潍坊市人民医院产科科普号

小琦，27岁，一个瘦瘦高高，个性很开朗的女孩，有过六次不良妊娠史。是的你没看错，这是小琦第七次怀孕2017年孕50+天，最高hcg6000+，空囊，清宫术2018年孕50+天，最高hcg5600+，空囊，清宫术，胚染正常2019年孕40+天，最高hcg1100，空囊，清宫术2020年孕50+天，有胎心胎停，清宫术，胚染结果13—三体（保胎）2021年孕50+天，hcg4000+，清宫术，胚染三倍体（保胎）2022年孕60+天（三代试管），有胎心胎停，胚染正常（早期大出血多于月经量）2022年至今，孕22周，正在进行中，一切值得期待 虽然简单的描述了几次怀孕的过程，但其中的辛酸与无助只有小琦自己能体会。好在目前一切都往好的方向发展，让我们一起期待... 回顾一下小琦的保胎过程1、首先看一下小琦的异常项目主要问题：非典型抗磷脂综合征免疫紊乱亚临床高同型半胱氨酸血症Ca125升高，内异症？维生素d不足封闭抗体阴性 2、接下来说一下小琦的备孕及保胎过程    根据小琦的检查结果及试管医院复查的宫腔镜情况，并且综合考虑了上次三代试管胎停的情况，考虑是因为前期保胎的医生抗凝药物应用过多，引起低凝大出血后造成胚胎损伤合并感染及内膜炎症造成的。    小琦原计划是要继续进行三代试管，所以这次在准备的时候先进行了宫腔灌注抗生素消炎治疗，并结合小琦多次清宫手术史，给予子宫内膜电刺激加速内膜修复及促进灌注药物的吸收增强药效。口服阿司匹林、羟氯喹、活性叶酸、维生素d。    治疗2周期结束后，建议小琦尽快咨询试管进周事宜，但是由于疫情原因，迟迟没有顺利进周，意外的是小琦再次出现在我的诊室竟然是自怀了，而且hcg已经20000+了，因为是意外妊娠，此时小琦没有用任何药物，根据小琦之前的异常项目进行保胎用药方案的制定并且复查了之前异常的血液项目，结果出全后进行药物的调整，最终给予口服羟氯喹、环孢素、维生素d、活性叶酸、地屈孕酮及芬吗通进行保胎治疗，当天输10g免疫球蛋白，并建议监测孕三项，这次怀孕小琦的凝血结果非常好，早期并没有用肝素和阿司匹林。      本来约定好与小琦隔天相约复查翻倍，但是不巧的是当时正值疫情最严峻的时刻，小琦只能在当地检查进行网上问诊，欣慰的是这次hcg翻倍非常好，孕酮雌二醇也稳步上升，但是小琦的不良孕史次数很多，而且之前每一个时期都出过问题，所以不敢有任何放松，定期复查、按时调药，每一步都走的小心翼翼而又扎实稳定，看着小琦一步步度过之前的危险期，我紧张的神经也终于可以稍微放松一下。可是又碰上了新冠感染，只能把所有免疫药物都暂停，剧烈的症状加上反复的咳嗽，又引起了反复阴道流血，已经稳定的情况又开始有波动，好在及时调整用药、对症治疗，平稳的度过了新冠感染的时期，转眼就到了12周，该nt的时候了，疫情的大环境也已经稳定了，我跟小琦约定来门诊面诊，看着小琦的nt结果一切正常，真的是替她高兴，另外我自己也觉得非常高兴，后续定期门诊复查，现在小琦已经孕22周了，一切指标都非常稳定，期待今夏的小琦晋级宝妈成功！    

病例1小慧，32岁，试管待移植，因子宫内膜薄多次移植不着床，后由于子宫内膜薄，持续不达标，无法进周移植，如图1、图2（均为月经第15天，子宫内膜0.3-0.4cm，内膜血流未见，子宫动脉缺失），就诊后建议行子宫内膜电刺激治疗，每天一次，每次半小时，连续15天为一个疗程，行2个疗程治疗（期间未添加任何药物），2个疗程后月经15天复查子宫内膜容受性如图3（子宫内膜0.8cm）。病例2小桦，36岁，因工作繁忙一直未正式备孕，近期打算备孕，发现卵泡不涨或小卵泡排卵、子宫内膜菲薄如图1，外院强行促排卵后生化妊娠，就诊我科后建议行卵巢血供治疗及子宫内膜电刺激治疗，每天一次，月经干净开始连续10天卵巢血供，连续15天子宫内膜电刺激，为一个疗程，治疗3个疗程后复查彩超如图2（未用任何药物）病例3小迪，26岁，试管移植子宫内膜薄，取卵周期取卵前子宫内膜最厚0.85cm如下图1，取卵后移植周期子宫内膜厚度均未达0.8cm，就诊后建议行子宫内膜电刺激治疗，每天一次，月经干净开始连续治疗15天，治疗一周期后复查彩超如下图2（未用任何药物）病例4小茹，37岁，既往不良孕史后备孕1年未孕，详情见下图1，遂咨询试管并已完善全套试管前检查，进周前一个月就诊，决定最后一试，建议行子宫内膜电刺激加卵巢血供治疗并促排卵、备孕，监测排卵后排卵期卵泡发育成熟，形态好，子宫内膜0.7cm，建议备孕，顺利妊娠，NT，现已孕约16周。潍坊市人民医院产后康复门诊每周一、三、五、六全天坐诊，对于子宫内膜薄，反复移植不着床，久备不孕患者具有良好的治疗效果。

宫腔粘连是由于多种因素导致子宫内膜基底层受损，引起宫腔与宫颈间相互黏附，产生局部或者完全粘连的病症，患者临床表现为月经减少或闭经、下腹痛、继发性不孕等，影响适龄女性生育功能与生活质量。宫腔镜下冷刀分离术为治疗宫腔粘连的有效术式，但研究报道表明，中重度宫腔粘连患者应用宫腔镜下宫腔粘连分离术后再粘连风险高，虽然能够恢复宫腔容积与解剖学形态，一定程度改善、修复子宫内膜，但患者术后受孕率仍旧较低。研究报道显示，宫腔粘连分离术后在常规应用防粘连材料及大量雌激素的基础上，辅助仿生电刺激，可明显降低术后复粘率，增加子宫内膜厚度，提高术后妊娠率。现从以下几个方面进行比较：术后月经恢复正常率、宫腔镜二次探查中再粘连的发生率及术后６个月妊娠成功率，比较两组术前及术后６个月子宫内膜厚度和子宫动脉血流阻力指数变化（RI）值变化。术后辅助仿生电刺激组治疗有效率为93.8%，高于无仿生电刺激组的的81.3％，电刺激组月经恢复正常率为70.3％ ，高于无电刺激组的46.9％。电刺激组宫腔镜二次探查中再粘连的发生率为17.2％，明显低于无电刺激组的37，5％。术后６个月电刺激组患者子宫内膜厚度和RI值均优于对照组，且电刺激治疗期间两组患者无明显不良反应发生，治疗结束时复查肝肾功能正常，乳腺及双下肢静脉彩超未见异常。该治疗的原理：生物物电刺激治疗主要通过生物电刺激改善局部血液循环、降低血流阻力而达到增加组织营养的作用，尤其是能够调节肌层与子宫内膜血液循环状态，促进子宫内膜上皮功能快速恢复。促进盆腔血液循环与 淋巴回流，阻止成纤维细胞与胶原纤维产生，抑制细胞外基质沉积，减少粘连复发，并可改善子宫与卵巢血液循环，增加子宫内膜血流灌注，加速子宫内膜修复与生长，增加子宫内膜厚度，提高子宫内膜容受性，为胚胎着床提供有利微环境，提升疗效和妊娠率。此外，基础实验研究指出，电刺激治疗也能调节性激素水平，改善卵巢发育状况。子宫内膜受损后血清 MMP-9、TGF-β1异常表达可加速子宫内膜纤维化，阻止子宫内膜增长，加剧宫腔粘连情况。经过内膜电刺激治疗 1个月后、3个月后血清MMP-9水平高于对照组，TGF-β1水平低于对照组。表明宫腔镜下冷刀分离术后生物电刺激辅助治疗宫腔粘连可调节血清MMP-9、TGF-β1表达，也从侧面证实应用该方案治疗可促进子宫内膜修复、生长。推测原因与仿生物电刺激治疗可调节雌激素受体水平，一定程度调节MMP-9、TGF-β1在子宫内膜腺上皮细胞与间质细胞中表达有关促进月经恢复，进而提升疗效和妊娠率，减少粘连复发。

高女士，36岁，本地人，身高:158cm，体重:57.5kg平素月经规律，既往体健不良妊娠史如下：2009年12月，孕60+天，有胎芽，无胎心，胚胎停育。2010年07月，生化妊娠1次。2011年08月，孕60+天，HCG=8200mIU/mL，胚胎停育。2012年11月，孕50+天，HCG=2400mIU/mL，自然流产。2013年04月，孕7周+，有胎芽，无胎心。2013年10月，孕28周，胎儿法洛四联征，引产。2015年04月，宫外孕1次。2016年04月，生化妊娠1次。2016年07月，三胎妊娠，有胎心胎芽，伴早孕期绒毛膜下血肿，自然流产。2017年08月，囊胚移植第29天，HCG=550mIU/mL，生化妊娠。2017年11月，孕8周，有胎心胎芽，HCG＞9万mIU/mL，伴绒毛膜下血肿，胚胎停育。2018年11月，宫外孕1次。患者于2016年3月至2017年11月就诊我院，完善标准抗磷脂抗体及其他凝血与免疫相关指标、内分泌、代谢等不良妊娠相关检查后，应用阿司匹林、低分子肝素、环孢素、免疫球蛋白等药物保胎治疗失败两次。遂于2017年11月完善标准外抗磷脂抗体发现aP升高，AECA 阳性。2019年8月，孕后复查，发现甲状腺抗体升高、肿瘤坏死因子-α升高，狼疮抗凝物比率偏高，再次出现绒毛膜下血肿。附：早期保胎表考虑诊断为：抗磷脂综合征、血栓前状态、桥本甲状腺炎、同种免疫异常、难治性复发性流产，此次保胎早孕期应用低分子肝素、磺达肝癸钠、阿司匹林、他克莫司、甲泼尼龙片、硫酸羟氯喹、肿瘤因子拮抗剂、丙球蛋白、雌孕激素制剂等药物，患者于孕46天HCG已达10万mIU/mL。附：早孕期保胎异常指标观察表。孕期定期产检，胎儿NT正常、胎盘生长因子浓度、胎儿系统超声及胎儿心脏检查正常。孕中晚期持续应用阿司匹林、低分子肝素、磺达肝癸钠、硫酸羟氯喹等药物，于孕38周足月剖宫产健康宝宝一枚。本文已经患者授权发布，未经允许，请勿转载。

绒毛膜下血肿( subchorionic hematoma，SCH) 被认为是子宫壁滋养细胞部分脱离引起的绒毛膜下出血， 血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间，形成血肿。这些血肿内发现了小的回声结构，被认为是血凝块。SCH的病因：胚胎染色体异常，内分泌异常， 感染因素， 凝血及免疫方面异常。 （1）自身免疫因素及凝血功能异常Alijotas 等研究认为， 有不良孕产史， 自身抗体阳性，尤其是抗磷脂抗体阳性，伴低 C4，高 r-球蛋白血症的患者易发生宫内血肿。Heller 等通过对 3 例有血栓形成倾向的SCH 患者( 1 例亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变，2 例蛋白 S缺乏) 的观察研究， 提出 SCH 可能与凝血功能紊乱有关。Gaiday 等研究表明，高同型半胱氨酸血症患者易发生宫内血肿、胎盘早剥及血栓栓塞症。但可肯定的是， SCH 的发生与母胎界面 Th2 型细胞因子的表达下降有关。Coulam 等研究发现，早期妊娠合并 SCH 的发病机制在于 Th1 型细胞因子的优势控制，在早期先兆流产合并 SCH 患者血清中 Th1 型细胞因子 γ 干扰素浓度明显高于正常妊娠者。Th1 型细胞因子 γ干扰素等具有激活蜕膜血管内皮细胞， 释放凝血酶原酶， 将凝血素原转变为活性凝血酶的作用。而活性的凝血酶刺激内皮细胞分泌的 IL-8 可招募多形核白细胞。多形核白细胞又能破坏由 Th1 型细胞因子 γ 干扰素等激活的蜕膜内皮细胞，从而导致蜕膜血管内出现凝血。（2）生物因素 SCH 与阴道菌群变化有关 Yamada 等研究发现，早期妊娠过程中出现 SCH 的孕妇在孕中期时阴道菌群发生变化，其中凝固酶阴性的葡萄球菌及加德纳菌明显增多，乳酸杆菌明显减少，这一变化将导致阴道酸性环境的破坏进而导致炎症发生。（3）物理及化学因素 绒毛膜下血肿目前认为是胎盘边缘静脉撕裂引起的低压出血所致， 吸烟对于血管的损伤不容忽视。外伤也是导致绒毛膜下出血的一个主要原因。SCH 的治疗以抑制宫缩，减轻患者自觉症状，减小或消除血肿为目的。（1）抑制宫缩，缓解症状，促进血肿吸收：目前国内的宫缩抑制剂主要有地屈孕酮、硫酸镁、盐酸利托君、阿托西班、间苯三酚等药物；（2）SCH 的发生与孕妇的高凝状态及自身免疫功能的紊乱有关，对于难治性复发性SCH可根据患者病情使用小剂量低分子肝素及免疫球蛋白等综合治疗。那么，SCH不治疗可以吗？国外文献报道，妊娠14周内（妊娠早期），最大直径2.1±1.4cm的宫腔积液与妊娠20周后的不良妊娠结局无相关性，言外之意是可以不处理，但我们建议仍需定期复查，有增大趋势时，及时处理。附较大血池/血窦治疗成功案例：

人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素（HCG）：由α和β二聚体的糖蛋白组成，但α亚基为垂体前叶激素所共有，而β亚基是HCG所特有的，故临床利用β-HCG的特异抗血清测定母体血清β-HCG，所以即使你的化验单上标的是HCG，其实检测也是β-HCG。受精后第6日滋养细胞开始分泌微量HCG，自怀者在受精后10日可自母血清中测出（试管移植者，移植后7天即可测出），成为诊断早孕最敏感的方法。着床后的8-10周血清HCG浓度达高峰，持续约10日迅速下降，至妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%，产后2周内消失。HCG的主要作用促进雄激素芳香化转化为雌激素，同时刺激孕酮的形成；抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用，HCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击等；维持月经黄体的寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠。如何看HCG的检验结果妊娠最初4周，HCG水平通常每48小时（2天）翻倍一次；随着孕期进程，翻倍时间逐渐增长，到孕6-7周，HCG水平需要84小时（3.5天）才翻倍一次；门诊初步统计显示：HCG＜5000时，每48小时翻一倍；HCG 5000-10000之间，每天增长1500以上；HCG＞10000时，每天增加3000以上，是胎儿早期生长良好的表现。孕激素妊娠早期由卵巢黄体产生。妊娠8-10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源；孕激素在雌激素的协同作用下，对妊娠期子宫内膜、子宫肌层、乳腺以及母体其他系统的生理变化起重要作用；孕酮在24小时内波动范围较大，而且有些补充孕激素的药物在血值中尚不显示（如达芙通），因此在早期保胎的专家共识中孕酮的检测意义尚有争议。国外，Kim等人的报道显示卵母细胞取出后14天的孕酮及HCG水平可以作为持续妊娠维持的良好预测标志，即孕酮> 25.2 ng / mL、β-hCG> 126.5 mIU / mL。雌激素主要由卵巢、胎盘产生，肾上腺也产生少量雌激素，包括雌二醇（E2）、雌酮（E1）及微量雌三醇（E3）等，其中E2是活性最强的雌激素。妊娠早期E2水平可以反映优势卵泡的质量和卵巢黄体的功能，E2水平的快速上升反映了胎儿胎盘功能单位良好并存活。而且雌二醇在24时内的数值相对稳定，有着重要的检测意义Salazar等研究显示，低水平雌激素可抑制孕激素受体在蜕膜组织中表达，即使孕激素水平正常也不能发挥其应有的生理效应，从而导致蜕膜发育差、胚胎营养不良而死胎或流产，故用雌二醇水平预测妊娠结局意义较大。孕12周时，E2裸值如果达不到2000pmol/l，即使有胎心，预后也极差，很有可能胎停。如果孕12周后，E2水平很低，一般会出现孕中、后期的FGR。参考文献Kim YJ, Shin JH, et al. Predictive value of serumprogesteronelevel onβ-hCGcheck day in women with previous repeated miscarriages afterin vitrofertilization. PLoS One.2017;12(7): e0181229.

宫颈机能不全是引起中期妊娠习惯性流产及早产的常见原因。20%～25%妊娠中期流产的原因为宫颈机能不全，＜30%的中期妊娠流产者会复发。还有部分患者为宫颈长度的单纯性改变不伴有功能不全，对这两类患者该怎样认识和处理呢？宫颈机能不全是指妊娠后，在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄，宫颈管扩张、变宽的临床状态，最终导致中期妊娠流产或早产。目前，没有公认的统一的诊断标准。认为 1 次或 2次的早孕晚期无痛性宫颈扩张、继之孕中期无宫缩、产兆和出血、感染、破膜等明确的病理因素，妊娠物排出的典型病史，即可进行诊断。临床监测宫颈长度开始测量的时间应是 14～16 周，宫颈长度的临界值为 25 mm。正常妊娠的宫颈长度(CL)的中位数：22周前，40mm；22-32周，35mm；32周后 30mm。短宫颈：妊娠16-24周宫颈长度的单纯性改变，宫颈长度≤25mm，常见病因：先天性畸形、孕酮水平低、宫颈手术史、宫颈机能不全、细胞外基质的改变、炎症等。如何处理？卧床休息？环扎？孕酮？宫颈托？单胎：有早产史或晚期流产史者，建议行宫颈环扎术；有研究表明，24周前，单胎、早产史，宫颈长度小于25mm的患者，环扎效果显著，宫颈越短效果越好；单胎、短宫颈、无早产史或晚期流产史，环扎无显著疗效；宫颈长度小于10mm，无早产史，环扎有益；妊娠<26周，无论有无早产史，宫颈长度小于10mm时，均应行环扎术。双胎：符合宫颈机能不全的诊断则环扎；单纯短宫颈行环扎术预防效果不显著。孕激素阴道用药，黄体酮胶囊或微粒化黄体酮适应症：单胎短宫颈18-23+6周无早产史或晚期流产史者；有早产史或晚期流产史者拒绝环扎或不宜环扎者。相关报道：单胎短宫颈阴道应用孕激素可降低33周前早产风险；应用孕激素可明显减少新生儿期死亡率、呼吸窘迫、低出生体重率及NICU住院率；孕激素不增加母体不良事件发生；随访至2岁，孕激素组与对照组母体不良妊娠结局、先天畸形、严重神经系统发育异常等无明显差异。宫颈托对于高风险患者选择性放置子宫托的潜在获益证据有限。2016 年韩欢等综述了宫颈托预防早产的研究进展，指出目前诸多国内外研究显示宫颈托在早产高危人群（如宫颈机能不全、双胎）中的防治效果显著，可延长分娩孕周、降低早产的发生率，减少围生儿不良结局的发生。与阴道用孕激素及宫颈环扎术等其他治疗方法相比，宫颈托的不良反应少，主要为阴道排液增多，此外其具有取放方便、无需麻醉，侵入性小和花费低等优点。但是由于缺乏大量高质量的随机对照试验，尚需进一步研究证实其疗效。参考文献：1. Romero R,Nicolaides KH, Vaginal progesterone decreases preterm birth≤34weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48(3): 308-317.2. ACOG Practice Bulletin NO. 142: Cerclage for the management of cervical insufficiency.Obstet Gynecol 2014;123:377.3.夏恩兰.《ACOG 宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》解读, 国际妇产科学杂志，2016：43（6）：652-656.4.韩欢，包怡榕，瞿晓娴，等. 宫颈托预防早产的研究进展[J]. 国际妇产科学杂志， 2015，42（6）：693-697.5. Roberto Romero et al. Vaginal progesterone for preventing preterm birth and adverse perinatal outcomes in singleton gestations with a short cervix: a meta-analysis of individual patient data. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2018;218(2):161-180.6. Romero R, Conde‐Agudelo A, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta‐analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 49(3): 303–314.

摘要：子痫前期严重影响妊娠结局。该病的预防是临床工作的重点和难点。孕期饮食营养过剩或不足及某些营养素的缺乏均可能增加其发病风险。科学的平衡膳食以及适当的营养素补充可在一定程度上预防该病的发生发展。关键词：子痫前期；饮食营养过剩；饮食营养不足子痫前期（PE），是一种以妊娠20周后出现血压升高和（或）蛋白尿为主要临床表现，可累及全身多个重要器官和组织的妊娠期特有疾病，该疾病的发病率为3%～5%［1］。子痫前期是全球范围内导致孕产妇及围产儿患病率和病死率升高的主要原因之一，降低该疾病的发病率对于减轻卫生经济负担意义重大［1-2］。该疾病的预防是临床工作的重点和难点，达成共识的是孕期饮食营养过剩或不足及某些营养元素的缺乏均可能增加子痫前期的发病风险，因此，孕期饮食营养管理对于预防子痫前期的发生大有裨益。1 孕期饮食营养过剩与子痫前期现有资料表明，过度摄入三大产能营养素碳水化合物、蛋白质及脂肪中任意一种或多种均能导致子痫前期发病风险增加［3］。国外一项回顾性研究发现，子痫前期患者碳水化合物摄入水平明显高于正常妊娠者，孕期过度的碳水化合物摄入将会显著增加子痫前期的发病风险［4］。一项关于中国居民营养与健康状况的调查表明，中国孕妇在孕中晚期的蛋白质摄入量基本达到甚至超过了推荐摄入量［5］，但并非蛋白质摄入越多越好。有研究认为，高蛋白饮食可能通过刺激同型半胱氨酸等的产生诱发氧化应激反应，增加子痫前期的发病风险［3］。因此，孕期应在考虑胎儿生长发育所需要营养的基础上，倡导适度的碳水化合物及蛋白质摄入量。对此，我国孕期膳食指南明确指出孕期每天必需摄入至少130g碳水化合物，并首选易消化的谷类食物，孕中期每天增加蛋白质15g，孕晚期每天增加蛋白质30g［6］。此外，三大产能营养素中的脂肪也与子痫前期有关。研究发现，高脂饮食是子痫前期发病的又一高危因素。脂代谢异常可能诱发氧化应激、血管内皮损伤等病理生理过程，是子痫前期可能的发病机制之一［1］。有荟萃分析结果显示，母体高三酰甘油水平是子痫前期发病的危险因素（OR=5.0，95%CI 2.3～11.1）［7］；通过对子痫前期样改变的孕鼠模型的研究发现，高脂饮食可加重子痫前期的不良妊娠结局［8］。提示限制脂肪摄入在一定程度上可能对降低子痫前期发病或改善子痫前期患者妊娠结局有意义。进一步研究发现，母体内多不饱和脂肪酸水平紊乱可能与子痫前期发病相关，主要表现为母体高Omega-6脂肪酸水平和低Omega-3脂肪酸水平，机体的此种状态可能诱发血小板聚集、血管收缩、炎性反应和血栓形成，均为子痫前期发病所涉及的病理机制［9］。但也有研究结果显示，在早孕期大剂量补充Omega-3脂肪酸可能增加子痫前期的风险（OR=4.2，95%CI 0.8～20.9）［10］。因此，孕期是否额外补充多不饱和脂肪酸仍存在争议。根据我国孕期妇女膳食指南，每周进食2～3次鱼类，尤其是深海鱼类，通过膳食平衡体内多不饱和脂肪酸水平［6］。总之，在孕期三大产能营养素配比方面，可参照碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为（33%～40%）∶20%∶40%；限制碳水化合物摄入，优先选择复杂碳水化合物，避免简单糖的摄入［11］。另一个值得注意的是孕期饮食营养过剩往往导致孕期体重增长（GWG）过多。通常妊娠期体重增加包括8kg的水（主要是母体血容量增加及羊水），1kg的蛋白质（包括母体蛋白质增加，胎儿及胎盘的蛋白质成分），以及波动在1～6kg的脂肪组织［12］。美国医学研究会（IOM）（2009）修订了GWG的标准。随后的研究发现，GWG增长过多将增加子痫前期的发病风险。在国内进行的队列研究表明，与GWG在推荐范围的妇女相比，GWG增加过多的妇女子痫前期风险明显增高（OR=2.28，95%CI 1.70～3.05）［12-13］。因此，对于已经妊娠的妇女，GWG在合理范围对维持正常妊娠，获得良好的妊娠结局十分重要。尽管IOM（2009）是基于美国人群的观察性研究，但目前我国尚无妊娠期体重管理的指南，IOM（2009）仍具有相当的指导意义。有学者结合《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》和IOM（2009）指出，针对孕前体重指数（pBMI）正常的妇女，妊娠早、中、晚期推荐能量摄入量分别在7531.2、8786.4和9414.0kJ/d；针对pBMI低于正常的妇女，可按照146.4～167.4 kJ/（kg·d）摄入，GWG控制在11.5～16 kg；针对pBMI超重和肥胖的妇女，按照104.6～125.5 kJ/（kg·d）摄入，GWG控制在7.0～11.5kg［11］。在膳食结构方面，孕早期无明显早孕反应者应继续保持孕前平衡膳食，无需额外增加食物摄入量，以免孕早期体重增长过多，对于早孕反应明显者也不必过分强调平衡膳食；孕中期开始，胎儿生长速度加快，应在孕前膳食的基础上，增加奶类200g/d，增加动物性食物（鱼、禽、蛋、瘦肉）50g/d，孕晚期需再增加动物性食物75g/d（合计增加125g/d），以满足胎儿对优质蛋白质、钙、铁等营养素和能量增加的需要［6］。总之，GWG的合理控制对于预防子痫前期具有积极意义。2 孕期饮食营养不足与子痫前期社会经济的发展和生活物资的丰裕，现今关于孕期饮食营养与子痫前期关系的研究多集中在营养过剩方面，对三大产能营养素的不足（尤其是碳水化合物和脂肪）与子痫前期的相关研究较少。在蛋白质方面，目前尚无有力的流行病学证据支持蛋白质摄入不足将会增加子痫前期发病风险这一观点［14］。有研究证实，孕期针对性补充蛋白质，子痫前期的发病风险并不随之降低［15］。此外，Cochrane的两项相关的荟萃分析结果还显示，补充摄入高蛋白质（蛋白质在总能量的占比＞25%）对子痫前期患者的妊娠结局改善没有积极意义［16］；当摄入蛋白质在总能量的占比＜25%时，其对妊娠结局及子痫前期发病风险也不产生影响［17］。但也有研究表明，提高一些与正常内皮的血管舒缩、清除氧自由基有关的氨基酸如瓜氨酸、精氨酸、甘氨酸和组氨酸等的摄入，可能降低子痫前期的发病风险［3］。由于现有研究的局限性且存在的争议，亟需多中心、大规模的随机对照研究予以深入探索，为孕期饮食管理提供科学的指导依据。另外，值得关注的是孕期饮食营养不足会直接引起母体对胎儿营养物质供给的相应减少，往往会导致胎儿生长受限（FGR）。近年来，在营养不足高发地区的一项纳入了2678例单胎孕妇的前瞻性研究发现，孕期饮食营养不足会引起胎儿生长发育各项指标（头围、腹围、股骨长等）在孕中期开始出现差异，至孕晚期各项指标则将明显低于参考值［18］。为探索其机制，通过限制母鼠饮食的FGR模型发现，FGR发生率36%，FGR雌性胎鼠肝肾及相应胎盘组织中血管内皮生长因子及红细胞生成素表达水平明显升高；FGR胎鼠肝肾组织中呈现大量的组织缺氧探针沉积，胎盘组织中则无明显沉积，提示慢性缺氧是饮食营养不足导致FGR发生的可能机制［19］。进一步对敲除孕鼠一氧化氮合酶的FGR模型研究发现，FGR的产生往往首先表现为母鼠子宫动脉功能的受损，继而引起胎盘缺血缺氧及自由基的产生，最终致使胎盘转运功能下降，而并不是单纯的降低对胎儿的供氧量［20］。此外，也有研究表明，孕期饮食营养不足可直接影响胎盘的结构（重量、形态、血管形成）和营养物质的转运功能，进而影响胎儿的生长发育，导致FGR的产生［21］。胎盘形成不良及随之的缺血缺氧低灌注是目前子痫前期较为公认的发病机制。因此，孕期营养饮食不足与FGR及子痫前期的发病可能存在着某些共同机制，但尚需大量研究予以进一步探索。3 多种营养素与子痫前期虽然子痫前期病因及发病机制尚未完全阐明，但有研究报道子痫前期的发生发展可能与某些营养素有关，孕期适当补充营养素可能降低子痫前期的发病风险。钠：严格控制钠盐摄入是高血压及肾脏疾病防治的重要内容之一。但在子痫前期的研究中发现，严格控制钠盐摄入并不降低子痫前期的发病（RR=1.11，95%CI 0.46～2.66）［3］。根据我国孕期妇女膳食指南，推荐每日摄入加碘食盐小于6g［6］。钙：Cochrane的一项荟萃分析的结果显示，妊娠妇女每日补充钙剂≥1g可显著降低子痫前期发病风险（13项研究，纳入15 730例妇女，RR=0.45，95%CI 0.31～0.65），对于低钙饮食妇女（RR=0.36，95%CI 0.20～0.65）和子痫前期高风险妇女（RR=0.22，95%CI 0.12～0.42）受益更大［22］。推荐对于低钙饮食妇女及子痫前期高风险妇女，每日补充至少1g钙剂。锌：锌可影响酶活性，在氧化应激反应中具有一定的作用。一项荟萃分析共纳入13个研究，分析母体血浆或血清锌水平与妊娠期高血压疾病的关系，结果显示，4项研究证实子痫前期患者血清锌水平较正常妊娠者降低，另有8项研究认为，母体循环锌水平与妊娠期高血压疾病无关［23］。目前，尚无确切补充锌剂与预防子痫前期的研究报道。硒：硒是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分，可参与抗氧化应激。一项病例对照研究结果显示，子痫前期孕妇血清硒浓度显著降低，当血清硒低于62.2μg/L时发生子痫前期的风险明显增加［24］。一项荟萃分析纳入了3项随机对照研究共439例妇女，结果发现，补充硒可降低子痫前期发病风险（RR=0.28，95%CI 0.09～0.84）［25］，但各研究间补充剂量、时间均不统一，故仍需大规模前瞻性多中心的研究予以进一步证实。维生素D：美国一项队列研究发现，中孕期的维生素D缺乏者发生早发型子痫前期的风险增加2.4倍（95%CI 1.0～5.6）［26］。在我国东南地区进行的一项队列研究也发现，中孕晚期维生素D缺乏者重度子痫前期发病风险增高（OR=3.16，95%CI 1.77～5.65）［27］。值得注意的是在人群中维生素D缺乏极为常见，若采用25（OH）D水平小于50nmol/L定义为维生素D缺乏症，我国多数地区人群中维生素D缺乏症发生率高于60%，在妊娠早、中、晚期维生素D缺乏症者分别为81.3%、77.4%和78.8%［27］，研究认为，对于维生素D缺乏人群额外补充维生素D可能受益，但目前尚无预防子痫前期发病的妊娠期妇女维生素D的推荐摄入量，各研究报道的补充摄入量范围波动于400～2500U/d［28］。维生素C和维生素E：氧化应激是子痫前期发病的病理生理机制之一［1］。维生素C和E能清除体内自由基，是强有力的抗氧化剂。基于以上理论，有研究探讨了孕期补充维生素C和维生素E是否能降低子痫前期的风险，但现有的结果表明孕期补充维生素C和维生素E并不能降低子痫前期的发病风险（RR=0.97，95%CI 0.82～1.13）［29］。相反，有研究报道，补充维生素E可能反而会增加高危人群妊娠期高血压疾病的风险（RR=1.3，95%CI 1.08～1.57），因此，孕期不推荐额外补充维生素E［30］。维生素B12：缺乏维生素B12可导致高同型半胱氨酸血症，而后者使子痫前期发病的风险增加1.32倍（95%CI 0.98～1.77），但维生素B12缺乏一般出现在素食人群中，因此，孕期保持膳食平衡的情况下，不需要额外补充［31］。4 结语总之，在防范子痫前期的孕期饮食营养管理方面，特别强调平衡膳食的重要性，保证每日碳水化合物、蛋白质、脂肪及各种营养素的均衡摄入；应加强与医学营养科等相关科室的紧密合作，提升对子痫前期高危人群饮食营养的管理意识。虽然大量研究已经证实，孕期饮食营养过剩或不足可能是子痫前期发病的危险因素，但目前关于子痫前期高风险人群的孕期饮食管理研究仍相对匮乏，亟待高质量的多中心前瞻性研究，为孕期饮食营养管理防范子痫前期提供科学的指导，以期获得良好的围产结局。

女方检查项目最佳检查时间：黄体期（排卵后至下次月经前），排卵日计算方法：以月经周期30天为例，如本次月经来潮第1天为9月29日，那么下次月经来潮是10月29日，再从10月29日减去14天，则10月15日就是排卵日。1.一般项目：血常规、尿常规、血型、肝肾功能、全血血脂（含游离脂肪酸）、乙肝丙肝梅毒艾滋病；2.免疫检查项目：免疫球蛋白（IgA、IgM和IgG）+补体、血沉、类风湿因子、C反应蛋白、淋巴细胞亚群(含NK)、抗核抗体谱、ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）、ACL（抗心磷脂抗体）IgA、IgM和IgG、抗β2-GPI抗体IgA、IgM和IgG、狼疮抗凝物、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体、调节性T细胞Treg+血清细胞因子（TNF-α和γ-干扰素/IL-10、IL-6、IL-2）、25-羟维生素D；封闭抗体、抗内皮细胞抗体、抗β2GPI结构域1抗体、抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗蛋白S、抗蛋白C抗体、抗膜联蛋白A5、A2抗体、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体、抗凝血素（凝血酶原）抗体（IgM、IgG）；抗α胞衬蛋白抗体IgA、IgG、抗突变型环瓜氨酸抗体；3、凝血和血栓易栓组合（活化蛋白C、蛋白S、凝血酶III）、血小板聚集率（50-70%）、同型半胱氨酸、血栓弹力图、叶酸、叶酸代谢基因检测（夫妻）、VB124、感染IgM-TORCH、结核抗体、阴道分泌物查支原体和衣原体和淋病、HPV检测、TCT检测（念珠菌、滴虫、疱疹等）；5、内分泌和电解质甲功五项（含抗体）、微量元素、泌乳素、糖耐量试验、糖化血红蛋白、胰岛素释放实验6、生殖性激素六项（月经第2-4天查卵巢功能，排卵第3、5、7天查黄体功能）、抗苗勒激素（AMH，≥35岁者）、阴道超声（子宫内膜厚度应大于9mm，正常成熟卵泡直径17-25mm）、双侧子宫动脉血流（排卵后或孕期监测，血循环异常者）、输卵管造影（备孕1年不孕者）、腹腔镜（慢性盆腔炎、子宫内膜异位症或巧囊影响怀孕者）、CA125和CA199（痛经、内异症、肌腺症、胎盘早剥和肿瘤者）、宫颈扩张试验；7、其他染色体核型分析或微阵列分析（夫妻和胎儿）。男方检查项目精液常规（活力、畸形率）和精子碎片率（禁欲3-7天查）。

很多病人不理解医生为何给她们开各种大大小小的药片，如果医生开出的药很便宜，有的患者不屑于吃，认为医生糊弄他；如果医生开出的药很昂贵，有的患者不舍得吃，认为医生忽悠他。于是持着怀疑、犹豫的心态在吃药，或少吃，甚至干脆不吃,其实这些做法都是错误的。患者就医是为了解决问题，而医生和病患之间的互相信任才是治愈疾病的良好开端。我们分析分析妇产科常用药物的一些治疗和预防作用，相信患者就能理解小药物的大作用了。一、维生素B6适应症：在妇产科多用于高泌乳素血症、吃口服避孕药、妊娠剧吐、高血脂、血栓前状态或血栓栓塞性疾病引起的反复流产等情况。作用原理：1、 维生素B6除参与神经递质、糖原、神经鞘磷脂、血红素、类固醇和核酸的代谢外，还参与所有氨基酸代谢。维生素B6也参与一碳单位、维生素B12和叶酸盐的代谢，如果它们代谢障碍可造成巨幼红细胞贫血。2、 维生素B6缺乏会损害DNA的合成，损害细胞并影响体液免疫功能，给予维生素B6 可提高免疫力，对维持适宜的免疫功能是非常重要的，并有一定的防癌作用。3、 维生素B6有降低慢性病的作用，轻度高同型半胱氨酸血症被认为是血管疾病的一种可能危险因素，维生素B6的干预可降低血浆同型半胱氨酸含量。4、 维生素B6的活化型式磷酸吡哆醛，具有保护血管内皮细胞，减少内皮细胞受活化、血小板损伤的作用，抑制血小板凝集与血液凝固的作用，抑制血小板生成前列凝素及促进血管内皮细胞生成环前列腺素的作用，以及减少血管内皮细胞形态上的改变，从而可以治疗动脉硬化及血栓栓塞性疾病。5、 维生素B6 可促进亚油酸变成花生四烯酸，而后者与胆固醇结合成的酯易于转运代谢和排泄，故可降低胆固醇。6、 维生素B6可促进脑内多巴胺的生成，从而激动多巴胺受体，减少垂体催乳素分泌。7、 避孕药中的雌激素样作用能减低磷酸吡哆醛的浓度，并增加机体对维生素B6 的需要量而改变脑胺代谢，故易引起精神抑制症。给予维生素B 6 后，抑郁症状可改善。富含维生素B6的食物：金枪鱼、瘦牛排、鸡胸肉、香蕉、花生、牛肉等。二、维生素E适应症：在妇产科多用于自由基损伤所致的各种疾病：习惯性流产，先兆流产，不孕症及更年期障碍，进行性肌营养不良症、服用避孕药、激素或是妊娠及哺乳期的妇女。作用机理：1、 维生素E是一种很重要的血管扩张剂和抗凝血剂；2、 维生素E促进垂体促性腺激素的分泌，增加卵巢功能，卵泡增加，黄体细胞增大，并且它可以增强孕酮的作用，缺乏时生殖器官受损，卵细胞不易受精或引起习惯性流产。3、 维生素E可改善脂质代谢，缺乏时导致血浆胆固醇与甘油三脂的升高，形成动脉粥样硬化。4、 维生素E对氧敏感，易被氧化，故可保护其他易被氧化的物质，如不饱和脂肪酸，维生素A和ATP等。减少过氧化脂质的生成，保护机体细胞免受自由基的毒害，充分发挥被保护物质的特定生理功能。5、 稳定细胞膜和细胞内脂类部分，减低红细胞脆性，防止溶血，缺乏时出现溶血性贫血。富含维生素E的食物：麦芽、大豆、植物油、坚果类、芽甘蓝、绿叶蔬菜、菠菜、有添加营养素的面粉、全麦、未精制的谷类制品、蛋等。三、阿司匹林药物说明：阿司匹林为抗血小板药物，通过对血小板环加氧酶1多肽键上第529位丝氨酸残基乙酰化，而使该酶失去将花生四烯酸转变为前列腺素内过氧化物的能力, 阻断了PGH2 及血栓烷素A2形成的途径，具有阻止血小板黏附聚集、改善血液高凝状态的作用。阿司匹林在妊娠妇女中的应用1. 自身免疫型复发性流产阿司匹林作为经典的抗凝药物，已被应用于自身免疫型复发性流产的治疗。对于抗磷脂抗体阳性且有反复流产(2次或2次以上)、或晚期妊娠丢失，且没有动静脉血栓形成史的妇女，推荐产前预防性给予阿司匹林 (证据1B级) (注:ACCP7中此为2B级证据)。低剂量的阿司匹林通常被应用于那些无临床表现，但是体内可以检测出自身抗体的患者。阿司匹林能够抑制血小板凝集和粘附作用，从而阻断绒毛蜕膜间隙高凝反应，防止流产的发生。2. 子痫前期Duley等对使用小剂量阿司匹林在治疗子痫前期中的有效性和安全性进行了系统评价。发现阿司匹林使子痫前期发病率减少了17%、早产发生率减少了8%、胎儿或新生儿死亡率减少了14%、低出生体重儿的发生率减少了10%，说明小剂量阿司匹林对改善母儿预后有显著作用。该系统评价同时也指出，阿司匹林的剂量每天75mg以内是安全的，也是有效的，如果提高剂量可能会增加疗效，但其药物不良反应，如产时/产后出血、血小板减少等也会随之增加。国内学者也推荐具有先兆子痫高危因素，但无血栓形成倾向的妇女整个妊娠期使用小剂量阿司匹林的疗法(证据1B级)。因此，小剂量阿司匹林能预防高危孕妇发生子痫前期, 以及对子痫前期患者的治疗是安全有效的。对于植入人工心脏瓣膜的高危妇女，建议加用小剂量阿司匹林75～100mg/d (证据2C级) 。3. 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征(妊高征)与血栓形成有关，有人建议对所有妊高征高危孕妇预防性给予阿司匹林每日1～2 mg/kg。但有人认为孕妇服用阿司匹林预防妊高征的最适有效剂量是使出血时间延长≥2 min，应该根据抗血小板效果来调整阿司匹林剂量。用药注意事项阿司匹林易通过胎盘，动物试验表明：在妊娠中期3个月及后3个月小剂量阿司匹林(每日<150mg)对于胎儿和母亲是安全的。在妊娠前3个月大剂量应用(每日>150mg)可致畸胎，如脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形，以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全。妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭，导致新生儿持续性肺动脉高压。若阿司匹林适应证明确且无其他选择，可考虑在妊娠前3个月使用阿司匹林。但需小剂量使用：每天75mg以内是安全的。应用时应定期监测血小板、凝血酶原时间或试管法凝血时间。禁忌证：有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血；血友病或血小板减少症。对母体的副反应主要是胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、皮肤过敏反应、肝或肾功能损害。四、强的松药物说明：肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，作用机理为：① 抗炎作用：本产品可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。② 免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。可降低免疫复合物通过基底膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。强的松在妊娠妇女中的应用孕期肾上腺皮质激素的应用主要包括两方面，一是各种原因造成的早产中促胎肺成熟的治疗；二是孕期合并症及并发症母体的治疗。前者是在孕晚期的短期治疗，对母儿无明显的不良反应。而后者可能需要整个孕期较长期的应用，需注意母儿可能发生的危险。如用于治疗妊娠期合并的内科疾病，以选用短效类( 氢化考的松、考的松) 或中效类( 泼尼松、泼尼松龙等) 糖皮质激素为宜，并尽可能采用最小有效维持量，原则上泼尼松每天用量应< 10mg，以尽量减轻对胎儿及其肾上腺功能的抑制作用。1．系统性红斑狼疮( SLE)在一般情况下，要求SLE 患者病情控制1 年，而且泼尼松维持量小于15mg/ d，再考虑妊娠。泼尼松在通过胎盘时，被11-β脱氢酶灭活，通过胎盘量很少，对胎儿不良反应少。2．特发性血小板减少性紫癜( ITP)孕期血小板低于50×109/ L，有临床出血症状，应用泼尼松40~100mg/d，必要时可静脉点滴氢化考的松，待病情缓解后逐渐减量。3．血栓性血小板减少性紫癜( TTP)可以联合用药，也可单独用药。多选用泼尼松60mg，视病情可加至100~ 200mg，常在48~ 72 小时见效，病情好转后可减量。4. 系统硬化病(SS)亦称硬皮病，肾上腺皮质激素能改善皮肤，关节、血管和肌肉病变，泼尼松开始用量为20~ 60mg/ d, 缓解后可减量至维持量( 5~10mg/ d)。5．皮肌炎和多发性肌炎泼尼松为首选药物，病情较重为40~ 60mg/ d，病情较轻为30~ 40mg/ d，当肌无力症状改善，肌酶下降时可逐渐减量，每2~ 3 周减少5mg，直至维持量( 7.5~ 20mg/ d)。6．妊娠合并抗磷脂综合征 ( APS)肾上腺皮质激素类药物主要用于免疫机制异常所致复发性流产患者，尤其是自身免疫性抗体阳性所致复发性流产患者。从确定妊娠即可用药，常用药物为强的松。用强的松和阿司匹林治疗ACA阳性并有反复妊娠流产史者，妊娠成功率为80%。林其德等采用小剂量强的松每日5mg及小剂量阿司匹林每日60-80mg治疗ACA或LA阳性者，妊娠成功率为92.9%。未发现有库欣综合征、肾上腺功能不全、继发感染、糖尿病、IUGR 及出血等并发症，研究还提示小剂量泼尼松和阿司匹林治疗原因不明复发性流产是安全的，对子代的发育无不良影响。7．妊娠合并皮肤病 疱疹样脓疱病、妊娠痒疹、妊娠疱疹等妊娠合并皮肤病，应用肾上腺皮质激素治疗有较好疗效，但孕妇不宜作为首选药物。如皮疹严重，应用抗组胺及镇静药无显效时可选用泼尼松口服，疱疹样脓疱病和妊娠痒疹可用40~ 60mg/d，妊娠疱疹可用20mg/ d 能迅速见效，可控制皮疹的瘙痒，随即减量至10mg/ d 维持量。8．妊娠合并肾上腺皮质功能减退(艾迪生病)非经治疗的艾迪生病难以受孕，故妊娠合并艾迪生病十分罕见, 如已妊娠母儿死亡率高达77%。可用氢化考的松每晨20mg, 口服; 傍晚10mg, 口服; 或泼尼松每晨口服5mg，傍晚服2.5mg。若出现水肿和高血压等症状时应减量。若出现急性肾上腺功能衰竭, 应静脉给予大剂量的肾上腺皮质激素。由于分娩、手术产、感染易激发危象, 故事先应做好准备: 引产和术前静脉点滴氢化考的松100mg; 术中持续点滴氢化考的松; 术后皮质激素减量, 以改善症状的最小剂量为维持量。9．妊娠合并支气管哮喘肾上腺皮质激素可防止严重哮喘发作和控制哮喘持续状态。它具有松弛支气管平滑肌, 改善支气管毛细血管通透性以及抑制抗原抗体反应等缓解哮喘的作用。一般可用氢化考的松100~ 300mg 加5% 葡萄糖500ml 静脉滴注。或用地塞米松5~ 10mg 加50% 葡萄糖20ml, 静脉注射。对妊娠晚期持续发作哮喘的孕妇, 缓解期可适当口服泼尼松或地塞米松, 以控制哮喘反复发作。如用于预防呼吸窘迫综合征，宜选择药效较强，且容易通过胎盘的长效类糖皮质激素, 故以地塞米松或倍他米松为首选药物。其半衰期约为38 小时。但疗程要短, 否则可对胎儿造成严重不良影响。10．早产早产儿特别是孕周较小, 体重低者容易发生新生儿呼吸窘迫综合征( RDS) 。RDS 是早产儿死亡的重要原因之一。因此当早产孕妇住院后即应考虑给予糖皮质激素类药物, 包括有自然早产倾向的, 以及因妊娠并发症或合并症需要及早终止妊娠的。药物有地塞米松、倍他米松、氢化可的松等。常用方法为地塞米松10mg, 静脉推注, 每日1 次, 连续用2~ 3天, 以后每周重复1 次, 至34~ 35 周止。紧急时可以经腹向羊膜腔内注射地塞米松10mg。在常规使用时, 肌肉注射不如静脉注射效果明确。用药注意事项用于治疗妊娠期合并的内科疾病，则以选用短效类( 氢化考的松、考的松) 或中效类( 泼尼松、泼尼松龙等) 糖皮质激素为宜，并尽可能采用最小有效维持量，原则上泼尼松每天用量应< 10mg，以尽量减轻对胎儿及其肾上腺功能的抑制作用。小剂量应用对母体无明显副反应，因可通过胎盘，泼尼松在通过胎盘时，被11-β脱氢酶灭活，通过胎盘量很少，对胎儿不良反应少。动物试验研究证实孕期给药可增加胚胎颚裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿生长受限的发生率。尚未证明对人类有致畸作用，但需注意新生儿是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。强的松禁用于有严重的精神病史、活动性胃十二指肠溃疡、明显的糖尿病、严重的高血压等患者。长期服用肾上腺皮质激素，应注意以下几个问题：任何肾上腺皮质激素都有微弱的水钠潴留作用，注意孕妇水肿，体重增加，适当限盐；长期服用肾上腺皮质激素，容易发生骨质疏松，妊娠期容易缺钙，孕妇体重大，建议早补钙，穿平底鞋，避免外伤骨折；应用肾上腺皮质激素需要及早筛查妊娠糖尿病。五、低分子肝素药物说明 肝素的抗凝作用主要通过两个方面: ①对凝血酶的抑制作用; ②对凝血活性因子Xa的抑制作用。二者都依赖于普通肝素的戊糖结构与抗凝血酶Ⅲ的结合。肝素除抗凝作用外，还有降脂、抗炎作用，抑制血管平滑肌增生，对实验动物有抗血管内膜增生等作用。保持血管膜的完整性，有利于营养物质和水分的交换；使过多的激素或细胞因子可逆性地被结合，避免对靶细胞的过刺激；肝素本身还能抑制许多激素或细胞因子与其相应的受体结合，减轻外周血管的阻力；抗凝、抗血栓机制及补充内源性肝素的不足，解除由于缺氧引起的血管痉挛；抗肾素活性作用松弛子宫血管平滑肌细胞，增强胎儿血液循环；另外，LMWH联合阿司匹林可疏通微循环，改善胎儿的能量供应，降低宫内生长受限所致低体重儿的出生。临床应用较多的LMWH，是肝素经化学或酶法解聚而得，其药理学和药代动力学特性优于肝素。与肝素比较，有更好的量效关系，它的抗凝作用应测定抗Xa活性，而非活化部分凝血激酶时间。LMWH主要经肾排出，较少诱导血小板减少，能缩短优球蛋白溶解时间，有助血栓溶解，大鼠试验还证明其使骨骼Ca2 +丢失比肝素轻。LMWH在妊娠妇女中的应用1. 复发性流产及妊娠易栓症抗磷脂抗体综合征导致的复发性流产占21.8%，产科复杂妊娠者应检测抗磷脂抗体和遗传的血栓形成倾向，以期早期预防，LMWH是产科并发症的首选。孕妇血中雌激素升高，各种凝血因子和血小板的数量增加，血小板聚集并且对血管的黏附性增强，同时抑制抗凝血酶的作用，使血呈高凝状态。而肝素可与抗凝血酶Ⅲ结合而拮抗以上过程。LMWH疗法已确定为妊娠期血栓形成孕妇的常规用药。在Blanco Molina等的回顾性研究中认为，在妊娠的前3个月预防性应用LMWH者，无分娩前出现血栓复现或出血，但分娩后血栓形成的风险高于分娩前复发的风险。2. 先兆子痫妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少。子痫前期患者，应防止子痫及并发症的发生，改善血流灌注，减轻机体缺氧情况是必须的。肝素介导的体外低密度脂蛋白凝结可能作为先兆子痫的治疗途径。Sergio等临床研究认为，用LMWH和低剂量阿司匹林预防再发性严重先兆子痫可以改善妊娠结局。国内也有报道认为，LMWH有助于改善重度子痫前期孕妇的治疗效果，且对母儿安全。3. 妊娠期胆汁淤积综合征妊娠期胆汁淤积综合征是妊娠中晚期特有的并发症。临床上，治疗妊娠期胆汁淤积综合征的目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。近年来，有研究报道较大剂量普通肝素和LMWH治疗妊娠期胆汁淤积综合征，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、清甘胆酸均显著下降，肝功能也逐渐得到恢复。肝素治疗妊娠期胆汁淤积综合征的作用机制可能是肝素能与许多激素及细胞因子结合，起肝素池作用。4. 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病可使孕妇在妊娠、分娩及产褥期心脏负担加重而诱发心力衰竭，合并血栓的形成时威胁孕妇生命危险，需行抗凝治疗。而妊娠期急性心肌梗死很少见，常见是由动脉粥样硬化引起，或是解剖原因(栓塞、动脉痉挛)等，阿司匹林和肝素治疗妊娠期急性心肌梗死安全有效。5. 妊娠合并系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮患者妊娠胎盘蜕膜绒毛有大量免疫复合物沉积，绒毛血内栓子形成，胎盘灌注减少，子宫胎盘缺血缺氧。导致胎儿宫内生长受限、流产、早产、死胎的发生率高。针对系统性红斑狼疮妊娠胎盘病理改变，用LMWH抗凝，改善中晚期脐动脉血流、改善微循环，增加子宫胎盘血流，降低围生儿发病率。肝素治疗系统性红斑狼疮妊娠合并胎儿生长受限有效，不良反应少。6. 胎儿宫内发育迟缓妊娠中晚期脐动脉血流收缩末期/舒张末期血流速度比值异常升高可能会导致胎儿宫内发育迟缓，LMWH联合阿司匹林疏通微循环，可改善胎儿的能量供应，降低宫内生长受限所致低体质量儿的出生。7. 死胎死胎3周后若仍未排出子宫，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环激活血管内凝血因子，消耗血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子，引致弥散性血管内凝血的机会大大增高。若纤维蛋白原含量和血小板明显减少，可用肝素治疗。使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，再行引产，可避免弥散性血管内凝血的发生。8. 产褥早期产妇血液仍处于高凝状态，血栓形成流动于循环系统致血管栓塞的可能也增高，易栓症产妇预防性应用肝素可减少产褥期血栓栓塞的发病率。产褥期血栓形成和血栓栓塞的治疗和预防，最好用低分子肝素，其抗凝作用较弱抗血栓作用较强，可避免出血，且不必经常进行凝血功能检测。用药注意事项：虽然肝素已广泛应用于临床，但由于其强大的抗凝血功能，应用不当可引起凝血障碍，故应用期间应密切监测凝血功能，防止不堪设想的后果发生。此外，应用肝素3～6个月，可引起骨质疏松、皮疹、药热等过敏反应，肝肾功能不全、出血体质、消化性溃疡等患者无特殊情况下禁用。孕期使用LMWH对母体是相对安全的。肝素不通过胎盘，对胎儿安全，无致畸作用，可于妊娠早期开始使用。药物不良反应发生机会很小，但在发生药物过敏、严重的出血事件及肝素诱导的血小板减少症时仍要注意及时停药。对于骨质疏松，通常可以应用钙剂及VitD预防。在胎儿的安全性方面，目前尚未有发现LMWH引起胎儿畸形的报道；LMWH不通过胎盘屏障，也不会增加胎儿出血事件的发生。因此，可以在妊娠期安全使用。另外，LMWH 不分泌于乳汁中，在哺乳期也同样可以安全使用。总之，应用肝素时，应遵循小剂量、短疗程、间隙性原则，将其副作用降到最低，最大限度的发挥它积极作用.