朱春富医生的科普号

介绍一种胰肠吻合--Blumgart 胰管对肠黏膜吻合。该吻合方法是本人2013年上半年在美国匹兹堡大学医学中心学到。应用于多个病例，感觉非常理想。该方法可以适用于各种胰腺组织，无论胰腺残端或胰管大小。1 下段胆管癌切除后，消化道重建前。照片质量不好，颜色有失真。将就着看吧。图中可见骨骼化肝十二指肠韧带，胰腺残端，肝总动脉和胃左动脉。2 全层缝合胰腺及小肠浆肌层。胰管直径约2-3mm。3胰管对肠黏膜后壁缝合3针。将胰管导管放入小肠内。4 胰管对肠黏膜前壁缝合3-4针。然后间断缝合前层（胰腺与小肠浆肌层）

经常在做腹腔镜胆囊切除手术中发现三角区解剖变异。将随时拍下照片以共享。手机拍摄，像素不高，但能说明问题就行了。变异1：胆囊动脉在胆囊管下方，且似乎从肠系膜上动脉发出。几个图按解剖先后顺序列出。首先解剖三角区，见疑似胆囊动脉像一张弓横跨于胆囊管于胆总管之间。进一步解剖，逐步显露庐山真面目。最后确认解剖结构，下方为胆囊动脉（红线），其上为胆囊管（蓝线）和胆总管（黄线）。变异2 双胆囊动脉畸形图中红色线为胆囊动脉，黄色为胆囊管。变异3 胆囊动脉与胆囊管相互缠绕型。红色线代表动脉，黄色线代表胆囊管。

腹腔镜技术已经在胆道外科得到广泛应用。腹腔镜胆道手术的适应症主要为简单胆道疾病，如胆囊切除、胆总管探查等。对于复杂性胆道疾病，如胆囊切除术后残余小胆囊、胆总管切开探查术后再次探查、急性化脓坏疽性胆囊炎、正常管径（4-6mm）胆总管结石以及伴上腹部严重粘连的胆道手术等，腹腔镜技术的应用相对较少，主要原因在于：（1）多次手术后上腹部粘连、解剖分离困难；（2）较小管径的胆总管切开缝合困难；（3）急性胆囊炎局部水肿粘连、解剖困难、易损伤临近脏器等。对于此类病例实行腹腔镜微创手术必须具备扎实的腹腔镜操作基本功、精细的手术解剖和相当的耐心与勇气。 目前我医疗组已经顺利完成近百例复杂胆道疾病的腹腔镜手术治疗，其中包括残余小胆囊切除、胆总管二次探查、正常管径的胆管探查与胆道镜取石、上腹部非胆道手术导致严重粘连的胆囊切除和急性坏疽性或化脓性胆囊切除术等。在以上病例中，除1例因术后梗阻性黄疸需再次手术外，其他患者皆顺利康复，术后疼痛轻，恢复快，无胆漏、腹腔残余感染、腹腔出血、伤口感染等并发症。腹腔镜技术治疗复杂胆道疾病取得了相当的经济和社会效益，获得了广大患者的好评。 相信随着技术的不断进步，将有更多的复杂性手术为腹腔镜所完成。 昨天的“禁忌症”已成为今天的“适应症”！

一患者，反复右下腹痛数月就诊。两年前因阑尾炎行阑尾切除术。查肠镜见盲肠阑尾开口处两个线圈，并粘有粪便，提拉线圈后肠黏膜内有脓液流出（可惜当时没有拍照），但线圈没有能够取出。数日后再次肠镜检查，终于取出两个线圈。回顾手术情况，阑尾根部坏疽行全阑尾切除，盲肠壁近阑尾根部部分切除，丝线间断缝合盲肠壁。因为丝线不能吸收，两年后造成现在的后果。教训：手术中尽可能使用可吸收线，尤其是肠道的缝合。该例患者的随访工作正在进行中。下图为盲肠壁阑尾孔附近的两个线圈，上面粘连肠内容物。下图为去除线圈后的创面（经电凝止血后）

近日完成一例腹腔镜肝癌切除，术后恢复顺利，术后一天即可下床活动，术后一周出院。现作报道。患者情况：女性，58岁，肝炎后肝硬化，第六段小肝癌2.8cm，为B超定位下穿刺活检病理证实为肝细胞肝癌。一般情况尚可。1 探查肿瘤位置及腹腔内情况，无腹腔内转移2分离右三角韧带3 标志肿瘤切除线----膈面标志线4 标志脏面切除线5 Ligasure 切肝6 肝断面分离出管道结构予以钛夹夹闭7 Ligasure切肝断面情况，左侧为双极电凝，止血效果比较好。8 止血的另一个方法就是采用电凝棒，功率开刀100-120瓦，对于渗血的效果更好。9 这是切除第六段后的肝断面。

10 肝切除后断面予以强生止血纱布覆盖11 这是切除下来的标本。12 解剖标本，检查切缘大于1.5cm。

男性患者，慢性胰腺炎，胰管结石伴胰管扩张。MRCP提示胰管内多发结石，胰管扩张达1.5厘米。1 找到扩张胰管，穿刺确认2 全程切开23 取石4 分支胰管内结石5 胰管与空肠Roux-en-y吻合—下壁缝合6 上壁缝合7 取出之结石

尽管腹腔镜阑尾切除（LA）已经为大多数医师和患者接受，但在临床工作中仍然会遇到部分医师和患者对此持否定态度，甚至是少数普外科医师。每当碰到有患者询问能否做LA，而医师以LA的缺点为由加以拒绝时，（相信）每一个支持LA的医师都会感到很遗憾。 个体化治疗是医学发展的方向之一， LA亦不例外。如果不问具体情况，以不变应万变，一律采用同一种手术方案处理急性阑尾炎，显然是没有跟上医学的发展。针对急性阑尾炎，应根据患者的具体情况，选择合适的手术方案。当然，对于医师而言，前提是ta要掌握LA技术，否则根本谈不上手术方式的选择。 以下情况可以考虑LA。（1）肥胖患者。开放手术需要较大切口，暴露困难，探查不易，切口易感染。相信每一个普外科医师都不愿意给肥胖患者做开放阑尾切除术。（2）诊断不明确而有手术指证者。便于全腹腔探查。（3）女性患者不排除妇科急腹症者。本人曾遇到一例诊断急性阑尾炎患者，腹腔镜探查为盆腔子宫内膜异位症。（4）化脓性阑尾炎。便于腹腔冲洗。（5）有做LA的强烈愿望而无明显禁忌者。 以下情况可以考虑开放阑尾切除术。 诊断明确且（1）非肥胖患者；（2）儿童患者（亦有采用小儿腹腔镜器械进行LA的报道）；（3）发病时间大于72H者，或既往有过多次发作，或阑尾脓肿保守治疗后（相对禁忌症）。此种情况局部多有明显粘连，腹腔镜下处理困难。本人曾LA处理3例该类患者，中转1例，另2例费时较长。（4）无LA意愿患者。 每一个新生事物都需要很长的时间才能广为接受，LA也不例外。只要在前进的过程中不断总结和不断改善，相信LA一定会成为继LC（腹腔镜胆囊切除）后的又一个金标准。

法国思想家帕斯卡有一句名言："人是一支有思想的芦苇。"他的意思是说，人的生命像芦苇一样脆弱，宇宙间任何东西都能致人于死地。可是，即使如此，人依然比宇宙 间任何东西高贵得多，因为人有一颗能思想的灵魂。我们当然不能也不该否认肉身生活的必 要，但是，人的高贵却在于他有灵魂生活。作为肉身的人，人并无高低贵贱之分。惟有作为 灵魂的人，由于内心世界的巨大差异，人才分出了高贵和平庸，乃至高尚和卑鄙。两千多年前，罗马军队攻进了希腊的一座城市，他们发现一个老人正蹲在沙地上专心研究一 个图形。他就是古代最著名的物理学家阿基米德。他很快便死在了罗马军人的剑下，当剑朝 他劈来时，他只说了一句话："不要踩坏我的圆!"在他看来，他画在地上的那个图形是比 他的生命更加宝贵的。更早的时候，征服了欧亚大陆的亚历山大大帝视察希腊的另一座城市 ，遇到正躺在地上晒太阳的哲学家第欧根尼，便问他："我能替你做些什么?"得到的回答 是："不要挡住我的阳光!"在他看来，面对他在阳光下的沉思，亚历山大大帝的赫赫战功 显得无足轻重。这两则传为千古美谈的小故事表明了古希腊优秀人物对于灵魂生活的珍爱， 他们爱思想胜于爱一切包括自己的生命，把灵魂生活看得比任何外在的事物包括显赫的权势更加高贵。珍惜内在的精神财富甚于外在的物质财富，这是古往今来一切贤哲的共同特点。英国作家王尔德到美国旅行，入境时，海关官员问他有什么东西要报关，他回答："除了我的才华，什么也没有。"使他引以自豪的是，他没有什么值钱的东西，但他拥有不能用钱来估量的艺术 才华。正是这位骄傲的作家在他的一部作品中告诉我们："世间再没有比人的灵魂更宝贵的 东西，任何东西都不能跟它相比。"其实，无需举这些名人的事例，我们不妨稍微留心观察周围的现象。我常常发现，在平庸的 背景下，哪怕是一点不起眼的灵魂生活的迹象，也会闪放出一种很动人的光彩。有一回，我乘车旅行。列车飞驰，车厢里闹哄哄的，旅客们在聊天、打牌、吃零食。一个少 女躲在车厢的一角，全神贯注地读着一本书。她读得那么专心，还不时地往随身携带的一个小本子上记些什么，好像完全没有听见周围嘈杂的人声。望着她仿佛沐浴在一片光辉中的安静的侧影，我心中充满感动，想起了自己的少年时代。那时候我也和她一样，不管置身于多么混乱的环境，只要拿起一本好书，就会忘记一切。如今我自己已经是一个作家，出过好几本书了，可是我却羡慕这个埋头读书的少女，无限缅怀已经渐渐远逝的有着同样纯正追求的我的青春岁月。每当北京举办世界名画展览时，便有许多默默无闻的青年画家节衣缩食，自筹旅费，从全国各地风尘仆仆来到首都，在名画前流连忘返。我站在展厅里，望着这一张张热忱仰望的年轻的面孔，心中也会充满感动。我对自己说，有着纯正追求的青春岁月的确是人生最美好的岁月。若干年过去了，我还会常常不由自主地想起列车上的那个少女和展厅里的那些青年，揣摩他们现在不知怎样了。据我观察，人在年轻时多半是富于理想的，随着年龄增长就容易变得越来越实际。由于生存斗争的压力和物质利益的诱惑，大家都把眼光和精力投向外部世界，不 再关注自己的内心世界。其结果是灵魂日益萎缩和空虚，只剩下了一个在世界上忙碌不止的躯体。对于一个人来说，没有比这更可悲的事情了。我暗暗祝愿他们仍然保持着纯正的追求，没有走上这条可悲的路。

以下文章转载自“凤凰网”http://news.ifeng.com/world/special/wukelanshiwei/content-2/detail_2014_03/02/34338736_0.shtml原标题：俄媒：普京出兵乌克兰将终结后苏联时代和单极世界据俄罗斯《观点报》3月2日发表题目《俄罗斯王者归来：普京出兵乌克兰彻底终结后苏联时代和单极世界》的文章，称普京决定出兵乌克兰，最终将为后苏联时代和单极世界划上句号，俄罗斯恢复自己作为全球力量中心之一的地位，并认为围绕乌克兰的大规模战争不会爆发。俄罗斯《观点报》原文摘要：普京决定出兵乌克兰，最终将为后苏联时代和单极世界划上句号。2014年3月1日已经载入史册，因为它正式记录了过去几年世界范围内已经实际发生的事情：后苏联时期已经结束，单极世界成为过去，俄罗斯恢复自己作为全球力量中心之一的地位，开始绝对独立自主地做出决定保护国家利益。苏联解体后俄罗斯首次决定动用军队稳定邻国局势。此次与2008年8月出兵格鲁吉亚的根本区别在于，俄出兵格鲁吉亚是在保护自己的盟友不遭侵略，现在被迫干涉乌克兰局势，则是在按照保护俄国家利益、海外公民和同胞生命的原则行事。3月1日，普京在基辅政变7天后首次评估乌克兰局势，要求议会上院授权在乌境内用兵，直到乌克兰社会政治局势正常化。至于俄军出兵的规模和地点暂时尚未做出。目前俄军位于克里米亚黑海舰队基地尚保持平静。但是很显然，俄军随时都可能在乌克兰其他地区，行动首先可能在东部地区开始。基辅方面为此指责俄侵略，遭乌克兰议会解除总统职务的亚努科维奇支持俄方在克里米亚的的行动。3月1日乌克兰东部地区开始举行大规模抗议活动，反对现在的基辅政权，希望普京进一步行动，调派俄军部队。普京当晚和美国总统奥巴马通话时强调，在乌克兰东部和克里米亚的暴力行动若进一步蔓延，俄有权保护自身利益和生活在那里的俄语居民。很明显，俄根本没有任何肢解乌克兰的企图，只是希望基辅政权不能反俄，不推行去俄罗斯化政策，不以此分裂国家。也就是说，俄不承认通过政变上台的基辅新政权，希望恢复2月21日之前政府与反对派的协议，组建过渡政府，进行宪法改革，在年底前选举新总统。俄对乌的独自行动引起西方惊慌、愤怒和愤慨，指责俄怎么胆敢不与西方协商、不考虑西方利益就擅自推行强硬政策。俄方的答案很简单：俄方在相当长时间内都在观察西方如何在乌克兰推行自己的政策，千方百计煽动乌克兰远离俄罗斯，使其逐步变成和波兰一样的反俄桥头堡。最近数月，俄方看到西方如何纵容、煽动、炮制独立广场事件，阻挠乌方加强与俄经济重新一体化。整整3个多月来，西方完全不顾俄方利益，支持公开反俄的乌克兰极端势力上台，结果使国家处于动荡边缘，因此俄方决定强力干预，不允许乌克兰脱离俄势力范围，不允许排挤俄语公民。俄方在维护自身利益时，只有在美欧认同俄利益的情况下，才会考虑对方的利益。与叙利亚或利比亚一样，乌克兰只是西方精英地缘政治游戏的另一个地点。而对俄罗斯来说，乌克兰事关俄国家和人民的安全。围绕乌克兰的大规模战争不会爆发，因为西方精英非常清楚，他们企图煽动乌克兰公开反俄的阴谋无法得逞，他们显然没想到俄方会全力捍卫自身利益。西方显然高估了自己在普京眼中的重要性，低估了俄罗斯过去两年的变化。即使在乌克兰方面遭到挫败，美国也不会以对俄实施军事制裁相威胁。任何方面都未准备，也永远不会为乌克兰而战。对俄战争威胁只是徒劳无益的心理压力手段，只能表明美国彻底失去了现实感。美国军事优势在当前形势下不起任何作用。首先，俄是核大国，与俄交流不能用最后通牒的口吻；其次，美国任何人都无法说服本国民众为了乌克兰而流血打仗；更重要的是，美国在全世界的所作所为彻底破坏了自已的声誉。所有国家，从日本到委内瑞拉，都知道美军攻打伊拉克和俄军出兵乌克兰之间存在着道德观念、历史和地缘政治的差异。普京早已着手构建复杂的地缘政治组合，准备各种各样的盟友和行动方案。叙利亚、阿富汗、伊朗以及乌克兰局势，只是现在最明显最重要的问题。美国霸权的最后崩溃不只是因为自己在后苏联时期企图把自身意志强加给全世界，还因为中国实力迅速加强，以及俄罗斯不仅恢复了体力，还恢复了意志和士气，恢复了捍卫国家利益的决心和信心。