李向楠医生的科普号

首先感谢并欢迎您来到我的网上工作室，希望给您提供更多便利的同时也能为您的健康保驾护航！ 就诊攻略： 1.在线问诊：不方便来医院面诊的患者建议使用“在线看病”，需要把您的信息病历填写完整，这样更便于给您最中肯的建议、指导和更详尽的诊断。 2.电话咨询：情况紧急或想要得到快速解答的患者可以申请“电话咨询”，以节约时间成本，提高诊治效率，沟通更清晰。 3.家庭医生：需要相对长期随访复诊的患者，或短时间内（比如2-4周内）需要频繁联系医生的患者（比如需要调整用药／术前准备等）以起到更好治疗或康复效果，实行一对一的沟通治疗，可考虑申请“家庭医生服务”。 此服务无咨询次数限制，一对一针对指导，平时可以给我留言，我会在方便时或指定时间进行回复，每月有两次与我的紧急通话，避免紧急情况手足无措；也避免不必要的来回医院奔波劳累。 当然，如果您不习惯这些方式看病，也可以通过最传统的方式挂号看病。但需付出很多时间和精力，而且在传统医疗环境下，您所能获得的解释时间可能会相对少一些（由于患者较多的原因），而且离开医院后再联系医生也苦于无方，还必须忍耐环境的嘈杂、身体的辛苦和漫长的等待。 时代变了，不管是医疗还是生活都在改变，我们必须学会接受并好好利用。像共享单车缩短了最后1-3公里的距离一样方便，好大夫在线也创造了，使您足不出户就能遍访名医的可能，而且由于您的认可和理解，会使医生更积极地为您尽心尽力，出谋划策。 祝您一切顺利、早日康复！

全国胸腔镜技艺大赛 我院胸外科李向楠技压群雄留遗憾 由中国医师协会胸外科医师分会(CATS)举办的第二届全国青年医师胸腔镜手术视频技艺大赛总决赛中，我院胸外科副主任医师李向楠表现出色，技压群雄，但却无缘夺冠。 6月23至25日，第二届全国青年医师胸腔镜手术视频技艺大赛总决赛在北京举行，来自全国41名知名胸外科专家组成专家评审团和现场参会胸外科医生组成大众评审团，现场进行了评审，李向楠以技术难度等出色表现，高票获得第一名。但遗憾的是，组委会以其所选手术视频是胸腔镜下右上肺袖状切除，属于高疑难手术，不属于单纯肺叶切除范围，故而要求重新投票，且李向楠不在计票之列，以示对年轻医师的公平和鼓励，最终组委会给予李向楠这个“重量级”选手三等奖，算是对其以“复杂”代替“单纯”切除的一点处罚。 作为专家评审团成员之一的我院外科医学部主任、胸外科主任赵松教授指出：结果虽有些遗憾，但能得到与会专家的肯定，是参加这次比赛的最大收获，比赛名次倒无所谓，这次比赛足以说明了我院胸腔镜手术继续走在国内前列！ 此前全国青年医师胸腔镜手术视频技艺大赛在全国分8个大区进行了分赛，李向楠以优异成绩第二次获得西北区冠军。

中国医师协会胸外科医师分会（CATS）2013年会今天在成都举行，会议期间举办的全国青年医师“爱惜龙”菁英杯胸腔镜肺叶切除术手术技艺视频演示总决赛作为大会重要环节如期开赛！全国七个大区分赛冠军同场竞技！郑州大学第一附属医院李向楠作为西北区（九省）分赛冠军参加决赛，获得全国第五名！代表河南省微创胸腔镜技术跻身国家前列！

美国肿瘤外科学院历时十年关于淋巴结清扫范围的多中心随机对照研究ACOSOG-Z0030今年3月公布结果，在这次会议中被反复提及，由于该研究设计的特殊性，和我们预期中的一样，这是一项阴性结果的研究：系统性采样组和系统性清扫组的总体生存没有差异，4%的患者纵隔淋巴结分期在术中采样为N0，而清扫后为N2（意味著4%的患者为不完全切除及失去后续辅助化疗所带来的获益）。在把这一研究的结论应用于临床实践前，需关注该研究设计中对“早期病例的高度选择性”和“传统淋巴结切除范围概念的变更”这两方面的因素：1.入组病例：病理N0和非肺门N1，T1或T2的非小细胞肺癌；2.精确病理分期手段：通过纵隔镜、胸腔镜或开胸活检胸内淋巴结；3.采样和清扫的概念：术中冰冻活检病理分期后随机分组。右侧肺癌采样2R,4R,7和10R组淋巴结，左侧采样5，6，7，10L组淋巴结，并摘除任何肉眼可疑的淋巴结；分配至采样组的患者不接受进一步的淋巴结切除，随机至清扫组的患者进一步系统性摘除解剖标志范围内的淋巴结及周围脂肪组织，右侧：右上叶支气管、无名动脉、奇静脉、上腔静脉和气管间（2R和4R），临近上腔的血管前（3A）和气管后（3P）淋巴结；左侧：膈神经和迷走神经之间延伸至左主支气管的所有淋巴结组织（5和6），要求主肺动脉窗之间完全没有淋巴结组织并且保护好喉返神经。不管是左侧还是右侧，都应该清扫左右主支气管间的所有隆突下（7）淋巴结组织，清扫下肺韧带上和食管旁的所有淋巴结组织（8，9），清扫完成后，主支气管、心包后和食管表面应该完全没有淋巴结组织，所有肺叶和叶间淋巴结（11和12）应该在肺切除过程中清扫。（注：7th?肺癌TNM分期切除范围：至少6组淋巴结，其中需包括隆突下淋巴结的3组N2和3组N1淋巴结西安唐都医院胸腔外科闫小龙ACOSOG-Z0030研究实质：系统性淋巴结采样后，术中病理分期为N0或非肺门N1的非小细胞肺癌中，随机分组后对比系统性清扫和不清扫的RCT。------------------------采样-----------------------------------------------------清扫---------------------------------该研究淋巴结采样的实质：被冠之以临床实践中很少胸外科医生会应用的“not-at-all-a-real-world-sampling,-extensive-sampling（广泛性采样）或者aggressive-sampling（过度采样）（引自Hisao-Asamura和Joseph-Shrager），相当于部分医院的淋巴结清扫。锁骨下、上腔、气管、主动脉弓和奇静脉之间的2，4组。Asamura的连续整块enbloc切除示意图本研究的讨论部分对比了Wu2002年的单中心随机对照研究的异同，最终的结论非常小心谨慎：如果术中系统性肺门、纵隔淋巴结采样的冰冻结果为阴性，进一步的系统性淋巴结清扫不能带来生存获益。Z0030建议：这一结论并不适用于仅通过影像学诊断为早期的肺癌和精确病理分期为N2的患者，基于PET和CT的临床分期不等同于外科手术分期，如果肺癌术中没采用Z0030这样的外科分期，则需按照Wu2002等的研究建议，采用系统性淋巴结清扫以提高分期准确性和改善生存。这一研究结论建立在欧美国家术期精确分期手段普及的基础上，体现了美国肿瘤外科学院重视术前、术中N分期在确定手术适应症和术中淋巴结清扫范围的观念。鉴于目前我国大多数医院术前精确分期手段仍不足，以及传统采样术和该研究中系统性淋巴结切除观念的差异，该结论并不适合在国内现阶段推广。（转载唐都医院闫小龙）

郑大一附院胸外科完成河南省首例儿童胸腔镜纵膈肿瘤切除及左上肺楔形切除手术患者基本资料：男，6岁，胸闷、胸痛1月入院，CT提示左前上纵膈占位，考虑畸胎瘤。手术方法：联合麻醉科，患儿镇静，不插管，不给肌松药，保留自主呼吸，面罩给氧，术中迷走神经阻滞，防止呛咳，胸腔镜下肿瘤切除，由于肿瘤部分侵犯左上肺，行左上肺楔形切除。手术时间一小时，术程顺利！手术意义：传统胸腔镜不适于儿童手术，原因在于 1.儿童气道窄，因无法双腔插管，无法单肺通气，腔镜手术无法完成！ 2。儿童肺功能发育不完善，从生理功能角度讲也无法单肺通气，所以胸腔镜一直以来是儿童患者的禁区！而保留自主呼吸、不插管手术的实现，彻底颠覆传统理念，是儿童患者的福音！

今日手术4例病人，行袖式肺叶切除治疗非小细胞肺癌两例，左全肺切除一例（肿瘤侵及左主支气管，同时跨叶间裂侵及下肺），胸腔镜切除肺大泡一例。袖式切除病例如下：病例1.65岁男性，确诊左上肺鳞癌，纤支镜提示肿瘤位于左上叶支气管开口，术中探查提示肿瘤侵及左肺动脉主干末端及第一支分支，手术行左上叶支气管、左肺动脉双袖式切除，保留下肺叶！病例2.58岁男性，确诊右上肺鳞癌，纤支镜提示肿瘤位于右上叶支气管开口，术中行右上叶支气管袖状切除，保留右肺中下叶！两年来该术式治疗肺癌患者累计病例已达近30例，看到患者家属兴奋之情，也小有成就感！仅为自勉！

郑大一附院胸外科成功完成河南省首例经蓝碟微创入路系统治疗食管癌手术来源：郑州大学发布时间：2012年06月21日查阅次数:216日前，郑大一附院胸外科副主任医师李向楠成功完成河南省首例经蓝碟微创入路系统治疗食管癌手术。这标志着我省微创治疗食管癌的水平迈上更高的台阶。食管癌微创手术相对传统的开胸手术对患者的损伤已有很大的减小，但还是需要在患者胸部和腹部开八个操作孔及在腹部开一个七厘米的切口以完成手术。而蓝碟微创入路系统微创手术是目前国外胃肠外科最先进的腹部手术入路系统，手术时患者腹部的开孔可从原来的五个减少到二个就能完成手术，而且该术式与传统的食管癌微创手术相比，灵活性大大提高、操作难度大大降低，在保证手术安全性、缩短手术时间方面较传统微创手术大大提高。目前胸外科各病种微创手术技术均走在国内前列；同时一些前沿和高难度手术，如气管肿瘤手术、支气管袖状切除术等均已常规广泛开展。

日前，郑州大学第一附属医院胸外科被中国抗癌协会食管癌专业委员会授予“食管癌MDT示范中心”称号，成为全国首批20多家获此殊荣的食管外科中心之一。2月17日上午，全国食管癌MDT示范中心揭牌仪式在郑大一附院东院区举行，这必将引领河南食管癌MDT规范化诊疗模式继续深入推行，有望改善更多食管癌患者的长期生存和生活质量。中国抗癌协会食管癌专业委员会候任主任委员、北京大学肿瘤医院陈克能教授，郑大一附院副院长苟建军教授及医务处、护理部、外一党总支等相关职能部门负责人参加揭牌仪式。郑大一附院胸外科副主任李向楠教授主持揭牌仪式。苟建军在致辞中对陈克能教授一行表示热烈欢迎和衷心感谢。他指出河南省是食管癌高发地区，作为郑大一附院的优势学科之一，国家临床重点专科，胸外科长期以来致力于食管癌的规范化诊治，积极推行食管癌的MDT诊疗模式，使广大食管癌患者从中受益。全国食管癌MDT示范中心落户郑大一附院，意义重大。他希望胸外科以此为契机，踔厉奋发，笃行不怠，继续为河南乃至全国发热食管癌防治事业添砖加瓦。陈克能教授在致辞中历数了河南抗击食管癌的辉煌历程，高度评价了郑大一附院老一辈人在艰苦条件下与食管癌斗争的艰难岁月，尤其是以沈琼教授为代表的老一辈专家在国际上享有盛誉。他表示郑大一附院胸外科近年来在赵松副院长的带领下，在食管癌的临床治疗、科学研究方面，取得了丰硕的成果。他希望郑大一附院能传承优良传统，开拓创新，在食管癌的规范化治疗方面发挥更大的作用，同时向基层单位推广先进治疗理念和治疗模式。(张国庆)

食管癌仍是对人类健康威胁很大的一类疾病。世界范围内，肿瘤诊疗进步很大。但随着研究的进步，未来食管癌的治疗将会何去何从？日本食管癌病理类型与中国相近，且其开展了大量临床研究，制定了日本自己的TNM分期和临床诊疗guideline。 有单位组织翻译了日本专家2017年发表的“Current Status and Future Prospects for Esophageal Cancer Treatment.”前言 食管癌三野淋巴结清扫术的局部控制效果正在达到技术发展的极限，而经胸入路的微创食管切除术（MIE）由于在术后早期康复中的优势正逐渐被接受。尽管MIE更具优势的证据正在逐渐增加，但微创食管切除术仍有争议。同时，由于单纯手术治疗的局限性，以包括手术和非手术治疗（化疗、放射治疗、内镜下治疗）的多学科综合治疗已经成为主流。新辅助化疗（NAC）是临床II/III期（除外T4期）食管癌患者的标准治疗方案，而放化疗（CRT）是希望保留食管的患者、拒绝手术者和不可手术食管癌患者的标准治疗方案。放化疗也常用于临床分期IV期的食管癌患者。另一方面，随着放化疗的普及，挽救性食管切除术也被认为是可行的选择；然而，由于挽救性手术很高的并发症发生率和死亡率，许多临床医生反对这种策略。尽管食管癌有许多治疗选择，但未来重要的是各种治疗方法的效果得到改善和个体化治疗策略的制定。 背景 食管癌恶性程度高，预后差，居世界癌症相关死亡率的第六位。食管癌是恶性程度最高的消化道肿瘤之一，世界范围内鳞癌的发病率在下降，腺癌的发病率在上升。食管恶性肿瘤的治疗策略在概念上可以分为两个方面：局部治疗和全身治疗。应根据癌症的类型、位置和局部累及状况，以及每个病人的功能状态进行个体化评估，以确定合适的治疗方案。 一直以来外科手术在获得局部控制中扮有重要角色，并且为局限性和局部进展期食管癌患者提供最好的治愈机会。近半个世纪以来，食管癌治疗的主流手段是手术，尽管三野淋巴结清扫术是一种创伤很大的术式，它可能导致严重的并发症，甚至死亡的可能。微创手术，包括胸腔镜手术治疗食管癌，已经发展并且可以减轻身体损害。然而，电视胸腔镜下食管切除术与开放性食管切除术相比的优越性仍有争议。尽管外科手术技术的进步和微创方法的出现，但大多数患者在根治性切除术后仍会死于远处转移。食管癌有许多治疗方案，因为食管癌对化疗和放疗的敏感性比其他胃肠道肿瘤高。因此，多学科综合治疗，包括手术和非手术治疗，是从这些方案选择的。多学科会诊在大的医疗中心是首选的方法。治疗策略就是结合各种治疗方法的优势、治疗团队紧密配合（包括医学辅助人员），这样将能够解决一些问题，并且提高食管癌患者的预后。Sato等报告：牙科医生的术前牙科检查和护理对于减少食管癌术后重症肺炎的发生至关重要。此外，Cong等人报道：营养支持小组可以为同步放化疗的食管癌患者提供显著的正效应，减少他们的住院时间。 多学科治疗的最新进展有望在降低并发症的同时改善预后和生存，但这仍远远不够。恰当的分期检查对确定治疗策略和治疗目的至关重要。一旦确诊，就应采用多学科方法进行治疗和监测。通常情况下，每一个局限期食管癌患者的评价结果和治疗方案都应在多学科治疗计划会议上进行讨论。 在日本，日本食管学会已经制定了系统的诊断和治疗指南（Figure1）。在这些指南中显示了治疗原则，依据治疗原则，内镜治疗被推荐用于粘膜癌，而手术切除用于可切除的侵袭性肿瘤；对于侵犯固有肌层或外膜和/或淋巴结转移的肿瘤，应结合辅助治疗和新辅助治疗；如果肿瘤侵犯邻近器官或远处转移，化疗、放疗和放化疗是治疗方案；对于无转移的粘膜下癌，在某些病例中放化疗可以作为根治性治疗方法。此外，JCOG9907研究指出新辅助化疗可用于可切除食管肿瘤。如上所述，食管癌的治疗是困难的，应慎重选择，因为它是麻烦和复杂的。在这篇文章中，我们分析了食管癌尤其是鳞状细胞癌的治疗现状和前景。 内镜下治疗 两种治疗粘膜癌的方法：内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）。当病变不超过粘膜层（T1a）时，那些仅存在于粘膜上皮层内或粘膜固有层是极罕有淋巴转移的；因此，内镜下切除是足够根治这些病变的。内镜下黏膜剥离术（ESD）是一种新的内镜治疗方法，使用各种内窥镜刀切除受累的粘膜，ESD的主要优点包括整块切除率极高和黏膜下纤维化病变切除的可能性。 Takahashi等人比较EMR组和ESD组的临床结果，结果表明，ESD的平均切除时间比EMR要长得多，然而，ESD组的整块切除率显著增高，无病生存期（DFS）长，然而两组的总生存期无差异。最近韩国的一项荟萃分析显示内镜下黏膜剥离术（ESD）在整块切除、完全切除、根治性切除和降低局部复发方面优于内镜下黏膜切除术（EMR）。虽然对早期胃癌的系统回顾和meta分析显示，内镜下黏膜剥离术（ESD）术中出血、穿孔风险和手术时间显著增加，但内镜下黏膜剥离术（ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR）的总体出血风险和全因死亡率并无显著差异。对于早期食管癌，与内镜下黏膜切除术（EMR）相比，内镜下黏膜剥离术（ESD）在meta分析中并没有显示手术技术相关并发症发生率的增加。 2012年4月日本食管学会主编的《食管癌诊断和治疗指南》，随着技术改进和狭窄预防措施的进步，使全周切除的限制消失了。内镜下黏膜剥离术（ESD）可用于临床上不希望接受食管切除术或严重合并症的患者。此后，这些患者即使术前条件无明显症状也大多需要扩张几次，反复扩张可能会导致穿孔，引起潜在的致命并发症，降低生活质量。目前的研究表明，肿瘤大小和全周切除术是内镜下黏膜剥离术（ESD）后狭窄的独立危险因素，因此，内镜下黏膜剥离术（ESD）后狭窄的治疗是今后研究的主题。Yamaguchi等报告：全身类固醇治疗应用口服泼尼松龙预防内镜下黏膜剥离术后狭窄的疗效肯定。他们报告说，在全身激素治疗组患者较预防内镜下球囊扩张术(EBD)组相比显著降低狭窄率的发生。Sato等也报道，全身激素治疗合并内镜下球囊扩张术(EBD)治疗管理比单独应用治疗内镜下球囊扩张术(EBD)在ESD后预防食管狭窄更有效。他们的结论是：口服类固醇治疗后行内镜下球囊扩张术(EBD)是治疗ESD后食管狭窄的一种有效的治疗手段。局部注射曲安奈德和全身性类固醇治疗经常被用来预防ESD后的食管狭窄。此外，由于食管癌ESD的操作空间较小，所以与胃癌的ESD相比，食管癌的ESD通常是一项更困难的技术，此外，手术困难程度的大小，取决于肿瘤的面积。为了克服这些困难，我们学院2004年报告了双腔内镜下手术（DEILO），切除粘膜病变采用两条细内窥镜和单极剪刀。双腔内镜下黏膜剥离术是治疗早期食管癌的一种非常有效的方法。更多的改进和设备的进步将导致更广泛的使用DEILO。 手术治疗 近年来，由于外科手术和围手术期管理的改进，手术效果有了很大的改善。淋巴结转移率和淋巴结转移度对生存来说意义重大，所以控制淋巴结转移是一种合理的治疗策略。因此，扩大淋巴结清扫术，如三野淋巴结清扫在逻辑上是可行的，虽然我们可能需要选择性进行三野清扫。已有许多文章报告了三野淋巴结清扫术与二野淋巴结清扫术相比的优势。在日本，对扩大淋巴结清扫术的讨论主要集中在胸段食管鳞状细胞癌。 Nishihira等报告了三野淋巴结清扫术(3FLD)的优势：3FLD的5年生存率比2FLD更高（64.8% VS 48%）。Udagawa等人报道：颈淋巴结清扫对胸上、中段食管癌有较高的疗效。Kato等研究表明：3FLD复发率显著低于2FLD（分别为10%和19%）。Ye等人的研究也建议：3FLD可能是胸段食管癌的治疗首选，特别是对淋巴结阳性肿瘤患者，尽管在13项已发表的研究报告中，3FLD相比2FLD增加吻合口瘘的比率。食管癌切除术行3FLD似乎是可以接受的，可以改善患者的预后，然而，在西方国家3FLD并不总是被认为是一个标准的治疗手段。没有报告具体论证不同癌肿淋巴切除的差异；然而，因为食管鳞癌主要位于胸段，而腺癌多位于食管胃结合部，所以它们的淋巴结清扫范围可能不同。在日本，关于淋巴结清扫程度的讨论主要集中在胸段食管鳞癌，但近年来，关于胃食管交界处腺癌的淋巴结清扫程度也进行了大量的讨论。在1995年Depaula等人也倡导：微创食管切除术（MIE）、腹腔镜经膈肌裂孔食管切除术。在对文献进行系统回顾的基础上，Parry等人报告说，腹腔镜经膈手术被证明是安全可行的，与开胸相比，可以减少失血和缩短住院时间。 食管胃交界部癌（EGJ），这是涉及食道和胃之间的解剖边界癌，因为其发病率明显增加，已引起了相当的关注。对于EGJ癌的最佳手术方法仍有争议。一项荟萃分析比较经胸和经腹（膈肌裂孔）切除术治疗Siewert II / III型的食管胃结合部腺癌已完成。基于此研究，经胸入路的方法需要更长的住院时间、呼吸和心血管并发症发病率和术后早期死亡率更高，长期生存两种方法无显著性差异。目前，关于淋巴结清扫最佳范围还没有一个全球性的共识。一直没有系统的随机对照试验来检验3FLD优势。鉴于缺乏大样本随机对照研究，进一步的评估是必要的。另一方面，电视辅助胸腔镜（VATS）根治性食管切除术已经用来减少食管癌手术的损害。一项多中心的开放标签随机对照试验比较食管癌患者的微创手术和开放性手术显示，微创手术可以降低术后2周的肺部感染发病率，以及缩短住院时间，相较于开放手术有更好的短期生活质量。 在日本，Akaishi等人于1996年首次报告胸腔镜技术与开放式食管切除术相比的可行性。此外，一些回顾性研究表明，胸腔镜手术的效果与开胸手术相媲美。Thomson等人报道，胸腔镜食管癌切除术的局部控制率与开放性手术相当。另外，在俯卧位与侧卧位的比较研究中，俯卧位可以减少术中平均失血量，减少呼吸道并发症。 近年来，日本采用国家临床数据库已经比较微创手术（MIE）和开放手术（OE）的结果。与OE组相比，MIE组的手术时间明显延长，而失血量明显减少。然而MIE组吻合口瘘发生率明显高于OE组，并且30天内再手术率明显高于OE组。胸腔镜食管切除术对OE的优越性是有争议的。未来需要进一步的随机对照研究。 食管癌切除术是食管癌患者治疗的关键因素。然而，食管癌患者的术式和淋巴结清扫的范围仍然存在争议。 新辅助化疗和辅助化疗 手术切除已成为食管癌治疗的主要手段。尽管手术技术的进步，进展期食管癌单纯手术后预后仍然很差。围手术期化疗的实施提高了生存率。联合化疗治疗食管癌的理论优势是手术前可能会达到肿瘤降期以及减少微小转移，从而降低远处转移的风险。另一方面，潜在的不利因素包括毒性反应发生率和死亡率增加、肿瘤细胞耐药导致疾病进展，此外手术治疗延期。 在日本，Ando等人进行的JCOG 9204是一项III期临床研究，比较单纯手术与术后两个周期DDP和5-Fu辅助化疗治疗可切除行食管鳞癌的疗效，显示术后辅助FP化疗可以提高淋巴结阳性患者5年无病生存率（DFS）。Lee 和Zhang等也报告了类似的结果。最近Rong等研究认为，术后给予多西他赛/紫杉醇为基础的化疗方案较单纯手术组提高DFS，但OS无显著差异。在随机试验中对术前化疗的效果进行了评估，有三项研究认为对生存有益。JCOG 9907研究比较了术后辅助化疗与术前新辅助化疗（均为FP方案）治疗胸段食管局部进展期鳞状细胞癌的疗效，显示术前化疗组OS优于术后辅助化疗组，但组间无进展生存率（PFS）无显著差异。此外两组术后并发症及相关治疗毒性无显著性差异。关于新辅助化疗治疗食管鳞癌应用 CF方案的情况，Hirao等人报道术前化疗并不增加进展期胸段食管癌术后并发症或住院死亡率。然而Kelsen等大型随机研究未能证实术前化疗的生存获益。此外Matsuda等人报道新辅助化疗对Ⅲ期食管鳞癌患者生存无获益。尽管FP方案的术前化疗是临床II期/Ⅲ期胸段食管癌的标准治疗方案，但在改变治疗决策之前仍需进一步研究。 近年来报道了联合化疗采用多西他赛、顺铂和5-FU（DCF方案）治疗食管癌的疗效。Nomura等研究显示在临床分期为III期或T3期食管鳞状细胞癌患者中，DCF组的总体反应率显著高于CF方案；在进行了倾向评分匹配后，DCF组的OS改善达到统计学差异（P＝0.05）。Watanabe等也认为DCF具有较强的抗肿瘤活性并带来生存获益，可考虑作为淋巴结阳性的可切除性食管癌患者术前化疗选择。此外Ojima等报道进展期食管鳞癌术前不同剂量梯度DCF方案可达到较高的病理反应率。Sudarshan等研究显示术前DCF方案新辅助化疗可以降低食管癌和局部进展期食管胃结合部癌患者的局部/区域复发率并提高5年生存率。关于不良事件，DCF方案术前化疗血液学毒性发生率较高，特别是中性粒细胞减少和粒缺性发热，与术前采用CF方案患者相比非血液学毒性发生率没有显著差异。 此外，Tanaka等人报告了多西他赛、奈达铂和S1联合的新辅助化疗Ⅱ期临床试验，显示该方案耐受性好，并具有较高的抗肿瘤活性。 新辅助放化疗 对于食管鳞癌（SCC），1997年报道一项多中心前瞻性随机研究，比较术前化疗联合放射治疗与单独手术在I期和II期食管SCC的疗效。该报告中术前放化疗（CRT）并没有改善OS，但延长了DFS和无局部进展生存，但术前CRT组术后死亡率明显增加。CROSS研究证实了可手术切除食管癌新辅助放化疗的生存获益。术前CRT患者生存率的改善可能是因为提高了潜在可切除食管癌或食管胃交界癌的完全切除率（周切缘1mm内无肿瘤，即R0切除）。CROSS中的亚组分析显示新辅助放化疗改善了SCC患者的生存率，尽管研究中多数患者（75%）为腺癌。此外sjoquist等新发表的荟萃分析中，对于食管鳞癌患者术前新辅助CRT与单纯手术相比显示出生存获益的有力证据。 另一方面，近年来有两项研究比较食管腺癌术前化疗和术前放化疗的疗效。虽然在术前CRT组观察到生存率有提高的趋势，但在这两项研究中两组之间的OS并无显著差异。术前CRT与术前化疗相比有更好的完全病理率，但对于SCC而言术前CRT并没有显示出明显的生存获益，需要进一步进行随机研究。Fan等对新辅助CT与新辅助CRT治疗可切除性食管癌的荟萃分析分析，显示新辅助CRT提高了食管癌患者的OS及病理完全缓解率（pCR），但围手术期死亡率和术后并发症发生率增加。Yokota等比较新辅助化疗DCF方案和FP方案治疗局部进展期临界可切除食管癌疗效，显示DCF诱导化疗可能是初始不能手术切除的局部进展期食管癌转化治疗的一个选择。 根治性放化疗 CRT是不可手术切除食管癌的标准治疗，亦被认为是可切除食管癌的另一种治疗选择。对于拒绝或不能耐受手术患者也可进行根治性CRT。对于医疗条件不足或技术上不能手术切除的患者，同期CRT应作为标准治疗方法。放疗增敏最常用的药物是顺铂和5-氟尿嘧啶两药联合方案（FP），但该方案在局部控制、毒性和OS获益方面仍不令人满意，因此必须探索更有效的治疗方案以改善局部进展期食管癌患者的预后。先前报道的I / II期包括多西他赛、顺铂、5-氟尿嘧啶三联药物联合放疗（DCF-RT）治疗进展期食管癌的临床研究，DCF-RT在保证安全性、可行性，并在骨髓毒性反应可控的条件下给出了治疗推荐剂量。结果显示该方案与标准的CRT治疗方案相比有较高的CR率和良好的预后，然而这项研究由于病例数少，需要进一步研究证实。最近Nomura等报道新辅助化疗+手术对比根治性放化疗治疗潜在可切除食管鳞癌的生存情况，结果显示手术组PFS和OS优于CRT组。进一步分析显示仅Ⅲ期患者手术组优势明显，而Ⅰ期、II期和IV期患者生存无显著性差异。 挽救性食管癌切除术 由Kato等人报道的JCOG9906研究表明，CRT对II期和III期食管鳞癌患者是一种有效治疗手段，无明显急性毒性反应，可提供非手术治疗的选择。在他们的报告中，显示中位生存时间为29个月，3年和5年生存率分别为44.7%和36.8%。虽然这种生存数据比标准的新辅助化疗（NAC）+手术差，但CRT这一选择对于保存食管功能的角度来说是非常重要的。然而，残余肿瘤或复发需要挽救性食管切除术。如果目标病变为黏膜或黏膜下肿瘤无转移，建议行ESD。如果肿瘤侵入更深的层，需要进行挽救性手术。根据治疗指南，通过评估肿瘤和患者的个体因素来决定挽救手术的指征。目前，除挽救性手术外，没有任何治疗被认为是治疗残留或复发性肿瘤的方法。在许多情况下，尽管有许多诊断图像，但很难判断是否有根治性切除的可能性。此外，预测这些患者的长期生存也很困难。虽然治疗的机会窗口非常狭窄，但传统上认为挽救性食管切除术是一个可行的选择；但是，许多临床医生由于相关并发症的发病率和死亡率，而反对使用外科手术。 许多以前的挽救性食管切除术的报告显示，术后住院期间的并发症发病率和死亡率较高。Tachimori等人推荐：行保留坏死气管、保留右气管动脉和保留甲状腺下动脉不行颈淋巴结清扫术。他们还讨论了把经后纵隔径路改为胸骨后径路的挽救性食管癌切除术。最近，Yoo等人报告说，食管切除术后无住院死亡病例（0%），Chao等人报告食管切除术后医院死亡率为2%。这些最近的统计数字明显低于先前的研究，表明外科手术技术和围手术期重症监护的进步正在改善食管切除术后的预后，尽管这些报道的背景并不完全相同。对于根治性CRT有残留或复发的患者，比较挽救性食管切除术与二线CRT，熊谷等人报告说，尽管手术有潜在的高治疗相关死亡率，但挽救性食管切除术与二线CRT相比，在长期生存方面有显著的收益。目前，一个非随机研究，对比II / III期（除外T4）根治性CRT后有或无行挽救性食管切除术（JCOG0909）。本研究结果将对未来复发或持久性食管癌的治疗产生影响。 食管癌治疗的展望 根据临床分期，食管鳞癌的治疗方法已被细分。对于早期食管鳞状细胞癌，已取得了足够的效果，治疗方法多样。内镜黏膜切除术是治疗早期食管鳞癌的理想方法。随着ESD的技术进步，环周或次环周病变临床上也在开展。预防狭窄可以避免生活质量的降低。然而，没有明确的预防狭窄的方法，无论是类固醇注射，口服给药，或两者联合采用。此外，要及早发现食管癌，必须开发出高质量、高准确度的诊断装置。解决这些问题将有助于早期食管癌的治疗。 关于手术，有几种方法已被描述：包括经胸入路、经膈入路、经胸腹联合入路，和最近常被提及的微创切除术。微创手术采用胸腔镜在俯卧或侧卧位或经膈入路的方法正在被世界各地越来越多的食管癌患者广泛采用，该术式可以减少术后呼吸系统并发症的发生和避免胸腹壁破坏，提高患者生活质量。然而，在标准化的胸腔镜食管切除术中存在一些问题。胸腔镜食管切除术虽然更微创，其术后呼吸道并发症和出血均减少，但与标准开放手术（OE）相比没有证据显示其明显的优点。目前来说胸腔镜手术优于OE是不确定的。但在不久的将来，越来越多的患者将证实胸腔镜食管切除术的优越性。日本食管胃结合部腺癌呈上升趋势。然而，尚缺乏明显的以证据为基础的术式推荐，包括术中的体位（仰卧或侧卧）、经胸或经膈肌裂孔切开的方法、扩大淋巴结清扫术。近年来，机器人经胸行食管癌切除术的实用性和可行性已被报道。Sluis等人报道，经长期随访，机器人辅助微创胸腹腔镜食管切除术治疗食管癌具有良好的局部控制率和低局部复发率。关于机器人辅助食管癌切除术，需要在全球范围内进一步积累病人和做随机对照研究。机器人辅助手术在未来将是一个理想的手术，根治性切除和安全的双重获益。 关于化疗，FP方案的疗效在局部控制、毒性和OS获益方面仍不理想，必须研究更有效的治疗方案，以改善局部晚期食管癌患者的预后。DCF治疗是一个很有效的方案，因为一些报告显示了良好的局部控制和病理缓解率。然而，这种疗法的问题包括血液不良事件的发生率很高，包括发热性中性粒细胞减少、食欲减退、腹泻/便秘和全身疲劳，这些不良事件的解决和有效方案的进一步发展将有助于提高食管癌患者的生存率。 分子靶向治疗 Bonner等报道放疗联合西妥昔单抗较单纯放疗可显著改善局部进展期头颈部癌的5年总生存。由于食管癌的病理特征与头颈部肿瘤（主要病理类型为SCC）相似，因此西妥昔单抗围手术期应用价值值得期待。 Crosby等在根治性放化疗基础上尝试应用西妥昔单抗联合FP方案治疗局部进展期食管鳞状细胞癌和腺癌患者。但CRT联合西妥昔单抗中位OS较低，治疗顺应性较差，毒性反应高于CRT组，因此不推荐西妥昔单抗用于食管癌的标准化放疗方案。Dutton等报道在未经选择的食管癌患者应用吉非替尼二线治疗不能改善OS，但对部分预期寿命短的难治型患者有姑息治疗作用。此外Xu等报道小样本吉非替尼联合放疗治疗食管鳞状细胞癌II期临床研究的初步结果。目前认为还没有行之有效的食管癌靶向治疗方法，尽管日本最常见的病理类型只有SCC，但相关资料还是不足。分子靶向治疗尤其在SCC治疗方面的发展，能否有效联合化疗提高食管癌患者的治疗水平需要进一步研究。目前日本正在进行最有效的术前新辅助治疗方案的筛选，这是一项III期临床试验，比较FP方案 vs DCF 方案vs FP-RT治疗局部进展期食管癌（JCOG 1109，NExT研究），该研究结果将为食管癌术前新辅助治疗提供一个新的决策。近年来个体化治疗受到重视，在食管癌中数据显示对术前预处理治疗有反应的患者较无反应患者有更好的预后，若能正确筛选术前阳性反应患者就可以避免不必要的治疗，避免毒性反应和治疗时间的延长，并为早期就需要进行手术干预的患者提供合理的治疗依据。而对于选择根治性放化疗患者，需要在治疗前能准确筛选出肿瘤全消和复发患者，并对无应答者采用合理的根治性手术。此外对潜在分子靶点的研究包括表皮生长因子受体拮抗剂（EGFR）和抗血管内皮生长因子（VEGF）受体抑制剂，将为多学科治疗提供新的治疗选择。 目前食管癌的治疗涉及多学科，包括手术、放疗、化疗和内镜治疗，且患者已从多学科治疗中得到生存获益。优化治疗策略即采用多学科联合以及包括医护人员等团队的密切合作，将有助于提高食管癌患者的预后。此外个体化治疗可能会带来额外的生存获益，亦将显得更为重要。

7月15日-16日，“首届中州胸外科论坛暨胸腔镜手术技艺学习班、手术技艺巡讲启动仪式”在我院隆重举行。会议邀请到中国医学科学院肿瘤医院高树庚教授、上海市肺科医院姜格宁教授、宁夏医科大学附属医院韩育宁教授、第四军医大唐都医院周勇安教授、河南大学第一附属医院张双林院长、河南省胸科医院钱如林教授等知名专家出席，并吸引了西安、银川、乌鲁木齐、汉中等省内外胸外科同道前来参会，参会人员近100人。 15日学术会议上，我院副院长、胸外科主任赵松教授首先致辞，预祝首届中州胸外科论坛圆满成功，并宣布“胸腔镜手术技艺学习班”和“胸腔镜手术技艺巡讲”全面启动。高树庚教授、姜格宁教授、韩育宁教授、周勇安教授、张双林院长、钱如林教授等知名专家分别做了精彩的报告，会议还邀请了省内的专家进行学术交流。同时，我院胸外科李向楠团队、齐宇团队手术演示四台手术，手术演示非常成功，受到点评专家以及与会代表的一致好评。 16日胸腔镜手术技艺学习班上，共有来自陕西、新疆、宁夏以及省内20名学员参与了动物实验。动物实验之前，西安交通大学第一附属医院张广建教授进行了经验分享，同时邀请了强生学术中心叶留经理讲解了实验流程。动物实验由李向楠教授、齐宇教授、杨洋教授现场指导。实验共安排四头实验猪，8台实验手术。 本次大会的成功举办，见证了我院胸外事业的迅速发展，对推动我省乃至中原地区的胸外技术的进步有着积极意义。