赵先兰医生的科普号

生育健康聪明的宝宝是每一个准妈妈的心愿，伴随着孕育的喜悦，准妈妈们还有些许的忐忑与不安：腹中的宝宝健康吗？准妈妈能安全生产吗？孕期怎样饮食？能否坚持工作？孕期该做哪些检查项目？什么时间做合适？等困惑。其实，要想生育健康宝宝，准妈妈们应在孕前就要做好准备。一、孕前需要做哪些准备？1.夫妻双方保证良好的健康状态，包括身体健康和心理健康，戒除不良生活习惯，尽量戒烟酒，生活规律，避免熬夜，因为只有健康的夫妇才能生育健康的孩子。2.孕前必要的检查,包括测量血压，检查血尿常规、空腹血糖、肝肾功能、甲状腺功能、心电图、常见传染病的排查；妇科检查和妇科B超，了解生殖器情况，排除生殖器发育畸形、炎症及肿瘤等。二、合适的产前检查次数和孕周是怎样的？合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也可节省费用。我国的孕期保健指南建议：妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周，共7~11次。有高危因素者，酌情增加次数。三、孕期需要哪些关键的孕检项目和注意事项？1.关于超声检查是很多准妈妈们关心的问题，哪么孕期应做几次超声检查？超声检查的目的是什么呢？孕期一般需要做5次左右超声检查。一般在妊娠6-8周进行一次早孕期超声检查，其目的是确定是否为正常宫内孕、评估孕周、排除异常妊娠（如宫外孕等）、是否为多胎妊娠及绒毛膜性、排除妇科疾患。在妊娠11-14周B超测量胎儿颈后透明层厚度（NT值）。在妊娠20-24周进行一次孕中期超声检查（即通常所说的四维超声检查），其目的是排查有无胎儿畸形。妊娠30-32周B超评估胎儿生长发育情况。妊娠37-41周进行一次孕晚期超声检查，其目的主要是了解胎儿大小、胎盘、羊水及脐带情况。当然，在实际妊娠中医生还可能根据孕妇不同的情况增加检查次数。对于超声检查结果也应有个正确的认识：（1）产前超声检查可发现60%-80%的畸形，不是100%。（2）某些畸形需在特定的时机，超声才表现出异常，如先心中的主动脉狭窄在孕中期基本无异常，往往在孕晚期、生后才有改变。（3）先天愚型儿60%没有结构畸形，因此超声检查可能显示是正常的，想要确诊，需做绒毛穿刺、羊水穿刺或脐带血穿刺做胎儿染色体检查。2.关于胎儿染色体方面的检查（筛查）有哪些？该怎么选择呢？唐氏筛查：一般在妊娠15-20周进行，主要适用于没有不良孕育史的普通孕妇，年龄在35岁以下者。胎儿无创DNA检查：主要适用于有可能存在染色体异常的高危孕妇，如年龄在35岁以上者、反复流产史或死胎史、B超检查发现胎儿结构有可疑异常及唐筛提示临界风险和部分高风险孕妇者等。羊膜腔穿刺检查胎儿染色体：无论是唐氏筛查还是胎儿无创DNA检查都只是胎儿染色体异常的筛查，不是判断是否存在胎儿染色体异常的最终标准，当出现唐筛高风险或胎儿无创DNA高风险的孕妇，最终的确定都要做羊膜腔穿刺来判断胎儿染色体是否真正异常。3. 孕期B超测量宫颈管长度是怎么回事？超声测量宫颈管长度和宫颈内口宽度，以预测有无发生早产的可能性。不是所有孕妇都需要做该项检查，一般适用于有大月份流产史或早产高危因素孕妇。4.不可忽视的糖耐量试验（OGTT）：OGTT是检查孕妇有无妊娠期糖尿病的一种方法，需要检查空腹、喝一定剂量的葡萄糖水后1小时、2小时的血糖值，检查简单易行，但是在临床工作中屡屡遇见因未做该检查而发生的不良后果。即使没有发生那么严重的后果，但是高血糖水平的孕妇生育的孩子，成年以后发生型糖尿病、高血脂、高血压及冠心病等的风险明显增加，即著名的“成人疾病胚胎起源学说”。因此，为了宝宝的健康，提醒孕妈妈们一定不要图省事而遗憾终生。5.关于孕期营养问题：孕期因胎儿生长发育的需要，加上孕妇本身为孕育胎儿所发生的一系列生理变化，孕期所需的营养必定要多于非孕期。营养不良包括营养不足，大家都很关注，但是营养不良还包括营养过剩，因此，孕期其实包括备孕期，合理营养才是最重要的。因此，孕妇饮食应种类丰富，多样化，饮食中应含丰富蛋白质、不饱和脂肪酸、适量的微量元素和维生素，既要避免营养不足影响胎儿生长和智力发育，也要避免营养过剩导致的巨大儿。孩子是家庭的未来和希望，也是国家未来的栋梁，因此，孕育宝宝不仅仅是孕妇和产科医务工作者关心的事情，我们大家、全社会都应该给予更多的关注和支持。

直播时间：2021年03月05日20:00主讲人：赵先兰主任医师郑州大学第一附属医院产科

都说女人生孩子是一只脚迈进鬼门关，孕妇的整个分娩过程伴随着多种危险，其中孕期及分娩期一旦出现大出血，均需立即处理，必要时大量输血、子宫动脉介入栓塞，严重时需切除子宫挽救患者生命；更有甚者可致患者死亡。孕产妇在大出血的情况下，不可避免的面临着输血所带来相关风险，如急性溶血反应、过敏和发热反应、血源传染病的传播以及同种异体输血的免疫反应等；如遇到稀有血型，除上述风险外，还面临着血源短缺的风险。血液的珍贵性和输血的相关风险推动着临床医生不断的寻找合适的血液替代品和减少血液损失的办法。产科自体血输注技术的开展及应用，为产后出血提供了新的抢救策略。自体血回输是指采集患者自身血液，或回收术野或创伤区无污染的血液，经充分有效的过滤、分离、洗涤后，最终将收集来的浓缩红细胞进行回输，以满足患者自身手术用血需求。主要包括3种形式：预存式自体血回输、稀释式自体血回输和回收式自体血回输。1.预存式自体血回输：预存式自体血回输需要在择期手术前数天或数周之内1次或分次采集一定量的自身血液，留待术中或术后回输，在此期间可以收集4～5单位的新鲜血液。有研究指出术前采血使血循环中血细胞比容和血液粘度降低，可改善微循环和组织灌注，降低血栓栓塞的风险。该法在产科的应用经验较少；主要由于以下原因：术前采血造成孕妇不同程度的贫血，间接对胎儿产生影响；预测分娩时间困难；即便是出血高危孕妇也很难精确预估围产期输血可能性。2. 稀释式自体血回输：稀释式自体血回输是术前在手术室或麻醉区进行的一种自体储备方式。它通常仅限于预测大量失血（大于1升或20％血容量）的患者。在诱导麻醉时抽出一定量血液（一般储备1～1.5 L的全血），同时补充晶体或（和）胶体，以维持血容量，在主要失血过程停止后，再将已经抗凝的自体血回输。这种储备血液方式的益处是减少手术出血期间红细胞的损耗。由于孕妇特殊的血容量改变，高容量负荷的快速改变可能导致产妇贫血、心衰及胎盘-胎儿供氧不足，在产科实际应用很少。3. 回收式自体血回输：将手术出血从手术区域吸入专门设计的离心机中，加入抗凝剂，过滤除去凝块和碎片，离心回收的红细胞，用盐水洗涤后重新回输。回收式自体血回输需要在手术期间或之后收集和再输注血液。有输血史的手术患者可以从术中自体血回输中受益，特别是在术前血液存储不可能或不充分的情况下。术中自体血回输是一种同种异体红细胞输血的安全有效的替代方案。它具有与血液稀释类似的优点，但不需要输注晶体或胶体来保持血容量。在大量出血的情况下，甚至有几升的血液可在术中回收利用，远远超过其他自体技术。产科应用自体血回输的安全性如何呢？19世纪六十年代考虑到胎儿抗原、组织因子等羊水成分与血液成分一起被回收再回输至母体，将有引起羊水栓塞、溶血等免疫反应，产科自体血回输曾一度被禁止。但经大量的研究和经验证明自体血回输在产科的应用是安全的。2013年英国国家健康卫生医疗质量标准署已经认可了它的使用，英国也是唯一明确将产后出血作为自体血回输适应症的国家，认为产科手术预计出血量大于血容量20%时即可考虑应用自体血回输技术。澳大利亚于2014年发布了术中自体血回输指导意见，其中将产科手术作为自体血回收的适应证，指出成年患者行择期或急诊手术时，预计出血量大于血容量的20％作为自体血回收的适应证，可应用于心脏外科、血管外科、骨科、妇科和产科等。2016年美国麻醉医师学会产科麻醉指南指出：对于难以纠正的产科出血，当库存血无法获取或者产妇拒绝输注库存血时，可考虑自体输血。近年来，剖宫产术中自体血回输技术在我国也顺利开展，多用于出血高危剖宫产手术（前置胎盘、胎盘植入、先兆子宫破裂、子宫破裂、胎盘早剥等）。我院也在多年前于多个科室如（产科、骨科等）开展自体血回输技术，目前产科术中自体血回收采用双套吸引装置，一套吸管吸引羊水、胎粪及胎脂等杂质，另一套吸管吸引术中失血，可进一步减少回收血被污染的成分。随着科技的发展，术中血液采集、洗涤、回输系统逐渐成熟化，联合白细胞滤器及双套吸管装置，更加方便地服务临床应用，关于剖宫产术中自体血回输应用的相关研究逐渐增多，也不断地增加了其安全性和有效性的证据。相比于异体输血，自体血回输技术具备以下优点：1.安全性高，大大降低了输注异体血带来的风险，如发热反应、溶血反应、感染病原体等；2.方便快捷，不需交叉配血、预约、领取、核对等过程，可以有效的应对术中紧急大出血；3.经济适用，解决了很多稀有血型的输血问题，极大地降低了患者的经济开支。自体血回输技术，起到了“开源节流”“变废为宝”的社会效益，为广大术中大出血的患者带来了福音，也在当前医疗条件基础上为患者的生命安全再添一道保障！

妊娠合并先天性心脏病是导致孕产妇死亡的重要原因之一，随着心内科、心外科诊疗水平的提高，先心病及先心病手术后合并妊娠的孕妇明显增多，妊娠合并先心病已跃居妊娠合并心脏病的首位。而目前尚无妊娠合并心脏病的诊疗指南，结合大量文献、《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》及临床实践，将妊娠合并先心病心力衰竭的诊疗及终止妊娠指征总结如下：妊娠合并先心病的种类有很多，通常按血流动力学的改变分为两大类：无紫绀型和紫绀型，无紫绀型又可分为无分流型及左向右分流型。当心脏病变较轻，心功能Ⅰ~Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者可以妊娠；当心脏病变较重，心功能Ⅲ~Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先心病、并发细菌性心内膜炎、严重心律失常等，孕期极易发生心力衰竭、不宜妊娠。先心病患者必须在孕前进行咨询，以判断能否耐受妊娠，当妊娠以后，不论心功能如何，在妊娠、分娩和产褥期随时可能发生心衰、甚至死亡，需与心血管医生共同密切监护，及时发现早期心衰。妊娠合并先心病患者入院后除一些常规的产科检查及护理外，详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏病的病因线索并了解心功能分级（通常为NYHA分级），并行如下常规检查：（1）二维超声心动图及多普勒超声，了解先心病类型并评估心功能及是否有肺动脉高压；（2）心电图；（3）实验室检查，包括血糖、血脂及甲状腺功能等；（4）生物学标志物，如血浆利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）及心肌损伤标志物等。妊娠合并心衰的早期表现：原来心功能正常的患者出现疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等。检查可发现颈静脉怒张、两肺底湿罗音、奔马律、心包摩擦音等，甚至出现急性肺水肿。一旦发现心衰，应迅速采取有效的治疗措施。妊娠和心衰的治疗用药应兼顾对胎儿的影响，权衡利弊，慎重选择。（1）减轻心脏负荷：①休息、减少体力活动和精神负担，高枕或半卧位，双下肢下垂，限制水分和钠盐摄入，酌情使用安定等镇静剂。②使用利尿剂，增加水钠排出，减轻肺、体循环淤血和水肿。（2）洋地黄类药物增强心肌收缩力，减慢心率，但需注意毒性反应。（3）扩血管药物应用：常应用酚妥拉明、硝酸甘油，但需注意维持胎盘血供，切勿血压下降过快。（4）控制心律失常。（5）大剂量广谱抗生素应用直至产后1周。（6）产科处理：妊娠早期的心力衰竭，应积极控制心衰，待心衰控制后行人工流产术；妊娠中期的心力衰竭，若经积极治疗，心衰仍无法纠正，而继续妊娠对患者风险较大时应与患者及家属充分沟通，选择合适的终止妊娠方式，必要时行剖宫取胎术；若经过治疗心衰纠正，心脏病变较轻，无紫绀及肺动脉高压，而患者对胎儿期望较高，胎儿保胎至成活的几率较大，应充分告知患者及家属继续妊娠对患者及胎儿的影响，在严密监测下延长孕周，一旦出现病情反复或恶化，应以母亲安危为重，及早终止妊娠；总之需结合临床与患者意愿来做出最有利于患者及胎儿的临床决策；妊娠晚期的心力衰竭，胎儿具有一定的成活几率，原则上心衰控制后应尽快终止妊娠，应放宽剖宫产指征。若严重心力衰竭，继续发展将危及母儿生命时，应边控制心力衰竭边紧急剖宫产取出胎儿，减轻心脏负荷以抢救患者生命。总之，妊娠合并先心病心力衰竭患者病情复杂多变，终止妊娠时机并不是一成不变的，需根据先心病类型、心功能状态、实验室指标、胎儿孕周、治疗效果、患者意愿等综合考虑来决定终止妊娠的时机，但总是以母体安全为前提。

编者按：随着我国计划生育政策的调整，国家二孩政策的放开，高危孕产妇增多，河南省妇幼保健协会及时申请于2016年7月30日成立了河南省妇幼保健协会高危妊娠委员会，郑州大学第一附属医院赵先兰教授担任首届主任委员。我们有幸对赵先兰教授做了专访。中国妇产科网：赵教授您好！您作为河南省妇幼保健协会高危妊娠委员会首任主任委员、河南省产科急危重症救治中心主任、郑州大学第一附属医院产科主任，能否请您谈谈成立河南省产科急危重症救治中心的构想及体会？赵先兰教授：关于成立河南省产科急危重症救治中心的初衷，有两个方面的原因，第一是希望改变老百姓对产科工作的片面理解。对于产科医生，大家往往有一个误区，认为不就是“接生婆”嘛！谁都能干！“接生”还真是个技术活，而且，“接生”仅仅是产科工作的一部分。现代产科也称围产医学，涉及多专业知识，包括生理产科（正常孕产妇）、病理产科（各种妊娠合并症及并发症，大家听说过羊水栓塞吧？听说过前一段闹得沸沸扬扬的孕妇合并主动脉夹层吧？）、产前诊断及胎儿医学、产后康复等亚专业。我自从1986年毕业后就一直在河南医科大学第一附属医院妇产科（现郑州大学第一附属医院）工作，我们医院产科的特点是接收全省甚至包括外省转诊来的各种合并症及并发症的急危重孕产妇，住院孕产妇中80%以上具有各种妊娠合并症及并发症，妊娠合并症的种类繁杂，几乎涵盖心血管、血液、免疫、神经内分泌等内外科所有临床科室疾病，在迎接新生命的同时，每时每刻都需要评估孕妇所合并的疾病对孕妇本人的影响及对腹中胎儿的影响，而且，在很多情况下对母儿的利益是矛盾的，因此，怎样精准抓住平衡点、精准判断分娩时机及分娩方式，以期使母儿都得到利益最大化，对产科医生的能力极具挑战性。第二，我作为河南省孕产妇死亡评审专家，每年都要对河南省死亡孕产妇的死因及治疗中存在的问题进行评价和审查，在每次的孕产妇死亡评审工作中都受到很大的触动，每次的评审中都发现有一些孕产妇存在转诊途径的不通畅，总有一些患者经过几次转诊才转到有救治能力的医院，错过了最佳治疗时机；从我们医院自己收治的患者中也感触很深，不少孕产妇也是几经周折、经过多家医院转诊最终才转到我们这里。因此，我感到非常有必要在河南省这样的人口大省建立一个急危重孕产妇转诊救治中心，疏通转诊渠道，使广大的急危重孕产妇第一时间转诊到具备治疗条件和能力的医院，使患者的救治达到利益最大化，也为基层医院做好坚实的后盾。在当前的医疗环境下，对于收治急危重患者也存在很大的医疗风险，对于一些极其危重棘手的患者，基层医院的产科主任转诊前也是忐忑不安，担心我们不愿接收，作为河南省最大的综合性医院，我们有义务、也有能力为危重孕产妇保驾护航，有义务为基层医院及专科医院做好技术支撑和后盾。经过几年的努力和尝试，收效很明显，反复转诊、延误转诊的情况得到了显著的改善。中国妇产科网：您的专长是擅于治疗产科急危重症孕产妇病人，您能谈谈这方面的经验或体会吗？赵先兰教授：十月怀胎是一个漫长的过程，在这个过程中孕妇可能罹患各种其它疾病，或者患有其它疾病的妇女也有妊娠的意愿，特别是二胎政策放开以后，高龄孕妇骤然增多，一些40多岁的孕妇其本身本来就可能合并有某些基础疾病，如慢性高血压、糖尿病及免疫性疾病等，这些疾病在妊娠期有可能加重，对孕妇及其胎儿都构成一定的危险，有些甚至是致命性的。因此，建议所有女性，特别是高危人群孕前应进行咨询，做相关检查，做好孕前评估，能够妊娠者，妊娠期间做好孕期保健，对于一些严重疾病不能妊娠者，应避免妊娠，以免发生母儿严重不良结局；有些妊娠合并症可能涉及很多专业方面的知识，大大超出了单纯产科医生能解决的范畴，这就要求相关科室甚至多个专业科室在整个孕期、分娩期共同参与监护，共同讨论、制定最佳治疗方案，使孕产妇获得最好的妊娠结局。因为多年来有很多的急危重疑难孕产妇被转诊到我们医院，我们产科和各个相关科室都有良好的合作模式，对多科室协作的好处有很深的体会。随着医学技术的进步及边缘学科的兴起，相信未来多学科合作治疗疾病的模式会越来越深入、完善。中国妇产科网：您在凶险性前置胎盘、胎盘植入方面做了很多临床和科研工作，发表了不少学术论文，特别是保留子宫的治疗得到全国同行和患者的广泛认同，您能讲一讲您在这方面的工作吗？赵先兰教授：是的，在国内外知名杂志上发表的相关论文有：（1）腹主动脉球囊阻断预防凶险型前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的价值.（2）磁共振成像在诊断孕晚期胎盘植入中的价值.（3）凶险性前置胎盘48例临床分析.（4）腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中的应用.（5）子宫修复成形术在前置胎盘伴胎盘植入保宫手术的作用.（6）Outcome of Pregnancies After Ballon Occlusion of theInfrarenal Abdominal Aorta During Caesarean in 230 Patients With PlacentaAccreta.（SCI论文）凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。伴胎盘植入剖宫产术中平均出血量约3000ml，其中20％出血量>5000ml，而穿透性胎盘植入出血量高达10000ml以上；随着剖宫产率和人工流产率的上升以及国内二胎政策的开放，越来越多的有剖宫产史女性选择再次妊娠，凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也呈上升趋势，其手术难度大，极易导致术中术后难以控制的大出血，已成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。凶险性前置胎盘合并大面积胎盘穿透性植入经典的手术方法常采用切除子宫以止血，子宫切除虽减少了术中术后出血及相关并发症，但同时也给产妇造成很大的生理创伤和心理负担。因此，我和我的团队也一直在思考如何减少术中出血量、如何在保证孕产妇生命安全的前提下保留子宫的问题。首先，我和我的团队通过查阅文献及与国内外专家广泛学术交流，利用我院现代化的数字减影（DSA）手术室的设备优势及我院介入科、麻醉科、输血科及新生儿科的技术优势，在国内开创性地开展了“腹主动脉球囊阻断下的剖宫产术”，该技术的应用显著地减少了这类患者剖宫产术中的出血量及增加了手术安全性。在此基础上，为了进一步减少术中出血，保留子宫，我和我的团队也不断地改进手术止血技巧，对传统的剖宫产手术进行改进和改良，对剖宫产的腹壁切口及子宫切口位置的选择进行改良，创造性地提出了凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入的“子宫修复成形术”，并在多次不同层次的学术会议上进行交流和推广，受到全国同行和患者的广泛认同，该术式已被全国不少同行引进和使用。目前我们对这类患者全部保留了子宫，明显地减少了出血量（平均出血1000ml左右），大量省内外的这类孕妇前来就诊及手术。以后，我们工作的方向除了保障正常孕产妇在妊娠期和分娩期的安全性外，结合我院综合性大医院一流的医疗设备和多学科技术优势，将对妊娠合并症及并发症这些疑难危重症孕产妇进行更深入的临床工作和科学研究，我们的目标是为疑难危重症孕产妇保驾护航，为基层及专科医院的产科医生做好坚实的技术后盾。

专家简介：赵先兰，博士学位，主任医师，教授，硕士研究生导师，郑州大学第一附属医院产科主任，河南省产科急危重症救治中心主任，中华医学会围产医学分会第六、第七届委员，中华医学会妇产科分会妊娠高血压疾病学组委员，河南省围产医学分会副主任委员，河南省围产医学分会助产学组组长，河南省医学会计划生育分会常委、《国际妇产科杂志》编委、河南省孕产妇死亡评审专家。2009年获“河南省中青年卫生科技创新人才”称号、2011年被河南省科协授予“河南省科技领军人物”。擅长处理产科疑难重症及产前优生诊断。在河南省率先开展了在剖宫产的同时矫正胎儿先天缺陷的手术（产时胎儿手术，EXIT），使胎儿先天缺陷在出生的即刻就得到矫正，填补了省内空白，居国内领先地位。曾主编了《妇产科症状与疾病 》及《孕产期保健与优生》专著两部，并在《妇产科急症诊断与处理》等5本妇产科专著中任副主编。获得河南省科技进步奖6项，发表学术论文60余篇。曾获郑州大学教学实习基地优秀带教教师及郑州大学优秀青年骨干教师。胎盘植入特别是大面积穿透性胎盘植入极易导致剖宫产术中难以控制的大出血，大大增加了子宫切除率，甚至危及生命。鉴于有一部分胎盘植入患者是在分娩或剖宫产术中胎盘未能顺利娩出才确诊，强行剥离胎盘极易导致不能控制的大出血，特别在基层医院由于医疗技术及条件所限，对患者的生命安全仍构成严重威胁。因此，术前应尽可能的准确诊断，做好充分的术前准备，选择最适宜的治疗方案，将对孕产妇的创伤降到最低是产科工作者追求的目标。一．关于诊断：目前，术前诊断前置胎盘合并胎盘植入主要依赖彩色多普勒超声和MRI检查，文献报道经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3%，特异性为98.4%。对于前置胎盘的高危患者应首选彩色多普勒超声检查，对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的，尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用MRI检查，以提高诊断准确性。也有学者主张利用MRI联合超声多普勒诊断前置胎盘合并胎盘植入。我们医院这类患者大多是从其他医院转诊而来的，很多在他院已经初步诊断为胎盘植入，患者来到我们医院后由我院经验丰富的产科超声医生行超声检查，对于提示为胎盘大面积穿透子宫壁植入者，再做MRI检查，由产科专家结合所有临床资料综合作出诊断。近几年，也有数例患者在当地医院术前未诊断出胎盘植入，术中打开腹腔后发现胎盘大面积植入，因缺乏相关手术经验及医疗条件，行关腹后紧急转入我院剖宫产。转入我院的这几例孕妇，母儿均获良好结局。从而总结分析如下：术前应注重凶险性前置胎盘的诊断，并了解有无胎盘植入、植入深浅及面积。若术前确实未发现，在术中才诊断胎盘大面积植入者，对于基层医院，终止手术并关腹后转入有治疗能力的医院，也不失为一种行之有效的弥补措施。二．关于腹主动脉球囊阻断在胎盘植入剖宫产术中的应用腹主动脉球囊阻断在这类患者的应用一定要有严格的指征，不能滥用，应用得当，有以下优点：（1）减少术中大量出血及大量输血导致的相关并发症；（2）降低子宫切除的风险；（3）降低医疗费用：虽然使用这项技术增加了一定的费用（一次性导管加手术费约5000~6000元），但是明显减少了输注红细胞及其他血制品的量，不需要再加用子宫动脉栓塞，术后不需入住ICU病房。和其它任何技术一样，每项技术都有其优点和不足，使用该项技术如果指征把握不严，病例选择不当，未严格遵守操作规范，只会增加其并发症和不必要的费用，体现不了其优势。我院是从2013年5月开始，在凶险型前置胎盘合并大面积穿透性胎盘植入剖宫产术中使用这项技术的，至今已有300余例孕产妇受益。河南省是全国最大的省份，我院是一家综合性的大医院，聚集了全省乃至周边省份大量的疑难重症病人，自我院开展此项技术以来，确实在治疗这类患者方面获得了很好的效果，得到了我省广大同行及患者的认可，因此，有更多的这类患者转至我院。我院选择这项技术的指征是：我院这类患者大多是从其他医院转诊而来的，很多在他院已经初步诊断为胎盘植入，患者到我院后再由我院经验丰富的产科超声医生行超声检查，对于提示为胎盘大面积穿透子宫壁植入者，再做MRI检查，两者均提示为大面积穿透性胎盘植入者，才能进行此种手术方案。需要强调的是剖宫产术中配合使用腹主动脉球囊阻断仅仅是减少术中出血的措施之一，子宫切口的选择、术中缝合止血的技巧及预防出现各种可能并发症的综合处理能力等仍是病人最终预后的关键。三．关于子宫成形术对于子宫前壁大面积胎盘穿透性植入者行子宫成形术，可明显减少术中出血量及手术时间，有效保留子宫。手术方法：选取子宫前壁下段上方无胎盘附着或胎盘较薄部位做一长约25px小切口，迅速暴露并钳破羊膜囊，术者及助手用指腹按压子宫切缘可明显减少出血。吸净羊水后钝性延长子宫切口，迅速娩出胎儿，娩出胎儿同时充盈腹主动脉球囊阻断腹主动脉血流。钝性分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，将部分子宫前壁（菲薄，仅为子宫浆膜层）连同胎盘一并切除。提起子宫切口下缘（因切除了部分子宫前壁，使切口下缘已接近宫颈口处），与子宫切口上缘（将两侧的部分子宫切口上缘错位成切口下缘的一部分）对合缝合，恢复子宫完整性，即子宫成形术。选取子宫切口位置的特点及优点：选取子宫前壁下段上方无胎盘附着或胎盘较薄部位做切口，避免常规取子宫下段切口致使大血窦或大血管断裂而造成的孕妇及宫内胎儿失血。子宫成形术的特点及优点：这种术式避免了直接剥离胎盘后，剥离面大量血管断端出血及后续的止血，即相当于减少了需要止血的面积（因与胎盘一并切除的子宫壁极为菲薄或仅为子宫浆膜层，即使先剥离了胎盘，最终也是要修剪切除的），从而减少了需要止血的时间和出血量。由于切除了部分子宫前壁下段，术野变浅，易于暴露及止血操作。四．关于高危出血孕产妇剖宫产术中自体血回收技术对前置胎盘合并大面积胎盘穿透性植入患者，我院采取了上述综合的治疗模式，大部分患者可以不输血，部分出血较多，仍需输血的患者，我院开展了剖宫产术中自体血回收技术，大大地节省了血源，减少了异体血的输注，从而显著降低了异体输血的并发症及风险。五．关于胎盘部分或全部原位保留Clausen等系统地回顾了52项涉及119例胎盘植入患者数据，其中36例胎盘原位保留患者出现较多的并发症是出血及感染，58%（21/36）的患者需要延迟子宫切除；法国一项多中心回顾性研究报道，167例胎盘植入患者行胎盘原位保留，59%胎盘部分原位保留，41%胎盘全部原位保留，78.4%的患者成功保留子宫，6%患者死亡。鉴于胎盘部分或全部原位保留有较高的再出血风险、感染风险及其它严重的并发症，对于采取剖宫产为分娩方式者，我个人不建议胎盘部分或全部原位保留，我院对这类患者剖宫产术中均把胎盘全部取出，并成功地保留了子宫，基本达到了零子宫切除率及零胎盘残留率，均预后良好；而对于产前没有诊断出来而采取阴道分娩的这类患者，如果出血不多、生命体征稳定，在充分沟通的前提下，也建议实施胎盘原位保留，采取药物治疗、介入栓塞、刮宫及宫腔镜电切等综合治疗。六．保留子宫的重要性子宫是女性的重要器官之一，不仅担负着生育功能，其本身也具有一定的内分泌功能；另外，子宫切除后对部分夫妻双方心理上有一定影响，尽管文献报道子宫切除术后对性生活质量的影响观点不一致，但仍有部分夫妻认为失去了女性标志性器官而影响夫妻感情。当然，对于所有患者都要结合实际情况，采取个体化的治疗方案，比如在基层医院，如果术前没有诊断出是严重的胎盘植入，医生不具备保留子宫的手术能力，果断切除子宫是挽救生命的重要措施，毕竟，生命高于一切。

1、中国妇产科在线：赵教授您好，非常感谢您能接受我们中国妇产科在线的采访，您作为郑大一附院的产科主任，带领所在团队取得了一系列的荣誉，成为河南省教育厅、河南省卫生厅重点专科、卫生部授予的“爱婴医院”、河南省卫生厅批准的产前诊断中心，能不能请您详细介绍一下目前科室的情况呢？赵先兰教授：如您刚才所说，郑大一附院产科是河南省教育厅、河南省卫生厅重点专科，河南省卫生厅批准的产前诊断中心、河南省卫生厅授予的河南省产科急危重症救治中心。产科拥有两个产科病区、产前诊断中心、产房及产科门诊，产科病房共100张床位，年分娩量约5000人次，80%为妊娠合并症及并发症孕妇，主要来自河南省各级医院及周边省份转诊的疑难重症患者。 “前置胎盘合并大面积穿透性胎盘植入患者腹主动脉球囊阻断下的剖宫产手术”，以及“高危出血孕妇剖宫产术中回收式自体血回输”是我院产科开展的特色技术，通过这几年的实践，凶险性前置胎盘基本上实现了零子宫切除率及零胎盘残留率；而对高危出血孕妇剖宫产术中回收式自体输血，成功地避免或减少了异体血的输注。2012年2月在河南省率先开展了胎盘支持下的产时胎儿手术；2014年在河南省率先开展了胎儿胸腔积液的宫内引流术。产前诊断中心开展优生遗传咨询、亲子鉴定、上百种遗传病的基因诊断和产前诊断、脐带穿刺、羊水穿刺、绒毛穿刺以及胎儿贫血的宫内输血治疗等。2、中国妇产科在线：做为河南省产科急危重症救治中心，郑州大学第一附属医院产科常年负责接诊各级医院转诊的急危重、疑难病孕产妇的救治工作。如妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、前置胎盘、胎盘植入、母儿血型不合、稽留流产（习惯性流产）的诊断和综合治疗等，并受到了广大患者朋友的充分认可，也吸引了大量的省内外患者转诊到郑州大学第一附属医院产科，能不能请您谈一下建立这个产科急危重症救治中心的初衷以及建设方面的心得体会吗？赵先兰教授：我作为河南省孕产妇死亡评审专家，在每年的孕产妇死亡评审工作中都受到很大的触动，每次的评审中都发现有一些孕产妇存在转诊途径的不通畅，一些患者经过几次转诊才转到合适的医院，或一些伴有严重合并症的患者先被转到妇幼保健院这样的专科医院，再被转到综合性的大医院，错过了最佳治疗时机；从我们医院自己收治的患者中也感触很深，不少孕产妇也是几经周折、经过多家医院转诊最终才转到我们这里，所以，我觉得非常有必要在河南省这样的人口大省建立一个急危重孕产妇转诊救治中心，疏通转诊渠道，使广大的危重孕产妇第一时间转诊到具备治疗条件和能力的医院，使患者达到有效的救治，也为基层医院做好坚实的后盾。在当前的医疗环境下，对于收治急危重患者也存在很大的医疗风险，对于一些极其危重棘手的患者，有些医院的产科主任转诊前也是忐忑不安，担心我们不愿接收，恳求能够转诊我院，作为河南省最大的综合性医院，我们有义务为危重孕产妇保驾护航，也有义务为基层医院及专科医院做好技术支撑和后盾。经过几年的努力和尝试，收效很明显，反复转诊、延误转诊的情况得到了显著的改善。3、中国妇产科在线：凶险性前置胎盘患者分娩过程中常出现大出血，甚至需要切除子宫，而您所在的团队通过与介入科合作手术，大大降低了子宫切除率和出血量，能不能请您详细谈一下该技术呢？赵先兰教授：对于凶险性前置胎盘伴大面积穿透性胎盘植入患者，我们产科联合介入科医生，在数字减影（DSA）手术室联合进行腹主动脉球囊阻断下的剖宫产术，即在剖宫产术前，由介入科医生先行腹主动脉球囊置管，然后由产科医生进行剖宫产术。术中在胎儿娩出的瞬间，由介入科医生立即向球囊内注入生理盐水10~16ml，使球囊充盈暂时阻断腹主动脉血流，产科医生继续剖宫产手术操作。由于腹主动脉被暂时性阻断，术中出血不多，视野清晰，对胎盘剥离面进行缝合止血。边缝合止血，边逐步分次抽出球囊内的生理盐水，直至球囊全部放空胎盘剥离面仍无活动性出血，然后缝合子宫切口。对于胎盘大面积穿透子宫前壁下段、甚至植入膀胱者，下推膀胱后，把胎盘连同子宫前壁下段一并切除后，然后将位置较低的（接近宫颈内口）子宫切口下缘提起，与子宫切口上缘对合缝合，恢复子宫的完整性，即所谓的子宫再造术。检查盆腔各创面无活动性出血后关腹。术后嘱按摩双下肢，24小时后给予低分子肝素预防下肢血栓形成。通过这几年的实践，加上术中各种缝合技巧的应用，显著减少了这类患者的术中出血量，基本上实现了零子宫切除率及零胎盘残留率。4、中国妇产科在线：我们了解到您所在的产科与麻醉科进行了大量实验、研究，开展了剖宫产术中自体血回收技术，大大节省了血源，减少了异体血的输注，从而显著降低了异体输血的并发症及风险，并且该技术的实施在产科回收式自体输血方面具有里程碑意义，能不能请您详细谈一下该技术是如何从一个想法逐渐应用到临床的呢？赵先兰教授：因我院产科在前置胎盘合并大面积胎盘植入（凶险性前置胎盘）方面上述独特的治疗模式，大量的省内外这类患者转诊到这里，我们通过上述手术方式，大部分患者可以不输血或少输血。为了达到患者利益最大化，查阅文献报道剖宫产术中回收式自体输血在英、美国已经使用700余例，在其他国家也有少数病例报道，我院产科与麻醉科前期也进行了大量实验、研究，验证其临床安全性后，随对高危出血孕产妇开展了剖宫产术中自体血回输技术。目前已经有30余例患者获益，大大节省了血源，减少了异体血的输注，从而显著降低了异体输血的并发症及风险。5. 中国妇产科在线：我们发现您所在的产科与其它科室的合作非常紧密，也通过多学科合作为广大患者带来前沿的治疗技术，能不能请您谈一下您对多学科合作的看法以及对未来的展望呢？赵先兰教授：十月怀胎是一个漫长的过程，在这个过程中孕妇可能罹患各种其他疾病，或者患有其他疾病的妇女也有妊娠的意愿，这些疾病可能涉及很多专业方面的知识，大大超出了单纯产科医生能解决的范畴，这就要求相关科室甚至多个专业科室在整个孕期、分娩期共同参与监护，共同讨论、制定最佳治疗方案，使孕产妇获得最好的妊娠结局。因为多年来有很多的急危重疑难孕产妇被转诊到我们医院，我们产科和各个相关科室都有良好的合作模式，对多科室协作的好处有很深的体会。随着医学技术的进步及边缘学科的兴起，相信未来多学科合作治疗疾病的模式会越来越深入、完善。

妇女怀孕以后，妊娠期约280天，俗称“十月怀胎”。由于孕期的生活嗜好和健康状态直接影响到胎儿的生长发育，因此，我们要重视孕妇的保健，注意妊娠期间的禁忌，避免不良因素的刺激干扰，保障孕妇和胎儿的健康，为新生一代的茁壮成长打好先天基础。那么，到底有哪些忌讳呢？一 忌大量进补很多准妈妈怀孕之后，总觉得应该要补充足够营养，所以吃双份的营养品，殊不知营养成分过剩会对母体和胎儿的健康造成危害。因此，准妈妈进补一定慎重。1 忌大量高脂肪食品：如果孕妇胆道有问题，短时间摄入大量高脂肪食物，易引发胆囊炎、胰腺炎，严重时引起流产、早产等危及孕妇生命。一位孕9月的孕妇错把脂肪当蛋白质，大量进补，导致急性胰腺炎，剖宫产的同时，发现胰腺全部坏死，病情十分凶险。2 忌滥用补药：任何药物，包括各种滋补药品，对人体都不是绝对安全的，它们进入体内经过某些器官的分解、代谢，往往会产生一定的毒性作用或过敏反应。尤其是人参类补品，加重肝肾负担，对孕妇和胎儿均不利。曾有一怀孕3月的孕妇，长期大量补食人参、老母鸡等，一段时间过后，出现流产症状，最终没能保住孩子。3 忌热性食品：山楂是孕妇要远离的一种食品，因为山楂可促进子宫收缩，食用过量，可致流产。孕妇在选择食品时要选择性质温和、清凉易消化的食品，避免选择温补性的桂圆、荔枝、红参、鹿茸、鹿胎胶、鹿角胶、狗肉、羊肉、胡桃肉等，大量服用会对胎儿造成不良影响。4 忌腌菜、榨菜、罐头及腐败类食品：此类食品中含的盐分过高，容易引起妊娠期高血压，同时此类食品中含有大量防腐剂和二甲基硝酸盐，在人体中可能转化为致癌性较高的二甲基硝胺。过量进补还可造成孕妇体重肥胖或超重，易患妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、血栓形成、产后抑郁症等，巨大儿发生率增加，造成难产、胎儿产伤及成人后并发症等。因此，孕期营养应全面、均衡，不可以贪多。二 忌过度舒逸很多妇女怀孕之后，害怕流产或早产，就停止一切活动，不做家务，不工作。其实，没有必要，妇女怀孕期间，生活要有规律，劳逸结合。切忌过度慵懒，贪婪舒逸的生活。如果生活过于安逸、轻松，会造成孕妇和胎儿体重过重，造成难产。所以，孕妇不要整天卧床休息，这样会使胃肠蠕动减少，产生消化不良、便秘等症状，不仅不利于大人健康，还影响胎儿生长发育。随着胎儿体重增长，孕妇负荷增加，很容易导致浮肿，过度安逸，浮肿会越来越重。孕妇在平常的日常生活中要养成一定的生活规律，适量活动，比如散散步、做一些琐碎而力所能及的家务活，或者练练体操，这不仅可以增强肌肉的力量，还可以促进肌肉的新陈代谢功能。三 忌频繁性生活 妇女受孕后，阴道的分泌物增多，外阴部不仅容易溃烂，而且对细菌的抵抗力也减弱。被细菌感染后，症状加重就有流产的危险。孕期性生活可以导致流产、早产、胎膜早破和产褥感染。所以，夫妻双方孕期要节制性生活，不宜过频。1孕早期，胎盘尚未完全形成,胎盘与子宫壁的附着还不牢固,性生活使子宫震动，很容易造成流产；性交时盆腔充血引起子宫收缩,也容易诱发流产。而妊娠早期是最易发生流产的时期,故不宜性交。如为习惯性流产,更应严禁房事。2 孕中期，胎盘已经形成，妊娠较稳定，虽然没有早孕期敏感，但是性生活也不应过频，过于强烈，时间要短，动作要轻柔。孕中期性生活过于频繁，易导致流产、胎膜早破等，也有引起子宫感染、胎儿发育异常甚至胎死宫内可能。3 孕晚期尤其是妊娠最后1个月，孕妇宫颈逐渐松软，性生活致胎膜早破，宫内感染可能性大，分娩易发产褥感染。性交时间距分娩越近，发生感染机会越多，有研究表明在妊娠最后一个月有性交史的孕妇，一半以上会发生产褥感染。性交时压迫子宫，有引起胎盘早剥的可能。孕晚期子宫敏感，受到外界的刺激，极易突发子宫收缩，诱发早产。因此，孕晚期应禁忌性生活。对于有习惯流产和早产病史的妇女，或高龄初产妇，或结婚多年才怀孕的妇女，有出血和腹痛的症状，或此次为带病妊娠或孕期内患病的，为安全起见，整个妊娠期都应禁止性生活，夫妻最好分床睡。事实上，女性在怀孕期间的性欲会减弱，男性对孕妇应有足够的理解，丈夫应采用各种各样的方式，如帮助妻子多干一些家务事，或陪妻子散散步。四 其他除以上忌讳外，孕妇还需忌烫发，孕晚期头发容易脱落，如果烫发，会脱落的更多；忌饮酒，饮酒影响胎儿脑病发育，可造成流产、早产、胎死宫内、畸形、低出生体重儿，出生后多半发育不良、运动机能不健全、智能低下；忌吸烟，吸烟易致畸形，如兔唇、颚裂，且吸烟会致胎死宫内，或增加新生儿的死亡率；忌食含咖啡因的饮料或事物，易引起孕妇恶心、呕吐、头痛、心跳加快等症状，还会引起胎儿发育畸形，缺趾、少指，严重者甚至导致流产、死胎；此外，孕期忌热水泡浴和高热，避免接触有毒的物质。胎儿最直接的生长环境是子宫，其次是母体居住的环境，尽量保持一个整洁、宁静、和谐、阳光充足、空气清新的环境，这样才有利于母胎的健康。

羊水是胎儿生长发育的环境，正常羊水的量随妊娠时期的不同而变化，在妊娠晚期，羊水量大约在700至800毫升，如果小于300毫升，则称为羊水过少。胎儿泌尿道畸形如先天性肾缺如或发育不全、尿路狭窄等是其最常见的原因，其他如胎盘功能不良、羊膜病变等也可导致羊水过少。羊水量过少直接影响胎儿生长环境，使胎儿宫内窘迫、畸形率及围产儿的死亡率均明显增高。另外，羊水过少症还可能导致胎儿肺部发育不全。故一旦通过彩超确定羊水过少，应及时采取相应措施。确诊胎儿有严重畸形者建议引产终止妊娠。胎儿未发现有明显畸形者应加强胎儿监护，可通过增加饮水量或静脉输液，提高循环血量，相对增加羊水量，但是以上治疗方法往往效果不好。而通过羊膜腔输液补充羊水，能够延长孕周，提高围产儿的存活率，是目前治疗该病较为有效的方法。 羊膜腔内输液，又称为羊膜腔内灌注疗法，即在超声引导下利用专用穿刺针经腹向羊膜腔内注入适量的生理盐水以改善羊水过少的状况，可以在短时间内改善羊水过少对胎儿的影响，维持胎儿的正常发育环境，并可根据病情多次进行，以达到延长孕周、最终提高围产儿存活率的目的。但是在进行这项治疗前需住院对母儿进行全面的评估，在严密的监测下实施治疗，以防过敏反应、出血倾向、早产、流产、感染等不良反应的发生。

一、什么是凶险型前置胎盘？其危害有哪些？怎样诊断？凶险型前置胎盘是指既往曾做过剖宫产，此次妊娠为前置胎盘，目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口瘢痕部位者称为凶险型前置胎盘。近年来，随着剖宫产率的增加，凶险型前置胎盘的发生率逐年增加，而凶险型前置胎盘易合并胎盘植入，并发胎盘植入进一步增加了出血风险和出血量，极易导致剖宫产术中难以控制的大出血，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生命安全。文献统计，凶险型前置胎盘合并胎盘植入中，约90%的患者术中出血超过3000ml，10%的患者超过10000ml。因此，如何有效地减少出血量是治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入的根本目的。目前，术前诊断前置胎盘合并胎盘植入主要依赖彩色多普勒超声和核磁共振检查，经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3%，特异性为98.4%。彩色多普勒对于诊断前置胎盘合并胎盘植入是高度可靠的，但是对于一些难以诊断的病例联合核磁共振检查能提高诊断的准确性。鉴于有一部分胎盘植入患者是在分娩时或剖宫产术中胎盘未能顺利娩出才确诊，强行剥离胎盘极易引起不能控制的大出血甚至子宫切除的可能。因此，为了术前尽可能的准确诊断，做好充分的术前准备，对于超声提示可能为穿透性胎盘植入者，建议进行核磁共振检查。二、患了该病怎么办？鉴于该病可能引起致命性的大出血及子宫切除的可能性，甚至危及到孕产妇的生命安全，如果您不幸患了此病，建议您一定到血源丰富、技术水平高及医疗设备先进的大医院诊治。以往处理胎盘植入的有效方法是子宫切除术，这种根治性的手术，虽然减少了并发症，但却丧失了生育能力，保留子宫的手术极易导致大出血和其它严重并发症，因而选择合适的手术方式以减少胎盘植入术中术后出血并降低子宫切除率已经成为近年产科研究的热点问题及亟待解决的难题。随着介入医学的不断发展，其在产科出血止血中的应用技术也逐渐成熟，近年来控制凶险型前置胎盘合并胎盘植入产时、产后大出血常采用髂内动脉或子宫动脉栓塞，能有效地减少出血量及子宫切除的风险，对保留生育功能起到了重要的作用，但是这种盆腔血管栓塞方法，往往是已经出现大出血后的一种补救办法。近两年，我们的医疗团队将腹主动脉球囊阻断应用于剖宫产术中，较前述剖宫产术加子宫动脉栓塞有其独特的优势：腹主动脉球囊导管是在剖宫产术前事先放置于腹主动脉内，剖宫产术时胎儿娩出的瞬间，立即充盈球囊，可达到迅速止血的效果；而腹主动脉球囊阻断仅是在剖宫产术中暂时阻断盆腔血供，使得手术视野清晰，有利于术中止血，避免了盆腔血管介入栓塞的并发症，有经验的医生操作可有效的减少并发症的发生。总之，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的手术方案在不断的改进，近年来，保留子宫并减少并发症的手术方案一直是研究的热点问题，随着介入医学的发展，介入技术在产科出血方面的应用将会越来越深入。研究显示凶险型前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术前行腹主动球囊导管预置术，术中暂时阻断腹主动脉，可有效减少出血及出血导致的相关并发症，降低了子宫切除的风险。