卜凡进 吕莉萍 査显奎 唐飞 叶伟【摘要】:目的:了解气管镜介导下球囊扩张对支气管结核导致的支气管狭窄甚至闭锁的疗效以及在实际应用中的注意事项。方法:回顾性分析40例支气管结核的临床特点和治疗经过及疗效。结果:支气管结核以年轻女性多见男:女为1:3 ,左侧多见,40例中左侧 28例。34例经过1-3次扩张得以改善;6例疗效欠佳。并发症有出血和管壁撕裂。结论:球囊扩张是治疗支气管结核的有效手段之一,应用适当可以明显的改善患者的生命质量;支气管结核活动期不是球囊扩张的绝对禁忌症;应用中要注意球囊的压力应适中,避免出血和管壁撕裂以及加重气管的软化;见效后要定期随访。【关键词】支气管结核球囊扩张
干酪坏死型支气管内膜结核72例临床分析卜凡进1 顾瑾2 张少俊2 唐神结2(1. 蚌埠市传染病医院 蚌埠 233000;2.上海市肺科医院 上海 200433)[摘要] 目的:了解干酪坏死型EBTB(支气管内膜结核)的临床表现,电子气管镜下表现及胸部CT常规平扫表现的特点和该型的治疗愈后。方法:回顾性分析72例确诊为干酪坏死型EBTB的临床特点,电子气管镜下直视特点及胸部CT常规平扫特点 。结果:干酪坏死型EBTB具有刺激性咳嗽, 不同程度的发热,易并发肺部感染。实验室检查痰菌阳性率高,红细胞沉降率、CRP(C反应蛋白)高。电子气管镜下较容易识别该型,胸部CT常规平扫对该型EBTB诊断率不高,电子气管镜是主要的诊断方法。积极治疗可以取得一定的疗效。结论:干酪坏死型EBTB具有一定的临床特点。电子气管镜是发现干酪坏死型EBTB的主要方法。给予积极的治疗可以有一定的疗效,但仍具有难治性。关键词:结核 支气管内膜 干酪坏死 EBTB缺乏特异性的临床表现,干酪坏死型EBTB是EBTB中一种重要的临床分型,构成比在15.3%~53.2% [1,2]。有人认为,支气管黏膜红肿,浅表溃疡,轻度的肉芽组织为可逆的病变,干酪样坏死为不可逆的病变,强调早期的综合治疗,争取治愈于可逆阶段[3]。干酪坏死是否具有可逆性,该种类型是否具有特殊临床特点,尚鲜有报道。为此,我们对57例干酪坏死型EBTB的临床表现给予分析。材料与方法1. 收集2004年10月~2005年12月于上海市肺科医院电子镜下干酪坏死表现的116例住院病人,经过细菌学或病理结果确诊为EBTB为106例,其镜下直视诊断正确率为91.4%。不是EBTB的共10例,其中肺癌5例,支气管扩张并感染2例,肺脓疡2例,异物1例。对其中确诊为EBTB且行胸部CT常规平扫检查的72例病人的临床症状,实验室检查,电子镜下表现,及其CT表现给予总结与分析。其中支气管内膜结核的诊断标准参照中华结核和呼吸杂志编辑委员会分型方法[4]。血常规WBC>1.0*109或NC>75%为阳性;红细胞沉降率男性 〉15mm/h,女性 〉20mm/h为阳性。2..电子气管镜为OLMPYST-240型,所有干酪坏死型EBTB的镜下表现均在电脑中保存资料。对确诊病人给以全身抗痨和局部治疗(通过气管镜打药1-2次/周,异烟肼0.1+丁胺卡那0.2+a糜蛋白酶4000u雾化吸入Qd,必要时给以钳取坏死物或给以微波治疗)。经过全身和局部治疗3-4周后,用电子气管镜观察病灶变化,以干酪坏死物范围减少或消失,管腔粘膜充血肿胀减轻,支气管管腔变大,阻塞的管口显露为好转。3.胸部CT 常规平扫层距、层厚均为8mm,用肺窗和纵隔窗对病灶给予观察,CT报告的结果为影像科至少两人审阅,其中一人为副主任医师。结果1.本组资料中男性23例,女性49例,年龄11~77岁。年龄小于20岁9例,21-40岁38例,41-60岁20例,61岁以上5例。体重指数在18.5以下20例,体重指数在18.5~22.9之间45例,在22.9以上7例。体重指数 (kg/m)为体重/身高,正常和肥胖的标准参考新的亚洲标准确定[5]。体重指数在正常范围内占 62.5%;临床症状上以咳嗽,发热多见,临床症状详见表1。表1:72例干酪坏死型EBTB临床症状情况症状 咳嗽 发热 胸闷或气促 盗汗 乏力 咯血 发病例数 67 40 16 15 15 14 发病率(%)93.0 55.6 22.2 20.8 20.8 17.7 2.实验室检查见表2。 表2:72例干酪坏死型EBTB患者实验室检查情况检查项目 受检例数 阳性例数(阳性率%)C-反应蛋白 56 53 (94.6)红细胞沉降率 72 64 (88.9)痰浓涂片找结核 72 54 (75.0)分枝杆菌结核抗体 66 43 (65.1)血白细胞计数或 72 26 (36.1)中性粒细胞百分比3.电子气管镜下表现以溃疡坏死为主,为干酪样坏死物覆盖于支气管粘膜表面,呈黄白色,用活检钳钳取较松软,易于钳出。干酪坏死物下面为充血溃疡或肉芽增殖样表现,可以与其他型EBTB同时存在:干酪坏死伴充血红肿、炎性浸润35例,伴肉芽增殖样 16例,伴管腔狭窄或闭塞21例。胸部CT常规平扫发现的28例EBTB电子气管镜下表现: 右肺13例,左肺11例,气管及左右支气管均有4例。其中干酪坏死位置分布在右主支气管10例,右上叶8例,右中间支气管8例,右下叶基地干1例;左主支气管9例,左上叶4例,左舌叶4例,左下叶1例。以左右主支气管,右中间支气管,左上叶支气管伴叶段分布表现较为显著。胸部CT常规平扫未发现的44例EBTB电子气管镜下表现: 8例局限于粘膜表面,病变轻,白色坏死物较薄;22例位于段支气管口或以下,6例位于左上叶或左主支气管;5例面积较小较局限; 3例位于气管,干酪坏死物质较均匀弥漫地覆盖于气管壁上,支气管狭窄的程度轻。4.干酪坏死型EBTB的胸部CT常规平扫表现主要呈管腔的狭窄,管腔内密度增高,或有结节样表现,管壁粗糙,管壁增厚。均伴有同侧肺结核,未发现有单纯的EBTB,并发肺不张或阻塞性肺炎或肺气肿共有21例,胸部CT常规平扫发现EBTB28例,诊断率38.9%。5.经过全身和局部治疗3-4周后,有1例干酪坏死物消失, 19例可见到坏死物明显减少,管腔粘膜充血肿胀好转,支气管管腔变大,阻塞的管口显露,临床症状缓解。其余病例未见到明显好转。讨论一般资料显示干酪坏死型EBTB分布特点以中青年为主,女性较多。患者的体重指数多数分布在正常的体重指数范围内,提示体型和营养状况与该型发病可能没有明显的相关性。临床上干酪坏死型EBTB均伴有同侧肺结核病变,提示肺结核的支气管播散和对黏膜的侵犯可能为引起该病的一个重要因素。另外多数病人具有发热和刺激性咳嗽症状。与其他型EBTB相比,发热和咳嗽发病率明显增高[6]。发热咳嗽是结核病较常见的中毒症状,很容易让我们仅考虑到肺结核,而忽视了并存支气管结核的可能,从而延误治疗,导致严重的后果。故在临床中,对于发现肺结核痰菌阳性且伴有刺激性咳嗽或发热症状时,要警惕有无干酪样 EBTB可能,应该积极行气管镜检查,以期早发现早治疗。 实验室检查显示该型痰菌阳性率高达75.0%,较其他型痰结核菌检查阳性率4.3%~ 68.8% [7]高,与文献报道一致[8,9,10]。而且红细胞沉降率阳性率88.9%,CRP阳性率94.6%,说明病变位置的开放性强,炎性病变活动性强。由于病变对气管支气管壁的损伤和干酪坏死物本身均可引起管腔的狭窄,管口的阻塞,因而使痰液引流不畅,继发肺部感染,导致阻塞性肺炎或肺不张,本资料显示36.1%的病人血常规白细胞数或中性粒细胞比例高于正常。电子气管镜下显示干酪坏死型较易识别,可以与炎性浸润,增殖结节,斑痕狭窄合并存在。考虑可能为结核病的坏死,增生,变性等病理变化可以同时存在,病变过程相当复杂有关[11]。 对胸部CT常规平扫诊断出的28例干酪坏死型EBTB给以分析,发现当以管腔狭窄表现比较突出时,或位于大的气管支气管例如左右主支气管或中间支气管,左上叶支气管时,才易于发现气管壁的不光滑,结节,才易于发现该病。再对胸部CT常规平扫未发现的44例EBTB给以分析,发现当病变的程度较轻,仅局限于粘膜表面或范围较小时 ,或位于段支气管以下时,或分布较均匀,弥漫分布于整个的气管支气管表面时,胸部CT常规平扫难以发现该病。胸部CT常规平扫诊断率为38.9%,而气管镜直视诊断 准确率就达到了91.4%,两种方法具有显著性的差异(P= 0.003),提示电子气管镜是早期发现该病的重要手段,胸部CT常规平扫对支气管粘膜早期病变不能显示[12] 。但是多层螺旋CT多功能组合应用,譬如薄层扫描及图像后处理功能等可以有效地提高对支气管结核的诊断率,与电子气管镜有很强的互补性。可以观察到气管镜不能到达的支气管远端情况及支气管壁和管外的表现[13],帮助确定干酪坏死或气管狭窄的范围,起到辅助的诊断作用。支气管结核在给以积极治疗后,短期内发现20例(27.8%)镜 下表现好转,提示干酪坏死型EBTB并不是不可逆的病变,早期治疗可以取得一定疗效。但是好转率仅有27.8%,提示该型仍具有难治性。考虑可能与病变程度严重,侵犯到了支气管 粘膜下层,甚至破坏了软骨,或同时合并有疤痕狭窄型等有关。参考文献: [1] 段光军 彭如冰 经纤支镜诊断46例支气管结核临床分析 临床肺科杂志,2004,9(5):471-472 [2] 曾峰 肖伟民 62例支气管内膜结核临床、X线及纤维支气管镜下特征分析 中国内镜杂志,2000,6(3),69-70 [3] Hsu HS,HsuWH,Huang HB,et al. Surgical treatment of endobronchial tuberculosis.Scand Cardiovasc J,1997,31(2):79-82.[4] 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 第一届全国纤维支气管镜学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志,1994,17:326-328.[5] 叶任高,主编.内科学(第五版)[M] 北京:人民卫生出版社,2002;843.[6] 高春荣, 袁东运, 高卫红 246例支气管结核诊断分析 中国防痨杂志 2005,27(4):275-277[7] 王卫,王安生,庄玉辉. 支气管结核诊断治疗近况[J].中华结核和呼吸杂志,2000,5:306~307[8] 杜昀泽 ,王枢传,董志云 69例支气管结核临床分析 ,中国防痨杂志,2002,24(1):9~11[9] 要改琴,陈树珍,周希玲 83例支气管结核临床分析 ,中国防痨杂志,2003,25(1):42[10]沈建恩 高春荣 张叶娜 杨薇娜 支气管结核246例诊断和介入治疗效果分析,中国防痨杂志,2005,27(3):186~188[11] 叶任高,主编.内科学(第五版)[M] 北京:人民卫生出版社,2002:88[12]彭卫生 王英年 肖成志,主编. 新编结核病学(第二版)北京:中国医药科技出版社,2003.157[13] 朱晓华,邵江,尤正千等 多层螺旋CT诊断支气管结核的价值 中华放射学杂志 2004,38(1):26~29
肺结核患者的体育锻炼 蚌埠市传染病医院结核科卜凡进 肺结核是一种比较常见的慢性消耗性传染性疾病。好好休息是医生对患者反复强调的医嘱。肺结核患者到底能不能进行体育锻炼,如何进行体育锻炼?是医生在临床中经常被咨询的问题之一。 多数医生对此都持有比较保守的态度,至少在二十世纪三四十年代以前,人们对肺结核患者进行体育锻炼还是心存疑虑的。那时侯强调的是营养休息与阳光空气。直到有了高效的抗痨药物之后,医生们才真正开始对此进行偿试,但仍然没有明确的指导注意事项。据国内外的呼吸疾病专家和运动医学专家认定,许多类型的肺结核患者是可以进行适当的体育活动的,特别是浸润型肺结核的早期及吸收好转期。这是因为,前者病变范围很小,病人还没有出现明显的自觉症状,体能和精神状况并不十分衰弱。后者则因病变处于恢复状态,症状己不太显著,全身情况也已有较大的回升。而适量的活动可以增强机体的新陈代谢、增加肺通气量和血氧浓度,改善胸腔内血液和淋巴循环以及提高机体的免疫能力,从而提高患者的体质与抗病力。但那些处于活动期的或有咳嗽、咯血、发热、胸痛、乏力等等明显不适症状的肺结核患者及全身一般状较差、重度衰弱和消瘦的都不适于体育锻炼。 肺结核患者在进行体育锻炼的时候时,活动量要坚持因人而异,以不要让自己感到过于疲劳为原则。并且要注意活动的环境,空气要流通,不能太污浊。太极拳及短距离散步是比较平和的锻炼方法,处于恢复期的患者也可以选择适当的球类活动,仍然要避免剧烈运动。
哪些结核病人需要住院治疗结核病人大多数可以在专业医务人员的督导下门诊治疗,仍有部分病人需要住院治疗一段时间。众所周知,住院会增加患者的经济负担。因此掌握患者住院的适应症就可以替患者节省费用或者及时选择对患者健康更有利的措施。那么,哪些结核病人需要住院治疗呢?一、急重症患者。譬如伴有咯血、气胸等对生命构成一定的危险或出现发热等较重的结核中毒症状时,则需要住院控制危险因素或结核中毒症状之后再在门诊治疗。二、存在慢性基础性疾病的患者。譬如伴有慢性支气管炎、肺心病、糖尿病、肝炎、肝硬化等疾病时,需要住院。该类患者并非单纯性肺结核,如果单用抗痨药物就显得势单力薄了,同时在选用抗痨药物的时候,还要兼顾到药物对基础性疾病的影响,所以需要专业人员的密切观察,对药物种类及剂量给以调整。在慢性病得到控制,有效方案制定后再在门诊随访。三、特殊人群的结核病患者。譬如儿童或年老体弱的需要住院制定好合适的抗痨方案后才能在门诊随访。目前的抗痨板式组合药没有考虑到因人而异的治疗剂量和治疗方法,上述患者在服用抗痨药物的时候,可能难以耐受,所以需要医务人员的严密观察。有些痰菌阳性的患者,受条件所限,难以与家庭人员隔离时,可以住院强化治疗,待痰菌转阴后,再在门诊随访。四、结核性胸膜炎患者。该病需要全身和局部综合性的治疗,单用抗痨药物疗效欠佳。该病治疗不及时、不恰当会导致胸膜的增厚粘连,胸水难以吸收,甚至会影响到生活质量。笔者在收治该类患者的阅历中,常常会遇到在院外几经周折才来我院治疗的患者,已经拖延到内科治疗很难奏效的地步,很为患者惋惜。五、难治性肺结核患者。譬如多次发病并且经过系统治疗后病情仍不能得到控制甚至恶化的结核病患者,需要住院选择好合适的抗痨方案,及采取其他的治疗途径协助治疗以取得较好的疗效。结核病是我国的一个高发病种,受到政府的高度重视。免费抗痨组合药物的临床应用给结核病的控制带来福音。但是结核病控制的复杂性仍然不容忽视,上述患者需要住院治疗后再到门诊诊治。