南方医科大学南方医院心血管内科科普号

一个有意思的房颤病人。 常规房颤我们认为起源于肺静脉，这个患者治疗肺静脉过程中，发作房颤，隔离后仍然发作房颤。检查上腔静脉，电位混乱，隔离后，房颤终止。同时，上腔静脉还在房颤，外面都正常了。 具体下图，黄色图很规律整齐，是正常的心脏跳的信号，蓝色的乱信号就是起源于上腔静脉，就是颤动信号。很有趣??

房早（房性期前收缩）的常见问题解答南方医院 黄兴福1、什么是房早（房性期前收缩）？发生房早时，自己感觉是怎么样的？房性期前收缩即房性过早搏动(atrial premature beats，APB)，又称房性早搏、房早。它是起源于心房异位提前的心脏搏动，非常普遍，但频发和持久的房性期前收缩，特别是多源性或成对房性期前收缩的配对指数＜0.5时，常可引发心房颤动或房性心动过速。发生房早时，主要表现为心悸、心脏“停跳”感，期前收缩次数过多时自觉“心跳很乱”，也可有胸闷、心前区不适、头昏、乏力、摸脉有间歇等。也有无症状者，可能因期前收缩持续时间较久，患者已适应。此外，期前收缩的症状与患者的精神状态有密切关系，不少患者的很多症状是由于对期前收缩不正确的理解和恐惧、焦虑等情绪所致。2、房早的发病率有多高？哪类人比较容易罹患房早？病因是什么？房性期前收缩的发生率很高，仅次于室性期前收缩。可见于任何器质性心脏病患者，以及异常的神经体液状态时。此外，心脏正常的健康人也较多见房性期前收缩，其常无明确诱因，可短时或长时间出现。房早在患有器质性心脏病的老年人中多见。任何器质性心脏病均可发生，多见于冠心病、风湿性心脏病、肺心病(尤其是多源性房性期前收缩)、心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣脱垂等。也会受到药物及电解的影响，如洋地黄、肾上腺素、异丙肾上腺素及各种麻醉剂等的应用均可出现房性期前收缩。在酸碱平衡失调、电解质紊乱时，如低血钾、低血钙、低血镁、酸碱中毒等亦可出现房性期前收缩。在患有内分泌疾病的患者中也会出现房早，如甲状腺功能亢进症，肾上腺疾病等会增加房早发生的概率。在神经异常状态下也常常会发生房早，即房性期前收缩的出现可无明显诱因，但与精神紧张、情绪激动、血压突然升高、疲劳、过多饮酒、吸烟，喝浓茶、喝咖啡、饱餐、便秘、腹胀、消化不良、失眠、体位突然改变等因素有关。此原因所致的房性期前收缩在睡眠前或静止时较易出现，在运动后或心率增快后减少或消失。还可因心脏的直接机械性刺激(如心脏手术或心导管检查等)引起房性期前收缩。其次，在正常健康人中，房性期前收缩在各年龄组正常人群中均可发生，儿童少见。中老年人较多见。可能是由于自主神经功能失调所引起，交感神经或迷走神经亢进均能引起期前收缩。3、发生房早时，应如何处理？保持镇静，避免情绪激动，建议可以到就近的医院，尽快进行心电图检查，因为这种发作时候的心电图是非常重要的资料。以后就诊的时候，可以带着这份心电图，找有经验的心脏电生理医生进行判读。4、房早有哪些治疗方式，治愈率有多高，是否会复发？房性期前收缩如发生在健康人或无明显其他症状的人群，一般不需要特殊治疗。有些有特定病因者，可进行病因治疗，如对器质性心脏病患者，其治疗应同时针对心脏病本身，冠心病患者需改善冠状动脉供血；并且同时应消除各种诱因，如精神紧张、情绪激动、吸烟、饮酒、过度疲乏、焦虑、消化不良、腹胀等。应避免服用咖啡或浓茶等。部分患者有明显症状(如心悸等)影响工作、休息，甚至会因频发发作引起生病危险时，可选用药物治疗或射频消融治疗。还有部分房早患者，常常会诱发心房颤动，增加心衰、卒中的风险，这类患者也需要积极治疗。针对心血管疾病的药物治疗可减少心脏早搏的发生，但单纯地使用抗心律失常药物通常是治标不治本的一种方法，其主要作用是减少早搏及预防心动过速的发生。且长期使用抗心律失常药物可能会导致严重的毒副作用，故应尽量避免长期使用。治疗上可选用镇静安眠药（短期），心率快时最好选用β受体阻滞药，多半有效；也可服用中成药，效果也不错。对良性房早不主张用太多的抗心律失常药物，以免发生较严重的副作用。射频消融是通过导管标测出房早病灶，然后通过加温使得病灶组织发生蛋白质变性，不再发放出房早激动，这是房早治根治本的方法，根治成功率可高达90%以上，风险低。如果消融成功的话，基本上心脏早搏很少会复发。南方医院心律失常团队在房早的射频消融治疗方面有着丰富的经验，在国际上发表了房早射频消融的文章，获得了公认。这是我们发表的英文文章：Electrophysiological Characteristics and Catheter Ablation of Symptomatic Focal Premature Atrial Contractions Originating From Pulmonary Veins and Non-Pulmonary Veins.5、老年人由于身体机能下降的原因，服用药物过多容易引起其他不良反应，如果出现不良反应，应该如何应对？抗心律失常药物的致心律失常作用时严重的药物不良反应。应用药物时出现的任何不良反应都应及时就诊，由经治医生根据具体情况处理，不要耽误病情。6、心脏早搏的患者在日常作息和饮食中有哪些注意事项？对于功能性早搏，如果自觉症状不明显，仅仅是在心电图上有表现，就不需要进行药物治疗，应该着重对生活方式和规律的调整，比如少喝浓茶、咖啡，不要吸烟、饮酒、熬夜，进行适当的体育锻炼。另外，要保持情绪稳定，摆正工作、学习和生活的关系，因为情绪高度紧张、心理压力过大是引起功能性早搏的主要诱因。如果自觉症状明显，对工作生活造成影响，则要及时寻求医生的帮助，在医生的指导下适当使用药物以缓解症状，可以服用调节植物神经功能的药物，情况严重的可以使用β受体阻滞剂类药物抗心律失常，或是进行射频消融治疗。心脏早搏疾病病理复杂，有些患者甚至不知不觉中生命就会受到威胁，所以切忌掉以轻心，及时到正规医院进行检查和治疗，生活中保持平和的心态，注意作息时间的合理安排，降低疾病复发的机率。最后祝广大患者早日康复。

心脏射频消融术是微创的治疗手术，不需要开刀和全麻，主要是通过血管穿刺和局部麻醉完成。电生理检查和射频消融术是在一个有特殊设备的手术间进行（称为导管室）。导管室工作人员通常包括电生理医生、助手、护士和技师。患者躺在X光检查床上，医务人员会将各种监测装置与患者身体连接，并将您身体用无菌单盖住，医务人员穿戴上无菌手术衣和手套。治疗过程首先导管插入部位（腹股沟、手臂、肩膀或颈部）的皮肤消毒，局麻药进行局部麻醉；然后用穿刺针穿刺静脉/动脉血管，电生理检查导管通过血管插入心腔，心脏电生理检查所用的电极导管长而可弯的导管，能将电信号传入和传出心脏，电极导管记录心脏不同部位的电活动，并发放微弱的电刺激来刺激心脏，以便诱发心律失常，明确心动过速诊断；然后医生通过导管找到心脏异常电活动的确切部位（此过程称为“标测”），再通过消融仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。患者感受整个过程患者一般处于清醒状态，有时医生会用镇静剂来缓解患者紧张，患者会全程监护；电生理检查一般不会引起疼痛，导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉；检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏，患者不会感觉到这些电脉冲，往往会诱发出心动过速，感觉和以前发作时一样（可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等），告知医生即可；这些操作风险很小，相对而言很安全。

建议可以到就近的医院，尽快行心电图检查，因为这种发作时候的心电图是非常重要的资料。以后就诊的时候，可以都带着这份心电图，找有经验的心脏内科电生理医生进行判读。如果发作多次，一直没有就诊，没有明确病因或者无法尽快到医院就诊的朋友，可以采用一些家庭自我治疗的方法。(1)卧床休息，保持安静，保持镇静，避免情绪激动和兴奋。(2)如有服用氨茶碱、麻黄素、异丙肾上腺素之类心脏兴奋剂时，应立即停止服用。(3)发作时采取刺激迷走神经方法，可达终止发作：①深吸气后、屏气，再用力呼气。②用压舌板或筷子、手指刺激咽喉部使病人恶心。③压迫一侧眼球即闭眼后用拇指压迫眼球。④将面部浸入冰凉水中，也可终止其发作。

室上速发作的患者，往往有以下几种主要表现：1.心跳过快、心慌 一般来说，室上速发作时的心率通常150-200次/分，但是也有部分患者，心动过速时心跳在120-130次/分或者在200次/分以上。2.突然发作、突然终止一般来说，室上速发作的是突发突止的，也就是从正常的60-80次/分以下一下子跳到心动过速的频率，比如150次/分，并且这个频率不会变化很大。而终止的时候也是一下子好转，可以从150次/分直接下降至正常的心跳，如80次/分3.心跳规则而整齐一般来说，室上速发作时候的心跳是比较规则而且比较整齐的，不会有跳跳停停或者一会快一会慢的感觉，也就是说室上速要么发作了要么就终止了，不会在心跳快与心跳慢之间经常转换的。这个可以由患者自己可以明显感觉到，或者自行测量脉搏而证实。部分患者发作时可有胸闷、头晕等不适表现。如果发作严重，影响到血液，甚至可以发生晕厥。室上速随着年龄的增长，一般会发作的频率增加，持续时间延长，最后大部分都是要医院诊治。当您出现突发突止的心慌，而且发作很多、持续时间延长的时候，特别要注意有没有出现室上速。事实上，室上速不是很容易诊断的，因为很难捕足到您心慌的心电图。这个时候，您可能需要找心内科医生咨询或者进一步检查。

房颤最大的危害是脑梗塞，先来看一个亲身经历的病例。李阿姨（化名）今年65岁，慢性房颤合并心功能不全、三尖瓣中度返流多年，一直服用新型抗凝药治疗，每隔一段时间就来我门诊开药，彼此成了老朋友。 2019春节前，老人家因为胆囊结石经常腹痛，入住肝胆科行腹腔镜胆囊切除术。手术前外科常规停药48小时后进行了手术，外科医生告诉我，手术非常顺利，出血很少。考虑老人基础状况不好，术后入外科监护病房观察24小时。本来上午手术，下午家人探视时，老人状况都挺好，准备术后第二天转回肝胆科。第二天下午15：30，风云突变，老人在床上说话过程中，突然昏迷，意识丧失。当时监护仪显示，患者心率跳动与之前无明显变化，血压正常。考虑患者脑血管相关问题。立即进行了头颅CT检查，排除了脑出血。结合患者房颤的基础病史，高危中风的风险，同时又未服用抗凝药，高度怀疑心源性栓子脱落后造成的脑梗塞。神经内科在会诊后，立即启动了卒中绿色通道，将病人送至导管室，通过血管造影证实为大脑基底动脉的栓塞，基底动脉的栓塞会导致脑干、小脑等重要部位的功能损害（脑干是心肺等重要脏器的指挥系统，小脑是运动功能的重要指挥系统），这个时候李阿姨真是命悬一线。家属非常担忧，咨询我该怎么办。我建议她们听医生的，按照医生的方案救治。家属接受了我们神经科大夫的介入治疗方案，通过抽吸的方法，从大脑基底动脉取出了一小块血栓，患者的脑供血恢复了。此时距发病大概3小时多（为我院神经内科的绿色通道点赞）。术后，神经内科的林镇洲博士告诉我，血流恢复的很好，但功能如何要看明天再定。做完介入术第二天，外科ICU和神经内科大夫都高兴的告诉我，患者意识清醒，手脚可动，肌力稍差，完全恢复的可能性大大增加。这真是好消息。这个典型的病例告诉我们，房颤中风的可怕性，如果当时不在医院，或者晚几个小时救治，又或家属不积极配合，李阿姨可能都没有这么好的预后。我们在接诊房颤患者时，一般都有一个判断其脑中风危险的评分表，这个表称为CHADS2-VASC，分别代表心功能衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄65岁（1分）、75岁（2分）、糖尿病（1分）、中风（2分）、大血管疾病（1分）、性别（女性高危,1分）。上面李阿姨评分有3分，是高危人群。对于评分高于2分以上的，都建议采取预防中风的措施。目前主要有两种措施，分别是药物和器械。先来说说药物，药物有两大类。第一大类就是古老的双香豆素类，代表药物华法林钠片。这个药物应用长久，无数证据证实其对房颤中风中的效果。但是有个缺点，就是应用麻烦。患者需要定期去监测，一般至少一个月。而且受其他因素影响比较大，与很多食物药物相互作用，从而影像药物的效果，或增加，或降低。总之就是比较麻烦。但其适应广，价格便宜，目前仍是主力军。第二大类就是近些年研发出来的新型口服抗凝药，这类药物目前又分两类，总计有四个品牌，分别是达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，前面两个药物已经在我国上市并应用几年，后面两个药物要么没在我国上市或者上市了没有批准房颤的适应证。新型药物有很多优点：更方便，不需要频繁检查，一般人群一年检查一次即可，高龄人群可能3个月检查一次，方便了应用。更确切，新型药物效果都不会劣于华法林。更安全，这是最重要的一点，所有新型药物的研究数据均证实安全性优于华法林。说了这么多好处，有没有缺点呢？缺点确实有，而且是硬伤，就是价格太贵，显得高冷，所以长期应用确实给患者带来了沉重负担。但不论怎么样，随着医保政策改善，价格下降，会有越来越多的患者可以应用新型药物。再看器械，由于调查发现，房颤的血栓最主要来之于心脏的左心耳，因此可以考虑把左心耳进行结扎、封堵等操作，这就是器械操作的原理。目前最常用的是左心耳封堵术，通过一个塞子或者盖子样的封堵装置，将左心房的心耳堵住后，血栓产生的源头不见了，那血栓事件也就少了。此类操作技术主要适用于不能服用抗凝药或者服药后容易出血的患者，一次性费用大概6到8万左右。随着操作技术的提高，可能会越来越普及。

各位植入起搏器、除颤仪的朋友，如果是植入普通起搏器，一般术后随访有以下要求：1.随访时间一般为术后1个月，3个月，6个月，以后每年一次；除颤仪需要更紧密的随访，建议三个月一次。2.起搏器接近没有电的时候，需要每三个月至半年一次。3.目前我院起搏器随访地点为：门诊楼七楼起搏器程控室。4.随访时间为：每周三下午三点到五点。5.随访流程为：凭南方医院蓝色就诊卡于门诊一楼挂心内科号（若卡内余额充足，可以到门诊楼七楼护士站挂号）——————然后到门诊楼七楼四号诊室起搏器程控室开单——————再交费大概第次七十元——然后到在七楼随访。当然，可以家人去交费，患者在起搏器程控室排队随访。如果您植入的是高端起搏器，比如除颤仪，左心室同步化装置（CRTD），一般需要每三个月随访一次。最后，提醒大家的是：如果有任何情况下的不适，需要立即到医院就诊，不要局限于周三下午。

1.什么是冠心病？冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，指的是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。22.冠心病有什么症状？（1）典型胸痛因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。（2）需要注意一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。（4）其他可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者可出现。3冠心病的常规检查有哪些？11.心电图心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。③慢性或陈旧性期（3～6个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。22.心电图负荷试验包括运动负荷试验和药物负荷试验（如潘生丁、异丙肾试验等）。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。33.动态心电图是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便，患者容易接受。44.核素心肌显像根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。55.超声心动图超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切。66.血液学检查通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。77.冠状动脉CT多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。88.冠状动脉造影及血管内成像技术是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像（OCT）是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。感谢您的阅读，我是南方医院心内科的黄兴福医师。

室早是什么？ 室性早搏（简称室早）是最常见的心律失常之一，绝大多数人在一中都会出现。目前临床上主要将室早分为病理性室性早搏和功能性室性早搏两种。大多数单形性室早属良性心律失常，一般无致命危险，无需药物治疗。目前认为室性早搏主要是人的部分心室肌细胞兴奋性增加而致。打个比方，如下图，人的心脏无时无刻都在跳动，主要是存在一个叫“窦房结”的“发电厂”，而室早是在这个正常发电厂之外多了一个小的发电厂。虽然室早绝大多数是良性，但是有些频发室早可引起心慌、胸闷、疲劳及体力下降等明显症状，某些室早可触发严重的心律失常，甚至心室纤颤、猝死等。长期频发室性早搏还可引起左室扩大，左室功能下降，即所谓心律失常性心肌病。 室早的治疗 一旦发现室性早搏，应及时就医，进行动态心电图、超声心动图等检查，以判别室早是功能性的还是病理性的。对于功能性室早，应当确信其属于良性病，一般不需治疗。早搏较多或有明显症状者应寻找并消除那些促使或加重室早的诱因，比如疲劳、抽烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、熬夜或失眠等。如仍有明显症状或早搏较大，可在医生的指导下药物治疗，如口服倍他受体阻滞剂或者一些中药成治疗，其他抗心律失常药还可选择普罗帕酮。但是，药物治疗的疗效有限，不能根治，只是暂时缓解症状，同时，要注意长期使用抗心律失常药物可能出现副作用或耐药性。如果室性早搏属于病理性，患者常常存在心脏疾病，如心肌炎、心肌病、冠心病等，应首先积极治疗心脏基础疾病同时对早搏进行积极治疗。 什么情况下需要行射频消融术 射频消融是上世纪90年代后兴起的新技术，其特点是微创、安全，是通过外周大血管将射频消融导管送入心脏，找到引起心律失常的异常路径或异位起源点，发放射频电流将之去除，从而达到根治心律失常的目的。经过20多年的发展，导管消融治疗各种心律失常技术已非常成熟。这是一种微创手术，术后6至12小时即可下床活动，一般第3天即可出院。术后一般不需要休息太多天即可正常工作。常规而言，如果24小时动态心电图的室早总数超过总心跳10%以上，即可考虑行射频消融术，这主要是因为如果早搏很少，手术操作过程难于寻找室早的起源点，手术成功率会受到影响。当然，如果病人症状严重，早搏比例稍少些也可以考虑手术。我院已经开展此项手术近20年，由早期的单纯依靠X线指导下的传统方法发展至目前基本无X线的三维指导下的消融方法。手术的成功率也有较大提高，回顾3年来总的室早射频成功率达93%左右。射频消融的费用一般传统方法约3万元左右，而目前三维指导下的方法约4至5万元左右，大部分属于医保报销范围。术后的注意事项和恢复由于创伤小，一般术后情况，一天后即可下地活动，一周后无特殊不适的人正常工作和运动都无问题。