缺失、肢体无力、失语或意识改变等）；从造影上看，脉络 膜前动脉向阻断的目标血管供血的区域代偿（图中白色箭头所示）。BOT阴性，理论上能进行载瘤动脉闭塞。 遂撤出球囊，全身麻醉后将微导管置入动脉瘤内，通过微导管向动脉瘤内填塞数枚弹簧圈， 造影显示载瘤动脉闭塞，动脉瘤栓塞完全（图中白色箭头所示），患者术后无任何不适。

球囊闭塞试验（BOT） 定义： 球囊闭塞试验(balloon occlusion test，BOT)是一种经皮经血管，利用不可脱球囊， 试验性阻断颅内主要的供血动脉，来评估脑血管代偿供血能力的技术。其为治疗脑血管疾病 时，是否能永久性阻断或暂时性阻断颅内主要供血动脉提供可靠的依据 图 1.于体外充盈的各式球囊 原理： 球囊闭塞试验模拟的是颅内短期急性的缺血情况。 1、在闭塞颅内大血管（如颈内动脉，椎基底动脉）时，观察一级侧支循环（Willis 环）的代偿情况。 图 2.颅内血液流动模式图，紫色箭头所指为正常血流方向,标红区域为 Willis 环(由前交 通动脉、两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧后交通动脉、两侧大脑后动脉起 始段构成)。(A)放置球囊前，（B）放置球囊后，血流方向发生了改变，颅内其他大血管通过 Willis 环向球囊阻断的动脉供血区域代偿。 2、在闭塞颅内小血管（如大脑中动脉M2段）时，观察次级侧支循环（如眼动脉、软脑膜吻合支、脑外代偿等其它吻合）的代偿情况。（如下文病例分享）实施方法： 首先，局部麻醉下做全脑血管造影，了解侧支血管的解剖结构判断有无动脉粥样硬化或继发性动脉损伤等。 然后，全身肝素化，选择合适的不可脱球囊，将球囊置入到合适位置，透视下在球囊内注入造影剂盐水来充盈球囊以阻断目标动脉，血管造影确认目标动脉完全阻断。并在阻断血管至结束试验前，每间隔5-10分钟反复造影确认目标血管阻断完全。同时对患者进行神经功能的评定和监测、血管造影的影像分析。通过测试期间的临床表现和影像学表现综合判定结果。 如果患者出现脑缺血表现（如头晕、肢体无力、感觉缺失、失语或意识改变等），则说明患者不能耐受（BOT 阳性），应立即排空球囊，恢复供血。如果阻断时间持续 30分钟后患者无特殊不适，且脑血管造影可见侧支血管向目标动脉供血区代偿供血，说明其他侧支血 管代偿良好，患者能够耐受（BOT 阴性），理论上患者能够进行目标动脉的动脉闭塞。 有时为降低BOT的假阴性率尚需行强化降压试验（在行BOT时将平均动脉压降至基础值的2/3，并维持20min，然后再次行临床表现和影像学表现的综合评估）。 适应症： 球囊闭塞试验应用较为广泛，主要归纳为以下几个方面： (1)难治性颅内动脉瘤或假性动脉瘤。 (2)可能引起颈内动脉或基底动脉破裂的颅内治疗。 (3)病变累及或包绕主要脑动脉的头颈部肿瘤手术。 (4)治疗中可能影响到颈内动脉的颈内动脉海绵窦瘘。 (5)外伤、感染和肿瘤引起的动脉出血。 并发症： 既往文献报道，BOT 的并发症发生率约为 0-8.3％。主要并发症有：脑动脉夹层、颅内 假性动脉瘤、血栓形成、血管痉挛和穿刺部位的血肿等。 说明：虽然经过长期的临床实践及方法学的改进使 BOT 试验成为了一种安全、有效的技术，但是 BOT 试验仍然存在一定的假阴性率（即 BOT 试验阴性，但是闭塞试验血管后，患者 出现临床症状）。 病例分享： 病例一 图3.全脑血管造影（DSA）示：右侧颈内动脉 C2-C4 段的巨大夹层动脉瘤,左侧颈内动脉 C4 段动脉瘤，本次手术拟先处理右侧颈内动脉动脉瘤。造影显示后交通动脉开放，前交通动脉未见开放（紫色箭头所示）。 图4. 运用微导丝携带不可解脱球囊至右侧颈内动脉动脉瘤的近端，充盈球囊。经右侧颈内动脉造影显示，右侧颈内动脉自球囊远端不显影,证明球囊闭塞完全。经左侧颈内动脉造影显示：前交通动脉开放，向右侧大脑中动脉、大脑前动脉代偿供血。经左侧椎动脉造影显示：右侧后交通动脉开放，向右侧大脑中动脉代偿供血。反复造影确认球囊充盈良好，并对患者进行神经功能评定和监测，持续 30min，患者未出现脑缺血表现（如头晕、感觉缺失、肢体无力、失语或意识改变等）；BOT阴性、理论上能进行右侧颈内动脉闭塞 图5.遂撤出不可解脱球囊，换用可解脱球囊，放置在右侧颈内动脉动脉瘤的近端，充盈球囊造影显示载瘤动脉闭塞完全后解脱球囊，再次造影显示右侧颈内动脉闭塞完全，患者术后无任何不适。 病例二 图6.全脑血管造影（DSA）示：左侧颈内动脉M2段梭形动脉瘤。 图7.运用微导丝携带球囊至梭形动脉瘤的近端，充盈球囊 图8.反复造影确认球囊充盈良好，并对患者进行神经功能评定和监测，持续 30min，患者未出现脑缺血表现（如头晕、感觉缺失、肢体无力、失语或意识改变等）；从造影上看，脉络膜前动脉向阻断的目标血管供血的区域代偿（图中白色箭头所示）。BOT 阴性，理论上能进行载瘤动脉闭塞。 图9.遂撤出球囊，全身麻醉后将微导管置入动脉瘤内，通过微导管向动脉瘤内填塞数枚弹 簧圈，造影显示载瘤动脉闭塞，动脉瘤栓塞完全（图中白色箭头所示），患者术后无任何不适。