高文俊医生的科普号

高文俊,杨增周,王成吉,王太增,孟庆宇,李海峰林州市人民医院胸外科 林州市 456550 摘要 目的 总结探讨带膜食管支架在治疗食管癌开胸术后胸内吻合口瘘的植入时间、位置、数量及其并发症的防治。方法 对13例食管癌、贲门癌左侧开胸术后胸内吻合口瘘患者行带膜食管支架置入。结果 术后3例患者出现胸骨后隐疼不适; 3例发生大出血死亡; 1例出现持续吻合口瘘; 9例患者痊愈。结论 带膜食管支架是一种治疗吻合口瘘的有效办法,对于左侧开胸主动脉弓上吻合口瘘的病例,其形成的弯曲明显,瘘口周围重度感染,在主动脉弓持续不断的搏动性冲击下,支架植入后,易导致主动脉破裂大出血,应视为手术禁忌。对位于左房压迹水平的贲门癌术后吻合口瘘,应努力促使炎症局限后再行支架植入。关键词 食管癌;吻合口瘘;支架中图分类号: R65514 文献标识码: B 文章编号: 167223422 (2009) 0120042202 外科手术是目前治疗食管癌贲门癌的主要手段,胸内吻合口瘘为食管癌术后的严重并发症,以往多采用保守治疗,但治疗时间长,患者痛苦大,经济负担重,死亡率高达50%左右[ 1 ] 。因此,治疗吻合口瘘的方法仍值得临床研究。我院胸外科自2002年开始运用带膜食管支架植入术治疗食管癌术后胸内吻合口瘘13例,经验与教训并存,现总结如下:1 资料与方法1. 1 一般资料 本组13例,男10例,女3例,年龄51～69岁,均经病理确诊为食管癌。行主动脉弓上食管胃吻合7例,弓下食管胃吻合6例。吻合口瘘发生于术后第4 ～8d,均经X线碘油造影确诊,均为单漏口,漏口直径分别约012～016cm。1. 2 方法1. 2. 1 一般治疗 确诊后,即禁食水,胃肠减压,置胸腔闭式引流,大剂量抗生素联合应用,纠正水电解质紊乱,行静脉高能营养,改善患者全身情况。分别于手术后10d～2个月内行带膜食管支架置入治疗。1. 2. 2 支架植入方法 本组患者采用支架均为覆盖生物膜的镍钛合金支架。长度为6 ～12cm 不等,直径为16～20mm,两端呈喇叭口状,喇叭口的直径为210～215cm。常规咽喉部表面麻醉。在X线电视监视下,口服泛影葡胺行食管造影,确定瘘口位置。将导丝插入导管经口腔送入食管内,撤出导管并保留导丝。将双喇叭自膨式镍钛记忆合金带膜食道内支架沿导丝送入食管,支架的中点置于瘘口,固定外鞘管拔除导丝,透视下缓慢释放支架。术后饮稀钡或碘油取直立位和头低足高位深呼吸,检查瘘口封闭良好,无造影剂外漏现象为止。1. 2. 3 术后处理 继续行胸腔闭式引流及禁饮食,胃肠减压,促进胸腔脓液及渗出物的排出,胸腔感染明显的应用抗生素反复冲洗胸腔,联合应用抗生素直至脓腔消失。至日引流量每日小于50ml,患者中毒症状明显减轻,口服镁兰无漏出后始流质饮食。不能完全封堵瘘口的患者给再次伞状支架植入,行上端食管壁支架间隙封闭和下端胃壁支架间隙封闭,同时留置十二指肠营养管进行肠内营养。2 结果在13例病例中,有12例在支架植入后胸腔引流液明显减少,其中7例植入后消化液在72h内引流消失, 2例持续渗出的经泛影葡胺造影显示经支架和胃内壁间的间隙进入胸腔,造成支架不能完全封闭瘘口,经二次植入双喇叭口样伞状支架后,对上端食管和下端胃壁间隙进行再次封闭后,引流液停止渗出,于植入后第18d和25d痊愈出院。1例晚期瘘在植入支架后仍有持续渗出,半年后痊愈,可能与支架植入无关。在本组病例中,有3例植入后出现胸骨后疼痛不适,经对症处理及抗感染后症状消失,有3例分别在支架植入后第5、7、9d出现上消化道大出血死亡,其中2例为主动脉弓上吻合, 1例为贲门癌左房压迹处吻合,此3例均为较大的吻合口瘘,患者感染较重,日均引流量大于500ml。本组患者随访1～5年, 10例患者情况正常,无支架移位及出血、疼痛等并发症。3 讨论食管癌贲门癌开胸根治术后发生的胸内吻合口瘘和非手术导致的急慢性穿孔有截然不同的区别。胸内吻合术后吻合口周围失去了稳定的支撑,不断受到胸内负压的作用,且大多吻合口瘘为急性近期内感染,感染重、范围广,对周围器官尤其是大血管的侵蚀性强。支架置入吻合口瘘处后产生一定的张力,呼吸、咳嗽、心血管系统的搏动性冲击均会导致相邻组织的摩擦渗血,且不易停止。对吻合口瘘发生的早期(时间小于24h)感染局限的病例,可及时植入支架,防止中毒性液气胸的形成。同时积极通畅引流,有效的胃肠减压及禁食,在感染控制局限无瘘液流出,患者中毒症状基本消失,一般情况较好后,可进流质饮食。对吻合口瘘延迟诊断,有明显液气胸、中毒症状明显的患者,应积极控制感染,有效通畅引流,患者中毒症状好转后再行植入术可提高其植入的安全度。对主动脉弓上吻合,吻合口有明显的弯曲度,胃与食管轴线之间的夹角> 30°)且有明显的胸内感染,全身中毒症状明显的病例,应列为植管术的禁忌。因为此时植入支架后,由于周围胃壁及主动脉等组织水肿严重,支架在主动脉弓的持续搏动性冲击下,会摩擦而导致主动脉破裂大出血死亡。预防的办法为,一是经原食管床行弓后胃食管吻合,这样吻合后形成的胸内消化道纵轴在一条直线上,瘘后植管不易遭到大血管的搏动性冲击而发生意外;二是最大限度的将食管游离到胸廓入口处,减少食管吻合口在胸内的弯曲度。对于吻合口在左房压迹处的胸内瘘患者,在支架植入后,由于心脏的不间断博动性摩擦及周围组织的重度水肿,也会导致降主动脉破裂出血,笔者认为对此类患者,应最大可能的延期植入。以使周围炎症局限、水肿减轻、纤维化组织形成后再行植入,以免除致命性并发症的发生。本组病例有3例患者在支架植入后,仍有消化液漏出,其中1例引流量无明显减少,后经口服碘液观察,因胃腔太大,支架和胃壁之间的缝隙致胃液继续漏出,后再次在瘘口上下端分别植入单端扩大的喇叭口支架后,引流液才逐渐减少痊愈。因此在食管支架植入后效果不佳的患者,可口服碘油明确存在的问题后,重复植入,亦可取得良好效果。对食管胃弓上吻合,支架要有足够的直径和长度,对于胃端的喇叭口直径可进一步扩大,从而防止从支架胃间隙返流入吻合口而漏出,对于贲门癌由于残胃位于胸腹腔之间,受胸腹腔压力差及残胃窦部蠕动功能的影响,封堵较为困难,可延长喇叭口的长度,以取得较好的效果。本组病例,植入支架的远期观察,最长415年,最短2108年,平均313年,均未再行支架取出。X线钡餐透视取头低足高位,均见有胃液返流入食管,但患者食物返流症状和返流性食管炎都不甚明显,此现象有待临床进一步观察[ 3 - 4 ] 。胃食管胸内吻合口瘘发生后,支架植入是一种有效的办法,对减轻患者痛苦,缩短住院天数,降低费用,减少并发症的发生,是切实可行的。支架植入后,可提早进食,实现肠内营养,在一定程度上避免了完全胸外营养所带来的全身免疫能力下降,肝功能损害和医源性感染等一系列并发症[ 5 ] ,宜在临床推广使用,但要综合衡量,力争使并发症发生在最小程度。参考文献1 任光国,周允中. 胸外科手术并发症的预防和治疗[M ].北京:人民卫生出版社, 2004: 3582 崔少罡,白玲,常城. 胃代食管术后吻合口瘘带膜支架置入疗效分析[ J ]临床肿瘤学杂志, 2002, 7 (4) : 2843 陈颖,梁雄烈,林万里,等. 带膜金属支架治疗食管癌术后胸内吻合口瘘的临床研究[ J ]. 中国现代医生, 2007,45 (9) : 492504 张世伟,沙正布,刘新. 带膜支架置入治疗胸内食管-胃吻合口瘘3例[ J ]. 中国综合临床, 2002, 18 (2) : 1085 李辉. 食管支架的临床应用前景[ J ]. 中华胸心血管外科杂志, 2000, 16 (5) : 257

1、甲状腺功能减退表现为纳差，乏力，精神不振，消瘦、贫血等。检查甲状腺五项。T3T4等低于正常范围。用左甲状腺素片治疗。2、食物反流症状表现为餐后食物反流到口腔，部分有酸苦等胆汁胃液反流到口腔的感觉，会导致慢性咽炎。病人在睡眠时会吸入气管，引起呛咳而憋醒。严重的会导致慢性支气管炎。1）使用胃肠动力药进行控制，如吗丁啉，莫沙必利等。2）餐后运动，促进胃排空。3）睡眠时采取头高足低位，大约15度左右，4）晚上睡觉前二小时禁饮食。3、持续胃酸分泌增高可用质子泵类药物治疗，如奥美拉唑，兰索拉唑等。4、幽门螺旋杆菌感染可做碳14进行测定。阳性者可用阿莫西林克拉维酸钾、奥美拉唑、果胶铋联合治疗。特别需要强调的是，他是残胃发生第二肿瘤的重要致病因素，要及时治疗。5、顽固的肠功能紊乱是由于迷走神经干被切除后，腹腔迷走神经的抑制功能减退，交感神经的兴奋性增高而出现的症状。表现为肠鸣音亢进，病人晚上睡觉都可以听到肠鸣音。绝大部分病人表现为大便稀淌，不成形。个别表现为便秘。可用谷维素，维生素B12等治疗。但疗效甚微。6、贫血是多种因素的综合表现，可试用B12、叶酸治疗。7、消瘦多为肠功能吸收不良可用醋酸甲地孕酮治疗。8、有效降低三高降低血压、血糖、血脂。百分之九十病人可以停药。

患者：检查及化验：食管漏治疗情况：因胸腔积液四个月前做开胸手术，发现食管漏，目前采用鼻饲病史：曾患骨结核，食管漏五年左右除了内模支架、短期粘堵以外，求专门治疗此病医院及治愈办法。河南林州人民医院胸外科高文俊：该患者开胸手术发现食管瘘不知取病理了沒有,如为食管结核导致的胸腔穿孔引流是难以治愈的,他多为混合性感染,应在抗结核治疗后积极行胸段食管切除,颈部消化道重建，彻底解决问题，同行进行浓胸的治疗。

高文俊,李海峰,孟庆宇,王成吉林州市人民医院胸外科 林州市 456550 关键词 三切口;“三野”根治术;胸段食管癌 中图分类号: R73511 文献标识码: B 文章编号: 167223422 (2009) 0320102202 有作者报道胸段食管癌采取右侧开胸,颈、胸、腹三切口的“三野”清扫术,能明显提高食管癌的远期疗效[ 1 ] 。我科从2005年6月- 2008年6月,对60 例胸段癌食管癌施行右侧开胸,颈、胸、腹三切口的“三野”清扫术,效果良好。现总结报告如下:1 资料与方法1. 1 一般资料 60例中,男42例,女18例。年龄44～68岁,平均年龄56岁。癌变位置,胸上段12例,胸中断37 例, 胸下段11 例。TNM 分期:T2N2M0 36例; T3N2M1 18例; T4N1M1 6例。淋巴结清扫1 286枚,其中胸部726枚,阳性516枚,颈部308枚,阳性124枚,腹部252枚,阳性104枚。阳性率分别为71%、40%、41%。1. 2 手术方法 本组患者均采用经颈部、右胸第六肋间后外侧及上腹部正中切口。全麻下患者先行左侧卧位,沿右胸第六肋间后外侧进胸后,游离结扎奇静脉,即可良好暴露隆突下淋巴结群。从奇静脉下方, 沿食管前方清扫气管隆突下、食管旁淋巴结及周围疏松组织致膈食管裂孔,后在胸主动脉前方游离食管及淋巴结清扫。将中下段食管游离后,用纱布袋牵引食管作上段游离,打开上纵隔胸膜后,要注意解剖保护喉返神经,此处要尽量少用或不用电刀游离食管。将胸段食管游离上致胸廓入口,下致食管裂孔后在第八胸椎水平奇静脉和主动脉之间,游离结扎胸导管后关胸。取仰卧位,肩胛部垫肩堑、以获得较好的颈部暴露。在胸管切迹上方约2cm处作一横切口,致双侧胸锁乳突肌外缘。游离胸锁乳突肌,分别作双侧气管食管旁及锁管上窝淋巴结清扫。并游离颈段食管备置。取上腹部正中切口,进入腹腔,沿结肠边缘清扫大网膜上致贲门旁,下致幽门下方。打开小网膜腔,沿贲门旁,胃小弯、胃左动脉旁、胰腺上缘,清扫周围淋巴结致幽门上方。在贲门下方楔形切除贲门胃底,将胃制作成一管状,用食管套包绕食管侧胃底残端,上提致颈部,由牵引线将“管胃”从原食管床上提颈部,作食管胃吻合。术毕在颈部切口下放置负压引流,确保引流通畅。1. 3 术后病理 全组均为鳞状细胞癌,食管切除缘均为阴性。上、中、下段食管癌颈部淋巴结阳性转阴率为36%、31%、19% ,腹腔淋巴结转移率为14%、21%、36%。2 结果本组无围手术期死亡,术后喉返神经麻痹3例,其中2例2个月后恢复正常。颈部吻合口瘘1例,乳瘘胸1例,均保守治疗痊愈。随访6个月～3年,死亡7 例,其中T4N1M1 4 例, T3N2M1 2 例。另1例死于非肿瘤疾病。3 讨论食管癌是一种多生发中心性肿瘤,很多患者病灶呈跳跃式转移[ 2 ] ,胸上段食管癌隐性淋巴结转移的发生率可达14% ～35%[ 3 ] ,所以有学者认为胸中上段癌均为"三野"清扫的适应症。本组病例的三野清扫进一步说明了这一点。3. 1 淋巴结清扫3. 1. 1 胸腔清扫 过去较传统的左侧开胸食管癌根治术,基本上是一种肿瘤切除加淋巴结摘除。因为胸中上段食管基本在纵隔的右侧,手术视野较差。而右侧开胸,在奇静脉被离断后,整个中上段食管及隆突都较好的暴露在手术视野内,为清扫中上纵隔淋巴结创造了很好的条件,操作起来也比较安全彻底。下段食管虽然稍向左移,但由于其周围没有其它脏器的覆盖,清扫也比较容易。3. 1. 2 颈部淋巴结群清扫 左侧开胸颈部吻合,一种体位,由于受体位的限制,颈部基本上不能清扫。而“三切口”手术,在变换体位后,取颈部弧形切口,能够对锁骨上窝、气管旁,及周围淋巴结进行广泛彻底的清扫。从本组统计资料看,食管癌锁骨上转移率很高,“三切口”增加了颈部清扫区域。有效的清扫了肿瘤转移好发部位。这可能是提高远期生存率的主要原因。3. 1. 3 腹腔淋巴结清扫 取上腹部正中切口,能够彻底暴露横结肠以上区域。对大小网膜腔、贲门胃体小弯侧、胃左动脉旁、胰腺上缘、脾门、幽门上下的所有淋巴结进行彻底清扫。而经左胸膈切口对腹腔的清扫,基本局限于胃体以上区域。上腹部切口扩大了腹腔的清扫范围和质量。对远期生存十分有益。3. 2 喉返神经损伤 喉返神经勾绕主动脉弓沿气管食管沟上升至颈部,在游离上段食管时要仔细辨认,避免损伤。我们认为导致本组喉返神经损伤的主要原因是用电刀游离上段食管,喉返神经周围组织温度过高而致。在本组病例后期手术中,我们对上段食管的游离,在喉返神经周围尽量避免使用电刀,喉返神经基本无损伤。三野清扫均为颈部消化道重建,喉返神经损伤后导致患者语言障碍、吞咽不适、呛咳、误吸,严重的引起反复肺部感染,影响患者的身心健康,应高度重视。3. 3 颈部吻合口瘘 颈部吻合口瘘多是由于胸廓入口狭小,胸胃的挤压,导致颈部吻合口静脉回流障碍,吻合口瘀血、水肿,引起吻合口瘘。且行颈部双侧锁骨上窝及气管食管旁淋巴结及脂肪组织清扫后,极易形成腔隙。而吻合口瘘后脓液积聚形成脓腔延期愈合。将胃从贲门胃底小弯侧的下方向胃底顶端做楔形切除,不但能有效的延长胃路,而且能减少胃的容积,使管胃能顺利的通过胸廓入口,避免吻合口周围组织拥挤,循环不畅。促进了吻合口的愈合。同时使患者的胸闷、咳嗽等症状得到有效缓解。3. 4 胸导管结扎 在胸段食管癌清扫过程中,由于清扫范围广,导致损伤胸导管分支及主干机会增多。我们常规在第八胸椎水平结扎胸导管,既预防性的切断了淋巴结的转移途径,又有效的防止了乳糜胸的发生。由于乳糜管质地较脆,所以在结扎时可不必全部解剖出来,而夹带周围组织,用较粗的10号丝线进行结扎,可防止在结扎线周围切割胸导管而形成医源性乳胸。3. 5 防止肺部并发症 食管癌患者年龄均偏高,肺功能较差,多有消瘦和营养不良、脱水。手术后纵隔内的胃组织长期刺激气管和肺,术后极易导致呼吸道并发症[ 4 ] 。所以术前对于肺功能不良或有重度吸烟史的要提早使用抗生素,术中注意减少对肺组织的挤压、搓揉,术后及时有效的应用止疼剂,鼓励患者咳嗽排痰,应用痰液稀释剂,必要时给予呼吸机支持,对防治肺部并发症,降低死亡率有重要意义。“三野”根治术的远期疗效尚有待进一步观测和总结,但只要能够有效避免围手术期并发症,它不失为一种较好的根治办法。参考文献1 李启驹,张建辰,陆江,等. 经右胸途径、胸上段食管癌切除并三区淋巴结清扫术的外科治疗评价[ J ]. 实用癌症杂志, 2004, 19 (3) : 3042 王永岗,汪良骏,张德超,等. 胸段食管淋巴结转移特点及临床意义[ J ]. 中华肿瘤杂志, 2000, 22 (3) : 24122433 Udagawa H, Akiyama H. Surgical treatment of esophagealcancer. Tokyo expenence of the three - field technique[ J ].Dis Esophagus, 2001, 14 (2) : 11021144 吴彬,徐志飞,赵学维,等. 高龄食管癌贲门癌患者术后并发症的原因分析[ J ]. 第二军医大学学报, 2003, 24(1) : 11321152008212211收稿 Journal ofMedical Forum Vol. 30 No. 3 February 2009 ·103·

幽门成型术在近端胃切除术后抗反流作用疗效观察高文俊，孟庆宇，王成吉，付金书，李刚生[摘要] 目的：探讨近端胃切除+幽门成型术的抗反流作用。方法：近端胃切除术同时以幽门为中点纵形切开约2.5 cm，并横行缝合，以扩大幽门开放程度，促进胃排空。结果：106例患者手术后幽门平均宽度1 cm，平均胃排空时间43 min,与随机抽取的60例未作幽门成型术的病例（对照组）比较，排空时间较未作此手术者明显加快（ P〈0.01），吞咽梗咽症状减轻。结论：幽门成型术对防治近端胃切除术后食物反流症状和反流性食管炎疗效确切，但对胃切除＞70%者不可勉强实施幽门成型。[关键词] 幽门成型；近端胃切除；抗反流中图分类号：656.6+1 文献标识码：A 文章编号：经胸腔近端胃切除、食管-残胃胸腔内消化道重建术后，由于吻合口的贯通作用【1】及胸腹腔压力差的存在，手术后部分患者可出现严重的食物反流症状或反流性食管炎，影响进食和生存质量。2004—2008年我科对106例贲门胃体癌患者，在实施开胸贲门胃体癌根治、食管-残胃消化道重建的同时行幽门成型术，以预防术后食物反流及反流性食管炎的发生，收到较好治疗效果。并与同期随机抽取的60例未行幽门成型术的病例进行幽门口直径、胃排空时间及并发症比较，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 106例中，男75例，女31例；年龄42～73岁，平均59岁；其中贲门癌63例，贲门胃体癌43例。手术切除50～60%胃者42例，60～70%者48例，＞70%者16例；吻合方法：行食管胃植入式吻合46例，不同平面分层吻合49例，食管残胃端侧黏膜吻合、胃浆肌瓣成型术11例【2】；术后食管胃吻合口直径0.5～1.8 cm，平均0.81 cm。1.2 手术方法：在行肿瘤切除及胸内消化道重建术的同时，在幽门环上方间距约3 mm，用“4”号线左右缝合2针牵引线，在牵引线中间以幽门环为中点，用电刀作长约2.5 cm纵行切口，然后用“1”号丝线间断横行缝合切开缘的全层，不予包埋覆盖。术者用右手拇指和示指触摸十二指肠和胃窦部，明确幽门环畅通后结束手术。2结 果幽门成型后，幽门环最大直径1.8 cm，最小直径0.6 cm，平均1.0 cm。胃排空时间测定采用空腹饮钡餐100 mL计算，排空时间最长96 min，最短19 min，平均43 min。术后56例无吞咽哽咽感，32例偶有症状（平均＜3次/d），18例有部分症状（平均＞3次/d）。与同期随机抽取未行幽门成型术60例患者X线钡餐造影对比，成型后幽门环平均直径增加0.49cm，胃排空时间平均缩短22min，本组病例幽门成型及食管胃吻合口均无瘘的发生，其它并发症也无增加。结果见表1。表1 幽门成型组与对照组统计表组别病例数吞咽梗咽X线显示幽门直径反流性食管炎胃排空时间食管胃吻合口直径无症状偶有症状（＜3次/d）有症状（＞3次/d）幽门成型组1065632181.0cm9例（8%）平均43〞 0.79cm非幽门成型组60139380.51cm21例（35%）平均65〞0.81cm3讨 论3.1反流性食管炎近端胃切除食管胃胸内消化道重建术后，残胃体积小，而胃切除时腹腔迷走神经干的肝支和胃前支的Latarjtt神经均被切断，导致残胃的迷走神经功能丧失，而支配幽门环的交感神经功能相对增强，幽门环处于痉挛状态【3】 ，因此患者在餐饮时胃内气体不能迅速排入肠道而向上逆流，和下行的食物相向作用，患者即出现明显的吞咽梗咽感。近年来在近端胃切除术后消化道重建方面多家学者采取多种吻合方法，以探讨防治反流性食管炎和食物反流症状的方法，但研究证明不管何种吻合方法，吻合口均为一上下开放的管道，在胸腹腔压力差的作用下，残胃腔内的消化液经吻合口反流入食管腔内，形成反流性食管炎。幽门成型后，幽门环行肌被彻底切断，支配幽门环的交感神经部分被破坏，幽门的收缩状态被解除。纵切横缝，幽门环直径扩大，功能减弱，食物进入残胃后较快进入肠道，食物潴留现象大幅度减少，吞咽梗咽症状和食物反流达到控制，降低了反流性食管炎的发生。3.2 术后胆汁反流性胃炎 临床曾经对部分幽门成型术后残胃腔观察中发现，患者取平卧位静止状态下多数可存在胆汁反流，但其胃黏膜均呈红润状态，无胃炎病理表现。这是因为胆汁接触胃黏膜一般不引起黏膜损害，主要是通过刺激胃酸分泌，胆盐与胃酸结合，增强酸性水解酶活性，破坏胃黏膜屏障【4】，导致胃黏膜的糜烂出血和炎症。实施近端胃切除术，胃迷走神经干被完全切断，残胃腔明显缩小，同时行幽门成型术可使残胃潴留时间明显缩短，胃酸分泌下降，影响胆盐与胃酸结合，因此不致于引起胆汁性胃炎。对部分有胆汁反流征的患者，应用胃肠动力药物后症状可明显缓解。3．3 倾倒综合征 术后本组中6%的患者有轻微倾倒综合征症状，主要表现为上腹胀满，出汗等。其原因可能是残胃容积较小，幽门成型术后食物向肠腔排空较快，在高渗物质作用下而出现临床症状，但十二指肠生理弯曲对食物的缓冲作用可使其症状轻微，术后一般经3～6月适应，患者症状基本消失。对早期症状明显者，可在餐前先服约100 mL白开水，降低因进食引起的高渗状态，以缓解其症状。3．4 幽门成型手术需注意的问题 （1）贲门胃体癌根治术中，为达到彻底切除肿瘤的目的，常采取最大限度胃切除，但可导致残胃纵轴较短，张力增高。因此纵形切开幽门环2～2.5 cm，即可使幽门环明显扩大。若切开过长，横行缝合时胃张力会明显增大，易导致横行缝合困难而增加食管-残胃吻合口张力而不利愈合。(2)因幽门环偏于腹腔右侧，常规左胸后外侧切口会增加幽门成型难度，因此切口可选择前缘至肋弓，后缘到腋后线，切口前移可显露较好的手术视野，便于手术操作。(3)幽门成型采取纵切横缝时，应间断全层缝合，不加包埋覆盖，以免增加残胃张力。因此缝合应确切、可靠，以确保无瘘的发生。（4）本组病例幽门成型后虽无食管胃吻合口瘘的发生，其它并发症也未见增加，但幽门成型在腹腔进行，部分胃液及胆汁会逆流入腹腔，增加手术野的污染程度，术毕应注意手术野的冲洗，防止胸腹腔污染而导致的并发症。3．5 术后管理 同单纯根治手术相同，幽门成型术后应确保持续胃肠减压，禁食水6～7 d后可撤除胃管，进流质饮食。排气后可经营养管行肠管鼻饲，以促进患者康复。3．6 治疗评价 出院前钡餐造影了解患者幽门通畅程度。本组术后幽门环直径明显增大，平均1cm，与正常人幽门环直径相当或扩大。患者吞钡后取头低足高位，腹部加压深呼吸后可见钡剂向食管反流，但取直立位时残胃排空速度和排空时间明显加快，食物反流症状明显减轻或消失。因此幽门成型术对防治近端胃切除术后食物反流症状和反流性食管炎疗效确切。4 参考文献[1] 王其彰.食管外科[M].北京：人民卫生出版社，2005：585-599.[2] 高文俊，秦周顺，王明福．残胃食管端侧黏膜吻合防治吻合口并发症［J］．河南肿瘤学杂志，1992．5(１)：40-42[3] 王翔,张彤,张海威.幽门成型术预防贲门癌术后返流性食管炎[J]. 现代医药卫生, 2001,17(10): 785-786[4] 石美鑫.实用外科学[M]，北京：人民卫生出版社，2002:768作者单位：林州市人民医院第三胸科，河南省 456550修改：：（1请结合本文结果进行讨论！！2.是否需对照组？没有比较怎么能说明幽门成型后胃排空时间短？加行幽门成型后其并发症是否会增加？漏？3.是幽门成型？？还是幽门成型？？请核准！4.请按本刊格式补充参考文献！!）收稿日期：2009-02-01（本文编辑：徐）作者单位：林州市人民医院第三胸科，河南省 456550残胃食管端侧粘膜吻合术防止吻合口并发症评论推荐 窗体顶端窗体底端窗体顶端窗体底端窗体顶端窗体底端下载全文 高文俊 王明福 《河南肿瘤学杂志》1992年第5卷第4期

林州市人民医院胸外科 林州市 456550 摘要 目的 探讨外科治疗食管癌穿孔合并纵隔脓肿的理想手术方法及围手术期治疗特点。方法 对9例食管癌穿孔患者行食管癌切除并纵隔穿孔区域周围组织切除、脓腔廓清。结果 9例患者获得手术成功,近期疗效满意,生存期均在6个月以上。结论 手术治疗食管癌穿孔合并纵隔脓肿效果良好,明显优于一般保守治疗。手术方式以左或右胸三切口术式(胸骨后胃代食管)为佳。关键词 食管癌;穿孔;外科治疗中图分类号: R73511 文献标识码: B 文章编号: 167223422 (2009) 0220057202 食管癌穿孔常发生在食管癌进展的晚期或食管癌根治量放射治疗的后期,以及食管癌狭窄器械扩张后所致人为穿孔[ 1 ] 。一旦穿孔,患者原有症状明显加剧,并出现纵隔脓肿、肺脓肿、食管气管瘘等多种难以控制的感染及危重征象,严重威胁患者生命。我科于2003年7月- 2007年12月收治9例食管胸中段癌穿孔并局限性纵隔脓肿患者,对其实施手术治疗,均较顺利度过围手术期,效果良好,现总结报告如下:1 资料与方法1. 1 临床资料 9例患者均为男性,年龄49～64岁,均有低热史及当地医院保守治疗包括禁食、静脉高营养、应用抗生素等。其中2 例为放疗后患者。术前X线检查及胸部CT检查显示:肿瘤位于胸中段,长度约4～6cm。其中7例形成脓肿偏向右侧胸腔; 2 例偏向左侧胸腔,伴少量胸水。B 超CT检查无远处转移。1. 2 术前准备 入院后继续禁食,抗炎,输新鲜血浆,白蛋白静脉高营养,纠正水电解质平衡紊乱。1. 3 麻醉方法 采用双腔气管插管加静脉复合麻醉。1. 4 手术方法 均采用颈胸腹三切口方法。先取仰卧位,颈组:沿胸锁乳突肌内緣切口,充分游离颈部食管,近端留作吻合用,远端闭合。腹组取上腹正中切口,充分游离胃,清扫淋巴结,断胃,食管下端闭合,制作“胃管”,同时行幽门成形术。游离胸骨后间隙,经胸骨后路行食管胃颈部吻合术。颈腹术毕变换体位开胸探查,脓肿偏左者经左侧第六肋间后外侧进胸,相反则右侧开胸。彻底切除旷置的胸段食管,清理穿孔区域肿瘤和周围坏死组织,尽可能保护对侧胸膜,防止胸腔污染、感染,保护手术野,术中及时更换污染器械和敷料,并采用0105%碘伏液1 000ml浸泡冲洗胸腔,然后用生理盐水反复冲洗3～4次,每次冲洗液约1 000ml。必要时放置双侧胸腔引流管,冲洗切口后常规关胸。1. 5 术后处理 加强术后支持治疗,包括静脉高营养和十二指肠内营养。重视肺部管理,充分引流,根据药敏,选择恰当的抗生素,维持水电解质平衡。对低氧血症及时给予利尿脱水,加用一定剂量皮质类激素药物;对重度低氧血症者必要时予以人工呼吸机辅助呼吸。2 结果术后1例发生肺炎, 1例颈部吻合口瘘, 1例切口感染,积极治疗后治愈。全部病例均较顺利度过围手术期。1例随访24个月生存良好,余8例随访6个月以上生存良好。3 讨论食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,食管癌穿孔往往发生在癌肿晚期,癌肿存在同时又并发胸内感染,病情常较危重。传统治疗方法包括食管旷置[ 2 ] 、肠内或静脉营养支持、内镜下放置支架[ 3 ] 。近年来随着外科技术及麻醉技术的不断提高,临床外科治疗食管癌中晚期病例明显增加,原认为是手术禁忌的晚期病例得到了良好的手术治疗。外科治疗有如下优点: ①最大限度切除癌灶;②清除胸腔感染污染源; ③术中反复冲洗胸腔为控制感染创造条件[ 4 ] 。因此只要有手术指征,就应积极采取手术治疗[ 5 ] 。但应严格掌握手术适应症: ①全身情况良好,心肺功能基本正常; ②无全身中毒反应; ③CT检查无远处转移或(转59页) (接57页) 肿瘤无累及大血管,肿瘤有切除可能; ④无食管气管瘘的食管中、下端癌穿孔者食管癌穿孔形成脓肿有时往往波及肺组织,麻醉要求双腔气管插管做好充分隔离,避免术中对肺挤压使脓液随体位流入健侧支气管,造成“医源性”肺炎。手术操作要轻柔,切忌粗暴,因肿瘤周围组织炎症水肿,质脆易造成不必要的损伤。累及肺组织时可行部分肺切除或肺叶切除。本组手术方案设计遵循外科治疗原则,先行相对清洁手术,经胸骨后路食管胃颈部吻合术;后行胸段食管切除加脓肿清除,降低了颈腹部切口感染机率。强调制作“胃管”的重要性,同时行幽门成形术。重视晚期食管癌患者手术前后的全身支持治疗及心肺管理。连续三次药敏试验后选择恰当抗生素,必要时采用纤维支气管镜辅助吸痰及人工呼吸机辅助呼吸多能收到良好的效果。尽管本组病例短期随访生存良好,但应强调食管肿瘤的“早发现、早诊断、早治疗”,以便得到更好的治疗效果。·参考文献1 Hasan S, J ilaihawi AN, Prakash D. Conservative manage2 ment of iatrogetic oesophageal perforations - a viable op tion[ J ]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 28 (1) : 72102 顾恺时. 胸心外科手术学[M ]. 上海:上海科学技术出版社, 2003: 98029813 徐乐天. 现代胸外科学[M ]. 北京:科学出版社, 2004:71727174 刘金安,刘粉霞,王兆星,等. 食管癌穿孔治疗方法的探索[ J ]. 河南肿瘤学杂志, 2000, 13 (4) : 27222735 许洪瑞,杨炳军,林国治,等. 食管癌穿孔并呼吸道瘘的外科治疗[ J ]. 中国综合临床, 2003, 19 (7) : 63726392008210217收稿 Journal ofMedical Forum Vol. 30 No. 2 January 2009 ·59·