戴世学医生的科普号

广东省人民医院消化内科戴世学

唯一肠道选择性生物制剂——维得利珠单抗【商品名】安吉优【通用名】注射用维得利珠单抗【规格】300mg/1瓶/盒【厂家】TakedaPharmaceutical Company Ltd.【适应症】溃疡性结肠炎适用于治疗对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂应答不充分、失应答或不耐受的中度至重度活动性溃疡性结肠炎的成年患者。克罗恩病适用于治疗对传统治疗或肿瘤坏死因子（TNFα）抑制剂应答不充分、失应答或不耐受的中度至重度活动性克罗恩病的成年患者。【储存条件】2-8℃用法用量：安吉优肠道选择性生物制剂，愈合更深更持久：ü快速控制关键症状。早在第2周即可快速控制关键症状，经2 次或3 次诱导治疗后，84.9% 的UC患者和82.6% 的CD 患者可获得临床应答。üTNF-α抑制剂类生物制剂应答不佳或失应答患者， 维得利珠单抗仍具有相当疗效ü维得利珠单抗能够达到组织学深度缓解/影像学透壁愈合的治疗效果，降低手术、住院、疾病复发和结肠癌风险ü与TNF-α抑制剂相比发生严重感染和严重不良事件的风险显著更低，长达5年的安全性数据显示维得利珠单抗不增加任何感染和严重感染的风险。由于免疫原性较低， 维得利珠单抗输注反应少常见不良反应最常见不良反应是鼻咽炎、头痛、关节痛；常见的不良反应是支气管炎、胃肠炎、上呼吸道感染、流感、鼻窦炎、咽炎。注意事项1.肝功能损害：偶见部分患者出现转氨酶/胆红素升高。2.感染：本品为肠道特异性靶向药物，增加感染风险相较其他系统性药物更小，但机会性感染或感染潜在风险仍可能出现，且不排除序贯或联合激素或免疫抑制剂等导致免疫力下降从而引起感染风险增加，故请注意预防感染。3.恶性肿瘤：截至目前研究未表明本品增加肿瘤发生风险；但不排除既往应用的免疫调节药物可能增加的恶性肿瘤风险特殊人群：育龄妇女：强烈建议育龄妇女使用适当的避孕措施来阻止怀孕，本品治疗结束后至少18周内，应继续采用避孕措施。妊娠：关于孕妇使用本品的数据极为有限，动物研究并未表明生殖毒性相关的直接或间接有害影响，仅当获益明显超过对母体和胎儿的任何潜在风险时，才可在妊娠期间使用本品。哺乳：已在人乳汁中检测到本品，本品对婴儿影响未知，由于母体抗体可能排泄至乳汁中，因此，建议作出停止哺乳或者本品治疗前，应综合考虑哺乳婴儿的获益和母体接受治疗的获益。——内容摘自武田中国

一、 患者提供的病史患者信息男 45岁疾病食管上段损伤，慢性浅表性胃炎，胃体息肉病情描述平时就有浅表性胃炎，胃溃疡，烧心，反酸。近1月偶尔一次会出现吞咽不适，随后做胃镜显示食管上段损伤，慢性浅表性胃炎，乳头状瘤，经活检显示是胃体息肉。肯请专家指导最佳治疗方案和用药。真心谢谢您了！谢谢！希望获得的帮助肯请专家指导最佳治疗方案和用药。是否需要手术，会不会引起并发症，会不会引起癌变？跪谢专家！谢谢您了！患病多久一月内已就诊医院及科室某县人民医院 消化内科用药情况奥美拉唑肠溶胶囊早中晚各1粒，庆大霉素普鲁卡因维B12颗粒早中晚各1小包图1 患者的胃镜报告图2 患者的胃镜病理报告二、 对话原文（黑色字来自患者提问；红色字为戴世学副教授的回答。）您好，戴主任。谢谢！你好！报告单已经详细看过，没有大的问题。 乳头状瘤是慢性食管炎引起的一种食管慢性损伤，跟食管反流有关，定期复查就可以了。您好，需要手术切除胃息肉吗？会不会引起癌变？胃息肉直径是0.4公分，属于小息肉，切除就可以了，也是1年后复查胃镜。这个息肉是在胃体吧？不切除行吗？谢谢！是胃体。一般建议切除，小的直接钳掉就可以了。这个切除会不会引起并合症，如胃的进一步损害。如不切会不会引起后患？谢谢！显示是0.4公分，算不算大？谢谢！算小。 一般来说，不切除1年内复查也没有大的恶变的可能，但是息肉会长大。 如果超过了0.5公分，直接钳除的风险较大，那个时候一般建议住院再做粘膜下剥离即ESD。 所以一般来讲小的时候直接把它钳除了这个成本是最低的。您好，这个是做胃镜就能直接切除吗？如果以后长大再切是不是就得从肚上开刀切？谢谢！这些切除方法都是在胃镜下进行的，属于微创方法，不论怎么样都不需要开刀。 息肉早晚切除，总体来说对身体影响不大，尤其是一年内，主要是治疗成本还有切除方式的区别。您好，您建议切好还是以后再切？这个息肉不论到什么时侯最终还是需要切的对不对？谢谢！我建议近期切除，这样成本和风险都低。 息肉没有特效药，基本上也不会自己缩小，并且会长大，所以最后还得靠切除。您好，这个切除是否需要住院？目前不用。直接在门诊做胃镜，把它钳掉就可以了。您好主任，这个息肉切除后患处会感染发展成癌吗？谢谢！它是普通胃息肉，所以一般不会变成癌症的。 切除1年后复查胃镜。 如果下次胃镜没有息肉，那么可以隔3年复查。您好主任，我平时烧心，反酸，浅表性胃炎，这吃什么药好？奥美拉唑肠溶胶囊能长期吃吗？我平时经常吃奥美拉唑肠溶胶囊。谢谢！戴世学副教授撰写的科普文章《胸痛、反酸、烧心、咽不适、胃食管反流病、巴雷特怎么治疗？》立即阅读>考虑胃食管反流病，这个是引起食管损伤的重要原因。 奥美拉唑的效果不好，并且不能够间断性服用，要有规律的服用。 可以使用： 1. 耐信片，每次1片，即20mg，每日2次，早、晚饭前半小时服用。 2. 铝碳酸镁片（达喜这个牌子最好），每次2片，每日3次，嚼碎，餐后2小时服用。 这两个药可以在药店买到。 以上两个药的疗程为8个星期。 可以参考我刚才发的好大夫文章，很多人看过。您好主任，打扰您了，不好意思，真的太感激您了，谢谢！好的，不客气，祝你健康顺利！您好主任，您说的这两个药胃溃疡，反流性食管炎，都管用吧？谢谢！您好主任，从我胃镜单子上看还有没有其他问题？帮我再看看好吗？跪谢！谢谢！好的，单子没有其他问题主要是息肉胃炎，还有食管反流的问题，用药是一样的。好的主任，真的谢谢了！打扰您了！！不客气。您好主任，不好意思，您感觉我们当地县城医院能切除这个吗？谢谢！可以的会不会存在切不彻底切不干净这情况？谢谢！也不会如果切不干净是不是会留后遗症？谢谢！没什么后遗症，但是会增加复发的概率。不会存在没切干净又引发癌变吧？谢谢！您感觉一次能切干净吗？谢谢！一次可以切干净，不会癌变。问诊小结 病历摘要：胃息肉 处置建议：建议切除，一年后复查胃镜。

克罗恩病（Crohn’s disease, CD）与溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）的两种不同亚型。尽管都属于IBD，但是CD与UC有诸多不同之处。相比UC，CD不论在诊断还是治疗方面的难度都显得更大。广东省人民医院消化内科戴世学副教授结合面诊及线上咨询患者的问题，就“CD能否治愈”这一高频问题进行科学普及，于2019年7月写成该文。在广大患者朋友们的大力支持下，本篇文章经过一年的在线展示，目前阅读量已经超过16000次，好评超过40条，并且2019年曾在好大夫平台网站首页进行推广，非常感谢患者朋友们的肯定！由于新药不断上市，以及医保政策的优化，加上本中心医疗资源不断丰富，为让CD的治疗更加直观化，今应患者朋友们的要求，于2020.7.7已对文章进行更新，并且附上本中心的案例图片。一、CD究竟是一个什么样的疾病？与UC的定义类似，CD也是一种发生于消化道、与免疫功能紊乱密切相关、可以表现为腹痛、腹泻、便血、消瘦、贫血等症状的慢性炎症。据2016年国际最权威的消化杂志Gastroenterology的报道，亚洲炎症性肠病的发病率约为3.6/10万人。据中山大学的调查数据显示，其中广东省溃疡性结肠炎的发病率估计为2.05/10万，克罗恩病为1.09/10万。尽管都属于IBD，但CD有一个重要特征——穿透或透壁，这种特征又称为“生物学行为”，后者是CD区别于UC最为鲜明的特点。因此，CD又可以被定义为“一种可导致胃肠穿孔但又不是癌症也不是结核的慢性炎症”。根据报道，大概有20%到30%的CD患者会出现肛周病变，并且出现肛周病变之后，大概有40%的患者最终需要接受手术治疗。至于为什么UC不容易导致慢性胃肠穿孔而CD这种概率显著升高，目前医学界尚未清楚当中的具体原因，推测可能与基因、肠道菌群、免疫等因素相关。二、CD有哪些治疗手段，效果怎么样？这是一个极度高频的问题。以下就目前药物及手术的进展作一介绍。（一）生物制剂生物制剂（biological agents, BAs）是一类针对导致IBD发病的某些蛋白质的免疫性药物，也是目前治疗CD最为高级、最为昂贵的一类药物，也是中度及重度CD患者的首选药物。生物制剂的研发基础是科学家和药学家们在研究过程中发现某些特定因素与IBD发病相关，例如某些蛋白质、细胞等，然后针对这些物质研制出抑制或者促进它们功能的药物，后者就是生物制剂的研发思路。由于在上述研究领域的进展非常快，不断有新的潜在发病因素被发现，因此近年不断有新型生物制剂被研发或上市。目前常用于CD治疗的生物制剂的使用情况大体是：1、英夫利西单抗目前全球使用量最大的英夫利西单抗(IFX)商品名为类克（remicade），其由瑞士研发、西安杨森生产，于2009年在中国大陆上市。英夫利西单抗的原理是抑制炎症因子抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，从而阻断炎症的传导和扩大。据2018年美国胃肠病学会(ACG)所发布的全球权威指南，英夫利西单抗治疗CD的原发性应答率约为67%（即第三次注射后、第四次注射前的有效率），而继发性应答率下降为44%（即第四次开始往后的有效率），尽管有所不理想，但是已经是目前已上市的生物制剂当中有效率最高的。据多个指南推荐，对于英夫利西单抗效果不理想的患者，可以通过以下措施提高效果：1）增加剂量：可以由1支（100毫克）增加至2支，或由3支增加至4支；2）增加免疫抑制剂硫唑嘌呤。以下图片为本中心一名12岁男孩在使用类克治疗前后的肠镜图像对比。图1 治疗前肠镜图片来源：邱耀鹏,郑裕博,戴世学（共同通信作者）,沙卫红.以发育滞后为首发表现的克罗恩病1例[J].胃肠病学2019,24(5):318-320.图2 治疗后肠镜：原先的病灶已经大部分好转，达到了初步的黏膜愈合图片来源：邱耀鹏,郑裕博,戴世学（共同通信作者）,沙卫红. 以发育滞后为首发表现的克罗恩病1例[J].胃肠病学2019,24(5):318-320.2、维得利珠单抗维得利珠单抗(VZD，原名维多珠单抗）是一种肠道选择性生物制剂，其原理是阻断对肠道有害的淋巴细胞向肠道迁移从而缓解肠道验证。该药由德国武田制药公司生产，其静脉注射剂型已被批准用于治疗对传统治疗手段或抗肿瘤坏死因子治疗疗效不足或已经耐受的成人中度至重度活动性UC和CD。资料显示，已在包括美国和欧盟在内的60多个国家上市，迄今为止，已有超过20万名患者接受了该药物的治疗。一项研究显示，在克罗恩病临床研究中，368例之前接受过糖皮质激素、免疫调节剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）、氨基水杨酸、anti-TNF药物治疗的患者按2:3分成安慰剂组和维多珠单抗组，6周临床缓解率分别为7%v.s.15%，以上显示该药具有一定的有效率。经过广东省人民医院等大型医院参与的多中心临床试验证实其有效性及安全性，维得利珠单抗已于2020年顺利在中国大陆上市，其适应证包括中度以上的溃疡性结肠炎及克罗恩病。3、阿达木单抗阿达木单抗（ADA，修美乐）是艾伯维制药公司生产的一种生物制剂，其原理也是抑制炎症因子抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，优点是患者可自我注射，目前先后在国家食品药品监督管理总局（CFDA）获批了2个适应症，分别是类风湿关节炎、强直性脊柱炎，且已经欧美等国家批准了炎症性肠病的适应证，目前国内已批准阿达木单抗在炎症性肠病的适应证，但尚未在国内医院进行大范围推广使用。4、乌司奴单抗(UST)UST是西安杨森公司（美国强生公司旗下公司）生产的一种新型生物制剂，其中文翻译名字又称优特克单抗，商品名为喜达诺。UST是白介素12/23复合物抑制剂。目前喜达诺在消化领域适应症为：1）伴有高危因素的中度及重度CD患者；2）对抗肿瘤坏死因子制剂失效的CD患者。以上适应证于2020.5.23在中国上市。图3 喜达诺的初步费用列表（具体以面诊沟通为准）5、其他生物制剂Etrolizumab（蛋白亚基β7抑制剂）、托法替尼（信号通路JAK1/STAT3抑制剂）、Mongersen（信号蛋白Smad7抑制剂）、S1P1抑制剂、那他珠单抗等，均未在国内上市，部分目前正在国内进行临床试验，将有望大大拓宽患者的选择空间。（二）免疫抑制剂目前常用于炎症性肠病的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤(AZA)、沙利度胺(Tha)、甲氨蝶呤(MTX)、环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）等，根据2018版中华医学会颁布的炎症性肠病诊疗指南，其适应证及注意事项大体如下：1、硫唑嘌呤是国内治疗CD的一线免疫抑制剂，其治疗CD的适应证包括：中重度CD、在激素或生物制剂成功诱导缓解后的维持治疗、在生物制剂出现失应答或效果欠佳时等。AZA的起效较慢，一般在用药12-16周后才达最大效果。其不良反应包括血细胞减少、脱发、呼吸道感染等。2、沙利度胺国外资料显示沙利度胺对儿童及成人难治性CD有效，可用于无条件使用英夫利西单抗的患者(因此沙利度胺有“非富有者的类克”之称号)，其起始剂量建议为75mg/d或以上，值得注意的是该药的治疗疗效及不良反应与剂量相关。其不良反应主要包括生殖毒性（青少年慎用、孕妇禁用）、疲乏、嗜睡、皮疹等。3、甲氨蝶呤国外推荐诱导缓解期的甲氨蝶呤剂量为25mg／周，肌内或皮下注射，12周后可改为 15mg／周。疗程可持续１年，更长疗程的疗效和安全性目前尚无共识。我国人群的剂量和疗程尚无共识。注意监测药物不良反应：如肺部感染，内分泌紊乱（女性月经失调）等，早期胃肠道反应常见，叶酸可减轻胃肠道反应，应常规同时使用。4、环孢素与他克莫司两药均属于钙调磷酸酶抑制剂，但均属非一线用药，一般用于重度溃疡性结肠炎的转换治疗，而不用于克罗恩病。研究显示，他克莫司治疗重度溃疡性结肠炎的短期疗效基本与环孢素相同。（三）手术治疗主要包括两大适应证：1、CD并发症：① 肠梗阻；② 腹腔脓肿；③ 瘘管形成；④ 急性穿孔；⑤ 大出血；⑥ 癌变等。2、内科治疗无效：①激素治疗无效的重度 CD； ② 内科治疗疗效不佳和（或） 药物不良反应已严重影响生命质量者，可考虑外科手术。3、外科手术时机与术后注意事项：需接受手术的 CD患者往往存在营养不良、合并感染，部分患者长期使用激素，因而存在巨大手术风险。CD肠切除术后复发率相当高。目前 发现回结肠切除术后早期复发的高危因素包括吸烟、肛周病变（如肛瘘或肛周脓肿等）、穿透性疾病行为、有肠切除 术史等。因此，有吸烟习惯的患者必须戒烟。三、总结与展望迄今为止，炎症性肠病不像部分内科疾病如肺结核可完全治愈，在原则上IBD需要终身用药，因此术后患者不能停药，需要在消化内科进行规律的随访，同时需加强营养等非药物手段干预。对于非手术患者，就算症状控制良好，同样需要使用药物长期治疗，其中CD患者可用于长期维持的药物包括美沙拉秦、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤（国内不优先推荐，但硫嘌呤类药物治疗无效或不能耐受者可考虑换用甲氨蝶呤）、英夫利西单抗4大类药物。以上药物不能自行使用，需要大型医院专科就诊。由于生物制剂的研发速度已经进入高速时代，不断有新型生物制剂被研发出来，因此患者朋友会有越来越多的选择。单是2020年，IBD生物制剂领域的主要进展包括：1）乌司奴单抗在中国大陆上市克罗恩病的适应证；2）维得利珠单抗上市；3）类克进入广州等大城市医保目录。更重要的利好是：随着国家医疗保障局的成立，医保政策不断科学化，必将让IBD患者的医疗开支不断降低。因此，每位IBD患者应该完全有信心把病情控制在非常理想的状态——对儿童而言不影响读书及生长发育，对成年人而言不影响工作及家庭！

近年随着生活及饮食方式的改变，幽门螺杆菌(Hp)感染率有所增加，因此慢性萎缩性胃炎(CAG)的发病率随而升高，CAG究竟是不是癌前病变、要不要治疗、能否治疗？是患者朋友最为关心的几个问题。为解答大家的疑惑，广东省人民医院消化内科硕士生导师戴世学副教授特发此文介绍相关的知识和注意事项。一、什么是慢性萎缩性胃炎？由于腺体是胃实现消化功能的重要细胞结构，胃酸是由胃黏膜的腺体所分泌的，因此慢性胃炎可以根据黏膜是否萎缩而分为慢性萎缩性胃炎(CAG)和慢性非萎缩性胃炎(CSG)两种。国际上采用OLGA评分系统进行胃黏膜萎缩的分级。一般情况下，CAG多伴随胃酸分泌减少。由于胃酸减少，因此胃痛、反酸、嗳气、腹胀这些被胃酸刺激的症状可能会减少，这是CAG区别于CSG的一个症状方面的差异，也就是说，慢性萎缩性胃炎的症状不太明显甚至是没有症状的。二、什么是肠上皮化生？是指胃黏膜出现了类似于肠黏膜上皮的结构，或者可以简单理解为胃出现了肠的样子。国际上采用OLGIM评分系统进行胃黏膜肠上皮化生的分级。肠上皮化生是慢性胃炎的一种情形，前者往往伴随CAG，因此在胃镜活检的病理学报告单里面，较多案例报告为“慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生”。根据严重程度，慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生两者都可以分为轻中重三个级别。三、慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生是不是癌前病变？实际上，慢性萎缩性胃炎≠癌前病变，肠上皮化生≠癌前病变。所谓癌前病变，是指出现了接近癌症的细胞结构。因此，对于胃黏膜细胞结构而言，慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生都与胃癌细胞结构存在一定的差异，因此慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生两者不能等同于癌前病变。四、异型增生（上皮内瘤变）是癌前病变异型增生是指出现了高度接近早期癌症的细胞结构，上皮内瘤变属于异型增生的一种，两者往往为同义词。上皮内瘤变分为低级别和高级别两种，其中高级别上皮内瘤变被认为是癌前病变。在轻度和中度的慢性萎缩性胃炎和肠上皮化，一般不出现异型增生，因此不属于癌前病变。重度的慢性萎缩性胃炎和肠上皮化，可能出现重度不典型增生（另一种表述为高级别上皮内瘤变，它与重度不典型增生属于同义词，都属于异型增生，不同医院的报告用词习惯有所不同而已），这种情况下可以认为是癌前病变。 五、胃蛋白酶原及胃泌素的结果怎么看，对萎缩性胃炎治疗有什么参考？由于以上项目在越来越多的体检单位得到开展，因此非常有必要对上述内容进行讲解，如下：1、胃蛋白酶原(PG)：分为I及II两种，分别主要由胃体及胃窦分泌，胃蛋白酶原可以在胃酸的激活下转化为胃蛋白酶，从而执行消化食物的功能。胃蛋白酶的数量可以间接反映胃黏膜的分泌功能。2、胃泌素(G17)：又称为促胃液素，其可刺激壁细胞分泌盐酸和主细胞分泌胃蛋白酶原。但是胃泌素与胃酸存在相互制约的关系，亦即：当胃泌素多了就会抑制胃酸的分泌（不让胃分泌过多的胃酸，从而保护胃黏膜），减少了就会增加胃酸的分泌。3、临床意义：见下表，由广东省人民医院消化内科戴世学副教授原创性绘制：六、如何治疗和预防？1、大体原则：由于萎缩及化生的存在，分泌胃酸的腺体减少导致胃酸分泌不足，因此CAG往往没有明显的反酸、上腹痛、烧心等胃酸过多的症状，而会出现餐后腹胀、嗳气等消化不良表现，后者属于化学性消化不良，主要是萎缩后消化液分泌下降所致。因此，不能通过症状来判断CAG的严重程度。对于轻度及中度的萎缩性胃炎，可以在治疗后满1年复查胃镜并活检。对于重度萎缩者，尤其出现不典型增生者（尤其是高级别上皮内瘤变），应该密切观察病情，建议在3个月内复查胃镜，必要时尽早行内镜下手术或腹腔镜手术。2、关于Hp的根除幽门螺杆菌(Hp)仍然是慢性胃炎尤其是CAG的主要致病因素，因此对于感染Hp的CAG，需进行抗Hp治疗（可参阅本人的好大夫文章），大体情况如下：如果感染幽门螺杆菌且青霉素不过敏，可以使用以下一线方案：艾司奥美拉唑（每次20mg，一天两次，早晚饭前半小时服用）+铋剂（可以是果胶铋每次200mg或丽珠得乐220mg选其一，一天两次，早晚饭前半小时服用）+阿莫西林（每次1000mg，一天两次，早晚饭后服用）+克拉霉素（每次500mg，一天两次，早晚饭后服用）。如果青霉素过敏，可以使用“万能”方案：泮托拉唑（每次40mg，一天两次，早晚饭前半小时服用）+铋剂（可以是果胶铋每次200mg或丽珠得乐220mg选其一，一天两次，早晚饭前半小时服用）+呋喃唑酮（每次100mg，一天两次，早晚饭后服用）+克拉霉素（每次500mg，一天两次，早晚饭后服用），四药的疗程为2周，之后停药一个月，再行碳13呼气试验。以上方案大多数人含老年人适合且安全，但孕妇除外，且以上需在医师指导下进行。具体可见本人另外一篇文章《感染幽门螺杆菌(Hp)怎么治疗？》。3、关于不能长期使用的药物：由于CAG的胃酸分泌是减少的，因此不能长期使用抑制胃酸的药，后者包括质子泵抑制剂(PPI)，即奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑等；以及H2受体拮抗剂(H2RA)，包括雷尼替丁、法莫替丁等。对于CAG患者，以上PPI和H2RA要尽量避免使用或少用，因为长期不正确的使用PPI和H2RA可能加重胃黏膜萎缩甚至可能导致胃癌，但在必要情况下可短期使用，例如在抗Hp的情况下，可以使用两周的PPI（可参阅本人的好大夫文章）。4、关于化学性消化不良：由于腺体萎缩导致消化液的减少，CAG患者可出现餐后腹胀、嗳气等症状，说明存在化学性消化不良，其直接原因是缺少消化酶，因此需要进行消化酶的补充。可以使用帮助消化的药物例如复方消化酶胶囊或片、泌特、康彼申，以上三者选一，每次2粒，每日3次，餐后服用，疗程约4周。5、关于动力性消化不良除了化学性消化不良，动力性消化不良（可以认为是物理性消化不良范畴）也是非常常见的，它表现为胃肠蠕动力度不足，表现为腹胀、打嗝、腹鸣（肚子响，主要是胃肠的气体经过水的时候）、便秘等，且该症状的出现可以与进食无明显关系，或多表现在餐前空腹时。这种情况下可以使用促进消化道动力的药物如莫沙必利、伊托必利等，每次1片，每日3次，餐前半小时服用。吗丁啉由于对心脏有潜在的风险，建议避免使用，特别是老年患者。无心脏病史的青年患者可以短期使用，尽量不少过1周。6、用药举例：目前我国用于治疗萎缩性胃药的药物有所增多，尤其在中成药方面。常用的西药包括：替普瑞酮、谷氨酰胺等。中成药是我国医学的优势，包括胃复春片、胃尔康片、荆花胃康胶丸等。一般联用一种西药及一种中成药的效果较好，但疗程一般在6个月以上，建议不少于1年的疗程。用药举例1：症状：无明不适，但胃镜活检提示慢性萎缩性胃炎，用药可以是：1）替普瑞酮胶囊，每次1粒，每日3次；加上2）胃复春片，每次4片，每日3次；两药均在三餐后服用，疗程半年以上，之后复查胃镜并活检。用药举例2：症状：餐后消化腹胀、腹部闷痛不适，胃镜活检提示慢性萎缩性胃炎，用药可以是：1）替普瑞酮；2）胃复春；3）复方消化酶，每次1-2粒，每日3次；均为餐后。用药举例3：症状：每日大部分时间腹胀、打嗝，与进食无明显关系，伴有腹鸣、肚子响，胃镜活检提示慢性萎缩性胃炎，用药可以是：1）替普瑞酮；2）胃复春；3）复方消化酶；4）莫沙必利，每次1片，每日3次，餐前半小时服用。7、食疗：富含胶原的食物如鱼胶对胃黏膜修复有好处，常用的食疗方是“花胶虫草炖瘦肉”，此外“党参莲子炖排骨”也有一定的益处。七、总结：慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生两者都不直接等于癌前病变，只有出现了异型增生如高级别上皮内瘤变才可能是癌前病变。对于有Hp感染的，要先进行抗Hp治疗，并且去除高危因素，如戒烟戒酒、不熬夜、少吃辛辣刺激食物等。另外，对于减少胃酸分泌的药物如奥美拉唑这类药物，需要在医师指导下使用，不可自行长期使用。祝各位身体健康！

广东省人民医院消化内科戴世学副教授声明：本文为转载，旨在宣教胃肠肿瘤的科学预防。文章出处：公众号“医闻焦点” 作者：立夏我们很多人患有痔疮，所以当发现便便里有血，大部分人认为痔疮出血，不愿去看医生，最多用痔疮膏，慢慢就好了，也有一部分人上网问度娘，花了很多冤枉钱，做了很多荒唐事。这与我们中国人内敛害羞的性格有关，毕竟这么隐私的部位，即便是医生，也不能随便给人看的。那么现在我们就聊一聊如厕时出血，应该怎么做才是正确的！其实，便血分为3种：1.鲜血，比如肛门滴血，严重一点的情况是喷射出血，比较常见的是手纸上带一点血；2.黏液脓血；3.黑便。不管是哪种便血，都是身体给我们的警告！1.便血≠痔疮！痔疮的发病率很高，而便血又是痔疮最常见的临床表现，所以很多人认为便血都是痔疮引起的。这种观点是极其错误的，很多其他疾病也可引起便血，如结直肠癌、肛裂、直肠血管瘤等。2.便血也是结直肠癌最主要的临床表现单纯的便血根本无法明确真正的病因。如果反复出现便血、黑便时，正确的做法是及时到正规医院检查，比如行结肠镜检查，或者选择粪便DNA检测。请谨遵医嘱，并选择正规的产品，以免延误诊断。3. 痔疮不会引起直肠癌，但是痔疮可以同时伴发直肠癌痔疮是一种良性疾病，不会演变成直肠癌。但是痔疮和直肠癌两个独立事件，可能会同时发生，应当高度引起重视。4. 痔疮患者便血久治不愈应高度怀疑直肠癌痔疮和直肠癌的主要症状都是便血，但是直肠癌引起的便血使用痔疮栓治疗后也会有所好转，但是一段时间后又会出现便血，反复发作，久治不愈。此时，应尽快到正规医院就诊，行直肠指诊和结肠镜检查，或进行粪便DNA检测，以便排除结直肠癌的可能性。便血与结直肠癌，那些血淋淋的病例胡先生（化名），30岁2016年下半年，胡先生排便时大便变细、变粘，上完厕所有时冲也冲不掉，到后来还有了黑便，每隔半个小时就要上厕所，大便老是拉不尽。”随后，胡先生到医院就诊，医生指检发现他的直肠有个肿块，之后的肠镜确诊为直肠癌，他在2017年2月19日接受了手术，术后恢复不错。直到近期在家里洗澡时，摸到腹股沟的位置有个肿块，很警惕，到医院检查，发现是直肠癌的腹股沟转移。林先生（化名），44岁身体健硕，2017年5月，由于连续一个月便血，就医。先是进行了粪便肠癌基因检测，结果阳性。随后进行肠镜检查，经病理诊断，确诊为：直肠管状腺瘤伴轻度不典型增生，属于癌前病变，及时手术切除，已康复出院。因此，便血，不能简单的认为是痔疮，一剂痔疮膏完事，也不能惶恐不安的认为是癌。如果你属于以下症状人群，请及时就医，进行结肠镜检查或粪便肠癌基因检测。（1）有便血、黑便、大便有黏液脓血等症状者；（2）长期的便秘或腹泻者；（3）大便习惯突然改变者；（4）长期腹痛、腹胀者；（5）不明原因的体重减轻、贫血者；（6）慢性结肠炎患者；（7）45岁以上的人，尤其是饮食习惯不好、长期酗酒者、糖尿病患者，（8）有结直肠癌家族史者；如果家族中有人得了结直肠癌，他的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）得结直肠癌的概率是正常人群的2-3倍。有家族史者即使没有任何症状或不适，也应当进行检测。大肠癌是一类慢性疾病。从肠息肉到大肠癌需要10-15年的演变过程。早期发现，治愈率超过80%；目前通过临床症状就诊的结直肠癌患者，大部分为中晚期，错过了最佳治疗时期，近半数患者生存期不超过5年。因此，肠道出现了问题，或者超过45岁，都应及时进行筛查。肠镜结合病理当然是肠癌诊断的金标准。但是有些人不愿意做肠镜，也因为肠镜排期较长，需要繁琐的肠道准备，现代人工作繁忙，没空去医院排队做肠镜。那么现在已经出现了一些分子检测手段，就是粪便肠癌基因检测，供大家选择。便便带血不可忽视，及时就医是王道！

慢性胃炎是指由各种原因引起的胃黏膜慢性炎症，是老百姓最熟悉不过的一种消化疾病。如果给每个人都进行胃镜检查，那么几乎100%的人都会被下“慢性胃炎”这个诊断，可见慢性胃炎是人人都有的疾病，其原因是胃承担着巨大的消化压力，且胃酸的pH值低至0.9-1.5，其酸度几乎可以溶掉一颗钉子！因此慢性胃炎是第一大消化疾病。从2006年起，中华医学会消化病学分会将慢性胃炎分为非萎缩性及萎缩性两大类及一部分特殊类型的胃炎，从而规范了慢性胃炎的分类方法。有些患者朋友上腹部症状很重，但是胃镜下表现却很轻微；有些则相反。那么，慢性胃炎要不要治疗，怎样才是规范的治疗？广东省人民医院消化内科硕士生导师戴世学副教授结合最新的国际及国内指南，从病因及胃镜报告的角度对该问题进行解答。概念篇一、什么原因引起慢性胃炎？原因很多，在我国大约50%的原因是感染幽门螺杆菌(Hp)，在慢性活动性胃炎的患者当中，约占80%-95%感染了Hp，详细情况可见本人另外一篇文章。其他原因包括胆汁及其他碱性肠液反流等。长期饮酒、服用消炎镇痛药物(NSAIDs)、某些饮食因素如辛辣刺激的食物等，均可引起慢性胃炎。二、什么是非萎缩性胃炎？根据胃的腺体是否萎缩，可以把慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎(CSG)及慢性萎缩性胃炎(CAG)，其分类主要根据胃镜时的组织活检，即通过病理学检查即显微镜下观察，如果胃黏膜分泌胃酸的腺体没有萎缩，则为CSG。CSG是最常见的慢性胃炎，它的特征是胃酸分泌并不减少，因此可以出现反酸、上腹胀、打嗝、饱胀等胃酸过多的症状。三、什么是萎缩性胃炎？慢性萎缩性胃炎(CAG)是指胃黏膜腺体数量较少的一种慢性胃炎。CAG可以分为A型和B型。A型指胃体弥漫性萎缩，因此可导致胃酸分泌下降，可导致贫血，且与自身免疫异常有关，西方白种人较多见。B型则主要局限在胃窦（即与幽门相连的结构）萎缩，B型与Hp感染密切相关，其次是胆汁反流、酒精及药物。我国80%的CAG属于B型。CAG往往伴有肠上皮化生，后者可以理解为胃出现了肠的结构，这是炎症比较重的一种表现。由于萎缩及化生的存在，分泌胃酸的腺体减少导致胃酸分泌不足，因此CAG往往没有明显的反酸、上腹痛、烧心等胃酸过多的症状，而会出现餐后腹胀、嗳气等消化不良表现，后者属于化学性消化不良，主要是萎缩后消化液分泌下降所致。四、什么是浅表性胃炎？是最常见的慢性胃炎类型，表现为炎症较浅、较轻，局限在胃黏膜表面的约1毫米左右深度的范围。五、什么是糜烂性胃炎？这是报告单上非常常见的一种诊断，是指炎症的深度至黏膜下层、即约2毫米的范围，其比浅表性稍重。但糜烂≠溃疡，糜烂比溃疡要轻。胃溃疡或十二指肠溃疡在指黏膜溃烂、完整性被破坏，其炎症深可达肌层，明显深于糜烂。六、什么是胆汁反流性胃炎？是指胆汁分泌过多或排泄不畅，导致不能往十二指肠的方向排泄而倒流至胃腔，这种情况下胃镜的图片可以看到浅黄色的液体，后者即为胆汁。胆汁反流性胃炎往往合并了胃动力的不足，因此多有嗳气、反酸、腹胀等症状，这些症状属于动力性消化不良的症状。治疗篇七、慢性浅表性胃炎要不要治疗？一般来说，50岁以前、没有症状且没有Hp感染，可以暂不治疗。主要是通过饮食及生活方式的控制，并且定期复查，可以每3-5年进行一次胃镜检查。如果期间出现嗳气、上腹痛、腹胀等症状，亦不一定需尽快行胃镜检查，先行碳13或14呼气试验看是否感染Hp，是首选的方法。八、慢性非萎缩性胃炎怎么治疗？1、Hp阴性如果没有Hp感染，可根据症状来用药。如果反酸、上腹痛为主，可以使用拉唑类药物如奥美拉唑或艾司奥美拉唑两者选其一，每次1粒，每日1-2次，在饭前半小时服用。此外，法莫替丁也是较有效的药物，每日1粒，每日两次，分别在早晚饭后服用。雷尼替丁、西咪替丁的抑制胃酸效果较弱且容易引起便秘故应少用。如果伴有胸部烧灼或咽部不适，可以加用铝碳酸镁片，每次2片，每日3次，餐后2小时服用。如果出现餐后腹胀，说明存在化学性消化不良，可以使用帮助消化的药物例如复方消化酶胶囊或片、泌特、康彼申，以上三者选一，每次2粒，每日3次，餐后服用，疗程约4周。2、Hp阳性如果感染幽门螺杆菌且青霉素不过敏，可以使用以下一线方案：艾司奥美拉唑（每次20mg，一天两次，早晚饭前半小时服用）+铋剂（可以是果胶铋每次200mg或丽珠得乐220mg选其一，一天两次，早晚饭前半小时服用）+阿莫西林（每次1000mg，一天两次，早晚饭后服用）+克拉霉素（每次500mg，一天两次，早晚饭后服用）。如果青霉素过敏，可以使用“万能”方案：泮托拉唑（每次40mg，一天两次，早晚饭前半小时服用）+铋剂（可以是果胶铋每次200mg或丽珠得乐220mg选其一，一天两次，早晚饭前半小时服用）+呋喃唑酮（每次100mg，一天两次，早晚饭后服用）+克拉霉素（每次500mg，一天两次，早晚饭后服用），四药的疗程为2周，之后停药一个月，再行碳13呼气试验。以上方案大多数人含老年人适合且安全，但孕妇除外，且以上需在医师指导下进行。具体可见本人另外一篇文章《感染幽门螺杆菌(Hp)怎么治疗？》。九、糜烂性胃炎怎么治疗？抑制胃酸仍然是基础，可以使用艾司奥美拉唑，方法如上。修复糜烂的药物有替普瑞酮，每次1粒，每日3次；瑞巴派特，每次1片，每日3次；索法酮悬剂，每次1-2包，每日3次。以上三个药均为饭后服用，疗程6-8周。十、胆汁反流性胃炎怎么治疗？由于合并了胃动力不足及胆汁排泄的异常，所以往往需要使用一些促进动力的药物，包括莫沙必利、伊托必利等，两者选一，均为每次1片，每次3次，餐前半小时服用。中成药包括四磨汤，每次1支，每日3次，餐前半小时服用。六味能消胶囊，每次2粒，每日3次，餐后服用。以上疗程约4周。吗丁啉是一个经典药且曾为一线用药，但是近十余年来全球的观察发现其对心血管系统有一定的副作用，不建议常规使用，尤其是对于老年人的安全性不高，应该避免使用。十一、慢性萎缩性胃炎怎么治疗？慢性萎缩性胃炎(CAG)的主要病因是Hp感染，但是在萎缩出现以后由于细菌的迁移，可能检测不出Hp，因此需要结合活检及呼气试验进行综合判断。如果出现Hp感染，则按照以上方法进行抗Hp治疗。修复萎缩的药物包括，替普瑞酮、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等。中成药是我国医学的优势，包括胃复春片、胃尔康片、荆花胃康胶丸等。一般联用一种西药及一种中成药的效果较好，但疗程一般在6个月以上，建议不少于1年的疗程。用药举例：替普瑞酮胶囊，每次1粒，每日3次；加上胃复春片，每次4片，每日3次；两药均在三餐后服用，疗程半年以上，之后复查胃镜并活检。由于腺体萎缩导致消化液的减少，CAG患者可出现餐后腹胀、嗳气等症状，说明存在化学性消化不良，可以使用帮助消化的药物例如复方消化酶胶囊或片、泌特、康彼申，以上三者选一，每次2粒，每日3次，餐后服用，疗程约4周。如果胃黏膜出现重度不典型增生（另一种表述为高级别上皮内瘤变，它与重度不典型增生属于同义词，都属于异型增生，不同医院的报告用词习惯有所不同而已），这种情况下可以认为是癌前病变，这种情况需要密切观察，一般在3个月后进行胃镜复查。十二、合并其他情况怎么处理？1、食管反流或食管炎：需要炎症拉唑类药物的疗程，例如艾司奥美拉唑，每次1片，每日2次，疗程8周-12周。2、消化性溃疡：如果有Hp感染，则按照上述方案进行抗Hp。抗Hp后，可以艾司奥美拉唑+替普瑞酮，继续使用至满8周的疗程，多数可以完全修复溃疡。3、如果合并肠道功能紊乱如腹泻且正在使用益生菌，那么抑制胃酸的药物如艾司奥美拉唑应该在餐前服用，益生菌在餐后2小时服用，目的是避免抑制胃酸的药破坏益生菌。4、合并便秘：长期使用抑制胃酸的药物如拉唑类及替丁类药物，可以诱发或加重便秘，如果便秘严重者，则需要加用一些润肠通便的药物，首选乳果糖口服液，每次1包，每天1-2次，餐前1小时服用；乳果糖制剂的葡萄糖含量很低，因此糖尿病患者可以使用。此外，果导片（酚酞片）也有较好的效果，每次1-2片，晚上睡前服用，每日1次，其单次剂量可以根据个人情况增减，但不能连续使用超过5天。如果上述方法无效可以尝试使用开塞露肛注。总之，慢性胃炎的治疗是一个非常综合的临床问题，是否治疗，要综合年龄、病程的长短、合并症的存在等因素进行考虑，尤其要明确是否存在Hp感染及是否存在胃黏膜萎缩等情况。在药物的选择方面，需根据症状产生的原因、胃镜报告的具体情形等角度切入，并且其注意不良反应。十三、胃蛋白酶原及胃泌素的结果怎么看，对胃炎治疗有什么参考？由于以上项目在越来越多的体检单位得到开展，因此非常有必要对上述内容进行讲解，如下：1、胃蛋白酶原(PG)：分为I及II两种，分别主要由胃体及胃窦分泌，胃蛋白酶原可以在胃酸的激活下转化为胃蛋白酶，从而执行消化食物的功能。胃蛋白酶的数量可以间接反映胃黏膜的分泌功能。2、胃泌素(G17)：又称为促胃液素，其可刺激壁细胞分泌盐酸和主细胞分泌胃蛋白酶原。但是胃泌素与胃酸存在相互制约的关系，亦即：当胃泌素多了就会抑制胃酸的分泌（不让胃分泌过多的胃酸，从而保护胃黏膜），减少了就会增加胃酸的分泌。3、临床意义：见下表，由广东省人民医院消化内科戴世学副教授原创性绘制：祝各位朋友拥有健康有劲的胃！

妊娠期（怀孕期间）安全用药的重要性不言而喻，也是消化领域在线咨询的热点。为解答该问题，广东省人民医院消化内科硕士生导师戴世学副教授在同行中进行了题为《妊娠期消化病安全用药》的线下及线上讲座，同行们反应热烈，认为实用性很强。为了进一步回答患者朋友们的问题，戴世学副教授把该主题的课件制作为一篇科普文章，并以病种为标题进行详细说明。为达到一目了然，本文涂蓝的药物代表可以用，红色代表不建议使用。一、几个重要概念1、胎儿周龄特征这个是直接影响安全用药的关键因素。俗语说的对，怀孕前3个月是非常重要的，这点在表1就体现的淋漓尽致。表1 周龄与胎儿发育进程注：该表格由戴世学副教授团队原创性制作2、妊娠期用药安全等级划分目前国际上采用美国食品药品监督管理局(FDA)的五分级法，即A、B、C、D、X，其中X级代表完全禁忌，A级是最安全的，但A级的药物比较少，主要是一些一般性、共性的药物，亦即多不能针对某种具体的疾病，如注射液如葡萄糖和氯化钠、维生素等，因此B级基本上认为是安全的药物。具体见表2，后者含部分禁忌使用的中药。表2 FDA妊娠期药物安全等级划分二、常见的妊娠消化症状及病种的安全用药1、 妊娠呕吐是发生频率最高的症状，也是最为考验妇产科及消化科医师的一个症状。用于处理妊娠呕吐的安全性药物包括：胃复安、昂丹司琼及异丙嗪（非那根）。具体可以参考图1。图1 中华医学会妇产科学分会推荐的妊娠呕吐处理流程及药物2、急性腹泻多见于急性肠炎，属于B级的药物包括：洛哌丁胺（易蒙停）、口服补液盐等，如腹泻严重可以视情况输注葡萄糖、氯化钠注射液等。3、慢性胃炎、食管反流及消化性溃疡由于慢性胃炎非常常见，妊娠期也可能出现慢性胃炎症状加重，安全的用药包括：法莫替丁、艾司奥美拉唑（耐信）、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑，但是，奥美拉唑是属于C级的，因此不建议使用奥美拉唑。另外，铝碳酸镁片（达喜）是非常安全的，因为其基本上不吸收入血、不经内脏代谢。4、便秘安全的药物包括乳果糖口服液（杜密克），部分益生菌（种类繁多，具体要看说明书）。膳食调理是关键，如适当进食地瓜、有叶菜等，酸奶含有较多益生菌，对部分便秘有一定的好处。5、乙型肝炎最安全的药物是目前在医保目录内最为先进的替诺福韦。而恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素属于C级，不建议使用。6、急性胰腺炎一般需要住院治疗。安全的药物包括生长抑素，如思他宁、善宁、奥曲肽等。7、炎症性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎(UC)及克罗恩病(CD)等，其中英夫利西单抗（类克）在妊娠期IBD的安全性高；而硫唑嘌呤不建议使用，如正在使用的患者在使用的过程中确诊妊娠，因尽早停用；甲氨蝶呤及沙利度胺由于存在严重不良反应而禁用。其他药物的安全性见表3。表3 妊娠期IBD口服药的安全等级注：该表格由戴世学副教授团队原创性制作表4 妊娠期IBD生物制剂的安全等级注：该表格由戴世学副教授团队原创性制作8、细菌性感染及其他疾病呼吸道、胃肠道、胆道等感染安全的抗生素包括：青霉素、阿莫西林、头孢类、甲硝唑等。9、中药方面由于中药化学成分复杂，因此要在专业中医师的指导下进行中药的使用。（1）绝对禁用的剧毒药：芫青（青娘虫）、斑蝥、天雄、乌头、附子、野葛、水银、巴豆、芫花、大戟、硇砂、地胆、红砒、白砒。 （2）禁用的有毒药：水蛭、虻虫、蜈蚣、雄黄、雌黄、牵牛子、干漆、蟹爪甲、麝香。 （3）慎用药：茅根、木通、瞿麦、通草、薏苡仁、代赭石、芒硝、牙硝、朴硝、桃仁、牡丹皮、三棱、牛膝、干姜、肉桂、生半夏、皂角、生南星、槐花、蝉蜕等。10、其他注意事项以上仅为目前资料，有一定的局限性，且不除外个人体质如对某种药物成分及辅料过敏等，因此在使用一个药之前，要咨询专科医师，并且仔细阅读说明书。三、总结为了更加接地气，戴世学副教授把妊娠期B级的主要消化系统用药列于表5。表5 部分妊娠期消化病B级药物汇总注：该表格由戴世学副教授团队原创性制作祝各位准妈妈健康平安，祝宝宝茁壮成长！

小肠是传统检查手段的相对“盲区”，因为小肠长达4-6米，平均大约5米，且其腔内的空间不大，这为检查带来困难。在这种情况下，“小肠镜”被发明出来。但是小肠镜的操作难度及风险均较大，为解决该问题，“胶囊内镜”就被设计出来了，其主要用途之一是观察小肠病变。在此，关于胃肠道检查应该选用何种方式，广东省人民医院消化内科硕士生导师戴世学副教授就该问题大致介绍如下：1、如果怀疑胃的问题，应该优先考虑做胃镜；至于为什么不用胶囊内镜看胃，是因为在空腹状态下，胶囊很容易下到小肠，这样停留时间过短会影响观察效果。因此，胶囊内镜不应该成为体检的常规项目。2、怀疑大肠问题，优先考虑做大肠镜即常说的肠镜；肠镜的检查范围是肛门至回盲部（即靠近阑尾开口的地方），如果再往前，最多只能看到回肠末端（属于小肠）的小范围，因此大肠镜是不能检查小肠的。3、如果胃镜和大肠镜都不能发现病灶，则考虑是小肠的问题，这时可考虑胶囊内镜，当然也可以考虑做小肠镜。小肠镜的长度仅为2米多，因此不能直接看完5米多的小肠，所以要根据所怀疑病灶所在的位置选择入镜端（例如择日先从口进入，看上半小肠，隔日再从肛门进入看下半段小肠；反之亦然）。4、如果普通的胃肠镜不能耐受，可以选择做麻醉无痛的胃肠镜。5、做胶囊内镜需要注意的问题：首要的是胶囊嵌顿。当消化道特别是小肠存在狭窄时，例如克罗恩病、肿瘤、外伤所致瘢痕时，肠腔会出现狭窄，胶囊内镜可能无法通过病变部位而出现嵌顿。为避免这种情况发生，检查前需要对胃肠道的通畅性进行充分评估。万一发生嵌顿，可以通过胃镜或小肠镜，把胶囊推进至非狭窄部位，多可随粪便排出。6、嵌顿案例：戴世学副教授诊治过1例嵌顿案例：患者男性，32岁，因“不明原因消瘦、腹痛3年余”在广州某大型三甲医院住院行胶囊内镜检查，所采集到的图像显示“小肠多发溃疡、狭窄”，但胶囊位于小肠中段时嵌顿，无法排出。幸运的是，在较长一段时间内，该患者无明显腹痛加重，不影响进食及排便。2年余后，该患者找戴世学副教授就诊，住院行小肠镜检查，全貌观察了全小肠病变并活检，把胶囊直接取出，并且最后确诊了“克罗恩病，小肠型伴肠腔狭窄”等诊断，既实现了诊断的目的，又把胶囊取出体内。7、展望近年我国正在研发“磁控胶囊胃镜”，后者在一定程度上可以弥补传统胶囊在角度、视野、清晰度等方面的不足，目前正在进行相关临床试验。此外，为探索梗阻及病灶所在部位，目前还有探路胶囊等新型产品。随着人工智能(AI)、图像识别等技术的快速进展，特别是随着材料科学和计算机技术的不断创新，戴世学副教授推测将来胶囊内镜有望突破活检的瓶颈，可以实现简易活检，甚至还有望携带超声探头等诊断装置，也不排除可以进行简易治疗或药物精准投放等，从而大大拓宽其适应证。8、总结综上所述，胶囊内镜不是一线检查，其用途主要是观察小肠病变，因此要根据病情选择最有针对性的检查方式。

作为一个常见病，肠道慢性炎症（俗称为慢性结肠炎）的治疗是消化内科的永恒话题。鉴于所接诊的病案例日益增多，结合患者朋友的提问，广东省人民医院消化内科硕士生导师戴世学副教授就肠道慢性炎症的治疗的规范化治疗谈以下几点体会，并略提炎症性肠病(IBD)的大体治疗，以供各位朋友阅读参考：1、定义与分类肠炎是很常见的消化道疾病，其定义发生于小肠、结肠及直肠的炎症，按照病程的长短可大致分为急性肠炎和慢性肠炎，由于后者更为常见，且对健康的影响程度尤为显著，因此本文主要探讨肠道慢性炎症的治疗。从部位来看，结肠和直肠（统称为大肠）的慢性炎症最常见，尤其是结肠，因此“慢性结肠炎”（这不是一个很规范的术语，术语可以称为“肠道慢性炎症”）成为一个高频词。2、病因与症状肠道慢性炎症的治疗的病因非常多，可分为感染性（细菌、病毒、寄生虫等）、免疫性（主要是炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病）、过敏性、药物性（例如长期使用抗生素导致伪膜性肠炎）。炎症性肠病(IBD)是结肠炎中治疗难度最大的一种类型，IBD被认为是一种需终身治疗的疾病。溃疡性结肠炎(UC)是一个以结肠和直肠溃疡为主的慢性肠炎，其病灶分布多为连续性，一般不侵犯小肠；克罗恩病(CD)是一种以肠道狭窄、穿透为特征的慢性肠炎，其病灶分布多呈不连续即跳跃性分布，其中约35%的CD可以侵犯小肠，这是区别UC的一个重要特征。UC和CD是IBD的两个亚型，两者在症状上有诸多相似之处，但是不论在诊断或治疗难度方面，CD都比UC困难。肠道慢性炎症的治疗的临床表现与多数消化系统疾病症状存在相似性，主要是腹痛、腹泻、稀便、血便、消瘦、发热等，儿童肠道慢性炎症可表现为发育迟缓等，但遗憾的是，单凭症状往往很难直接找到结肠炎的病因。炎症性肠病(IBD)另外一大类症状称为肠外表现，后者包括关节痛、（眼部）葡萄膜炎、皮疹、肝炎等，肠外表现往往容易导致IBD被漏诊或者误诊。3、诊断肠道慢性炎症的治疗的诊断主要靠肠镜，后者可以观察到结肠黏膜是否充血、水肿、渗出等情况，还能直接观察大肠黏膜是否光滑，有无息肉、溃疡、隆起、是否有类似于鹅卵石样的息肉样改变、回盲瓣是否变形、肠腔是否狭窄、有无瘘管开口等，还可以进行组织活检，通过病理学检查可以明确是否存在某些特定的病变，如结核、淋巴瘤、病毒感染、克罗恩病等。总之，肠道慢性炎症是要靠内镜才能确诊的，亦即内镜确实看到实实在在的病变才能诊断，而不能依靠单纯的腹痛或者大便外观异常（如大便不成形）确诊。4、治疗肠道慢性炎症的治疗的治疗是一个非常复杂的问题，最主要的原则是明确其为何种原因，然后针对病因进行治疗。然而，目前不少结肠炎被误诊或漏诊而导致了不良的预后，因此建议到正规医院消化专科进行肠道慢性炎症的规范化治疗。4.1 饮食：是结肠炎治疗的基础，一般的原则是低纤维、少渣饮食，具体而言是少进食有叶菜，因此其纤维含量高（越“老”的菜其纤维含量越高），容易导致腹泻，可以食用较嫩的瓜类。4.2 中成药：对于一般的肠道慢性炎症，即肠镜只观察到个别肠段黏膜的充血、水肿、散在出血点等，在其诊断未达到某些特定的肠炎如溃疡性结肠炎或克罗恩病的情况下，可以首选中成药进行观察性治疗，这类结肠炎占临床案例的大多数。此类药物种类较多，包括枫蓼肠胃康片、肠泰口服液、整肠丸等；对于有糜烂或浅小溃疡者，可以使用康复新液。以上中成药使用一定的疗程（一般不超过3个月），对于普通型肠道慢性炎症一般可以起到较明显的改善作用，如效果欠佳则需进一步寻找病因。4.3 抗生素：除非已明确为某些微生物感染所致的肠炎，例如肠结核可以使用抗痨抗生素治疗、真菌性肠炎可以使用抗真菌治疗，一般不能长期使用抗生素进行肠道慢性炎症的治疗。过去的观点认为可以使用抗生素如甲硝唑、环丙沙星治疗克罗恩病，但是近年的指南已不主张常规使用抗生素。由于长期使用抗生素会导致耐药及损失肝、肾等器官，因此必须在医师指导下进行。在溃疡性结肠炎或克罗恩病并发活动性细菌感染的情况，可以考虑使用抗生素。4.4 益生菌：近年越来越多的研究证明益生菌对肠道慢性炎症的治疗有效，包括可以改善溃疡性结肠炎患者的预后，但是对克罗恩病的疗效有待进一步的验证。益生菌起效原理包括其可以发挥有益的免疫调节作用、抑制有害菌的繁殖等。常用的益生菌包括：双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、双歧杆菌三联活菌片/散、酪酸梭菌肠球菌三联活菌片、布拉氏酵母菌散、地衣芽孢杆菌活菌胶囊等。但是益生菌的因人而异程度是较突出的（这在医学上称为“异质性”），加上益生菌本身具有双向调节作用，既可治疗便秘也可以治疗腹泻，这决定了其副作用既包括腹泻也可能包括便秘。因此益生菌的使用必须在医师指导下进行。4.5 特效抗炎药：主要是5-氨基水杨酸（5-ASA）类药物，代表性药物为柳氮磺吡啶和美沙拉秦，但使用这一类药物的前提是确诊为“溃疡性结肠炎或结肠型克罗恩病”。临床上不少案例在首诊为普通型的肠道慢性炎症即开始使用这一类药物，这是不合理的治疗方式，其不合理的原因是这类药物可能使病情好转而掩盖症状，尤其是在肠结核的情况下，容易被误诊；另一个原因是此类药物费用较昂贵。因此要准确把握好此类药物的适应证。在病情活动的情况下，美沙拉秦片/颗粒的正确服用方法是每次1克（2片或2袋），每天4次，在三餐饭前1小时及睡前服用。以上4.1-4.5为普通型肠道慢性炎症即除IBD以外的结肠炎可能使用的治疗措施。此外，由于1/3以上的UC侵犯直肠，局部给药治疗在肠道慢性炎症尤其是累及直肠的案例是特别重要的。局部用药的剂型包括栓剂及灌肠液，如美沙拉秦此两种剂型均有，效果也较满意。康复新液除可以口服亦可以灌肠。其他可灌肠的药物包括地塞米松、甲硝唑注射液、云南白药等。以上均需在医师的医嘱下进行。以下4.6-4.8为炎症性肠病的相对特异性的治疗手段：4.6 激素及免疫抑制剂普通的肠道慢性炎症不需激素或免疫抑制剂治疗。一般在难治性溃疡性结肠炎或克罗恩病的情况下才使用这类药物。激素类药物主要包括强的松、地塞米松、甲强龙、氢化可的松、布地奈德等。目前国内常用的免疫抑制剂主要包括硫唑嘌呤、沙利度胺、甲氨蝶呤、环孢素等。这两大类药物的作用机制是抑制IBD过亢的免疫反应（可以理解为两军交火过于剧烈而伤害无辜的平民，肠道黏膜就是平民），尽管有效，但是此两类药物的不良反应较多且较严重，激素可以导致胃黏膜损伤甚至溃疡，还可以知道水肿、骨质疏松、内分泌紊乱等；免疫抑制剂的不良反应也不容忽视，包括导致白细胞降低、脱发、呼吸道感染、影响生育等。因此使用免疫抑制剂需要定期监测血常规、肝功能、肾功能等，以判断是否出现感染、骨髓抑制等，因此必须在医师的指导下进行使用。4.7 生物制剂普通的肠道慢性炎症不需生物制剂治疗。可以认为生物制剂是治疗炎症性肠病的终极药物。目前已在我国地区使用的生物制剂包括英夫利西单抗（类克）、阿达木单抗、维多珠单抗等，其适应证一般为“中度以上的溃疡性结肠炎或克罗恩病”。使用生物制剂的注意事项与免疫抑制剂相似。目前的观点主张早期使用生物制剂，即“降阶梯方案”。生物制剂需定期使用，以维持其有效浓度，以英夫利西单抗为例，第二次与第一次相隔2周，第三次与第二次相隔4周（即第0、2、6周使用），以后每隔8周滴注一次。尽管生物制剂的价格比较昂贵（慈善赠药后的最低费用一般约为4万元/年），但生物制剂的疗效较确切，其总有效率超过70%，可减少病情复发而增加治疗费用，且无明显不良反应（包括孕妇可以使用英夫利西单抗）。因此从长远看，生物制剂属于高性价比类药物。近日国内的III期临床试验结果表明，维多珠单抗的总体有效率与类克接近，且对于对类克失去敏感性的患者疗法较确切，是类克失应答患者的一个理想的转换治疗手段，且维多珠单抗的不良反应少。2019年9月前广东省人民医院消化内科有免费使用维多珠单抗的机会，如有需要的患者朋友可以网上咨询戴世学副教授。4.8 手术治疗是治疗IBD的最后手段，但是手术不是治疗IBD一劳永逸的方法，因为IBD的基本发病机制是免疫系统的异常，因此就算切除了病变的肠段，如果免疫紊乱状态未得到纠正，术后有可能复发（第一年的复发率约10%-30%）。因此，术后规范的内科治疗是非常必要的。5、总结对于肠道慢性炎症的规范化诊疗，首先要明确其病因，才能下一个准确的诊断，然后才能根据诊断进行针对性的治疗。笔者戴世学副教授在临床中一个重要的体会是：要首先排除肠结核及其他慢性肠道感染的可能（尤其是结核分枝杆菌、巨细胞病毒、EB病毒所致的感染），不能优先把美沙拉秦这类药物用于首次诊断结肠炎的案例，哪怕仅有几个散发小溃疡的患者也不能随便使用，后者可能增大误诊几率。更为重要的是，建议患者朋友到有资质的专科进行诊治。祝各位身体健康，家庭幸福！