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马鞍疝的诊治体会
谭社荣1 陈杰2* 申英末2【摘要】 目的 探讨腹股沟马鞍疝的诊断及手术方法。 方法 统计我中心146例腹股沟马鞍疝患者临床资料，分析马鞍疝的术中诊断及手术步骤。 结果 146例患者术后恢复顺利，除2例巨大斜疝出现阴囊浆液肿外，其余144例未出并发症，随诊1个月—24个月，没有腹股沟疝复发,疗效满意。 结论 在行腹股沟疝修补术时，常规探查腹股沟管后壁，以便正确得出马鞍疝的诊断；马鞍疝的治疗应该行腹膜前间隙修补。【关键词】 马鞍疝 诊断 治疗 The diagnosis and treatment of saddle hernia Tan She-rong1 Chen Jie2 Shen Ying-mo2(Department of surgery, The first hospital of Huairou ,Beijing 101400)【abstract】 objective Explore the diagnosis and surgical methods of saddle hernia. Methods Statistics the clinical information of 146 cases which with saddle hernia in our center, analysis of the saddle hernia of diagnostic and surgical procedures. Results 146 cases have recovered successfully, Two patients with huge inguinal hernia appear the scrotum seroma,the residual 144 cases without complications,follow-up time from 1 to 24 months，No recurrence of inguinal hernia， and the results were satisfactory. Conclusions At the groin hernia repair, conventional detection the inguinal canal post-wall, so that the correct diagnosis of saddle hernia, and saddle hernia treatment should do mesh implantation in the pre-peritoneum space.【key words】 saddle hernia diagnosis treatment 一、一般资料：总结我中心2008年1月至2010年6月两年半时间内3150例腹股沟疝病人中，有146例为马鞍疝，（146/3150=4.6%）其中双侧马鞍疝18例，左侧62例，右侧66例。男性125例，女性21例。年龄最大91岁，最小22岁，平均年龄70.5岁。二、治疗方法：146例马鞍疝患者均采用腹膜前修补术，开放手术治疗121例，腹腔镜下治疗25例。具体方法如下：1开放手术：开放手术均采用局部神经阻滞麻醉，常规显露髂腹下及髂腹股沟神经并予保护，游离精索，先找到明显的疝囊，予以游离。（对于进入阴囊的大疝囊有粘连不易游离的，予以横断，远端开窗后旷置，近端游离至疝环口，再缝合疝囊断端。）将疝囊通过疝环口还纳腹腔，用纱布压住疝环口，嘱患者用力咳嗽，观察直疝三角或内环口处有无包块突出，如果有，诊断为马鞍疝。如果没有，可用手放在直疝三角或内环口处，患者咳嗽时如有明显冲击感，说明该区域存在缺损，也可诊断为马鞍疝。如果疝囊已破裂或疝囊横断者，可用手指进入腹腔探查另一区域有无疝囊或缺损，这更直观。对于巨大斜疝或直疝，使得腹壁下动脉发生移位的，也按马鞍疝处理。对于腹壁下动脉内外侧均有包块的，将包块游离至疝环口，在两疝环口处打开腹横筋膜，充分游离腹膜前间隙，（下方达耻骨后，上方达腹横肌弓状缘的上方，内侧达腹直肌的外侧缘，外侧达髂外血管前方。）将疝囊还纳腹腔，缝合疝囊较小处的疝环口，从另一疝环口处放入用于腹膜前间隙修补的补片，在腹膜前间隙展平，缝合疝环口并固定补片。腹股沟管后壁放置平片并展平，周边固定。对于巨大疝致腹壁下动脉移位的及一处有疝囊，另一处有缺损的，将疝囊还纳腹腔后，余步骤同前。放置补片的类型根据疝环大小、后壁缺损程度决定，也就是个体化治疗。【1】疝囊不大，腹股沟管后壁缺损不严重时，可选用单有腹膜前间隙的修补的补片，如善愈D-10补片；后壁缺损严重空虚者可选用通用编织、非编织补片，艾瑞自主补片，贝朗自主补片，PHS补片等。2、腹腔镜手术：腹腔镜手术对马鞍疝的诊断是一目了然的。尤其是TAPP手术，目镜进入腹腔后，即可见腹壁下血管内外侧是否有缺损及疝的存在。而且，对于单侧腹股沟疝，行TAPP手术时，还可发现对侧是否存在隐匿疝，（即临床上患者没有自觉症状，查体时，腹股沟区没有可复性包块，而患者确实存在腹股沟区缺损或小的疝囊。）TEP手术因游离腹膜前间隙时，需将整个耻骨肌孔游离，故对马鞍疝肯定不会遗漏。无论是TAPP还是TEP手术因为修补时也是腹膜前间隙修补，即将补片覆盖整个耻骨肌孔。故治疗效果是肯定的。3、结果:146例患者中，有2例巨大斜疝开放手术后出现阴囊浆液肿，经门诊穿刺抽液2-3次后痊愈。有5例年轻患者术后疼痛明显，需口服双氯芬酸钠3-5天缓解疼痛。其余患者未出并发症，均痊愈出院，所有患者术后未出现尿储留、切口感染、心脑血管意外等并发症，住院1-2天出院，术后随访1个月—24个月，没有腹股沟疝复发，没有慢性疼痛出现。疗效满意。三、讨论：传统意义上的马鞍疝为在腹壁下动脉的内外侧均有疝囊出现，形似马鞍，故称马鞍疝。【2】其发病率为4﹪，而我们统计为4.6﹪。【3】我们认为除此之外，巨大斜疝或直疝疝环口大，疝块将腹壁下动脉挤压移位，虽然在腹壁下动脉的另一侧还没有出现疝包块，也可称之为马鞍疝，因为疝囊游离后，将腹壁下动脉复位后，疝囊在腹壁下血管内外侧均有。还有一种情况，在内环口或直疝三角的一处有疝囊出现，而另一处以出现缺损或薄弱时，也应按马鞍疝处理，进行腹膜前间隙修补，如果仅行疝环口网塞充填式修补，很容易在另一缺损或薄弱处出现疝块，可谓复发。【4】腹股沟马鞍疝常见于老年或体质虚弱患者，【5】但我们发现青壮年患者也存在马鞍疝（22岁及25岁）。马鞍疝在术前很难直接诊断，【6】包括术前B超检查，也很难做出马鞍疝诊断。我们有2例患者在术前查体时发现患者内环口及耻骨上区均有明显可复性包块，做出马鞍疝诊断，术中也得到证实。其余均在术中探查时发现为马鞍疝。所以，我们建议在做腹股沟疝时常规探查直疝三角区或内环口处，方法是：1，处理完已有的疝囊后，将疝囊还纳腹腔，用纱布堵住疝环口，嘱患者用力咳嗽看腹股沟直疝三角区或内环口处是否有包块突出，或是否有冲击感。2，如果打开了原有的疝囊，可用手指通过疝疝环口进入腹腔探查内环口或直疝三角，了解该区域有无缺损或包块。因此，我们认为：1马鞍疝的诊断包括三种：（1）、腹壁下动脉的内外侧均有包块出现者；（2）、巨大疝囊使腹壁下动脉移位者；（3）、内环口和直疝三角处，一处有疝块出现，而另一处有缺损或薄弱者。2、治疗：在早期，有采用以下两种方法治疗的：（1）Hoguet法，即把斜疝疝囊切开，将直疝疝囊托至腹壁下动脉外侧的斜疝疝囊内，使之成为一较大的斜疝，再按斜疝常规高位结扎加修补，适用于直疝较小、无粘连的马鞍疝；（2），Callander法，即切断腹壁下动脉，切开2个疝囊和腹横筋膜，切除多余疝囊壁，同时完成疝囊的高位结扎和切除，再按常规修补腹股沟管，适用于较大的马鞍疝和有粘连的直疝。【7】而Henr Fruchand关于腹股沟区的解剖理论认为：腹股沟区没有横纹肌支持，并且精索和股血管通过该区，使之成为腹壁的薄弱区，耻骨肌孔是深层的薄弱区。马鞍疝是耻骨肌孔上区的的显著缺损所致。【8】因此，进行腹膜前间隙修补耻骨肌孔（stoppa术式）【9】才是真正意义上的马鞍疝修补。【10】手术可采用开放手术或腹腔镜手术。开放术式的要点是：1、认清并切开腹横筋膜尤其重要。2、直视下用手或湿纱布分离腹膜前间隙。3、腹壁下动静脉下分离，补片在其下。4、补片要展平，先放上端，下端要放到耻骨后。5、腹横筋膜薄弱或缺损较大时，腹横筋膜要先行修补或折叠缝合，以防补片外突。【11】参考文献：【1】陈杰. 实用疝外科手术技巧. 第一版. 北京：北京科学技术出版社，2008：87-88.【2】李三荣，郑启昌.疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟马鞍疝的疗效观察.华中医学杂志，2007,31:290-291【3】马颂章，李基业，郑民华.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）.中华外科杂志，2004,42:834-835. 【4】龚艳萍，雷文章.腹股沟马鞍疝无张力修补手术的选择.华西医学，2009,24（7）：1658-1660【5】戴睿武，陈莉萍，何发群等。PHS在腹股沟马鞍疝无张力修补41例分析.中华普外科手术学杂志（电子版），2009,3:656-659【6】陈以安，王建方，许建林等。个体化无张力修补马鞍疝22例报告。中国卫生检验杂志，2008，18:2827-2828【7】黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2001:703-704【8】Deysine M. Inguinal hernia rrhaghy:25-year results of technical improvements leading to reduced morbidity in 4029 patients. Hernia,2006,10:207-212.【9】Stoppa R.E.,Petitj,Henery.X. Unsutured dacron prosthesis in- groin hernias [J].Int Surg,1975,60:411-412.【10】雷文章，黄建朋。腹膜前间隙无张力修补马鞍疝的体会.中国普外基础与临床杂志，2009,16:92-94【11】陈杰. 实用疝外科手术技巧. 第一版. 北京：北京科学技术出版社，2008：69.1. 北京怀柔区第一医院外科（邮编 101400）2. 北京朝阳医院京西院区疝与腹壁外科* 通讯作者
