周忠江医生的科普号

糖尿病病变的处理策略周忠江 目前全世界糖尿病（DM）患者已达2.5亿，2030年将增至3.8亿。2002年美国DM患者1820万，占总人口的6.3%，每年约22.5万人死于DM。我国DM继印度之后居全球第二，每天新发 3000例，总数超过4000万，尚有2000万糖尿病前期病人。我国心脏调查显示，77%的CAD患者合并高血糖，其中糖尿病占53%，糖尿病前期占24％；另外研究发现40～50％的DM患者罹患CAD，此类患者年龄偏低，并发症多，预后差[1]。一、病理生理2004年美国糖尿病协会提出心脏病是糖尿病死亡的首要原因，心血管死亡是非糖尿病的2～4倍，约65%的糖尿病患者死于心梗和脑卒中。糖尿病患者冠心病发病率增高的原因尚不十分清楚，高血糖、肥胖、高血压、血脂紊乱、高纤维蛋白原血症、高胰岛素血症、氧化应激等导致内皮细胞损伤、平滑肌细胞功能紊乱、血小板功能和凝血异常、脂质沉积，最终形成突向管腔的粥样斑块，使管腔狭窄、血流受阻，导致心肌缺血、缺氧。由于冠脉管腔斑块负荷较大并且斑块多不稳定，极易发生斑块破裂和血栓形成，同时冠状动脉储备下降，导致ACS等心脑血管事件发生[2,3]。糖尿病患者行冠状动脉介入治疗（PCI）时，术中并发症多见，由于术后再狭窄发生率较高，致使介入治疗远期疗效及预后较差。由于发生糖尿病心肌病及糖尿病神经病变，糖尿病合并冠心病患者很少表现为稳定型心绞痛，发生心肌缺血时往往无典型胸痛，故常导致再灌注延迟，生存降低[4]。二、病变特点作 者：周忠江，男，副主任医师，讲师，e-mail:zzj2001911@126.com通讯作者：侯玉清，男，主任医师， 教授，e-mail：hyq@fimmu.com糖尿病合并冠心病时病变更加严重、复杂，常以小血管、长病变为主，管腔显著狭小。常出现弥漫病变、多支病变、远端病变、小血管病变、左主干病变、分叉病变，侧支循环较差等病变特征，同时冠心病合并糖尿病是高危亚组病人，死亡率和致残率均较高。多个血管内超声研究显示，糖尿病合并冠心病患者参照部位冠状动脉管腔面积（CSA）明显小于非糖尿病患者，反应斑块负荷及内膜增生的外弹力膜面积远远大于非糖尿病，提示冠脉缺乏对内膜过度增生的重塑反应能力[5]。Stein观察了1133 例糖尿病和9300例非糖尿病患者支架置入5年的随访资料，发现死亡、再梗死、CABG和再次PCI在糖尿病患者明显升高；糖尿病患者5年生存的独立预测指标为年轻、左室功能、单支病变和非胰岛素依赖等；同时发现糖尿病患者参照血管﹤3mm的术后再狭窄明显高于非糖尿病，再狭窄率可达40%以上，甚至50-70%。三、血运重建近20余年来，冠心病介入在我国得到了迅猛发展，已与传统的药物及冠状动脉旁路移植构成三大重要治疗基础。鉴于糖尿病合并冠心病的复杂性以及目前仍然缺乏针对该类人群令人信服的循证医学证据，此类患者血运重建方式的选择仍然存在较大争议[7,8]。一) 冠脉球囊血管成形术（PTCA）自Gruentzing于1977年发明PTCA以来，适应症从冠脉近端单一、局限病变发展到应用于多支血管复杂病变以及糖尿病三支病变，实践中发现糖尿病对介入术后疗效影响颇大并引起很大关注。虽然糖尿病人PTCA术后的即刻临床疗效和冠脉造影结果与非糖尿病患者相似，但长期疗效明显欠佳。著名的旁路血管成形术与PTCA对比临床实验研究（BARI研究）纳入1829名多支血管病变患者；其中糖尿病占19.5%，该研究显示糖尿病病人接受CABG治疗7年存活率为76.4%，而PTCA组则仅为55.7%；且PTCA后需再次血管重建的比例要显著高于非糖尿病患者，同时发现糖尿病病人接受内乳动脉（IMA）桥的存活率显著高于大隐静脉桥。Van Belle 等认为糖尿病病人PTCA术后急性管腔闭塞及再狭窄导致的慢性闭塞是术后死亡增高的重要因素。冠脉血管成形术和冠脉搭桥术比较试验（CABRI）和北新英格兰心血管疾病研究得出同样结论，即PTCA的死亡率远远高于CABG。Emory大学的回顾性观察研究分析了多支病变的糖尿病人PTCA（n=1057）和CABG（n=2088)10年随访，提示胰岛素依赖组中接受PTCA治疗是远期死亡率增加的独立危险因素。基于上世纪八十年代多个循证研究，现今糖尿病患者已不主张单纯PTCA。二) 冠脉支架术为克服单纯PTCA术后的急性闭塞，冠脉内支架植入术应运而生，STRESS和BENESTENT试验证实与PTCA相比, 临床成功率提高并且显著降低了远期死亡、CABG和再次PCI，之后超过80%的介入手术伴随支架植入。ARTSⅠ、SoS及MASS II试验均证实裸金属支架暴露无遗的弊端—术后较高的再狭窄（30-40%），尤其使用于糖尿病患者，使其很快在上世纪九十年代退出冠脉介入历史舞台。 2002年后药物洗脱支架(DES)的广泛应用和ARTSⅡ[6]试验为糖尿病多支血管病变的血管重建策略带来新的思路。一系列多中心、随机、双盲临床试验均证实，药物洗脱支架（DES）能显著降低冠状动脉支架内再狭窄率和靶血管再次血运重建率，明显改善患者预后。在SIRUS研究的亚组分析中，有131例糖尿病接受雷帕霉素洗脱支架（SES）治疗，在TAXUS IV研究的亚组分析中，有155例糖尿病病人接受慢释放紫杉醇洗脱支架（PES）治疗，两种DES与BMS相比12个月随访结果时， DES组有低的TRL、TVR、TVF和MACE事件发生率，在TAXUS IV研究中，非胰岛素治疗的糖尿病的TLR要低于胰岛素治疗的糖尿病患者。已发表的DIABETES研究中（160例糖尿病）、2005年TCT公布的DECODE研究（120例糖尿病）及2006年TCT公布的SCORPIUS研究（190例糖尿病），再次比较了SES和BMS疗效，均显示CYPHER支架在糖尿病患者中具有与裸金属支架相当的安全性和出色的减少再狭窄疗效。鹿特丹的单中心前瞻性Cypher和Taxus治疗糖尿病注册研究中，293例糖尿病病人接受SES（145例）或PES（148例）治疗。两组1年的MACE、TLR和TVR无差异，但PES组的氯吡格雷使用时间比SES长，血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂使用率也高于后者（分别为28%和18%）。ISAR-DIABETES研究纳入了250例糖尿病患者，造影随访结果显示支架段内的再狭窄率CYPHER支架好于TAXUS（4.9％对13.6％，P＝0.03），CYPHER晚期管腔丢失率（LL）好于TAXUS，TLR几乎是TAXUS的50％，提示SES有很好的抗再狭窄能力，但两组临床结果未显示差异。SIRTAX随机对照研究随访一年，显示糖尿病组中MACE的发生率CYPHER支架明显好于TAXUS组（10.2％对20.4％，P<0.04）。Windecker 荟萃分析汇总了ISAR-DESIRE，ISAR-DIABETES，REALITY和SIRTAX随机对照研究的结果，显示出CYPHER支架在TLR方面的优势。美国2005年进行的一项大型多中心前瞻性注册（STENT）研究，观察了5566例仅使用SES或PES的患者，其中糖尿病患者1680例。1182例NIDDM患者中植入PES 570例，SES 612例；498例IDDM患者中235例植入PES，263例植入SES，9个月随访显示两组临床事件无明显差异，但胰岛素治疗组校正相关因素后PES明显好于SES（危险性下降52％，P＝0.05）。但是由于此项研究为注册研究，虽然样本量较大，仍需多中心随机对照研究资料证实。 上述研究证实DES可显著降低术后再狭窄，而SES的效果可能更佳。尽管如此，应该看到即使应用DES，糖尿病仍是再狭窄而需要再次血运重建和发生MACE的独立危险因素。三) CABG 自PCI诞生以来，PCI与CABG在糖尿病、左主干、三支病变、小血管等高危患者的比较和争论持续至今，尚无共识。上世纪的BARI试验证实糖尿病尤其是伴左室功能不良病人, CABG远期疗效好于多支血管PTCA[9,10]。ARTS试验比较了BMS和CABG处理糖尿病合并冠心病的临床疗效，因再狭窄而需多次次血管重建在BMS组明显增高(21.0%:3.8%)，而使CABG成为治疗糖尿病多支血管病变的理想选择，同时亚组分析显示CABG的1年死亡率比PCI明显低(3.1%比6.3%)，但CABG导致脑卒中增加(4.2% vs 0%)。2008年ESC公布的迄今为止最大规模的在DM及多支血管病变患者对比CABG与PCI的试验（CARDIa研究）显示接受CABG的患者生存率高于PCI，与预期一致的是PCI组再次血运重建高于CABG,但1年随访资料显示两组复合终点及单项终点无显著差异。提示在不愿手术或手术高危的患者，PCI是一安全、有效的替代选择。2009年6月公布的BARI 2D研究[11]（入选2368例糖尿病）虽然没有直接对比PCI及CABG对2型DM合并稳定型冠心病的效果，但5年MACE随访资料提示CABG生存优于PCI，尤其在使用胰岛素增敏剂控制血糖亚组。2008年9月及2009年9月ESC分别公布了欧洲62个地区和美国23个地区1800例患者（包括DM）参加，由介入学者及外科专家组织直接比较TAXUS及CABG疗效的令人振奋的SYNTAX研究[12]1年及2年随访结果，数据提示对于SYNTAX评分中危（23-32）、高危（≥33）患者，CABG由于克服PCI较高的再次血运重建及死亡，应作为大部分包括糖尿病患者的首选；然而由于CABG术后1月较高的脑卒中，对于评分低的患者（0-22），PCI是较好的选择，CABG不再是患者唯一的治疗[9,10]。综上所述，糖尿病合并冠心病的处理策略依然存在较大的挑战，经过几代介入及心外科专家的不懈探索和艰苦努力，DES已成为糖尿病患者进行血运重建的重要手段，尤其在当前CABG远未普及及发展的我国。尽管药物支架在DM的应用已取得了可喜的实践经验和临床疗效。但在这一特殊高危人群中，DES的证据多为回顾性的，还需更多大规模设计严谨的前瞻性研究进行检验

在2018欧洲高血压指南在ESH大会上发布之际，由欧洲高血压学会（ESH）、中国高血压联盟（CHL）和北京高血压防治协会联合举办，拜耳医药保健有限公司独家支持的“ESH in China 2018——中欧高峰论坛”于6月10日成功召开，就2018年ESH学术年会、欧洲新版高血压指南，以及全球高血压防治领域的新进展和新观念进行了学术交流和研讨。 本次会议采用网络连线直播的方式举行，设置巴塞罗那和北京两个会场。巴塞罗那会场邀请的专家为ESH主席Konstantinos Tsioufis教授、欧洲高血压指南委员会主席Giuseppe Mancia教授、中国高血压联盟主席王继光教授和中国高血压联盟副秘书长张宇清教授。北京会场则有上海交通大学医学院附属瑞金医院的施仲伟教授及李燕教授、四川大学华西医院的张新军教授、北京安贞医院的刘治军教授，另有来自全国各地的近200名心血管领域的嘉宾参加了会议。现将本次高峰论坛的精彩内容简要整理如下，与大家分享。 北京会议现场 张新军教授在北京会场报告了《血压变异与心血管风险》。张教授指出，血压变异性（BPV）增大不仅可导致临床症状、增加相关靶器官损害，更与患者的心脑血管事件风险增加有关，或者成为触发事件的关键因素。理想的血压管理策略应关注平稳降压、持续达标对患者心血管预后的长期效应。为降低血压变异性，推荐使用每日1次给药即可24小时平稳控制血压的长效药物，可有效控制晨峰血压和夜间血压。 刘治军教授介绍了《心血管疾病治疗药物的相互作用问题》。刘教授主要阐述了抗血小板药物、他汀类药物和CCB类降压药在与其他药物合用时应注意的相互作用。总之，不良药物相互作用导致的药源性损害是一种医疗差错，医务人员应掌握专科药物的相互作用，在处方时要小心谨慎，规避联合用药的风险。 中欧共话新指南 张宇清教授在巴塞罗那现场报告了《中国高血压现状及指南更新动向》。根据我国“十二五”高血压抽样调查的最新结果，中国高血压的知晓率、治疗率、及控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%，虽然较以前均有大幅提高，但我国高血压控制率与欧美相比仍有较大差距，因此降压达标应该是我国高血压防治的基本主题。 脑卒中仍是中国乃至东亚国家高血压的主要并发症，而既往研究表明严格控制血压使脑卒中减少受益更多，因而中国高血压指南应该推荐更为严格的血压目标值，在初始目标为

今天在翻阅JACC杂志时看到了如下这篇文章：A Heart With 67 StentsRami N. Khouzam, MD, Rajvir Dahiya, MD, Richard Schwartz, MDMineola, New YorkA56-year-old male with coronary artery disease presented with angina, nonspecific electrocardiographi changes, and elevated troponins. Coronary angiography revealed total occlusion of a stent in the circumflex artery, where another was deployed—his 67th stent. The patient had 28 catheterizations over 10 years, with stents placed in his native coronary arteries as well as in 3 bypass grafts. All stents were placed to relieve his angina, refractory to maximal medical treatment and transmyocardial laser revascularization. Stents can be a great tool to help revascularization and relieve symptoms; unfortunately, they are prone to thrombosisand restenosis. If they fail while medical management is maximized unsuccessfully, alternative tools are lacking. This case raises many questions: “How much is too much?” “Are there guidelines?” and “What else can be offered for symptom relief?” More studies are needed to evaluate impact on quality of life versus risks in this multistent population. LAD
left anterior descending coronary artery; LCX
left circumflex coronary artery; OM
obtuse marginal branch of the circumflex coronary artery; RCA
right coronary artery.Journal of the American College of Cardiology, Volume 56, Issue 19, 2 November 2010, Page 1605简单翻译如下：一个56岁的男性冠心病患者，因心绞痛而入院，随访心电图无明显变化、肌钙蛋白升高。冠脉造影显示一个回旋支支架内完全闭塞，同时冠脉造影时还看到了这个病人之前已经植入的另外67个支架。在过去的10余年间，该患者共接受了28次冠脉造影检查，先后于所有的冠状动脉及3支桥血管内植入支架。所有的支架的植入均是为了缓解药物治疗欠佳的难治性心绞痛症状。在开通血管及缓解心绞痛症状方面，冠脉支架植入是一项很有效的治疗措施，但是，他们同时也带来了支架内血栓形成、再狭窄等问题。如果支架治疗效果欠佳，则其他治疗措施就比较缺乏了。这个病例让我们思考很多的问题：在支架植入方面，多少才算是多呢？有没有这方面的指南呢？在缓解心绞痛症状方面，除了支架植入，还有没有其他的措施呢？需要更多的研究来评价多支架植入病人的生活质量及危险因素。个人看法。1、个人观点，生活方式干预是冠心病治疗的前提，药物治疗是基础，介入支架治疗是立竿见影、“简单粗暴”的方式。2、支架术后的正规抗血栓治疗、预防斑块发展及稳定斑块的他汀类药物没有禁忌的话必不可少，同时应控制促进动脉硬化的因素，例如高尿酸血症、高血压等。3、如果是稳定性心绞痛患者，仅仅是服用了抗心绞痛药物，但剂量偏小，未达靶剂量，仍有加量的空间（比如倍他乐克25mg bid，晨起静息心率65次/分，血压135/80mmHg，无其他禁忌），则应该强化药物治疗。因此，支架介入治疗主要有四个适应症：一、急性心肌梗死：以较快的时间开通血管，挽救濒死心肌，减少急、慢性并发症，而且可以解决罪犯血管的狭窄病变，毕其功于一役；二、近期频繁发作的或者发作时缺血范围较大的或程度较重的不稳定心绞痛；三、稳定性心绞痛经积极药物治疗，药物已达靶剂量或患者可耐受的最大剂量，仍有心肌痛发作；四、冠脉病变较重，需做择期手术麻醉风险较大的可考虑置入裸支架。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：45岁，以前身体状况良好，此次突发，病情为扩张性心肌病，就诊于东莞市一星期没什么好转周医生你好，我爸爸上个星期查出得了扩张性心肌病，在东莞住了一个星期没见好转，现在想转来广州的医院，不知道选择哪个医院好南方医科大学南方医院心血管内科周忠江：扩张性心肌病的治疗步骤包括：1.包括Beta阻滞剂及ACEI、醛固酮拮抗剂等的正规、有效、个体话的优化药物治疗；2.评估是否进行心脏同步化治疗-CRT(一种特殊的起搏治疗)；3.评估是否进行CRT-D治疗；4.心脏辅助装置；5.心脏移植入； 注意：1）4、5仅在国外有，国内很少。 2）建议到大医院来复诊，评估心肌病的诊断是否正确。

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官如心、肾、脑和血管的损害，并伴全身代谢改变。是最常见的心血管疾病。可分为原发性及继发性两大类。前者占总高血压患者的95％以上；后者不足5％。 [诊断标准]高血压的水平也是根据临床及流行病学资料人为界定的。目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1，2，3级。一、诊断标准和分类表3-7-1 血压水平的定义和分类(WHO／ISH) 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压

继发性高血压 继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压，约占所有高血压患者的1％一5％。其重要性在于不少继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等可通过手术或其他方法得到根治或病情明显改善。及早明确诊断可以提高治愈率或防止病情发展。继发性高血压的病因 1．肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎妊娠高血压综合征先天性肾脏病变(多囊肾)继发性肾脏病变(结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变等)肾血管狭窄2。内分泌疾病库欣综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺性变态综合征甲状旁腺功能亢进垂体前叶功能亢进 女性长期口服避孕药绝经期综合征3。血管病变主动脉缩窄多发性大动脉炎4．颅脑病变 脑肿瘤 颅内压增高 脑外伤 脑干感染5．其他 高原病 红细胞增多症 高血钙 药物 如糖皮质激素，拟交感神经药，甘草等 较常见的继发性高血压有：一、肾实质病变 急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史，鉴别并不困难。慢性肾小球肾炎与原发性高血压伴肾功能损害者不易区别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显有利于慢性肾小球肾炎的诊断。糖尿病肾病，无论是1型或2型，均可发生肾损害而有高血压，肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病理改变，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。ACE抑制剂对肾脏有保护作用，除降低血压外，还可减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。二、肾动脉狭窄可为单侧或双侧性。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。治疗包括手术、经皮肾动脉成形术(盯趾)和药物治疗。手术治疗包括血流重建术、肾移植术、肾切除术。经皮肾动脉成形术手术简便，疗效好，为首选治疗。不适宜上述治疗者只能用药物治疗以降低血压，ACE抑制剂有降压效果，但可能使肾小球滤过率进一步降低，使肾功能恶化，尤其对双侧肾动脉狭窄不宜应用。钙通道阻滞剂有降压作用，并不明显影响肾功能。三、嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病。在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA)，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素及电子计算机X线体层显像(CT)、磁共振显像可显示肿瘤的部位。大多数嗜铬细胞瘤为良性，可作手术切除，效果好。约10％嗜铬细胞瘤为恶性，肿瘤切除后可有多处转移灶，用“‘I-MIBG可有—‘定疗效。四、原发性醛固酮增多症 本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等。血压多为轻、中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多等。螺内酯(安体舒通)试验阳性具有诊断价值。超声、放射性核素、CT可作定位诊断。大多数原发性醛固酮增多症是由单一肾上腺皮质腺瘤所致，手术切除是最好的治疗方法。癌也应作切除治疗，如无转移，疗效也很好。对增生病例，可作肾上腺大部切除术，但效果差，一般需用药物治疗。螺内酯是醛固酮拮抗剂，可使血压降低，血钾升高，症状减轻。 五、库欣综合征 系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断一般并不困难。24小时尿中17—羟及17—酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。六、主动脉缩窄 多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起。特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。胸部X线摄影可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。 继发性高血压有明确的病因，治疗方法与原发性者完全不同，必须熟悉上述各类继发性高血压的特征，尤其对40岁以下出现高血压的患者更要注意鉴别。

随着医疗技术的进一步发展，支架介入治疗已经成为冠心病非常重要的治疗手段之一，但是支架也不是全能的，也会出现过敏反应、并发症等等问题，那么，我们邀请周忠江主任谈谈他在冠心病的介入支架治疗方面的观点，希望能为广大患者提供帮助。什么时候应该进行冠脉造影检查？诊断明确、药物治疗心绞痛症状不能有效控制和缓解的时候，症状不稳定、频发胸痛、内科抗血小板治疗、抗心肌缺血治疗效果不明显时，应该及时进行冠状动脉造影有创检查，根据冠状动脉造影显示情况，判断是否需要进行冠心病的介入支架治疗。支架的具体费用有多少？费用需要视情况而定，一般病变比较短，比较简单的话，用的器械比较少，大概只有一个药物支架的情况下，在国内，药物支架国家定价是12000块，再加上球囊、造影，大概需要30000-40000元，根据地区可能不太一样，如果放入裸支架，大概在6000-8000块钱。患者植入支架出现过敏怎么办？首先要排除过敏是其他原因引起的。在国外学习期间，对支架过敏，特别是镍和金过敏，在国外不少见，在国内没有引起足够的重视。植入支架以后，如果病人出现皮肤过敏、或者气道高反应时，要先排除病人有过敏性疾病、比如支气管哮喘等，当然也要排除是否和支架术后服用的药物有关系。如果已经确诊是支架过敏的话，只能进行抗过敏治疗，比如用息斯敏、或者少量激素等药物进行抗过敏治疗，因为支架植入了之后是不能取出来的。支架植入后再狭窄的问题植入支架后什么情况下需要考虑是否出现了再狭窄？如果支架植入以后，有一定的稳定时间，一般在九个月以后出现心肌缺血，心电图st段、缺血性改变，有胸痛等，需要考虑是否有冠脉的再狭窄，需要做冠状动脉造影复查。支架植入后再狭窄怎么办？支架再狭窄的发生率中，药物支架的发生率比较低，大概在7%以内，super药物支架做的研究的比较好，再狭窄发生率在10%以下，第三代药物支架现在也有应用，效果更好，再狭窄率更低一些。总体来说，再狭窄不是主要问题。支架手术的并发症有哪些？支架手术是介入手术的一种，同其他的手术一样也具有风险：从局部麻醉药物的过敏、造影剂的过敏性休克、到术中局部血管栓塞并发症、到介入器械引起心脏血管穿孔，以及介入术中由于球囊扩张、支架植入引起导致短暂的心肌缺血，可以出现心律失常，室颤等，一般成熟的介入中心并发症的发生率比较低，而且都有相应的处理预案。

心肌梗死又称心肌梗塞，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起相应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死。临床表现呈突发性，剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态衍变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并症，常可危及生命。患者突发心梗，应该怎么自救？心肌梗死自救方法：高度怀疑心肌梗死的话，患者应该立即卧床，然后由家人及时拨打120，如果有硝酸甘油类药物，心绞痛的病人可以含服硝酸甘油；如果有阿司匹林，可以服用300mg，并及时去医院就诊，进行必要的检查和及时治疗。心肌梗死病人放支架后能否正常工作？心肌梗死的概念是冠状动脉突然地闭塞，导致该血管供应的心肌造成了凝固性坏死，要是能及时开通血管，坏死的心肌细胞就会降低到最小的程度，存活的心肌越多，保留的心功能越好，那么生活质量就越高。发生心肌梗死以后，对生活的影响程度根据每个病人的具体病情不同而不同。如果发生心肌梗死，梗死的面积比较大，开通血管、再灌注时间超过了一定时间，比如90分钟以后，甚至六个小时之后，抢救的心肌会比较少。如果发生心肌梗死后，及时做了支架，但是心功能差，EF值比较低的情况下，预后也会比较差，病人很快就会发生心衰、心律失常，出血的风险。以上两种情况都是预后比较差的，放入支架以后对病人的生活也会产生不同程度的影响。但是如果梗死面积比较小、治疗比较及时，那么放入支架对以后生活的影响会相对小一些。心肌梗死后，形成室壁瘤该怎么办？如果心肌梗死后形成室壁瘤，那么预后会比较差。室壁瘤往往在心肌收缩时，造成心肌不能同步，从生理学上来讲，心脏收缩的时候，造成心肌的有效搏同步功能受损，这种病人往往EF值比较低，非常容易伴发心律失常和心室血栓。在国外，外科手术水平比较高，外科会进行手术切除室壁瘤，然后搭桥、进行冠脉重建手术治疗；在国内，往往在室壁瘤手术切除的经验不是很多的情况下，只能内科治疗，内科治疗可以改善心功能，营养心肌，抗心肌缺血，做支架介入来挽救成活心肌。心肌梗死后发生室间隔穿孔能手术吗？心肌梗死后发生室间隔穿孔需要外科手术如果病情比较稳定的话，由外科医生来进行修补手术。但是，急性期死亡率非常高，急性期心肌梗死，合并室间隔穿孔，或者心脏破裂，要立即请外科干预，但是手术风险非常大。在国内也有心肌梗死合并室间隔穿孔，进行介入封堵成功的病例，但是总体来说，成功率非常低，因为梗死的心肌组织比较脆弱，不像单纯的室间隔缺损的病人周围的组织是完整的。

冠心病是目前最高发的疾病之一，胸痛是冠心病的典型症状之一，但是部分患者也会有腹痛或者是头痛等的症状。那么如何能及早的发现冠心病，并进行有效地检查呢？请看下文……怀疑冠心病应该如何做检查？冠心病的检查如下： 有经验的医院和医生，通过病人的评估和筛选，比如病人的年龄、性别、家族史、以及危险因素等，如果出现劳累型心肌缺血的心绞痛症状，比如劳累性的胸闷胸痛，结合心电图的改变，基本可以做到初步诊断。 冠心病的进一步检查，包括，稳定病例，要进行心肌缺血的无创和有创检查，无创检查有：平板运动试验，和国外常见的核素心肌灌注，都能得到有效地诊断。 对于高度怀疑的病人，无创检查不能诊断时，需要做有创检查：冠脉造影，它是冠心病检查的金标准。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。怎么样早期发现冠心病？首先对于有冠心病危险因素的人群要提高警惕 首先对于有冠心病危险因素的人群要提高警惕，对于患者来水说，自己的家里人，一级直系亲属，如父母、爷爷奶奶 ，有冠心病、糖尿病、痛风、中风、肾功能不全的家族史、以及本人患有该类疾病的，如果出现胸闷、胸痛、特别是劳力性的胸闷胸痛的时候，要及时到医院去筛查、确诊。有下述症状时，应及时就医，防患于未然1. 心悸：心悸是患者自觉心跳过快伴有心前区不适，特别是中老年人反复发生不明原因的心悸且伴有心前区不适，则可能是冠心病的早期信号 2. 气短：在轻微的体力劳动或上楼时，即感到气促，夜间不能平卧而无其它原因，则是心功能不全的早期表现 3. 胸痛：中老年人不明原因反复出现劳累后胸骨局限性闷胀感，持续3-5分钟，休息后可以缓解，则应注意是否为心绞痛 4. 晕厥：晕厥是由于一过性脑供血不足而出现的短暂意识丧失。如突然出现晕厥且伴有心动过缓、心律率乱等表现，则应高度怀疑冠心病的可能有心肌缺血是否是冠心病？如何缓解？当有心肌缺血的临床表现不能认为就是得了冠心病，缓解症状如下： 心肌缺血是指各种原因引起冠状动脉血流量降低，致使心肌氧等物质供应不足和代谢产物清除减少的临床状态。其可由冠心病和非冠心病所致。 当出现心肌缺血时，首选药物治疗，比如抗血小板的阿司匹林、波利维，抗凝药物，抗β肝素，抗心肌缺血药物，β-受体阻滞药，硝酸酯类药物，这些药物是首选的。 当冠心病病变不稳定，不稳定心绞痛，或者ACS综合症、心肌梗死类冠心病，药物治疗期间，首先要考虑急诊造影，如是高危的ACS患者或者急性心肌梗死病人，介入治疗是非常有效的，能改善生存，减少死亡。

心肌桥在人身上，以前报道是1%，现在报告显示动物身上占到10-20%，有很多心肌桥的人总会出现症状，那到底心肌桥是不是一种病，是不是需要治疗呢？让周忠江主任带您解读心肌桥。心肌桥是一种先天性的变异，大部分人群是正常人，冠状动脉都是走在心肌的表面，叫心外的冠状动脉，但是心肌桥的人，冠状动脉部分或者有一段会走在心肌的里面，这样，当心肌收缩的时候，会压迫冠状动脉，心肌桥从纤维结果来看，内皮比较薄，内皮下组织不完整，所以，心肌桥往往多半是在轻、中年出现症状，多半是良性病变，也会出现胸闷胸痛的症状，少量报告显示心肌桥可以出现猝死，多见于运动员、或者剧烈运动和体力劳动的人，很少见。心肌桥确诊主要靠冠状动脉造影或者冠脉CT，典型的情况，造影下可以看到“挤奶效应”，做血管内超声的时候，会出现半月现象，也称为“葛式现象”。心肌桥一般的药物治疗可以有效控制症状。药物治疗，也可以出现胸闷胸痛，心肌桥可能会出现年轻的患者，如果年轻患者出现的话，需要去做冠状动脉造影，这个时候往往是冠心病而不是心肌桥。治疗上来讲1心肌桥是禁用硝酸酯类药物。在冠状动脉造影中看到心肌桥的时候，我们给冠脉中打冠脉硝酸甘油，就会看到心肌桥加重，一般不打的时候，不打硝酸甘油的话，冠状动脉收缩，收缩压30%-40%，打了200微克以后，心肌桥会会加重到70%--85%，显然，在临床中，对于年轻的所谓冠心病，甚至是心肌桥的病人，给予消心痛、怡乐定，含服硝酸甘油类药物，往往会使胸痛加重，所以心肌桥禁用硝酸酯类药物。2首选贝塔阻滞剂，和钙拮抗剂。贝塔阻滞剂能减轻心肌桥对心肌的压缩。3另外，心肌桥禁忌放入支架，非常容易引起血管破裂。因为，心肌内皮比较薄，内皮下组织不完整。