黄建林医生的科普号

13年前，我还在中山三院工作，一位女孩，14岁，因发热入院，检查发现血压升高，血沉升高，血管炎抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体）滴度升高，血管超声提示一侧肾动脉狭窄。综合考虑为血管炎累及肾动脉。经过一段时间的抗风湿治疗，病情慢慢得到控制，各项指标恢复正常。继续维持一段时间后，进行了缓慢减药，病情一直很稳定，近几年停了药，定期复查，病情也很稳定，我觉得我帮女孩治愈了血管炎。开始时，家长陪伴一起来看病，女孩长大了，自已来看病了。中秋节前，女孩来到我诊室，女孩说，这次不是来看病的，是来报喜的，结婚了，给我送喜糖的。风湿病的治疗我认为可以分为4个阶段，每个阶段都有其特定的目标和治疗策略。诱导缓解：诱导缓解是治疗的第一阶段，目标是迅速控制病情活动，减轻症状，如关节炎症、疼痛和僵硬。这个阶段可能需要使用较强的药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂，控制病情抗风湿药（DMARDs）和生物制剂等，以尽快达到症状缓解。2.缓解后的维持治疗：在病情活动得到控制后，进入维持治疗阶段。此时的目标是保持病情的缓解状态，防止复发。可能需要调整药物剂量或种类，使用DMARDs或其他药物来维持病情稳定。这个阶段需要定期监测病情活动度和药物副作用。3.减药状态下的维持缓解如果患者在维持治疗阶段病情稳定，可以考虑逐渐减少药物剂量，以减少长期用药的副作用。在减药过程中，医生会密切监测患者的病情，确保减药不会引发病情复发。4.停药缓解停药缓解是风湿病治疗的理想状态，即在医生的指导下完全停用药物，而病情仍然保持稳定。这通常意味着患者的免疫系统已经达到了一种平衡状态，不再攻击自身的关节和其他组织。达到这一阶段需要患者和医生的共同努力，并且需要定期随访以确保病情不会复发。需要注意的是，并非所有风湿病患者都能达到停药缓解的阶段。对于一些患者来说，可能需要长期甚至终身服用药物来控制病情。此外，每个患者的具体情况不同，治疗计划应由风湿病专家根据患者的病情、药物反应和个人需求制定。在治疗过程中，患者应该与医生保持良好的沟通，遵循医嘱，定期进行复查和评估，以确保治疗方案的有效性和安全性。同时，患者也应该参与到自我管理中，如合理饮食、适量运动、保持良好的心理状态等，这些都有助于提高治疗效果和生活质量。

女性，17岁。双足多发瘀点、坏死、溃疡、结痂伴疼痛两个月。治疗上主要使用的利伐沙班阿司匹林，抗血小板抗凝治疗。因为考虑病理报告当中炎症细胞存在，短期使用过甲氨蝶呤，小剂量的泼尼松。病人用药三个月之后伤口愈合，之后停药随访。白色萎缩，又称网状青斑样血管病，或节段型透明性血管炎，发病具有季节性，好发于夏季或冬季。本病开始为紫色的斑疹或丘疹逐步发展为小的复发性疼痛性溃疡。溃疡愈合后遗留白色萎缩区而得名。病损皮肤活检是诊断的重要依据。治疗尚无统一的方案，抗血小板、抗凝和抗纤溶药物可用于治疗本病抗。利伐沙班可以获得较好的疗效。

（2022年3月3日更新和编辑） 尿常规检查，又称尿液分析，是普通体检和就医时的重要项目， 风湿性疾病，尤其是系统性红斑狼疮、系统性血管炎而言，常有肾脏受累。出现血尿、蛋白尿是肾脏受累的重要标志。专科医生常根据血尿和尿蛋白的增减来判断疗效和调整用药。尿常规中的尿蛋白结果比24小时尿蛋白定量，因其经济和方便，更常用于门诊病人的诊断和随访。 尿常规检验结果的重要性不言而喻。 留尿三步走：去厕所，尿，送走！留取尿液标本听起来很简单，但是留取过程中稍不注意，就会影响到检验结果的准确性。 我们先来看一个真实的故事~留尿有讲究，这些误区导致结果不准！30出头的小钰患上了系统性红斑狼疮，需定期验小便，监测有无肾脏受累。与往日不同，这次小钰见到我很紧张，简短问候后，便拿出尿常规报告单（见下图），询问我，“主任，我按时吃药，春节期间也作息规律，但是这次尿蛋白出问题了，我是不是有肾炎啊？是不是问题很大？我好担心！” 注：上图为第一次尿液检查，较多的尿白细胸和红细胞，尿蛋白+++。尿白细胞多，提示可能有泌尿道感染，或尿液中混入了妇科分泌物（白带）。我了解到小钰目前并无明显不舒服，结合其他检查结果，总体病情应该是往好的方向发展，一般不会出现肾脏受累。来诊前两天的尿常规检查结果除了提示尿蛋白阳性之外，尿中的白细胞和红细胞计数都比较高。黄建林不慌不忙地问了几个问题。“大姨妈是不是刚过？是不是留尿时小便量少，留的不是尿中间那段？近日是不是妇科分泌物增多，没有清洗外阴就留了小便？”小钰惊讶又羞涩地点点头。 跟诊的护士详细讲解了如何正确留取尿标本后，小钰重新留取尿标本，复查尿常规。1个多小时后，复查报告回来（见下图），尿蛋白阴性！大家都松了一口气，原来是尿标本留取方法不正确惹的祸。 也许有人会问，不同时间段留的小便的尿蛋白结果有可比性吗？我想，是可能会有些影响，但是此病人病情稳定，发性肾炎的可能性不大，况且，如果已发生了狼疮肾炎，短时间尿蛋白不会有如此大的变化的。也就是说，不会过两天就转阴了。后续我们会继续观察病情变化，尤其是尿蛋白的变化。 尿液留取的正确方式尿液标本该怎么留？（1）收集尿液的时间：标本以清晨第一次为宜，清晨第一次尿液为浓缩尿，各种有形成分及激素(如hCG)含量较高，易于检出，但尿液分析、尿常规和尿hCG也可随时留取。（2）送检尿量：一般10～12ml，如要测尿比重则不能少于50ml。（3）留尿标本应取中段尿(连续排尿不中断，此时截取中段排的尿)：即先排出一部分尿弃去，以冲掉留在尿道口及前尿道的细菌，然后将中段尿留取送检。特别提醒：标本留取前最好清洁尿道口及外阴，同时避免经血、白带、精液、粪便等混入污染，女性月经期不主张验尿常规，男性患者不要混入前列腺液。尿杯和送检用的尿标本管

（下文是在我国疫情严重时所写，暂不删除，以作纪念。而目前我国大陆地区均改为突发公共事件二级响应了，大家可按照政府指引做好个人防护，该到医院复诊和就诊时，就应该到医院，不宜延误了病情的诊治。黄建林2020年5月4日） 疫情当前，风湿病人该到医院就诊，还是不到医院就诊？ 中山大学附属第六医院风湿免疫科 黄建林 我作为一名风湿内科专家，已被我的病友所熟知，一直为风湿病的诊治工作忙碌着。同时，我也是一名内科医生，担任了中山六院的内科主任一职，从1月21日医院重新启动发热门诊工作以来，又一直为发热门诊的事忙碌着，上传下达，理顺流程。现在工作基本理顺了，终于有时间与我的病友说些事情了。其实，我早就想说这个话题了，但担心给社区添乱，因为政府一直号召大家少出门，为抗击疫情做贡献。但是，近日多个不好消息传来：一位孕妇发热了，就是不敢到医院就诊，扛不住了，到医院时已经出现出现不测；一位多发性肌炎的老奶奶，不敢来医院复诊，停药3周后，又不能走路了，今天复查肌酶达5600U/L；白塞病病人，腹痛不愿来医院，再加上停药2周，今天来医院时，病情已趋严重，发热、明显疲乏和消瘦。今天国家卫生健康委医政医管局视频会议时，相关领导也要求，疫情不严重的省份要要做好防疫工作的同时，要逐渐恢复正常的医疗秩序，为下一阶段医院工作指明了方向。看来我要抓紧时间与病友们说说了，疫情当前，风湿病人该到医院就诊，还是不到医院就诊？一、防止两种极端做法大家知道，风湿病是一种慢性病，大部分不能治愈，需要长时间服药，平时需要定期复诊，验血检查，调整用药，以期稳定病情，达到低疾病活动度、病情缓解的目标。对待服药，有些病友们常有两种极端的危险做法。极端做法1：不恰当地停药，导致病情复发，严重者（如严重的红斑狼疮复发）可以危及生命，我们每年均会遇到几例。例如前面提到的老奶奶，自以为经过一段时间的治疗，力气已经恢复，与正常人无差别了，春节前后自行停药，子女也不劝阻，以至近期病情不断恶化。 极端做法2：自觉良好，一直服药不复查。如有些病人觉来医院看病麻烦，自行购药，或在当地医院开药，不进行肝功能、血常规的监测，药物出现副作用也没有发现。例如，有些病人服药，严重肝损害，出现黄疸，皮肤如桔子色时才来找医生。这是因为不少抗风湿药是可能伤肝，可能影响骨髓造血，导致血白细胞下降，淋巴细胞下降，容易感染，如出现肺部感染。所以平时的定期复查，及早发现和调整用药，是非常重要的。此外，根据病情稳定与否，有些风湿药是需要增减，才能获得最好的疗效。再例如，一位春节期间不能出院而留在医院过节的严重血小板低下的病人，病情稍稳定而于节后出院。前两天追踪病人，问病人有无到医院查血常规，才知患者不敢到医院复查，在我的催促下，到医院复查，今天发现出现了粒细胞缺乏，需要升白细胞治疗。二、是否到医院就诊，可先自我评估。 现在众所周知的疫情，政府号召大家少出行，配合疫情防控，为国家作贡献。同时，大家也担心路途受到感染。估计不少病人也在惦量，我是要定期复诊，还是继续服药，待到春暖花开，大家摘下口罩时才复诊？ 病友在做是否医院就诊的决定之前，不妨先考虑以下几个问题： 1. 如果是复诊病人，目前风湿病病情稳定吗？如果病情是稳定的，上次复诊时，医生没有新加用可能伤肝或者是引起白细胞下降的药物，距离上一次复诊时验血时间也只有1个月，那我觉得可以暂时不来医院复诊。药物不足的，可以通过互联网药店进行购买。有些不明白的事情，可以通过互联网加医疗的咨询平台或者是手机的客户端咨询经治的医生。这是所谓的通过互联网+医疗平台进行慢性病的管理，这是比较先进的一种慢性病管理方式，可以节省病人来回医院的时间和费用。如果目前病情不稳定，例如，系统性红斑狼疮的病人出现了皮疹增多、掉头发增多、腹痛、泡沫尿、头痛、精神异常，皮下出现出血点、下肢浮肿，甚至是发热。类风湿关节炎的病人出现了关节明显的肿痛，不能走路。血管炎的病人出现皮肤溃烂，剧烈疼痛。这些情况是一定要来医院复诊的。今年年初四的时候我们收治的两位病人就是一个很好的例子。第一例，病人为红斑狼疮的小男孩，年前出现了腹痛加重，不能进食。前几年起病的时候就是以腹痛首发的。家长断定这次腹痛可能病情又复发，果断地带来医院就诊。我们将其收入院进行治疗，经过2个星期左右的治疗，病人已出院了。另一位老人是一个血管炎的病人，出现了下肢多处溃烂，疼痛难忍，果断地带来医院就诊，经过10天左右的治疗。伤口已经明显好转，元宵节前出院了。今天复诊时，老人的伤口大部分明显缩小，有些已经愈合了。特别提醒的就是，风湿病的病人怀孕之后，有时病情变化还会很快，药物也不能随便停用，到复诊的时候，我还是建议患者要来医院复诊。2. 如果是新诊病人，目前风湿病病情进展明显吗？有些风湿病进展不快，比如骨性关节炎的病人，此病受累关节多为上下楼的时候承重的关节（有膝关节）疼痛，一般无肿，此种情况，可不用急着来医院就诊。另外，已经持续了好几年的不明原因的关节痛、口干、眼干、腰痛，如果没有明显的病情进展，也可不需要急着来医院就诊。但是，如果风湿病的症状较明显，建议来医院就诊。例如，遇到足部关节明显的红肿热痛（可能为痛风急性发作），家中又没有药物或者是口服药效果不好；某个关节特别肿痛（担心关节腔内有积液），建议来医院就诊和处理。再如，如果病人多关节肿痛，导致不能行走（可能为类风湿关节炎），面部大量皮疹、脱发、水肿、尿少、腹胀、腹痛（担心系统性红斑狼疮），这些情况，均提示要到大医院的风湿科就诊。有不少风湿病也以发热为首发表现，目前疫情下，特别是有与新冠肺炎的病人密切接触、小区有新冠肺炎的病人，或者本人有明显的呼吸道症状，可暂且在当地医院治疗，待呼吸道症状好转后才来风湿科就诊。总之，面对疫情，我们既要重视，又不能过于恐慌。在做好个人防护的情况下，特别是自驾车的朋友，该到医院复诊的时候，还是应该来医院复诊。尤其是急危重症的患者，不宜在家中“拖”，因为，除了新冠肺炎之外，还有不少病魔在影响着我们的健康。共克时艰，祈愿平安！2020年2月19日晚

治疗类风湿关节炎，为何要长期服药，不能擅自停药？● 黄建林 （中山大学附属第六医院风湿免疫科教授、主任医师） 不少病人问：类风湿关节炎治疗一段时间后，关节不痛了，是不是可以不用吃药了？ 另一些病人则不解：类风湿关节炎往往是不能被治愈的，治疗的目的又何在？关节不痛了，也要治疗 一般而言，类风湿关节炎的主要症状是关节疼痛。由于类风湿关节炎特有的病理关节滑膜炎改变，病人往往还有关节肿胀。针对关节肿与痛，目前现有的药物，如口服的非甾体抗炎药（如双氯芬酸，布洛芬、美洛昔康、塞来昔布等）和糖皮质激素（如泼尼松）是有效的药物。 病人服用上述药物后，病情常可得到控制，但是关节内部的病变（如滑膜炎症、滑膜增生、软骨下破坏及骨侵蚀等）过程并未真正停止，只有较长时间应用改善病情的药物（简称为DMARDs，常用的有甲氨喋呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶），才能阻止病情的进展。 特别要提醒的是，有些病人相信夸大疗效的广告，通过邮寄方式或在东南亚和港澳地区购买的类风湿的“特效药”，往往就含有上述非甾体抗炎药和和糖皮质激素。譬如，无良厂家在一些中药粉中加入了强的松或地塞米松（另一种中长效的糖皮质激素），以及吲哚美辛（即消炎痛）。服用上述药物后，疾病多在短期内症似得到了控制，病人就此停止了进一步求医，不再找专科医生诊治。在服药一段时间后，需要服用的“特效药”的量越来越多也不能控制症状，等到体形变胖，甚至出现压缩性骨折、消化道出血等副作用方知上了当，但已错失了早期诊断和治疗的良机。保护关节是目标 在现实生活中，病人更多关注的是关节痛与不痛，肿与不肿。风湿病专科医生不但关注病人的肿与痛，还关注药物能否阻止骨与关节的破坏。 因此，治疗类风湿关节炎的原则是给予非甾体抗炎药，必要时使用糖皮质激素，以尽快缓解疼痛和肿胀。同时会尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 目前的研究发现，关节肿痛和关节破坏由不同的信号通路在控制，有时病人关节并无肿痛，但是关节破坏还在悄无声息地继续进行。所以，在当今类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度地提高病人的生活质量，是我们的最高目标。 要达到此目标，一方面，要把握好治疗时机，早期积极、合理地使用改善病情的抗风湿药（DMARDs）；另一方面，坚持长期服药治疗也很重要，此类药物中化学合成药往往起效需要4～8周，一定要有耐心。做好随访，及时调整用药 要明确的是，经治疗后类风湿性关节炎的症状缓解，不等于疾病的根治；近期有效也不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发，原则上不停药。 当然，由于目前使用的抗风湿药大部分存在骨髓抑制、肝功能损害和增加感染的可能。所以，为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能，并随时调整剂量。 病人该怎么配合呢？早期、急性期或病情持续活动的病人应当每月随访一次，直至病情得到控制。处于缓解期的病人可以每三个月至半年随访一次，医生根据病人病情活动情况及时调整用药，以达到病情缓解或低度病情活动的目的。 当病人关节肿痛减轻后，可尝试减少非甾体抗炎药和糖皮质激素的用量，甚至停用，尤其是年纪偏大、有冠心病、高血压合并使用阿斯匹林、有胃十二指肠溃疡病史的病人。除非出现感染、肝功能损害、骨髓抑制和计划妊娠等特殊情况，DMARDs应在专科医生的指导下较长期使用。

现在全国新冠疫苗接种在热火朝天的进行当中，很多单位或社区在组织员工或群众进行疫苗的接种。目前我们国家疫苗接种属自愿，接种前一般的注意事项和不良反应均会告知，共性问题和相同之处，我在此不赘述。风湿病病人是不是可以接种呢？有什么需要注意的吗？近日很多病友不断通过短信、微信或好大夫网上诊室咨询。为了回答这个问题，我再次查阅了目前国际上最权威的机构美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟的相关指导意见，现将两个学会的意见综合给大家参考。疫苗接种有什么注意事项?总体而言，对新冠疫苗接种应注意以下几点：1. 风湿科医生应与风湿病患者一起讨论、评估并共同决定新冠疫苗接种事宜。2. 由于疾病和治疗相关因素造成的异质性，结合年龄和性别的影响，与普通人群相比，风湿病患者新冠肺炎住院的风险更高，且结局更差。3. 鉴于其新冠肺炎的风险，应优先考虑风湿病患者在年龄和性别相似的情况下，优先普通人群进行疫苗接种。4. 通常在国家疫苗接种项目中会使用不同类型的疫苗。目前正在使用或正在研制的新冠疫苗为非活疫苗，不会导致病毒感染或改变遗传信息。非活疫苗可安全用于风湿病患者及应用免疫抑制/调节药物的患者。除了对疫苗成分的已知过敏外，对于风湿病患者，没有知的额外的新冠疫苗接种的禁忌证。5. 与一般人群相比，许多接受全身系统性免疫调节治疗的风湿病患者对新冠疫苗的反应在强度和持续时间上可能会有所减弱。6. 接种新冠疫苗后，理论上存在病情复发或疾病恶化的风险，但风湿病患者中进行新冠疫苗接种的获益超过了病情复发或新发的潜在风险。接种前后原来的风湿病用药需要调整吗？是否需要调整风湿用药时间或新冠疫苗接种时间，不同的药物有不同的建议。1. 风湿病用药或疫苗接种时机无需调整。药物包括：羟氯喹、糖皮质激素(泼尼松或相当量＜20mg/天 )、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺(口服制剂)、肿瘤坏死因子拮抗剂（如英夫利昔单抗、阿达木单抗、依那西普）、抗白介素－6受体拮抗剂（如托珠单抗、 sarilumab)、阿普斯特、抗白介素-1拮抗剂（阿那白滞素、 canakinumab)、抗白介素-17拮抗剂（如苏金单抗、ixekizumab)、抗白介素-12/23（乌司奴单抗)、抗白介素-23（guselkumab)、贝利尤单抗、口服钙调磷酸酶抑制剂（包括环孢素和他克莫司/普乐可复）。糖皮质激素(泼尼松相当量≥20mg/天)时是否需要调整未能达成共识。2. 使用以下药物时疫苗接种和用药需要调整：甲氨蝶呤和JAK抑制剂（我国上市的药包括托法替布、巴瑞替尼）：对于病情控制良好的患者，在每剂疫苗接种后1周内避免服用，疫苗接种时机无需调整。阿巴西普（皮下注射)：首剂新冠疫苗接种前1周和接种后1周，应避免皮下注射阿巴西普，第二剂疫苗接种无需调整药物治疗。阿巴西普（静脉注射)：计划疫苗接种时间在首剂疫苗接种在阿巴西普输注4周后(整个用药间隔期)，并延迟1周输注下一次阿巴西普(总体间隔5周);第二剂疫苗接种无需调整药物治疗。环磷酰胺(静脉注射)：环磷酰胺在每剂疫苗接种1周后方可输注。利妥昔单抗：如果患者新冠肺炎风险低或通过预防措施(如自我隔离可降低风险)，计划疫苗接种时间在下次利妥昔单抗使用前4周开始接种；如果病情活动度允许，第二剂疫苗接种后延迟2-4周方应用利妥昔单抗。（注：此药在中国大陆暂无治疗风湿病的适应症，但此药在救治难治性风湿病时国内外指南均有推荐，所以也有部分病人在使用此药。）作为风湿病病人，我该什么时候接种疫苗？专家认为，最好在疾病稳定期接种疫苗；如果可行，在计划免疫抑制治疗之前接种疫苗。当免疫抑制水平较低的时候，疫苗最有效。由于存在风湿病疾病复发风险，不建议为了接种疫苗而减少治疗药物的剂量。问题又来了，有病友问，什么叫病情稳定？病情稳定在不同疾病有不同的标准，一般通过病情评估来判断。简单来说，如果经过有有效的治疗后，风湿病症状已经不明显，无发热，关节肿痛不明显，糖皮质激素泼尼松用量在10毫克左右，几个月用药相对稳定，那么病情大多是稳定的。实在是不放心，可私下再咨询经治医生，确认病情是否稳定。我们国家有14亿人，要接种七成以上的人群才能达到免疫屏障，那么我们国家需要有10亿人以上的人接种新冠疫苗才能达到这种免疫屏障的水平。现在，有些人可能还在观望当中，未决定是不是打疫苗。部分原因可能是因为我们国家的疫情防控做得好所致，认为目前中国大陆风险低，没有必要打疫苗。其实，如果外国疫苗接种到一定的水平（人群的7成左右）的时候，他们国家产生了免疫屏障。如果我们国家免疫接种没有达到免疫屏障水平，我们国家可能成为免疫的洼地，一旦以后打开国门，我们前面疫情防控的成果将不复存在，我们的优势将变成劣势。所以，大家能接种就要接种。我已接种，接种次日感觉有点累，不影响我上班。

十多年前，老百姓称：得了类风湿（即类风湿性关节炎）如得了不死的癌症。因为当时尚无十分有效的治疗方法，类风湿的病情难以得到控制，有的甚至治疗半年，效果也不明显。现在看来，类风湿不再恐怖。所谓类风湿性关节炎，就是一种会变成持续性或破坏（侵蚀）性的疾病，只要在疾病的早期开始治疗，就能在一定程度上避免关节破坏，以及将来发生残废的可能。老药，宝刀未老俗话说，便宜无好货，好货不便宜。但对甲氨蝶呤而言，此话就不对了。甲氨蝶呤是一种又便宜又好的合成类抗类风湿药，每瓶（100粒）价格只是21元，能很好地改善类风湿性关节炎病情。而且，越来越多的经验表明，与服用小剂量（7.5~15毫克/周）的甲氨蝶呤相比，服用大剂量（20~30毫克/周）的效果更好。除了甲氨蝶呤，来氟米特、柳氮磺吡啶也是被证明能有效控制病情的抗类风湿药。多年的临床经验告诉我们，多数病人在首次治疗时就使用这些抗类风湿药，可获得病情的控制或缓解。 所以，一旦确诊患有类风湿性关节炎，应尽快接受上述药物的治疗，越早使用，效果越好。“变”出效果要知道，类风湿的治疗目标，不是根治，而是使病情缓解，保护关节的结构与功能。通常，经过正规的药物治疗3~6个月后，应该可达到这个目标。如果过了这段时间仍未达标，病人就要加强门诊随访，以便医生对治疗方案作出调整，包括换一种抗类风湿药或联合几种药治疗。要提醒的是，病人不能操之过急，经常有些人吃药个把星期，感觉没什么效果，就想换药或改动方案，甚至放弃治疗。方案的调整不能太频繁，通常以每1~3个月调整一次为宜。一些病人经过调整，最多在6个月内就达到或基本达到治疗目标。在药物的选择上，除了合成类抗类风湿药以外，还有近年在我们上市的一些用于治疗类风湿性关节炎的生物制剂，如阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、利妥昔单抗。临床证据表明，生物制剂在阻止骨破坏、减少致残方面具有独到之处。只不过，因生物制剂费用较高昂，大大限制了其在经济条件稍差的病人当中的使用。初始治疗采用了甲氨蝶呤或其他合成类抗类风湿药者，若治疗失败（尤其是已经联合了糖皮质激素治疗），可使用生物制剂治疗。临床发现，当生物制剂与甲氨蝶呤联合治疗时，疗效往往出现令人感到“重获新生”“生活从此变得有意义”的情况。 结语：多数类风湿要靠终生服药来控制，这需要病人在经济和精神上坚持住。所以，越来越多的专家主张，类风湿的治疗方案，应该是医生与病人共同商量决定的。只要沿着正确的诊治道路，就无须再害怕。（本文作者：黄建林，文稿已发表在中国《家庭医生》 ，版权归中国《家庭医生》，未经同意，请勿转载）。

“医生，您就多开几个月的药吧，来回一趟不方便啊······”这是在病房、门诊经常听到的一句恳求，我也觉得为难；然而，除了拒绝，我能做的唯有耐心的说教。晏大姐来自江西农村，周身多个关节对称性肿痛数年，甚为痛楚，被诊断为类风湿关节炎。经过数天的治疗后，关节痛肿痛好转了不少，就准备出院了。考虑到从江西到广州不甚方便，她希望我能给她开上大半年的药，吃完以后再回来医院复诊，这样也省了不少路费。看着她历经沧桑的老脸，我甚是同情，但冷冰冰的“不行”二字，还是从我的嘴里说了出来。其实，医生也有为难之处。对于类风湿性关节炎的病人，定期复诊很重要，尤其是初诊的病人。欲知何因，请看——治类风湿并非“一药到底”目前我只给病人开了一种控制类风湿关节炎病情的药物-甲氨蝶呤，而除此以外，常用的还有来氟米特、硫酸羟氯喹、柳氮磺吡啶等。对于大部分病人，单用一种抗风湿药来控制病情的疗效不太好，往往需要联合使用两种或两种以上药物。众所周知，服用任何一种药均可能出现副作用。为了认清副作用是由哪种药物引起的，医生往往会逐个加用抗风湿药。就如初诊病人先只是单用甲氨蝶呤，但一段时间后，医生还要视情况来要加用其他抗风湿药物，而并非大家以为的“一药用到底”。开多了药=毒害病人？在治疗期间，为监测抗风湿药的副作用，病人需要定期回医院随访并作相应检查。譬如甲氨蝶呤，虽然其疗效肯定，且严重的毒副作用少，但服药后，仍有少数人（发生率小于5%）可能出现不适，如恶心、口腔溃疡、肝转氨酶升高、外周血白细胞降。而一旦出现，医生就得调整用药剂量，或加用护肝药、升白细胞药等，甚至有极小部分病人可能因此必须停药。又如另一种药——来氟米特，少数病人可出现一过性的转氨酶（ALT）升高和白细胞下降，因此，在用药前及用药后，病人须每月检查肝功能和血常规。还有原来用于抗疟疾的药——羟氯喹，也有抗风湿的作用。此药的副作用较轻，但由于易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性，继而影响视力，故病人在服药半年左右应查一次眼底，以便及早发现早期的轻微病变，及时停药。可见，若让病人长期吃上了药而“不闻不问”，那相当于害了病人，因此，不能答应一次大量开药的要求。治疗方案根据病情可能要调整病例：42岁女性病人多年前因关节痛，在某中医院就诊，按其症状、体征及实验室检查，当时不能确诊为类风湿关节炎，拟诊为早期类风湿关节炎，医生给予雷公藤、双氯芬酸及泼尼松治疗。服药后症状能控制，患者多年来一直未复诊，而在药店自购上述两药治疗。近来因发现月经稀少、体型越来越胖，关节疼痛不能控制，来我院求医时我发现病人的腕关节固定，不能活动了。一种治疗方案现在有效，并不等于以后都有效，因此，在以后的随访中，医生还可能根据病情和药物副作用来调整用药，上例病人月经稀少是雷公藤的副作用，而体型肥胖可能是泼尼松的副作用。对于处于缓解期的病人，可以每3个月至半年随访一次。由于关节破坏和关节肿痛分别由不同的信号通路控制，所以有一部分类风湿关节炎病人可能无关节肿痛症状，病情似处于静止期，而关节破坏在静悄悄地进行。所以，应定期复查关节X线片，医生会以此来评估治疗效果，必要时调节治疗的方案。“火车头”未停，“车厢”怎能停病人服药后，虽然病情已得到控制，但是关节内部的病变（如滑膜炎症、滑膜增生、软骨下破坏及骨侵蚀等）过程并未真正停止，只有较长时间应用改变病情的药物，才能阻止病情的进展。所以说，类风湿关节炎病人在症状控制后，还需长期服药，药物治疗的“火车头”未停，紧随的检查“车厢”肯定不能停。编后：类风湿性关节炎是一种破坏性的关节病，只有用药治疗才有望控制病情，阻止发展，进而避免畸形和残废。药物虽有毒副作用，但机率小，若将其风险与治疗获益相比，这是值得的，就如我们不能“因噎废食”同样道理。（本文已发表在《家庭医生》）

专家门诊前言：有些类风关患者在知名的大医院获得了明确的诊断，服了一段时间的药后觉得有效，由于各种原因（如挂号难、路途远、工作及学习忙等）不愿复诊，长期服用某一种方案的药。有些患者就诊后回到家中，“仔细研读”说明书，由于害怕副作用，不敢服药……他们的结果都是：贻误病情。我们可看看下面真实的例子，以汲取教训。案例一：胆大不复查，肝受罪患者A君是一位中年男性，工作很忙,因双手对称性多关节肿痛来到我院就诊。经检查确诊其患有类风湿关节炎，医生给他开了“甲氨蝶呤”，叫他按时服药，2～3周后复诊。患者服药后觉得关节肿痛好转，因工作忙不复诊，在未复查肝功能及血常规的情况下继续服用。三个月后逐渐出现疲乏、尿黄，复诊时血常规检查发现白细胞下降，肝功能也严重受损。医生要求患者立即停药，并入院注射护肝药物。专家点评：俗话说，“药带三分毒”，且由于个体差异不同，医生无法预料某一个体会出现什么样的副作用。治疗类风湿关节炎的“改善病情抗风湿药”（常见的如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶等）中，肝毒性和骨髓抑制是其常见的毒副作用。一般而言，开始时服药后两周时，最迟不超过三周需验血。之后医生认为药物毒性不大后，会减少验血的频率，但至少1～2个月要复查一次。此患者“胆大”了，酿成恶果。案例二：心细乱服药，错失治疗“窗口期”B女士，因多个关节肿痛6周来诊。作相关检查后，医生认为患者已符合最新的类风湿关节炎的诊断标准，给予患者甲氨蝶呤和塞来昔布治疗，并叫她2～3周后复诊。回到家后，“心细”的B女士夫妇认真研究了药物的说明书，发现甲氨蝶呤写明是用来治疗癌症的，并未提及可以治疗类风湿关节炎，夫妇俩怀疑医生可能“开错药”。而塞来昔布的说明书中也可了很多“可怕的副作用”，于是不敢服专科医生开的药。经人介绍，开始服用在境外购买的“特效药”。开始服用时，该“特效药”也真“神奇”，很快将症状“控制”了。可是，1年后B女士长胖了许多，药效也不如以往了，而关节活动也不如以前灵活了。不得已再来医院向医生求助。专家点评：此患者首次诊断时，属极早期的类风湿关节炎，此时给予正规的类风湿关节炎治疗是最理想的。目前有研究认为，类风湿关节炎发病3个月内为“窗口期”，进行有效的治疗则效果最好，小部分患者甚至可以治愈。患者1年后才开始正规的治疗，疗效肯定大不如极早期开始治疗。目前，国产的甲氨蝶呤的药物说明书仍未将类风湿关节炎作为适应症写入。事实上，甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效和安全性，是经过大量的临床研究和实践所证明的，且国内外的相关诊疗指南或推荐中也将它作为治疗类风湿关节炎的首选药。在风湿科常用的药物中，柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、白芍总苷等药也有说明书中无此适应症的情况。患者宜“胆大”些，在专科医生的指导下服药，以控制好病情。结语：接受抗风湿的药物治疗可能意味着要冒有一定的风险。但是，不能因为有风险就回避治疗。医患既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。临床医生会根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。而患者该服药时要“胆大”，该复查时应“心细”，这样才会将受益最大化，风险最小化。（编辑：林荣青）本文发表在《家庭医生》2012年9月上半月版。

（作者黄建林，文稿已发表在中国《家庭医生》 ，版权归中国《家庭医生》，未经同意，请勿转载）。病人来电： 4年前，爸爸出现手关节及右膝关节疼痛，红肿，活动障碍。他一直吃私人医生开的药，效果挺好，疼痛减轻，基本可活动并上班。前几天，医生诊断爸爸患有类风湿性关节炎，开了甲氨蝶呤、正清风痛宁、尿毒清、阿法骨化醇胶丸和钙片。可是，爸爸吃了三天，膝关节疼痛却加剧，红肿、发热，严重活动障碍，几乎不能行走，夜不能眠。没办法，唯有再吃私人医生开的药，症状又开始减轻。这究竟是怎么回事？医生回复： 照您所讲，私人医生所开的药，很可能含有一定量的激素。“特效药”的大陷阱 1949年，糖皮质激素首次用于治疗类风湿性关节炎。虽然后来大家对激素治疗的争论不断，但经过多年的临床实践后，目前国内外风湿病专家都肯定了激素的作用：能明显快速缓解关节肿痛，在一定程度上阻止关节骨破坏，有一定的抗风湿作用。 临床实践证明，小剂量糖皮质激素（每日使用泼尼松1.5~2粒，约7.5~10毫克），可缓解多数病人的症状。 市面上，激素的价格很便宜，如泼尼松，100粒只需4~6元，很受一些医生和病人的欢迎。 通常，因为用于控制病情的抗风湿药（如甲氨蝶呤）起效较慢，若此时病人症状明显，医生会考虑同时使用激素控制症状，它起到“桥梁”的作用。待控制病情的抗风湿药起效后，激素就可逐渐减量。 另外，在用非甾体类抗炎药（如双氯芬酸、布洛芬）治疗不满意时，也可用激素短期控制病情。 不过，激素是不能代替控制病情抗风湿药的。使用激素的同时，一定要联合使用控制病情的抗风湿药。 社会上的一些不法医疗机构及商家，经常向病人兜售治疗类风湿性关节炎的“专治药”或“特效药”。这些药丸或药片其实都暗中添加了一定量的激素。结果，刚开始使用时，这些药确实有“特效”，于是有的病人就单吃这些药，不吃原来医生开的药。但渐渐地，这些“特效药”的效果变差，需要加大剂量才有效，病人还形成了“依赖性”；此外，病人也开始变胖，甚至出现高血压、类固醇糖尿病、股骨头缺血性坏死、关节畸形和功能下降等并发症。 这个时候，病人再来寻医，往往已失去最佳的治疗时机。 因此，大家一定要高度警惕这些所谓的“特效药”。提醒：用激素时，别忘了补钙 若要使用激素，一定要在专科医生指导下进行，而且，病人自己也应该对它有一定的了解。 长期大剂量应用激素，可以引起多种严重不良反应，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。 但研究发现，小剂量激素治疗时，病人出现糖尿病及高血压的概率并无增高。不过，骨质疏松的发生率还是有可能增高的。 有研究提示，小剂量糖皮质激素（每日不超过10毫克）治疗者，第1年骨密度下降达15%，以后每年下降约3%。骨密度下降，发生骨折的机会随之增加。女性、用药前有骨质疏松和激素（强的松龙）用量每日大于5毫克等，是发生骨折的高危因素；而当强的松龙的剂量小于每日5毫克时，骨折的发生率明显降低。 因此，为了预防骨质疏松，病人吃激素的同时，需要补充钙剂和活性维生素D。另外，小剂量糖皮质激素也可造成上消化道出血。对于上腹部不适的病人，应加用胃粘膜保护剂或适当使用制酸药，同时要注意观察是否有上消化道出血（可看是否出现黑便）。链接关节打针，不是封闭疗法 当类风湿性关节炎病人在膝关节出现肿胀明显，不能弯曲和下蹲，行走困难时，医生检查会发现其关节腔内有积液。此时，可以选择关节抽液后注入激素（如复方倍他米松）进行治疗，这样可以快速地缓解受累关节的疼痛、肿胀，并抑制滑膜炎症，改善关节功能；与口服激素相比，其导致的全身不良反应极小。 但要提醒，治疗效果常是短期的，不能经常靠此来缓解疼痛，关键还是联合抗风湿药物治疗；另外，局部治疗使用激素时，不宜采用“何处痛，注射何处”（即民间所说的“封闭”）的方法。因为误注射至韧带，可能造成韧带萎缩，对风湿性关节炎的康复不利。