桑志成医生的科普号

俗话说“千里之行，始于足下”。但是如果脚出了毛病，别说步行千里，有时甚至寸步难行。脚垫就是这样一种情况。在日常生活中，有的中老年人甚至有些年轻女性经常抱怨脚掌总是起脚垫，严重时时常会产生足部疼痛，使行走和穿鞋不方便。没办法，有的患者在鞋底垫一点纸和棉花一类的东西，有的则去浴池去修脚，之后倒是好了一些，可是没过多长时间，脚垫又长出来了，很苦恼。大多数人都会认为，这一定是走路走多了造成的。其实不然，让我们先来了解一下相关知识，脚垫学名叫做足底胼胝体，为淡黄色、扁平或稍隆起的角质增生性斑片或斑块，边缘不清楚，表面光滑，皮纹清晰；好发于掌跖突出、受压及摩擦部位，它是由于局部应力过大造成的。有人前脚掌皮肤有胼胝体，走路时痛，这是胼胝体的病。引起这种情况的原因很复杂。如过分追求美观而长期穿高跟尖头鞋的年轻女性、体重过重的肥胖者、缺乏锻炼的职业女性、经常长途行走的士兵、足部肌肉力量太弱的老年人或特殊职业者如售货员等等，都可能会导致胼胝体出现。胼胝体多见于前脚掌第二、三跖骨头下。临床表现为持续性灼痛，行走时疼痛加剧。跖骨头跖侧及背面均有压痛。急性期可见足背疼痛处明显水肿，跖面有胼胝。很多人虽然很痛苦，但却不知道这也是一种疾病。很明确地说，有了脚垫说明您的脚一定是出了毛病，需要到医院足外科看一看。如果确实有了脚垫，也不要紧张。因为，尽管脚垫原因比较复杂，不易根治。但通过治疗，许多患者是能得到缓解和彻底治疗的。其中，关键是要找到引起脚垫的原因。只有把引起脚垫的原因去除，才能从根本上治疗。人体脚掌是由五个跖骨头构成，形成一个弓形。体重增加、衰老、站立时间过长、行走过多、畸形致足内在肌肉力量下降等各种原因，使足弓高度下降，就会导致跖骨头下压力增加，从而产生胼胝体。对于这种原因引起的胼胝体，关键在于恢复和维持前足的横弓。开始锻炼足部肌肉，赤足在沙滩或草地上行起走，屈曲足趾，足底外缘着地步行，有利于足部外侧肌肉和韧带的锻炼。热水浸足，可以促进足部血液循环，并以足趾抓取圆弹子，以锻炼足部肌肉。另外，比较有效的方法可以在鞋内放置足弓垫，从而避免了跖骨头过度负重。对于畸形（如类风湿性足）引起的或严重的脚垫则需要采用手术治疗，抬高跖骨头，重建足弓等 。对于合并跖骨头缺血性坏死的，还要进行减压或切除。

冬天过去了，运动爱好者的春天又要来临了，很多朋友蛰伏了一个冬天，已经坐不住了，开始新的运动和锻炼方式。春夏季常见的运动主要有：游泳、骑车、健步走、跑步，打球、登山等。但是如果不掌握合适的运动方法，反而可能会造成出现筋骨的损伤，出现关节肿痛活动受限，被迫去医院就诊，甚至发现损伤较重需要长期的治疗，实在是得不偿失。大家经常会有这样的疑问，为什么我没有明显的外伤，也没有做特别剧烈的活动，也会出现膝部损伤呢？下面谈谈膝部常见的筋骨损伤。除外膝部明显的外伤史外，常见的筋骨的损伤主要是肌腱劳损如鹅足肌腱炎、髌腱炎、股四头肌肌腱炎等，髌下脂肪垫炎，半月板退变损伤、软骨损伤等和膝部骨挫伤。前者属于筋的损伤，而膝部骨挫伤属于骨的损伤。那什么是筋？筋狭义上的概念主要是指解剖上的肌腱。传统中医学的广义概念则包括了现代医学的肌肉﹑肌腱﹑韧带﹑筋膜﹑腱鞘、滑囊、关节囊、神经和血管，甚至关节软骨、关节盂缘等。筋属于运动系统的一部分，和骨骼一起在运动中发挥重要作用。那什么是骨？骨，即骨骼，指人或动物躯干和肢体中坚硬的支架。骨与骨之间通过各种连接形成关节，构成枢纽。因此，人体是以骨为支架，关节为枢纽，筋提供动力和稳定，共同构成的运动有机体。知道了什么是筋和骨，我们再来了解一下膝部筋伤和骨挫伤。以鹅足肌腱炎为例，鹅足是大腿上缝匠肌、股薄肌、半腱肌三块肌肉之腱性部分在小腿胫骨近段内侧的附着点，外形类似鹅足，故称鹅足。鹅足肌腱和股二头肌腱等一起发挥屈膝的功能，在鹅足肌腱下与胫骨之间可有一滑囊。由于反复应力的作用，如活动过多等，可造成此处肌腱止点或滑囊产生无菌性炎症，称之为鹅足肌腱炎。出现局部疼痛和肿胀。其他肌腱炎情况产生原因也类似。髌下脂肪垫位于髌韧带深面和髌骨的下方及外侧面，充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间，起到缓冲外力的作用。膝关节反复运动可以造成脂肪垫发生无菌性炎症，表现为髌下脂肪垫炎，出现膝部酸痛无力，髌韧带及两膝眼的部位肿胀，膨隆，有压痛等。此外，髌股关节软骨损伤也是一种常见的运动损伤。早期往往容易忽视，常规X线检查中不大可能发现，故往往被忽视而得不到及时处理。主要症状为髌后疼痛，初期为酸痛，在上下楼梯等活动或半蹲位出现，后期发展为持续或进行性的酸痛、肿胀等。甚至行走出现困难。而且，一旦软骨损伤，很难恢复。可能需要长期康复或者手术处理。半月板退变损伤的发生常见于中年及以上的朋友，在过度运动或者扭转力量后，原来本已退变处于代偿期的的半月板会出现损伤，产生膝关节疼痛等症状，影响站立和行走。有时发生损伤时的运动和扭转的力量和强度并不大。软骨退变损伤的道理也类似。对于本身存在骨关节炎的朋友，出现以上情况和滑膜炎的几率将会大大增加。说完了膝关节的筋伤，下面我们来看看膝部骨损伤。膝关节膝部骨挫伤主要发生在胫骨平台和股骨髁，有时髌骨也可以发生。骨挫伤主要为病变区出血、水肿和微小骨小梁断裂，平片检查常无异常改变，属于比较隐匿的骨损伤。CT也无法显示损伤情况，容易漏诊误诊。MRI检查可以明确，影像主要变现为骨髓水肿。简单说，实质上是骨小梁的显微骨折。祖国医学认为：“久立伤骨，故久立会损伤人体骨骼的功能；久行伤筋，而膝为筋之府”，所以久行能使膝关节损伤。膝关节的不正确运动或积累性损伤，如关节反复屈伸活动等，会导致膝关节鹅足肌腱附丽点等的局部损伤，同时剧烈的负荷或长期的负重积累性损伤也会导致骨小梁断裂，导致骨病变区出血、水肿，以上均会导致局部瘀血阻遏气机，不通则痛。临床上，鹅足肌腱炎引起的疼痛往往出现在膝关节内下方，局部局限压痛，可以出现局部肿胀，活动后疼痛加重，甚至出现跛行。髌下脂肪垫炎疼痛位于髌骨的下后方，髌腱炎疼痛位于髌腱的胫骨止点位置，髌股关节软骨损伤疼痛位于膝关节内髌骨后方，以上疼痛可以在膝关节屈伸活动较多的运动如登山时出现，或者爆发力较大的运动如羽毛球等，发生后甚至行走受限影响日常生活。膝骨挫伤疼痛症状往往比较明显，站立活动时明显，甚至休息时疼痛依然明显。具体疼痛部位因为挫伤部位而不同。局部压痛叩痛明确，膝骨挫伤常在长跑、徒步等长时间负重运动的方式出现。如朋友们出现以上情况后，应该及时到医院就诊。千万不要坚持，采用“以毒攻毒”的恶治——加大锻炼强度的方法，只会适得其反。也不要盲目自行采用热敷等方法。如医生明确诊断后，治疗上找到病因后，应立即停止损伤活动，避免损伤加剧。同时采取合适的制动方式或者配合药物治疗等。中医治疗可以根据患者具体情况辨证使用活血化瘀，消肿止痛的药物。其他很多治疗方法，可以根据具体情况酌情采用。那如何预防以上情况的发生呢？1、首先，应该做好充分的运动前准备工作，使肌肉和关节等处于较兴奋的状态；2、根据运动方式适当穿戴合适的运动器具，如专业运动鞋、护具等；3、长期宅在家的朋友，如果计划开始锻炼，应先尽量先开始非负重的下肢肌力的训练并逐渐加强，强大的肌肉及韧带是骨与关节保护的屏障；4、对于不经常运动的朋友，运动应持之以恒，循序渐进，不要急于求成。尤其是马拉松、长途徒步或登山等运动。老年人、产后及哺乳期后恢复锻炼的朋友应尽量避免此类运动；5、运动是最好劳逸结合，安排好时间间歇休息调整，有利于机体恢复；6、要注意身体发出的休息信号，如肢体酸沉、关节疼痛、肿胀等，千万不要逞一时之英雄；7、一旦明确出现损伤，应尽可能因地制宜利用随身携带的物品采用合理休息制动措施，但要保持肢体关节等松紧适宜，既要起到制动效果，也要避免妨碍血液循环，避免按揉和热敷等措施，有条件可以适当采用冰敷防止损伤加重，及时医院就诊；8、可以随身携带一些治疗软组织损伤的应急外用药品（无过敏史），可能有助于缓解症状和病情。特别需要提醒的是，由于个人身体条件的不同（如年龄、职业、生活习惯、平素健康状况、日常锻炼程度、运动方式、关节发育情况、骨质疏松及其他情况等），运动方式和运动量的选择应结合自身条件选用，以适宜为度，切忌互相攀比。祝大家都能找到自己合适的锻炼方法，快乐运动、身体健康！

骨关节炎患者经常会问到这样一个问题：医生，我到底如何锻炼，走多少路合适？其实，对于成年人来说，关节属于逐渐退化的过程，总体原则是“省着用”，因为剧烈的关节活动和积累性关节劳损同样会造成关节损伤，无论负重、屈伸等活动都是如此，生活中许多锻炼方式长跑、徒步、登山、羽毛球、太极拳等等都会有影响。那么，是不是就不能活动了呢？当然不是，对膝关节来说，膝关节是枢纽，肌肉和韧带提供动力和稳定保护，尤其是股四头肌和腘绳肌等。由于通常状况韧带相对稳定，肌肉力量可以通过锻炼获得。同样状况下，肌肉强大的人，在同样的外力下，关节收到的损伤相对明显会减少。除此以外，由于体质差异、关节有无畸形、性别、职业、生活习惯、运动方式、家庭环境、骨质疏松情况、既往损伤情况、关节稳定情况等区别，各人之间没有可比性。尤其是，不要盲目地跟从体育健将、运动达人、广场舞明星等。毕竟，他们的情况不是都适合自己。所以，骨关节炎患者应根据自己的具体状况“量力而行”，多选择非负重锻炼方试，如肌肉训练、游泳、短时间短距离行走（时间因人而异，正常人一般30分钟左右）关节保护下适度参加剧烈活动，避免长时间高强度锻炼，要注意“肌肉关节疲劳”甚至疼痛这些早期警示信号，出现时应该及时注意休息，减少或停止锻炼活动。这种锻炼意识和方式是终生的。只有长期坚持才会获益。否则，人老腿先老，运动系统出现问题，其他系统也会随着出现问题。生活锻炼时可采取的小方法：股四头肌训练：主要采取等长收缩训练方式。所谓等长收缩，又叫做静力性收缩。指的就是肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不会产生关节的运动，只是肌肉内部张力增加。通俗地讲，就是大腿股四头肌（即大腿前面肌肉群）的绷劲活动。具体方式1、可以采取坐位或平卧位，膝关节伸直，缓慢收缩大腿前面的股四头肌，使其绷紧，维持5秒钟，缓慢放松，每次重复进行5-10下，每天可以进行多次，具体次数和时间可以随着个体改善情况这件增加。2、也可采取平卧位，膝关节保持伸直位，直接上抬膝关节，保持5-10秒后放下，但注意抬高角度不要超过30度。提髌活动：髌骨是膝关节前方的类圆形的骨头，正常情况下，髌骨活动度很好，可以发挥支点作用，帮助股四头肌发挥膝关节功能。但是，随着关节退变和运动损伤等，容易造成髌骨、髌股关节及周围支持带等结构损伤，长时间后容易形成髌骨周围软组织的挛缩，导致髌骨活动度下降甚至丧失，髌骨倾斜移位，髌股关节压力增大，软骨继发性损伤。因此，平时有时间可以自己进行提髌和推髌活动，有助于预防。具体方法：膝关节伸直位，放松膝关节，用拇指和其他四指相对，捏住髌骨内外侧缘，做向上提拉的动作，一提一松，多次重复，也可在提起的过程中，保持提起状态，向大腿和小腿方向移动髌骨，增加其活动度。推髌活动：与提髌活动有类似功效，具体方法是用手掌按在髌骨外侧，将髌骨向内侧推移，至最大时维持数秒后放松，重复几次，每天可进行数次。通常髌骨外侧容易发生挛缩和紧张，因此一般是从外侧向内侧推。当然，个别情况下，如内侧紧张，也可以反向推。具体需根据具体情况。按揉膝眼：膝眼是髌骨下方两侧的凹陷处，是髌下脂肪垫的部位，表面布有腓肠外侧皮神经（外侧膝眼）和隐神经的髌下支（内侧膝眼）。主治膝关节酸痛，膝关节炎，鹤膝风，腿痛，脚气，下指麻痹以及下肢萎软无力等；还可用于中风，腹绞痛，疥癞等，轻柔膝眼穴有助于缓解膝关节脂肪垫的水肿，减轻炎症反应。游泳：游泳是很好的锻炼活动，但是有些朋友由于关节不是太好，游泳后反而出现关节疼痛加重的情况。这里，需要提醒的是，游泳锻炼千万不要采取竞技的方式，不要追求更快、更强，而是缓慢放松的进行。当然，可以随着锻炼的深入，逐渐增加游泳时间。注意水温不要太凉。骑车：由于骑车避免关节过度负重，对关节也是一种很好的锻炼活动，大多数情况下都可以进行，但是如果髌股关节严重损伤的朋友就不太适合。但是需要注意的是，骑车要调整身体和座椅的高度，座位不能太低，避免膝关节过度屈曲；另外，单次骑行时间不宜过长，如果时间过长，肌肉容易疲劳会减少对关节的保护，造成关节损伤。因此，骑车锻炼的合理的注意事项可以避免髌股关节的不当损伤。当然，老年患者如果会骑三轮自行车的话就相对更加安全。其他下肢肌肉锻炼活动：如足趾向下屈曲活动、踝关节背伸活动，双下肢向两侧拉皮筋活动和夹球活动等。最后，希望大家都能根据自己的自身情况找到平衡的合适的锻炼方式，拥有好的关节和健康生活。本文系桑志成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

医疗过程中，可能大家都有可能遇到不同的医生给出不同的诊断和治疗的情况。到底为什么出现这样的情况，下面这个案例可能会给大家一点启示。 （转载开始）小孩发高烧、头痛、呕吐，医生怀疑脑膜炎，建议做腰穿。折腾良久，家长换了一家医院，判断是普通感冒发烧，对症处理后病情好转。作为一名普通患者，医生的建议到底该不该听？ 最近有一则微博，说有个小女孩发高烧、头痛、呕吐，家长很着急，带着她去当地著名的儿童专科医院，怕排队时间长挂了夜间特需急诊，医生怀疑脑膜炎，建议做腰穿，做腰穿的地方又让先做CT，几次折腾之后家长对医生和医院产生了不信任；通过咨询一位医生朋友后，家长又把孩子带到另一家著名综合医院的特需急诊，年轻医生看完之后判断是普通的感冒发烧，对症处理后病情好转。家长把这次经历发到微博，从评论来看很多事痛骂医生没有医术、没有医德、唯利是图；有一部分很可能是医生的评论会从中立角度出发来评论腰穿的必要性与否；还有少部分甚至认为是后一家医院的广告软文。 我有一个不到3岁的儿子，对微博中孩子家长的心情非常理解。自家娃生了病，看着孩子难受的样子，恨不得病转到自己身上；到医院希望医生能快刀斩乱麻，找出病因，对症下药，护士们一针见血，药到病除，这很可能是大部分孩子家长的心态。同时，我又是一名外科医生，从职业的角度出发，微博中两位医生的处理又都有合理之处。网络是个多元化的平台，给很多人提供了发泄情绪的途径；大部分人发泄完了就结束了，不会去想想背后的原因。所以呢，这里就想和大家讨论一下这件事情背后折射的问题。 从微博内容看，作者还是比较客观的，能够大致反映出事情的经过。首先讨论一下儿童专科医院的处理，特需急诊的医生为什么会建议给孩子做腰穿？ 可能原因之一：孩子的症状有发热、头痛、呕吐，类似脑膜炎的症状，需要进一步检查，如果是阳性能够确诊。这是做腰穿的最充足的理由。有些业余爱好医学的人可能会拿百度和教科书的内容反驳，你看，书上说了，脑膜炎的头痛是什么特点，呕吐是什么类型的呕吐，而且，脑膜炎还会有颈部僵硬啊，皮疹啊，意识不清啊什么的，这个小孩都没有啊，没搞清楚就要做腰穿，这样的医生水平太差了！这不是“草菅娃命”吗？各位百度达人，教科书列出来的只是最典型的症状，如果单纯对照教科书能看病，大部分医学院和医院都可以关门了。医学本身是不确定的科学，同样的病，不同的表现，或者类似的表现，却是不同的病，这样的例子太多了。大部分孩子家长没有见过脑膜炎是什么样的，而儿童医院的专科医师却会见到不止一例脑膜炎，这就是实践的差距。如果一位专科医师在经过详细问诊、查体、沟通后做出的深思熟虑的建议，患者是应该遵从的。 可能原因之二：孩子的症状有发热、头痛、呕吐这些类似脑膜炎的症状，虽然不太像典型脑膜炎，但还是应该做一个腰穿，这样结果如果是阴性更让人放心。这是目前很多大医院医生接诊时的常见思维，被人诟病的“过度检查”、“过度医疗”也多出于此。我国曾出台过一条有关医疗的法规叫“举证责任倒置”，规定医疗单位在有医疗纠纷的时候，需要举出证据证明其在医疗过程中没有过错。后来这条法规因为非常不合理被取消了，但其产生的巨大影响远还没有消除。简而言之，这条法规是指如果患者在医院出问题了，医院医生必须要有证据来说明自己没有犯错误。证据从哪里来？检查结果。一个类似感冒发热的症状，有可能是脑膜炎、心肌炎、白血病的早期症状。 媒体经常报道，“小小感冒夺取年轻生命”、“风华少年感冒就诊却换来冰冷的尸体”，这些煽情题目背后的事实其实是这些人的死因都不是普通感冒，而是心肌炎、脑膜炎或者药物过敏性休克等。难免有人会质疑，那你医生在接诊的时候，有没有考虑到这些致死疾病的可能性呢？于是乎，医生怕吃官司，怕漏诊，既然不能排除心肌炎，那就做心脏超声、心电图，测心肌酶谱；既然不能排除脑膜炎，那就做腰穿；血白细胞那么高，不能除外白血病，那就做骨穿。扩大检查范围其实一定程度上反映了医生的自我保护。有人会说，不是有诊疗标准吗？为什么不按标准，该做什么检查做什么检查呢？还是那句话，医学是门模糊学科，没有那么一板一眼。诊疗程序本身很多时候写得就比较模糊，经常用语是“必要时做什么什么检查”（这其实是符合医学特点的）。什么叫必要时？那就是仁者见仁，智者见智了，医生的水平和经验差距很多时候也显现在这里。 可能原因之三：普通感冒发烧，开点退烧药，挣不到什么钱；做腰穿、CT，能挣不少；如果结果异常，更可以多开药挣钱了。持有这种观点的人恐怕是真的冤枉这位医生了。腰穿是一种有创性操作，大人还好，能够配合；小孩配合不佳的情况之下更增加了操作者的风险。关键是，腰穿的费用（包括材料费和操作费）真的没有多少钱。为了挣这点钱而去建议患者做腰穿，正常医生的思维都不会是这样的。如果这位医生单纯想要挣钱，就会先跟家长说孩子这个病不太严重，但是呢，因为温度比较高，需要退烧药；发烧脱水，需要营养药；防止感染，需要消炎药，等等。大笔一挥，开了很多很多药。这些药的费用很可能远高于腰穿的费用，而且风险比腰穿小多了。 就我看来，前一个专家医生建议做腰穿，不外乎第一或第二种原因。可是，后来那个年轻医生为什么又说不用做腰穿呢？这不是把孩子家长搞糊涂了吗？其实这也是可以理解的。前一个儿童专科医院，急诊患儿很多，即使是特需也这样，医生不得不缩短每个患儿的就诊时间（条件所逼，这个实在是没有办法），而且孩子在生病的状态下很难配合很好，难以做到详细的问询、查体和沟通，只能先做检查以排除最严重的情况；后一家医院就诊的时候只有这一个患儿，有条件进行比较详细的检查和沟通，而且病程在后，可以观察的特点更多，于是诊断更倾向只是普通的感冒发热。并不是说后一个医生水平就比前一个医生水平高。医生看病，在不同的前提、不同的环境、不同的病程下，得出不同的结论，其实是非常常见且正常的现象。患者看病，经常会问，为什么之前说是感冒，现在怎么是心肌炎了呢？疾病发展是个动态过程，医生的结论也会随之不断修正。所以，一个严谨的医生，很少把话说绝对了，一般会说“考虑什么什么病可能性大，不除外什么病”等等。 通读微博全文发现，其实患者家长一开始是准备做腰穿了，后来在和接诊医生、急诊抢救室负责做腰穿的医生之前的沟通过程中，产生了不信任感，最后决定换医院的。医院有缺憾的地方，其实是在这里。如果要做腰穿，签字该由谁来签？风险由谁来交待？腰穿术前需不需要常规做脑CT？做或不做有什么利弊？医院在医疗流程方面做得不够，跟患者沟通更不够。患者在被反复折腾推诿之后难免会对医生产生不信任和质疑。因此，医院真正需要改进的地方在这里。后一家医院这方面做得比较好，因此，两相比较，患者肯定会更信任后一家医院，更愿意听后一位医生的建议。 但是，这个事情还有其外延。单纯从心理学上说，在上述病例中，患儿家长是不希望孩子得重病的，都希望得的是普通的病，因此，从潜意识里，其实是更愿意相信判断得病比较轻的医生。这不仅让人想起当年的深圳“八毛门”。深究其事，患儿家长心有成见，一叶障目；媒体报道吸引眼球，断章取义。后来患者家长虽然道歉，但影响难以消除。一些类似疾病本来需要手术的患者拒绝手术，结果延误手术时机，最终受害的还是患者。就这则微博提到的腰穿，对于脑膜炎的患儿确实是必须的，就怕有的得了脑膜炎患儿的家长因为受到种种先入为主的观点的影响而拒绝，最终耽误了孩子的病情，造成更加严重的后果。 我国医疗的弊病之一就是从业人员的素质良莠不齐，水平各有高下。这其中有制度的原因，有外部环境的原因，有医疗从业者本身的原因。但是这个行业又关系到千家万户的身心健康。因此，希望大家能多一点理性的探讨，少一些发泄式的谩骂。尤其希望媒体在报道医疗事件的时候，不要为了抢新闻、为了吸引眼球而罔顾事实、断章取义，使医生患者两败俱伤，而自己却成为最终的胜利者（转载结束）。 作为一名医生，我建议：如果遇到这样的情况，您应该把之前别的医生的意见告知就诊的医生（对此次就诊的医生也是参考，毕竟每名医生考虑都有自己的道理），并提供完整的资料，不仅是方便医生的诊断和治疗，更重要的是对自己的患者负责，只有更加详实的、全面的资料才会有助于病情的分析。

病例简介 患者，女性，65岁，因足跟痛，行走困难到医院就诊。门诊一位年轻医生未作详细的询问和检查，仅仅拍X片却发现骨刺存在，就轻率地诊断为跟骨骨刺，并进行封闭治疗。但患者2周后再次就诊，诉症状再次出现。这次，门诊的另一位有经验的医生进行了详细的询问和体格检查。原来，这位老年患者平素活动不多，近期采取走路的方式进行锻炼，一周后出现足跟疼痛，开始未引起重视，后来症状逐渐加重才就诊。症状特点是脚跟疼痛，在早晨起床落地时最为明显，行走几步后便可以逐渐减轻，但行走过多后再次加重。查体还发现，患者的压痛局限在跟骨跖面。最终诊断为跖筋膜炎，详细告知患者的注意事项。通过限制行走，穿鞋和足垫的调整，经过口服活血化瘀药物及配合中药外洗后症状解除，又能胜任日常劳作了。那么，跖筋膜炎到底是什么病呢？它与跟骨骨刺有什么关系？怎样进行预防、诊断和治疗呢？1、跟骨骨刺的误区 跟骨骨刺在医学上称为“骨质增生”。其实，跟骨骨质增生是一种现象，是骨对应力刺激反应的结果。绝大多数患者的跟骨骨质增生并无临床表现，患者只是在体检或就诊时偶然发现存在骨质增生。只有当骨质增生发展到一定程度，可累及了神经和血管，或骨质增生造成了局部组织无菌性炎症时，才产生临床症状。所以，跟骨骨质增生与临床症状不是平行的关系。2、何谓跖筋膜炎？ 跖腱膜炎多指发生于足底腱膜在跟骨结节起始部的无菌性炎症，属于足跟痛的一种。往往发生在长期站立或行走工作的人，是长期、慢性、轻微外伤积累引起的病变。实质为筋膜纤维的断裂及其修复过程。在跟骨下方偏内筋膜和屈趾短肌附丽处可有骨质增生，形成骨嵴。在侧位 X射线照片上显示为骨刺。后者常被认为是足跟痛的原因。但临床研究证明它与足跟痛的因果关系很难肯定，跖筋膜炎不一定都伴有骨刺，有跟骨骨刺的人也不一定都有足跟痛。3、跖筋膜炎解剖基础与发病机理 足底腱膜是一组宽大而厚实的软组织束，起自跟骨结节，沿足底面向前伸展而附着于5个足趾的脂肪垫上，止于趾骨骨膜，其作用是维持足纵弓的关系和参与跖屈肌腱的活动。有时在位于其靠近跟骨起点处或屈趾短肌附丽处的撕裂会造成炎症和疼痛。大多由于长期站立工作或长期从事奔跑、跳跃等运动，或属扁平足、高弓足，以致足底腱膜长期处于紧张状态，在附丽处产生炎性渗出、水肿从而引起疼痛。4、祖国医学对此疾病的认识 中医学认为足跟是人体主要的受力负重部位。肝主筋、肾主骨。随着患者年龄逐渐增长，肝肾功能减弱，肝阴肾精亏耗不足以濡养筋骨，则骨弱筋弛，脾肾阳虚不足以温煦筋骨，易受外邪入侵。加之由于生活习惯欠佳、运动等劳损而致筋骨损伤，发为痹证，血脉滞涩，痹阻经络，不通则痛，故见足跟疼痛。气伤痛，形伤肿故见局部肿胀。4、诊断要点 在跖筋膜炎诊治过程中，应注意以下几点问题：①病史：由于跖筋膜炎好发于体形偏胖的中老年人和喜爱运动者。尤其是近期突然进行运动量或改变运动方式的人。所以应详细询问患者近期活动，发现疾病的诱因或原因；②临床症状：跖筋膜炎疼痛特点是在早晨下床或休息后行走头几步时感疼痛较重，进一步活动后疼痛可部分缓解，但长时间活动后又可加重症状。严重患者站立甚至休息时也会有疼痛感。主要是因为当休息时，双脚自然放松，足底筋膜松弛；而醒来后即刻行走，会使足底筋膜受到明显牵拉引起疼痛；③体征 跖筋膜炎压痛最明显部位位于跟骨内侧结节及跖腱膜起点2-3厘米处，压痛局限，与跟下脂肪垫炎和滑囊炎压痛不同。检查时可见足跟部前内侧肿胀。此外，还要观察有无足部力线异常，有无胫骨内翻，足内翻及平足、高弓足，跟腱有无挛缩等。踝关节和足趾被动背伸时疼痛和压痛更明显；④辅助检查：约50%病人可见跟骨结节跖侧有骨刺。对于诊断困难的病人，也可以行B超及MRI检查，可见跖腱膜增厚，水肿。5、治疗 虽然对经过非手术治疗后症状无缓解的患者可以考虑施行跖筋膜松解或切断等手术治疗，但是术后可能产生其他问题，所以手术治疗应谨慎采用。寻找安全有效的非手术疗法十分必要。本病常用的非手术疗法除常规休息、理疗等，还包括：5.1手法治疗 手法治疗一般选用顶捻法，用拇指在压痛部位顶压，同时做捻法。但急性期一般避免大剂量刺激。5.2药物治疗 西药治疗可采用非甾体抗炎药物。中药治疗内治法包括内服汤药、丸药、散剂、酒剂等，可采用补肾壮骨、活血化瘀、消肿止痛类中药。外治法包括膏贴、酒类外搽剂、熏洗、外敷等法，中药外洗方以补肾温阳、活血通络为主，伍以利水消肿药物取效，每日熏洗局部。5.3小针刀松解术 患者俯卧位，足跟朝上置于舒适体位。在最痛处先行局部麻醉，再用针刀垂直进针，刀口线与足纵轴垂直，用提插、点刺松解法，纵向松解法和铲剥松解法治疗。将针孔覆盖好后，可被动牵张足底筋膜数次。需多次治疗者，治疗间隔1周。术后嘱患者适当休息,避免剧烈运动和过度劳动,同时进行功能锻炼1～2月。5.4 封闭疗法 用曲安奈德15mg或得宝松1ml、2%利多卡因2ml的混合液局部注射在跟骨结节前，呈扇形浸润注射，一般1-2次。根据激素种类不同，时间间隔为2-4周。由于封闭会带来肌腱筋膜脆性增加，注意不应该过度使用。5.5 足垫 使用足垫有较好的治疗作用。如采用足跟垫垫高足跟可减少跖腱膜张力，减轻足跟部的冲击力量，从而减轻疼痛。对于合并平足患者，可以同时添加纵弓支撑部分，纠正足部力线不良，高弓足使用半硬适应性足垫。5.6 冲击波治疗 对于顽固性疼痛的患者可以进行冲击波治疗，使局部损伤组织再血管化，促进修复。5.7 功能训练 跖筋膜牵拉锻炼方法：患者坐位或卧位，踝关节背伸，用手将前足或足趾向背侧推压，维持30秒钟，反复数次。或将患侧足前部抵于墙面，并用力背屈踝关节，维持30秒钟，反复数次。每天起床后或行走前就应该进行锻炼。此外，还可以进行其他牵拉锻炼方法：比目鱼肌牵拉锻炼：患者面向墙面站立，患侧在后，缓慢弯曲膝关节至屈曲位置，维持30秒钟，反复5次。腓肠肌牵拉训练：患者面向墙面站立，患侧在后，保持患侧下肢伸直，且患足不动，足跟不能抬起，上半身向前移动，使跟腱受到牵拉。维持30秒钟，反复5次。跟腱牵拉锻炼， 面向支持物，身体直立，身体前倾，使跟腱受到牵拉。

我们在门诊上见到一位55岁的男性患者，以右肩背疼痛，活动困难为主诉前来就诊。患者主诉曾多处就诊，被诊断为“肩周炎”，曾接受肩关节封闭、理疗、膏药外敷等方法治疗。每次治疗后病情较为好转，但是过不久症状会再次出现。通过进一步询问，我们了解到，患者从事伏案工作，没有过度使用肩关节病史。体检发现患者肩关节体征不明显，虽然主动活动度降低，但是被动活动没有明显受限。而且，患者颈椎棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘部肌肉存在压痛，臂丛神经牵拉试验弱阳性。因此，我们建议患者拍肩关节和颈椎X线片，结果显示：颈椎退行性改变，C4～6右侧椎间孔狭窄，但肩关节未见明显改变。最终这位患者被诊断为颈椎病，颈源性肩周炎。嘱患者颈部制动，口服甲钴胺胶囊、颈舒颗粒，疼痛明显时加服塞来昔布或氨糖美辛肠溶片等，颈肩部外用活血止痛膏等治疗。1周后患者复查，病情明显好转，停用非甾体抗炎药物，继续给予营养神经药物等，患者症状体征继续改善直至消失，很快地恢复了正常生活工作。

门诊中，许多女性患者总是诉说全身多部位的疼痛。通过询问病史和检查后发现，大多是劳损性疾病，如手指和桡骨茎突腱鞘炎、肱骨内外上髁炎、肱二头肌腱鞘炎、岗上肌腱炎（岗上肌止点钙化）、腱鞘囊肿、腕部和手部骨关节炎、肩峰撞击征、腰肌劳损、腰突症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、膝踝髋骨关节炎等等。这些疾病为什么常见于女性呢？其实，除了生理因素女性肌肉力量较差以外，更重要的是由于长期的劳损所致，即所谓“操劳过度”。当然，这中间还有不正确的生活和劳动的姿势因素。其实，长期慢性劳损的危害是很大的。人体存在很多的感受器，起到自我保护作用。长时间的家务活动，降低了感受器的敏感性，使女性患者忽视了这种信号，从而导致积累性损伤，长此以往，病理变化逐渐加重，量变到质变，疾病发生了。在这里，建议广大女性患者，尽可能合理安排家务活动。首先，不要把相似性质劳动放在一起，减少同一种运动系统损伤的机会，学会休息，劳逸结合，不同性质的家务活动交替进行；再者，不要急于求成，短时间内完成大量重复性劳动；第三，经常变换活动的姿势，防止一种姿势时间过长；第四，减少过度的负重活动，包括行走过多、提重物过多（接送孩子、长距离市场买菜等）；第五，动作要缓慢，避免快速急剧的活动；最后，很重要的是，学会用家用电器这个家务劳动的好帮手，把自己解脱出来。希望女性朋友，尤其是老年女性朋友了解了以上的注意事项，能有助于减少劳损的机会，尽可能远离骨科劳损性疾病的发生。

2017版中国骨质疏松性骨折诊疗指南（转载）发布机构：中华医学会骨科学分会骨质疏松学组 《中华骨科杂志》2017:37(1):1-10骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而我国骨质疏松性骨折的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。2008年，中华医学会骨科学分会发布了《骨质疏松骨折诊疗指南》，对我国骨质疏松性骨折的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。为了及时反映当今骨质疏松性骨折手术和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，自2015年5月开始，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家，针对原指南的不足，参考近年来国内外对骨质疏松性骨折防治的指南，遵循科学性、实用性和先进性的原则，对原指南进行更新。一、定义（一）骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折（fragility fracture）。“通常不会引起骨折外力”指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果。（二）骨质疏松症（osteoporosis, OP）以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。本指南仅针对原发性骨质疏松症导致的骨质疏松性骨折而制定。二、流行病学及其特点2013年国际骨质疏松基金会（International Os?teoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残，髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命，长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%。骨质疏松性骨折具有以下特点：①骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；④骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；⑤内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；⑥多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性。骨质疏松性骨折多见于老年人群，尤其是绝经后女性。发生的常见部位有：胸腰段椎体、髋部（股骨近端）、腕部（桡骨远端）、肱骨近端等；发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。三、骨质疏松性骨折的诊断（一）临床表现可有疼痛、肿胀和功能障碍，可出现畸形、骨擦感（音）、反常活动；但也有患者缺乏上述典型表现。具有骨质疏松症的一般表现。（二）影像学检查1.X线：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。2.CT：常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。3.MRI：常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并进行鉴别诊断等。4.全身骨扫描（ECT）：适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。（三）骨密度检查拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查。双能X线吸收法（dualenergy X-ray absorpti?ometry, DXA）测量值是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐的骨质疏松症评估方法，是公认的骨质疏松诊断的金标准。参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差为正常（T值≥-1.0 SD）；降低1~2.5个标准差为骨量低下或骨量减少（-2.5 SD< T值<-1.0 SD）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5 SD）；降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。目前，获得广泛认可的DXA测量骨密度的部位是中轴骨（临床常用L1~L4及髋部）；而四肢骨（如足跟及腕部）的骨密度检测结果只能作为筛查指标。其他骨密度的检查方法，如pDXA、QCT、pQCT等，尚无统一的诊断标准。（四）实验室检查在诊断原发性骨质疏松性骨折时，应排除转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等内分泌疾病、类风湿关节炎等免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天或获得性骨代谢异常疾病。1.基本检查项目：血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶等。2.选择性检查项目：红细胞沉降率、性腺激素、血清25羟基维生素D（25 hydroxyvitamin D，25OHD）、1，25（OH）2 D、甲状旁腺激素、24h尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。3.骨转换生化标志物：IOF推荐Ⅰ型骨胶原氨基末端肽（P1NP）和Ⅰ型胶原羧基末端肽（S-CTX），有条件的单位可检测。（五）诊疗原则及流程骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和（或）骨密度检查结果进行综合分析，作出诊断。四、骨质疏松性骨折的治疗骨折复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。骨质疏松性骨折的治疗应强调个体化，可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定，权衡手术与非手术治疗的利弊，做出合理选择。骨质疏松性骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的；应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。手术时应考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：使用特殊固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹钉、具有特殊涂层材料的固定器材或假体等；采用骨水泥或植骨材料充填等局部强化技术。对骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的并发症外，还应积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症。五、常见骨质疏松性骨折（一）脊柱骨折1.诊断脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，胸腰椎多见，包括椎体压缩性骨折和椎体爆裂性骨折。患者年龄及病史，尤其轻微外伤后出现胸腰部疼痛、身高缩短和驼背、脊柱变形或活动受限是诊断的重要参考。体检脊柱局部有压痛，尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失；一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现，但如椎体压缩程度和脊柱畸形严重，也可出现神经功能损害表现。根据Genant等X线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度（20%~25%）、中度（25%~40%）和重度（>40%）。引起疼痛的骨折椎体即为疼痛责任椎体，可根据骨折节段局部的压痛、叩击痛，结合MRI或ECT结果综合判断。2. 治疗（1）非手术治疗适用于症状和体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折，或不能耐受手术者。治疗可采用卧床、支具及药物等方法，但需要定期进行X线片检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。（2）手术治疗椎体强化手术，包括椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP），是目前最常用的微创手术治疗方法，适用于非手术治疗无效，疼痛剧烈；不稳定的椎体压缩性骨折；椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死；不宜长时间卧床；能耐受手术者。高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。绝对禁忌证：不能耐受手术者；无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折；凝血功能障碍者；对椎体成形器械或材料过敏者。相对禁忌证：椎体严重压缩性骨折，椎管内有骨块；有出血倾向者；身体其他部位存在活动性感染者；与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。术中应避免发生骨水泥渗漏，必要时可选用网袋技术或遥控骨水泥注射技术加以预防。另外，术中还可以同时取活检，以便与肿瘤引起的脊柱压缩性骨折进行鉴别。对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行开放手术治疗。术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。（二）髋部骨折1.诊断骨质疏松性髋部骨折主要包括股骨颈骨折和转子间骨折，是骨质疏松症最严重并发症，具有致畸率、致残率高、病死率高、恢复缓慢的特点，骨折后第1年内的死亡率高达20%~25%，存活者中超过50%的患者会留有不同程度的残疾。根据临床表现和影像学可明确诊断。治疗骨质疏松性髋部骨折的目的是尽快采取有效的措施，恢复患者的负重功能，减少卧床时间。2.治疗（1）股骨颈骨折：常采用Garden分型评估骨折的稳定性和移位程度。老年骨质疏松性股骨颈骨折推荐尽早手术治疗，包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可以酌情采用外固定架或非手术治疗。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命等因素来决定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长者，可考虑行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血，满足基本的日常生活要求；否则行人工全髋关节置换术。（2）股骨转子间骨折：常采用Evans分型和AO分型。目前，主要治疗手段是闭合或切开复位内固定，包括髓内和髓外固定。从生物力学角度，髓内固定更具优势。人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。（三）桡骨远端骨折1.诊断根据病史、体检及X线检查基本可作出诊断。桡骨远端骨质疏松性骨折多为粉碎性骨折，易累及关节面，骨折愈合后常残留畸形和疼痛，造成腕关节和手部功能障碍，屈伸和旋转受限。2.治疗对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、能够恢复桡骨茎突高度者，可采用手法复位、石膏或小夹板外固定等非手术治疗。对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折、不稳定的桡骨远端骨折、手法复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm、手法复位不满意者可采用手术治疗，目的是恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。手术方法可根据骨折的具体情况选择，包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定等。（四）肱骨近端骨折1.诊断肱骨近端骨质疏松性骨折，因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难，尤其是粉碎性骨折，可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位，严重影响关节功能。临床可根据X线检查判断骨折类型，通过CT扫描明确主要骨块移位及压缩程度，而MRI则有助于判断肩袖损伤。2.治疗无移位的肱骨近端骨折可采用非手术治疗，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。有明显移位的肱骨近端骨折建议手术治疗，可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定。内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等。克氏针、螺钉、张力带固定操作简便，对组织损伤小。对肱骨近端Neer分型三或四部分的严重粉碎性高龄骨折患者，可考虑行人工肱骨头置换术。六、骨质疏松性骨折药物干预（一）干预目的骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松，骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗，其目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，提高骨量，改善骨质量，降低再骨折发生率。（二）干预药物1.基础药物（1）钙剂，可改善骨矿化、减缓骨量丢失。（2）维生素D，可促进钙吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程。2.抗骨质疏松药物（1）抑制骨吸收类药物①双膦酸盐类：可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位再骨折发生率；主要包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸（5mg；注意4mg剂量唑来膦酸无临床适应证，仅用于治疗转移性肿瘤）、伊班膦酸钠。②选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：可选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合，发生不同的生物效应，降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度。③降钙素类：可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的治疗作用；主要包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。④雌激素：能抑制骨转换、阻止骨量丢失，可提高椎体和髋部骨密度。绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。（2）促进骨形成类药物重组人甲状旁腺激素片段1-34（rhPTH1-34），具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。（3）活性维生素D类主要包括骨化三醇及其类似物——阿法骨化醇，适用于绝经后骨质疏松症，但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及1α羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素D。（4）维生素K类四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。（5）中成药人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。需要强调的是，不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。（三）干预原则骨质疏松性骨折抗骨质疏松药物干预需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则，考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。1.骨质疏松性骨折后，早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加；钙剂应注重元素钙含量，推荐补充元素钙1000 mg/d；普通维生素D补充剂量推荐为800IU/d。2.骨质疏松性骨折发生前，已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药。3.骨质疏松性骨折发生前，未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。4.骨质疏松性骨折后，规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响。双膦酸盐使用应参考下列情况。（1）双膦酸盐类药物联合钙和维生素D应用，可提高抗骨质疏松疗效。（2）口服双膦酸盐类药物，禁用于导致食管排空延迟的食管异常（狭窄或迟缓不能）、不能站立或坐直至少30min者、对产品任何成分有过敏者、低钙血症。（3）静脉注射双膦酸盐类药物时，少数患者可能会出现一过性发热反应，建议在静脉使用双膦酸盐类药物的同时，选用非甾类抗炎药物5~7d。（4）当患者肌酐清除率低于35ml/min时，静脉双膦酸盐禁用，口服双膦酸盐不推荐使用。5.骨质疏松性骨折属于骨质疏松严重阶段，下列情况是使用促骨形成类药物的参考条件。（1）对已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者，建议停用抗骨吸收类药物，选用促骨形成类药物。（2）65岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度低于-2.5 SD、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、运用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者，推荐使用促骨形成药物。（3）多发性骨质疏松性骨折患者，可以使用促骨形成药物。6.降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益，可减少骨折后急性骨丢失，建议在骨质疏松性骨折的制动患者中短时间（3个月）使用。7.对围绝经期骨质疏松性骨折患者，更年期症状（血管舒缩症状）明显，可选用雌激素；无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂（SERMs）；需在专科医生指导下使用。8.骨质疏松性骨折后抗骨质疏松治疗，应注重长期干预，通常在骨折愈合后还需坚持定期随访，提高药物干预的依从性。（四）干预对骨折愈合和内植物影响骨质疏松性骨折后，应用钙剂和活性维生素D可提高患者成骨活性指标，增加骨痂面积。应用双膦酸盐会出现骨痂增大、矿化增加，未见骨折延迟愈合；使用rhPTH1-34，可促进骨折区骨痂形成。骨质疏松性骨折内固定手术后，应用双膦酸盐类药物可抑制骨量的进一步丢失，提高内固定物的稳定性，降低内固定移位的发生率。骨质疏松性髋部骨折人工关节置换术后，应用双膦酸盐类药物可提高髋部骨量，减少假体周围骨丢失，降低假体松动发生率。骨质疏松性椎体骨折内固定术后，应用rhPTH1-34可提高椎体骨量，降低椎弓根螺钉松动的发生率。（五）干预注意事项1.干预疗程双膦酸盐类药物疗程一般为3~5年，而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察（药物假期）”。rhPTH1?34使用不超过2年。激素类和生物制剂类药物一旦停用，其疗效即消退，需序贯其他治疗。雌激素和选择性雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定，使用时间可根据治疗效果确定。2.随访和评估（1）使用抗骨质疏松药物干预后，应保持定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。（2）抗骨质疏松治疗效果，早期可观察骨转换指标，如P1NP和S?CTX的改变，并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗1年后，可比较双能X线骨密度是否超过最小有意义变化值，以评估疗效。3.药物转换对于确定治疗无效患者，IOF专家组提出的药物转换原则可供参考：转换为更强效的同一类型抗骨吸收的药物；口服剂型药物转换为注射剂型药物；抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物。七、术后再骨折风险评估及处理（一）骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估骨质疏松性骨折术中及术后仍然存在发生骨折风险，甚至更高，因此骨折风险评估对骨质疏松性骨折的治疗和预防有重要的意义。骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素，其代表70%的骨强度，骨密度每下降1个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.5~3.0倍。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。此外，高龄、女性等因素与再骨折风险相关。肌少症在骨质疏松和骨质疏松性骨折发病中的作用逐渐受到重视，肌力和平衡能力评定有助于评估跌倒风险。抗骨质疏松治疗，包括药物治疗及功能锻炼，有助于降低再骨折风险。（二）骨质疏松性骨折术后再骨折处理骨质疏松性骨折后再骨折既可以发生于原有骨折部位，也可以发生于其他部位。对于骨质疏松性骨折术后再骨折，尤其应该重视局部和全身的抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折术后原位再骨折则常与骨折不愈合或延迟愈合有关，需要根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、植骨甚至关节置换手术。八、康复与并发症预防骨质疏松性骨折，尤其是脊柱和髋部骨折，常见的并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等，严重者甚至可导致死亡，远期还可能残留疼痛和肢体功能障碍。除与相关专业医生协作开展并发症防治外，骨折后及手术后尽早指导患者进行适当的康复锻炼，对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助。骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律，又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点，可根据具体情况采用多种康复措施，例如：疼痛管理、饮食及生活习惯指导、运动康复、康复辅具的使用、骨质疏松健康知识教育、中医药康复等，可在康复科医生协助下完成。（一）围手术期康复与并发症预防对于脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上，应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生。髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动，尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换的患者，术后可尽早尝试患肢部分负重；采用锁定钢板等髓外固定技术的患者，患肢下地负重时间需适当推迟；关节置换术后早期，应根据采用的手术入路，适当限制关节活动范围；椎体成形术后12h，患者可尝试坐起，24h后可尝试站立，腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练。肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始，可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动，待疼痛缓解后，逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。（二）围手术期后的康复围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法和个性化的康复辅具，这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。

随着人们生活水平的逐渐提高，健康问题愈发引起重视。很多人开始选择了锻炼身体。但是，选择什么样的锻炼方式，如何锻炼很重要，否则适得其反。关键在于对自己的身体状况的评估和了解，包括心肺功能和运动系统等。 譬如在骨科方面，就算是没有外伤，过度的关节活动和锻炼也会造成损伤，长期积累后果也是很不利的。假如存在先天发育不良，运动会加剧损伤。 其他如工作性质，肌肉力量，生活方式等都有很大关系。 因此，锻炼因人而异，不要盲目跟风，只有适合自己的才是最好的。毕竟没有好的骨关节，不可能有好的身体。 最后，祝大家合理锻炼，拥有好的身体！

微创手术比较成熟，已治疗超过万余例患者。因为需要截骨治疗，复发可能性小，临床愈合恢复期月2-3月左右。其他情况参阅下方说明： 拇外翻是临床上常见足病。我国发病率约10-20%，在我国近1亿病人，95%集中在女性，本病除畸形外，常合并有拇囊炎疼痛、锤状趾、足底胼胝体疼痛等症状。，随着我国建设小康社会进程发展，此类病人的治疗意愿在不断增强，将成为新的一个现代化疾病。拇外翻是临床的常见病，发病率很高，特别是女性，在国外有些国家可高达50％，我国近年来穿高跟鞋的女性增多，其发病率呈上升的趋势。许多病人长期受到拇外翻疾病的困扰，不能参加社交活动，甚至行走也出现困难，给生活带来极大的不便，有的病人由于美观的原因，甚至出现自卑感。但在拇外翻得到治疗后，患者重新能够活跃在社交场所了。小切口手法治疗拇外翻是一种简便、高效、安全的微创治疗方法，对提高人们的生活质量，保护劳动力有着重要的意义。中国中医科学院望京医院骨关节科孙卫东一、什么是拇趾外翻？ 拇外翻是指拇趾向外撇，而拇趾的跟部又向内移，使得前脚象个三角形的“大蛇头” ，这就是拇外翻（北京俗称“脚觚拐”）。大拇趾外撇严重者可以位于第二、三脚趾的下面，将第二、三脚趾顶起来，日久可形成锤状趾。大拇趾跟部（实际上是第一跖骨）内移后，使得该处突起，容易与鞋形成磨擦，天长日久，该处皮肤和皮下组织增厚、红肿，滑囊形成，而产生拇囊炎。引起疼痛，甚至局部溃烂坏死造成感染，拇外翻病人因为前足生物力学异常，很多合并有足底部胼胝（硬茧子或“鸡眼”） ，走路引起疼痛，给工作、生活带来痛苦和不便，而且也影响外形美观。二、拇外翻是怎么发生的？ 这种病是怎样发生的呢？首先有先天性遗传，据我们研究统计，有80%的患者有遗传因素且多数为母系遗传。后天因素有不适当的负重、站立行走过久、外伤、穿用鞋帮较硬的尖头鞋、高跟鞋等原因，使行路时足前方受力，拇趾挤向外侧，促进和加重拇外翻的发生。风湿性关节炎、类风湿性关节炎常因关节破坏形成半脱位，呈拇外翻畸形。三、拇外翻的临床表现是什么？ 多见于成年人，有遗传因素者，在青少年时期即可发生，中、老年后由于足肌肌力减弱，拇外翻常可加重，且女性多于男性，国外发病率高于国内，我国北方地区发病率高于南方，这与穿高跟鞋与尖头鞋的习惯有关。近代由于西方鞋文化的侵入，我国中、老年的女性发病率呈上升趋势。 拇外翻通常由患者自己发现，其症状最多为拇囊炎疼痛。正常人的拇趾长轴与跖骨长轴形成尖角，这个夹角约15°。第一、二跖骨间也有9°以内的内翻，如果拇趾倾斜超过如上角度，且合并有拇囊炎疼痛，才可诊断为拇外翻。疼痛是主要症状，也是治疗的主要依据，疼痛主要来自第一跖骨头内侧，步行时疼痛加剧。有些患者二、三跖骨头跖面的胼胝疼痛，值得注意的是畸形与疼痛不成正比，有的畸形很明显，但痛感并不十分明显。再者，第二、三趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。 四、拇外翻是如何进行治疗呢？ 手术治疗拇外翻仍是目前治疗本病的一种主要手段，其手术方法有200多种，可归纳为五类：第一类：截骨术（伴与不伴软组织的松解术）。其优良率在76％－93％之间并有截骨处迟延愈合及骨不连的报道，国内报道优良率达84％。但上述手术均要大切口开放截骨，需用内固定或／和石膏外固定，术后病人需卧床，不能下地活动3 ～4周左右，且手术操作较复杂，软组织损伤较大，病人恢复慢。第二类，骨突切除术（伴与不伴软组织手术）。目前较为运用广泛是McBride手术，临床所见术后复发病例时有发生。另外因切断拇内收肌，造成新的肌力平衡失调，术后可形成拇内翻畸形。第三类，关节融合术，一般用于年龄较大、严重拇外翻，但术后跖趾关节功能丧失，约10％病人发生趾间关节疼痛性关节炎，内固定物引起骨感染。第四类，跖趾关节形成术，严重拇外翻合并有跖趾关节骨性关节炎者已逐渐淘汰关节融合术和跖趾关节成形术，取而代之是足部的硅橡胶人工假体运用。第五类：单纯软组织手术，单纯软组织手术疗效果欠佳，术后复发率高，运用不广泛。第六类，人工关节置换术。 综上所述，国内外目前对拇外翻治疗主要运用大切口，术中术后均应采用内固定或石膏外固定，恢复慢，术中对前足的软组织损伤大，术后使足的负重受到影响，造成很多的合并症，其方法虽然有200余种，但尚无理想的治疗方法。研究出一种术式简便、矫形满意、畸形不复发、术后少痛、不做内固定、术后能下地活动、恢复快、合并症少的新方法，将是本病治疗的趋势。 五、小切口治疗拇外翻是怎么回事？ 拇外翻的治疗是矫形外科界尚未解决的问题。医学界认为：拇外翻手术方法越复杂，疗效越差。拇外翻的手术方法应越简单越好。 中国中医研究院骨伤科医院、望京医院主任医师温建民教授主持的足踝外科研究室创立了一种小切口手法治疗拇外翻的新方法。该方法与传统方法相比，具有损伤小、切口小、不缝针、不打石膏、不打钢针、愈合快、痛苦少、术后能下地活动的中西医结合方法，已治愈10000多例患者，其有效率达98.5％，处于国内外领先水平。小切口因为损伤小，深受病人欢迎。 六、小切口手术前需要作哪些准备呢？首先，拇外翻手术同其他手术一样，需要常规的术前准备，如必要的化验检查、X光片、心电图等，以便明确有无手术的禁忌症。禁忌症为：①严重糖尿病病人；②急性感染性疾病病人；③严重类风湿性关节炎；④拇跖趾关节融合；⑤严重的神经损伤。 此外，由于足部经常处于阴脏环境，细菌、霉菌易在此处生存。因此，我们根据足部的特点，采用清热解毒的中药足外洗一号术前外洗（外洗足部３天，２次／天，１次／半小时），特别是有脚气感染者尤为重要，进一步降低术后感染率。无脚气者使足部处于术前最佳的皮肤状态，以避免术后感染的发生。 主管医生还会详细询问您的病史，对您进行专科检查，检查拇趾关节活动度及有无胼胝体等，并对足部拍摄普通相，留取足印，进行足底生物力学测试以及其他相关检测等。 七、小切口具体手术过程是如何进行的呢？ 简单地说，就是磨去拇趾跟部的“大觚拐”，截断第一跖骨，通过手法纠正畸形。具体步骤如下。 1、常规消毒术野，麻醉采用1%利多卡因局部麻醉，此时，您会感觉有些疼痛，这也是这个手术最不舒服的时候。 2、用小圆刀在第一趾骨近端内侧切开皮肤直达趾骨。3、用足外科小骨膜起子从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离。用削磨钻磨去骨赘，足外科小骨锉锉平跖骨头内侧，不使其有棱角。4、在跖骨头基底内侧切开皮肤直达骨膜，在跖骨头基底固由内向外作一立体斜形截断跖骨头，截骨完毕用生理盐水冲洗术野骨屑。5、中医手法整复畸形，采用牵、接、按、摩、推、拿等手法。具体操作：术者一手纵向牵引拇趾远端，另一手拇趾由内向外推开截断的跖骨头，并与骨干错开约一骨皮质并整复跖骨头，使不向背侧及跖侧移位，理顺屈伸肌腱及其他软组织。 6、用绷带和胶布将拇趾固定于内翻位。 手术切口长度不超过１cm，切口不用缝合，术中最好有Ｘ线，电视监视，术后摄片，如拇外翻严重者可作用小切口切断拇内收肌，但对于中度拇外翻者不主张切拇内收肌，我们认为盲目切断拇内收肌，可引起足部内在肌失去平衡，影响足部功能，对拇长伸肌过紧者可小切口延长拇长伸肌，对有锤状趾或胼胝重者，可作趾间关节成形术或跖骨头抬高术，对锤状趾胼胝不严重者，只纠正拇外翻，相当一部分病人拇外翻纠正后，锤状趾及胼胝也可改善或消失。 八、合并锤状趾、足底胼胝疼痛怎么办？拇外翻病人特别是中、重度者，由于拇趾向外翻，挤压其他趾，将二、三趾抬起（尤其是二趾），与拇趾重叠，使跖趾关节过伸，近端趾间关节屈曲，成为锤状趾，趾关节背侧受鞋面的摩擦、挤压，产生胼胝体疼痛，一般说拇外翻角超过35°者均有不同程度的锤状趾畸形，由于第二跖趾半脱位，而跖骨头被压下垂，使该跖骨头先于其它跖骨头接触地面，加之第二、三跖骨干由于跖楔关节所限，背伸活动能力要少于四、五跖骨干，更增加了第二跖骨头的负重，形成了该跖骨头下的疼痛性胼胝。 锤状趾是拇外翻并发畸形，并以二、三趾为多。我们在治疗严重拇外翻合并锤状趾畸形也用小切口作趾间关节的成形术，并根据病人的症状相应地施行二、三、四跖骨头下截骨抬高术。但同时我们也发现很多合并轻度锤状趾的病人，术后经过锻炼，锤状趾及胼胝体均可消失。这提示可能与术后重建肌力平衡有关。所以术后功能锻炼是很重要的。 九、术后可能发生的情况和需要注意的事项手术后可能会遇到的情况：1、肿胀：手术后您的足部会有不同程度的肿胀，可以通过限制足的活动和垫高足来减少肿胀。由于足远离身体中心部位，足部手术后肿胀的时间比其它部位的手术要长一些。因此，我们术后用活血化瘀、消肿止痛药物减轻缩短肿胀时间。2、疼痛：手术后一般伤口会有疼痛，尤其是在术后头1-2天，少数人会感到疼痛较重。此时，可服用止痛药物。如果您对任何止痛药过敏，请及时告诉医生。如果出院后，伤口仍然疼痛较重，您应该去看医生，以排除伤口感染的可能。3、出血：有时，你将会注意到伤口有少量血从绷带渗出。请不要慌张，这在术后经常发生。中医有句“瘀血不去，新血不生”就是这个道理。如果血液持续渗出或将衣服浸湿，医生会酌情处理。出院回到家后，应该休息。可以坐在椅子或床上，并使足部垫高。足的位置应高于心脏的水平。用几个枕头垫高足对减轻足部肿胀是有帮助的。 偶尔绷带会过紧，使得患足淤血或缺血，严重的造成足趾缺血坏死。如出现患足青紫或苍白，疼痛剧烈，请及时请医生处理。在洗澡时不要弄湿绷带，您可以选择擦浴，也可以在淋浴时用塑料袋包住脚。如果不慎将绷带弄湿，请及时更换绷带。您也不要轻易移动伤口敷料，以免造成伤口感染。 术后穿我科监制的特制前开口软鞋帮矫形鞋，术后头两周的活动量以室内活动，生活自理为宜，尽量不要做不必要的行走。两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈合，去绷带固定，穿较宽松鞋，多数患者半年后可穿正常鞋，术后包扎固定和换药很重要，要由有经验的医生复诊，一般术后３－６天打开切口换药，如切口愈合，可每隔两周包扎固定一次，直至截骨愈合，一般5-6周左右。术后2、4、6、12周、半年、一年，需要拍X光片了解术后恢复的情况，一年后还要进行足底力学测试了解术后足底压力的改变情况。这些都是非常重要的，因为截骨坚强愈合一般需要一两年，足部生物力学的改变一般也需要同样的时间，决定您是否可进行长时间的负重活动。而且足部生物力学还能提供足部其他疾病的信息。 术后到截骨临床愈合前采用活血化瘀、补气、补血、补肾的中药，以促进骨折的愈合，六周去绷带后用活血化瘀消肿的中药足外洗二号外洗（２次／天，１次／半小时，使用时间根据足部肿胀疼痛时间而定），促进血运，使软组织、关节的到更快的恢复。术后采用活血化瘀、壮骨补肾的中药内服，以促进骨折愈合。拆绷带后，用活血化瘀消肿的中药外洗，以促进血液循环，加速足部功能的恢复。 十、术后怎样练功？ 术后功能锻炼对于拇外翻术后的恢复是极其重要的。一般说来，术后当天由于局部血管的损伤，不宜开始锻炼。24小时后，可以进行拇趾和踝关节的锻炼。一方面促进截骨端的愈合，另一方面避免术后的粘连引起的功能障碍。 另外，大部分有胼胝体的患者在小切口术后胼胝体获得改善获或无明显变化，但有小部分患者患者出现胼胝体情况加重及足掌部疼痛，这主要是因为足部的特殊情况所决定的。因为胼胝体的形成与病人的年龄、体重、职业、身体素质、以及踝关节、中足后足的情况等有很大的关系，这些情况都能直接影响足部的内在稳定性。再有矫形手术使得足部解剖结构发生了改变，恢复较慢，患者也需要一定的恢复适应期。对于术后胼胝体不能改善的患者，患者可以进行足部肌肉的功能锻炼，如踝关节屈伸旋转、足趾向足掌部会聚、踩球或沙地、足跟走路等加强足部的内外肌，可获得良好的疗效。对于足掌部疼痛的患者，还可使用特制的跖骨垫，再配合功能锻炼，效果更加明显。对于特别严重的患者，可实行跖骨头截骨抬高术。 十一、小切口方法治疗拇外翻疗效如何，会复发吗？小切口手法治疗拇外翻的新方法的疗效是显著的。我们曾对93~97年间的535例手术患者进行了随访，它的复发率是极低的，不足千分之一。因此，受到患者的普遍好评。同时也治愈不少中央领导及家属，不少国外患者也不远万里来中国治疗。许多在外院进行拇外翻手术术后复发的患者也纷纷而至。为此，我科对小切口方法治疗拇外翻术后复发畸形进行了研究。一般说来，除Keller术式以外的其他拇外翻术后复发畸形都可以用小切口方法进行翻修。 拇外翻如何预防？拇外翻的预防是非常重要的。对于早期或轻度的拇外翻病人，可以使用拇外翻矫正带，有助于减轻症状。此外，对于术后病人或轻度拇外翻者在选用鞋时以鞋头平宽的为好，鞋跟不宜太高，对于早期病变者，疼痛较轻，可采用非手术疗法，包括按摩、搬动拇趾向足内侧、在沙土地赤足行走、锻练足肌、热敷和休息等，在两侧第一趾套橡皮带作左右相反方向的牵引动作，每天4次，每次５－１０分钟。或将橡皮条套在所有足趾上，足趾做分离动作如果病人同时患有胼胝体、扁平足或跟痛症等疾病，还可同时使用跖骨垫、平足垫或跟骨垫。