李刚医生的科普号

上半场按学历、权力、职位、业绩、薪金，比上升； 下半场按血压、血脂、血糖、尿酸、胆固醇，比下降。 上半场顺势而为，听命；下半场事在人为，认命。 记住：没病也要体检，不渴也要喝水，再烦也要微笑，有累也要坚持。祝朋友们上下兼顾，两场都嬴。

蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑表面的血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔。一、病因1.最常见原因为颅内动脉瘤和脑血管畸形，大约占蛛网膜下腔出血的70%。2.其他原因有高血压动脉粥样硬化性粟状动脉瘤、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中等。二、临床表现1、三联征：头痛、呕吐、脑膜刺激征。2、无肢体瘫痪。3、脑膜刺激征。4、出血前（特别是动脉瘤破裂前）的先兆症状可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍（动眼神经麻痹）、三叉神经分布区疼痛和项背部疼痛。三、辅助检查疑似为蛛网膜下腔出血的患者可行头CT检查，CT阴性、颅压不太高者可谨慎行腰穿，数字减影血管造影（DSA）可明确病因，不能行DSA者可行磁共振血管成像（MRA）和非创伤性血管成像技术（CTA），经颅多普勒超声（TCD）也可作为诊断和监测的手段。四、诊断：突发头痛、呕吐、脑膜刺激征三联征，无肢体瘫痪和血性脑脊液可做出诊断。五、治疗1、出血急性期应绝对卧床四－六周，严密监测生命体征。2、可应用止血剂、止痛剂、镇静剂，保持大便通畅。3、颅内压增高者应用甘露醇脱水治疗，可给予地塞米松减轻脑水肿，合并脑室内出血或脑积水者可行脑室外引流。4、患者条件允许应尽早行脑血管造影，以明确出血原因并及早治疗，必要是介入或手术治疗。5、抗纤溶酶药物治疗2－3周。六、预后：动脉瘤和动静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血第一发病的死亡率大约在20－30%，如果动脉瘤和动静脉畸形没有根本介入或手术治疗，第二次发作的死亡率在60－80%。所以对蛛网膜下腔出血必须要做血管造影明确发病原因，如果明确了诊断要对因治疗，以防复发。

低钠血症有哪些原因？低钠血症，如何定位原发病？低钠血症是临床上最重要的电解质紊乱之一，血钠浓度下降常导致血浆渗透压降低，进而引起一系列临床症状。低钠血症的病因繁多，对其病因的鉴别诊断可按照图1所示诊断路径逐步分析。根据实测血渗透压，低钠血症分为低渗性、等渗性和高渗性，低渗性低钠血症才是真正的低钠血症。若所在医疗机构尚无法行血浆渗透压测定，则可根据患者有无低渗透压症状（恶心、呕吐、纳差、头痛、乏力、意识障碍等）、血糖情况、有无高渗液体输注、血脂水平、血蛋白水平等间接帮助判断。根据细胞外液容量状态，低渗性低钠血症进一步分为（表1）：表1.低渗性低钠血症的分类及原发病ISIADH的诊断SIADH是临床低钠血症最常见原因之一，占所有低渗性低钠血症患者的20%~40%。SIADH的主要特点是体内抗利尿激素（ADH）分泌异常或活性增加导致不适当的体液稀释和潴留，使尿钠排泄增多，共同引起低钠血症的临床病理状态。目前国际上公认的SIADH诊断标准如下表所示表2.SIADH诊断标准▲SIADH有A、B、C、D四种亚型，其中D型血浆ADH水平正常，机体ADH分泌调节机制完好，但肾脏对ADH的敏感性增高，因此血浆ADH浓度不是诊断SIADH的必要条件SIADH的病因SIADH一般继发于其他疾病，如果处理不及时则容易导致病情恶化甚至死亡。因此对于临床诊断为SIADH的病例需进一步排查病因，可归为以下三类：（1）非渗透性刺激引起下丘脑-神经垂体过度释放ADH（2）肿瘤相关性异位ADH的产生（3）肾小管或集合管对ADH或其类似物（如赖氨酸加压素、催产素）的敏感性增加具体病因如下：•恶性肿瘤的类癌综合征，如肺癌、鼻咽癌、消化系统肿瘤（胃、十二指肠、胰腺）等；•中枢神经系统疾病，如颅脑外伤（蛛网膜下腔出血、硬膜下出血）、脑血管疾病、格林-巴利综合征等；•感染（细菌性、病毒性、脓肿、结核、曲霉菌）、结节病；•呼吸系统疾病：结核、肺炎、气胸、肺不张、哮喘；•药物：刺激ADH分泌药、抗抑郁药（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、文拉法辛）、抗痉挛药（卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪）、抗精神病药（酚噻嗪类、丁酰苯类）、抗癌药（长春新碱、顺铂、异环磷酰胺、环磷酰胺、甲氨蝶呤、喷司他丁）、解热镇痛药等；•其他：遗传性（加压素V2受体突变）、暂时性（运动相关低钠血症、全身麻醉、呕吐、疼痛、应激等）、催乳素瘤、华氏巨球蛋白血症。SIADH的治疗策略病因治疗：病因治疗在SIADH的治疗中占有非常重要的地位，如切除肿瘤、放化疗、控制感染、停用相关药物等。疾病的预后最终取决于患者的病因是否得到根本的处理。对症治疗：急性低钠血症治疗策略包括高渗盐水、袢利尿剂、V2受体拮抗剂及限水。治疗策略应随着低钠血症的进展而适时调整。大多数SIADH属于慢性低钠血症，治疗应遵循慢性低钠血症的原则。指南推荐限制液体量是针对轻中度患者的一线治疗——每日液体摄入量≤500ml，且应低于24h尿量。有学者建议将尿/血电解质比值（UNa+UK）/PNa作为指导SIADH患者限水措施的指标：• 比值＞1，需完全禁水；•比值介于0.5~1.0，则每日可摄水达500ml；•比值<0.5，则每日可摄水达1000ml。美国共识认为对于以下患者，限水治疗的效果不佳或不能耐受液体限制时，可以联合药物治疗：①高尿渗透压（＞500mOsm/kg）；②尿钠及钾总和超过血钠浓度；③24h尿量＜1500ml/d；④每日限水量≤1L，而24~48h内血钠上升仍＜2mmol/(L·d)。加压素V2受体拮抗剂目前治疗SIADH的主流药物，其能促进患者自由水的排泄使尿量增加、尿渗透浓度增高而24h的尿钠排泄基本不受影响，其主要不良反应为烦渴、口干、乏力、多尿等[5]。2009年，欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品管理局（FDA）均批准托伐普坦（Tolvaptan）用于SIADH患者低钠血症的治疗。美国共识建议托伐普坦从1次/日，15mg/d为起始剂量，对虚弱的老年人可从7.5mg/d起始，如48h后血钠仍低于135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至15~30mg/d，大多数情况于第4天左右血钠恢复正常，可减至7.5mg/d维持应用，但需根据个人情况制定治疗方案。SIADH的病因来源医学界内分泌频道

华法林（Warfarin），在世界上其他地方也叫Coumadin或是Jantoven，是一种用来避免有害血栓形成和增大的处方药。对人体来说，血栓形成可以预防和停止出血，也可以导致心脏猝死，脑卒中，深静脉血栓或者是肺栓塞。华法林的作用机制是干预血栓形成，因此是一种抗凝血药物，有的人通俗地称它为“稀释血液的药”。但实际上，华法林的作用并不是稀释血液，而是延长血栓形成的时间。 华法林的监测和剂量 华法林的治疗目标是降低凝血物质凝集成血栓的趋势，并不是完全让血不凝固。因此，对于用药的分量是需要很严格的监测的。药量过多会导致凝血功能障碍置身于出血风险中，药量不足则无法达到预防血栓性疾病的目的。 监测华法林的手段主要是通过检查血液凝集的时间，英文叫prothrombin time test，简称PT，而其中，国际化标准比值（International Normalized Ratio, INR）是临床监测的标准。这样的监测一般来说一月必须进行一次，在药物浓度不稳定时，可能检测会需要更加频繁。和大多数药物有着固定服药剂量不同的是，华法林的剂量必须根据血样检测的结果在专业人士的指导下上下浮动不停调整服用。针对国人来说，由于个体较小和东方人体质的不同，这样的调整可能是涉及到1/4片剂量的微调，非常繁琐但必须谨慎对待。 华法林的副作用 华法林的副作用主要是和凝血时间延长相关的。最严重的出血问题在胃肠道系统和脑血管系统，大量的失血可以发生在身体的任何部位，对于服用华法林的患者来说，跌倒，车祸，打架，甚至是针灸，都会可能引起大出血。常见的日常生活中因华法林导致的出血有： 1 牙龈出血 2 鼻血 3 呕血 4 黑便 5 尿血 如果在服用华法林的人突然感到头痛要警惕可能是颅内出血。 华法林后的生活 对于疾病原因必须长期服用华法林的患者，有些事是必须要注意的： 1. 避免出血 具体的建议包括有： 使用软毛牙刷 用电动剃胡刀，不用刀片刮胡子 尽量避免接触锐器，使用刀，剪时格外小心 避免危险运动例如跳跃，摔倒，或者是有身体对抗的运动等 2． 怀孕 一般来说，服用华法林的育龄期女性是不建议怀孕的，一旦发现自己怀孕了，或者计划要怀孕，那么应该立刻和您的医生好好讨论一下华法林治疗的替代方案。 3. 外科手术或者是牙科手术 手术以前必须和医生说明您正在服用华法林，您很可能需要暂时停用华法林。 4. 要做与不要做 要做 不要做 谨慎对待出血迹象和症状 不要自己随意更改剂量 到医院主动告诉医务人员您在服用华法林 如果忘吃，漏吃，不要加倍 严格按照医嘱服用药物 不要随便吃其他药物，尤其是草药 坚持定期按照医嘱进行血液检查。 任何时间任何情况下不要有侥幸心理 华法林和其他药物的相互作用 华法林和数十种药物都存在相互作用，有些可能增强华法林的作用，有些则会减弱华法林的药效。因此，在服用其他药物前，最好是咨询一下熟悉华法林药物的医生或者药师。另外，谨慎起见，服药前请仔细阅读药品说明书是否标注该药对华法林有特殊的交互作用。另外，对于国人来说，中成药是要尽量避免的，大多数中成药对华法林会产生作用。 华法林和酒精与食物的关系 长期服用华法林的患者应该避免酒精。偶尔为之，应当限制在1-2杯（300ml的啤酒或者50ml白酒）对于男性，或是对于女性1杯以下。酒精可能增加出血的风险，即使您的血液INR值在正常范围内。 华法林和一些食物也存在冲突。一般来说，坚持每天吃您常吃的菜，不要随便更改，尤其一次性大量摄入您不常吃的食物。 对于一些富含维生素K的食物，尤其是一些保健品，所谓补品，都会对华法林产生较大的影响。 佩戴华法林警示牌 对于长期一直服用华法林的患者，我建议您随身携带一个您在服用华法林的警示标志，或者是个手环，或者是个标签。一旦意外发生时，您可能孤身一人，您可能失去意识，一个明显的警示标志可以第一时间提醒对您施救的医务人员要对您采取合适的治疗措施。 结语 配合上周所写内容再次提醒心脏瓣膜疾病需要做瓣膜手术的患者。大多数中国患者在面对换瓣问题考虑的更多的是为了避免二次手术而选择机械瓣膜，那就意味着您可能终生要和华法林为伴。因此，请仔细阅读此文以充分了解华法林，也更加理性地去思考机械瓣膜是否真的适合您。

术后抗凝药物调整方法人工瓣膜及瓣环置入术后，血液内一些成分会粘附聚集形成血栓，因此，严格的抗凝非常重要，抗凝不足会导致血栓，抗凝过量易导致出血。患者本人及家属必须掌握药物调整方法，自己调整药物剂量。1.了解自己是何种瓣膜或瓣环，抗凝时间：机械瓣膜置换需终生服用华法林抗凝；生物瓣膜置换华法林抗凝6个月；人工瓣环置入口服华法林抗凝6个月。2.通过抽血化验，测出国际比值（INR），根据化验结果（INR值），调整华法林（每片3毫克）用量，使INR值维持在1.8～2.5之间。当INR>2.5时，减少华法林剂量；当INR<1.8时，增加华法林剂量；当INR>3.0时，当日停用华法林，避免外伤尤其头部外伤，第二天到医院化验INR值，根据结果调整用量。华法林起效时间48--72小时，加药要小量加，每次0.75～1毫克（1/4～1/3片），减药要快，抗凝不足与抗凝过量相比，抗凝过量的危害更大。我院的华法林是芬兰产的3毫克蓝色药片，若更换其他品牌，需重新调整用药。3.服药时间：固定一个习惯时间服药，比如晚饭后，每日1次。4.化验的间隔时间：出院后隔日查一次，根据上述方法调整，当INR稳定于1.8～2.5时，“稳定”指连续3到4次的INR结果在1.8～2.5之间，不需要增减华法林的口服剂量，可延长化验间隔时间，改为每周两次。此间，如果INR仍稳定于1.8～2.5，可再次延长化验间隔，改为每周一次，然后每两周一次，直到最后每月查一次。注意，至少每月要查一次。一旦INR出现不稳定现象，须重新缩短化验时间调整药物。请记住“稳定”指连续3到4次的INR结果在1.8～2.5之间，不需要增减华法林的剂量。★抽血可到附近或当地医院询问是否可以化验此项，查此项化验不需空腹；若连带化验其他，其他项如果需要空腹便需空腹。★出院后如有出血或血栓等并发症，需及时到当地医院诊治。★换瓣术后饮食上不受限制，有些含维生素K丰富的食物可能降低抗凝药效，如动物肝脏、菠菜等，但只要均衡饮食，不大量一次性进食单一食物就不会影响抗凝。部分药物包括中药可能影响抗凝效果，具体请咨询医生，感冒时可以服用非处方感冒药。★出院时，责任护士会将患者本人的抗凝治疗记录（与示例相同）发给患者，请务必保管好，上面记录了患者每日的抗凝值及服药剂量，患者离院当天护士会电话通知患者当日的INR值，请根据患者抗凝单上的记录调整药量。     讲解:第一天INR值1.1，服药3mg。第二天INR仍是1.1，加药到4.5mg，但这是在医院医生加药比较大胆，回家切记加药要谨慎，一次不可超1/3片（1毫克）。第三天INR值1.5，涨了，继续给药4.5mg。第四天涨到了2.0，继续给药4.5mg，结果到了第五天，INR值涨到了3.1超过了3，所以当日果断的停了一次药。第六天INR值2.5，降了一点，大夫减药到3.5mg。第七天INR值又降到了2.0，继续给药3.5mg，到了第八天，INR值1.6，小于1.8了。根据趋势，前四天给4.5mg虽然第四天已经到了正常值，但维持不住，INR值不停的涨，直到大于3，所以4.5mg对于这位患者量大了。而后三天3.5mg，虽然有两天是在正常值范围内，但也不能够维持住，INR值不停的降，直到降到了1.6，所以3.5mg对于这位患者量小了，那么4.5mg多了，3.5mg又少了，第八天应该吃多少？调药不可单看某一天的INR，要看趋势变化，因此，患者的抗凝治疗记录需继续记录直到调到稳定值。

肺栓塞的发病率较高，病死率亦高！过去我国医学界曾将肺栓塞视为“少见病”，随着对该疾病认识的深人以及诊断技术的提高，现在这种观念已被彻底改变。近年来国内肺拴塞的诊断例数迅速增加，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院病人中PTE的比例从1997年的0.26%0上升到2008年的1.45%。尽管如此，由于PTE的症状缺乏特异性，确诊需待殊的检查技术，故PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象。今夜班发现一例怀疑为“肺栓塞”的病人，经会诊再次印证！望大家重视！

一、心脏血管视图二、动脉导管途径 三、心脏血管狭窄部位和X线显像四、球囊进入狭窄部位和球囊扩张五、支架进入及释放过程六、造影剂显像确认冠脉处理效果七、心脏支架术前后对照八、穿刺部位局部处理、手术结束