王慧欣医生的科普号

在遇到新生儿便血的时候，首先需要排除一种新生儿危重症——新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）。是最常见的威胁新生儿生命的急性肠道坏死性疾病，主要发生于早产儿，极低出生体重儿中发病率为5%~14%，病死率为25%~40%，若出现肠坏死，病死率可高达50%。 NEC以小肠、结肠广泛或局限性坏死为病理特点，临床表现为腹胀、呕吐及血便，体温不稳、呼吸暂停、心率下降等，严重者可出现肠穿孔、感染性腹膜炎、休克。查体发现肠鸣音减弱或消失。影像学表现肠梗阻、肠壁积气、门脉积气或腹腔积液。 NEC病情进展迅速，临床症状不典型，往往不易发现或延误治疗。影像学是诊断NEC的常规检查方法，目前临床主要以腹部X线片诊断，和腹部超声检查。与腹部X线片相比，腹部超声检查具有无创伤、无辐射，可反复检查，对肠壁结构分辨率高等优点。超声波对NEC诊断的敏感度及特异度要高于其他影像学方法，能发现直径

关于发育里程碑，大多数家长都比较清楚。但提示不同年龄段的孩子发育异常的"求助信号"，很多家长都不太了解， 而且现在是互联网时代，信息非常多，宝爸宝妈们也都特别善于“上网搜索”，所以经常会把一些可疑的求助信号往自己孩子身上套，引起了一些不必要的恐慌！今天我们就来讲一讲孩子提示异常的"求助信号"。 首先要注意，孩子出生的过程中有没有“高危因素”。如果有高危因素，他在有一些异常的求助信号时，是要引起我们的高度关注。 【高危因素包括哪些？】 1、母亲本身存在高危因素 （1） 常见的母亲高危因素比较多见，比方说有妊娠高血压、妊娠糖尿病，但并不是说有高危因素孩子一定不好，只是说在孩子出生过程中或者在出生后，有一些缺氧窒息抢救的病史，这些孩子要引起重视。 （2）不良的孕产史，比方说多次怀孕流产，多次不明原因的自然流产，这些情况是要注意的。 （3）既往生的孩子有发育落后或者是遗传代谢性的疾病，那么再生的孩子是属于高危的，双胎即便是足月，其实也算是一个高危因素。 2、在出生过程中有高危因素出现 在出生前、出生时，有窒息史的孩子要注意。尤其有临床表现的，比如有抽搐，明显的嗜睡，吃奶的时候吸吮无力，或者过度兴奋，拒奶，又有住院史，这种情况是要注意的，可能属于高危因素。其他如羊水深度污染，胎粪吸入这些都算是高危因素。 3、出生后有高危因素出现 在出生以后的过程中，宝宝有低血糖，有明确的高胆红素血症，达到光疗以上，这些都是有高危因素。 有高危因素是不是代表宝宝就一定有问题？不是的，只是说有高危因素的宝宝发生后遗症或问题的情况，比正常的宝宝的几率要高。 如果宝宝有高危因素，我们需要结合他发育历程出现了的问题考虑异常，这个时候请专业人员去评估，才是比较有意义的。 孩子在发育过程中可能出现哪些"求助信号"？ 【头控能力】 宝宝在出生后三个月的时候，扶肩坐好后，他的头仍然特别后仰；趴着的时候整个头几乎不能抬离床面；拉坐时，头往往前倾，这都表明头控不好，需要去做专业的评估，如果有高危病史出现那就更应该注意了。 【追视追听】 0~3个月中，大运动是重点，还有一个宝宝的追视追听能力。 有些家长，尤其早产妈妈，会特别焦虑。她跟宝宝互动的过程中，总是把宝宝当做有问题的孩子，心情很抑郁。宝宝从宝妈的眼神里读不到快乐，无形中给他传递了一种压力。这种压力导致宝宝不愿意看你，但别人或者其他家庭成员逗引他时则不会出现这种情况。 还有就是宝妈在方法和技巧上做的不好，宝宝在追视过程中，宝妈移动过快，导致宝宝能力跟不上，到最后担心“宝宝为什么不看我”？当然过于焦虑的情况也会出现在追听上。这都会导致家长比较紧张。 如果宝宝3个月出现追视追听能力不足的话，还是要找专业人员看一看，一般来说没有高危因素，听力筛查也通过了，家庭其他成员在做追视追听的时候都挺好，那么宝贝基本上不会有大的问题。 在3个月的时候追视和追听异常，是很重要的一个求助信号。 【社会性微笑】 宝宝在两个多月甚至40多天，会出现社会性的微笑，就是你看他，他会对你笑。一般两个多月就很明确能有微笑，如果说两个多月始终也没有微笑，没有这种社会性的互动。这种情况是需要我们积极重视起来的。 【侧翻】 4~6个月宝宝已经开始有一定的侧翻能力了。这个时候有些家长发现宝宝在4个多月翻身的时候整个头都是往后仰着的，腿也是往后仰的，会非常紧张，怀疑宝宝头后仰是颈背肌张力高的角弓反张。 如果说宝宝的头控本身是比较好的，在这个体位上他是能够翻到侧翻，检查肌张力也都是正常，也没有明确的高危因素。那么这就属于正常的发育过程，这个过程我们叫做“过伸展现象”。这个过程，一般来说会随着他很快的翻身历程而过去。 【肘支撑、手支撑】 4~6个月，正常宝宝的肘支撑已经很稳了，5个月的宝宝就具备了一定的手部支撑，有的宝贝甚至手部可以支撑自己把胸部抬起来。 如果说到6个月手部支撑不起来，就会影响宝宝的下一步的手膝支撑乃至于影响爬的发育。所以在6个月还没有建立手支撑的话，就需要去促进一下这方面能力的训练了。 【主动抓握】 宝宝3个月左右就会出现主动抓握， 4个月可以中线抓握，如果4个月仍然没有主动抓握意识，没有中线的抓握意识，就提示了他手的能力方面可能存在异常，需要进行专业的评估。 【手指伸展】 在宝宝的主动抓握的过程中，会出现握拳放松的状态，基本4个月的时候他手开始慢慢张开了，而且在抓的过程中他的手指是能够伸展，5个手指都能伸展。 在这个时候如果宝宝仍然有明确握拳，不能够很好去抓东西时，我们就要注意，同时结合他有没有高危因素去判断。 【泳姿】 有一部分4~5个月的宝宝在俯卧的过程中，他不但不手支撑，他还会出现飞机手。其实这个过程，在我们正常发育的宝宝中都会出现，专业上叫“泳姿”。不过判断“泳姿”到底是正常现象还是颈背张力高，也是要结合有没有高危因素来判断的。 【坐位发育】 5个多月到6个月的时候宝宝开始“坐”，如果宝宝6个月不能够坐的很好，到7、8个月的时候仍然不能独坐，尤其坐的时候整个腰都是弯着的，我们叫弓背或者是腰圆背坐。这种情况一定要找专业的医生评估。 【两指捏取】 一般在7、8个月开始，他就开始从三指慢慢开始过渡到两指捏取，大概在9个月两指捏取基本上就比较好了。 【喊名字】 9~12个月的时候，喊名字宝宝开始有反应，这期间宝宝的模仿能力和交往模仿能力也会表现的非常理想。当然这是存在个体差异的，如果宝宝没反应，就需要多锻炼了，多和他进行有意义的、回应式的喊的话，他的反应就会越快。 【走路】 1岁到1岁半的宝贝认知、运动能力基本上都具备了。大概1岁半就已经会走了，如果到一岁半还不会走，就属于走路偏晚了，对他整个运动能力后期的发育是有一定影响的。 【语言发育】 在1岁~1岁半，宝宝的言语认知是一个高度发展时期，如果孩子什么都能听懂，但表达不出来的话，也是需要注意的。 首先要排除的就是家长原因，如果孩子想要东西，一指你就满足他了，他就会越来越少的开口表达。还有就是确实存在着智力落后的孩子，那么他不仅仅是语言表达的作用，他理解的是落后的，那这些我们要积极进行干预和鉴别。

【什么是全身运动质量评估？】 全身运动（GMs）质量评估，是一种针对新生儿和小婴儿的新型的神经运动评估方法，能敏感地提示特定的神经损伤。因此，全身运动质量评估可作为一种诊断性工具，能够十分有效地用于年幼的神经系统功能评估。 【正常全身运动的发育历程】 全身运动（GMs） 指整个身体参与的运动，臂、腿、颈和躯干以变化运动顺序的方式参与这种全身运动。在运动强度、力量和速度方面具有高低起伏的变化，运动的开始和结束都具有渐进性。沿四肢轴线的旋转和运动方向的轻微改变使整个运动流畅优美并产生一种复杂多变的印象。 全身运动按时间的发育历程包括三个阶段： 1、 足月前全身运动：指胎儿和早产儿阶段； 2、 扭动运动(N)：从足月至足月后 6 ~9 周龄； 3、 不安运动（F+）：足月后 6 ~9 周龄至 5~6 月龄。 (1) 连续性不安运动; (2) 间歇性不安运动; (3) 偶发性不安运动 【异常质量的全身运动表现有哪些？】 神经系统受损时全身运动的质量发生改变，全身运动失去复杂多变的特性， 1、 在足月前全身运动和扭动运动阶段（即早产儿、足月儿和生后 6~9周龄以内）表现为： （1） 单调性全身运动（PR）：单调性全身运动的异常模式发生在早产阶段、足月阶段和足月后早期。各连续性运动成分的顺序单调，不同身体部位的运动失去了正常全身运动的复杂性。常见于颅脑超声异常的小婴儿中，继续随访到不安运动阶段，可以表现为正常不安运动、异常性不安运动和不安运动缺乏。所以，单调性全身运动的预测价值相对较低。 （2） 痉挛-同步性全身运动（CS）：该异常模式自早产阶段即可出现。运动僵硬，失去正常的流畅性，所有肢体和躯干肌肉几乎同时收缩和放松。如果该模式在数周内表现一致，对于发展为痉挛型脑瘫的预后结局具有较高预测价值。 （3） 混乱性全身运动（CH）：所有肢体运动幅度大，顺序混乱，失去流畅性。动作突然，不连贯。发生在早产阶段、足月阶段和足月后早期。混乱性全身运动相当少见，常在数周后发展为痉挛~同步性全身运动。 2、 不安运动阶段表现为： （1） 异常性不安运动（F++）：看起来与正常不安运动相似，但在动作幅度、速度以及不平稳性方面中度或明显夸大。该异常模式少见，并且预测价值低。 （2） 不安运动缺乏（F-）：如果在足月后9~20周龄一直未观察到不安运动，称为不安运动缺乏。对于后期中枢神经系统损害，尤其是脑瘫（痉挛型和运动障碍型）具有较高预测价值。 如果痉挛~同步性的特征持续存在至 3~4 个月龄（或甚至更长），一般不会存在正常的不安运动。 【如何记录全身运动？】 用眼睛直接观察，或通过重播录像观察婴儿的自发运动，可以极大提高评估技术的可靠性。录像也利于资料保存。 1、摄录时的体位：处于仰卧位，卧于暖箱中、床或垫子上。 2、着装应当舒适，最好暴露四肢。不用尿不湿，可用小尿布以减少对运动的限制。 3、房间的温度宜舒适，温度过高或过低，都将影响婴儿的行为状态和运动质量。 4、摄录时一般应当记录婴儿的脸部，以确认婴儿的僵直运动是否源于哭闹，因为后期评估时一般是在关闭声音信号时完成的。 5、摄录时间：取决于婴儿的年龄大小，早产婴儿通常需要 30-60min记录，不管其是否入睡或清醒。足月阶段开始5~10min足够。 6、行为状态：安静状态，哭闹时不适于进行评估。应避免婴儿持续打嗝以及来自周围人或鲜艳玩具或背景的干扰。 7、避免出现以下情况：录像中出现其他人（如照顾者、兄弟姐妹或其他人）、婴儿在镜子中出现镜像、堆满玩具的床和刺目的彩色毯子等。 【全身运动记录频次】 1、 足月前的早产阶段记录：2-3次； 2、 足月期或足月后早期各记录1次；（28天内1次、生后6周1.5个月） 3、 足月后第 ( 9-15周龄2-4个月)至少记录1次，如果发现不安运动缺乏，应该在不安运动阶段（5-6个月）再次记录。 【预后判断价值】 1、连贯一致的痉挛-同步性全身运动和（或）不安运动缺乏可作为痉挛型脑瘫的早期特异性指标。 2、3-4个月（不安运动时期）轻度异常的全身运动，在4-9岁的儿童中发生轻微神经学缺陷、注意缺陷多动性障碍以及暴力违抗行为的危险性增加，对儿童轻微神经功能障碍具有预后判断价值。 杨 红，邵肖梅. 全身运动质量评估【J】.中国循证儿科杂志, 2007，2（2）：138-142.

【新生儿细菌性脑膜炎有哪些表现？】临床表现无特异性。可表现为拒乳或呕吐；体温异常（＞38℃或＜36℃），足月儿可能出现发热，早产儿体温不升更为常见。神经系统症状可表现为易激惹、嗜睡、肌张力低下，甚至抽搐发作。与革兰阳性菌相比，感染革兰阴性菌更易出现抽搐，通常为局灶性发作。新生儿脑膜炎还可表现为前囟饱满或者隆起，亦可表现为项强直。【新生儿细菌性脑膜炎会出现哪些并发症？】新生儿细菌性脑膜炎发病率2.5%~3.2%，一般在感染2~3周出现并发症，包括脑室炎、脑炎、脑积水、脑脓肿、脑梗死、硬膜下积液或积脓等。细菌性脑膜炎并发症的治疗需要新生儿科和小儿神经外科联合治疗，并延长抗生素的使用时间。1、脑室炎脑室炎是新生儿细菌性脑膜炎的常见并发症，革兰阴性菌脑膜炎中脑室炎发病率可达20%。脑室炎无特异的临床表现，常见颅内压增高。若脑室炎导致脑脊液循环通路阻塞，则会影响抗生素疗效。脑室炎诊断可根据侧脑室穿刺和神经影像学检查。确诊后，抗生素疗程需延长至6~8周。2、脑积水24%新生儿细菌性脑膜炎会发生脑积水，其中革兰阴性菌脑膜炎达44%。主要表现为颅内压增高和头围进行性增大，可通过神经影像学确诊。一旦发生脑积水，首先行侧脑室外引流，即由神经外科医生床边手术，直接把脑脊液引流到体外，以延缓脑室扩张；或头皮下放置储液囊（Omaya囊）引流。若脑积水缓解、但停止引流后脑室依然进行性扩大，且脑脊液正常者，需考虑侧脑室腹腔分流的根治手术。3、脑脓肿13%的新生儿细菌性脑膜炎会发生脑脓肿，其中革兰阴性菌脑膜炎达19%。脑脓肿的临床症状不典型，可表现为囟门隆起、头围增大、颅缝分离、偏瘫、局灶发作抽搐。腰椎穿刺脑脊液检查可表现为白细胞和蛋白质增多。若脓肿已破入侧脑室或蛛网膜下腔，与发病初期相比，脑脊液白细胞计数和蛋白质增加，脑脊液葡萄糖减少。脑脓肿可通过神经影像学确诊。超声显示强回声边缘和低回声中心。炎症控制后，MRI或CT表现为明显强化，与预后不良有关。一旦确诊，需小儿神经外科医生穿刺或者手术切除，每周或者隔周进行影像学检查来监测脓肿的变化。抗生素疗程6~8周。4、硬膜下积液约11%新生儿细菌性脑膜炎发生硬膜下积液，硬膜下积脓罕见。硬膜下积液的临床表现不典型，包括囟门隆起等颅内压增高的表现，大多可自行缓解。硬膜下积脓可进行手术引流。 【新生儿细菌性脑膜炎的预后】总体而言，新生儿细菌性脑膜炎预后欠理想，虽然随着新生儿重症治疗的进步，近年来死亡率已降至10%~15%。但约20%的幸存者仍存在重度残疾，包括智力障碍、中度或重度感音神经性聋或视力障碍、癫痫、致神经运动性残疾的脑积水等。另有35%的幸存者存在轻至中度残疾，如认知低于平均值1~2个标准差。脑实质病变（脑梗死、脑软化）的范围影响着预后，特别是脑脓肿与神经系统后遗症相关。对新生儿脑膜炎幸存者进行长期随访包括监测听力、视力和发育状况，听力、视力应在完成治疗后4~6周内采用视听诱发电位检查进行评估。摘自《新生儿细菌性脑膜炎病因、诊断及治疗》

对母亲GBS筛查阳性的无症状新生儿无需常规预防性使用抗生素，但需严密观察至少48h，特别是孕妇未接受充分预防性抗感染治疗的新生儿。若合并胎膜早破PROM≥18h、产时发热≥38℃、自发性早产等高危因素，建议转新生儿科进一步检查并预防性使用抗生素。产科GBS筛查及产时抗生素预防（IAP）的具体措施包括：（1）孕35周+0~37周+6培养法筛查或产前聚合酶链反应筛查，对GBS筛查阳性者，在分娩前至少4h开始静脉注射抗生素，首选青霉素G（或氨苄青霉素），青霉素轻敏者使用一代头孢菌素（如头孢唑啉），青霉素严重过敏者使用万古霉素或在药敏试验确认敏感后使用克林霉素。凡用药后不足4h出生，或未使用上述抗生素预防者，均属预防不充分。（2）如果孕妇没有破膜且择期剖宫产，即使筛查阳性也无需IAP。（3）如果未行孕晚期或产前GBS筛查，符合以下任一项指征者也需实施IAP：①既往妊娠期GBS阳性或新生儿GBS感染史；②本次妊娠期GBS菌尿症；③＜37周先兆早产；④PROM≥18h⑤产时发热≥38℃如果母亲GBS阳性已接受充分IAP，新生儿无临床症状，无其他高危因素，其感染风险极低，但仍需母婴同室观察至少48h后出院；如果母亲没有破膜或CAM证据，且剖宫产，新生儿可按常规护理。摘自《母婴同室早发感染高危新生儿临床管理专家共识》

若母亲产时发热不伴其他感染证据，新生儿应严密观察至少48h。若考虑绒毛膜羊膜炎CAM或其他侵袭性细菌感染，或合并其他高危因素如B组溶血链球菌GBS定植或菌尿症、GBS定植状况不明但存在既往新生儿GBS感染史、胎膜早破PROM≥18h、自发性早产，建议转新生儿科检查并预防性使用抗生素。母亲产时发热的总体发生率为6.8%~9%，最常见的原因为CAM和椎管内麻醉，其他包括产程延长、环境温度过高、呼吸道及其他部位感染。在母亲产时发热≥39℃，或38.0~38.9℃合并≥1项其他感染证据时疑似CAM，而将体温38.0~38.9℃但不合并其他感染证据的产时发热称为单纯产时发热。在无法排除感染情况下，对产时发热孕妇实施预防性抗感染治疗是产科常见方法。如果能明确母亲产时发热是因接受椎管内麻醉或产程延长所致，未有其他感染证据，新生儿则无需预防性使用抗生素。但由于椎管内麻醉会掩盖CAM症状，或CAM母亲对疼痛敏感性增加而更倾向于要求无痛分娩，即使考虑无痛分娩导致发热，仍难以完全排除CAM。因此，对产时发热母亲的新生儿严密观察至少48h；若产科诊断CAM，或合并其他高危因素如GBS定植或菌尿症、GBS定植状况不明但存在既往新生儿GBS感染史、PROM≥18h以及自发性早产，建议对新生儿进一步检查并预防性使用抗生素。摘自《母婴同室早发感染高危新生儿临床管理专家共识》

 母亲患绒毛膜羊膜炎（CAM）或其他侵袭性细菌感染（如败血症），是胎儿感染的最主要高危因素，无论新生儿胎龄及母亲是否预防性抗感染治疗，都建议转新生儿科检查并预防性使用抗生素。母亲CAM主要致病菌为大肠埃希菌和GBS，其他包括阴道加德纳菌、拟杆菌以及生殖道支原体等。由于CAM常涉及羊水、胎儿、脐带或胎盘的感染，临床上也常称羊膜腔感染（intra-amnioticinfection，IAI）。传统的临床CAM诊断标准为产妇体温≥38.0℃且合并至少有下列2项表现：（1）脉搏增快（>100次/min）；（2）胎心率增快（>160次/min）；（3）宫底压痛；（4）羊水臭味或脓性；（5）外周WBC计数升高（>15×10^9/L）或核左移。如果羊水或宫腔分泌物培养阳性，可诊断微生物学CAM。如果镜检胎盘胎膜发现组织内粒细胞浸润，可诊断组织学CAM。推荐在产科诊断CAM情况下对新生儿进行血培养、血常规、C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）等感染相关检查并预防性使用抗生素。 摘自《母婴同室早发感染高危新生儿临床管理专家共识》

对母婴同室有早发感染风险的新生儿都属于高危儿，应严密观察至少48h，一旦出现疑似感染症状，应立即全面体格检查和评估，必要时及时转送新生儿科。90%以上早发感染新生儿生后24h内出现症状，极少数出生3天后发病，无症状感染的发生率极低。建议每次喂奶前后或至少每3~4小时观察并记录呼吸状况、体温、精神、反应、肌张力、哺乳及肤色等指标。若发现气促、吸气性三凹征、呻吟、呼吸暂停、青紫、无法用环境因素解释的体温异常、末梢循环不良、无法解释的心动过速或心动过缓、精神萎靡、哭声弱或不易安慰的啼哭、反应差或激惹、抽搐、肌张力改变、哺乳差、明显呕吐等症状，应及时转送新生儿科检查并使用抗生素。摘自《母婴同室早发感染高危新生儿临床管理专家共识》

公认的新生儿早期感染的高危因素包括：母亲绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM）或产时发热、GBS定植或菌尿症，或既往有新生儿GBS感染、胎膜早破（prematureruptureofmembrane，PROM）≥18h、自发性早产。摘自《母婴同室早发感染高危新生儿临床管理专家共识》

主要指生后72h内发生的细菌感染，总体发生率较低，但一旦发病，通常起病急、进展快，严重者可出现多脏器衰竭、后遗症甚至死亡。对有早发感染的高危新生儿选择性抗生素预防，以及对有疑似感染症状的新生儿经验性抗生素治疗，可进一步降低新生儿早发感染的发生率和致残、致死率。新生儿早发感染主要表现为早发败血症，少部分表现为或合并有肺炎、脑膜炎。90%以上生后24h内出现临床表现，包括体温不稳定、嗜睡、喂养困难、心动过速、呼吸暂停/心动过缓、呼吸窘迫、需要用氧或呼吸支持、严重心肺功能衰竭、持续性肺动脉高压以及新生儿脑病症状等。常见致病菌为B族溶血性链球菌（GBS）和大肠埃希菌，其他包括肺炎克雷伯菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，单核细胞增多性李斯特菌所致感染少见，但发病凶险、病死率高。近年来我国多项大样本研究显示，经血液和脑脊液培养证实的早发型GBS感染发生率为（0.39~0.40）/1000活产儿，病死率为6.45%~8.2%，神经系统后遗症发生率为4.1%，但我国不同胎龄及不同致病菌所致新生儿早发感染发生率、死亡率以及后遗症发生率的数据仍然十分有限。摘自《母婴同室早发感染高危新生儿临床管理专家共识》