夏常青医生的科普号

随着人们生活水平的提高，越来越多的朋友愈发关注自己的身体健康。就像肿瘤标志物可以给大家身体不同部位做出预警一样，通过便血的颜色和血量的识别，也可以帮助我们大体分辨是哪里出了问题。现状:因此正确认识便血尤为重要，引起便血的疾病有很多种，可以分为肛周的、直肠的、结肠的、上消化道的疾病。切记不要单纯地认就是痔疮所致，而引起我们的错误判断或自以为是，导致其他疾病的延误诊断和治疗，避免造成非常严重的后果。一、鲜红色血便:1.内痔出血:内痔出血做为便血最常见的原因。多发生在便秘或腹泻时，饮酒或进食辛辣食物后容易出现，一般不伴有肛门疼痛，具体表现为便后滴鲜血或便后手纸上带鲜血。若日常排便规律没有明显变化，大便成型，间断偶尔有一次两次的无痛性鲜血便，大家无需惊慌，多数不需要特殊治疗即可自行缓解。出血多的情况可以应用痔疮药膏或是栓剂，都有止血收敛的作用。如果同时伴有肛门肿胀、瘙痒、疼痛等不适症状时，可考虑合并外痔的炎症或者水肿，可以通过坐浴和口服消肿止疼药物而缓解症状。2.肛裂多数因便秘引起。如果大便干硬，排便费力，排便时突发肛门疼痛伴便鲜血，多数考虑为肛裂。肛裂患者的便血症状，一定是伴随着排便时疼痛加剧，休息缓解，如此反复的典型疼痛。这种情况需要口服缓泻药物软化粪便，外用一些促进愈合的软膏和栓剂。3.低位直肠癌有些低位直肠癌因肿瘤距离肛门很近，也会表现为鲜血便。这种情况，患者往往有排便习惯的显著改变，比如排便次数增多，排便不成型，排便后觉得没排净很快还想排。如果伴随这些症状最好到门诊进行肛门指检及肛门镜检查，通过简单便捷的指诊就可以查出距离肛门7厘米之内的范围是否有肿瘤。二、暗红色血便出现这种情况，大家不要慌，需要回想一下最近一段时间自己的排便规律是否有明显的变化，例如排便次数是否有显著的增多，排便是否经常不成型，是否有排便不净感，排便后很快还想排等变化。中老年人需要特别注意，如果出现暗红色血便，伴有腹部隐痛不适，消瘦等情况，往往是肠癌的先兆。通常排暗红色血便需要尽快去医院门诊预约肠镜检查，直视下明确肠道内是否有病变，发现病变取病理检查明确良恶性。如果肠镜未发现大肠内有病变，建议再做腹部增强CT检查，看看小肠是否有病变。三、脓血便发现脓血便，应该密切关注，大便性状及排查次数，尽快完善肠镜检查进一步明确诊断，根据肠镜结结果尽早明确诊断。脓血便常发生于:1、直肠癌：血色较新鲜或暗红色，粪便中常见血液、黏液、粪便三者相混，大便变细、大便次数增多、部分患者有便不尽感。2、结肠癌：开始症状可以表现为大便出血（尤其是左半结肠的肿瘤），多伴有脓液或黏液血便，暗红色便血，可伴有腹痛、排便习惯的改变、慢性进行性消瘦等症状，有些患者可出现腹部有包块。3、溃疡性结肠炎：病史较长，伴有左下腹痛或下腹疼痛，反复发作性的黏液便或脓血便。4、肠道感染性疾病：如阿米巴痢疾、细菌性痢疾等。四、黑便“假黑便”是指因为某些食物或者药物或者其代谢产物的颜色是黑色，从而引起大便表现为黑色大便呈现黑色，但粪便潜血多为阴性。排除假黑便，我们主要关注真性黑便，由上消化道（食管到十二指肠、胆道及胰管）出血引起的，血中血红蛋白铁在胃酸和肠道大肠杆菌等细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成为黑色的硫化铁，使粪便变黑，而且硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油样的油性光泽。如果发现大便发黑，首先要排除饮食和药物的影响，然后去医院化验大便，做一下粪便隐血测试，如果是阳性，说明消化道有出血，这时还需要做胃肠镜检查来明确诊断。五、虚惊一场的假性便血如果发现大便变黑与进食这些东西在时间上有相关性，且身体无不适，可以暂时观察，停止进食相关食物，如果大便颜色恢复正常，则不用过度关注。鉴别便血常用检查手段:1.肛门指诊:肛门指检是肛肠科医生非常重要的诊疗手段，简单易行，因许多肛管直肠疾患仅凭肛门指检即可早期发现，如80%的直肠癌可在肛门指检时被发现。值得注意的是，直肠癌延误诊断的病例中约85%是由于未作肛门指检，有的甚至丧失了手术时机，这是值得医患双方重视和警惕的。2.肛门镜检查门镜的长度一般为7cm，内径大小不一。肛门镜检查是肛门直肠疾病的常规检查方法之一，适用于肛管、直肠末端及齿状线附近的病变，还可进行活体组织检查。该方法不仅简单易行，而且临床价值大。3.内镜检查胃肠镜检查是消化道疾病最常用、最精准的检查方法，其不仅能够直观观察消化道黏膜病变，还能对于怀疑病变组织取活检，进行病理学检查以便协助诊断，此外，胃肠镜还能进行微创治疗，如息肉切除，消化道止血、异物的取出等。总之，便血是常见病症，发现便便带血，既不要紧张焦虑，也不应麻痹大意。应该及时到正规医院就诊，通过搜集病史，肛门指诊、肛门镜检查可以帮助您寻找便血原因，必要时及时进行胃肠镜检查，对消化道肿瘤而言，胃肠镜检查也是迄今为止最有效的筛查和预防手段。

十人九痔，混合痔是我们生活中很常见的疾病。碍于隐私部位，大多数人羞于及时的诊治，但是又非常的担心会不会有直肠癌，会不会癌变。 其实我们大可不必那么紧张，确诊的 混合痔患者极少会发生恶变，但是有一些肛周恶性病变被我们误认为是混合痔，未明确诊断却一直拖延下去，才是最可怕的。切记不要炜疾忌医。 什么是混合痔？？要警惕肛管癌，一般简单指检就可以初步筛查肛管和肛管周围肿瘤其实也很少见，在结、直肠肿瘤中所占的比例不足2%。肛管癌比肛门周围癌发病比例要高。女性多见，而肛门周围癌在男性患者多见。肛管癌的诊断主要依靠肛管、直肠指检及活检。 混合痔癌变的虽然少之又少，但是偶尔也能遇到。患者XXX,混合痔术后6年，术后生活习惯不佳，痔疮反复，且皮肤溃烂，伴明显疼痛。患者拖延时间较长才入院就诊。 入院后完善各项检查后。行手术完整切除，送病理检查。 病理结果反思:如果患者没有拖延，及时就诊切除，避免肛周增生的组织，长期暴露，反复摩擦，或许会有更好的结果。 警惕:长期慢性肛瘘，可有癌变的可能。肛瘘由于炎症的刺激反复的细胞增生，反复的细胞增生有可能引起细胞变异可以引起癌变，虽然癌变率很低，也足以引起我们的注意。 常见的肛周疾病照片 直肠脱垂 内痔伴多发肛乳头瘤 内痔脱出后，嵌顿。患者疼痛剧烈，常常难以耐受。

1.整个病情大约需要一个月的恢复时间，您的病情符合出院标准，但是仍需要二十多天的时间继续愈合伤口。 2.出院回家后，以休息为主，尤其是在家中的第一个周，建议避免剧烈活动，减少久蹲久坐及做家务，增加蔬菜水果饮食，保持大便通畅。降低术后大量出血的风险。中后期增加蛋白的摄入，肉类，蛋类，牛奶等，促进伤口愈合。 3.回家后，仍然需要使用药膏和栓剂。具体方式：由陪人先将药膏涂抹在肛门口处，起到润滑作用，然后使用药膏头将肛泰栓和吲哚美辛栓依次顶入直肠。深度以药膏头完全塞入为佳。(吲哚美辛栓只是止痛药物，伤口疼痛不明显，可以不用)。 4.熏洗的问题：回家后仍然需要坐浴熏洗。一天一次，脓肿肛瘘患者可一天两次。熏洗药物可以选择复方黄百液，康复新，中药颗粒。也可以于中药店自购芒硝，用热水拌匀熏洗。 5.洗澡的问题：回家后可以洗澡，但是要避免沐浴露、洗发水接触伤口，可淋浴头冲洗伤口。 6.术后恢复期间应避免骑自行车、电动车。 7.出院后一般一周返院复查一次，期间如有不适，可电话联系。科室复查时间，只有周一、周四上午9点之前。

电子结肠镜，是一支细长可弯曲的医学仪器，直径大约1厘米，结肠镜通过肛门进入直肠至回慢可让医生观察到结肠和大肠的内部情况。结肠镜检查是医生用来检查大肠及结肠内部病变的一种诊断方式。饮食控制： 1.检查前1天进无渣半流质（粥、蒸蛋、肉松等），禁食茎叶类蔬菜。 2.检查当日禁食，请按照要求服用清肠药物。饮水不受限制。 二.清肠药物服用： 1.检查前一天晚上8点口服聚乙二醇类清肠药物1包（如：和爽冲剂1包+1000ml水溶解后，在1小时内服完）。 2.当天检查前6小时口服聚乙二醇类清肠药物2包（如：和爽冲剂2包+2000ml水溶解），在2小时内喝完。服药后30~45分钟可有排便，排便数次后如为水样便即达到肠镜检查要求。 电子结肠镜检查注意事项： 复查肠镜者请携带既往肠镜检查报告及肠镜病理切片报告；以供检查医生参考。 需结肠镜下治疗的患者，手术前后需停用“华法林、阿司匹林、波立维、泰嘉、培达等抗血小板药物”，请停7天以上（必要时请遵医嘱）。 电子结肠镜检查前肠道准备方法（详解） 一.检查前1天饮食准备你可在午餐、晚餐进食无渣半流质饮食,如：粥、蒸蛋、肉松、藕粉、烂糊面；您不能进食含有纤维的食物，如：芹菜、西瓜、黑木耳、猕猴桃；您可多进食流质，如：果汁、运动饮料； 二.检查前一天清肠药物的服用方法：请您在晚上8点以前将和爽粉剂1包溶解在1000ml水内，充分搅拌使其充分溶解，每间隔10分钟后服用250ml;建议：服药后多走动，以帮助肠道蠕动，取得更好的效果； 三.检查当天饮食：当天晨禁食； 四.检查当日清肠药物的服用方法 请您在检查前6小时以前将和爽粉剂2包溶解在2000ml水内，充分搅拌使其充分溶解，每间隔10分钟后服用250ml，请在2小时内服完;建议：服药后多走动，以帮助肠道蠕动，取得更好的效果； 注意：当您服用和爽溶液2000ml时，您排便可能达到5~8次。道的清洁度是决定结肠镜检查成败的关键因素。如果检查时肠道仍有许多粪便，就会影响进镜和观察，甚至不能完成全结肠检查，或因粪便掩盖造成漏诊。因此，检查前肠道清洁准备十分重要。检查前服用泻药是最常用、最可靠的方法。目前常用的安全性较好的肠道清洁方法有口服聚乙二醇电解质液、硫酸镁等，同时喝足够多的水以清洁肠道，肠道清洁以水样便为标准。对于肠道清洁不满意者，还可结合大肠水疗达到更好的肠道清洁效果，满足肠镜检查的需要。此外，检查前做些饮食上的准备对清洁肠道也是必要的，检查前3天，停服铁制剂，开始进低渣饮食。在做大肠镜检查前一天，建议吃一些无颜色、少渣或者流质的食物，如鱼、蛋、牛奶、豆制品、粥、面条、面包、香蕉、冬瓜、马铃薯等。最好将以往结肠镜检查报告、X光片、病理报告等带来供医生参考。不要带移动电话进入检查室，以免影响仪器的正常工作。 做大肠镜检查并不像想象中的那么可怕，无须过分紧张焦虑，一定要放松心情。在检查过程中，可能会出现腹部有胀痛感，因为大肠平时处于闭合状态且有几处弯曲部分，医生在进镜时会适当注入部分空气以利于进镜和观察，观察完毕后就把气抽掉，检查过程中可能要更换体位以方便检查，但只要和医生配合好，保持轻松的心态，这也可能是一次愉快的检查。

恢复有四阶段，凝血期，炎症期，修复期，成熟期。 凝血期，皮肤切开产生伤口开始。人体自身凝血，电灼、缝合结扎止血，纱布压迫止血。 炎症期，术后3-7天，人体防御对抗创伤，伤口边缘逐渐红肿，表面有腐烂组织，渗流脓样分泌物，增加排便刺激，疼痛不适感突出。 此期，护理重点是伤口引流通畅，伤口从里向外、从下向上生长，避免空腔假愈合。配合抗生素，止痛药，坐浴，肛内塞入栓剂和伤口涂抹药膏等，缓解炎症反应与肛门括约肌痉挛的疼痛，适当站立行走和平坐，晾晒伤口，分泌物顺畅流出。——————(这个时期，病人经常反映伤口上有脓液，其实不是感染引起的，是正常的过程，我们称之为粘稠、黄色的渗液或是分泌物，不用担心，加强熏洗力度。) 修复期，术后5-20天，肉芽组织形成和上皮再生。肉芽填补缺损，清除坏死组织及异物，上皮从伤口周缘向中心移行覆盖伤口，疤痕形成。 此期，平坐或局部压迫肉芽使平整，适当按摩肛周及伤口疤痕处促进气血流通，避免因疤痕弹性差，延缓伤口愈合。 这三期，伤口外观愈合，3周到6周，手术产生的不适感基本消失。 之后，恢复进入成熟期，1年左右。新生肉芽和上皮进一步分化、转型，力量增强。疤痕软化，颜色接近肤色。 此期，保养肛门，平时温凉水清洗，肛周涂抹滋润药膏。

手术后患者经常为疼痛，大便次数多，怕肛门疼痛不敢排便，少量便血，刀口渗出多而困扰。我是您的主治医师夏常青，手术后可能出现下列情况，有些属于正常现象，请不要担心。 1、术后尿潴留（排尿困难），出现后不要着急，心理压力越大，小便排出越是困难，对策：先热敷-松解丁字带，如果无改善可以注射促排尿针-，最后还可以导尿。 2、术后大便不尽感，便意强，便量少，建议适当控制，每日一次，最多两次为最佳。 3、术后肛门下坠，尤其是痔核脱落期，需要时间适应。 4、大便带血，手术切口系开放式切口，便时切口易撑破，致使少量便血，鲜红色，属于正常现象，通常会持续3周到1月时间。 5、痔核脱落，一般在8天左右，术后痔核脱落期间，不宜剧烈活动或活动量过大，大便应保持通畅，否则可出现痔核脱落期出血，如何鉴别：痔核提前脱落出血，常混有肠液、粪便，血量一般较大，为暗红色血块，常伴有腥臭味。需要及时复诊处理。 6、术后病人，尤其是脓肿、肛瘘患者术区常有大量黄色粘稠分泌物或渗液，是正常现象，一般会持续三个周到一个月的时间，建议适当增加熏洗次数，尽可能保持肛周清洁。 7、便时肛门疼痛，便前使用利多卡因胶浆或奥布卡因胶浆，可有效减少排便疼痛。

说起便秘，都以为这是病。严格意义上说，便秘不是「病」，而是一种常见的临床症状，包括排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬 。便秘看似不起眼，但它成因较多，带来的危害绝不止占用了「洗手间资源」。更头痛的是，作为医生，常常发出这样的感慨：治疗便秘，真的太难了?? 在便秘的定义中，排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需辅助排便，排便次数减少指每周排便少于 3 次 。一旦便秘发展到了 6 个月及以上的病程，很不幸，那就患上了慢性便秘 。 便秘不仅与肛门直肠疾病、结直肠癌等疾病有关，造成生命质量下降，还真的可能要命！在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便可能导致病情加重甚至死亡 。 所以，关于便秘我们需要了解一些事? 1.避免经常食用辛辣、刺激性食物或过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少之品。 2.避免排便习惯受到干扰：由于精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下，易引起便秘。 3.避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。 4.合理安排生活和工作，做到劳逸结合。适当的文体活动，特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善。平时应多活动，尽量不久坐久站，别让血流滞于肛门，静坐一段时间后要起来走动走动，促进血液循环。 5.积极锻炼身体：增强腹肌、 肛门肌力量，促进气血流通。 早晚饭后有质量的行走30～60min、练气功、打太极、保持站位顺时针按摩腹部10～20次、然后左右转动腰骶部，提高排便动力，预防便秘。 6.养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律（每天1-2次，每次3-5分钟）。有便意时不要忽视，及时排便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯。 7.每日睡醒及用餐应多进蔬菜、水果，并多饮水，晨起空腹饮温开水300～400ml，分2～3次饮尽，坚持每天饮水1500～2000ml。 8.心理和行为方式干预 心理因素不是直接发病因素，但会诱发、加重便秘的症状 总之?日常生活注意劳逸结合、保持良好作息，积极面对现状，少焦虑，少烦躁，轻松面对生活。通过生活方式调整及适当的药物治疗，多数患者可以改善症状。

1　痔的应用解剖[1] 肛垫　人类肛管内齿线上方有一宽约1.5～2.0cm的环状组织带，既往称为痔区。该区厚而柔软，1975年Thomson[2]命名为“肛垫”。肛门镜观，可见肛垫借“Y”形沟分割为右前、右后及左侧3块，它们是由12～14个直肠柱相对集中而成。3个肛垫宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。 肛垫系胎生时就存在的解剖学实体，它的主要结构成分是：粘膜上皮、血管、平滑肌及弹性结缔组织纤维。Thomson（1975）[2]、Bernstein（1983）[3]等曾将痔切除标本与尸体正常肛垫标本作对比观察，发现二者并无组织学上的明显差异。 粘膜上皮　痔区粘膜上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮（ATZ上皮）。上皮内有嗜银细胞即EC细胞和分泌IgA的细胞，前者与粘膜神经丛相连，参与发起有关肛门闭锁的传入兴奋，后者与肛管区的局部免疫有关。上皮内感觉神经末梢器极为丰富，其神经分布形式不同于皮肤，而与口唇的神经支配有明显相似之处。其功能不仅可产生便意，而且对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，故痔区感受器的面积虽小，但对大便临近肛门时能起到警报作用，具有某种保护功能。 动脉　痔区的动脉主要来自直肠下动脉（70%）和肛门动脉（42%）。痔区的血代单独由直肠下动脉负担，约占人群的10%。直肠上动脉一般不参加，或仅有少数终支（平均5支）可达痔区[2]。据近代学者的研究报告指出[4]，直肠上动脉分支变异很大，并不像Miles（1919）描述的直肠上动脉3终支与3个肛垫的位置相对应，Thomson解剖50例，无一例与Miles描述相一致，如Gray(1989)、Parnud(1976)等权威性解剖学论著对Miles说法也不予支持，所以痔和直肠上动脉的末端无直接关系，应走出以前认识的误区。 静脉　痔区粘膜下静脉丛呈扩张状态，但静脉壁无任何病理性损害表现，属生理现象。1982年Saint-Pierre等[5]发现女性痔丛有雌激素受体和类似正常的乳腺组织，由此可以解释月经期前和妊娠妇女出现的“痔”的症状。 门-体静脉交通　痔区粘膜下，属门静脉的直肠上静脉与属体静脉的直肠下静脉及肛门静脉可自由吻合，但痔区静脉是由体静脉瓣的作用，只允许痔静脉丛的血液流向前列腺静脉丛或阴道静脉丛（体循环），而体循环血液则不能流向门静脉系。Thomson将钡剂注入双侧直肠上静脉，令期扩张，发现这些扩张静脉不是3具肛垫模式，而是像一串葡萄似的排列肛管一周，因而证实直肠上静脉和肛垫并无直接的解剖关系，门静脉同压导致痔静脉淤血成痔的传统概念，现在已被否定。 动-静脉吻合　动静脉吻合是指小动脉和小静脉间的直接吻合管，散布于肛垫粘膜下层，Thomson称其为“窦状静脉”，此种窦状扩大的血管腔隙有2种类型，即薄壁型和厚壁型，壁内有丰富的特殊感觉神经末梢器，提示它是一个复杂的调节系统，或者说是肛压的调节器[7]。动静脉吻合的存在，表明肛垫具有勃起组织的特性。 Treitz肌　Treitz肌是指部分联合纵肌纤维穿内括约肌进入肛垫的平滑肌纤维。此种纤维在肛垫内的分布方式，主要是呈网状缠绕痔静脉丛。部分纤维与穿越内括约肌下端的“U”形逆行纤维，连合呈弓状结构（图1）。排便时，弓状纤维近侧收缩上提肛垫；由于内括约肌远侧扩张，此弓状纤维对痔静脉有压缩作用，故Loder（1994）称Treitz肌为“痔的提肛及压缩器”(Levator et compressor hemorrhoids)[8]。随着年龄增长，Treitz肌退行变性，肛垫有凸出于肛管腔的趋势，可能是无症状的肛垫脱垂。 A 静息时 B 排便时：弓状纤维上部上提肛垫，下部由于内括约肌扩张有压缩静脉的作用 2　肛裂的应用解剖 肛裂的发病机制迄今不明。百余年来，许多学者从解剖学上作如下探索。 肛瓣　肛瓣是直肠柱下端之间的半月形皱襞，6～12个，其游离缘向上。早在1908年Baall设想：肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。但是肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，并未见肛瓣被撕伤的痕迹，故这一说法不能成立。。 Minor三角　外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列指出：皮下部横位于三角的前方，犹如栅状，当干硬粪块跨越其前面或肛门过度扩张时，易于后方裂伤形成肛裂，此即Blaisdell栅门学说。但是，组织学证实，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。 栉膜与栉膜带　栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言，是肛管的正常结构。“栉膜带”（pecten band）是1919年Miles作为肛裂的病因病理学说而提出来的名词，目前在我国有关肛裂的文献上仍广为引用，其实早在上个世纪50年代就已查明，栉膜带就是内括约肌，如Miles所描述的栉膜下纤维组织增生而成的“栉膜带”是不存的。他所倡导的栉膜切断术，事实上就是内括约肌切断术[9]。 肛门动脉　1989年Klosterhalfen等[10]通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。Lund（1999）[11]用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。 上述解剖学发现，被生理检测和临床试验所证明。 Schouten(1994)[12]用激光多普勒血流测定仪，检测31例健康成人的肛管皮肤血流，证实肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其它欧（图2）。 Schouten(1996)[13]测量27例慢性肛裂病人行内括约肌侧切术前后的肛压（MARP）与肛管皮肤血流灌注压（ADBF），并作对比性观察，发现肛管皮肤血流与肛管静息压呈负相关。当肛管麻醉时，MARP从（8.4±1.6）kPa[63±21)mmHg]下降至（4.3±2.0kPa[32±15）mmHg]而肛后中线的ADBF从（0.79±0.22）v上升至（1.31±0.35）v；在内括约肌侧切术后MARP明显下降（35%），同时肛裂处血流量明显上升（65%），提示肛裂的病理生理学实质是高肛压低血流。Gibbons分析此种现象时指出：通常大动脉收缩压是160kPa（120mmHg），括约肌内的小动脉压约11.3kPa（85mmHg），正常肛管静息压在此范围内；若括约肌痉挛引起肛压升高超过小动脉压时，肛管皮肤区的血管灌注压可降至4.7kPa（35mmHg），如在下肢，如此灌注压可发生缺血性溃疡和下肢静息痛，因而没有理由认为同样情况不会发生于肛管。按照缺血学说，可以较满意地解答肛裂为何好发于肛后中线？为何不易愈合？也可以解释扩肛或内括约肌切开术为何有疗效。 综上所述，根据肛管血供的局部解剖学研究，证实并支持了肛裂的血管病因学说，即肛裂是缺血性溃疡。但是有关10%女性和10%男性为何好发前位肛裂，其发生机制尚待进一步探讨。 3　肛瘘的应用解剖 肛瘘的形成和延伸途径与解剖学关系极为密切。 肛腺　3～10个，多数位于粘膜下层（80%），内括约肌肉（8%）、内括约肌纵肌面（2%），进入联合纵肌层者有20%。肛腺管通常开口于肛隐窝，故又称隐窝腺。自从1880年法国解剖学家Herman和Desfoses发现肛腺以来，隐窝腺感染一直为人们公认的肛瘘发病学说，许多学者对肛腺的形态结构、组化特性及分布范围等曾作过详尽观察。里川彰夫（1986）将肛腺分肛瘘组和非肛瘘组，前者肛腺类型绝大多数为导管直型（85.3%）；后者肛腺多数为导管弯曲型（37.9%)，其次是导管和腺房各占一半的混合型（2.6%)。Lassmann（1983）发现肛瘘病人的肛腺中有扁平上皮化生者占81.5%，而无肛瘘者为28%。肛腺上皮的扁平上皮化生可导致肛腺产生粘液能力的下降。肛腺上皮（主要为能产生粘液的柱状上皮伴有少量杯状细胞）表面用AB-PAS、HID-AB染色，有一怪硫粘蛋白膜，即使在有扁平上皮化生的部位也是如此。观察植物血凝素对表面膜的亲和性时发现，一部分杯状细胞为UEA-1、PHA阳性，而在有扁平上皮化生的细胞边缘及细胞间则表现为UEA-1阳性，因此推测肛腺上皮的扁平上皮化生产生粘液能力的低下与某种免疫机能下降有关。上述资料，给肛腺感染提供了理论基础[9]。 联合纵肌[1～4]　位于内、外括约肌之间，其主要成分除横纹肌和平滑肌纤维外，还有大量的弹性纤维。这些纤维肌性组织呈放射状穿插肛管壁向各个方向延伸；向内，穿内括约肌至肛管粘膜下间隙。向下，穿外括约肌皮下部至肛周皮下间隙。向餐，穿过外括约肌与耻骨直肠肌进入坐骨直肠间隙。联合纵肌层是肛周结缔组织系统的集散地，肛腺恰位于此。可以设想，此层为隐窝腺感染或肛瘘的蔓延提供了有利条件。所以，Hass-Fox(1984)断言：肛瘘的形成和延伸与其说是沿肛腺管，不如说是沿着以联合纵肌为中轴的肛管结缔组织系统蔓延更为重要。 括约肌间间隙[14]　Shafik（1976）根据联合纵肌不同的起源，将其分为内侧、中间和外侧3层，环绕3层间共4个间隙，命名为括约肌间间隙（intersphincteric space)。最内侧间隙们于内铡纵肌与内括约肌之间，借穿内括约肌的纤维与粘膜下间隙交通。最外侧间隙位于外侧纵肌与外括约肌之间，借穿外括约肌的纤维与坐骨直肠间隙交通，外侧纵肌与中间纵肌之间的间隙向外上方与坐骨直肠间隙的上部交通。内侧纵肌与中间纵肌之间的间隙向上与骨盆直肠间隙直接交通，是骨盆直肠肛瘘延伸的主要途径。骨盆直肠肛瘘向下沿此间隙可至肛周皮肤，而皮下脓肿也可经此途径向上蔓延至骨盆直肠间隙。括约肌间间隙解剖学为肛瘘在联合纵肌层的延伸，具体地提供了解剖径路。 中央间隙　中央间隙（central space）是位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间的环状间隙（图3），由Shafik于1979年首次提出。间隙内有联合纵肌的中央腱（central tendon)，中央间隙借中央腱的纤维直接或间接地与其它间隙交通。向外通坐骨直肠间隙，向内通粘膜下间隙，向下通皮下间隙，向上通括约肌间间隙并经此间隙与骨舅直肠间隙交通。故中央间隙是各肛周间隙的总汇。 按照肛朱的解剖位置，Eisenhammer曾指出，肛周感染的原发性脓肿是在括约肌肌间隙内。但据临床统计，各类脓肿中肛周脓肿所占比例最大，而括约肌肌间脓肿发生率比Eisenhammer所报道的90%小得多。Goligher曾观察29例肛周脓肿或肛瘘与肛隐窝（内口）的关系。发现令有5例证实脓肿（或肛瘘）与隐窝相通。由此他认为隐窝腺感染学说对肛瘘不完全适用。1990年Shafik[15]根据中央间隙解剖学的研究，提出：病菌侵入肛周组织的门户不是肛隐窝，而是破损了的肛管上皮。原发性脓肿不是沿肛腺形成的括约肌肌间脓肿，而是在中央间隙内最先形成中央脓肿，继而沿纵肌纤维向其它间隙蔓延形成肛瘘。此即肛瘘病因学的新概念---中央间隙感染学说。这一理论较好地解释了肛周脓肿（即中央脓肿）发生率较高的临床现象。关于病菌如何侵入中央间隙，他认为这与间隙内侧皮肤的解剖特点有关：（1）此处皮肤借纤维隔与中央腱直接相连，较坚硬，乏弹性。（2）皮肤深面是内括约肌下缘与外括约肌皮下部之间的间隙，缺乏肌肉支持，易外伤感染（如硬便擦伤）。一旦感染细菌侵入间隙后，感染可短期地局限该间隙内，若被忽视或误诊，即可发生向其它间隙蔓延形成不同部位的脓肿或各种类型的肛瘘。 4　盆底横纹肌应用解剖 盆底横纹肌是一组具有特殊形态和功能的肌群，它不同于人体其它部位的横纹肌。 4.1　基本排列模式 双套管式组合　Huber[16]发现盆底横纹肌纤维呈内纵外环两层排列。由纵肌向下延伸呈袖状包绕肛直肠抵肛门，由上向下分别为：肛提肌纵层、肛门悬带、肛门皱皮肌。外环肌由上向下逐渐增厚，依次形成耻骨直肠肌，外括约肌深部、浅部、皮下部。内纵肌由肛提肌神经支配，是肛管的扩张器。外环肌由肛门神经支配，是肛管的收缩器，两者协调收缩共同维护排便活动。 三组肌群配布　Garavoglia[17]根据肌纤维排列及其控便作用，将盆底横纹肌分为上、中、下三组。上组（耻尾线以上）由肛提肌及其复合体组成，肌纤维起自耻骨弓，经会阴体平面交叉，呈水平“8”形环绕肛管上部，止于肛尾缝。功能为侧方压缩（夹闭）肛管。中组（耻尾线平面）由耻骨直肠肌及括约肌复合体（肛直肠环）组成，肌纤维呈“U”形环绕肛管中部，功能为维持肛直肠角，起控便闸门效应。下组（耻尾线以下）由外括约肌浅部及会阴肌复合体组成，肌纤维起自尾骨，经会阴体平面交叉，呈水平“8”形环绕肛管下部，止于耻骨支，功能为侧方压缩（夹闭）肛管。由此看来，盆底横纹肌在肛管的上下端发别编织成睚下一对“8”字形吊带，将肛管前方固定于会阴体，后方固定于肛尾缝。居两吊带，将肛管前方固定于会阴体，后方固定于肛尾缝。居两吊带之间的肛管中部由耻骨直肠肌和外括约肌深部包绕。但须强调指出，肛门自制的实现除上述作用外，尚须依赖于这些肌肉对盆底的固定作用。 4.2　纤维-肌性腹合体 盆底横纹肌的部分纤维、内脏迷离的平滑肌纤维及筋膜-腱纤维在盆底不同平面相互交织混杂，构成若干具有一定形态和功能的复合体，如盆膈、尿生殖膈、肛直肠肌环、联合纵肌、肛尾韧带、肛尾缝及会阴体等。此种纤维-肌性复合体是盆底横纹肌系统的重要组成部分，是盆底形态浓密的显著特色，也是适应盆底负荷功能最理想的结构。1989年Shafik[18]提出了肛提肌复合体（levator complex）的新概念，该复合体的组成万分，包括5个部分（图4）。 提肌脚 （levator crura）：耻骨尾骨肌的内侧部肌束。 提肌裂隙（levator hiatus）：提肌脚内侧缘围成。 裂隙韧带：连接提肌脚与隙内器官的小带。 肛门悬带：包绕肛管的提肌脚肌束。 提肌隧道：包绕全部隙内器官的肌性管道。 Shafik指出，肛提肌复合体的变性或损害将影响盆底与器官的稳定性，从而导致某些功能性疾患的发生。例如，超负荷的持续性腹内压升高，将引起肛尾缝过度伸展、肛提肌裂隙扩大、裂隙韧带拉长并松弛、肛门悬带变位、肛提肌下陷，致使肛管与隧道之间的稳定性遭到破坏，肛直肠因失去支持而脱垂。 4.3　神经支配 肌提肌：据报道[19]约62.5%的肛提肌神经与盆内脏神经（副交感）共干。 耻骨直肠肌：耻骨直肠肌神经多数来自盆内脏神经或盆内脏神经与肛提肌神经共干。Lawson（1981）[20]认为耻骨直肠肌上部为盆内脏神经（副交感）支配，下部为阴部神经支配。 外括约肌：主要由会阴神经和肛门神经支配，两者有部分重叠。括约肌后端双侧有交互吻合现象。有人发现，破坏了肛门神经，2个月后外括约肌未见任何组织学改变。据推测，外括约肌可能有类似Auerbach丛的神经中枢。 上述资料表明，在盆底横纹肌的神经支配中多半有植物神经参加，提示：盆底肌是横纹肌和平滑肌两种纤维混合的肌肉。 盆底肌的中枢神经支配，了解甚少。有些报告纯系推测：Andrew、Nathan临床发现额叶受损病人同有排便愿望，推测大脑额叶可能是排便反射的高级中枢。Christmas等发现Parkinsin氏病病人排便时出现耻骨直肠肌与外括约肌的反常收缩，推测盆底肌可能与锥体外系有联系。其他学者如Kaada、McMahen冈田等曾提到杏仁核、脑桥三叉神经运动核内侧的网状结构以及延髓网状结构巨细胞核或中缝核可能参与盆底肌的运动调节。盆底肌的低级反射中枢一般认为在骶部脊髓（S2-4），但是各中枢的位置关系和神经通路尚不清楚，有待进一步深入研究。

西安杨森旗下的吗丁啉(商品名)，大家非常熟悉的药物，又叫做多潘立酮，是胃肠促动药，国内也有不少企业生产，但是这个药在国外的日子确是举步维艰。 美国对多潘立酮的态度，也很严谨，多次申报，始终没被美国食药监局(fda)批准为人用药上市使用。fda认为，多潘立酮存在严重不良反应，包括心律失常、心脏骤停、猝死。 2004年，fda发布警告称，一切含多潘立酮成分的药品均非法，同时拒绝相应的成品药和原料药进入美国。 2007年加拿大卫生部发布了9例与多潘立酮相关的心律失常报告，包括心律不齐、房颤、室性心动过速、心动过缓、心悸、qt间期延长和扭转型室性心动过速等，患者年龄范围为2个月至74岁。 　　2012年，加拿大卫生部警告马来酸多潘立酮与严重室性心律失常和心源性猝死风险相关，还提出警示性的建议，当患者服用多潘立酮期间出现心率异常或心律失常的症状，表现为头晕、心悸、晕厥或痉挛。建议停用并立即就医。 　　2015年，加拿大卫生部收集资料，肯定风险相关性，表示多潘立酮会小幅增加严重室性心律失常或心源性猝死的风险。再次建议，开始应先以尽可能小的剂量用药，建议每日剂量不超过30mg，疗程越短越好。 　　欧盟的态度更为严厉，2014年4月，欧洲药品管理局(ema)发布报告，认为多潘立酮与严重心脏疾病风险相关，建议在整个欧盟范围内限制其适应症，仅用于缓解恶心和呕吐症状，不再用于治疗其他适应症如胀气或烧心，并建议在成人和体重超过35kg的青少年中将剂量减小至10mg，每日最多3次，使用不应超过1周。 　 总而言之，国外对多潘立酮的态度??主要是针对心脏的风险，建议限制的内容在缩小适应症范围、减少推荐剂量和缩短使用疗程。 　　相比之下，以吗丁啉为代表的多潘立酮在中国则受到了很好的“待遇”。吗丁啉生产企业为西安杨森制药有限公司，目前被归为甲类非处方药，并被列入国家基本药物目录。 　　中国销售的吗丁啉说明书中，明确交代了不良反应、禁忌和注意事项，但在使用时长上，加拿大建议“疗程越短越好”，欧盟建议“不应超过一周”，中国版的说明书中则将这一时间限制定为“连续使用不得超过14天”。加拿大卫生部建议的“应先尽可能小的剂量用药”在中国版说明书中没有提示。 　　此外，适应症仍为“消化不良、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、腹部胀痛”，相较欧洲建议的“仅用于缓解恶心和呕吐症状”而言，这一适应症范围更宽泛。 　　别再当助消化药使用 　　虽然最早此药是以止吐功能为主，但是近年来广告宣传将其定位为一款“促消化”的胃药。饭后消化好，旅途更轻松”，“快速缓解不消化、胃胀、胃痛”。这样的宣传方式，让人民有一种错觉，饭后不消化就吃吗丁啉。 　　但鉴于该药在北美和欧洲地区被监测到的不良反应问题，国内很多医师仍持有更谨慎的态度，虽然胃动力药主要以物理运动(促进胃肠道的蠕动)来达到促消化目的，但并不建议患者把吗丁啉当做助消化药来长期使用。 　　尽管国家对于甲类非处方药的要求建议是，须在药店由执业药师指导下购买和使用，但现实情况往往是，患者在没有药师用药建议的情况下也能直接买到，且很多人不会仔细看说明书。 很多老胃病的人长期吃这种药，但这些患者不一定完全清楚此药的副作用，尤其是一些上了年纪的患者，本身就有心脏方面的问题，这样盲目用药其实是有风险的。 　　建议不要长期使用，不要大剂量使用，定期监测心脏功能，连续服用时间不超过一星期。 　　多潘立酮存在一定的副作用，建议在用药时应当遵照医嘱，不建议当做助胃药而长期服用。

肛瘘又称肛门直肠瘘，肛瘘的症状比较复杂，也难治疗，许多患者都想知道，得了肛瘘到底能不能自愈呢？对于肛瘘能不能自愈，医生给出肯定的答案，说肛瘘一旦发生，是不能够进行自愈的，因为大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成，主要症状是肛瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物。由于分泌物的刺激，可使肛门潮湿、瘙痒，有时可形成湿疹。 前位肛瘘术中剔除的管道 得了肛瘘为什么不能自愈？ 　　1、内口的存在：脓肿虽然破溃或已切开引流，但原发感染源如肛窦炎、或肛腺感染依然存在，肠腔内容物还可从内口继续进入瘘管。 　　2、肛门部不能静养，脓腔不易粘合：排粪、排尿时，因括约肌收缩或因炎症刺激肛门括约肌，使肛门括约肌经常处于痉挛状态。 　　3、肠腔中的粪便、肠液和气体继续进入瘘管，刺激管壁，使管壁结缔组织增生变厚，管腔难以闭合。 　　4、脓腔引流不畅，或外口缩小，时闭时溃，脓液蓄积腔内，导致脓肿再发并穿破而形成新的支管或瘘道。 　　5、管道多在不同高度穿过肛门括约肌，括约肌收缩阻碍脓液排出，以致引流不畅。 　　现在我们知道了肛瘘不能自愈的原因，那么肛瘘的发生要怎样治疗才能达到治好的效果呢？ 　　1.瘘管切开术 　　瘘管切开术是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法，适用于低位肛瘘者，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。 　　2.挂线疗法 　　挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。此法还具有操作简单、出血少、换药方便，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。 　　3.肛瘘切除术 　　切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合;若创面较大，可部分缝合，部分敞开，填入油纱布，使创面由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛瘘。 再此提醒肛瘘患者，不要认为肛瘘手术做完后就高枕无忧了，一定要注意生活习惯和饮食规律的各方面调节，才能使自己尽快康复。