江鸣医生的科普号

腹腔镜阑尾切除术较开腹阑尾切除术具有并发症少，损伤轻，住院时间短，恢复快的优点。腹腔镜阑尾切除术能够提高右下腹急腹症的诊断率，术中检查范围更广阔，术者能更好地观察盆腔、大小肠和大部分腹腔内脏器。 腹腔镜阑尾切除术具有以下优点： 1、腹腔镜阑尾切除术术后肠道功能恢复快，住院时间短。 2、腹腔镜阑尾切除术创伤小，疼痛轻，恢复快。术后几乎不用止痛药，非穿孔性阑尾炎病人术后3-5天即可出院，恢复正常工作和生活。 3、腹腔镜阑尾切除术腹壁切口疤痕更小，更符合美容的需要。 4、腹腔镜阑尾切除术野暴露清晰，诊断准确率高，能全面的探查腹腔和盆腔，对诊断不明的右下腹痛患者，尤其是年轻的女性患者，能提供更为可靠的诊断方法。 5、腹腔镜阑尾切除术术后并发症的发生率低，切口感染、肠粘连、腹腔脓肿的发生率均低于传统手术。 但值得指出的是：目前腹腔镜阑尾切除术并不是急性阑尾炎和阑尾炎穿孔的金标准手术方法，但和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸质疑的。是否采取这种手术方式取决于病人的情况、医院的设备和医生的腹腔镜技术水平。

LA腹腔空间大，视野开阔，盆腔及隔下视野均清晰，便于处理冲洗。阑尾穿孔所致的弥漫性腹膜炎，腹腔冲洗彻底是降低腹腔感染的决定因素。脓液较稀薄者先不用盐水冲，只吸净脓汁，防止炎症扩散;脓液较粘稠者用少量盐水稀释，以便将脓液吸净;然后用大量盐水、甲硝唑、低分子右旋糖配反复冲洗后吸出，再根据坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔的阑尾根部情况处理，(1)离盲肠壁3mm以上，近盲肠壁的阑尾段完整，盲肠壁炎症水肿不明显，用超声刀离断阑尾系膜时应贯穿整个阑尾系膜，防止离断不全导致血管出血，将超声刀主动面变为平面并采用慢切，增加微波面积;阑尾系膜水肿较重时，超声刀两面夹系膜时应原位钳夹，防止系膜未经微波处理先行撕断致阑尾血管出血;阑尾回盲部后位或与侧腹壁粘连较重时，需防止超声刀热损伤输尿管，若粘连严重、阑尾本身较粗以及阑尾节段性或根部坏疽不易牵拉等，须腔内手术，或用钦夹夹闭阑尾系膜后切断;套扎前充分离断阑尾系膜至贴近盲肠壁，但切勿损伤盲肠壁;对于此类型的阑尾根部，采用根部近端Endo一lop双套扎或直接腹腔镜下丝线打结;(2)根部坏疽穿孔处贴近盲肠壁，离盲肠壁不足3m ，盲肠壁炎症水肿明显，在切除阑尾，消除根部坏疽失活组织后，阑尾根部附近盲肠壁炎性反应如不严重，可于镜下缝合阑尾根部穿孔并固定;我们用吸收线行“8”字全层缝合，缝合范围以穿孔边缘0.5一Icm为宜，再用附近肠网膜覆盖结扎;如根部穿孔周围炎症水肿较重，无法缝合，则切除一小部分盲肠壁，行“8”字全层缝合，再用附近肠网膜覆盖结扎，缝合后将腹腔清洗干净，局部抹干，将医用生物蛋白胶覆盖于阑尾残端处;(3)整个阑尾包括根部完全坏疽，无法分辨及解剖阑尾根部，此类情况本组有，此类型的阑尾根部在清除阑尾残余坏死组织后，用医用生物蛋白胶覆盖阑尾残端〔Zj，防止残端漏，并在局部放置硅胶管引流。本组手术均成功，无中转开腹。阑尾残端需缝合或阑尾根部完全坏疽无法辨别及处理阑尾残端的病例，均用医用生物蛋白胶均匀覆盖阑尾残端，本组手术过程中，我们应用了超声刀、Endo一foop圈套扎器、医用生物蛋白胶等，术后无肠漏及腹腔炎发生川。LA不仅具有患者创伤小、痛苦轻、疤痕小、康复快，并发症少等优点。而且有腹腔镜下视野宽阔、清晰，冲洗确切、彻底，不受患者体形及阑尾位置改变的影响、戳口感染率低等优点，减少了因腹腔内脓液积聚，特别是上腹部及盆腔内脓液聚集无法清除，导致腹腔内脓肿形成等严重并发症。坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔或周围脓肿在此手术开展初期曾是相对禁忌证，随着腹腔镜手术经验的不断积累，设备的不断完善，目前已成为手术适应证。坏疽、化脓性阑尾炎合并穿孔及阑尾周围脓肿如阑尾根部条件不好的患者手术难度较大，术者必须具有丰富的腹腔镜治疗经验，特别是腹腔内缝合技术，并严格遵循操作规则和外科手术原则，可安全有效的完成LA。

腹股沟疝是一种常见病和多发病。疝的治疗方法主要是结扎疝囊和修补缺损的腹壁。传统的方法是利用腹壁自身的肌肉作为修补材料，由于这种术式设计上的缺陷，导致术后出现张力性疼痛、病情恢复慢、并发症多和复发率高等。其术后复发率高的原因，我们认为有以下几点:①联合肌腱同腹股沟韧带的缝合是两种不同解剖结构组织的缝合，不能达到真正意义上的愈合;②将上述两种不同解剖平面的组织强行缝合，必将导致错位对合，张力过大;③无论采用何种术式，均为在腹股沟原有缺损的邻近组织上修补，本身修补组织的抗压力就差，故修复后局部组织抗腹压的张力也较差;④腹股沟疝多发于老年患者，随年龄的增大，腹股沟区各肌肉腱膜、筋膜的胶原合成及转换存在遗传性或后天性的缺陷，致使局部腹横筋膜脆弱，不能抵抗腹腔内压力。因此手术修补的成功也不能有效阻止局部抗力的减弱，导致疝的复发。1989 年，Lichtenstein 提出“无张力”疝修补术的新概念。无张力疝修补术因其符合生理解剖结构而被推广。文献报告无张力疝修补术复发率小于1%-2% 。无张力疝修补术组术后的结果表明，其相对于传统手术具有手术操作简单、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、并发症少等优点;其缺点是部分患者局部有硬块感，有时会有局部组织反应，严重者需取出补片。另外从微创角度上尚有不足之处，因为仍需大切口和分离组织，使精索移位。补片的成功应用也使人们开始考虑利用腹腔镜行疝修补术的可行性。1982 年，Ger提出了腔镜下内环口关闭术，这是最早报道的LIHR 。1992 年，Dion 等报道了TAPP。1992 年，McKernan 等报道了TEP。目前腹腔镜疝修补术主要有2种术式：腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术（TAPP）与腹腔镜完全经腹膜外途径补片植入术（TEP）。这2 种术式技术操作合理，早期复发率低，目前已成为应用最广泛的腹腔镜疝修补术方法［13］。与传统疝修补术及无张力疝修补术比，腹腔镜疝修补术具有以下优越性:①伤口美观，损伤少;②病情恢复快，住院时间短;③术后疼痛轻，使用镇痛剂少;④在不增加切口及延长切口的情况下，可以同时处理两侧庙和进行腹腔其他脏器的探查;⑤并发症低，因腹腔镜手术不需要分离破坏病周围组织，故不会引起阴囊水肿，也极少引起尿储留;⑥无需分离精索和破坏腹股沟区的解剖，对于复发庙不需要解剖原疤痕组织，避免损伤腹股沟区的解剖;⑦完全符合无张力修补的原则。缺点：全麻、价格较贵。总之，随着腔镜外科技术的不断进步成熟、补片材料的更新和社会经济发展水平的不断提高，腹股沟疝病人将普遍应用腹腔镜疝修补术。

1987 年法国Mouret医师完成世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC），开辟了外科发展史上的新里程—微创外科。我国于1991年由云南曲靖地区的荀祖武医师完成了首例LC手术。胆道结石的治疗是微创技术应用最成功的范例，目前成为治疗胆囊结石的金标准术式。对于术前明确有胆管结石者，则行术前内镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)取石联合LC，目前微创治疗胆管结石的首选方法是LC联合EST。