五官我守护，世界您感受！

头颈部肿瘤主要涵盖以下六个解剖部位的肿瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻窦，咽，喉，大涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺），甲状腺。包括良性肿瘤及恶性肿瘤，其中良性肿瘤对身体健康危害较小，根据解剖部位细胞组成不同可以形成囊肿、腺瘤、神经鞘瘤、乳头状瘤等多种形式的良性肿块，由于良性肿瘤难以通过药物根除，往往逐渐增大，有些肿块还有逐步恶变的倾向，往往也需要择期手术治疗（非紧急手术，可以挑相对方便的时间尽早手术治疗即可）。 头颈部恶性肿瘤种类繁杂，但大多数为鳞状细胞癌，简称鳞癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻窦，咽，喉部），大涎腺恶性肿瘤类型及恶性程度多样（常见类型有粘液表皮样癌、腺样囊性癌等），甲状腺恶性肿瘤最常见为乳头状癌（其余还有滤泡癌、髓样癌、未分化癌等），少数为淋巴瘤、软组织肉瘤等。 由于分类众多，每个癌种又有不同的分期和优缺点各异的治疗方案，即使专业的医生选择治疗方案有时也会犹豫，让患者自行选择就更加困难了。笔者在诊治许多的头颈肿瘤患者的过程中，也确实能够感觉到这种难处，在此就头颈部最常见的鳞状细胞癌（以下简称“头颈部鳞癌”）治疗方案向大家做简要的介绍，便于有需要的患者朋友能够选择最适合自己的治疗方案。 头颈部鳞癌主要位于口鼻咽喉处，与面颈部外形、言语、呼吸、吞咽功能密切相关，且邻近颈部重要血管神经，不仅威胁生命健康，也严重影响生活质量。 目前主要的治疗方案为手术、放疗、化疗，以及近年兴起的靶向及免疫治疗。每种治疗都有其优缺点，手术治疗是最经典的治疗方式，尽管手术有一定程度的创伤，对于晚期肿瘤往往大范围的切除会牺牲重要器官功能，但是度过手术后短期的风险期后，大多数患者的恢复过程会逐渐稳定。放疗也是非常重要的治疗方式，不同于手术的切除，放射线可以比较精准的定位在肿瘤上发挥“隔山打牛”的作用，对于患者头颈部的功能保留很有优势，特别是鼻咽癌对于放疗非常敏感，国内外均作为首选的治疗方式；但是放疗难免对于周围的正常组织也有破坏，甚至很长时间后有放射线诱发新的肿瘤的风险；另外有的肿瘤对于放疗不敏感，肿瘤复发后由于放射线对周围组织的损害和瘢痕形成，再手术的风险和并发症会高很多。化疗由于难以通过药物根除头颈部鳞癌，目前主要用于配合晚期患者手术或者放疗的综合治疗。此外还有之前提到的靶向及免疫治疗，可以近似理解为新型的化疗（都属于药物治疗），由于疗效及副反应还缺乏充足的应用经验，目前也仅应用于晚期患者综合治疗或者常规治疗手段失败后的挽救治疗。 对于早期头颈部鳞癌，一般单纯手术或者单纯放疗即可达到根治性的治疗效果，不需要综合治疗增加治疗费用及副作用。早期肿瘤范围一般比较小，手术切除如果不会带来重要功能影响的话，一般首选手术治疗，优点是切除范围清晰，根治效果好，远期的后遗症比较少，治疗周期短（根治性放疗一般需要6-7周治疗时间，费用一般也远高于手术治疗）。尤其对于部分咽喉部早期肿瘤的患者，可以采取经口激光或者经口机器人微创手术的方式，获得快速康复和较高的生活质量。 对于晚期鳞癌患者，由于肿瘤发展快、生存率低、器官功能保留困难，一般均采取综合治疗的方案，以获得更长的生存时间和更高的生活质量。经常采取的模式是诱导化疗缩小肿瘤后，进行保留重要器官功能的手术治疗，然后再追加术后放疗或放化疗（具体根据术后病理报告决定是否添加术后化疗）。对于大手术对器官功能毁损严重（如全喉切除不能正常发声）、患者保留功能意愿强烈的情况，也可以选择同步放化疗（放疗过程中穿插数次化疗），在口咽癌、下咽癌等肿瘤中也可以获得和大手术接近的生存时间（一般会略低些），但是大概率能获得更高的生活质量。 其实，在不考虑治疗时间、治疗费用等社会因素的情况下，头颈部鳞癌的治疗往往是生存时间和生活质量的一种博弈。在这里，作为一个头颈肿瘤外科医生，我们一定是先强调生存时间，没有生存时间作为基础，提高生活质量就是空谈，正如古语云“留得青山在，不怕没柴烧”，所以一定是先争取“活得长”，后讲究“活得好”。 综上所述，对于头颈部肿瘤，我们首选的方案最好是在现有条件下选择根治效果最好的，尽可能地保留头颈部重要器官的功能，以达到“生存”和“质量”的双重获益。在选择肿瘤外科治疗时，我们往往会考虑生存、功能、美观三要素，但一定是生存＞功能＞美观，微创技术和美容切口均非难事，但前提是能达到和大手术相似的效果，切勿舍本逐末，否则得不偿失。 最后，我们对于咽喉头颈部的不适，尤其是2-4周不能缓解的，要及时重视并于正规医院就诊。“早发现、早诊断、早治疗”，才能获得头颈肿瘤治疗的最佳效果。

最近工作真心比较忙，周末也很难有休息的时候，虽然徐医生平常的工作会以大手术为主，但感谢各位宝爸宝妈的认可，大家关心的扁桃体腺样体肥大的问题我也一直作为工作的重点之一，也一直在琢磨怎么能把这一折腾宝贝、困扰家长的问题处理的更好。之前写了两篇文章讲解了扁桃体腺样体肥大治疗的一些热点问题（可参考：一、腺样体肥大需要手术吗？二、再谈扁桃体腺样体肥大如何治疗？），颇受好评，自己也很受鼓励。今天徐医生和大家讨论一个家长常常犹豫不决的主题：扁桃体要不要切除？怎么切更合理？第一，我和大家的想法一样，扁桃体也是人体的正常组织器官之一，生来自然有用，没事尽量不要去除。但手术本来就是一种创伤性的治疗，做手术一定是在认为做比不做强很多的基础上才值得我们去冒手术的风险，哪怕这个手术风险很小。因此，如果医生经过充分的评估，认为扁桃体留着带来的危害更大，简单用药等保守治疗的方法效果又不好的时候，那就需要把手术治疗提上日程了。我们继续就几个关键点展开说：1.扁桃体切除会影响孩子免疫功能吗？三周岁以上，扁桃体切除后对全身免疫功能不会有明显影响。扁桃体和腺样体一样，是上呼吸道的淋巴组织，相当于免疫器官，在上呼吸道炎症，尤其是鼻炎、鼻窦炎反复发作（这是小朋友最容易反复发生的问题，相当于我们认为的“感冒”）时，容易不断增生。这些淋巴组织可以起到一定的对抗细菌病毒的作用，但是三周岁以后，对于全身的免疫功能可以忽略不计，这一结论国内外已经有非常多的研究证实了。更多的时候，扁桃体、腺样体并不能阻挡细菌病毒，只是被动的增生变大，成为“受害者”，在达到一定程度大小的时候，就会阻塞呼吸道通畅，出现睡眠缺氧和张口呼吸的情形。一旦张口呼吸多了之后，吸入的空气难以通过鼻腔加温加湿，更容易导致扁桃体继续增生肥大，成为“积重难返”的病灶。三周岁以内，孩子往往还没有上学，在家里照顾相对不易感冒，扁桃体的增生也相对比较容易控制。当然也不是说三周岁以内手术一定不好，在影响进食、或者睡眠憋气缺氧严重的时候，权衡利弊可以考虑提早手术切除。2.扁桃体多大需要切除？扁桃体大小分度可以参考图1，最小是I度（接近于张口看不见），对于呼吸阻塞影响不大，一般不用手术切除。III度是说两侧扁桃体靠近中线，那几乎是把喉咙腔堵满了，用药效果不好的话肯定建议手术切除。最微妙的是II度，说大不大，说小不小，跨度范围大，偏偏大多数孩子都在这个II的范围里，那到底切不切呢？这时候往往仁者见仁智者见智，我提供两个点供参考：一是如果扁桃体会反复发炎，比如超过3-4次/年，这时候往往扁桃体内部会存在菌栓（类似细菌在扁桃体内部驻扎安家了），比较容易在往后反复呼吸道感染时继续增大。二是比较大的II度（每个医生判断的标准都不一样，我这里一般认为一侧扁桃体超过半侧咽腔宽度的1/2算是大II度）。这两种情况，如果不同时行扁桃体切除，打呼噜、口呼吸症状缓解不佳以至于需要再次手术的概率会比较高。3.扁桃体切除有什么风险？扁桃体切除后在2-3周内会留有咽部的创面溃疡，一般有1周左右的吞咽疼痛，恢复过程中还可能出现伤口出血的情况（一般概率在1%-2%左右，我院手术统计结果是1%）。术中精细操作、仔细止血，可以进一步减少术后出血的风险。对于部分家长担心的切除后病毒长驱直入影响下呼吸道则完全不必担心，其实想想就知道，肉眼不可见的病毒、细菌，怎么可能被扁桃体挡住去路呢？最多是扁桃体炎发作时的高烧、咽痛症状可以提醒一部分“后知后觉”的家长——孩子病了，需要治疗。4.扁桃体应该怎么切？需要切除的，建议全切。儿童扁桃体切除目前在国内还是有很多种手术方式，全切比较普遍，当然还有单侧切除、部分消融等做法（我们统称为“部分切除”）。对于部分切除，手术带来的疼痛和出血风险都会减少很多，而且家长还会觉得保留了部分扁桃体的“正常功能”。但是我们前面已经讲到了，需要切除的扁桃体，恰恰是因为“不正常”才过度增生危害健康，其免疫功能在三周岁以后早已忽略不计了。如果部分切除，残余的扁桃体一方面可能会再次增生肥大影响呼吸甚至需要二次手术；另一方面，扁桃体表面有很多隐窝（见图二），相当于炎症的排泄通道，部分切除后（主要是指等离子部分消融）这些隐窝结构往往被破坏封闭，不利于扁桃体恢复正常功能，时间久了还有导致扁桃体其他疾患的风险。因此，要么不切，要么全切，是大多数情况下更为合理的做法。5.扁桃体切除术后需要注意什么问题？为了减少术后出血的几率，建议术后48小时内吃温冷流质，3周内进软食，同时养成饭后漱口等良好的生活习惯。更重要的是要注意鼻炎、鼻窦炎的控制（相当于减少感冒的发作），扁桃体虽然没了，但呼吸道还有不少附着在舌根、咽鼓管的淋巴组织，鼻炎控制不好的话，有可能周围淋巴组织过度增生也会再度加重呼吸道的阻塞。以上是徐医生对于小朋友扁桃体肥大处理方面的思考，当然也难免有个人经验的不足之处。希望宝爸宝妈们看了这篇文章，对扁桃体是否需要切除有进一步的了解，也能更有依据地做出有利于小朋友健康的判断，助他们茁壮成长！

腮腺、甲状腺、颌下腺、咽喉等头颈部肿块无论良性或恶性，大多需要手术治疗，难免在头颈部留下长短不一的瘢痕。如果瘢痕明显，对容貌及工作生活都会造成负担，很多时候还要花费时间精力进行价格不菲的祛疤治疗。那我们是否可以在瘢痕出现前就合理的控制减少瘢痕形成呢？答案是肯定的。就像房屋装修，关键在于修建时精工细作，否则以后出问题虽能修修补补，效果也差强人意。对于绝大多数头颈部手术，只要做到选择恰当的手术方式、注意手术细节、加强术后瘢痕管理，都可以在很大程度上减少颈部瘢痕甚至“无痕”。在这里，徐医生也将多年工作中的“祛疤”要点与各位患者朋友分享，希望大家能够更加安心地治疗、康复。1.选择合理的手术切口：随着医学的发展，尤其是内镜、机器人等微创手段的引入，一些以前需要开放大切口的手术，现在只要小切口或者隐蔽切口就能完成（比如早期的咽喉肿瘤，现在很多可以直接经口手术，颈部自然就避免了瘢痕）。对于不易避免的颈部大切口，可以尽量设计在颈部的皮肤皱纹上，减少瘢痕形成。但切记，安全是第一位的，隐蔽、微创切口应该能达到和开放同等甚至更佳的治疗效果时，我们才考虑微创，对于恶性肿瘤以及容易复发或者狭小空间不易操作的疾病，需要谨慎选择更能安全切除肿瘤的切口。2.术中减少瘢痕：精心操作、保护皮肤以及皮下正常组织，耐心逐层对合、选择合适的缝合材料及美容缝合方法减少缝合张力（专业问题请原谅我就不详细展开了），减少瘢痕形成。不管选择哪种切口，都可以通过这些方法达到更好的愈合效果，很多皮肤以下的工作，直接决定了未来瘢痕的大小。我们还是以装修工作为例，虽然完工的时候貌似都差不多，但内在质量对未来入住品质的影响不言而喻。3.如何选择缝线；一般有两种，可吸收（俗称“羊肠线”，目前主要应用的是化学合成的生物可降解材料制成的），优点是不用拆线，由于没有表面缝线，短期看上去更美观；不可吸收：如prolene、钛合金线等，不可降解需要拆除，优点是伤口对合方便、整齐，拆除后对伤口无刺激。两种缝线各有优缺点，对于有经验的医生，缝合都能达到同等术后美观的效果，最需要注意的一点是：如果是瘢痕增生体质或者易过敏体质，建议选择可拆除的缝线，减少缝线吸收过程中缓慢刺激皮肤瘢痕增生。4.术后抗瘢痕治疗：术后瘢痕一般需6-12个月稳定，有的患者甚至需要2-3年稳定。在瘢痕早期的3-6个月间（特别是前3个月），应用硅酮类、洋葱提取物等抗瘢痕药物外用对瘢痕有抑制作用。此外，皮肤减张器等医用材料（使用较药物相对繁琐）对于张力较大的伤口也很有益处。5.生活中注意事项：瘢痕稳定期间（尤其术后3-6个月内）尽量避免烟酒及辛辣刺激饮食，颈部减少牵拉、绷紧伤口的动作。通过以上方式，绝大多数没有瘢痕体质的患者可以避免明显的瘢痕和以后再进行整形修复的困扰。当然，这里也再次提醒患者朋友们，手术中安全、完整地切除肿瘤，保护面部活动、发音、吞咽、呼吸等生理功能往往较“美观无痕”更为重要。颈部“微痕”甚至“无痕”是头颈外科疾病精益求精的做法，手术至关重要，术后护理伤口也会锦上添花。希望大家在理解头颈部手术瘢痕的处理要点后，都能获得满意的康复效果！

很多家长发现孩子睡觉鼻子总是不大通气，或者会打呼噜、张口呼吸；还有些是因为总觉得孩子反复流鼻涕、咳嗽甚至中耳炎，像“感冒”一样但老是断不了根，直到儿科医师建议再去耳鼻喉科看看，才发现孩子原来有“腺样体肥大”，有些时候医生还建议需要手术治疗。对于不少家长来说，腺样体肥大都是很陌生的概念，而手术对于孩子来说总是有创伤，一时难以拿定主意。今天，我们就从以下几个方面来一起了解腺样体肥大到底需不需要手术以及相关的知识，帮家长了解这一儿童常见病，为孩子的健康发展保驾护航。1.什么是腺样体？腺样体是位于鼻子最深处和咽喉交界的地方（也称之为鼻咽部）的团块状的淋巴组织，大家不要谈淋巴色变，我们每个人都有大量的淋巴组织分布在全身各处，起到防御机体疾病的作用，比如扁桃体、淋巴结等等。儿童淋巴组织发育较早，2岁左右腺样体便开始增生，和扁桃体一样，有抵御呼吸道病菌的作用，一般8岁左右开始逐渐萎缩，成人很难通过检查看到腺样体组织。2.什么是腺样体肥大？腺样体肥大该如何诊断、检查？既然每个孩子都会有腺样体增生的过程，那怎么样才能算“肥大”呢？这个就像每个孩子身高体重不同一样，并没有绝对的尺寸大小来衡量，只要不影响孩子的健康问题比如通气、上呼吸道感染、颌面部发育等等，即使通过检查发现增生很明显，也不能诊断为腺样体肥大和贸然手术治疗。但孩子有打呼噜、张口睡觉等症状，或者症状时轻时重、时有时无的情况下该怎么判断呢？目前一般是按照腺样体占鼻咽部通气道的比例来判断，一般超过鼻咽部气道70%或者2/3即达到腺样体肥大的标准。既往可以通过鼻咽部侧位片的方法诊断，随着内镜检查的发展和普及，鉴于更直观且没有放射性的优势，通过简单的鼻腔喷药或者棉片麻醉，绝大多数患儿都能够承受简单快速的检查，因此很多医院首选电子鼻咽镜检查来明确腺样体肥大的程度；但需要补充说明一点的是，电子鼻咽镜需要在孩子正常吸气时评估才比较准确，而很多孩子因为惧怕或者不舒服在检查时会出现挣扎屏气、口呼吸，此时检查结果往往比真实情况显得更严重（甚至提示“完全阻塞”），因此，当孩子不是很配合内镜检查，需要慎重考虑是否手术时，还是建议做鼻咽部侧位片会更准确一些。3.腺样体肥大需要手术吗？如前所述，腺样体对于孩子来说有一定的免疫功能，而且手术有创伤且需要全麻进行，家长顾虑在情理之中，是否需要手术还是要看“利”与“弊”的判断。如果孩子有明显的睡眠呼吸障碍（睡眠时张口呼吸、打鼾、甚至有憋气或呼吸暂停的情况），反复发作的中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、咳嗽咳痰等上呼吸道感染症状，腺样体堵塞鼻咽部气道>2/3的，一般建议及早手术治疗。对于症状时轻时重的患者，一般建议坚持鼻喷剂等治疗（建议正规医院就诊酌情开具处方，本文不做广告推荐）1个月仍然没有明显缓解的，建议手术治疗。大量国内外的医学文献证明，腺样体及扁桃体切除，对儿童的免疫力及生长发育并没有明显影响，全身麻醉当前也是非常安全的方法，而对于达到上述标准需要手术的孩子来说，术后减少睡眠缺氧、减轻甚至根除上呼吸道感染症状、避免牙齿生长不齐、颌面部发育畸形是实实在在的益处。因此，明确了利弊，家长才能更安心的替孩子做选择。4.腺样体肥大应该做什么手术？目前腺样体肥大都是全麻下（很安全，很安全，很安全）用等离子射频消融刀或者电动吸切器切除，两者的疗效没有明显差异，前者止血便捷、可靠，可以边切除边止血；后者切除快速，需要压迫止血或者以等离子刀、双极电凝等设备辅助止血。5.腺样体肥大需要切除扁桃体吗？扁桃体应该全切还是部分切除？前面已经讲过，腺样体及扁桃体切除术后对孩子的免疫功能和生长发育没有明显的影响，而腺样体肥大的患儿绝大部分伴有扁桃体肥大。通过大量的临床病例观察，单纯切除腺样体或者扁桃体后，保留的扁桃体或腺样体很可能会明显增生继续导致呼吸道症状，腺样体和双侧的扁桃体就像咽部的“三角壁垒”，密切配合、此消彼长。因此，对于合并扁桃体肥大（II、III度）的患儿，一般同时行扁桃体切除，减少再次全麻手术的可能性。对于扁桃体是全切还是部分切除，国内专家还存在争议，包括对于部分切除的方式是双侧都消融一部分扁桃体组织还是只切除单侧的扁桃体，可谓仁者见仁智者见智，但让家长做决定确实有点艰难。根据国内外文献以及与国内不同三甲医院专家交流并结合徐医生术后随访的经验，个人建议仅对于极少数扁桃体轻度肥大以及没有扁桃体炎症病史的患儿，可以酌情选择扁桃体部分消融，优点是恢复快、疼痛反应轻、术后出血风险小；当然，理论上这样术后扁桃体增生需要再次手术的概率会高一些，需要家长能够充分理解并接受利弊。而对于扁桃体肥大明显或反复发炎的患儿，建议双侧扁桃体切除，否则炎症复发及扁桃体再增生的几率较高。6.腺样体肥大何时手术比较好？一般建议学龄前手术，3岁以后孩子对手术及麻醉的耐受性比较好，因为腺样体/扁桃体肥大容易导致反复上呼吸道感染及影响孩子生长发育，大多数症状不是很严重的可以选择3岁后尽早手术，越早手术收益越大。对于有呛奶、憋气等症状偏重的患儿，年龄并不是绝对的禁忌，可以由专业的医生帮助判断。虽然8岁左右多数患儿腺样体开始萎缩，但对于萎缩不明显而症状持续存在的仍然可以考虑手术治疗，毕竟临床上个体差异很大，笔者也遇到不少成年人腺样体残留明显需要手术的患者，年龄只能作为大致的参考。7.腺样体肥大术后需要注意什么？手术后有很小的创面再出血的概率，多出现于术后2天内，因此术后2天内进食主要为温冷流质（水，牛奶，果汁等），2周之内进软食；因为离手术越近出血概率相对更高，手术当天可以特别留意有无新鲜出血。当然，术后当天唾液中有少量淡红色的血丝比较正常，手术后不少患儿仍有鼻塞不适或夜眠打鼾、类似“感冒”的情况，这与鼻腔及鼻咽部手术后黏膜肿胀有关，术后可以局部用鼻喷剂等辅助恢复，一般2周左右明显缓解。8.腺样体肥大术后需要定期复查吗？一般可以2周、4周、3个月、6个月、12个月的时候定期复查，大量国内外文献资料显示约2~3%的患儿有腺样体再增生并需要再次手术治疗。另外在患儿有特殊不适、家长难以判断的时候都应该及时复诊或门诊就诊以免贻误治疗。以上是徐医生根据门诊中对很多焦急的家长的问题做的总结，帮助大家对于疾病治疗的判断有更清楚的认识。其实，我个人的想法也和很多家长一样：手术毕竟是创伤性的治疗，能不做，就不做；确实需要做，就早做！以后也会根据家长的需求以及技术的改善做新的介绍和调整，希望能帮助到更多的孩子和家庭，祝大家健康幸福！

鳃裂瘘管及鳃裂囊肿统称为鳃裂畸形，顾名思义，就是在咽喉区域的头颈部（一般在耳廓到锁骨之间，相当于“鳃”的位置）出现畸形并导致疾病。其中，咽部和颈部皮肤两边都有开口，咽部分泌物可以从颈部开口流出的称之为“瘘管”；仅一端有开口的称之为“窦道”或者“不完全性瘘管”；如果两端都没有开口，仅仅局限在颈部形成内容物为液体及胆固醇结晶等的包块则称之为“囊肿”。囊肿往往逐渐增大，瘘管则经常在瘘口处有黄白色或者豆渣样分泌物流出。鳃裂畸形为先天性发育异常，出生后就存在，如果没有合并感染则长期甚至终身不影响健康。但是在免疫力下降、身体有炎症或者瘘口附近有污染的情况下，鳃裂瘘管或囊肿会在病变区域出现红、肿、热、痛甚至脓肿溃破等感染症状，虽然大多数经过抗炎或者脓肿切开清创后能够缓解，但极易反复发作，让人不堪困扰。 发现鳃裂瘘管或者囊肿后，作为患者最希望的还是如何能够根治，远离疾病反复之苦。对于鳃裂囊肿，一般只需要手术完整切除就可以治愈。但是对于鳃裂瘘管/窦道，由于瘘管走行各异，相邻血管神经重要繁杂，大多数专科医生对于这种少见疾患不了解，导致治疗不彻底复发，再次手术时因为前次的手术瘢痕也更容易让手术更难做、风险更高。接下来，徐医生将仔细为大家分类介绍常见的鳃裂瘘管及治疗策略。 头颈部常见的鳃裂瘘管根据好发部位从上到下一般分为：第一鳃裂瘘管、第二鳃裂瘘管、梨状窝瘘（既往认为是第三或第四鳃裂瘘管）等。 第一鳃裂瘘管一般位于耳周（耳后、耳下及颌下多见瘘口或囊肿样改变），瘘管可经过面神经周围，有时会进入外耳道并在耳道内形成瘘口，因此若在耳周发现有不断增大的囊肿样包块或者发现耳周/耳道内经常有分泌物的小孔洞，都要考虑第一鳃裂瘘管的可能性。手术相对较大的风险就是面神经的损伤导致面瘫，要求手术医生要有熟练地腮腺及面神经解剖技巧和耳科手术经验。图1. 第一鳃裂瘘管与外耳道下壁相通第二鳃裂瘘管较常见，瘘口一般位于胸锁乳突肌前缘中下1/3处，多为单侧，双侧罕见（多合并有耳廓畸形及肾脏疾病），常有自然小口且有清亮类似唾液样分泌物流出。瘘管一般向上至颌下腺后方深面扁桃体隐窝处。瘘管走行较长，邻近面神经下颌缘支、舌下神经、舌神经。图2. 第二鳃裂瘘管开口 梨状窝瘘（既往认为是第三或第四鳃裂瘘管）常常合并有反复颈部感染及脓肿，90%发生于左颈部，感染累及甲状腺容易误诊为甲状腺炎或甲状腺脓肿，反复切开排脓但未根除瘘管是导致复发的直接原因。由于瘘口位于咽喉深处接近食管的位置（即梨状窝），食物嵌入瘘管难以排出即可导致感染发作。手术可以通过经口微创的方式切除或者封闭瘘管，或者从颈部开放完整切除瘘管及炎症组织，因瘘管靠近发音相关的神经（喉返神经及喉上神经），手术需要仔细保护。图3. 梨状窝瘘颈部瘘口及内镜下显示咽腔内部瘘口目前手术治疗是根治鳃裂瘘管及囊肿的唯一手段，由于鳃裂瘘管类型多样，解剖复杂，需要手术医生熟知各种类型瘘管的走形特点，而且具有丰富的头颈外科手术经验，才能在彻底切除瘘管的基础上尽可能保全周围器官的正常功能。对于第一、第二鳃裂瘘管，一般通过颈部切口完整切除瘘管即可；对于梨状窝瘘，由于真正的瘘口位于咽喉部，可以首选经口微创切除或封闭瘘管（CO2激光、电凝、化学烧灼、显微缝合等），对于微创术后复发的患者考虑经颈部开放手术。综上所述，虽然鳃裂瘘管及囊肿发病位置多样，但只要瘘管组织能够完整切除，再复发的概率是极低的。由于发病率不高，许多首诊医师对该疾病缺乏了解，容易导致疾病治疗不彻底，复发后再手术难度及风险都会大很多。希望大家也能够通过本文的介绍，进一步了解这一头颈部先天性疾患的诊治策略，让鳃裂畸形的患者朋友能接受精准的治疗、获得更好的疗效。

治疗前 患者发现左颈部肿物近30年，逐渐增大，肿块巨大近10cm，近年因压迫颈部大血管伴有阵发性晕厥史。 治疗中 术中先计划经颈部腮腺入路，尽可能在内镜辅助下完整切除颈部至咽旁间隙侧颅底肿瘤，同时备侧颅底入路，如伴有颅底颈静脉孔区域大出血可以通过扩大侧颅底手术止血。这位患者我们从颈部完整切除了肿瘤，且避免了颅底开放手术，很大程度上减少了手术创伤，加快了恢复速度。（术中红色橡皮筋牵拉为颈动脉，黄色为面神经，仔细解剖保护） 治疗后 治疗后1年 目前伤口愈合良好，术后短暂面神经麻痹已完全恢复，复查没有复发迹象

咽异物感是慢性咽炎患者常见的症状，大多数人首要的感觉是觉得“喉咙里面像有东西一样”或者“喉咙里闷、堵、痒”“喉咙里总有一口痰咳不干净”，甚至还会觉得影响吞咽和呼吸。因为感觉喉咙里有梗阻感，很多患者还会怀疑自己是否患上了咽喉肿瘤。既然咽异物感很常见，那么当我们遇上的时候该如何治疗呢？下面徐医生就咽异物感的诊治及常见的原因和大家一起分享，希望我们能够更好地对待这个问题。首先，我们要知道绝大多数咽异物感确实是咽部神经感觉异常造成的，咽部的感觉神经非常丰富，在炎症、局部组织肿胀或者肿瘤压迫时会产生异物感。如果异物感持续不消失，特别是存在吸烟、酗酒、不良饮食嗜好时，我们还是有必要行喉镜检查排除咽喉部良恶性肿瘤。（可参考https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xuchengzhi_7967207041.htm）但事实上，我们在临床中遇到的绝大部分咽异物感的患者还是属于慢性咽喉炎中比较特殊的一种——反流性咽喉炎。相信很多患者都是对这一名称比较陌生的，其实在我国也是近几年才逐渐重视这一疾病；即使是很多医院的耳鼻咽喉科医生，如果不是专门从事咽喉疾病的话，对这一疾病也知之甚少，可能当成普通的咽炎处理，导致治疗效果不佳。反流性咽喉炎主要是由于胃内容物反流至咽喉部，引起咽喉部不适的症状和体征。临床表现主要为咽喉部异物感、持续清嗓、声嘶、发音疲劳、咽喉疼痛、慢性咳嗽、呼吸困难、喉痉挛、哮喘等症状，以及声带后联合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血、水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部体征。由于国内大部分医生和患者对于反流性咽喉炎还比较陌生，而据我国多个三甲医院调查数据显示，耳鼻咽喉门诊中大约有10%~15%的患者会有短期或长期的咽喉反流症状，下面徐医生针对该疾病常见的问题逐一解答，帮助大家了解和更有效的治疗这一疾病：一、反流性咽喉炎怎么诊断呢？喉镜能看得出来吗？很多患者会提供喉镜的报告“医生，我做了喉镜，没什么大问题”“喉镜上就说是咽喉炎，没有说是反流”……那我们先看看普通咽喉炎的喉镜照片，其实大多数人都会伴有一些慢性的炎症，说正常也是可以的（图1）图1. “正常”的咽喉炎，黏膜稍许充血，咽喉部没有明显的肿胀、增生下面我们看一下反流性咽喉炎在喉镜检查上的典型表现（图2）：图2. A-B，声带后联合（红色椭圆形标记处）黏膜增生、有时苍白肿胀，C-D，披裂、环后区（近食道入口处）黏膜肿胀、苍白或充血明显 通过上面的喉镜照片比较，我们可以发现，反流性咽喉炎是有自己特点的，只是临床上很多时候没有看到肿瘤和明显的炎症，就误以为是“正常”了，让大家产生“我明明不舒服，为什么查不出来”的错觉。二、平常没有反酸，为什么有反流性咽喉炎？胃酸反流在现实生活中很常见，尤其是天冷的时候易发，因为生冷的食物（冬天吃个普通的水果也类似吃冷饮了）更容易刺激胃酸分泌。只是因为在食道最上方的咽喉处有环形的肌肉把食管闭紧了，胃食管即使有反流也很难到嘴里（所以经常是靠近食道口较深处的咽喉黏膜肿胀异物感明显，浅的地方异物感轻），而且我们人类白天一般都是坐位或者站立位，重力的作用也使得胃酸很难直接反到喉咙里。只有反流明显的患者会出现反酸、嗳气、咽喉或者胸部正中烧灼感、易打嗝等症状，很多较轻的患者白天并没有明显的反流症状，但夜里平卧时，失去了重力的限制，胃酸会很容易反流至喉咙口，刺激图2处的喉部黏膜增生不适。三、为什么用了很多咽喉炎的药物不见好转？这是因为反流性咽喉炎虽然有“咽喉炎”这一名称，但发病原理和普通的咽喉炎完全不同，一般咽喉炎常用的中成药绝大部分都是属于清热解毒（中医理论属于寒凉药物），是容易刺激胃酸分泌的，久用反而容易加重反流症状。这也是为什么很多咽喉炎患者会觉得刚开始用一些咽喉炎的药物有用，过一阵子效果就不好的原因。四、反流性咽喉炎该如何治疗呢？最重要的徐医生认为是要养成良好的生活习惯，不管是普通的咽喉炎还是反流性咽喉炎，想彻底根治都是很难的。但是良好的生活习惯可以让我们减少咽炎的发作，很好的控制疾病，甚至完全不影响我们的工作和生活。对于反流性咽喉炎来说，需要做到：睡前2~3小时不吃东西（尽量3小时，喝水是可以的）平常尽量避免酸、辣、冷、甜、咖啡浓茶等易刺激胃酸分泌的饮食尽量避免清嗓子，以免加重黏膜肿胀很多患者合并不同程度的鼻炎，会加重反流性咽喉炎的症状，建议同时治疗戒烟酒，多运动，规律作息吃饭七分饱，避免吃饱就睡如无颈椎问题，可以睡觉时适当垫高枕头（利用重力作用减少反流）而在用药方面，首先尽量避免使用常规的清热解毒药物（抗生素一般就更没有必要了），可以用些外用药物减轻咽喉部症状并协助抑制清嗓动作。核心用药是抑酸药物，如奥美拉唑、艾司奥美拉唑等PPI，另外可以用雷尼替丁、法莫替丁等H2受体阻滞剂以及胃动力药物改善反流。需要注意的是，一般PPI等药物用药疗程较长，有效后不要轻易自行停药，以免症状迅速反弹，可以定期复诊并在有经验的医生指导下逐渐减量停药。五、咽异物感会是肿瘤吗？咽喉炎反复发作会慢慢变成肿瘤吗？如前所述，一般是咽喉炎，但时间较长不恢复或者有吸烟酗酒等不良嗜好的，我们建议做喉镜检查，绝大部分咽喉部肿瘤通过喉镜都能够检查出来，实在不放心的还可以做颈部的增强CT检查排除黏膜下深在的疾患。另外，咽喉炎的患者一般并不影响进食，甚至进食后症状反而减轻，而肿瘤患者往往进食时异物梗阻感加重。根据我们多年观察，如果没有吸烟酗酒等不良因素刺激，仅仅慢性咽喉炎是极少进展为肿瘤的，大家只要养成良好的生活习惯，定期复查，完全不用过度担心。综上所述，咽异物感是耳鼻咽喉科很常见的问题之一，大多数是目前还较为忽视的反流性咽喉炎，但只要我们逐渐清晰对这一常见病的认识，正确的诊断和治疗，积极养成良好的生活习惯，一定能健康地面对工作和生活！（目前治疗上面仍然有疗程长、症状易反复的不足，如有新的治疗进展，徐医生将持续更新，祝大家阖家安康！）

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症。弥漫性咽部炎症常为上呼吸道慢性炎症的一部分；局限性咽部炎症则多为咽淋巴组织炎症。本病在临床中常见，病程长，症状容易反复发作。从病理类型上，慢性咽炎可分为以下几种：1.慢性单纯性咽炎 2.慢性肥厚性咽炎 3.萎缩性及干燥性咽炎 4.慢性过敏性咽炎 5.慢性反流性咽炎。慢性咽炎的原因除了急性咽炎的反复发作以外，主要还包括以下几点：1.咽部邻近的上呼吸消化道病变（如鼻炎，胃炎最为常见） 2.气候及地域环境变化 3.职业因素 4.全身因素 5.过敏因素。临床表现：慢性咽炎症状，如咽部不适感、异物感、咽部分泌物不易咯出、咽部痒感、烧灼感、干燥感或刺激感，还可有微痛感等。由于咽后壁通常因咽部慢性炎症造成较黏稠分泌物粘附，由于咽部异物感可表现为频繁清嗓吞咽，检查可见咽黏膜慢性充血，小血管曲张，呈暗红色，表面有少量黏稠分泌物。上述症状常在用嗓过度、气候突变、环境温度及湿度变化时加重，尤其以萎缩性及干燥性咽炎为著。治疗方法：持久不愈的慢性咽炎建议喉镜检查，此外要重视引起咽炎的相关疾病治疗（如慢性鼻炎，胃炎，胃食管反流等）。慢性单纯性咽炎可以外用药物治疗为主，常用复方硼砂、呋喃西林溶液等含漱，保持口腔、咽部的清洁；或含服碘喉片、薄荷喉片等治疗咽部慢性炎症的喉片；中药制剂如对慢性咽炎也有一定疗效；局部可用复方碘甘油、5%的硝酸银溶液或10%的弱蛋白银溶液涂抹咽部，有收敛及消炎作用；一般不需要抗生素治疗。服用维生素A、B2、C、E，可促进咽部黏膜上皮组织增长。对于干燥性咽炎的患者，考虑行扁桃体切除术时应慎重，以免术后病情加重。感染较重，全身症状较明显者，应卧床休息，多饮水及进流质饮食，选用抗病毒药和抗生素或磺胺类药，亦可用有抗病毒和抗菌作用的中药制剂，患者可配合使用非抗生素类咽喉含片如西吡氯铵含片含片，局部杀菌消炎，缓解咽喉肿痛，也可在热水中加入薄荷、复方安息香酊等雾化吸入，缓解咽喉不适。预防：进行适当体育锻炼、保持健康规律的作息、清淡饮食、保持口腔清洁、避免烟酒刺激、保持良好的心态从而提高自身整体免疫力。避免接触粉尘、有害气体、刺激性食物空气质量差的环境等对咽部黏膜不利的刺激因素。慢性咽炎患者应保持湿润室内空气清新。不要在室内吸烟，避免把有刺激气味的物品放在室内。也可以用空气净化器和加湿器等以改善周围空气环境。

治疗前 患者在校学生、年纪较轻，期望疤痕小恢复快，术前检查考虑颌下腺良性肿瘤（多形性腺瘤）可能性大，约2～3cm大小，表面较光滑。 治疗中 我们采取颈部皮纹微创小切口完成手术，术中冰冻病理确定肿瘤良性且完整切除，避免增加术后复发的可能性。 治疗后 治疗后14天 术中操作精细，创伤极小，术后2天即拔除引流，术后2周颈部皮纹处仅留细小伤口。继续随访观察中。