沈建武医生的科普号

间质性膀胱炎（膀胱疼痛综合征），以尿频、夜尿增多以及憋尿时膀胱疼痛，排尿后疼痛减轻为主要临床症状。女性是主要发病群体，当症状加重时有些患者可能引起盆腔疼痛、尿道疼痛，性交疼痛等疼痛症状，患者在承受巨大生理压力的同时，心理上也备受摧残，由于严重的尿频疼痛症状，该病严重影响患者的正常生活和社交。长期的症状影响使患者多有焦虑、失眠、悲观、甚至抑郁等心理问题，除了药物和手术治疗外，该病需要注意的问题较多，很多生活起居不注意都会导致疾病加重，因此，以下问题一定要注意或者回避，否则可能加重临床症状，加重患者的焦虑情绪。1.间质性膀胱炎患者必须进行饮食调整据研究和我们日常的治疗经验，大部分的间质性膀胱炎患者食用“酸性食物”后，患者的疼痛症状和尿频可能会加重；所以间质性膀胱炎患者应在生活中要尽可能避免这类食物或饮品；如：酸性饮料、酸味重的水果；同时尽量少饮用咖啡、浓茶、功能饮料等饮品；同时应该避免食用巧克力、辛辣刺激食物。2. 注意保暖，不要吃寒凉食物，注意穿着不要受寒。   在临床诊疗该病的过程中，患者在身体受凉以及使用寒凉冰镇食物时都会使疼痛，尿频，尿急症状的加重。而局部保暖热敷热水泡脚的等生活方式则会使患者的感到轻松和舒适，所以建议该病患者需要注意不要吃冰镇寒凉食物，饮热饮，吃热食，适时加衣防寒保暖，晚上尽量热水泡脚。1.3注意休息，不要过劳，不要过度锻炼  间质性膀胱炎患者由于本身的疾病的困扰，睡眠较差，心情不佳，所以精力往往不济，做事难以集中精力，这时如果不能得到家人关爱，同事的关怀，从事较累的工作的或者工作的时间过长，过劳的话症状往往会加重，所以，该病患者要注意休息，不要过劳。同时不要过度锻炼，一些患者认为既然锻炼有益身体，所以就不加选择的过度的锻炼，对于该病患者一定要选择适合适宜的锻炼方式，我门诊就有很多患者中药已经控制症状差不多了，但是后来又有所反复，详细问之，很多都是认为疾病好了，每天跑步10公里，或者经常爬山，加班加点干活等原因的过劳使疾病有所反复。1.4间质性膀胱炎患者可进行适当的膀胱训练、盆底肌锻炼患者因疼痛需要频繁的排尿，但频繁排尿会使膀胱长期处于低容量的状态，使得膀胱容量越来越小，建议患者在治疗的基础下可以忍受的情况下，尽可能定时排尿、延时排尿，控制膀胱容量不在缩小，达到扩大膀胱容量、降低膀胱敏感性的作用，从而使尿频症状得以缓解。同时适当进行盆底肌锻炼（如凯格尔运动）可显著改善盆底功能，缓解部分间质性膀胱炎的疼痛和排尿症状，该方法主要通过有规律的主动收缩和舒张来改善肌肉功能。通过自身体会和控制，主动收缩和放松肌肉，使神经反射和肌肉活动恢复协调，从而缓解盆底肌肉痉挛，发挥治疗效果，由于该方法实施简单，不受场合限制，所以可以随时进行，但是如患者盆底疼痛症状较重，患者进行训练后症状加重可停用该法。1.5保持心情舒畅，不要生气。该病患者一般伴有不同程度的焦虑，因为疼痛和尿频等症状严重影响生活、学习及工作，造成了心理压力和障碍。同时压力又会增加间质性膀胱炎患者疼痛的症状。因果相互影响，因病致郁，因郁致病，使疾病越来越重。即时治疗是必须的，但是患者自己也应该学会自我调节情绪和心理压力，多和朋友、亲人们沟通交流，不要懊恼和生气，因为这些负面情绪只能加重疾病，对治疗无益。要相信自己的疾病可以得到缓解或治愈。多听音乐，多看电影，多喝朋友聊天，坚持治疗，一定会有好的治疗结果。

尿急、急迫性尿失禁、尿频以及夜尿增多、尿等待、尿流间断、尿流变细、尿滴沥、排尿费力，尿不尽、排尿后滴沥等症状泌尿外科学称为LUTS症状，这些症状是前列腺增生患者的常见症状，但不局限的于前列腺增生。研究证实LUTS症状对患者的身体健康和心里健康都会产生较大的影响。而其中夜尿增多是困扰患者的LUTS症状，夜尿症是常见的泌尿外科疾病，夜尿症指的是夜间睡着后因尿意而觉醒的排尿的次数，研究显示：40岁男性夜尿患病率随年龄增长而增加，夜尿次数≥1、≥2或≥3次的总体患病率分别为74.0%、34.5%和15.5%。也有研究显示老年(≥60岁)中度夜尿(≥2次/夜)与死亡风险显著增加相关(HR=1.48)，中年(40-59岁)中度夜尿中度夜尿(≥2次/夜)与冠心病的风险增加相关(HR=1.36)。同时夜尿次数的增多以及夜尿症的发生极大影响睡眠，而诱发其他不良后果。一般来讲深睡眠约占整个睡眠时间的25%，主要出现在睡眠过程的的前3-4个小时；此时的觉醒阈值最高，是每日恢复精力/体力的最重要的部分，深睡眠阶段被唤醒，其危害更为严重；即使重新入睡，经常不再是深睡眠由此可见，深睡眠对健康至关重要而夜尿是深睡眠阶段被唤醒的原因之一，夜尿影响睡眠的研究发现，60.9%夜尿患者出现失眠，1/3以上夜尿患者出现白天嗜睡，夜尿与睡眠障碍之间相互影响，导致恶性循环，同时研究显示，睡眠障碍与夜尿呈明显正相关关系。夜间排尿次数的增多会使睡眠减少，再入睡困难，增加跌倒风险，失控感增加，夜尿导致深睡眠时间减少，导致疲劳困乏，影响第二天的工作，使人易怒，烦躁，情绪化，工作效率低，精力不集中，担心夜尿会越来越重，诱发焦虑抑郁症状。所以夜尿症的出现，要及时分清楚病因，及时治疗，以免出现其他不可挽回的后果。

夜尿指的是夜间(睡后到起床时间)因尿意而觉醒排尿状况，什么是夜尿症，夜尿的正常次数是多少，根据《夜尿症临床诊疗中国专家共识》在正常饮水情况下，推荐夜尿大于等于2次为夜尿症。也就是说夜间睡着后因尿意觉醒的次数如果大于等于2次即为夜尿次数过多。很多泌尿外科疾病均会出现夜尿过多的状况，夜尿增多严重影响患者的生活质量。夜尿过多，分为：夜间多尿、夜间膀胱有效容量减少，混合性多尿，以及多尿证组成。而夜间膀胱有效容量减少，指的是排尿时的膀胱容量小于膀胱的功能容量，通俗来说就是膀胱不能憋到正常的功能容量就必须排尿，这样的情况常和前列腺增生、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、慢性间质性膀胱炎（膀胱疼痛综合症）、膀胱炎等疾病相关。夜尿症影响患者的睡眠。尤其是影响深睡眠，研究发现深睡眠约占整个睡眠时间的25%，睡眠约占整个睡眠时间的25%，主要出现在睡眠的前3-4个小时，是每日恢复精力/体力的最重要的部分，深睡眠阶段被唤醒，其危害更为严重；即使重新入睡，经常不再是深睡眠。而很多夜尿的发生基本都会深睡眠区间有排尿出现，所以可以说夜尿症影响患者的深睡眠。同时研究发现夜尿症，对于年龄大于等于60岁的老年人；中度夜尿水平（也就是夜尿次数≥2次与患者的死亡发生风险显著增加相关(HR=1.48)；而年龄段40-59岁的中年患者，中度夜尿水平和与患者的冠心病发生的风险增加相关(HR=1.68)。夜间排尿次数过多，影响患者睡眠，睡眠质量下降会是使患者排尿次数增多。研究发现夜尿增多或睡眠障碍的患者发生抑郁的风险、发生肥胖的情况都会增加，亦会导致患者糖耐量下降。所以一旦在正常饮水量情况下，夜间排尿次数增多的情况发生，一定要及时积极的就诊，明确夜尿增多的原因，及时治疗，以免长期的夜尿增多引起身体其它病变和排尿状况进一步加重的发生。参考文献：1. Wyndaele J. European Urology. 2012; 61: 85-87.2. Stanley N. European Urology Supplements. 2005; 4:17–19.3.Lightner DJ, et al. BJU Int. 2012;110(6):848-53. 4. Endeshaw YW, et al. J Clin Sleep Med. 2016; 12(6):789-96.5. Kupelian V, et al. Eur Urol. 2012; 61(1): 78–84. 6. Spiegel K, et al. Lancet 1999;1435–39. 7. Taheri S, et al. PLoS Med. 2004; 1(3): e62.

慢性尿潴留为泌尿外科常见病，多数因逼尿肌收缩无力所致，因缺乏有效的治疗手段，故需长期留置尿管，且易诱发泌尿系感染、泌尿系结石等，严重时还可引起肾输尿管返流，从而影响肾功能，终致尿毒症。补中益气汤加减治疗逼尿肌无力，是以中医脾主肌肉理论为依据，采用补气健脾法改善逼尿肌的收缩力，促进排尿。病例 患者，男性，80 岁。主诉排尿困难 8 年，留置尿管 4 月余，于 2014 年 7 月 22 日就诊。现病史：于 8 年前无明显诱因出现尿频、排尿无力、尿等待、尿不尽等症状，近年症状逐渐加重，遂于北京某医院就诊，查尿常规：(－)；泌尿系彩超示：前列腺增生(4.1 cm3.1 cm3.2 cm)；残余尿：25 ml；总前列腺特异抗原：1.02 g/L；血肌酐：65 mol/L；血糖正常；糖化血红蛋白：5.1%；自由尿流率：5.1 ml/s；国际前列腺症状评分：21 分。后该院按前列腺增生治疗，口服非那雄安片和盐酸坦索罗辛缓释胶囊，连续服用 4 个月，患者尿频、尿等待、尿无力症状逐渐加重，查残余尿：190 ml；自由尿流率：4.1 ml/s。行腰骶椎贺核磁共振检查未见占位病变。2014 年 3 月尿动力学检查未见明确逼尿肌收缩，呈明显腹压排尿，未有尿液排出，提示逼尿肌收缩乏力，膀胱排空障碍。建议长期留置尿管，或自行间歇导尿，或留置膀胱造瘘管帮助排尿。患者留置导尿管4 个月，期间尝试拔出尿管 2 次，均未成功，遂于 2014 年7 月 22 日来我院寻求中医治疗。主诉：排尿困难，留置尿管 4 个月，欲拔除尿管。主症：面浮无华、乏力倦怠、气短胸闷、语声低微、纳呆食少、小腹胀闷不适、大便溏薄、脉细缓无力，舌体稍胖大、上有齿痕，尿道不适感，尿管引流颜色淡黄。患者强烈要求再次尝试拔除尿管，后经劝说，同意行尿动力学检查后根据结果再定。尿动力学检查结果提示：①膀胱顺应性正常；②充盈开始至充盈期末，未见逼尿肌不随意收缩，未见急迫性尿失禁；③膀胱功能容量大于 403 ml，膀胱测压容积正常；④排尿期未见逼尿肌收缩，呈明显腹压排尿模式，反复尝试未成功，无尿液排出，提示逼尿肌收缩无力，再次留置尿管。根据患者临床表现及舌脉特点，西医诊断为尿潴留、逼尿肌收缩无力；中医诊断为癃闭，脾气虚证。治以补气健脾、升阳举陷。治以补中益气汤加减：党参 20 g、黄芪 40 g、炒白术 10 g、山药 30 g、茯苓 10 g、当归 15 g、炙甘草 10 g、柴胡 12 g、升麻 15 g、陈皮 10 g、葛根 20 g，28 付，1 剂/d，水煎 2 次，取汁约 400 ml，分早晚 2 次服用。服药 28 d 后复诊，更换导尿管，患者乏力倦怠明显缓解，面色改善，小腹不适消失，大便成型，饮食增多，脉细缓，舌体胖大有齿痕，尿道仍有不适感，但时有尿液从管周流出。根据患者症状舌脉之变化，患者脾气渐复，清气浮升，可继续加强补脾益气升阳之功，继以补中益气汤加味治疗，处方：党参 20 g、黄芪 40 g、炒白术 10 g、山药 30 g、茯苓 10 g、当归 15 g、炙甘草 10 g、柴胡 12 g、升麻 15 g、陈皮 10 g、葛根 20 g、仙茅 20 g、川续断 20 g，继服 28 付。嘱 28 d 复诊，并更换尿管，继服药 28 d 后再诊，患者面色红润，脉平缓有力，尿感强烈，并常有尿液从尿管周围溢出，大便正常，饮食佳，神清气爽。舌红苔薄白，齿痕不明显。2014 年 11 月9 日复行尿动力学检查：排尿期可见逼尿肌收缩，最大尿流率：5.1 ml/s；最大尿流率时的逼尿肌压力：64.7 cmH 2 O(1 cmH 2 O＝0.098 kPa)；排尿期逼尿肌最大压力：93.1 cmH 2 O；残余尿：90 ml。遂拔出患者尿管，查自由尿流率为 10.2 ml/s。以服用汤药过于繁琐，故将治疗药物调整为补中益气颗粒(北京汉典制药有限公司，国药准字 Z20140020)，3 次/d，1袋/次，空腹服用，连续服用 1 个月，随访至今，残余尿一直稳定在 50 ml 以内，建议患者行前列腺电切手术，进一步缓解排尿症状。患者表示对目前治疗效果十分满意，拒绝手术，现仍服此药治疗。讨论 逼尿肌无力又称逼尿肌活动低下，为临床常见膀胱功能障碍性疾病。国际尿控协会定义为，由于膀胱逼尿肌收缩力减弱或收缩持续时间缩短，致正常排尿时间段内膀胱排空延迟或不能完全排空。随着年龄的增长，该病患病率逐年增加，以老年人居多。该病属中医“癃闭”范畴，病机多为脾气不足、肌肉失养。正如《素问痿论》曰：“脾主身之肌肉”，脾气健运，肌肉则丰盈而有力，若脾气虚衰不足，则致肌肉萎缩不用。本例患者病程 8 年，逼尿肌无力为排尿困难的主要原因。膀胱逼尿肌的收缩持续时间变短，或收缩的最高峰值力度降低均可造成排尿障碍。中医认为，脾主肌肉，脾虚则气血生化不足，致逼尿肌无力不用。患者 2014 年 3 月尿动力学检查，未见明显的逼尿肌收缩，至第 2 次复查尿动力学，期间曾经拔尿管 2 次，均未成功。由此可推断患者接受中医治疗前的逼尿肌功能减退程度已较严重。服用补中益气汤治疗后，患者逼尿肌收缩幅度和持续时间均有明显改善。说明补中益气汤可提高膀胱逼尿肌的收缩时间，改善收缩幅度。逼尿肌收缩的力度和时间与气虚证诸多症状相似，如少气懒言、乏力倦怠，耐力较差。依此类推，膀胱逼尿肌的气虚证，可表现为乏力倦怠(收缩幅度减弱)；耐力较差(收缩持续时间减短)，所以对尿潴留因膀胱逼尿肌收缩无力的中医治疗，补气健脾当为第一要务。补中益气汤是补土派李东垣所著《脾胃论》的代表方本方补中升阳之品首推黄芪。《本草正义》说：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”白术专补脾胃，党参、炙甘草为臣药补气健脾，气能生血，气虚日久，必损及血，故本方又配伍甘辛而温的当归补养阴血。气虚下陷，辅以升散之升麻、柴胡、葛根升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升，同时加用山药补脾养胃，生津补肾，最后则配以陈皮调理气机，以助升降之复，使诸药补而不滞。诸药合用，可使脾胃健运，气虚得补，气陷得举，清阳得升，则肌肉可用。用中医的发病机制分析治疗该病的病因病机相合，由于引起逼尿肌收缩无力的病因复杂，所以补中益气汤治疗逼尿肌无力发挥作用的机制和作用靶点还需要进一步研究和探索，但部分结果提示，补中益气汤对于肌肉无力的缓解作用显著，且无明显不良反应。目前，治疗膀胱逼尿肌收缩无力的相关报道较少，本观察虽仅 1 例，但其治疗观念符合中医理论，且经过逼尿肌收缩力尿动力学金指标的检验，效果显著，故该方可能成为治疗逼尿肌收缩无力的新突破口。在今后的工作中，尚需进一步开展较大样本的研究，阐明其治疗的有效性和安全性。

第一：患者排空大便及小便后，脱去下体衣物，仰卧于检查床上，呈截石位，两测小腿分别放置在腿架上，充分暴露外生殖器的部位。第二：佩戴无菌手套，使用碘伏进行尿道口及外阴的充分消毒，消毒2遍，之后更换无菌手套，将准备好的膀胱测压管经尿道内插入膀胱，可见测压管中有尿液流出可证明测压管进入膀胱。第三：向直肠内插入完成水囊准备的直肠测压管，由肛门插入后深度大约为5-10cm。第四：将尿动力检查的灌注泵管、连接管和尿动力学检查仪器连接并注入生理盐水做排气处理，进行体外置零后和已经插入体内的膀胱测压管和直肠测压管连接。第五：连接完成后，启动测试，嘱患者咳嗽，检查连接是否正常，压力传导是否正常，腹压和膀胱压是否变化变化一致。第六：确定连接正常，压力传导正常后，开始膀胱灌注，灌注液为生理盐水，灌注速度为20ml/min，检测过程约30-40分钟；整个检查过程尿动力学检查仪及专用软件会将整个检查过程的膀胱压力、腹压等压力变化完全记录，而后进行患者排尿过程的相关压力分析。

附睾炎常由膀胱、尿道或前列腺的炎症经射精管和输精管进入附睾所致。临床根据是否感染及感染途径等因素可分为急性细菌性附睾炎、非细菌性感染性附睾炎、非感染性附睾炎、慢性附睾炎、慢性附睾痛。而慢性附睾炎通常不伴有水肿，久病患者可有硬结，间断或持续性单侧或双侧睾丸疼痛不适超过 3 个月慢性附睾炎虽不危及患者生命，但其表现出的持续疼痛及炎症所致的精子受精能力下降或附睾管堵塞所致的不育等，使患者陷入长久的痛苦之中，并难以启齿，羞于就医。目前，抗生素仍为临床治疗的首选方案，但单独使用疗效欠佳。止痛药作为辅助用药，虽可暂时缓解疼痛，但长期应用除影响疗效外，其所诱发的恶心、呕吐、腹泻等不良反应也不容忽视。中医治疗慢性附睾炎，尤其是发病隐匿、病程绵长的患者，具有明显优势和良好疗效慢性附睾炎治疗从感染入手可使部分症状得到缓解，但大部分症状不能消失。有学者认为，慢性附睾炎具有一定的自限性，我们观察发现，很多患者病程长，甚至达 10 年之久，严重影响患者生活质量和工作状态，并易诱发其焦虑情绪。 慢性附睾炎属中医“子痈”范畴，为情志不遂、外感邪气、房事劳倦所致，病位在附睾，与肝、脾、肾密切相关临床常使用抗生素或大剂量清热解毒药治疗，且抗生素应用周期长、种类多。从中医角度分析，抗生素多苦寒、易伤正其次，男性睾丸位于腹腔外，睾丸温度只有保持在约 35 ℃时才可产生受孕精子，故肾阳不足时更易伤及附睾睾丸。肾为元阳之根，慢性附睾炎缠绵难愈，易耗损下焦阳气，日久伤及肾阳。临床我们通常在使用抗生素的同时配合服用有补肾活血作用的中药汤药，使阳气得补，寒邪得祛，寒凝滞痛消失，胀坠满闷得解，常获良效。常用的中药成药有茴香橘核丸、大黄蛰虫丸、复方玄驹胶囊等，具体的应用还需要根据患者的舌像脉像决定，或者使用中药汤药治疗。

膀胱过度活动症(overactiveblad-der，0AB)是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁，且排除尿路感染或者其他明确的病理改变。 OAB临床也要分型治疗，根分型的标准是根据否有逼尿肌过度活动、患者感知能力和是否能终止不自主收缩三方面进进行分型，其中，I型有OAB症状，尿动力学检查时无逼尿肌过度活动；Ⅱ型有0AB症状，尿动力学检查时有逼尿肌过度活动，患者能够感觉到并能够抑制不自主收缩；Ⅲ型有OAB症状，尿动力学检查时有逼尿肌过度活动，患者能够感觉到但不能够抑制不自主收缩，仅能暂时通过括约肌的收缩保持控尿；Ⅳ型有尿失禁症状，尿动力学检查有逼尿肌过度活动，患者不能够感觉到，也不能够抑制不自主收缩。 临床治疗中，我们发现一般Ⅲ型OAB患者的。治疗效果比较好。患者的症状改善率比较高。治疗满意度会比较高。Ⅳ型OAB的治疗效果往往较差。患者没有预兆的直接发生急迫性尿失禁，并且不能通过收缩括约肌来抑制OAB的发生。I型OAB的治疗，疗效往往也不能尽如人意。对于Ⅲ型OAB 。M受体阻滞剂的作用往往比较理想。配合上中药治疗，可能会达到更好的治疗效果。I型OAB，M受体阻滞剂效果往往不理想，中药治疗往往收效较为理想。当然并不是所有OAB患者患者治疗前都需要行尿动力学检查，而对于治疗效果不理想的患者，尿动力学检查就显得重要和迫切。

在诊疗中有些患者既有尿频、尿急、尿痛症状，又具有勃起功能障碍，但常常会隐瞒症状或是会告诉医生先治疗排尿症状，其实有研究证实男性勃起功能障碍患者的尿频、尿急、尿痛的患病率和前列腺增生的患病率高于正常人群。而同样的具有尿频，尿急，尿痛等下尿路症状和前列腺增生的患者中，大约有70%-80%伴发男性勃起功能障碍。而男性勃起功能障碍的严重程度和患者的尿频，尿急，尿痛的症状的严重程度往往正相关关系。也就是说一个疾病重另一个疾病也会重，一个疾病病情轻，另一个也会轻。而由于男性40岁到69岁的性需求并未显著降低。所以当出现洗尿频、尿急、尿痛等下尿路症状时，在排除感染的基础上，要关注患者的勃起功能问题。其实尿频，尿急，尿痛的症状越重，性生活次数越少，这是可以理解的，因为在这种严重症状的困扰下，患者往往没有心情去或者是没有能力去进行性生活。不管是尿频，尿急，尿痛的症状。或者是男性勃起功能障碍。都会严重影响男性生活健康。二很多患者在门诊就诊时，往往不愿意提及自己性功能障碍的问题，只和医生去叙述排尿症状。这样是对疾病的治疗会有影响。因为不管是排尿症状还是男性勃起功能障碍，两者研究显示，存在生理病理学发病机制的共通点。所以在治疗时应该全面考虑一起治疗，切勿由于尴尬或者其他原因对医生隐瞒症状，而中医药治疗，在两者之间都具有良好的治疗效果，可以同时去缓解两类症状，是患者可以选择的一种安全有效的治疗方式。