李广阔医生的科普号

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，由于胃镜检出率的提高，目前其生存率有了较大的改观。早诊早治疗，尤其是分期(图1)较早的患者，获益较大，通过手术、放疗、化疗及生物治疗等，5年生存率大为提高。但是，其5种转移模式(局部浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜腔种植和系膜内脱落，图2)中，由于腹膜腔种植而形成的胃癌腹膜转移灶(peritonealmetastases，PM)往往被认为是终末期表现，只能通过全身化疗或靶向治疗，得以姑息性缓解。图1.胃癌分期示意图2.胃癌的血行转移、淋巴转移和腹膜腔种植转移示意图但随着细胞减灭术(Cytoreductivesurgery,CRS)和腹腔热灌注化疗(HyperthermicIntraperitonealChemotherapy,HIPEC)的日益成熟，据估计，约有5%~20%的患者可能得以生存5年以上。一项例数达159例的临床研究显示，采用华盛顿大学SugerbakerHP的腹膜癌指数(peritonealcancerindex,PCI)进行评估发现，该组患者随着PCI指数的升高，其生存时间逐渐缩小(图3)。由图3可见，PCI指数在0~6(蓝色曲线)和7~12(黄色曲线)两个范围内的部分患者，其生存时间大于4年，十分接近5年。而13~19分的患者(绿色曲线)，几乎没有超过3年的患者；而>19分(橙色曲线)的患者，都在1年内死亡。图3.根据腹膜癌指数评估腹膜转移的程度，对159例患者进行完整的细胞切除手术治疗后的总生存率进行评估。关于什么是CRS？什么是HIPEC？我会另文介绍。但能够进行CRS+HIPEC并能从中获益的患者，应该符合一定的标准，或者这类病人应该具备下列特征方能获益(表1)。表1.胃癌腹膜转移患者胃切除术、腹膜切除术和围术期化疗的选择序患者的临床特征1年龄病灶可全部切除7腹膜癌指数PCI患者中，经过CRS手术以后，几乎无肉眼可见的残留肿瘤结节患者(0mm，蓝色曲线)，其生存时间最长；次之的病例是有2.5mm（橙色曲线）的肿瘤灶残留，几乎没有2年以上的生存病例。这个研究给我们的印象是，手术切除原发灶，并努力清除腹膜腔种植灶，清除得越彻底，效果越好。随后采用HIPEC，借助42℃的温度效应及抗癌药物的细胞毒效应，杀灭腹膜腔内遗漏的脱落癌细胞，从而使患者获得组织学水平及细胞学水平的治疗。图4.根据CRS的完成情况，对159例患者进CRS术及腹腔热化疗的总生存率进行比较。由此可见，部分IV期胃癌，即使发生腹膜腔种植转移，也值得一搏并能获益。当然，针对胃癌切除、联合CRS，进行了更大规模的手术，加上HIPEC也延长了手术室内的麻醉时间，对医患都是重大的考验，需要进一步深入研究多个环节。【温馨提示】胃癌采用CRS+HIPEC策略的临床研究落后于结直肠癌的相关研究！------李广阔，教授，主任医师，MD&PhD，成都市第二人民医院普外二科(扫描二维码，竭诚为您服务)

【导读】以下为秦锡虎教授微信语录的摘录，部分删改，对我们当下如何认识医患关系，紧跟时代潮流，有非常重要的指导意义。笔者多年来在从医实践中，非常注重交流，如果能让患友和家属能懂得治疗方案、每一步的可能情况，甚少产生歧义。尤其学习吴小兵教授的经验，用线图讲解疾病，患者颇为认可，配图即是笔者与患者沟通的讲解草图。所以，强化医患沟通，甚为重要。传统医疗模式下，医生与病人之间存在着许多不对等，身份差异导致医生和病人地位悬殊，比如医生掌握医学专业知识，而病人往往一无所知，医生更像是顶戴花翎身居高堂的官老爷，病人则是前来击鼓报官的一介布衣，所以决定治疗方案时往往由医生一锤定音，甚至常常听见：“到底你是医生还是我是医生？听你的还是听我的？”这样过分强势的语言，几乎剥夺了病人应有的权利。然而，扑面而来的互联网时代，让病人轻松获得了掌握医学知识的本领，许多病人就诊时往往已经了解了大量的相关知识，有些聪明、爱钻研之病友甚至获取了比医生更全面更新颖的知识，病人某种程度上也成为了专家(expert)，拥有(equipped)了与医生平等(equal)的能力(enable)，现在医生的诊疗只有在充分讨论并由病人授权(empowered)下才能实施，更有病人还会利用网络进行远程会诊来验证经治医师的诊疗方案是否正确。这样的病人，综合electronic等多个“e”，总称为e-patient。大量e-patient的出现，必将带来就医模式的“革命”。在这革命的大潮中，所有抱有观望、犹豫、埋怨的医生必将被“e-大潮”淘汰，只有那些勇敢面对形势、紧跟e时代的步伐、及时转换思维的医生才能乘风破浪、勇立潮头。医生朋友们，你是否能够紧随e-patient转变为e-doctor？用earnestly(认真)effective(有效)、eclectic(综合)的理念武装自己，去迎接这个振奋人心(exciting)的未来。

在甲酰四氢叶酸钙和 5-FU(氟尿嘧啶)联用的基础上加用不同剂量的 奥沙利铂(oxaliplatin, OXA) 所组成的一系列用于治疗结直肠癌的化疗方案称为 FOLFOX 方案。本文介绍 FOLFOX 方案的前身、FOLFOX4、FOLFOX6、mFOLFOX6、FOLFOX7。1.FOLFOX 方案的前身Mayo Clinic 方案和 DeGramont 方案是以 5-FU + LV(亚叶酸钙)为基础的 FOLFOX 方案的基础。这两种方案的不同之处是：Mayo Clinic方案中的 5-FU 和 LV 都是静脉推注，而 DeGramont 方案中的 5-FU、LV 则以静脉滴注为主。1991.03-1994.04，De Gramont 教授对 448 例晚期大肠癌患者进行了随机分组对照研究，分为 A 组Mayo Clinic 方案，B组DeGramont方案，两组治疗一直进行到疾病出现进展，研究结果如下：指标A (Mayo Clinic方案)B(DeGramont方案)有效率(CR+PR)14.4%32.6%疾病进展时间22w27.6w总生存期(OS)56.8w62wIII-IV度毒性反应23.9%11.1%结果显示，DeGramont 方案比 Mayo linic 方案疗效高，且骨髓毒性、消化道毒性明显降低。自此，静滴 LV 全面取代推注的用法。早在 2010 年，NCCN 指南里就已经删除了推注的 Mayo Clinic 方案。而 DeGramont 方案中添加奥沙利铂即就是下面介绍的 FOLFOX4 方案。2.FOLFOX4 方案的形成奥沙利铂 (Oxaliplatin) 是第三代的铂类药物，主要通过直接抑制 DNA 的合成来发挥抑制肿瘤的作用，在治疗大肠癌治疗中起重要作用。在 DeGramont 方案基础上加奥沙利铂 85 mg/m2，静脉滴注 2 小时，第 1 天，即得 FOLFOX４方案。MOSAIC 研究是一项国际多中心随机对照Ⅲ期临床研究，共入组 2246 例Ⅱ、Ⅲ结肠癌的术后患者，随机分到 FOLFOX４方案组和 DeGramont 方案组，2015 年发表在 JCO 上的结果显示，经过9.46年的随访，两组的10年OS 为71.7%、67.1%，III 期患者获益更显著，10年OS分别为67.1%、59.0%。研究结果表明 FOLFOX4 显著改善患者无病生存期(DFS)，通过降低辅助化疗后前 3 年内的复发率并转化为长期的OS获益。3. FOLFOX6、FOLFOX 7 方案的形成后面在 FOLFOX4的基础上，把 LV 两日的推注量合并到第一日，5-Fu 推注的次数从２次减到１次，并将连续静脉滴注的 5-Fu 总量提高到 2.4～3.0g/m2，持续 48 小时，得到 FOLFOX６方案(L-OHP+sLV5FU2)。通过减少5-Fu 推注的剂量及次数来减轻中性粒细胞降低的发生。为了进一步提高疗效，在 FOLFOX6的基础上，加大奥沙利铂的剂量至每次 130 mg/m2，即得 FOLFOX7方案，同样是每2周重复一次。FOLFOX4、FOLFOX6和FOLFOX7方案的奥沙利铂剂量不断增加(85mg/m2、100mg/m2130 mg/m2)(如下图 1)。图1. FOLFOX4、FOLFOX6、FOLFOX 7方案【黄→LV 蓝色→5-FU 桔红→奥沙利铂。(单位：mg/m2)】4. mFOLFOX6 方案的形成后来就变成一种叫 mFOLFOX6(改良的 FOLFOX6)。现在临床上mFOLFOX6就是 FOLFOX4跟 FOLFOX6结合体，所以有人把它称作“FOLFOX4 to 6”。众所周知，奥沙利铂的毒性主要是骨髓抑制及外周神经毒性。晚期肠癌病人都是长期用药(至少 12 个周期)，大剂量用奥沙利铂的毒副作用较大，很多病人不能耐受。因而 mFOLFOX6 中把奥沙利铂的剂量从标准的FOLFOX6每平方米100 mg减到了 FOLFOX4里标准的 85mg，而 5-FU 的使用方法仍然保持了FOLFOX6的方法。目前 NCCN 推荐 mFOLFOX6 方案是治疗结直肠癌首选方案。我们医院治疗结直肠癌术后辅助化疗及晚期大肠癌的化疗方案也同样是 mFOLFOX6：一方面疗效可观，病人对骨髓抑制、消化道反应等毒副作用耐受性较好；另一个方面 2 周方案的 FOLFOX 方案减少病人的住院时间及费用，患者治疗的依从性增加。5.文中涉及的方案

*奥沙利铂85mg/m2*亚叶酸钙200mg/m2*5-氟脲嘧啶400mg/m2 0.75g ivgtt d1、2600mg/m2 2g civ 44h医嘱执行：1．5%葡萄糖注射液250ml+注射用奥沙利铂150mg,静滴,>2小时，d12．0.9%氯化钠注射液250ml+注射用亚叶酸钙300mg，静滴，>2小时，d1-d2(下一周期亚叶酸钙用400mg，交替进行)3．5%葡萄糖注射液100ml+5-氟脲嘧啶注射液0.75g，静滴，＜30分钟，d1-d24．5%葡萄糖注射液140ml+氟脲嘧啶注射液2g，化疗药持续泵入(5ml/h)，44小时(共220ml)5．另外加保肝、止吐、抑酸药4-6个周期为一疗程体表面积计算：m2=(4×体重kg)÷(体重kg+90)

------重庆市中医院普通外科开展胆总管结石不开刀“微创化”诊疗纪实【典型案例回顾】刘先生今年59岁，入院前4小时突然发生腹部剧烈疼痛，持续疼痛、不缓解，而且腰背部也有放射痛，伴有恶心、呕吐。来我院门诊体检发现腹部胀满剧烈、上腹部明显的压痛和肌紧张，也有反跳痛。在CT检查及化验后初步诊断为“急性胰腺炎”。诊断一出来，刘先生和家属都十分紧张，告诉我们他已经有3次以上的类似情况，但之前没有明确发生“急性胰腺炎”原因，这让他十分紧张，因为急性胰腺炎加重后，死亡率极高。考虑到刘先生已经发作了3次以上，且既往有胆囊切除的病史，以李广阔主任为首的治疗小组把重点放在了胆总管扩张的原因上，并认为可能是胆总管结石。但CT(图1-1/图1-2)和磁共振检查(图2-1/图2-2)未发现异常，只有磁共振胰胆管成像(MRCP)提示可疑。为此，治疗小组排除了开腹手术、腹腔镜探查等方法，选择了经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)的微创方案，“经口取石”，配合使用治疗急性胰腺炎的相关药物，顺利取出了胆总管结石，解除了导致急性胰腺炎反复发作的原因。微创、快速、高效，让刘先生非常满意，还特别作画一幅(图3)，表达其满意之情。图1-1.CT检查图1-2.CT检查图2-1.MRCP检查图2-1.MRCP检查(可疑结石)图3.刘先生的绘画作品【胆总管结石有哪些治疗方法？】胆总管结石特指的是存在于胆总管内的石头，有原发性和继发性结石之分，但都可引起胆总管梗阻，导致胆汁排出障碍，患者出现黄疸及胆道感染，严重的患者可并发化脓性胆管炎，快速导致休克及死亡，其危险程度不亚于心肌梗死。如果梗阻位置在胆总管开口处，会累计胰腺，导致胆源性胰腺炎，更使病情复杂化，如认识不足，也易漏诊。此病在重庆乃至西南地区为多发病。图4-1.超声引导下穿刺，建立通道(PTCD)图4-2.经穿刺通道置入胆道镜碎石、取石胆总管结石的治疗方法主要有三类：1)经皮经肝肝内胆管入路(图4-1/图4-2)。主要针对多次开刀、可能面临巨大手术困难的病例，但前提是肝内胆管扩张充分，易于穿刺。在建立通道后用胆道镜碎石取石，也是一种微创方法，但应用面窄，受惠人群不多。2)经腹胆总管中间入路。也就是经腹壁开腹做胆总管探查取石、或者腹腔镜下胆总管切开取石。创伤要大于前者(图5-1/图5-2)。3)经口腔胆总管乳头开口入路，主要指采用十二指肠镜进行ERCP及乳头括约肌切开术(EST)，是典型的经自然腔道手术(图6-1～图6-8)。ERCP取石的创伤很小，部分患者术后2小时下床活动，次日进食，术后3天内即可恢复出院。图5-1.胆总管切开、取石图5-2.T管引流术图6-1.十二指肠镜到达位置图6-2.造影发现胆总管结石图6-3.乳头括约肌切开,开放取石通道图6-4.造影发现胆总管结石图6-5.球囊取石图6-6.球囊将结石取出，留置肠腔内图6-7.取石网篮取石图6-8.网篮取出的结石留置肠腔内由此可见，开腹或腹腔镜胆总管探查取石术因术后需在腹部长时间留置T管引流(3周至3个月,甚至更长)，且住院时间长，造成了生活工作上的诸多不便，增加了患者痛苦。是其他方案失败后不得已的终极治疗方案。【ERCP---微创化处治的关键技术】经内镜逆行胰胆管造影术(英文缩写ERCP)，是指将十二指肠镜经口腔插入到十二指肠降部，找到胆总管下端的开口、也就是十二指肠大乳头；从镜子的活检通道插入造影导管至乳头开口部，进而进入胆管系统，并注入造影剂后做X线摄片，以显示胰胆管的技术，业界也将上述造影过程称为诊断性ERCP(图7-1、图7-2)。由于微创器械和材料的进步，在诊断性ERCP的基础上，可作十二指肠乳头括约肌切开术(EST)以开放通道，随后可以进行胆总管或胰管结石取石术、胆总管胰管内支架引流术、鼻胆管/鼻胰管引流术等治疗性操作。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短(我科一直坚持、尽可能控制在30分钟以内)，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎，是目前胆胰管疾病的重要治疗手段，也是肝胆胰外科的关键微创技术。图7-1.ERCP操作场景示意图图7-2.十二指肠镜到达的部分示意图【本案ERCP微创化诊疗过程再现】图8-1.导丝诱导造影导管进入胆总管，注射造影剂发现胆总管结石图8-2.在乳头括约肌切开、开放通道后，以取石网篮取石，但结石太长，难以套入取石网内图8-3.改用取石球囊取石，顺利取出结石(参见图8-7和图8-8)图8-4.最后置入鼻胆引流管引流胆道，防止发生胆管炎，并为出院前复核结石是否取干净，预留造影通道。图8-5.切开乳头，开放取石通道图8-6.取石球囊伸入胆总管，准备取石图8-7.取石球囊取出结石，结石尾部尚在胆总管内，结石完整图8-8.结石全部到达肠腔，取石球囊取出完整的胆总管结石【本案ERCP微创化诊疗报告】规范化的报告，反映微创治疗过程【ERCP+EST治疗胆总管结石的特点】1974年Kawai首先采用经内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗胆总管结石。此术式是通过人体的自然生理通道,用内镜器械切开二十指肠乳头,用取石网蓝及球囊取石。由于一般不需麻醉,不用开腹即可取出结石,对人体损伤小,痛苦轻,恢复快,疗效肯定。但手术需器械设备,对施术者技术水平要求高,且受十二指肠乳头位置、形态及结石大小、数量等影响;术后有发生出血、穿孔急性胰腺炎等并发症。我院李广阔主任医师开展此技术多年，技术精湛，临床经验丰富，避免了众多胆总管结石患者接受开刀手术。【治疗性ERCP适应证及相关问题】1、胆总管结石：①直径小于25px的结石，EST后可自然排出。②直径1-50px的结石，采用取石网篮直接取出。③大于50px的结石，经碎石网篮碎石后排出。2、急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎的并发症和病死率均很高，经EST和经鼻胆管引流（ENBD）能有效地引流出感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和病死率的目的。3、急性胆源性胰腺炎：特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD引流胆汁，可明显降低死亡率。4、奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄、慢性胰腺炎：行EST后疗效可靠。5、手术后胆汁外瘘：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，如再手术探查的并发症和死亡率均较高，行EST后置入支撑管到达瘘口近端，胆汁外漏一般能在几天内停止，胆管瘘口封闭，可以替代危险性及高的胆管再探查手术。6、晚期壶腹周围癌的减黄：行EST后引流胆汁，缓解黄疸，提高生活质量，延长生存时间。当然，ERCP也有其局限性，比如坚硬、较大的胆管结石，十二指肠镜不能取出，我们还有后备方案：腹腔镜联合胆道镜的微创胆总管手术。1991年Phillip完成了首例腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜取石, T管引流术,将腹腔镜技术用于处理胆总管结石。随着技术的发展，我们可以先应用十二指肠镜经口将ENBD管置入胆总管，通畅引流胆汁，之后经腹腔镜手术切开胆总管取出结石，这时缝合胆总管就不需要T管引流了，因为之前置放的ENBD管能起到引流胆道的作用，避免了T管的痛苦。十二指肠镜、电子胆道镜、腹腔镜联合的“三镜联合技术”，使胆总管结石微创处理更加安全。临床应用中,选择不同的手术方法和时机,可能有不同的结果。理想的胆总管结石微创处理的方法,应是操作相对简单,手术并发症少,术后胆总管残留结石率低。而合理的选择方案，依靠于专业的肝胆胰脾外科团队——重庆市中医院普通外科肝胆胰脾亚专业组。重庆市中医院普通外科重庆市江北区盘溪七支路6号，B栋19楼电话：023-67095990(办)移动电话：13908322600个人微信号：lgk6556

医源性输尿管损伤是结直肠癌手术的严重并发症，发生率介于 0.7%~10%。在炎症、既往手术史、放疗等情况下，手术患者输尿管很难识别。此时，输尿管在术前可放置双 J 型支架，但这又将带来其他并发症。荧光图像引导手术有可能减少患者手术输尿管损伤风险。静脉注射亚甲蓝能经肾脏排出体外，并在尿中浓缩。亚甲蓝可被 660nm 波长光激发，并发射出远红光 / 近红外光。因此，可在术中应用荧光装置定位深浅部输尿管。最近研究报道可用亚甲蓝术中荧光可用于盆腔开放手术。动物试验证实亚甲蓝和其他荧光染料可使腹腔镜下输尿管可视。来自牛津大学的 Yeung 等，报道了将该技术应用于患者，术中定位输尿管。文章发表在近期 Annals of surgery 上。课题组连续招募 8 名受试者，其中 6 例进行腹腔镜手术，2 例为开放手术。入选标准为所有接受开放或腹腔镜下结肠癌手术的成年患者。排除标准包括未签署同意书、怀孕、严重肾功能和或肝功能障碍者，以及所有存在五羟色胺综合征潜在风险的患者。手术适应证包括结直肠癌，子宫内膜异位症累及直肠，与炎症性肠病。患者年龄在 27~76 岁之间，BMI 范围在 23~34 kg/m2。0.25~1 mg/kg 的亚甲蓝以 10 mg/ml 的浓度缓慢静脉注射。多个时间点检测背景和峰值荧光强度。激发光波长为 660nm，发射光波长在 672~850nm，同时采集白光成像。荧光组中 11 条输尿管中有 10 条成功显影（图 1）。给药剂量在 1 mg/kg 时信好最强。在给药后 9~20 分钟信号最强，平均时间为 14.4 分钟。注射后 75 分钟，荧光仍能被检测到。在手术过程中，因亚甲蓝干扰影响脉搏血氧饱和度探头，会造成低氧假象。该症状在亚甲蓝清除后数分钟内消失。在本组患者中，无术中血流动力学改变和亚甲蓝相关并发症发生。图 1. 73 岁男性患者因低位直肠癌行行腹腔镜下腹会阴联合直肠癌切除（APER），静脉注射亚甲蓝注射后（1 mg/kg）白色视野（A 和 C）和 660nm 激发荧光视野（假色，B 和 D）所见输尿管。该患者腹内大量脂肪，因此很难明确输尿管的位置。左输尿管（A 和 B）在荧光下显影明显；右输尿管在白光下未能显影（C），但在荧光成像时原位清楚显影该技术尤其试用与那些白光下输尿管不可见的患者，如：既往有盆腔放疗或腹膜后纤维化，以及接受再手术的患者。总之，小剂量亚甲蓝静脉注射在荧光下能有效确定输尿管位置，并且可以被腹腔镜和宽场荧光相机检测。然而，仍需要大样本临床研究确定受益患者子集。

“公立医院医生年薪30万欲跳槽”的背后医生，如果您身处著名公立医院，且年薪能达到30万，您会想要跳槽吗？但在上海一所著名公立产科医院的医生却正在考虑跳槽，这是为何？在如今的医疗领域，都有哪些医生成为跳槽的主力军？医生跳槽的背后值得我们深思什么？年薪30万的公立医院 产科医生想跳槽如今，内地公立医院的产科医生迎来了如同当年香港公立医院产科医生一样的发展机会，越来越多的私立医院向他们抛出了绣球。随着私立医院在国内的大举扩张，公立医院的产科医生也成了香饽饽。许多年轻医生受薪资待遇的吸引纷纷跳槽。刘医生（化名）曾在沪上著名的公立产科医院就职十年，如今已是中级职称妇产科大夫的她正在考虑跳槽。但薪资待遇却并不是她跳槽的主要原因。“我在上海的一家公立医院上班，其实上班环境还可以，工资待遇也不低，作为中级职称的医生我每年的工资加奖金可以到30万，事实上，私立医院给我开出的薪酬也与这差不多。”刘医生表示。既非不满足于薪资待遇，也并非抱怨工作环境，刘医生为何要跳槽？“我们可以感受到，新的资本流正在进入妇产科这个领域，私立医院愿意给医生人才提供资本，来让你做你想做的事情这是我心动的主要原因。”刘医生表示，根据医生加入私立医院或者“医生集团”的身份不同，往往会有不同的激励待遇，特别被认可的医生，可以得到股权激励。“在公立医院，每天你需要看上百个病人，根本没有精力去做你想做的学术上、工作上的研究和突破，但是私立医院不一样，虽然你每天看病的病人减少，但是往往一个病人会从头至尾跟随你，从医学经验上来说这样的积累更有价值。”刘医生表示，“在我所有跳槽到私立医院的朋友里，现在还没有后悔的。”多点执医破冰难行，与传统公立医院的外科医生不同，妇产科、眼科这样的专科医生曾经被公立医院“边缘”，而他们如今成为了跳出体制的第一批人。医生跳槽的背后专科医院、智汇医疗、医疗信息化、第三方检测、新型诊断技术等等，由于巨大的供需缺口，一切与医疗有关的领域都展现出了广阔的商业前景。尤其是在这个过程中，人们更加清楚地意识到医生资源可贵之处。在当前的公立医院中，医生的晋升渠道比较单一，SCI论文一刀切，许多医生要不是忙于发论文晋升而忽视了临床，要不就是临床技术高超但由于没有SCI论文而不能晋升。公立医院把医生培养成了统一的模式，致使许多医生的价值并没有真正体现，禁锢了医生的发展。过往碍于事业单位的用人制度，医生被牢牢地束缚在公立医院的围墙之内。医改虽然没有彻底改变制度，却已然唤醒了医生的意识。有人尝试着运用体制中有限的空间进行多点执业，有人直接走出了体制身体力行实践自由执业，有人则干脆自立门户去实现理想中的医疗，还有人应用新兴技术期望着能够把个人的能量发挥到最大。张强、龚晓明、李陶、宋冬雷、张骞……整个医生群体正先于制度变迁进行着自我革新，与社会办医一起对制度改革形成倒逼之势。力度虽然有限，但总归燃起了星火燎原的希望。况且，医疗行业本该如此，不同医生的追求有所不同，有的医生适合公立医院，有的医生适合私立医院，有的医生适合创业……如果每个医生做自己愿意且擅长的事情且能发挥价值，这值得鼓励！（环球医学编辑：常 路 ）

2015-08-04 07:15:58来源: 华西都市报成都中医药大学附属医院医生李广阔与病人交流。 成都中医药大学附属医院普外科的李广阔，2年前从重庆来到成都。13年以前，他一直在部队医院当医生。虽然到成都并不久，但他救治过的病人已经不少。 7月31日，一名曾因肚子疼被误诊为胆囊炎，最终在成都中医药大学附属医院确诊胆结石的病人张先生打进华西都市报96111热线电话，推荐李广阔参评本次“榜样中国·我心目中的名医”活动。在得知李广阔早就被其他病人推荐上榜后，张先生说：“李医生认真负责，在病人中人缘很好，有很多人支持他是肯定的。” 手术6小时 剥出拳头大恶性肿瘤 像张先生一样对李医生充满感激之情的病人并不少，来自汶川的老谭就是一个。 今年54岁的老谭（化名）1年多以前发现右下腹有个肿块，庄稼人不在意，扛着隐隐的疼，生生把小肿块扛成了大肿块。今年初，老谭在汶川本地就诊以后，医生解决了他的疝气病，却对肿块手足无措。回家休养了2个月后，老谭发现肿块时大时小，自己越来越吃不下饭，到后来，连喝水都觉得肚子疼。 随后，老谭到成都中医药大学附属医院普外科看病，遇到了普外科主任李广阔。 “我一看他当时的情况，就知道不太妙。”李广阔说，接诊后，由于老谭病情紧急，在检查报告没有完全出来的时候，李广阔毅然带着团队，拿着核心数据，立即着手老谭的手术，“上了手术台一看，把我吓了一大跳，肿瘤已经有直径10厘米左右，整个肠子都梗阻了。” “手术过程需要很小心，因为肿瘤连带了很多血管，一个不慎就会引起大出血。”经过6个小时的手术，李广阔把老谭肚子上的恶性淋巴瘤一点一点剥离下来。8月3日下午，李广阔巡诊的时候，老谭已经可以喝水进食。而在一个星期以前，因为喝不下水，这个汉子需要不停地在病房巷道里走动，来缓解难忍的病痛。“多谢李医生，这么多天以来，我终于可以吃东西了”。 病人是一本书 要多积累才能略有所得 从老谭的病房出来，李广阔在楼道里遇到了70多岁的王婆婆。王婆婆因重症胰腺炎入院的时候，眼睛都已经泛黄了，身体多处有结石，却怎么都不愿意做手术。 在征求了病人家属同意后，李广阔带着团队，从婆婆口腔下管取出胆结石，全程用微创手术解决婆婆身上的问题。“李医生，谢谢你。”准备当天出院的王婆婆拉着李广阔的手，还挺舍不得出院，“我能不能再住几天啊？我要不要再查个血啊。” 像这样的病人，李广阔一天要遇见很多。他说，每个病人都是一本厚厚的书，病症、病因、怎么治，都要细细阅读。有时候遇到辗转多家医院的病人，李广阔会把病人的相关资料全部扫描，带回家慢慢研究。“慢慢读，才能抓住重点，也抓住细节。”李广阔说，只有读很多书，才能在行医的路上慢慢积累，最终略有所得，“支撑我在这条漫长的路上一直走下去的，是我真的很喜欢这份职业，很热爱这份职业。” 华西都市报记者 杨雪 实习生潘俊文摄影雷远东

四川首例甲状腺微波消融手术成功施行2015年03月29日28日，成都中医药大学附属医院的医生为患者实施甲状腺微波消融手术。华西都市报讯（记者杨雪摄影刘陈平）3月28日下午，四川省首例“甲状腺微波消融手术”在成都市中医药大学附属医院进行，这是省内第一次采用“微波消融”疗法，对甲状腺结节患者进行治疗。 下午3点30分，成都市民李女士走进成都市中医药大学附属医院外科治疗室，她是成都第一位选择用“甲状腺微波消融手术”的患者。在对李女士进行了前期检查、术前准备和局部麻醉后，主刀医生章建全将一根细长的金属针，慢慢地刺进她的咽喉下方甲状腺处。 “配合超声检查，用这根针穿刺进入结节，用高温将结节进行灭活，手术就完成了。”据章建全介绍，已经烧死的结节灶会在一段时间后被吸收、消失，“手术创口仅有几毫米。最重要的是，不会伤害到周边正常的甲状腺组织。” 30分钟后，手术完成。李女士在手术中保持清醒，不觉得疼痛，只觉得喉部有些“涨”：“我半年前查出来有甲状腺结节，传统开刀手术会对身体造成比较大的伤害，而且脖子上可能留下疤痕，我不愿意。最后医生跟我推荐了这种手术方式。” “微波消融手术只需要30分钟，整个过程和传统的开刀、腔镜手术比，更加简单、容易操作。最重要的是，对病人来说，可以精确‘点对点’治疗，创口很小，术后恢复好得多。”中医药大学附属医院普通外科主任李广阔说，针对甲状腺结节、甲状腺肿瘤等甲状腺疾病，传统手术方法一般是开刀手术或者腔镜手术等开放式外科切除手术，除了会造成比较明显的大型创口外，最重要的是，有可能破坏掉正常的甲状腺体，“微波消融，相当于插一根针到病灶里，突然加热，把坏了的地方烧掉，还不会影响周边的腺体。” 据李广阔说，这是四川省内首例“甲状腺微波消融手术”案例。此前，“甲状腺微波消融手术”已在全国范围多次成功施行。下一步，医院将持续推进这一治疗手段在科室里的应用。

电脑直播手术过程，医生同步向家属答疑 医院称此举减少了医患纠纷昨日，市武警医院，手术中肖振华的家属在观察室里可以看到手术进展情况。记者 刘嵩 摄本报讯(记者 杨兴云)“医生，我爸爸胆道中的硬块是啥子哟?”“这就是恶性肿瘤。”“肿瘤不取出的话，今后发生堵塞是不是再做手术?”……面对患者家属的疑问，观察室的一名医生指着显示屏一一回答。这一幕，昨日下午发生在重庆市武警医院肝胆外科手术室，医生正在为97岁高龄的肖振华老人做胆道支架植入手术，应患者家属“看着放心些”的要求，医院用视频直播手术过程。97岁老人手术 家属担心今年97岁的肖振华，住在南岸区南山街道真武山社区，有三儿一女，膝下孙子和玄孙共24个。“我父亲身体一直很硬朗，春节前，他突然喊肚子痛。”据老人的儿子肖庆丰介绍，2月24日，他们把父亲送进了重庆市武警医院治疗。据医院肝胆外科主治医生邓开介绍，经过检查，肖振华被诊断为胆管下端癌，属于中晚期，身体缺乏胆汁会发展成为肝硬化、肝功能衰竭，最后死亡。由于肖振华属于高龄，手术风险很大，开刀切除肿瘤的话，老人身体更承受不起，医院决定不切除肿瘤，采用胆道支架植入术微创治疗。“这个年龄做手术风险好大哦。”听说要做手术，肖振华的儿女们开始担心。医院决定开通视频，向家属直播手术过程，并配有医生对他们的疑问进行现场讲解。最后，肖振华的家属同意了这个手术方案。直播：看到支架进胆道昨日下午3时，肖振华的手术开始进行。他的儿女们站在观察室里，透过玻璃可以看到手术室里的情况。观察室里一台电脑的屏幕上，实时显示着在肖振华腹部内，仪器正在有条不紊地进行手术：一个塑料支架伸进体内，将其胆道顶开，让胆汁流出。“医生，我爸爸胆道中的硬块是啥子哟?”“这就是恶性肿瘤。”“肿瘤不取出的话，今后发生堵塞是不是再做手术?”“即使是恶性肿瘤，残留在老人身体也不会长大，胆汁会畅通无阻”……面对家属的疑问，观察室医生一一回答。“老伴，我的手术成功了。”40分钟后，肖振华被推出手术室时，就迫不及待地要通过电话为远在成都的老伴报平安。儿女们悬着的一颗心才掉下来，纷纷握住医生的手道谢。手术公开减少医患纠纷邓开介绍，患者家属通常在手术过后才能听到医生对手术的讲解，而视频直播手术，医生可同步解答家属的疑问。医院表示，充分公开手术过程，有效地减少了医患纠纷。本文摘选自重庆商报电子版2011年03月05日第八版(http://cqsbepaper.cqnews.net/html/2011-03/05/content_161670.htm)观看手术视频：http://cq.qq.com/a/20110307/000470.htm【感想】从那时起，直到今天，我一直坚持和患者及家属良好地沟通，邀请家属参观ERCP手术全程，得到了众多家属和患者的肯定。他们对我的信任，鼓励我走到了今天。感谢我的患者们！