吴振兰医生的科普号

王女士，30岁，来自潍坊，今年为结婚后第8年，但是她始终未能拥有可爱的宝宝。为此，王女士付出了艰辛的努力，因为她有漫漫的坎坷妊娠长路：2007年孕50余天胚胎停育一次流产，此后5年一直未孕，于2012年检查发现双侧输卵管不通，于是，她在省立医院行体外受精-胚胎移植术，手术顺利，王女士也暗暗窃喜，认为上次胚胎停育肯定是意外，这次终于可以成功做母亲了。好景不长，不幸再次降临到王女士的头上，在她怀孕四个月的时候，胎膜自破，自然流产，她的梦想又一次破灭。此后，王女士认为反复的流产一定不是偶然，肯定有原因，她四处就诊，可是始终没有查到流产的原因，她总是暗暗落泪。但坚强的王女士没有放弃自己做母亲的梦想，她没有停下四处求医的脚步。在2013年，意外的惊喜是王女士自然受孕了，这次的她，不敢过早的庆幸，当确认怀孕后，她就打听到了治疗复发性流产成功率比较高的产二科主任，吴振兰主任负责接诊。吴主任为王女士进行了系统的检查，并根据其具体情况制定了一系列保胎治疗方案：丙种球蛋白、低分子肝素、参芎、阿司匹林等，同时，分析上次孕四个月难免流产的原因，不除外宫颈机能不全，因此，于2013-7-12为其行宫颈内口环扎术。王女士不敢离开吴主任的视线，不敢掉以轻心，每天安静的躺在病床上，甚至翻一次身也要深思熟虑，她怕万一再有个三长两短……岁月告诉她，她已经经受不起再次流产的打击。这次的妊娠虽然总是出现频繁宫缩，但是吴主任能及时为她调整治疗方案，王女士也很是满意，认为自己住在医院是非常明智的选择。终于，度过了一次又一次的难关，妊娠维持到了7个月，大家为她欢呼雀跃，因为这个孕周，胎儿的存活率已在逐步提高。我们每天都密切监护胎儿的情况，希望宝宝能多在妈妈体内享受一下母体的温暖。可是，就在这时，噩梦再次降临到王女士的头上，复查胎儿彩超的时候发现羊水指数只有7.3cm了，胎膜未破，吴主任凭多年经验，果断的为其进行羊膜腔灌注，以增加羊水。5天后复查彩超发现羊水指数竟然不到4.0cm。羊水指数4.0cm，对于羊膜腔灌注风险也是相当高，吴主任分析病情，剖析厉害关系，在得到王女士及家人同意后，再次为其行羊膜腔灌注。本以为这次灌注后，能多维持几天。可就在6天后的复查中发现，羊水指数2.0cm，也就是几乎没有羊水。吴主任也纠结了，终止妊娠？胎儿只有31周，虽然存活率较高，但是担心会有早产儿后遗症；再次灌注？风险极大，灌注过程中会伤及胎儿，刺激子宫发动宫缩。犹豫再三，吴主任为其进行了第三次羊膜腔灌注术。事后，综合分析，羊水一次比一次减少，并且减少速度极快，宫内的环境已经不再适合胎儿的生存，于是，吴主任于10月28日为其实施了子宫下段横切口剖宫产术，分娩一个三斤三两的男孩，新生儿Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均评10分，因早产低体重、珍贵儿直接转入新生儿科观察。王女士走过了8年漫漫求子路，终于在产二科圆了自己做母亲的梦想。术后4天，王女士顺利出院。王女士出院了，吴主任心里仍然挂念她的宝宝，不定期对其进行随访。11月28日，吴主任得知王女士的宝宝体重增加到了四斤半，并且已经平安回家，回到了妈妈的怀抱，吴主任终于松了一口气！我们共同为王女士高兴，为她祝贺！

很多病人不理解医生为何给她们开各种大大小小的药片，如果医生开出的药很便宜，有的患者不屑于吃，认为医生糊弄他；如果医生开出的药很昂贵，有的患者不舍得吃，认为医生忽悠他。于是持着怀疑、犹豫的心态在吃药，或少吃，甚至干脆不吃,其实这些做法都是错误的。患者就医是为了解决问题，而医生和病患之间的互相信任才是治愈疾病的良好开端。我们分析分析妇产科常用药物的一些治疗和预防作用，相信患者就能理解小药物的大作用了。一、维生素B6适应症：在妇产科多用于高泌乳素血症、吃口服避孕药、妊娠剧吐、高血脂、血栓前状态或血栓栓塞性疾病引起的反复流产等情况。作用原理：1、 维生素B6除参与神经递质、糖原、神经鞘磷脂、血红素、类固醇和核酸的代谢外，还参与所有氨基酸代谢。维生素B6也参与一碳单位、维生素B12和叶酸盐的代谢，如果它们代谢障碍可造成巨幼红细胞贫血。2、 维生素B6缺乏会损害DNA的合成，损害细胞并影响体液免疫功能，给予维生素B6 可提高免疫力，对维持适宜的免疫功能是非常重要的，并有一定的防癌作用。3、 维生素B6有降低慢性病的作用，轻度高同型半胱氨酸血症被认为是血管疾病的一种可能危险因素，维生素B6的干预可降低血浆同型半胱氨酸含量。4、 维生素B6的活化型式磷酸吡哆醛，具有保护血管内皮细胞，减少内皮细胞受活化、血小板损伤的作用，抑制血小板凝集与血液凝固的作用，抑制血小板生成前列凝素及促进血管内皮细胞生成环前列腺素的作用，以及减少血管内皮细胞形态上的改变，从而可以治疗动脉硬化及血栓栓塞性疾病。5、 维生素B6 可促进亚油酸变成花生四烯酸，而后者与胆固醇结合成的酯易于转运代谢和排泄，故可降低胆固醇。6、 维生素B6可促进脑内多巴胺的生成，从而激动多巴胺受体，减少垂体催乳素分泌。7、 避孕药中的雌激素样作用能减低磷酸吡哆醛的浓度，并增加机体对维生素B6 的需要量而改变脑胺代谢，故易引起精神抑制症。给予维生素B 6 后，抑郁症状可改善。富含维生素B6的食物：金枪鱼、瘦牛排、鸡胸肉、香蕉、花生、牛肉等。二、维生素E适应症：在妇产科多用于自由基损伤所致的各种疾病：习惯性流产，先兆流产，不孕症及更年期障碍，进行性肌营养不良症、服用避孕药、激素或是妊娠及哺乳期的妇女。作用机理：1、 维生素E是一种很重要的血管扩张剂和抗凝血剂；2、 维生素E促进垂体促性腺激素的分泌，增加卵巢功能，卵泡增加，黄体细胞增大，并且它可以增强孕酮的作用，缺乏时生殖器官受损，卵细胞不易受精或引起习惯性流产。3、 维生素E可改善脂质代谢，缺乏时导致血浆胆固醇与甘油三脂的升高，形成动脉粥样硬化。4、 维生素E对氧敏感，易被氧化，故可保护其他易被氧化的物质，如不饱和脂肪酸，维生素A和ATP等。减少过氧化脂质的生成，保护机体细胞免受自由基的毒害，充分发挥被保护物质的特定生理功能。5、 稳定细胞膜和细胞内脂类部分，减低红细胞脆性，防止溶血，缺乏时出现溶血性贫血。富含维生素E的食物：麦芽、大豆、植物油、坚果类、芽甘蓝、绿叶蔬菜、菠菜、有添加营养素的面粉、全麦、未精制的谷类制品、蛋等。三、阿司匹林药物说明：阿司匹林为抗血小板药物，通过对血小板环加氧酶1多肽键上第529位丝氨酸残基乙酰化，而使该酶失去将花生四烯酸转变为前列腺素内过氧化物的能力, 阻断了PGH2 及血栓烷素A2形成的途径，具有阻止血小板黏附聚集、改善血液高凝状态的作用。阿司匹林在妊娠妇女中的应用1. 自身免疫型复发性流产阿司匹林作为经典的抗凝药物，已被应用于自身免疫型复发性流产的治疗。对于抗磷脂抗体阳性且有反复流产(2次或2次以上)、或晚期妊娠丢失，且没有动静脉血栓形成史的妇女，推荐产前预防性给予阿司匹林 (证据1B级) (注:ACCP7中此为2B级证据)。低剂量的阿司匹林通常被应用于那些无临床表现，但是体内可以检测出自身抗体的患者。阿司匹林能够抑制血小板凝集和粘附作用，从而阻断绒毛蜕膜间隙高凝反应，防止流产的发生。2. 子痫前期Duley等对使用小剂量阿司匹林在治疗子痫前期中的有效性和安全性进行了系统评价。发现阿司匹林使子痫前期发病率减少了17%、早产发生率减少了8%、胎儿或新生儿死亡率减少了14%、低出生体重儿的发生率减少了10%，说明小剂量阿司匹林对改善母儿预后有显著作用。该系统评价同时也指出，阿司匹林的剂量每天75mg以内是安全的，也是有效的，如果提高剂量可能会增加疗效，但其药物不良反应，如产时/产后出血、血小板减少等也会随之增加。国内学者也推荐具有先兆子痫高危因素，但无血栓形成倾向的妇女整个妊娠期使用小剂量阿司匹林的疗法(证据1B级)。因此，小剂量阿司匹林能预防高危孕妇发生子痫前期, 以及对子痫前期患者的治疗是安全有效的。对于植入人工心脏瓣膜的高危妇女，建议加用小剂量阿司匹林75～100mg/d (证据2C级) 。3. 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征(妊高征)与血栓形成有关，有人建议对所有妊高征高危孕妇预防性给予阿司匹林每日1～2 mg/kg。但有人认为孕妇服用阿司匹林预防妊高征的最适有效剂量是使出血时间延长≥2 min，应该根据抗血小板效果来调整阿司匹林剂量。用药注意事项阿司匹林易通过胎盘，动物试验表明：在妊娠中期3个月及后3个月小剂量阿司匹林(每日<150mg)对于胎儿和母亲是安全的。在妊娠前3个月大剂量应用(每日>150mg)可致畸胎，如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形，以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全。妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭，导致新生儿持续性肺动脉高压。若阿司匹林适应证明确且无其他选择，可考虑在妊娠前3个月使用阿司匹林。但需小剂量使用：每天75mg以内是安全的。应用时应定期监测血小板、凝血酶原时间或试管法凝血时间。禁忌证：有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血；血友病或血小板减少症。对母体的副反应主要是胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、皮肤过敏反应、肝或肾功能损害。四、强的松药物说明：肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，作用机理为：① 抗炎作用：本产品可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。② 免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。可降低免疫复合物通过基底膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。强的松在妊娠妇女中的应用孕期肾上腺皮质激素的应用主要包括两方面，一是各种原因造成的早产中促胎肺成熟的治疗；二是孕期合并症及并发症母体的治疗。前者是在孕晚期的短期治疗，对母儿无明显的不良反应。而后者可能需要整个孕期较长期的应用，需注意母儿可能发生的危险。如用于治疗妊娠期合并的内科疾病，以选用短效类( 氢化考的松、考的松) 或中效类( 泼尼松、泼尼松龙等) 糖皮质激素为宜，并尽可能采用最小有效维持量，原则上泼尼松每天用量应< 10mg，以尽量减轻对胎儿及其肾上腺功能的抑制作用。1．系统性红斑狼疮( SLE)在一般情况下，要求SLE 患者病情控制1 年，而且泼尼松维持量小于15mg/ d，再考虑妊娠。泼尼松在通过胎盘时，被11-β脱氢酶灭活，通过胎盘量很少，对胎儿不良反应少。2．特发性血小板减少性紫癜( ITP)孕期血小板低于50×109/ L，有临床出血症状，应用泼尼松40~100mg/d，必要时可静脉点滴氢化考的松，待病情缓解后逐渐减量。3．血栓性血小板减少性紫癜( TTP)可以联合用药，也可单独用药。多选用泼尼松60mg，视病情可加至100~ 200mg，常在48~ 72 小时见效，病情好转后可减量。4. 系统硬化病(SS)亦称硬皮病，肾上腺皮质激素能改善皮肤，关节、血管和肌肉病变，泼尼松开始用量为20~ 60mg/ d, 缓解后可减量至维持量( 5~10mg/ d)。5．皮肌炎和多发性肌炎泼尼松为首选药物，病情较重为40~ 60mg/ d，病情较轻为30~ 40mg/ d，当肌无力症状改善，肌酶下降时可逐渐减量，每2~ 3 周减少5mg，直至维持量( 7.5~ 20mg/ d)。6．妊娠合并抗磷脂综合征 ( APS)肾上腺皮质激素类药物主要用于免疫机制异常所致复发性流产患者，尤其是自身免疫性抗体阳性所致复发性流产患者。从确定妊娠即可用药，常用药物为强的松。用强的松和阿司匹林治疗ACA阳性并有反复妊娠流产史者，妊娠成功率为80%。林其德等采用小剂量强的松每日5mg及小剂量阿司匹林每日60-80mg治疗ACA或LA阳性者，妊娠成功率为92.9%。未发现有库欣综合征、肾上腺功能不全、继发感染、糖尿病、IUGR 及出血等并发症，研究还提示小剂量泼尼松和阿司匹林治疗原因不明复发性流产是安全的，对子代的发育无不良影响。7．妊娠合并皮肤病 疱疹样脓疱病、妊娠痒疹、妊娠疱疹等妊娠合并皮肤病，应用肾上腺皮质激素治疗有较好疗效，但孕妇不宜作为首选药物。如皮疹严重，应用抗组胺及镇静药无显效时可选用泼尼松口服，疱疹样脓疱病和妊娠痒疹可用40~ 60mg/d，妊娠疱疹可用20mg/ d 能迅速见效，可控制皮疹的瘙痒，随即减量至10mg/ d 维持量。8．妊娠合并肾上腺皮质功能减退(艾迪生病)非经治疗的艾迪生病难以受孕，故妊娠合并艾迪生病十分罕见, 如已妊娠母儿死亡率高达77%。可用氢化考的松每晨20mg, 口服; 傍晚10mg, 口服; 或泼尼松每晨口服5mg，傍晚服2.5mg。若出现水肿和高血压等症状时应减量。若出现急性肾上腺功能衰竭, 应静脉给予大剂量的肾上腺皮质激素。由于分娩、手术产、感染易激发危象, 故事先应做好准备: 引产和术前静脉点滴氢化考的松100mg; 术中持续点滴氢化考的松; 术后皮质激素减量, 以改善症状的最小剂量为维持量。9．妊娠合并支气管哮喘肾上腺皮质激素可防止严重哮喘发作和控制哮喘持续状态。它具有松弛支气管平滑肌, 改善支气管毛细血管通透性以及抑制抗原抗体反应等缓解哮喘的作用。一般可用氢化考的松100~ 300mg 加5% 葡萄糖500ml 静脉滴注。或用地塞米松5~ 10mg 加50% 葡萄糖20ml, 静脉注射。对妊娠晚期持续发作哮喘的孕妇, 缓解期可适当口服泼尼松或地塞米松, 以控制哮喘反复发作。如用于预防呼吸窘迫综合征，宜选择药效较强，且容易通过胎盘的长效类糖皮质激素, 故以地塞米松或倍他米松为首选药物。其半衰期约为38 小时。但疗程要短, 否则可对胎儿造成严重不良影响。10．早产早产儿特别是孕周较小, 体重低者容易发生新生儿呼吸窘迫综合征( RDS) 。RDS 是早产儿死亡的重要原因之一。因此当早产孕妇住院后即应考虑给予糖皮质激素类药物, 包括有自然早产倾向的, 以及因妊娠并发症或合并症需要及早终止妊娠的。药物有地塞米松、倍他米松、氢化可的松等。常用方法为地塞米松10mg, 静脉推注, 每日1 次, 连续用2~ 3天, 以后每周重复1 次, 至34~ 35 周止。紧急时可以经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。在常规使用时, 肌肉注射不如静脉注射效果明确。用药注意事项用于治疗妊娠期合并的内科疾病，则以选用短效类( 氢化考的松、考的松) 或中效类( 泼尼松、泼尼松龙等) 糖皮质激素为宜，并尽可能采用最小有效维持量，原则上泼尼松每天用量应< 10mg，以尽量减轻对胎儿及其肾上腺功能的抑制作用。小剂量应用对母体无明显副反应，因可通过胎盘，泼尼松在通过胎盘时，被11-β脱氢酶灭活，通过胎盘量很少，对胎儿不良反应少。动物试验研究证实孕期给药可增加胚胎颚裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿生长受限的发生率。尚未证明对人类有致畸作用，但需注意新生儿是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。强的松禁用于有严重的精神病史、活动性胃十二指肠溃疡、明显的糖尿病、严重的高血压等患者。长期服用肾上腺皮质激素，应注意以下几个问题：任何肾上腺皮质激素都有微弱的水钠潴留作用，注意孕妇水肿，体重增加，适当限盐；长期服用肾上腺皮质激素，容易发生骨质疏松，妊娠期容易缺钙，孕妇体重大，建议早补钙，穿平底鞋，避免外伤骨折；应用肾上腺皮质激素需要及早筛查妊娠糖尿病。五、低分子肝素药物说明 肝素的抗凝作用主要通过两个方面: ①对凝血酶的抑制作用; ②对凝血活性因子Xa的抑制作用。二者都依赖于普通肝素的戊糖结构与抗凝血酶Ⅲ的结合。肝素除抗凝作用外，还有降脂、抗炎作用，抑制血管平滑肌增生，对实验动物有抗血管内膜增生等作用。保持血管膜的完整性，有利于营养物质和水分的交换；使过多的激素或细胞因子可逆性地被结合，避免对靶细胞的过刺激；肝素本身还能抑制许多激素或细胞因子与其相应的受体结合，减轻外周血管的阻力；抗凝、抗血栓机制及补充内源性肝素的不足，解除由于缺氧引起的血管痉挛；抗肾素活性作用松弛子宫血管平滑肌细胞，增强胎儿血液循环；另外，LMWH联合阿司匹林可疏通微循环，改善胎儿的能量供应，降低宫内生长受限所致低体重儿的出生。临床应用较多的LMWH，是肝素经化学或酶法解聚而得，其药理学和药代动力学特性优于肝素。与肝素比较，有更好的量效关系，它的抗凝作用应测定抗Xa活性，而非活化部分凝血激酶时间。LMWH主要经肾排出，较少诱导血小板减少，能缩短优球蛋白溶解时间，有助血栓溶解，大鼠试验还证明其使骨骼Ca2 +丢失比肝素轻。LMWH在妊娠妇女中的应用1. 复发性流产及妊娠易栓症抗磷脂抗体综合征导致的复发性流产占21.8%，产科复杂妊娠者应检测抗磷脂抗体和遗传的血栓形成倾向，以期早期预防，LMWH是产科并发症的首选。孕妇血中雌激素升高，各种凝血因子和血小板的数量增加，血小板聚集并且对血管的黏附性增强，同时抑制抗凝血酶的作用，使血呈高凝状态。而肝素可与抗凝血酶Ⅲ结合而拮抗以上过程。LMWH疗法已确定为妊娠期血栓形成孕妇的常规用药。在Blanco Molina等的回顾性研究中认为，在妊娠的前3个月预防性应用LMWH者，无分娩前出现血栓复现或出血，但分娩后血栓形成的风险高于分娩前复发的风险。2. 先兆子痫妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少。子痫前期患者，应防止子痫及并发症的发生，改善血流灌注，减轻机体缺氧情况是必须的。肝素介导的体外低密度脂蛋白凝结可能作为先兆子痫的治疗途径。Sergio等临床研究认为，用LMWH和低剂量阿司匹林预防再发性严重先兆子痫可以改善妊娠结局。国内也有报道认为，LMWH有助于改善重度子痫前期孕妇的治疗效果，且对母儿安全。3. 妊娠期胆汁淤积综合征妊娠期胆汁淤积综合征是妊娠中晚期特有的并发症。临床上，治疗妊娠期胆汁淤积综合征的目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。近年来，有研究报道较大剂量普通肝素和LMWH治疗妊娠期胆汁淤积综合征，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、清甘胆酸均显著下降，肝功能也逐渐得到恢复。肝素治疗妊娠期胆汁淤积综合征的作用机制可能是肝素能与许多激素及细胞因子结合，起肝素池作用。4. 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病可使孕妇在妊娠、分娩及产褥期心脏负担加重而诱发心力衰竭，合并血栓的形成时威胁孕妇生命危险，需行抗凝治疗。而妊娠期急性心肌梗死很少见，常见是由动脉粥样硬化引起，或是解剖原因(栓塞、动脉痉挛)等，阿司匹林和肝素治疗妊娠期急性心肌梗死安全有效。5. 妊娠合并系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮患者妊娠胎盘蜕膜绒毛有大量免疫复合物沉积，绒毛血内栓子形成，胎盘灌注减少，子宫胎盘缺血缺氧。导致胎儿宫内生长受限、流产、早产、死胎的发生率高。针对系统性红斑狼疮妊娠胎盘病理改变，用LMWH抗凝，改善中晚期脐动脉血流、改善微循环，增加子宫胎盘血流，降低围生儿发病率。肝素治疗系统性红斑狼疮妊娠合并胎儿生长受限有效，不良反应少。6. 胎儿宫内发育迟缓妊娠中晚期脐动脉血流收缩末期/舒张末期血流速度比值异常升高可能会导致胎儿宫内发育迟缓，LMWH联合阿司匹林疏通微循环，可改善胎儿的能量供应，降低宫内生长受限所致低体质量儿的出生。7. 死胎死胎3周后若仍未排出子宫，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环激活血管内凝血因子，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子，引致弥散性血管内凝血的机会大大增高。若纤维蛋白原含量和血小板明显减少，可用肝素治疗。使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，再行引产，可避免弥散性血管内凝血的发生。8. 产褥早期产妇血液仍处于高凝状态，血栓形成流动于循环系统致血管栓塞的可能也增高，易栓症产妇预防性应用肝素可减少产褥期血栓栓塞的发病率。产褥期血栓形成和血栓栓塞的治疗和预防，最好用低分子肝素，其抗凝作用较弱抗血栓作用较强，可避免出血，且不必经常进行凝血功能检测。用药注意事项：虽然肝素已广泛应用于临床，但由于其强大的抗凝血功能，应用不当可引起凝血障碍，故应用期间应密切监测凝血功能，防止不堪设想的后果发生。此外，应用肝素3～6个月，可引起骨质疏松、皮疹、药热等过敏反应，肝肾功能不全、出血体质、消化性溃疡等患者无特殊情况下禁用。孕期使用LMWH对母体是相对安全的。肝素不通过胎盘，对胎儿安全，无致畸作用，可于妊娠早期开始使用。药物不良反应发生机会很小，但在发生药物过敏、严重的出血事件及肝素诱导的血小板减少症时仍要注意及时停药。对于骨质疏松，通常可以应用钙剂及VitD预防。在胎儿的安全性方面，目前尚未有发现LMWH引起胎儿畸形的报道；LMWH不通过胎盘屏障，也不会增加胎儿出血事件的发生。因此，可以在妊娠期安全使用。另外，LMWH 不分泌于乳汁中，在哺乳期也同样可以安全使用。总之，应用肝素时，应遵循小剂量、短疗程、间隙性原则，将其副作用降到最低，最大限度的发挥它积极作用.

孕激素、绒毛膜促激素测定在早孕中的应用 ⑴孕激素 ：正常妊娠的特点是孕7～9周时黄体-胎盘替换，这时胎盘滋养细胞接替黄体产生孕激素并维持妊娠，孕10周以前发生的一部分流产可能是因正常孕激素的产生和利用障碍造成。孕酮测定个体差异较大，而且每天不同时间测定其值也存在变异，特别是孕7～9周时黄体-胎盘替换时，数值极不稳定。孕13周胎盘完全代替黄体分泌孕激素⑵血β-HCG ：一般妊娠后8～9天在母血中即可测出β-HCG，随着妊娠的进程，β-HCG逐渐升高，早孕期β-HCG倍增时间为1.2—2.1天，孕8～10周达高峰。若血清β-HCG值低或不能倍增或呈下降趋势，提示可能发生胚胎停育甚至流产。

吴振兰主任治疗复发性流产——纪实燕女士，来自青岛市城阳区，年龄35岁，婚后12年，人工流产1次，自然流产4次，第6次妊娠后就诊于上海妇幼保健院但仍以失败告终。事后曾与她交流，孩子对她来说可以说是一个梦，每一次发现自己怀孕后心情是无比的激动，但是一次一次的自然流产，也让她觉得怀孕也是一个噩梦的开始。第6次怀孕后还没有从激动的心情中走出，就得知自己查体一项指标异常。她自己说当时真是如当头一棒，自己的心情别人是无法理解的。害怕、紧张、恐惧时刻围绕着自己。第六次流产后通过上网查询，找到了潍坊市人民医院产二科吴振兰主任。吴振兰主任为其系统查体，结果为狼疮抗凝物阳性，诊断为复发性流产，抗磷脂综合征，吴主任根据自己多年来治疗复发性流产积累的丰富经验，为其制定详细的治疗计划，应用强的松，阿司匹林，低分子肝素，黄体酮、人血丙种球蛋白等药物，妊娠45天超声示有了胎芽、胎心。可是，本来忐忑的心情还没有平复，16周时行胎儿彩超检查，发现宫颈内口扩张，羊膜囊膨出。这意味着什么？宫颈机能不全，只要有任何的宫缩，胎儿就会娩出。随时可能流产，此时，燕女士心里更没有底了。根据以往的经验，宫颈内口扩张，羊膜囊膨出，这样的小的月份，一般是建议其流产的，因为孕期还有很长，保胎成功的希望非常渺茫。但是吴振兰主任当机立断，决定立即进行宫颈环扎术，手术顺利，术后绝对卧床保胎，并嘱其抬高臀部。继续应用低分子肝素、强的松、阿司匹林保胎。就这样一天天、一周一周的过去了，胎儿慢慢在妈妈肚子里长大，燕女士摸着自己的肚子一天天大了起来，并且觉得宝宝活动的越来越有劲。孕35周的时候，燕女士可以下床活动了，她说，现在觉得自己走路都是一种幸福。转眼间，春节到了，为了自己的孩子，燕女士没有回家与家人团聚。在正月初二的这一天，燕女士胎膜自破，这时候已是36周多4天，因为是臀位，行剖宫产术相对安全，在给予充分的准备后，行剖宫产术娩出一女婴，一切顺利，术后恢复好，正常出院。燕女士终于完成了自己的心愿，终于成为一个真正的妈妈。吴振兰主任在复发性流产的病因学研究及治疗积累了丰富的临床经验，因复发性流产的病人往往已经花费了较大的治疗费用，经济负担和心理负担较大，吴主任总是耐心的做好病人的心理疏导工作，采用的治疗方案也是尽量减轻病人的经济负担，得到病人的一致好评。复发性流产现已成为育龄妇女的常见病，是指连续发生2次或2次以上的自然流产，其发生率约为1%-2%。抗磷脂抗体综合征是指由抗磷脂抗体（主要有狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗磷脂酰丝氨酸抗体等）引起的一组临床征象的总称。主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等。随着不良妊娠的增多，抗磷脂综合征患者也越来越多。其中，复发性流产次数越多，治疗方案越复杂，并且花费越高。我们通过给燕女士制定详细的治疗方案，及时的手术，耐心的心里疏导，结局非常理想。近年来，产二科每年收治复发性流产及抗磷脂综合患者300余例，积累了丰富的临床经验，对高位宫颈内口缝合术治疗难治性宫颈机能不全的治疗成功率达96%。

早产是围产儿病率增加和死亡的主要原因，早产的发生率一直居高不下，为5%—12%，并且有上升的趋势。经循证医学研究得出的结论提示，胎儿纤连蛋白水平检测和宫颈长度的测量对早产的预测有很好的临床价值，但国内缺乏大样本的相关研究。如何预防、预测早产是围产领域的热点问题。以美国为首的西方发达国家尽管进行了大量的研究和干预，早产的发生率仍居高不下，成为发达国家的公共卫生问题。自1980年到2000年，美国的早产发生率从9.5%上升到11.5%，欧洲的早产发生率为6%—10%，文献报道我国的早产发生率为5%—7%。我国早产发生率低于发达国家的主要原因在于我们设置的早产下限为28周，美国则无严格的下限，一般统计在孕22—24周。曲首辉研究报道我国的早产发生率为5.4%，其中治疗性早产占到1/3，自发宫缩性早产率为1.2%，PPROM早产率为2.5%，值得重视的是，PPROM导致的早产占据了较高的比例，接近全部早产的一半。时春艳等研究了宫颈长度在先兆早产孕妇中的预测价值，发现在有先兆早产孕妇症状的孕妇宫颈长度能很好地预测早产。曲首辉研究通过5000多例的大样本的资料，研究了孕中期和孕晚期孕妇宫颈长度对早产预测的价值，结果发现。宫颈长度均值在孕22—24周为38mm，99.4%≧30 mm，宫颈长度<30、<25、<15 mm的比例分别为0.6%、0.2%、0.1%.To等报道对孕22—24周的6819例孕妇进行了宫颈长度测量，结果显示宫颈长度≦15 mm者为1.6%，Salomon等的研究结果与To等的研究结果相似，而本研究结果为0.1%.。这种差异可能与人种和生活方式的不同有一定关系。本研究结果显示28—32周为34 mm，有轻度缩短，但90%以上的>30 mm。<30者为7%、<15 mm为0.5%。关于早产的预测提示，在宫颈长度缩短时，发生早产的风险显著增高，宫颈长度越短发生早产的风险越高，孕22——24周宫颈长度<30、<25、<15 mm的孕妇发生早产的风险是宫颈长度≧30 mm孕妇的5.5、11.1及13.8倍。孕28—32周时宫颈长度宫颈长度<30、<25、<15 mm的孕妇发生早产的风险是宫颈长度≧30 mm孕妇的6.9、11.1及20.0倍。且孕28—32周时宫颈长度宫颈长度对早产预测的敏感度明显增高。敏感度从孕22——24周的3%提高到孕28—32周的33%，阴性预测值提高到97%。总的来说，宫颈长度缩短的阳性预测值和敏感度并不高，有较高的阴性预测值和特异度，敏感度不高的主要原因是早产的原因是多方面的。研究中发现孕28—32周宫颈长度缩短的孕妇发生PPROM的风险显著增加，是宫颈长度正常孕妇的6—8倍，提示孕28—32周宫颈长度缩短与亚临床感染有关，对宫颈长度缩短的孕妇应注意检查有无生殖道感染等。Donders等的研究结果提示阴道炎症与宫颈缩短有关。Holst等的研究也发现宫颈长度缩短可以预测羊膜绒毛膜炎，有先兆早产的孕妇宫颈长度<15 mm时预测生殖道亚临床感染的敏感度为72%，特异度为83%，因此，对孕晚期宫颈长度缩短者要注意炎症的检测和处理，同时告之PPROM风险。结论：对于宫颈长度缩短（宫颈长度<25 mm）的孕妇按照常规给予宫颈环扎术、卧床休息、宫缩抑制剂等保胎治疗可能会延长孕周、改善妊娠结局。

MRI技术是20世纪70年代末80年代初发展起来的影像学技术。1983年，Smith等首次报道了应用于胎儿的MRI检查,1985年Weinreb等开始将MRI检查用于对胎儿各组织器官正常解剖结构的检测.国内胎儿MRI检查的应用始于1995年.胎儿MRI检查的正确率可达96.2%,特别是对软组织(脑、泌尿道、消化道)畸形的检查。MRI检查因具有多方位成像、软组织分辨率高、无辐射、对胎儿安全性等特点，在产前诊断胎儿缺陷中显示出独特的优越性。本研究通过对超声检查提示的脑室扩张胎儿进一步行MRI检查，以探讨MRI检查对胎儿脑室扩张诊断的临床价值，并随访脑室扩张胎儿的预后。诊断标准：超声检查发现脑室扩张，为进一步明确诊断行MRI检查。MRI检查发现胎儿单侧或双侧侧脑室三角区宽度为10—15mm者诊断为轻度脑室扩张,16—20mm者诊断为中脑室扩张，》20mm者诊断为重度脑室扩张。采用病例对照研究方法，对MRI检查诊断的单纯轻度侧脑室扩张胎儿和无异常胎儿，在出生后半年至一年进行丹佛智能发育筛查量表检测，以判断单纯轻度脑室扩张胎儿在婴幼儿期的智力生长发育状况。结果：一、MRI诊断脑室扩张的准确率：135例超声诊断的脑室扩张胎儿中，MRI检查无明显异常56例（41.5%，56╱135），单纯脑室扩张60例，（44.4%，60╱135），脑室扩张合并脑出血5例（3.7%，5╱135）,脑室扩张合并小脑发育不良2例（1.5%，2╱135），脑室扩张合并聠詆体异常12例（8.9%，12╱135），MRI检查诊断胎儿脑室扩张共79例，其中合并聠詆体异常率15.2%（12╱79）。二、MRI确诊为胎儿脑室扩张胎儿的临床结局MRI确诊的79例脑室扩张胎儿中，30例轻度脑室扩张胎儿及5例中度脑室扩张胎儿均妊娠至足月，出生后随访未发现婴儿异常；另有7例拒绝合作，6例孕妇坚决要求引产，失访12例，12例合并聠詆体异常胎儿中，3例继续妊娠，胎儿出生后复查MRI检查，其诊断结果与胎儿期的MRI检查结果相同，另8例孕妇坚决要求引产，失访1例。5例合并脑出血胎儿均按孕妇意愿选择引产，尸体检查结果均证实MRI诊断正确。2例合并小脑发育不良胎儿中，1例继续妊娠值足月，生后半年婴儿确诊为脑瘫，另一例引产。结论：一、MRI检查是判断胎儿脑室扩张及合并其他脑实质异常的最佳方法之一：脑室扩张程度以及是否合并其他中枢神经系统异常对预后的判断很重要。在产前诊断脑室扩张胎儿中，超声检查仍然是目前筛查的常用方法，但MRI检查可以对胎儿脑室扩张的程度、周围脑实质的发育情况做出较准确的判断。文献报道显示，经超声检查证实为单纯脑室扩张的胎儿中，进一步行MRI检查，可对胎儿脑室扩张合并其他异常的检出率高达50%以上。本研究结果显示，超声检查发现的135例脑室扩张胎儿中，进一步MRI检查后发现有5例合并脑出血，12例合并聠詆体异常，2例合并小脑发育不良。应用MRI检查对胎儿脑室扩张伴合并症的检出有非常大的 临床意义，可以在很大程度上帮助医师预测其妊娠结局，帮助孕妇来决定胎儿的取舍。二、胎儿脑室扩张对婴幼儿智力及生长发育的影响

摘要：原因不明复发性流产（URSA）是近年来对自然流产研究的重点,免疫因素是导致自然流产反复发作的重要原因。在妊娠胚胎发育过程中，子宫蜕膜局部聚集了多种免疫活性细胞。其作用的变化直接影响到妊娠发展。免疫活性细胞产生的不同细胞因子有各自不同的作用，如果细胞因子间平衡关系被破坏也会导致流产的反复发生。自身免疫性疾病使妊娠妇女免疫机制亢进或同种免疫的保护性抗体缺乏，同样是流产的重要原因之一。关键词；复发性流产；细胞免疫；细胞因子；免疫抗体临床上将连续2次或2次以上的自然流产称为复发性流产，是生育期妇女常见的妊娠并发症，发病率占妊娠人群的1%—5%，复发性自然流产的病因及发病机制非常复杂，其中有大约50%病因不明，属于原因不明复发性流产（URSA），多年研究发现，免疫因素在URSA的病理机制中占有重要位置。细胞免疫与URSA在妊娠胚胎发育的不同阶段，子宫局部的免疫环境不同，这种免疫环境的改变和转换对成功的妊娠十分必要，子宫脱膜中的主要免疫活性细胞有自然杀伤（NK）细胞（含量丰富）、T细胞和巨噬细胞。在妊娠的头3个月，子宫蜕膜聚集大量的NK细胞，在胎盘植入处聚集，与滋养细胞的植入有密切关系。研究表明，正常妊娠蜕膜表型为CD56+CD16-的NK细胞具有免疫抑制；分泌具有免疫营养作用的细胞因子，促进滋养细胞生长和胚胎生长发育；清除异常的胎盘细胞。URSA患者蜕膜中不仅NK细胞数目明显减少，免疫营养作用减弱，而且其细胞毒性明显，分泌的细胞因子也异常。LeBouteiller等研究表明，在妊娠妇女子宫内膜中存在的大量NK细胞，具有以下特性：1）子宫的NK细胞增值与孕酮的周期性增长同步2）子宫的NK细胞不可能对胚胎的植入产生直接的控制。3）NK细胞在妊娠早期影响子宫血管的重建，但并非控制滋养层植入的唯一因素。4）子宫NK细胞可能是母体对病原体感染产生免疫反应的重要因素。同时毒性NK细胞和调节性NK细胞的平衡是保证妊娠顺利的关键。目前认为巨噬细胞参与母胎界面免疫耐受形成，主要与其诱导蜕膜中T细胞凋亡、抗原提呈功能下降、调节辅助性T细胞Ⅰ型（Thl）/Th2及Th3细胞因子比例，吞噬细胞凋亡细胞功能增强有关。细胞因子参与URSA导致反复流产的原因主要有3个方面：1、胚胎遗传方面的问题：如三倍体染色体2、母体因素导致流产：如抗磷脂抗体或子宫异常3、胚胎异常细胞因子都参与这3个方面的病理机制过程，后两者细胞因子起主要作用，细胞因子是低分子多肽或糖肽，由淋巴细胞、单核巨噬细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和血管内皮细胞产生。主要通过3个方面影响复发性流产1、介导致畸作用2、介导NK细胞的激活，3、介导凝血的发生。免疫性抗体对URSA的影响妊娠期母体内存在复杂的免疫调节机制，主要表现为免疫耐受或抑制增强，免疫排斥反应减弱。如果打破这种免疫平衡状态，就可能产生病理妊娠甚至流产。免疫因素主要包括自身免疫型和同种免疫型，自身免疫型患者体内可查出多种抗体，同种免疫型则表现封闭抗体的缺乏。自身免疫性疾病在育龄妇女中频繁发生，可能影响妊娠分娩和新生儿的健康。目前认为，与流产有关的自身免疫抗体有：抗磷脂抗体、抗核抗体、抗精子抗体、抗内膜抗体和抗胚胎抗体等。抗磷脂抗体（APS）、系统性红斑狼（SLE）的患者在妊娠期病情可能加重，特别是在疾病活跃期。所以妊娠期应常用免疫抑制剂控制病情，保证正常分娩。目前认为，APS是少数可治疗的造成自然流产的原因之一。通常情况下，APS是引起早期和晚期流产的常见因素，由于循环中抗磷脂抗体的存在，表现为动静脉血栓形成前的紊乱，从而导致流产的发生。典型的表现包括自然流产、胎儿生长受限、胎盘功能不全、子痫前期和早产。致病机制：通过血管内皮细胞激活、C/S蛋白系统和纤溶系统抑制以及膜联蛋白的置换导致胎盘血凝障碍。尤其在早期妊娠阶段，由于抗磷脂抗体直接作用于滋养叶细胞层的阴离子磷脂和辅助因子—糖蛋白Ⅰ导致胎盘植入失败而流产。中晚期的流产可能由于子宫胎盘血管的血栓性损伤引起。目前，因为有针对性的治疗方案，严密的围生期检测和详细的分娩计划，APS患者的成功妊娠率可达到70%。妊娠和产褥对SLE病情的影响仍然存在争议。一些研究表明，没有证据证明妊娠期SLE的活动上升，但也有一些研究有相反结论的报道。妊娠期SLE患者患病的情况可能取决于妊娠前SLE的发病种类和严重程度。Cervera等报道SLE患者的自身抗体检出率达到37%，明显高于正常人群的5%。Petri发现，患SLE的妊娠妇女，胎死宫内、胎儿生长受限、子痫前期和早产的发生率上升。抗磷脂抗体的存在是与子痫前期和早产的风险相关的主要因素，妊娠前6个月，SLE的活动性评分与胎膜早破存在联系。封闭抗体是因妊娠的夫妻双方存在HLA—A，—B类抗原的非相容性，使胚胎组织内父源性HLA抗原刺激母体免疫系统产生的一种不对抗性抗体，从而阻止母体免疫细胞对胚胎组织产生排斥，甚至母体还会产生抗封闭抗体特异性抗体，阻断免疫使妊娠得以正常维系。当夫妻HLA抗原不相容性下降，母体的免疫应答减弱，正常情况下母体对胚胎的免疫耐受被打破，发生流产。对于不能产生足够封闭抗体的流产患者，应用供者白细胞或配偶白细胞主动免疫，能成功地诱导出封闭抗体，使再次妊娠的成功率提高。综上所述，导致URSA的原因非常复杂，近年针对免疫因素导致流产的研究取得一定进展，但各种研究结果仍缺乏统一性结论，甚至存在结果互相矛盾的问题。同时，根据目前研究的成果，在临床上采用免疫抑制剂、小剂量抗凝剂及同种免疫接种等治疗手段，因为尚无完善的诊疗规范，仍缺乏可靠的临床疗效评价。妊娠期母体的免疫系统与非妊娠期有很大的不同，多种相关因素的影响都可能导致母体免疫机制障碍，各种因素间的协同或抵抗作用应该是今后该领域研究的发展方向。

近年来采用低分子肝素联合免疫球蛋白治疗抗磷脂抗体综合征所致复发性流产200余例。成功率达到95%以上，今天又一例流产6次的病人，为LA阳性，慕名自青岛来到我院为其治疗，看到她对成功妊娠的渴望，一份责任沉甸甸的压在我的肩上，仔细查体后为其制定了 低分子肝素联合免疫球蛋白及激素等治疗，今天为妊娠49天，超声示胎儿发育正常，有胎心了，病人激动的留下了眼泪，对我表示了衷心的感谢，对于我来说，我的心情也是何等的激动，终于成功了。

病人吴某,35岁，曾因复发性流产7次就诊于北京、上海等大医院，终未妊娠成功。病人10年间经多次检查未能查出复发性流产的原因。于2008年8月就诊于我院产二科后，该科给予了孕前、孕后的综合治疗，整个孕期进展顺利，终于2009年9月6日，在本科住院8个月后顺利剖宫产一健康男婴。临床上将连续2次或2次以上的自然流产称为复发性流产，是生育期妇女常见的妊娠并发症，发病率占妊娠人群的1%—5%，.复发性流产的病因及发病机制非常复杂，除与遗传、解剖、内分泌和感染等因素有关外，原因不明者占40~60%，考虑与免疫因素有关。我院产二科近3年来，对复发性流产患者开展全方位的病因筛查，结合患者的具体情况，采用不同的最先进的综合治疗方法，如：应用供者或配偶白细胞主动免疫治疗、免疫球蛋白被动免疫治疗、中西医结合治疗，肝素治疗及内分泌治疗等，对不明原因的复发性流产通过早期的住院综合治疗，使总妊娠成功率达97.5%，现在平均每天有20余位复发性流产的病人在病房住院接受综合治疗，治疗成功率达国内领先。在社会上享有极高的声誉。该科在3年间，共治疗难治性复发性流产200余例，成功率随着对治疗本病的经验和技术不断地改进，逐月上升。近6个月来，共收治复发性流产61例，无一例失败，成功率达100%。随着对复发性流产的治疗成功，该科对难免性早产新生儿存活率的孕前干预治疗，积累了丰富的临床经验，成功率达国内领先，2年间，共收治早产孕妇（孕周<28周）36例，最小孕周26周，新生儿体重800克，用最先进的国内外先进技术进行孕前干预及延长孕周，使36例孕妇新生儿治疗全部成功。现体重最小的新生儿（800克，26周=孕6个月）已出生9个月，身体健康