成都市第二人民医院普外科科普号

在甲酰四氢叶酸钙和 5-FU(氟尿嘧啶)联用的基础上加用不同剂量的 奥沙利铂(oxaliplatin, OXA) 所组成的一系列用于治疗结直肠癌的化疗方案称为 FOLFOX 方案。本文介绍 FOLFO

好的临床研究应该是怎样的？王拥军王拥军教授在临床科研方面走得顺风顺水，他带领团队进行“国家卒中登记研究”，至今该数据库已产出80多篇SCI论文，并连续四年成为《Stroke》杂志单中心发表文章数量冠军

作者：李健文 邱明远作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心200025腹腔镜手术是一种微创手术，但当这种技术用于腹股沟疝的治疗时，其“微创”的特性就受到了争议和挑战。在传统的观念中，腹腔镜腹股沟疝修补术（Laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）学习曲线较长，需要全麻和腹腔镜设备，费用较贵；而开放式手术操作简单，切口本身就很小，且可在局麻下进行，因此就很自然的提出这样的问题：“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术”？本文将从以下几方面来回答这个问题。一、LIHR是不是一种安全有效的手术？ 要开展LIHR，首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价LIHR疗效最重要的指标之一。近20年来，大量的文献都对LIHR与开放式疝修补术进行了对比研究，结果并不一致[1, 2]，但几乎所有的报道都有一个共同点：既无论是LIHR还是开放式手术，复发和并发症大多发生在早期病例中，可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。2000年和2003年，Cochrane医学数据库[3, 4]两次公布了LIHR的系统评价和Meta分析，其结果具有权威性：（1）LIHR的复发率与开放式无张力修补术相同、低于传统缝合修补术；（2）LIHR的腹腔内并发症高于开放式手术，切口、补片感染等并发症低于开放式手术，两者的总并发症率相同。这些证据证明了LIHR完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效，为开展LIHR提供了临床依据。二、为什么要开展腹膜前修补手术？ 在回答“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术？”之间，我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”，因为LIHR是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式，根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式：(1)加强腹股沟管后壁的修补，如平片修补术(Lichtenstien等)[5]；(2)针对疝环的修补，如网栓充填术(Rutkow等)[6]；(3)重建腹股沟管后壁的修补，如腹膜前修补术(Stoppa等)[7]。 理论上讲，腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性，原因是：(1)符合病因学说：腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间，相当于重建了一块腹横筋膜；（2）符合解剖结构：补片覆盖整个肌耻骨孔，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域；(3)符合力学原理：补片被植入在疝缺损的后方，有效的缓冲了腹腔内压力的冲击；(4)腹膜前间隙有足够的空间，允许植入更大的补片，增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术，近年来在临床上的应用越来越广泛，已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式，这也为开展LIHR提供了理论依据。三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术？ LIHR有三种方法：经腹腹膜前补片植入术(TAPP)、全腹膜外补片植入术(TEP)和腹腔内补片植入术(IPOM)，前两种方法都是腹膜前修补手术，也是LIHR中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时，可以选择开放式手术，也可以选择腹腔镜手术，这两种方法的修补原理和修补层次相同，术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比，LIHR具有自身的一些特性，在选择时值得考虑：(1)LIHR是真正意义上的“后入路”手术，切口远离补片修复区域，没有切口或补片感染等并发症；(2)所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行，不需要切开腹横筋膜；(3)LIHR是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作，解剖标志清晰，减少了血管、神经损伤的几率；(4)利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便，补片更容易展平，不需要使用特殊的成型补片，降低了补片的费用；(5)LIHR的切口微小、美观、术后疼痛轻[3]。一项研究显示：先后接受过开放式和LIHR手术的患者中，有84%的患者更愿意接受LIHR[8]；(6)LIHR允许患者术后更早的恢复非限制性活动[4]；(6)LIHR在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势[9]，治疗双侧疝无需增加切口，治疗复发疝可避开前径路，简化操作；(7)LIHR术中可探察对侧是否有“隐匿疝”，并得到及时的治疗[10]；(8)LIHR可提供特殊的视觉角度，既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构，帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述，LIHR既具有腹膜前修补的特点，又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性，这也是为什么要开展LIHR的重要原因。 值得一提的是，LIHR的另外一种术式IPOM，由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝，这也是选择LIHR时不可忽略的一个原因[11]。四、LIHR的学习曲线很长吗？ 在LIHR开展初期，学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR的学习曲线真的很长吗？事实上，LIHR的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段，随着腹腔镜手术的普及，大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术，早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有足够腹腔镜资源的医院内推广LIHR，也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说，学习LIHR与学习开放式腹膜前修补术所需要的时间应该是一致的。文献报道：LIHR的学习曲线大约在50例左右[12]，可能略高于平片修补或网栓修补术，但这是与腹膜前修补的特性有关的，因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解，进行开放式腹膜前修补术（如PHS、Kugel等）也至少需要50例的学习曲线[13]。事实上，腹腔镜只是一种器械，我们做的仍然是疝修补手术。今后，腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样，都是每个外科医生必须掌握的技术，当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时，决定手术效果的已不再是腹腔镜经验，而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。五、LIHR的费用很高吗？ 费用高是影响LIHR开展的另一个重要因素。与开放式手术相比，LIHR增加的费用主要包括三部分：麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。 LIHR通常需要全麻，国外有硬膜外麻醉的报道[14]，国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在LIHR开展的初期，尽可能选择全麻，以后可以逐渐探讨LIHR的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性。开放式手术可在局麻下进行，但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式，不同的术式可以选择不同的麻醉方式，与开放式手术相比，LIHR缺少了局麻这种选择，但因为这个原因而摈弃LIHR是很片面的观点。 腹腔镜设备和器械是LIHR所必需的。LIHR中，除了补片以外没有其他耗材，应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行LIHR，既可降低手术成本，又不会影响手术效果[15]。在有腹腔镜设备的医院内开展LIHR，可以充分利用现有的资源，不增加额外的费用。 LIHR开展的初期，外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来，大量的文献都证明：对于小于100px的疝缺损，在进行LIHR时可以不固定补片[16, 17]。而对于大于100px的疝缺损，目前都可以采用缝合的方法固定补片，随着技术的提高，在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此，绝大多数的LIHR已不再需要疝固定材料，这样就大大降低了LIHR的手术费用。 从上述的分析来看，在有腹腔镜资源的医院内开展LIHR，增加的费用仅仅是麻醉的费用，片面的高估LIHR的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对LIHR进行卫生经济学评价，就更能理解开展LIHR的可行性。Kaid等[18]在一项成本-效益分析中发现：尽管LIHR成本较高，但由于恢复正常活动及工作时间早，节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费；McCormack K等[19]在一项成本-效应分析中认为：LIHR由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs)，对于双侧疝和隐匿疝患者，这一优势更加明显。六、如何正确理解LIHR与开放式手术之间的关系 既然LIHR是安全、有效、合理的手术，而学习曲线、费用等又在可接受的范围内，那么是否可以替代开放式手术呢？答案当然是否定的。把LIHR简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点，认为LIHR的“微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR应该是众多无张力修补术中的一种方式，开展LIHR最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果，而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术，这种手术具有“后入路”、“可探察性”和“直视下操作”的特点，而这是开放式手术所不具备的。因此，LIHR与开放式手术应该是一种补充或互补关系。LIHR的适应人群有三大类：(1)具有腹膜前修补指证的患者，如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等；(2)需要尽快恢复体力活动、工作的患者；(3)复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的，盲目的选择LIHR可能会造成“过度”的手术。此外，医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素，否则可能会产生不必要的复发和并发症。 腹股沟疝修补术有很多种类型，不存在“金标准”术式，目前在临床上应用的都是合理的术式，正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲，同时掌握开放式和LIHR两种术式，等于多了一门治病的武器，那么我们为什么不学习和开展腹腔镜腹股沟疝修补术呢？

因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫引起肝总管狭窄，或同时有炎症，甚至并发化脓性胆管炎，导致梗阻性黄疸和肝功能损害，称为Mirizzi综合征。于1948年由Mirizzi首先报道，故获命名，引起Mirizzi综合征的局部解剖因素为：胆囊管过长，与肝总管平行，相邻的管壁甚薄，甚至缺如或者胆囊管下端的位置变动，与肝总管呈交叉或绕行。反复发作的胆管炎可增加发病率。 一般依照Csendes分型(1989)将其分为四型: I型：胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫胆总管;II型:胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1/3;III型：瘘管口径超过胆总管周径的2/3; IV型：胆囊胆道瘘完全破坏了胆总管壁。1997年Magakawa提出另一种新的分型，I型同Csendes分型，II型胆囊管与胆总管有融合，III型胆囊管结石压迫右肝管；IV型胆囊管中无结石，由于胆囊三角区炎症纤维化致胆管狭窄。 诊断Mirizzi综合征的主要手段是各种影像学检查，包括B超、CT以及PTC、ERCP等，其中最简易的方法是B超，主要表现是显示胆囊颈或胆囊管结石，胆囊呈萎缩状，颈部有强光团，以上的肝总管扩张，而位于结石以下的胆总管直径突变细，类似正常粗细。Joseph描述的典型“三管征”即胆囊管、胆总管及门静脉均呈扩张、平行，则不多见。PTC与ERCP能直接显示病变部位、胆管受压情况，典型特征是肝总管右侧缘显示平滑的弧形压迹或充盈缺损。 Mirizzi综合征的治疗原则是手术，依照Csendes分型决定术式：I型手术，先切开胆囊底部，吸尽胆汁，取净结石，根据试行分离胆周围粘连、炎症和可见度情况，易者施行胆囊全切除术，难者则做胆囊大部切除术，将残留的胆囊黏膜予以刮除，残端缝合。II型依据瘘口大小，较小者，切除胆囊后对瘘口进行直接缝合修补，胆总管置放T引流管；瘘口较大者，做胆囊大部切除后，将剩留胆囊部分作瓣，覆盖修补瘘口，胆总管内置T管，本人喜用橡胶T管，因其易导致周围粘连，切口愈合。III、IV二型，则在做胆囊大部或全切除，缝闭残端后，施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，置放T管于胆总管内。 鉴于Mirizzi综合征有可能合并胆囊癌，据Redaelli(1997年)报告癌发生率占27.8%(5/18),因此，在手术中应做胆囊快速冰冻病理检查，以选定术式。目前，国外有应用腹腔镜施行手术取得较好效果的报道，但难度大，仍有争议。此外，对身体虚弱，难以忍受手术者,可做体外震波碎石，经ERCP取石，置内支架。--夏穗生. 漫谈Luschka胆管处理和Mirizzi综合征的诊治. 中华肝胆外科杂志 2005；11(3)：148-149后记： 近年Csendes已经将分型进行了进一步细化，并依此来指导手术方案的选择。A.Csendes I型；B.Csendes II型；C.Csendes III型；D.Csendes IV型；E.Csendes V型（Va & Vb）根据Csendes分型选择恰当的胆管修补方法。Csendes I型----可以行开腹胆囊切除术(OC)或腹腔镜胆囊切除术(LC)；Csendes II型----可以行OC或LC，也可行胆囊次全切除术，胆囊管残端缝扎。Csendes III型----保留胆囊壁瓣，相机行瘘口修补，多半只能在开腹下才能完成上述操作。Csendes IV型----唯有行开腹手术，切除胆囊，缝合瘘口后行胆肠吻合术(Roux-en-Y);Csendes V型，可以先处理胆囊-空腔器官之间的内瘘，然后处理胆囊-胆管瘘，也可二者一并处理，可根据患者的身体情况。但合并胆石性肠梗阻时，多半只有分成两期手术完成，先开腹手术切开梗阻肠段取石，而后视情况再行二期手术处理胆囊、胆囊-胆管瘘。

[作者]：汤耀卿[单位]：上海市第二医科大学附属瑞金医院外科[摘要]：腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）是指腹腔内高压伴发器官功能障碍，近十年才引起创伤和普外科较多的关注，本文简要介绍了其病因、主要临床表现、诊断、监测和治疗，为临床工作提供了参考依据。[关键字]：腹腔间隔室综合征 临床表现 诊断 治疗 病因[课程全文 ] 由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界值，较小的内容物增量便会导致腹腔内压明显增高，从而快速导致已受损的肾、肺、心血管、肝脏甚至中枢神经等脏器功能失代偿。因此，人们普遍接受的概念为，当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。一、腹腔间隔室综合征发生的原因 虽然，腹腔内压增高对各器官系统功能的影响在20世纪已被注意，ACS的概念近十年才引起创伤和普外科较多的关注。空腔脏器创伤、感染性炎症、小肠或结肠梗阻均可引起腹腔容量负荷、腹膜炎时腹膜本身吸收大量体液发生炎性水肿、腹腔内出血及急性增加； 治疗出血性休克或腹部手术时因大量晶体复苏和液体过多，填塞止血等均可引起腹腔内容量急剧增加。此时，人们才相信无论何种原因，常见原因是腹部创伤引起的腹腔内高压和ACS作为独立的病因因素可导致生理功能障碍。Tons、Schachtrupp和Rau M 等把ACS分为原发性和继发性两种：①原发性ACS可直接由腹膜炎、肠麻痹和腹腔和盆腔创伤引起；②继发性ACS往往由腹部外科手术后勉强关腹所致。 在作者所在医院1988-1999年中377例剖腹减压中原发性ACS者占16%。 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)因毛细血管通透性增加而发生大量渗出、肠麻痹、后腹膜水肿和大量坏死组织形成伴感染等原因，常可导致腹腔内压增高。特别是在致命的大出血、大容量复苏和凝血功能障碍者，更易发展为ACS。 受以往提倡的较积极的手术治疗方案的影响，我们对SAP并发ACS的了解不多，也未见系列文献报道。近5～6年来，随着治疗方案的变迁，非手术治疗病例数的增加，才使我们对腹腔内高压和ACS开始有所认识。2000年11月～2001年6月，我院发生ACS的SAP病人就有11例，占同期SAP病例的31.4%（11/35）二、ACS的主要临床表现我院的11例ACS病人主要临床表现如下：（1） 所有病例入院时APACHEⅡ的积分均14分以上，有的符合暴发性胰腺炎的临床表现（2） 腹腔内压增高，本组病例腹腔内压增高的范围为25cmH2O-36 cmH2O（3） 多有严重的肠麻痹，B超提示肠腔内、外都有大量液体潴留（4） 多有严重的休克，而需要大量液体复苏。（5） 多数病人很快发生少尿/急性肾功能障碍、低氧血症。（6） 部分病人出现精神异常，甚至昏迷。三、ACS的诊断、监测和治疗 及时发现和认识ACS的病因和临床表现，ACS的及时处理和挽救病人生命至关重要。故对出现前述临床表现的病人要考虑ACS的存在。为此，本文结合文献上对腹腔内高压和ACS的诊断、监测和治疗经验，提出如下建议：1． 提高对ACS的警惕性：实验和临床研究均已证实，腹腔内高压确可单独作为多器官功能损害的致病因素，导致胃肠道、心血管、肾、呼吸和中枢神经系统障碍。对APACHEⅡ积分较高、起病后需要大量液体复苏的病例，尤其对晶体输液量大于10L和输注红细胞大于10单位的病人，应常规监测腹腔内压。可通过测定膀胱、胃或下腔静脉侧压法，间接监测腹内压。2． 及时诊断ACS： 对腹内压大于25cmH2O，出现少尿和（或）气道峰压增高者，应诊断为ACS。3． 有效的减压治疗： 早期腹腔减压可有效逆转器官功能障碍，故一旦诊断ACS就应给予确切有效的减压治疗。常用的减压治疗措施有：穿刺引流 手术减压 血液超滤或促进肠蠕动等。 应根据引起腹腔内高分内高压的原因，择其一、二种措施。剖腹术减压引流对大量腹腔内积液或坏死感染所致的ACS是最为可靠的减压方法，但术毕是否关闭腹腔，或暂时关闭腹腔、或作部分敞开，应根据情况作出合理选择。 不利于关闭腹膜的因素是肠壁严重水肿、主观感觉关闭过紧，计划再手术、堵塞止血，以及随着腹膜腔关闭病人出现肺或血流动力学恶化。暂时关闭腹腔可减少肠瘘等合并症，可采用可吸收的网栅材料或不可吸收的网栅材料等方法。对于不具备手术条件的病人，可行腹腔穿刺并留置导管引流，同时进行血液滤过作超滤治疗，并密切观察腹内压。本组11例中6例在腹腔高压发生后3-4小时内，及时给予上述减压措施中1-2项的病人全部存活，脏器功能也得以逆转；1例通过生大黄和利尿剂治疗，腹腔内高压得以减低，获得治愈；2例非手术减压措施无效，未及时手术减压，因MODS死亡；有2例在腹腔内高压发生后的数小时内，发生急性肾功能衰歇而行CVVH治疗，治疗中腹腔内压继续增高，并出现中枢神经功能障碍和急性呼吸功能障碍，分别与发病第5天行手术治疗，经手术减压后其中一例肾功能和意识状态逐渐恢复，死于血小板减少症和术后大出血，另一例死于MODS。4． 加强对ACS的预防：由于减压治疗后仍有较高死亡率，故对ACS的预防仍然非常重要。腹腔内压的正常值平均为8.84cmH2O(范围0.272～16.2cmH2O)，选择性剖腹术后5-12 cmH2O。故在腹腔内压超过10～12 cmH2O时，理应认为存在腹腔内高压。重症胰腺炎早期产生腹腔内高压的主要原因是毛细血管渗漏综合征导致的后腹膜和腹腔内大量渗出和腹膜本身水肿、肠麻痹和肠腔内液体潴留，故应积极提高胶体渗透压，需适当输注胶体溶液，同时应用强利尿剂和激素，以控制毛细血管渗漏、减轻渗出。积极抗休克，注意隐性代偿性休克的防治，缩短肠道缺血时间，应用大黄和皮硝促进肠蠕动。

中华医学会外科学分会胆道外科学组基金项目: 国家科技部科技支撑计划项目(2012BAI06B01); 国家自然科学基金面上项目(81070383)通信作者: 董家鸿, 100853北京, 解放军总医院肝胆外科医院、全军肝胆外科研究所，Email: dongjh30l@163.com【摘要】胆管损伤的诊断和治疗仍然是当前腹部外科中的难题之一为最大限度降低胆管损伤的发生率，规范胆管损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，中华医学会外科学分会胆道外科学组于2008年组织相关领域的专家制订了“胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)”该指南首刊于《中华消化外科杂志》，并多次在全国学术会议上向国内胆道外科医师解读和推广此后，在广泛征集同行意见的基础上，基于循证医学的原则，指南编审委员会对有关胆管损伤的诊断和治疗关键问题进行循证评价，结合当前最佳证据和专家经验给予推荐意见，形成“胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)”该版指南针对2008版共识做出以下重要修订：(1)针对胆管损伤诊断和治疗的关键问题提出推荐意见；(2)强化胆管损伤的诊断和治疗，删除原共识中胆管损伤的预防部分；(3)优化胆管损伤的分型系统；(4)补充内镜治疗胆管损伤的循证评价；(5)提出胆管损伤分期和分型施治原则【关键词】胆管损伤; 循证医学; 诊断; 治疗; 指南Practice guide line for diagnosis and treatment of bile duct injury(2013 edition)Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical AssociationCorrespondingauthor: DONG Jia-hong, Hospital & Institute of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China, Email: dongjh301@163.com【Abstract】 The diagnosis and management of bile duct injury(BDI) remain a considerable challenge in abdominal surgery. However, there is no evidence based guideline for the optimal diagnosis and treatment of BDI up to now. In2008, a consensus based clinical practice guideline for the prevention and management of BDI was developed by the Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association. The guideline was published on the Chinese Journal of Digestive Surgery subsequently, and interpreted in many academic conferences. Recently, following the summarization of the opinions widely reflecting the practical application of the guideline, an expert panel reevaluated and revised the 2008 edition of guideline according to the methods of evidence-based medicine.1．背景1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复２例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。然而胆管损伤的发生率并未明显下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了２～３倍。大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5%左右[1-4]。在美国和英国，34%～49%的普通外科医师在手术中曾造成至少１～２次的胆管损伤[5-6]。只有1/3～1/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70%的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复[1,6]。盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在[7]。诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介入治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植[8-9]。在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的２～３倍[1]。即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群[10-11]胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。Savader等[12]的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4.5～26.0倍。胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因[13-14]。美国30000例临床不良结局的分析结果显示: 约4%的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20%～30%[15]。2. 方法胆管损伤的诊断和治疗困难。损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。但长期以来，针对胆管损伤的诊断和治疗，国际上缺乏可供临床医师参考的实践指南。有鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组曾在2008年组织中国内地相关领域的专家制订了《胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)》[16]。该指南在《中华消化外科杂志》发表并多次在全国会议上进行解读。此后，在广泛征集同行意见的基础上，依据循证医学的原则(表1)，我们检索了MedlineEMbaseCochrane和中国生物医学文献数据库(CBM)等医学文献数据库，对1980年至2011年与胆管损伤有关的文献进行证据质量分析，并结合专家经验对胆管损伤诊断和治疗中的关键问题提出【推荐意见。基于指南的证据受许多不确定性因素的影响，临床医师仍必须结合患者的具体病情和当地医疗条件的实际情况做出最佳的判断。表1. 【推荐意见分级和证据分级系统【推荐意见描述强有一致性的证据和(或)意见认为该项措施或治疗有效或有益弱有相互矛盾的证据或不一致的意见认为该项措施或治疗有效或有益证据级别描述Ａ级证据来源于多个随机研究或Meta分析。Ｂ级证据来源于单个随机研究或非随机研究。Ｃ级证据来源于病例系列研究或专家经验。3.胆管损伤的致伤因素和发病机制外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。因腹部钝性或锐性创伤造成的非医源性胆管损伤相对少见。文献报道1%～5%的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过80%发生在胆囊[17]。80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC[18]。其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE[19-30]。此外，肝肿瘤的局部消融(酒精注射、冷冻消融、微波消融、RFA)；肝包虫病的酒精注射、Ｔ管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道[31-40]。胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。(3)化学性损伤：10%甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统。(4)缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。【推荐意见1】临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能，应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。(强，C级)4．胆管损伤的诊断胆管损伤必须及时诊断和处理，延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎甚至脓毒血症、MODS等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄的发生率，甚至可危及患者生命[12,41-42]。延迟诊断也是胆管损伤患者提请司法诉讼的主要原因之一[43-45]。4.1 胆管损伤的术中诊断胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。大宗病例的流行病学调查结果显示：40%～60%的胆囊切除术后胆管损伤能获得术中诊断[46-48]。Nuzzo等[47]对1998年至2000年意大利56591例胆囊切除术的多中心回顾性调查结果显示：胆管损伤的术中诊断率为46.0%，其中，73.1%为手术野存在胆汁诊断，19.4%通过术中胆道造影检查诊断，7.4%为切除胆囊时发现双管结构。多篇非随机对照研究证实了术中胆道造影检查对胆管损伤的诊断价值[44, 49～51]。在一项前瞻性调查研究中，Z'graggen等[50]统计来自瑞士的10174例胆囊切除术患者的临床资料。该研究结果显示：常规术中胆道造影检查可将胆管损伤的术中诊断率从33%提高到75%。4.2 胆管损伤的术后早期诊断未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变[41]。这些早期临床症状和体征均与胆管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。约80%的胆管损伤存在胆汁漏[47,52]。发生胆汁漏时胆汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出，也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎，或被包裹形成胆汁瘤。胆道梗阻可为完全性或不完全性，患者出现不同程度的梗阻性黄疸，实验室检查结果表现为进展性的肝功能异常、血清TBil和ALP等胆系酶谱升高。这些非特异性临床表现和症状多在术后48h内出现[53]。但由于上述临床表现和症状常常被外科医师忽略或错误的解释，胆管损伤的术后诊断多集中在术后1～2周[41,54]。腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率[20]。由于10%～14%的胆囊切除术可在肝下出现少量积液，而胆道梗阻在术后早期只有10%的患者会出现胆管扩张[55]。因此，超声检查的结果需谨慎的解释。确切的诊断尚需要ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查的支持。4.3 胆管损伤的术后延迟诊断胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和(或)胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时治疗，也可来自严重的局部炎症刺激(术后胆汁漏合并感染)、胆管壁的血供受损(术中广泛剥离)、胆管壁的压迫性坏死(T管放置不当)等造成的胆管慢性损伤。但大多数情况下，确切的损伤机制难以准确判断。腹部B超检查可发现不同平面以上的肝内外胆管扩张，在通过进一步行CT或MRI检查排除肿瘤造成的胆道恶性狭窄或原发性肝胆管结石病，结合既往胆道手术史，多能作出医源性胆管损伤的诊断。4.4 胆管损伤的解剖影像学评估胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全面检查胆道结构的完整性，明确损伤的部位和程度，以指导进一步的临床治疗。确定性手术修复前是否进行高质量的胆道成像检查能显著影响胆管损伤患者的最终预后。术前没有进行任何胆道成像检查的确定性手术，96%的患者修复失败，但如在术前进行完整的胆道影像学检查，84%的患者手术修复成功[56]。临床常用的影像学诊断技术包括胆道造影(PTC、ERC、经T管造影、经瘘管造影)、磁共振胆管成像(magnetic resonance cholangiography, MRC)、CT和MRI等检查。PTC检查：PTC检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解剖结构，尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。ＰＴＣ检查同时具有通过胆道减压治疗损伤后胆管炎、引导术中肝门部胆管定位的价值。因此，该检查方法曾被认为是诊断胆管损伤的金标准，在许多胆道外科中心作为胆管损伤确定性手术前的常规诊断和治疗技术[19,57-58]。但ＰＴＣ检查是一种有创的诊断技术，存在出血、继发感染、穿刺失败的风险。对伴有胆汁漏而胆管无明显扩张的新近胆管损伤，PTC常常难以实施。ERC检查：ERC检查可清晰显示连续性完整的胆管树结构。对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤，ERC检查可通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。ERC检查在诊断的同时具有能利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄的优势，使得部分胆道外科中心更倾向于ERC检查[59]。但对于胆管完全横断或狭窄的患者，ERC检查难以显示损伤近端胆管树的结构[60]。MRC检查：MRC检查作为一种非侵袭性的胆道显像技术可多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供可靠依据，已在部分胆道外科中心成为评估胆管损伤的首选诊断方法[61]。一项前瞻性对照研究结果显示：MRC检查能提供所有PTC检查所能提供的信息[62]。病例系列研究结果也证实：MRC检查对于诊断胆管损伤具有良好的实用价值[63-65]。基于目前的各种影像学检查均具有不同的特点和适应证，准确的评估胆管损伤的部位、范围和程度等常需要联合多种影像学诊断技术。4.5 胆管损伤合并症的诊断与评估胆管损伤可继发局限性胆汁性腹膜炎、胆汁瘤、弥漫性腹膜炎、急性胆管炎等，也可因合并血管损伤、继发肝脓肿、肝萎缩、肝胆管结石、肝硬化和门静脉高压症等造成复杂的肝胆病理改变。这些合并症的存在以及严重程度是决定手术时机和手术方式的重要因素。针对以上合并症，胆管损伤术前应常规进行肝功能和凝血功能检查以评估肝脏功能的代偿状态，并通过CT和(或)MRI检查评估损伤局部的炎症状态、肝脏和胆道继发性病变的部位、性质和程度。因EST或胆道探查造成的远端胆管损伤常因合并胰腺损伤和(或)十二指肠损伤而呈现复杂的临床表现，应常规进行腹部B超和CT检查，以明确胰腺和腹膜后的病变范围和程度；怀疑合并十二指肠损伤者可作上消化道碘水造影检查或口服美蓝溶液试验以确定诊断[66]。【推荐意见２】：外科医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。(强,C级)【推荐意见３】：胆囊切除术后24～48h内出现腹痛腹胀，畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常表现者均应警惕胆管损伤的可能。(强,C级)【推荐意见４】：针对胆管损伤实施任何确定性手术修复前，应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。外科医师应避免在没有进行胆道成像检查的前提下，试图通过盲目的手术探查获取诊断。(强,B级)【推荐意见５】：MRC检查可作为首选的胆道解剖影像学检查技术，对于ＭＲＣ检查诊断不明确的患者，应根据患者的临床表现、诊断时间、所在医院的技术条件等联合多种诊断技术进行诊断。(弱，Ｂ级)【推荐意见６：胆管损伤应常规联合CT和(或)MRI检查评估腹腔腹膜后肝脏和血管有无病变(强,C级)5.胆管损伤的临床分型精确评估患者的胆管损伤特征并作出合理的分型对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法尤其重要。目前，胆道外科学家已经提出10余种胆管损伤的分型系统[54,67-78]。其中Bismuth分型是在开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统。这种分型依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为５型，从而帮助手术医师在实施胆道重建手术时选择恰当的修复技术。但Bismuth分型主要针对损伤性胆管狭窄，没有包括常见腹腔镜损伤类型如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等。Strasberg针对Bismuth分型的缺陷结合LC胆管损伤的特点做了进一步的完善,因此,也被称为Strasberg-Bismuth分型McMahon等[71]提出的可将胆管损伤分为严重胆管损伤和轻微胆管损伤也被广为接受。Bektas等[77]通过对74例连续性胆管损伤患者采取５种分型系统(Strasberg Bismuth、Stewart WayNeuhausSiewert以及Hannover分型),全面比较了5种分型系统与手术治疗方式、肝切除比例和长期预后的相关性。在对胆管损伤类型的区分能力上，Hannover分型区分了21种不同的损伤类型，而35%的患者无法使用Stewart分型进行分类在与肝切除的相关性上，Hannover分型、Stewart分型和Siewert分型有统计学意义。Bektas等[77]认为这是由于这些系统均对合并的血管损伤进行分类的原因。对于不同损伤类型与是否需要高位胆肠吻合之间，使用Hannover分型和Strasberg Bismuth分型有统计学意义。其原因可能在于这两种分型均对胆管损伤的位置尤其是损伤位于汇合部以下、汇合部或是汇合部以上胆管加以详细的分类。而在长期预后的分析上，则只有使用Neuhaus分型,损伤类型与预后之间才具有统计学意义目前国际上的这些胆管损伤分型都仅仅是针对胆囊切除术所引起的胆管损伤。尚缺乏全面涵盖、准确概括各种胆管损伤的病理特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法。基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，我们将胆管损伤分为3型4类Ⅰ型损伤(胰十二指肠区胆管损伤)：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和(或)十二指肠损伤可分为3个亚型。Ⅰ1型，远段胆管单纯损伤；Ⅰ2型，远段胆管损伤合并胰腺和(或)十二指肠损伤；Ⅰ3型，胆胰肠结合部损伤。Ⅱ型损伤(肝外胆管损伤)：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为４个亚型。Ⅱ１型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；Ⅱ２型，左右肝管汇合部损伤；Ⅱ３型，一级肝管损伤[左和(或)右肝管]；Ⅱ４型，二级肝管损伤。Ⅲ型损伤(肝内胆管损伤)：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。依据胆道损伤的病变特征将其分为4类。ａ类：非破裂伤(胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄)；b类：裂伤；c类：组织缺损；d类：瘢痕性狭窄(指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄)。患者的具体分型可由以上分型、分类组合确定。如Ⅱ2 c型为汇合部胆管损伤伴组织缺损，Bismuth Ⅰ型和Ⅱ型胆管损伤均属Ⅱ1d型。【推荐意见７】胆管损伤应依据损伤的部位、范围和损伤程度等做出合理的分型，Strasberg Bismuth分型是目前胆囊切除术后胆管损伤推荐的分型系统。(弱，Ｂ级)6. 胆管损伤的治疗6.1 治疗方式的选择胆管损伤确定性治疗包括外科手术、内镜和(或)介入治疗，合理选择治疗方式依赖于对损伤的部位、程度和类型的准确判断。轻微胆管损伤造成胆汁漏如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏(Strasberg A型或Amsterdam A型)，大多数专家均支持采取内镜和(或)介入治疗。来自大型胆道外科中心和内镜治疗中心的研究结果显示：此类胆管损伤经内镜和(或)介入治疗，70%～80%的患者能获得满意的治愈率[7,59,79-84]。治疗失败的原因多为技术上的因素如不能成功插管等。针对严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄，一系列非连续性研究结果显示：内镜治疗损伤性胆管狭窄的治愈率可达70%～80%[59,73,85-96]。多篇非随机化的回顾性对照研究结果证实内镜治疗与手术治疗损伤性胆管狭窄的长期疗效相当[97-101]。而Lillemoe等[102]对77例主要胆管损伤患者的回顾性研究结果证实：手术修复的成功率为92%，显著高于内镜治疗的64%。目前，缺少高质量的随机对照研究或Meta分析比较内镜和手术治疗严重胆管损伤的长期疗效。基于内镜治疗需要长期反复更换支架、增加患者的治疗费用以及固有的并发症，现有的证据和专家经验并不支持内镜治疗作为严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄的主要确定性治疗手段。目前也无具体的指导原则帮助临床医师选择适合内镜治疗的患者。Vitale等[90]回顾性分析内镜治疗失败患者的临床资料，通过影像学检查发现这些患者均是损伤范围较大的胆管侧壁伤(1.5～2.0cm)，因而提出胆管狭窄长度>2cm、侧壁性损伤组织缺损范围>胆管直径的1/2，应采取外科手术修复。多项单因素或多因素分析结果显示：高位损伤内镜治疗失败的风险显著高于低位损伤，胆总管狭窄治疗失败的风险显著高于胆肠吻合口狭窄[59,87,92]。此外，胆管完全横断或梗阻、变异肝管或与主要胆道无交通的副肝管损伤，专家经验证实内镜治疗多数失败[79,82,85]。【推荐意见８】胆管损伤确定性治疗方式的选择依赖于损伤的类型；轻微胆管损伤造成的胆汁漏首选内镜和(或)介入治疗(强，Ｃ级)；严重胆管损伤以及损伤性胆管狭窄，外科手术仍是疗效最为确切的确定性治疗手段(弱，Ｂ级)。6.2 胆管损伤的内镜治疗内镜作为确定性手段治疗胆管损伤的策略目前尚无一致性。单纯括约肌切开的治愈率被认为低于胆道内支架[103]。在支架的使用类型上，Siriwardana和Siriwardena[104]回顾性分析37篇文献中400例采取金属支架治疗良性胆管狭窄患者的临床资料，结果显示：在支架放置3年后，只有25%的支架仍保持开放。Bonnel等[92]对25例损伤性胆管狭窄采取金属支架治疗的患者进行研究，结果显示：在随访期间超过50%的患者发生胆管炎复发和胆管结石形成。虽然对于支架堵塞的患者可以通过外科手术治疗，但金属支架嵌入胆管壁，破坏胆管黏膜使得再次手术变得极其困难[105]。因此，针对胆管损伤等良性胆管狭窄应尽量避免放置金属支架。而在塑料支架的使用策略上，一些高质量的队列研究和系统化综述结果均显示：同时放置多个支架的治疗成功率高于单支架治疗[59,106]。但有关支架的更换时间、支架治疗的持续时间、患者从支架治疗中转至手术治疗的恰当时机目前尚缺乏高质量的证据。目前大多数内镜中心均采用间隔3～6个月更换支架[85]。如Louisville大学内镜中心采取的策略为：内镜治疗持续10～12个月，间隔3个月更换支架，支架更换４次后仍存在狭窄的患者中转手术修复[90]。【推荐意见9】胆管损伤与损伤性胆管狭窄的内镜治疗慎用金属支架。(强，B级)【推荐意见10】胆管损伤与损伤性胆管狭窄内镜支架治疗，1年无效的患者应及时中转手术修复。(弱，C级)6.3 胆管损伤的手术治疗外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能。成功的外科手术需要选择正确的手术医师、恰当的手术时机、合理的治疗方法以及精准的手术技术。6.3.1 手术医师的选择：目前所有的证据均支持应由具有丰富胆道外科经验的专家对胆管损伤实施确定性修复[1,12,44,56,107-108]。这些证据集中于两个关键的问题：专科医师实施确定性修复的成功率是否显著高于非专科医师；非专科医师修复是否影响专科医师再修复手术的成功率。部分回顾性对照研究结果显示：专科医师实施确定性修复的成功率显著高于非专科医师。Stewart和Way[56]报道胆管损伤如由非专科单位实施初次修复的成功率为17%，二次修复的成功率为0，而专科中心实施初次修复的成功率为94%。Carroll等[44]分析46例涉及司法诉讼的胆管损伤患者的临床资料，结果显示：确定性手术由原手术医师修复的成功率为27%，由专科医师修复的成功率为79%。Flum等[1]证实胆管损伤患者的死亡风险随着修复医师经验的增加而下降，与专科医师比较，如果胆管损伤由原手术医师修复，患者的死亡风险增加11%。Savader等[12]证实术中发现的胆管损伤如果由专科医师实施，能减少术后并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用。非专科医师修复显著影响二次修复的手术并发症发生率、手术死亡率和长期预后[53,108-110]。deReuver等[53]进行的多因素Logistic回归分析结果显示：二次转诊(即患者在转诊至专科医院前曾接受确定性干预治疗)是修复术后主要并发症的风险因素，患者在长期随访中出现再狭窄的比例为14%，显著高于一期手术修复患者的3%。一项包括500例胆管损伤患者的前瞻性研究结果显示：在原医院接受过胆管损伤修复的患者即使接受专科医师的确定性治疗,在长期随访中这类患者死亡风险仍然2倍于由专科医师实施初次修复手术的患者[109]【推荐意见11】胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。(强，B级)【推荐意见12】对于非专科医师而言，术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并转诊是最佳的处理方式。术后怀疑胆管损伤的患者则应及早转诊至专科医院，在此期间实施任何意向性的修复手术都是错误的。(强，B级)6.3.2 外科手术时机：胆管损伤的外科治疗依据干预的时机可分为即时处理、早期处理和延期处理。正确选择手术时机是决定胆管损伤治疗效果的关键因素之一。术中发现的胆管损伤，如果能由有经验的胆道外科医师及时修复能获得最佳的预后[12,56,102,111]。然而1/3~1/2的胆管损伤并不能在术中及时发现，对于术后发现的胆管损伤，一些专家基于自身的经验主张除非患者在损伤后当天转诊，否则均应延迟(至少3个月以上)再实施确定性修复，以等待胆管扩张，局部炎症消退和损伤范围明确[67,70]。如Walsh等[112]的研究结果显示：胆管损伤后１周内实施修复手术胆管再狭窄的几率显著高于延迟修复。而Sahajpal等[113]回顾性分析69例胆管损伤患者的临床资料，患者胆管损伤后于3d至6周施行中期修复术，其胆管再狭窄的发生率显著高于损伤后及时或延迟修复。损伤局部的炎症状态是影响确定性修复手术预后的主要决定因素之一。多项单因素和多因素分析结果显示：确定性修复手术时局部存在腹膜炎与术后再狭窄的发生显著相关[100,110,114]。因此，对于存在明显的胆汁漏或胆汁性腹膜炎的胆管损伤患者，延迟修复是必要的。但对于损伤后及时转诊、损伤局部无明显炎症的患者，越来越多的证据表明：早期修复能获得与延迟修复相当的手术成功率[57,111,115-118]。早期修复也被认为能降低围手术期并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用[12,44,99]。Perera等[115]对200例胆管损伤患者的回顾性研究结果证实：由专科医师实施确定性修复，早期修复(<21d)与延迟修复(≥21d)的成功率相当。Thomson等[111]通过前瞻性非随机研究比较早期修复(<2周)和延迟修复(2~26周)的预后。在47例胆管损伤后2周内转诊的患者中22例延迟修复，25例早期修复(包含11例术中修复)。早期修复的选择标准为患者只有轻度脓毒血症和腹膜炎表现，平均修复时间为1d(0～11d)。延迟修复的平均修复时间为84d(17～150d)。平均随访33个月，总的修复成功率为89%，早期修复与延迟修复的预后差异无统计学意义。即使是高位的一级肝管狭窄，在无感染、胆汁性腹膜炎和胆汁漏的条件下，２周内的早期修复也能获得与延迟修复相同的长期疗效[116]。在延迟修复的手术时机上，虽然Bismuth和Majno以及Strasberg等的病例系列研究结果证实：胆管损伤患者实施确定性修复手术的时间间隔至少3个月，能获得满意的长期疗效[67,70]。然而Lillemoe等[19]对156例胆管损伤患者采取转诊后4～6周实施确定性修复手术，deSantibaes等[119]对胆管损伤患者采取损伤后6～8周实施确定性修复手术的策略，分别有90.8%和85.0%的患者可获得满意的长期疗效。deReuver等[53]的研究结果证实：胆管损伤6周后实施确定性修复手术可显著降低围手术期并发症和胆管再狭窄的发生率。而一项包含81例损伤性胆管狭窄患者的回顾性研究结果证实：患者在胆管损伤后3个月内实施确定性修复手术的并发症发生率和再狭窄发生率显著低于超过３个月者[120]。这些研究提供的证据表明：即使针对存在明显胆汁漏或胆汁性腹膜炎的胆管损伤患者，通过恰当的围手术期治疗，确定性手术修复的时机仍可提前到损伤后６周左右。但确切的结论尚需要高质量随机对照研究结果的支持。鉴于每位患者的临床病理特征和转归的差异，确定性修复的时机应根据患者局部炎症得到有效控制的时间而不是以损伤发生的时间为起点。在腹腔和胆道感染消退的前提下，由有经验的专科医师通过完整的胆道影像检查准确判断损伤类型，选择合理的确定性治疗手段，无论是早期修复或是延迟修复患者均能获得良好的长期疗效。【推荐意见13】术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。(强，B级)【推荐意见14】术后１～２周内发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症可选择一期修复。(弱，B级)【推荐意见15】胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。(强，Ｂ级)【推荐意见16】：延迟修复的手术时机可选择在局部炎症和感染得到有效控制后４～６周。(弱，C级)6.3.3 外科治疗方法：胆管损伤确定性手术方法包括胆肠吻合术(胆管空肠Roux-en-Y吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等)、胆管修补术、胆管对端吻合术、替代组织修复术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植等[121]。(1)胆管空肠吻合术：在各种胆道重建术式中，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是最常用的术式。在各个医疗中心所报道的系列研究中，胆管空肠吻合术后的长期满意率可达70%～90%[19,57,61,101,109,112,114,122-124]。然而胆管空肠吻合术改变正常的胆汁流向，造成近端消化道生理条件的改变和消化道激素释放紊乱，从而导致术后十二指肠溃疡发生率增高[125]。十二指肠和上段空肠无胆汁流经过可造成脂肪代谢和吸收障碍。胆管空肠吻合术废除了Oddi括约肌的功能，长期随访存在术后反流性胆管炎甚至继发胆管癌的风险[126-127]。因而一些符合正常生理结构和保留Oddi括约肌功能的胆道重建术式仍得到部分学者的推崇。(2)胆管对端吻合术：与胆管空肠吻合术比较，胆管对端吻合术维持了正常的胆汁流向，同时保留了Oddi括约肌的功能，可有效防止术后反流性胆管炎。这些特点决定了胆管对端吻合术是最符合人体生理的术式。但多项早期报道胆管对端吻合术后狭窄复发率高达20%～50%[56,128-129]Schol等[130]分析1990年至1992年瑞典49例胆管损伤患者的临床资料，其结果显示：胆道重建方式采用胆管对端吻合或是胆肠吻合并不影响患者的长期预后，但在这个非随机化研究中，胆管对端吻合多用于术中发现的胆管损伤程度较轻的患者。一些近期的研究结果则证实：采用胆管对端吻合术治疗胆管损伤也可获得长期良好的预后[131-133]。Jablonska等[133]回顾性分析94例胆管损伤患者的临床资料，胆管对端吻合术后胆管再狭窄的发生率与胆管空肠吻合术类似(两种吻合方式胆管再狭窄发生率分别为5.3%和9.6%)。而Kohneh等[131]的前瞻性非随机研究结果证实：胆管对端吻合术的优良率甚至显著高于胆管空肠吻合术(两种吻合方式优良率分别为100.0%和71.4%)。早期报道和近期报道的这种差异可能来源于手术技术如无损伤缝合材料、显微外科技术在胆道修复手术中的应用。对手术时机和胆管对端吻合术的手术适应证的严格掌握也是获得良好预后的因素。Gazzaniga等[123]主张只有在术中发现或术后早期发现，损伤范围＜胆管周径的1/3以及≤汇合部下方2cm的损伤实施胆管对端吻合术。deReuver等[134]则推荐对于围手术期没有发现广泛组织缺损的损伤，初次修复均应考虑胆管对端吻合术，只有在不符合以上条件时才实施胆管空肠吻合术。(3)胆管十二指肠吻合术：与胆管对端吻合术类似，胆管十二指肠吻合术保留了正常胆汁的生理流向，理论上可避免胆管空肠吻合术后的溃疡形成和吸收障碍。在术后可能需要行胆道造影检查或胆道介入治疗的患者，胆管十二指肠吻合术能提供较胆管空肠吻合术更方便和安全的路径。但是与胆管对端吻合术不同的是，胆管十二指肠吻合术废除了Oddi括约肌的功能而又缺乏胆管空肠吻合术通过无功能肠襻抗反流的机制，含有胆汁和激活胰酶的十二指肠液如反流入胆道，可增加反流性胆管炎、吻合口狭窄甚至继发性胆管癌的风险[135]。虽然在两篇小宗病例的回顾性对照研究中，Moraca和Walsh均证实使用胆管十二指肠吻合术治疗胆管损伤与使用胆管空肠吻合术的患者长期预后比较，差异无统计学意义[112,136]。但来自其他胆道良性病的资料显示：胆管十二指肠吻合术后胆汁反流性胃炎的发生率为33.3%，显著高于胆管空肠吻合术的7.1%[137]。而Tocchi等[127]对1003例良性胆道病患者进行近10年的随访，其结果显示：胆管十二指肠吻合术后胆管癌的发生率为7.6%，是胆管空肠吻合术1.9%的4倍。(4)肝切除术：虽然多数胆管损伤能够通过内镜或胆道修复/重建术成功治愈，但是部分复杂的胆管损伤可能需要联合肝切除术治疗。来自大型转诊中心的资料显示：这部分患者约占转诊患者的0~22%[8,19,75,111-112,119,138-141]。巨大的差异可能源自各个医疗中心转诊患者病情严重程度的不同，但也反映出各个中心对于肝切除术治疗胆管损伤的适应证缺乏统一的认识。目前在肝切除术治疗胆管损伤的文献中，Laurent等[141]回顾性分析了120例手术修复的胆管损伤患者的临床资料，其中18例接受了不同类型的肝切除术。其多因素分析结果显示：除合并血管损伤外，无论是患者年龄、损伤类型，还是转诊前的修复次数、转诊后的修复时机、修复方式等均与是否需施行肝切除术无相关性。合并血管损伤与肝切除术的相关性也得到多篇研究结果的证实[77,141-143]。Truant等[142]回顾性分析1990年至2008年Medline发表的有关肝切除术治疗胆管损伤的文献：高位胆管损伤(Strasberg E4型或E5型)合并血管损伤需施行肝切除术的风险是其他损伤类型的43.3倍。基于目前的经验，肝切除术的适应证包括：合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血；继发肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流；肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管等[81,141]。(5)肝移植：任何原因导致胆管损伤，如损伤严重造成急性肝功能衰竭或因处理不当造成终末期肝病均最终可能需施行肝移植治疗[39,119,144-146]。文献报道肝移植治疗胆管损伤约占肝移植总数的1.9%～3.5%[9,39,146]。胆管损伤合并严重的血管损伤造成急性肝功能衰竭而行急诊肝移植的患者只有零星报道[8-9,147-148]。多数肝移植治疗胆管损伤是以择期手术的方式治疗损伤后的晚期并发症如继发性胆汁性肝硬化或继发性硬化性胆管炎。对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等常规治疗，或是实施上述治疗措施失败可能性很大的终末期胆病(高位肝内胆道梗阻、肝内胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害)，肝移植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。患者出现并发症如顽固性腹腔积液，反复发作的曲张静脉出血、致命性胆管炎、进展性黄疸、顽固性皮肤瘙痒、严重营养不良和较低的生命质量均是肝移植的适应证。虽然大宗病例的分析结果显示：在长期随访中，约10%的胆管损伤患者可出现这些不可逆的终末期胆病，但来自大型转诊中心的研究结果却显示：肝移植在所有转诊患者的治疗模式中所占比例存在很大差异[19,57,128,147]Lillemoe等[19]报道114例胆管损伤患者中10%存在胆汁性肝硬化，但是没有1例实施肝移植。而deSantibaes等[119]报道19例(占收治患者的11%)胆管损伤合并门静脉高压症的患者中18例进入肝移植等候名单，其中14例最终实施肝移植。患者出现胆管损伤到需要接受肝移植期间通常进行过多次的外科手术和(或)介入治疗。从技术角度上讲，腹腔粘连、肝门部瘢痕硬化、严重的门静脉高压和相关的凝血功能异常均增加肝移植的难度。与普通的肝移植比较，胆管损伤后肝移植的手术时间和术中出血量可能增加，术中出现其他副损伤如膈肌撕裂和肠道穿孔的可能性增加，但在围手术期死亡率上似乎差异无统计学意义。患者1、5、10年生存率分别为81.0%、75.0%、62.5%，其结果与肝硬化移植后的长期生存率相当[9,39]。【推荐意见17】胆管损伤的重建术式首选胆管对端吻合术。(弱，B级)【推荐意见18】对于合并明显组织缺损，难以对端吻合的胆管损伤，应选择Roux-en-Y胆管空肠吻合术重建胆肠连续性。(弱，Ｂ级)【推荐意见19】胆管损伤的修复重建应避免使用胆管十二指肠吻合术。(弱，Ｂ级)【推荐意见20】对于难以修复重建的二级或二级以上肝管损伤、或胆管损伤合并局限性肝脏病变难以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可通过规则性肝切除术去除病变的胆管和肝脏组织。(强，Ｃ级)【推荐意见21】胆管损伤继发终末期胆病的患者，应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再次胆道重建手术的可能性。对于估计无法通过常规技术进行治疗的胆管损伤患者应尽早纳入肝移植等候名单，以降低患者在等待肝移植期间病死率和肝移植手术后并发症的风险。(弱，Ｃ级)6.3.4 损伤修复技术：精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成功的关键。其核心技术涉及肝门的解剖、近端胆管的显露、胆管吻合口的制备以及精确的吻合技法等手术步骤。无论采取哪种术式，来自胆道外科专家的经验均支持用于修复重建的胆管应是无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管。新鲜胆管损伤修复的技术难点在于准确判定胆管壁的炎性病理状态，尤其是热损伤和化学性损伤。新鲜胆管损伤在去除缺血失活的胆管组织后，可选择健康的胆管壁进行直接缝合、对端吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合。损伤性胆管狭窄修复的技术难点则在于狭窄近端健康胆管的显露。针对左右肝管汇合部完整的损伤可选择解剖和纵行切开左肝管横部获得充分大小的吻合口后行Hepp-Couinaud吻合[57,149-151]。如左右肝管连续性中断，右肝管的显露可采取Strasberg等以及Jarnagin和Blumgart提出的右肝管解剖技术[152-153]。复杂的高位胆管狭窄切除部分肝Ⅳ段或Ⅴ段的肝实质，经肝门上方途径可增加肝门部胆管的显露[154-156]。如经肝门途径失败可选择肝中裂劈开、经肝圆韧带路径等寻找到健康胆管吻合。胆管的修复重建均应选用无损伤针线进行间断或连续的单层缝合，要求黏膜对黏膜的准确对合，缝合针距和边距适当、疏密均匀，保证吻合口无张力。胆管对端吻合时可使用6-0或5-0细针线，胆肠吻合时可根据胆管壁的厚薄选择5-0或4-0的针线缝合；可吸收线与不可吸收缝线均可选用，但应避免在腔内遗留不可吸收的线结。【推荐意见22】用于修复重建的胆管应选择无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管(强，C级)6.3.5 胆道引流管的放置：目前，各医疗中心对于胆道引流管的放置策略多来自其临床经验[12,19,57,100,150,152]。但多数专家认为：确定性胆道修复术后放置胆道引流管的主要目的不是保持吻合口开放，而是提供手术后的胆道减压以预防吻合口漏，并为随后的造影检查或胆道镜检查提供通路。因而大多数胆道外科中心在确定性修复术后不常规放置胆道引流管或只是放置短期的胆道引流管，常规放置引流的时间通常在2～3周，一般≤3个月[57,100,136,150,152]。但Savader和Lillemoe等[12,102]则主张常规进行长期的胆道引流。Savader等[12]主张，除术中修复外，所有术后修复的患者应放置胆道引流管支撑，间隔4～8周更换1次，其报道的79例胆管损伤的胆道引流管平均放置时间为378d(58~847d)。Lillemoe等[102]主张胆道引流管拔除前必须经过胆道测压或实验性将支架移至吻合口上方2周。在他们报道的病例系列研究中，82.7%的患者进行胆道引流的时间＞4个月，62.7%的患者＞9个月，多因素分析结果显示：放置胆道引流管的时间与预后并无相关性。选择性放置胆道引流管的策略也未确定，但多数专家主张取决于吻合胆管的状态(高位胆管吻合、胆管过细、胆管存在炎症)。术后胆道引流的时间一般在6～12个月左右[101,157-161]。虽然各大型胆道外科中心在胆道引流管放置策略上存在很大差异，但均报道能获得良好的长期预后。Mercado等[159]比较了63例复杂胆管损伤后通过Roux-Y胆肠吻合术进行胆道重建患者的临床资料，其中26例患者未进行胆道引流，37例患者经吻合口的胆道进行引流，胆道引流管均经肝表面引出，平均引流时间5～6个月。比较两组患者的围手术期并发症和长期预后，其结果显示：未引流患者的再手术率为15%，显著高于引流患者的5%，而引流患者的并发症发生率为16%，则显著高于未引流患者的7%。但是作为非随机研究，两组患者在损伤类型等重要资料上缺乏可比性，降低了该研究所提供的证据质量。基于目前文献资料的报道，没有证据表明常规进行长期胆道引流能减少胆道修复术后再狭窄的发生率，但长期进行胆道引流可能增加并发症的发生率(如胆道引流管的堵塞)，以及因更换胆道引流管造成治疗费用的增加[12]。【推荐意见23】胆管损伤确定性修复术后可常规放置经吻合口的胆道引流管，或依据吻合口的条件选择性放置胆道引流管，但常规进行胆道引流的时间应＜３个月。(弱，Ｂ级)7. 胆管损伤的分型治疗临床医师应根据胆管损伤的类型、胆道梗阻的时间、既往胆道修复手术史、肝脏功能的损害程度、患者的全身状况选择合理的治疗策略。7.1 Ⅰ型胆管损伤Ⅰ型胆管损伤主要涉及胰腺段胆管和胆胰肠汇合部。损伤后及时和早期发现的胰十二指肠区胆管损伤可一期进行损伤的修复或重建。单纯胆管损伤可作Kocher切口，经胰头后径路将十二指肠及胰头向左翻起后在直视下修补破口，同时在胆总管内放置Ｔ管引流。难以成功缝合修补的重度破损可选择胆总管横断和近端胆管空肠吻合术。合并十二指肠损伤者应同时修补肠壁破损。未能及时诊断和治疗的胰十二指肠区胆管损伤常合并严重的腹膜后感染。一期手术应按照损伤控制性原则实施胆汁、胰液和肠液的分流以及损伤周围和腹膜后的充分引流。二期选择近端胆管空肠吻合术和胃空肠吻合术恢复胆肠连续性和胃肠连续性。7.2 Ⅱ型胆管损伤Ⅱ1型和Ⅱ2型胆管损伤涉及胆管汇合部及肝总管和胆总管的损伤，必须修复或重建。术中或术后早期发现的轻度裂伤，可作单纯缝合。合并组织缺损但能完成近、远端无张力对合的胆管横断伤也可考虑胆管对端吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选择胆管空肠吻合术。Ⅱ3型胆管损伤涉及一级肝管损伤，原则上应修复或重建。术中或术后早期发现的轻度裂伤，可作单纯缝合。合并组织缺损但能完成近、远端无张力对合的胆管横断伤也可考虑胆管对端吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选择胆管空肠吻合术。难以重建的一级肝管损伤如继发肝脓肿或弥漫性肝胆管结石如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可考虑将病变胆管和受累区段的肝脏一并切除。Ⅱ4型胆管损伤涉及二级肝管的损伤，原则上不考虑修复重建。如未受累区域的肝脏功能代偿充分，术中发现者可考虑直接结扎；术后发现的无症状孤立性二级肝管损伤性狭窄可密切随访观察，合并胆汁漏、胆管炎、肝脓肿等可行区域性肝切除术；如未受累区域的肝脏功能代偿不全则应行肝管空肠吻合术重建胆肠连续性。7.3 Ⅲ型胆管损伤术中发现的Ⅲ型胆管损伤可以直接结扎或缝扎，术后发现者如合并胆汁漏首选通过内镜放置支架或经皮穿刺引流。如引起局限性胆管狭窄但患者无明显症状可密切随访观察。7.4 胆管损伤合并血管损伤的处理胆管损伤合并血管损伤主要见于肝右动脉损伤，多因胆囊切除术中误将其认作胆囊动脉而结扎切断，或在解剖胆囊三角时因出血盲目钳夹所致。虽然合并血管损伤可增加胆管损伤后肝脓肿、肝坏死等并发症的发生率，增加患者死亡的风险。但没有证据表明，重建肝右动脉能提高胆管损伤修复后的长期效果。胆管损伤合并门静脉损伤很少发生，然而一旦发生必须及时修复。7.5 胆管损伤所致终末期胆病的处理肝内外胆管毁损伤、胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病者，肝移植是惟一有效的治疗手段。8.胆管损伤的随访即使在胆道专科中心，胆管损伤确定性修复后仍有20%～30%的患者可能在术后的长期随访中出现狭窄复发。未能及时诊断和治疗胆管狭窄可继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等晚期并发症，因而针对胆管损伤确定性修复治疗术后的长期随访是必不可少的。2/3的狭窄复发出现在重建手术后的2～3年，80%发生在术后5年，因而随访3～5年通常被认为能可靠地代表长期预后[162-165]。随访内容应包括患者有无胆管炎发作，常规的肝功能检查和各种影像学检查。目前尚缺乏评价确定性修复手术长期预后权威的分级标准[19,97,124,136,166]。【推荐意见24】胆管损伤确定性治疗后应至少随访3～5年，随访指标应包括常规的肝功能检查和必要的影像学检查，患者有无胆管炎发作的临床症状。(弱，C级)《胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)》编审委员会成员名单顾 问：黄志强总编审：董家鸿编审委员会成员(按姓氏汉语拼音排序)：陈 敏 陈燕凌 程南生 方驰华 韩天权 何晓东 李可为 梁力建卢绮萍 秦仁义 汤恢焕 王 坚 王秋生 韦军民 吴硕东 吴志勇夏 强 徐克森 徐 智 张建军 张宗明 赵青川 郑树国 周宁新周孝思 祝学光 邹声泉执 笔：曾建平参考文献(略，见PDF)

B型钠脲肽------用数字诊断心衰的生物标志物Dr Alan Maisel 说：无论是把BNP检测还是NT-proBNP检测应用于临床，这对于医学界、对于临床来说都是一个伟大的进步。要理解B型钠脲肽，就必须从心衰说起。心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不能满足组织代谢需要而产生的一种综合征。临床上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。心衰的分类主要有：?左心衰竭：肺循环淤血症状；?右心衰竭：体循环淤血症状 ?全心衰竭：同时具有左右心衰表现，但以其中之一为主,左心衰症状可由右心衰出现而减轻 ?舒张型心力衰竭：心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受损，左室舒张 末压力增高，使肺静脉压力增高而导致肺淤血。常见于冠心病高血压性心脏病、心功能不全早期或原发性肥厚型心肌病。心衰的临床特点：1.心肌肥厚2. 心腔大小正常3. 左心室射血分数正常4. 左室舒张期充盈降低5. 左室舒张末压力增高（超声心动图示A峰＞E峰）B 型钠尿肽(Brain natriuretic peptide , BNP ,又称脑钠素)是继心钠素(ANP) 后钠尿肽系统的又一成员,由于它首先是由日本学者Sudoh 等于1988 年从猪脑分离出来的，因而得名，而实际上它主要来源于心室。心室压力、心室容量和心脏负荷是BNP释放的主要刺激因素。BNP 是一个由32 个氨基酸残基构成的多肽类神经激素,分子量为3500。其氨基端第7 位和第23 位氨基酸残基(均为半胱氨酸) 通过二硫键形成一个环型结构,此即为BNP 的功能域。BNP 通过此构象与其相应的受体结合,在诸多生理过程中发挥作用。它具有利钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用，是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系的拮抗剂。 钠尿肽家族发现历程时间发现20世纪50年代Gauer 发现右心房扩张引起利尿及尿钠排泄1981年De bold 发现心房中一种小颗粒含利钠物质1982年Needleman and Forssmann发现了ANP1988年Sudoh等发现B型钠尿肽(BNP)1990年Sudoh等发现C型钠尿肽(CNP)1991年Takei等在鳝鱼发现第四种钠尿肽VNP1992-1999年Schweitz 和Schirger分别在蛇和人体中发现DNP ＮＰ的起源和应激反应 Peptide全称主要起源促使其生成的刺激ANP心房促尿钠排泄缩氨酸心房心房膨胀BNPB型促尿钠排泄缩氨酸心室肌心室膨胀CNPC型促尿钠排泄缩氨酸内皮细胞内皮细胞坏死 血浆BNP 水平与心力衰竭的NYHA 分级呈正相关,通常以100pg/ ml为诊断HF 临界值，但心衰合并慢性肾功能不全时BNP（估计GFR低于60ML／MIN）合适的Cut-off值约为 200pg/ml。NT-ProBNP与GFR的相关性明显大于BNP ,当GFR 60-90ml/min时，NT-ProBNP即可升高。 当eGFR低于60ml/min时，NT-ProBNP可能显著升高，这种情况下NT-ProBNP用于评估心衰的价值尚不清楚。特别说明：患者可能表现为心衰而BNP水平正常，或者比预期值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作的1-2小时内；心衰由于左室返流所致（例如因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数BMI大于30Kg/㎡) ?由于BNP 具有利钠、利尿、舒张血管的作用,而且对肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统产生抑制,无致心律失常作用，对心室重构有逆转作用，因此具有良好的临床应用价值。 ? 对于HF 病人,静脉输入重组的人BNP (nesiritide，奈西利肽) ,可以协调动脉和静脉的扩张,增加每搏输出量,在不改变心率的情况下增加心输出量19。 因左心室收缩功能紊乱而导致的HF 病人,按0.030μg/ kg/ min 的剂量治疗,可使肺毛细血管楔压从28mmHg 降至18mmHg , 心指数从1.9L/ min/ m2 升至2.3L/ min/ m2 。Nesiritide（奈西利肽） 降低醛固酮和儿茶酚胺的水平,进而利尿利钠。 ?该疗法不足之处在于,它降低了收缩压(约降低10mmHg) ,有10 %～15 %的病人不得不停止治疗。鉴于它的明显疗效,美国FDA 已于2001 年批准nesiritide（奈西利肽） 为治疗急性失代偿性HF 病人的临床用药。 奈西利肽治疗未来方向包括：心梗后减少左室重构作用；心肺旁路后减轻手术后肾功能不全和改善心脏结果；心脏移植前作为移植的过渡；慢性非卧床心力衰竭开始利用皮下给予B型钠尿肽作为慢性循证心力衰竭处置的附加治疗 BNP 血浆浓度与心功能状态密切相关,正常BNP 浓度可以在很大程度上否定存在心功能受损。但是,由于不同实验室条件不同,采取的测定方法和研究方法不尽相同,所得的正常值均有差别,还需进一步完善。而且要注意BNP 不是特异性的诊断工具,因为升高的血浆BNP 浓度并不一定由心衰引起,某些心脏病、肾衰、肝硬化等也可使血浆BNP 浓度升高。 所以当BNP升高时应综合考虑患者临床情况，如进行心脏彩超、胸片、心电图等以证实诊断。尽管受到一定限制,但BNP 对于心功能的诊断、预后及治疗已展示了良好前景。尤其是在筛选ALVD 、心肌梗死后危险度评价方面、出院后再入院治疗风险及ACS（急性冠脉综合征）后死亡率预测表现出明显优越性。 ?总之,随研究深入,血浆BNP 浓度测定很有可能作为评估心功能的一项重要补充,成为一项简便易行的常规检查。特别是BNP与肌钙蛋白和C反应蛋白联合检测对临床应用更有价值.【声明1】关于BNP监测?1.1在钠尿肽检测时，分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异，包括性别、肥胖、肾功能等； ?1.2检测结果有赖于你所使用的检测类型。NT—proBNP的检测结果与具有生物活性的BNP不可互换。 【声明2】使用BNP水平帮助治疗筛选急诊呼吸困难的患者 ?2.1由于BNP水平随年龄升高，而且受性别、病理状态和药物治疗的影响，血浆BNP检测在应用时不应脱离临床情况； ?2..2如果BNP〈100pg/ml，心衰的可能性极小，其阴性预测值为90%； ?2.3如果BNP〉500pg/ml，心衰的可能性极大，其阳性预测值为90%； ?2.4当BNP值介于100~500pg/ml之间时，应该考虑以下一些方面：因稳定的潜在功能障碍引起BNP基线值升高；肺心病的右心衰表现；急性肺动脉栓塞或肾衰 ?2.5患者可能表现为心衰而BNP水平正常，或者比预测值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作的1~2小时内；心衰由于左室返流所致（例如：因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数[BMI]》30kg/㎡）?2.6BNP所提供的补充信息可帮助客观地确定心衰的严重性，所以非常有助于治疗筛选决定是否入院、转院或从急诊出院。【声明】共同病症影响BNP水平的特别说明?3.1慢性肾功能不全BNP有变化（估计GFR低于60ml/min），合适地Cut-off值标准约为200pg/ml。但当BNP水平非常低或非常高时，对评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有帮助。NT –proBNP 与GFR的相关性大于BNP，当估计的GFR在60~90ml/min时，NT –proBNP即可升高 ?3.2当eGFR低于60ml/min时，NT –proBNP可能显著升高，这种情况下NT –proBNP用于评估心衰的价值尚不清楚。?3.3BNP基线水平可能对透析患者很重要，因为基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量的改变。因而，血液透析之前进行BNP检测有助于确定肾血流量总的情况。到目前为止，没有明显的证据表明在血液透析期间BNP水平有助于纠正血液透析病人应该进行多长时间的血液透析。BNP对肾功能不全的作用将有助于透析治疗强度的确定。【声明4】肺部疾病伴发与不伴心脏疾病的病人应用BNP测试的价值?4.1约20%肺部疾病的病人BNP水平升高，提示同时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心力衰竭而被误诊为肺部疾病。 ?4.2肺栓塞患者1/3BNP水平升高，这些患者右室压力高、死亡率也高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有预后意义，特别是当cTn水平也升高时，预后较差。?4.3慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待于研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100~500pg/ml之间。【声明5】BNP与舒张功能障碍?5.1BNP可用于检测舒张功能障碍患者。BNP水平增高同时有舒张期充盈异常有助于增强诊断舒张功能不全的力度。 ?5.2BNP浓度超过年龄相应校正的界值，可鉴别舒张功能障碍的老年患者。【声明6】BNP与肥胖?6.1肥胖病人（BMI＞30kg/㎡）BNP水平的表达低，解释这类病人的BNP水平时需注意 ?6.2对肥胖的心衰病人，连续测定BNP水平，仍然可能作为心力衰竭稳定的准确指数【声明7】7.1BNP对预测心衰死亡率是一个非常独立的预测指标。BNP随时间改变与发病率和死亡率相关联。这给内科医师们提供了一个积极治疗这些患者的机会。?7.2很多研究表明BNP水平可预测心源性猝死。因此，BNP水平可帮助我们更进一步地将患者分级，他们将受益于新近治疗，例如植入心脏除颤器。 ?7.3当BNP和肌钙蛋白联合应用时，更能预测与心衰和急性冠脉综合征有关的临床重要心脏事件。 【声明8】BNP筛选高危人群?8.1BNP检测不适合于筛选无症状、低危人群的左心室收缩功能障碍 ?8.2用血浆BNP筛选高危亚群如既往心梗患者、糖尿病患者或长期不受控制的高血压患者有很大的价值。重要的是要注意超声心动图仍是评估左心室功能的主要方法【声明9】如果住院治疗中BNP水平没有降低，如何处理？?9.1虽然BNP水平不总是与肺动脉楔入压相关联，但对继发容量超负荷的高充盈压入院的心衰患者，伴随有高BNP水平,只要患者保持足够的排尿量，减少肺动脉楔入压的引导处理总是与BNP水平快速降低相关联。?9.2住院期间BNP水平没有降低预示不良，建议考虑更多的介入监控、治疗和随访。【声明10】 B型钠尿肽作为失代偿心衰的治疗药物?10.1ADHF患者具有显著的神经激素激活、心室重构的危险。 ?10.2现有的ADHF所有治疗设备及其处置在其潜在益处的同时也具有相当大的风险。?10.3重组B型钠尿肽（奈西利肽）作为治疗药物静脉给药已经证明可以最佳化ADHF治疗风险/收益率。这些好处包括在排除收缩变力性和致心律失常作用风险时血流动力学的反转改变作用 ?10.4因为重组B型钠尿肽（奈西利肽）独特的自我平衡和重构特性，其治疗也在心梗后和心脏手术后的情况下进行评估。

华龙网8月28日13：59分讯（数字记者王森）重庆南岸弹子石92岁的董大爷，最近一段时间来，腹腔疼痛难忍，自己和家人都以为是胃病，吃了很多胃痛药，结果到医院检查后发现，他患的并不是胃病而是胆结石。今天上午，记者来到武警重庆总队刚落成的外科大楼，在该院肝胆胰脾外科病房里，见到了这位刚刚从治疗室下来的董大爷。据董大爷的家人介绍，大约半月前，老人就开始觉得腹腔里隐约有疼痛感。“刚开始，大家都以为他是胃病，就吃了很多治胃病的药。结果，一直没得好转，而且他还还喊越来越痛了”，董大爷的儿子告诉记者，老人的体质也越来越差。26日，家人把董大爷送往了武警重庆总队医院治疗。经该院专家检查后发现，老人并非患的胃病，而是患上了胆结石，“胆管中有两颗花生米大小的结石，而且其中的一颗结石堵住了胆管的出口，已开始流脓，所以老人就会感觉疼痛难忍”，该院肝胆科的李广阔博士介绍到。考虑到老人年岁已高，为了减轻老人的痛苦，医院采用了经内镜逆行胰胆管造影的方式，不用开刀，就成功地解决了老人胆管中的结石。据李广阔介绍，目前采用经内镜逆行胰胆管造影的方式治疗胆结石，与传统治疗胆结石最大的区别就在于不用开刀，给患者造成的创伤很小，患者只需要住院3、4天就可以出院了。http://cq.cqnews.net/szjz/ws/200908/t20090828_3547813.htm

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我父亲从2009年5月开始出现高烧症状伴有腹痛，使用抗菌药物治疗，症状缓解。8月、12月又出现此症状并出现黄疸，使用抗菌药和保肝药物，作用不明显。到山东省立医院检查，确诊为胆管堵塞。做了胆管球囊扩张术并外引流。回家休养后，于2010年5月又开始出现黄疸和高烧症状，在山东省立医院对左右胆管分别放置1个支架，但是手术后只能解决黄疸问题，不能解决肠液回流引起的高烧。我想咨询一下，我们医院对胆囊切除后，肠液回流有没有好的治疗方法。于2008年7月检查出来胰头癌 ，8月做的胰十二指肠吻合手术（胆囊切除），从11月开始做了6期化疗，未见异常。最近检查结果癌细胞为见扩散，支架手术后黄疸减轻，但今日又出现高烧。肠液回流引起高烧有没有好的治疗方法武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔：首先，我要质疑你的病史，你说患者2008年7月因胰头癌做了胰十二直肠切除术，当然，该手术中肯定切除胆囊。而后11月开始做了6期化疗...这些也可以理解，是符合治疗要求的。但是，2009年5、8、12月反复出现黄疸及高烧，我的理解应该就是胰头癌转移导致的胆管受压，并因为梗阻性黄疸，出现了胆管炎，也可以理解。但是你又说2010年5月，患者放置了左右胆管支架，这就有问题了。支架怎么放的？是开腹手术？是经过PTCD放的？还是经过内镜放的支架？至少，我认为只要是进行了胰十二指肠切除术，就不太可能行内镜放塑料支架或者金属支架。所以，你还要交代怎么放的支架。至于逆行性胆道感染是否是患者发烧的原因，我个人认为只是可能的原因之一；另一个原因还是胆道不通畅，即使是放置了支架也可能不通畅。结果只有一个，胆管炎。尤其是不通畅导致的胆管炎，只有解除梗阻才有可能消除。因此，既不能单纯认定是肠液反流即逆行性感染，要考虑支架放置没有达到引流目的，甚至支架本身导致的胆道梗阻，胆汁引流不畅，导致胆管炎。有胆管炎，发烧是可以理解的。把放置支架后的CT资料给我看看，或许就可以断定是什么原因了。患者：李医生： 你好，十分感谢您的回复。患者于2009年12月做的派特ct,经过检查确诊不支持癌变转移。支架是经过PTCD放的。经过这几天观察，应该是您说的原因，还是胆道不通畅，即使是放置了支架也可能不通畅。因为这几天我父亲又开始发烧和黄疸加重。按出院时医生治疗效果，应该不会黄疸加重。CT资料如何传给你，我们急切的等待你的回复，谢谢您。武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔：可以在这里上传，也可以发到我的邮箱里：liguangkuo@126.com. CT片不要一大张摄片，要一张一张地照，像幻灯片一张，分辨率高一些，如果一次发不了，编号后多发几次。患者：李老师不好意思，因为CT太多，我先发一下做完支架后造影的片子好吗?武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔：片子我已经看了，从手术过程看，省立医院大夫的PTCD还可以。但是，有一个问题，支架放置后，可能个别的胆管因为支架压迫，没有得到引流，导致梗阻发烧。但不会影响黄疸的消退。唯一的办法是超声引导下进行穿刺引流，尤其是发生脓肿的位置，引流后随着相应胆管的功能减退，废弃而症状会稍微好转。当然，问题远不止我说的那么简单。这个问题我们也会有的，在ERCP放置支架后，发生某些分支胆管的引流欠佳，发烧是可以理解的，但是患者是痛苦的。

患者：08年4月确诊的胆囊癌，为中分化腺瘤，将胆囊及周围淋巴系统切除了，09年8月开始消瘦并有黄疸，9月因胆管阻塞放了一个支架，11月开始经常发烧，又于今年1月放了两个支架，现在脚和腿出现浮肿，并且经