苏州大学附属第一医院烧伤整形...科普号

治疗前 患者20岁小姑娘，先天性右鼻翼色素痣，直径约1.6cm，患者马上要进入大学阶段，想改善形象 治疗中 肿物切除后部分软骨外露，考虑到术后愈合、美观等，决定采取皮瓣转移覆盖遗留创面，供瓣区选择鼻唇沟 治疗后 治疗后10月 皮瓣颜色接近周围肤色，不臃肿，感觉良好，小姑娘很满意

简要介绍糖尿病足溃疡主要指初期的糖尿病人，没有出现周围神经病变和周围血管病变的人群，却已出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造成的足部感染、化脓、溃烂等症状。多种病因包括：①神经病病变：感觉、运动和自主神经病变；②血管病变；③循环障碍；④免疫障碍；⑤皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1（IGF-1）减少。其中主要是神经和血管病变。糖尿病患者中15%~20%在病程中发生足溃疡，根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混合性足病（神经-血管性）。美国约60%的糖尿病足部溃疡为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%为混合性溃疡。在中国，糖尿病患者中神经性溃疡较常见，占约64%，缺血性糖尿病足占约36%。足溃疡程度与患者的糖尿病患者全身神经病变、缺血性病变程度和经济收入密切相关。其中，对于神经性足溃疡患者，尼龙丝感觉点、足部音叉振动觉和肌腱反射检查最为简单实用，在我国应积极推广，有条件的单位可以开展生物振动觉测定、神经传导速度及足底压力等检查，以早期发现糖尿病神经病变，并早期预防和治疗。病因1、糖尿病足溃疡的原因可能与第一足趾压力负荷高有关。糖尿病足主要指初期的糖尿病人，没有出现周围神经病变和周围血管病变的人群，却已出现足部感染如甲沟炎、脚气感染等所造成的足部感染、化脓、溃烂等症状，根据糖尿病足研究院的研究报告显示，糖尿病患者中15%至20%在病程中发生足溃疡，根据引发溃疡的主要原因分为神经足病、缺血足病和混合性足病（神经－血管性）。临床报告显示，在糖尿病足溃疡中，溃疡部位以第一足趾最为常见，占约47%。2、糖尿病足溃疡的原因与神经性足病有关。糖尿病患者中神经性溃疡较常见，占约64%，缺血性糖尿病足占约36%。糖尿病足患者中神经性足病，其预后优于血管性足病，而混合性（神经－血管）足病的预后最差，下肢缺血更为严重，足部神经病变与缺血病变相互影响加重足部病情.症状症状一、首先糖尿病足患者由于长期的糖尿病导致了自己的足部病变，患者的足部皮肤变得干燥，同时足部可能因此导致刺痛、麻木、感觉迟钝丧失，同时患者的肢端会出现营养不良、肌肉萎缩之类的症状。症状二、糖尿病足患者由于长期的皮肤组织缺血导致了肌肉萎缩，同时皮肤干燥弹性差，一旦患者的皮肤体温下降，就会出现色素沉着，血管狭窄处可闻血管杂音。同时如果患者的肢端皮肤发生了水疱感染，就有可能导致溃疡或是坏疽的发病。症状三、同时糖尿病足还有可能因为周围神经病变或是周围血管的病变，由此导致患者发生足部的疼痛，意思溃疡和坏疽的发病。危害1.糖尿病足本身症状给患者带来精神和肉体的痛苦。患者身体不舒服，就比逼迫控制饮食和锻炼身体，还得吃药打针，这种状况绵延无期，其中的痛苦是非糖尿病足患者难以体会的。2.糖尿病足本身病情重，危害大。糖尿病足反映了糖尿病造成足部神经、大血管的病变，并导致局部组织的破溃、感染、骨髓炎、坏死等，局部治疗通常非常困难，很多患者最后需要进行截肢或截趾。3.不可忽视糖尿病足引发的并发症。糖尿病足可并发或诱发其他急性心脑血管事件，甚至诱发糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗透压综合征，以及因足部感染扩散导致全身脓毒症。近年来，有关糖尿病足的一些数据表明：①每6位糖尿病患者中将有1位在其一生中会发生足溃疡。②每年有400万糖尿病患者发生足溃疡。③全世界每30秒就有1个人因糖尿病足而截肢。④足部并发症是糖尿病患者最常见的住院原因。⑤在发展中国家足部疾病占卫生保健资源的40%。⑥因糖尿病足截肢的直接费用估计在3万-6万美元。⑦糖尿病足溃疡可以预防，85%的截肢可以避免。治疗措施在面对糖尿病足溃疡病症的时候不要慌乱，首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织，局部供血良好的感染性溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。

2017-02-24造口伤口失禁微社区文章来源：中华医学会杂志社会员俱乐部中国糖尿病足诊治指南中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会中华医学杂志, 2017,97(04): 251-258.糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。目前我国主要是参考国际足病工作者与美国糖尿病足病学组制定的指南。但是，由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，中国医疗保健国际交流促进会组织全国足病相关专家起草了糖尿病足诊治指南。一、糖尿病足及高危足的概念糖尿病足：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。糖尿病高危足：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史。二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%～60%，在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%～10%。国内多中心研究资料显示我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%[1]。单中心研究显示60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%[2]。我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%[3]。三、糖尿病足的临床表现神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。四、糖尿病足的辅助检查(一)神经系统检查糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可以通过以下几种方法得到诊断。110 g尼龙丝检查法：该方法是较为简便的感觉神经检测方法，要具备一根特制的尼龙丝(其弯曲45°能够产生10 g的压力)。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2～3次，让患者感受10 g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每个检查点施压时间约2～3 s，时间不宜过长；检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。2震动觉：该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查(第1跖趾关节内侧，内外踝)。3踝反射、痛觉、温度觉：这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。4神经传导速度(NCV)：过去被认为是DPN诊断的"金标准"[4]，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。(二)血管病变检查1体检：通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。2皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。3踝动脉－肱动脉血压比值，又称踝肱指数( ABI)：ABI反映的是肢体的血运状况，正常值为0.9～1.3，0.71～0.89为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。如果踝动脉收缩压过高，如高于200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或ABI>1.3，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正。4经皮氧分压(TcPO2)：正常人足背TcPO2>40 mmHg；如<30 mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2<20 mmHg，足溃疡几乎没有愈台的可能。5血管影像检查：包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒检查具有无创、简便的特点，可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围筛查。CTA和MRA具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞，但准确率低于DSA。对于肾功能正常者，CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用。五、糖尿病足的诊断(一)糖尿病下肢血管病变的诊断诊断依据：(1)符合糖尿病诊断；(2)具有下肢缺血的临床表现；(3)辅助检查提示下肢血管病变。静息时ABI<0.9，或静息时ABI>0.9，但运动时出现下肢不适症状，行踏车平板试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄。(二)糖尿病周围神经病变的诊断明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：(1)温度觉异常；(2)尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；(3)振动觉异常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2项或2项以上减慢。排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林－巴利综合征、严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。个别学者对DPN诊断进行分层，第1层指有DPN的症状或体征(踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉任意1项体征为阳性)，同时存在神经传导功能异常，可确诊；第2层指有DPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项及以上体征为阳性，可临床诊断；第3层指有DPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性，为疑似诊断；第4层指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断[5]。(三)糖尿病足感染糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依据感染范围和症状分为轻中重度[6](表1)。(四)糖尿病足的分类、分级糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和混合性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后。1依据溃疡的病因进行分类(1)神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病(Charcot关节病)。(2)神经－缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减低，在进行清创换药时创面渗血少。(3)单纯缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。2依据坏疽的性质分类(1)湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多。多因肢端循环及微循环障碍，常伴周围神经病变和患足感染。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。(2)干性坏疽：糖尿病干性坏疽发病人数较少，占糖尿病足坏疽的5.0%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，致管腔狭窄或闭塞，局部血供障碍，最终导致缺血组织发生干性坏疽。(3)混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%。肢端局部血供障碍引起干性坏疽，而病变另一部分合并感染。3糖尿病足的分级依据不同的病变程度需要对糖尿病足进行分级，目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。(1)Wagner分级：此分级方法首先由Meggitt于1976年提出，Wagner[7]后来加以推广，是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法(表2)。(2)Texas分级法：Texas分级法是由美国Texas San Antonio大学Lavery等[8]提出的(表3)，此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后情况上更好。(3)空军总医院分级法：空军总医院内分泌科李仕明主任依据机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据和说明感染严重程度的依据，结合国内外分级标准，将糖尿病足按病变程度划分为0～5级，提出了空军总医院糖尿病足分级方法。0级：皮肤无开放性病灶。常表现为肢端供血不足、皮温凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。1级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血泡、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染延肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。3级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。4级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，Charcot关节病，部分足或趾发生湿性或干性严重坏疽或坏死。5级：足的大部分或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采取大截肢。六、糖尿病足预后糖尿病足的最终结局是：溃疡愈合、截肢和死亡。七、糖尿病足的治疗(一)糖尿病足的治疗目标及治疗策略糖尿病足的治疗目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。糖尿病足的治疗策略：一级预防——防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防——缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防——血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。(二)糖尿病足的内科治疗在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也叫混合型)。研究发现，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见[9]。对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合[10]；而对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效[11,12]；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。1良好的代谢管理：对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖[9]，同时对患者进行充分地血糖控制[糖化血红蛋白(HbA1c)<7%]，同时尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和感染的发生率，继而降低患者的截肢风险[13]。但由于糖尿病足患者常常年龄较大，合并症及并发症较多，因此不能一味地强调将患者的HbA1c控制在7%以下，此时应该参照中华医学会内分泌学分会制定的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》推荐的个体化控制目标[14]。对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在140/85 mmHg以下；糖尿病足合并脂代谢患者，应给予他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7 mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林(75～150 mg/d)[15]。2下肢运动康复治疗：对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间[16]。与安慰剂或常规护理相比较，监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离[加权均数差(WMD)＝218.01 m, 95%CI：161.54～274.48 m，P<0.000 01]、无痛行走距离(WMD＝174.19 m, 95%CI：130.25～218.13 m,P<0.000 01)、6 min步行距离(WMD＝42.91 m，95%CI：25.41～59.41 m，P<0.000 01)[17]。同时还可以显著提高下肢动脉病变患者的运动功能指标，如行走受损问卷(WIQ)距离评分、WIQ速度评分、WIQ爬梯评分。提示强化步行运动可以提高足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者的运动耐受性，改善运动功能，且不增加不良事件的发生，是一种安全有效的治疗方式[17]。3药物治疗(1)扩张血管药物治疗：目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，2007年被泛大西洋协作组织(TASC)Ⅱ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物[18]。在糖尿病足的治疗中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能够通过扩张血管的作用，增加狭窄动脉的血流量，改善患肢取血状态[19]。西洛他唑的应用可以大幅延迟糖尿病患者截肢的发生[17]，并且改善糖尿病足患者下肢动脉缺血的情况[20]。一般来讲，24周的西洛他唑(100 mg，2次/d)治疗可以有效预防糖尿病足患者发生溃疡[21]；经8周的西洛他唑(100 mg，2次/d)治疗，2型糖尿病下肢缺血患者的经皮氧分压、间歇性跛行、肢体冷感以及疼痛感等显著改善且优于阿司匹林[22]。给予西洛他唑100 mg与50 mg，2次/d，其无痛性跛行距离均有较好的改善(WMD＝31.41 m，95%CI：22.38～40.45 m,P< 0.000 01；WMD＝19.89 m，95%CI：9.44～30.34 m，P＝0.000 2)，最大跛行距离也有明显改善(WMD＝43.12 m，95%CI：18.28～67.96 m，P＝0.000 7；WMD＝32.00 m，95%CI：14.17～49.83 m，P＝0.000 4)，提示西洛他唑能够改善下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)患者的步行距离，但目前没有足够的证据证明服用西洛他唑能够降低全因病死率和心血管事件或者改善患者的生活质量[23]。此外，经血管腔内微创治疗(球囊扩张及支架植入)的LEAD患者，西洛他唑治疗较噻氯匹啶有更少的再闭塞发生(OR＝0.32, 95%CI：0.13～0.76，P＝0.01)，且西洛他唑治疗是预防血管再狭窄的独立预测因子。西洛他唑的不良反应主要有头痛、腹泻、大便异常、头晕以及心悸，但症状轻微可以忍受，严重不良事件包括心血管事件及死亡率与安慰剂相比并没有增加，但长期有效性尚不明确[24]。西洛他唑的推荐剂量为50～100 mg/次，2次/d。盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂，对血小板以及血管平滑肌的5－羟色胺(5－HT)2受体具有特异性拮抗作用，从而抑制5－HT2导致的血小板凝聚，抑制血管收缩和平滑肌细胞增殖；改善红细胞的变形能力，改善侧支循环及微循环障碍。一项系统评价纳入了9个RCT研究，荟萃分析结果显示，盐酸沙格雷酯治疗下肢血管病变，能减小患者溃疡面积，增加ABI、足背动脉血流量，无痛行走距离增加200.87 m[25]。一项RCT研究显示，盐酸沙格雷酯治疗糖尿病下肢血管病变，能有效增加患者最大行走距离和无痛行走距离，部分改善足背动脉和胫后动脉的流速、阻力指数和ABI指标[26]。因此，盐酸沙格雷酯被推荐治疗慢性动脉闭塞症所引起的溃疡、疼痛以及冷感等缺血性诸症状，尤其对静息痛的疗效显著。盐酸沙格雷酯的推荐剂量为100 mg/次，2次/d。在前列腺素类药物中，脂微球前列地尔注射液的疗效和耐受性最好。荟萃分析表明，与安慰剂相比，前列腺素E1(PGE1)能够显著增加步行距离，即使停止治疗后其步行能力仍然保持增加[27]。脂微球前列地尔注射液的剂量根据患者病变程度推荐为10 μg/次，1～2次/d，静脉推注或滴注，疗程14～21 d。贝前列素钠治疗能改善糖尿病性周围血管病变患者下肢的主观症状，如烧灼样感觉、冷感觉、水肿、劳力性疼痛、针刺样疼痛及感觉异常[28]。与安慰剂相比，每日口服贝前列素钠40 μg，3次/d，治疗6个月，无痛性行走距离改善超过50%的LEAD患者在两组分别为43.5%与33.3%，两组间无痛性行走距离分别增加81.5%和52.5%，最大步行距离分别增加60.1%和35.0%，严重心血管事件的发生率分别为4.8%和8.9%。因此，贝前列素钠能有效地改善间歇性跛行患者的症状[29]。贝前列腺素钠的剂量根据患者病变程度推荐为20～40 μg/次，2～3次/d。目前临床应用较多还有其他一些扩张血管药物，比如己酮可可碱，中药通塞脉片等。(2)抗血小板药物治疗：在糖尿病足患者，氯吡格雷是有适应证的抗血小板药物，与阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗能显著降低其全因死亡率(RR＝0.73，95%CI：0.58～0.93)和心血管事件(RR＝0.81，95%CI：0.67～0.98)发生，但严重出血的风险轻度增加[30]。此外，氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗能显著降低下肢血管重建术后的大截肢事件[与单纯的阿司匹林治疗相比，RR＝0.68，95%CI：0.46～0.99，需治疗人数(NNT)＝94][31]。因此，目前推荐氯吡格雷为对阿司匹林不耐受或对阿司匹林过敏的患者的另一种治疗选择。此外，在行血管旁路手术的糖尿病足患者，阿司匹林或阿司匹林联合双密达莫(ASA/DIP)治疗能显著改善移植人工血管的血管通畅率(OR＝0.42，95%CI：0.22～0.83，P＝0.01)。但在自体静脉移植血管中任何时间点均未发现这种效果，而在人造血管移植中的各个时间点都能发现这种益处，包括在移植12个月后(OR＝0.19，95%CI：0.10～0.36，P<0.000 01)[24]。阿司匹林联合氯吡格雷与阿司匹林比较，所有血管移植物的通畅率在24个月时均无明显差异，组间的截肢或死亡发生率差异无统计学意义，而阿司匹林联合氯吡格雷虽然不增加大出血或致死性出血风险，但增加总的出血风险(OR＝2.65，95%CI：1.69～4.15)，包括轻度出血(OR＝2.34，95%CI：1.37～4.00)和中度出血(OR＝4.13，95%CI：1.37～12.45)[32]。(3)抗凝血药物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物)：目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗[33]。与单用阿司匹林相比[34]，在严重肢体缺血患者，低分子肝素联合阿司匹林能显著降低血管腔内微创治疗(球囊扩张及支架植入)的糖尿病足患者的血管闭塞/再狭窄(高达85%)(OR＝0.15，95%CI：0.06～0.42，P＝0.000 3)；而巴曲酶联合阿司匹林显著降低糖尿病患者的再狭窄(OR＝0.28，95%CI：0.13～0.60)，不伴出血和其他消化道不良事件的显著增加。在急性肢体缺血的初期治疗中，起始手术或者溶栓治疗对于30 d、6个月或1年的保肢或死亡发生，两者差异无统计学意义；但起始溶栓治疗组(1.3%)30 d的卒中发生率较起始手术治疗组(0%)显著增加(OR＝6.41，95%CI：1.57～26.22)；30 d的大出血发生率分别为8.8%与3.3%(OR＝2.80，95%CI：1.70～4.60)[35]；病灶远端的栓塞发生率分别为12.4%与0%(OR＝8.35，95%CI：4.47～15.58)；因此，在急性肢体缺血患者，起始手术治疗或者溶栓治疗对于保肢或死亡均无明显差异，但起始溶栓治疗会使肢体缺血与出血并发症风险增加。从某种程度上讲，上述药物治疗方法仅仅是对于轻至中度的下肢动脉缺血性病变的患者延缓其病变的发展，是糖尿病足治疗的基础；但对于严重下肢缺血(CLI)患者多数并不能达到改善症状、保肢的目的。因此，对于缺血严重而内科常规治疗无效者，需行经皮介入治疗或外科手术治疗。(三)手术干预治疗对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法，有以下几种：1下肢动脉腔内介入治疗：主要具体方法包括经皮穿刺动脉内成形(主要指普通/药物涂层球囊扩张术)和在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术以及目前常用的各种减容手术。作为一种微创手段，可以作为首选，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路手术时[36,37]。(1)下肢动脉腔内介入治疗适应证：Rutherford分级3级以上，Fontaine分级Ⅱb以上。(2)疗效评价：目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或减轻程度，肢体发冷感觉改善情况等；后者包括ABI，溃疡面愈合情况，截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者，只要有一项指标得到改善就视为临床成功。腔内介入治疗术后，靶血管血流恢复即视为技术成功。2下肢动脉旁路移植：常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具体手术方式根据术者经验及患者血管条件而定。(1)动脉旁路移植的适应证：①下肢远端有比较好的动脉流出道；②患者体质较好，能够耐受手术。(2)疗效评价：评价指标基本同下肢动脉腔内介入治疗的评价；吻合口远端血运得到改善视为技术成功。3干细胞移植：干细胞目前尚不能作为治疗糖尿病下肢血管病变的常规手段，国内外研究报道干细胞移植治疗下肢血管病变有一定疗效。目前干细胞移植包括自体和异体移植，是最近十多年发展起来的新技术。自体干细胞移植在国内得到一定程度的普及，取得了良好的效果。目前干细胞的来源有骨髓、外周血和改良的骨髓3种方法。自体干细胞至少有2个优点：(1)不存在免疫排斥；(2)没有胚胎干细胞的伦理问题。异体干细胞主要包括脐血、间充质和胚胎干细胞，前两者在临床上已经有比较好的结果。但是限于国家政策，异体干细胞移植需要有一定的资质，目前处于临床研究阶段，有条件的单位可根据情况决定是否选择。此外，干细胞联合凝胶可以修复糖尿病足的创面，临床上技术尚不完全成熟，建议有条件单位要谨慎开展。4围手术期的处理：无论采用哪种治疗方法，均要重视围手术期的处理。除内科药物治疗外，主要有以下几种措施：(1)抗凝治疗：糖尿病下肢缺血患者，多为血液高凝状态，可以采用抗凝措施防止血栓形成，尤其是在膝下动脉血运重建后。(2)抗血小板治疗：常规应用。(3)扩血管药物：常规应用。(4)降纤治疗：糖尿病足患者的纤维蛋白原高于正常者，可给予降纤治疗。(四)糖尿病足创面处理1促进创面愈合的前提条件：在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。2非手术治疗(1)姑息性清创：换药时，在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下，可用组织剪去除明确坏死组织，以缩短自溶性清创时间，减少感染机会，改善深部组织引流，但须注意保留间生态组织。(2)创面换药：创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。(3)创面用药：根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物复合使用。(4)敷料选择：优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。(5)持续封闭式负压吸引：可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生，但需住院接受治疗。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。(6)生物治疗：①干细胞疗法：可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞，小腿肌肉多点注射后有助于促进缺血肢体的侧支循环建立，改善远端缺血状况。②自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。③蛆虫疗法：可用于加速去除创面坏死组织，缩短疗程，但需采用医用级蛆虫。(7)减压支具应用：在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。(8)物理治疗：理疗和创面高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环状况，促进创面愈合。3手术治疗：应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。(1)手术时机：在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织；在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。(2)创面清创手术的适应证：①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；④形成感染性窦道的创面；⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；⑥残存大量坏死组织的创面；⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药1个月内难以愈合的创面。(3)手术方式的选择：尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题。①止血带：疑似血运障碍者，建议慎用止血带。②清创术：注意探查深层组织损伤情况，避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征，术后能够通畅引流；建议通过多次清创的手术方式，避免损伤过多健康组织，对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。③缝合术：不推荐清创后一期缝合。④植皮术：创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮，能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。⑤皮瓣移植术：因糖尿病足患者多双下肢同步发生血管缺血性病变，故不推荐皮瓣转移移植手术，以避免出现皮瓣修复失败甚至供瓣区愈合不良。需在术前对术区血管详细检查评估的前提下，制定手术方案，选择皮瓣的优先顺序为邻位、远位、带蒂、游离。⑥截肢/趾术：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢治疗。⑦截肢平面选择：一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面，争取达到残端一期愈合的情况下保留患肢功能。目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定(也可结合血管影像学检查)，一般来讲，组织的经皮氧分压<20 mmHg时，预示着截肢残端无法愈合；经皮氧分压>40 mmHg时，预示着截肢残端可以愈合；介于二者之间有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。

深受腋嗅困扰的人很多，很多有腋嗅的人都想彻底的去除腋嗅，那么关于腋嗅的疑问，为你做详细的解释。1.腋嗅有遗传吗?腋嗅的发生与遗传明显相关，临床上所见病例几乎都有家族史，患者的父母中有一方有这样的病史。手术虽然去除了患者本身的异味，但并未改变患者的遗传性，因此仍可遗传给下代。2.腋嗅的危害有哪些?腋嗅是指腋窝发出的特殊气味，其味类似狐狸的分泌气味，故常常又称为狐臭。腋臭患者虽无明显的肢体活动障碍，但由于其腋窝的气味给人一种很不愉快的感觉，常使周围的人避而远之而给患者带来很大的心理压力，影响其社交活动。3.腋嗅的产生原因?人体内有两种汗腺：大汗腺和小汗腺。前者分布范围较窄，仅分布于腋窝?外耳道和外阴等部位，后者在全身各处(除极少数部位外)均有分布;大汗腺的分泌物中含有大量不饱和脂肪酸，被皮肤表面存在的细菌分解后即可产生具有异味的小分子有机物，而小汗腺的分泌物主要为各类盐分及水。由此可见，腋臭气味的产生需要两个条件：体表细菌和大汗腺的分泌物，两者缺一不可。所以，腋臭的气味夏天出汗较多时明显，卫生习惯不佳的人明显。4.腋嗅会持续终身吗?腋嗅一般在青春发育期后产生，持续到40～50岁左右，之后大汗腺一般可以自行萎缩，气味明显减淡。在青春发育期前，如果外耳道分泌物油性较重，则腋臭的发生几率较大，因为外耳道亦为大汗腺的分布区域，所以绝大多数腋臭患者伴有“油耳朵”。5.腋嗅的治疗方法有哪些?腋嗅的产生与上述两个因素相关，因此能减轻大汗腺分泌和减少腋窝皮肤表面细菌数量的方法均可奏效。外擦的药物如西施兰夏露?半月清等可用于较轻的患者，如果气味较为明显，则需手术处理。目前手术多采用选择性大汗腺剥除法，手术切口与皮肤自然皱褶一致，瘢痕不明显。术后双侧上肢不可持重，不可过度上举，需适度固定制动7-10天。6.腋嗅术后会复发吗?手术剥除了绝大部分的大汗腺，因此复发几率很小，据统计其有效率约为85～95%。临床上可见少数大汗腺功能极度活跃者，仅残留少量汗腺气味亦较明显。值得提出的是，有少数患者手术效果很好，但由于心理原因，患者自觉气味仍未消除，十分苦恼。此类患者通过心理暗示及心理支持多可奏效，需注意鉴别，以免不必要的再次手术。 7.腋嗅手术术前注意事项有哪些？ 1)患者术前正常饮食，建议患者手术当天不要空腹，个别患者由于过度紧张加之没有进食，术后可能出现头晕，乏力等不适。 2)术前要刮除腋毛。 3)术前需停用抗凝药物。 4)手术当天穿宽松的上衣，由于术后腋窝部要包扎比较多的敷料，衣服过窄穿衣时会出现困难。 5)月经期不能手术，应等月经期过后再预约。 6）手术需住院3-5天。 8.腋嗅手术术后注意事项有哪些？ 1）术后腋窝部厚层敷料用肩关节8字绷带包扎，使术侧上肢轻度外展，利于固定和伤口愈合。手术后第1-2天拔去引流管，术后第3天出院，出院后每周换药1-2次，术后10～14天拆线。 2）其若术后有肿胀，伤口血肿等现象，或有任何问题可至烧伤整形科门诊就诊。 3）术后一般不会有明显疼痛感，所以不需要止痛药，也不需要抗生素等。 4）术后双臂不能完全下垂，至少要保持45度角，夜晚睡眠时上臂应像手术时一样展开，这样伤口愈合后较平坦，外形更佳。 5）术后2周之内双臂不可抬高于肩膀之上，严格避免手臂外展的动作(例如搭公交车拉手环、穿脱套头衣物、以及骑车、开车转方向盘等动作)，避免剧烈运动，过量排汗，因为这些都可能会发生伤口血肿及部份皮肤坏死，伤口愈合不良等并发症。 9.腋嗅手术术后护理注意事项有哪些？ 1）提高免疫 部分患者由于体质差，免疫力不强，整个腋下腺体微循环未调整过来，不能抵御细菌的入侵再次出现复发，因此未用完的药品妥善保存，再次使用。 2）改善环境 生存环境潮湿或炎热多雨，加之病人身体虚弱、脾胃失健、湿邪易蓄积体内化而为热，导致腋臭复发，治愈后，居住环境应保持空气流通、干燥、勤换衣服，保持腋下干爽。 3）改善饮食习惯 辛辣刺激之品，或膏梁厚味(高糖、高脂肪)易造成体内微循环不正常，过多的不饱和脂肪通过汗腺排出体外，由表皮细菌将其分解，产生难闻的异臭味，因此治疗好后应注意饮食清淡，少吃高糖、高脂肪的食物，少吃辛辣刺激性的食物如辣椒、烟、酒及易产生异味的物质如大葱、大蒜苗等。

很多黑色素瘤在早期恶变的过程中是有一些异常表现的，当身体上的痣出现以下七个特征时，就要及时就医了：1.非对称：色素痣的一半与另一半看起来不对称;2.边缘不规则：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓;3.颜色改变：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐色、棕色、棕黑色、蓝色、粉色、黑色甚至白色等多种不同颜色;4.直径：色素斑直径大于5-6mm或色素斑长大时要注意。黑色素瘤通常比普通痣要大，要留心直径大于5mm的色素痣。直径大于1cm的色素痣最好做切除活检;5.隆起：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起;6.生长速度：一些多年没有变化的色素痣几周或几个月内发生显著增大;7.色素痣上一直长有毛发的突然脱落了，或者破溃了不易愈合。

2011.3.11日本地震海啸，福岛核电站核泄漏 一小时高达1015微伦琴日紧急召集放射线医生 800民众仍滞留危险区域随着原子能事业的迅速发展,辐射已广泛地应用于工业、农业、医学及科研等领域。皮肤组织在放射生物学上有着特殊的地位,它是人们在任何情况下接受外照射的必经途径,也是最早被认识的受放射损伤的组织。放射生物效应,除早期反应外,还具有长期性、持久性、潜在性和进行性作用的特征。因此,局部组织受到足以引起损伤的剂量照射以后,间隔一定时间(潜伏期),再受到外来影响时,就有可能出现不同程度的辐射远期效应。关于放射性皮肤损伤的机制及防治研究,国内外均有报道,现将国内外研究概况综述如下。1放射性皮肤损伤的病变特点、规律和机制研究进展1.1射线的作用特点引起放射性皮肤损伤的主要射线是X、β及γ射线。X、γ射线穿透能力强,除皮肤外,皮下组织,甚至骨骼也受损,有时产生溃疡长期不愈。β射线损伤浅,在外照射时主要作用于皮肤,因此皮肤损伤是其主要表现。此外,不同射线产生相同皮肤损伤所需的吸收剂量不同。Y射线损伤皮肤吸收剂量较大,β射线则较小。因为γ射线的穿透能力强,电离作用小,传给皮肤的能量也小,部分能量消耗在深层组织。X射线作用与γ射线类似。而β射线的电离作用强,皮肤吸收的能量也多。有相当一部分X或γ射线皮肤损伤合并有放射病,使观察和治疗更为困难。1.2剂量-效应及反应时间的关系皮肤是辐射中度敏感组织之一。Borak在1936年指出表皮致死剂量为20Gy,大多数研究认为,如果皮肤吸收总剂量超过30Gy将发生溃疡。Hopewell报道,辐射后皮肤发生反应及开始的时间:①干燥脱皮3～6周;②溃疡4～6周;③反复溃疡>6周;④真皮坏死>10周;⑤真皮萎缩>6周;⑥毛细血管扩张>52周;⑦浸润纤维化与愈合方式、急性溃疡、复发溃疡和真皮坏死导致的瘢痕组织形成有关;⑧急性溃疡<14d;急性表皮坏死<10d。1.3病理形态改变Teloh(1950年)首先对放射性皮肤损伤组织学改变作了较详细的描述,将皮肤效应分为早期的(开始照射后0～6个月)和晚期的(6个月以后)。早期变化分4度:Ⅰo为毛囊性丘疹与脱毛;Ⅱo为可复性病变的红斑反应,并出现皮肤色素沉着;Ⅲo为水疱形成,愈后留下瘢痕和色素沉着;Ⅳo为坏死溃疡,该溃疡可恶变。病程分初期反应期、潜伏期(假愈期)、基本反应期(症状明显期)和恢复期。晚期变化亦分4度:Ⅰo为萎缩性皮炎或增生性皮炎;Ⅱo为皮肤皮下组织放射性纤维化;Ⅲo为晚期放射性溃疡;Ⅳo为放射性肿瘤。晚期变化是显著的:上皮萎缩或增生,角化过度或角化不全;真皮内弹力纤维有些人认为是减少的,而另一些人认为数量可能增多,存在于真皮上部、真皮部以及皮下组织,分布杂乱无章。胶原纤维呈大量增生或玻璃样变,毛囊、皮脂腺缺乏,少部分汗腺残存。成纤维细胞大而不规则,嗜碱性,浓染胞核,有些学者认为这些细胞是对照射特异的或是具有诊断意义。1.4放射性皮肤损伤的机制1.4.1细胞生物学机制皮肤放射性损伤的机制,主要是上皮的生发层细胞和皮下血管的变化。首先见到在照射部位毛细血管反射性扩张,局部形成充血性反应,出现红斑,并在皮肤溃疡形成之前,就可发生血管损伤和微循环障碍。而引起伤口愈合不良的原因是进行性的微血管阻塞,上皮细胞以及成纤维细胞增生不良。通过电镜观察到,放射性皮肤损伤初期,组织细胞变性坏死,广泛纤维化。表现在内皮细胞增生肿胀,管壁增厚,管腔变窄、闭塞,甚至内皮细胞变性,胞浆中大量空泡形成,细胞间隙增宽,基底膜局部断裂。受照后短期内出现皮肤不同程度的坏死,形成急性放射性皮肤损伤。人慢性放射性皮肤溃疡电镜下显示,真皮内层纤维、细胞核轻度固缩,胶原纤维变性,部分细胞核溶解,透明角质颗粒破碎,电子密度增大,间质内出现大量空泡,表皮棘状细胞部分细胞桥粒断裂,间隙扩大。线粒体轻度肿胀,嵴断裂,有的形成空泡,胞浆内可见密集的黑素颗粒。上述变化可以导致受照部位组织供血不足,使物质交换受限。1.4.2分子生物学机制关于放射性皮肤损伤的分子生物学机制目前尚不十分清楚。一般认为,核糖核酸、脱氧核糖核酸、蛋白质等分子受电离辐射作用能产生一系列损伤,其作用原理是辐射能量的传递和吸收,使体内分子激发和电离,产生自由基以及氧效应的存在等,导致大分子的断裂。这一系列改变构成辐射生物效应的物质基础。尤其是辐射造成细胞内DNA的损伤,引起双螺旋结构的复制紊乱和错误,是造成癌变的基础。1.4.3放射性溃疡难愈机制Nakamura,谷庆阳,赵坡等通过对实验大鼠放射性皮肤溃疡的动态观察,发现在照后溃疡发生发展过程中p53、Bax、c-Fos、c-Jun等凋亡诱导基因在血管内皮细胞、成纤维细胞和表皮细胞中过表达,Bcl-2、Rb、Ras等凋亡抑制基因和端粒酶表达极低,同时细胞凋亡率增高。辐射使急性放射性皮肤溃疡形成早期EGF、bFGF、PDGF、VEGF等多种生长因子及其受体表达明显降低,导致肉芽组织形成延迟,从而影响整个创伤愈合的过程。因此认为辐射诱导的多种凋亡相关蛋白表达的变化及由此引起的细胞凋亡率,特别是血管内皮细胞凋亡率的增高,以及多种生长因子分泌减少导致放射性皮肤溃疡肉芽组织中血管内皮细胞、成纤维细胞生长不良,进而造成病变供血不足、长期难以愈合。1.4.4放射性溃疡癌变机制放射性皮肤炎的癌变率较高,发生率为20%～30%,以鳞状细胞癌最为常见。通过研究放射性皮肤溃疡恶变的机制,尤其是相关癌基因和抑癌基因的病理改变,观察溃疡病理形态及相关基因产物的改变。谷庆阳、赵坡等研究表明,c-fos、c-myc、c-erbB-2和bcl-2癌基因激活及其产物的高表达,抑癌基因p53、p16和Rb突变产物高表达或缺失,主要分布于表皮细胞、成纤维细胞、血管壁细胞和肉芽组织细胞内;TGF-β、EGF-R亦高表达与癌蛋白分布大致相似。与正常对照相比较SOD在皮肤全层阳性反应下降。赵坡等报道放射性皮肤溃疡端粒酶活性升高阳性率达30%,明显强于正常皮肤标本。提示端粒酶活性继续维持和升高,可能导致放射性皮肤溃疡癌变。据此认为多种癌基因激活和抑癌基因失活、端粒酶活性增高可能是表皮细胞、成纤维细胞、血管壁细胞增生肥大和恶变的重要原因。2放射性皮肤损伤的临床表现2.1放射性皮肤损伤的分类放射性皮肤损伤,又可分为急性放射性皮肤损伤和慢性放射性皮肤损伤。2.2临床表现2.2.1急性放射性皮肤损伤的临床表现急性放射性皮肤损伤,一般分为4期,即初期反应期、潜伏期、基本反应期及恢复期。①初期反应期:患者的皮肤、黏膜没有发现明显的皮肤粗糙、毛囊丘疹、红斑等改变。②潜伏期:Ⅰo皮肤损伤10～65d,平均28d。Ⅱo皮肤损伤8～34d,平均21d。③基本反应期:最初皮肤有胀感、瘙痒,后皮肤粗糙,或出现散在粟粒大小毛囊丘疹。或初期为斑点,斑片状红斑,逐渐扩大、融合,色泽加深呈暗紫色,压之不退色。红斑后7～16d出现性质不同的水疱,破溃后局部表浅糜烂或形成溃疡。④恢复期:进入恢复期以后,Ⅰo皮肤损伤开始脱屑,色素沉着,无明显自觉症状。浅Ⅱo疮面脱痂后,色素沉着,无瘢痕形成。深Ⅱo愈合后色素脱失,形成花斑状。2.2.2慢性放射性皮肤损伤的临床表现慢性放射性皮肤损伤有较长的潜伏期,病情有明显的潜在性、进行性、反复性和持续性等特点。临床表现可分为慢性放射性皮炎、硬结性水肿、慢性放射性溃疡及放射性皮肤癌4种类型,其中以放射性皮炎最为常见。皮炎表现为皮肤萎缩,腺体和毛囊均萎缩或消失,皮肤干燥、失去弹性,色素沉着与色素脱失相间并存,表皮变薄、浅表毛细血管扩张,脱屑,皮肤瘙痒。硬结水肿表现为局部皮肤水肿变厚,表面如橘皮状,触之其坚如板。水肿波及皮下组织极易破溃。放射性溃疡创面污秽苍白,有不同程度的感染,溃疡四周呈放射性皮炎表现。放射性皮肤癌在临床中并不少见,以鳞状上皮细胞癌和基底细胞癌为主,也有在慢性皮炎基础上发生肉瘤、黑素瘤和皮脂腺癌的报道。随着癌瘤放射治愈率的提高,癌症患者生存年龄的延长,放射性损伤组织癌变发生率可能将会增加。3皮肤放射损伤的防治鉴于慢性放射性皮肤损伤具有潜在性、进行性以及反复性损害的特征,溃破后所致的坏死溃疡,颇为难治。因此放射治疗过程中注意放射剂量的个体化以及放疗方案的选择,同时加强辐射防护及对放疗患者的皮肤保护,尤为重要。有资料证明,放疗部位在投射区旁加挡板后邻近组织所受剂量明显减少,特别对敏感器官具有重要意义。为了控制、改善或防止远期放射生物效应,许多学者都在努力寻找预防和治疗放射性皮肤损伤的药物。3.1皮肤的放射性去污对于放射性皮肤损伤,首先应该以预防为主。对于放射性核素的污染,一旦发生,应该首先去污。目前使用的皮肤去污方法很多,大体上可分为三大类,即机械去污法、化学去污法和混合去污法。化学去污剂归纳起来有4种:洗涤剂、络合剂、吸附剂及溶剂。常用的有普通香皂,DTPA去污香皂,6%的DTPA溶液,过饱和高锰酸钾溶液或亚硫酸氢钠溶液。去污皂及络合剂的去污效果比过饱和高锰酸钾溶液好。3.2药物治疗措施对于慢性放射性皮炎无反复溃破者,可用尿囊脂或尿素脂涂敷,使皮肤保持柔软,防止皲裂。照射野形成溃疡或特殊部位溃疡不宜手术以及感染严重术后影响愈合者,可采用甲22巨球蛋白制剂肌肉注射。此外对严重感染创面做细菌培养,选择敏感抗生素,局部湿敷、多次换药。对于有水疱形成者,无菌操作切除水疱,用呋喃西林湿敷。对于Ⅰo皮肤损伤及小面积Ⅱo皮肤损伤,创面可用复生膏外敷。对坏死纤维组织可用糜蛋白酶或弹性酶软膏去除,有利于控制感染,促进肉芽生长和愈合。实验研究中发现放射性皮肤损伤的大鼠EGF、bFGF、PDGF和VEGF等多种生长因子及其受体表达明显降低,临床治疗中使用生长因子治疗放射性溃疡取得较好的疗效。3.3手术治疗对于慢性放射性皮炎反复溃破、有明显恶化趋势,放射溃疡药物治疗不明显或为了缩短疗程、防止恶变者往往采用手术治疗。在核事故情况下,对于局部接受大于20Gy照射者进行早期手术治疗,可减少解剖畸形和组织损伤程度。手术旨在切除皮损并按局部创面情况选择不同的覆盖创面的修复方法。3.3.1慢性溃疡的切除范围切除范围要足够大,边缘超出正常皮肤1cm左右,将溃疡周围萎缩、变薄、有色素改变的病变皮肤与溃疡一并切除;理想深度为清创后创面基底露出正常质地和有活跃出血的组织,对一些变性的软骨或骨组织也应予清除。3.3.2创面的修复方法修复方法要依据创面的性质、切除的范围和深度,以及创面基底情况和所在部位而选用不同方法,较常见的有皮片移植、局部任意皮瓣、轴型皮瓣等皮肤移植和大网膜移植等。Margolis报道用任意皮瓣、肌皮瓣治疗下肢放射性溃疡取得良好效果。4展望关于放射皮肤损伤的研究,虽然有一些报道,但远远不够。目前尚有许多问题有待解决:①放射性皮肤损伤范围(诊断)及深度的确定;②辐照区纤维性瘢痕组织的预防及治疗;③皮肤放射溃疡癌变机制及早期诊治;④血管内皮细胞和上皮细胞的损伤以及成纤维细胞异常增生的机制;⑤“自由基”在放射皮肤损伤中的作用及机制等。慢性放射性皮肤损伤具有潜在性、进行性以及反复性损害的特征,所以其预防显得尤为重要。除了使用物理遮盖等方法外,目前在动物实验中试用自由基清除剂、造血干细胞、螺旋藻以及黄芪等中草药进行皮肤损伤的防治,已取得初步成果,相信在不久的将来能研制出防治放射性皮肤损伤的有效药物

皮肤创伤愈合与受伤后在皮肤修复的完整性和功能上起作用的细胞进程互相影响。在成年人，这些进程以瘢痕形成结束。瘢痕疙瘩是由于瘢痕组织在伤口边界内或外过度增生形成的。除了美学问题外，瘢痕疙瘩经常瘙痒、疼痛以及在心理上产生自卑。在本文中，我们讨论了瘢痕疙瘩的流行病学、病理生理学、临床特征和处置。 瘢痕形成的过程还不是很清楚。因为他们只出现在人类，缺少可靠的动物模型阻碍了研究的结果。已知的进程是由皮肤外伤诱导易感人群引起的。皮肤外伤可能继发于痤疮、毛囊炎、身体刺伤、烧伤、撕裂伤以及外科手术伤口。尽管多数瘢痕疙瘩出现在损伤后3个月内，但有些可能在皮肤外伤1年后出现。有几个关于瘢痕疙瘩病因学的理论，多数是关于成纤维细胞异常。瘢痕疙瘩成纤维细胞，与从普通伤口分离出来的成纤维细胞相比较，过度地产生Ⅰ型溶胶原蛋白和表达高水平的确定的包含血管内皮生长因子、转化生长因子β1和β2以及血小板衍生的生长因子等生长因子。另外，这些细胞有比较低的脱噬作用并证明向下调节包括p53的脱噬作用相关基因。 在间隙连接结构中重要的蛋白连接蛋白的异常，与瘢痕疙瘩的形成有关。在一个研究中，从瘢痕疙瘩中获得的成纤维细胞发现可以减少连接蛋白的表达且与从正常非瘢痕组织获得的成纤维细胞比较有较少的间隙结合细胞通讯。研究者推论这个不同可能促进瘢痕疙瘩的发生，因为毗邻细胞不能交换抑制的信号，结果导致与正常相比进行程序细胞死亡发生比较低的比率。有趣的是，有些结论说明成纤维细胞可以在瘢痕疙瘩形成中起重要作用，这些细胞与正常瘢痕组织的成纤维细胞比较可能异常。因此，瘢痕疙瘩可能含有正常成纤维细胞，在易感个体中对异常细胞外信号进行表达。组织学上，瘢痕疙瘩证明胶原增加且葡萄糖胺聚糖含有螺旋样增厚的透明的胶原束。相反，胶原束在正常瘢痕组织中是与表皮平行的。瘢痕疙瘩组织显示更多的代谢活性且比正常瘢痕组织消耗更多的氧。这导致在瘢痕疙瘩成纤维细胞中相对的低氧状态。这个高氧耗潜能和低氧扩散可能是促进瘢痕疙瘩形成的病理生理学。8 数个研究报道在瘢痕疙瘩组织中存在肥大细胞和组织胺，特别是在临床过程的早期，这可以解释这些皮损会伴随瘙痒。瘢痕疙瘩伴随疼痛的病因还不清楚，有个解释为有证据说明小的神经纤维的神经病变影响瘢痕疙瘩周围皮肤。 尽管瘢痕疙瘩已被证明可以发生在所有主要的人种中，但他们更常见于非洲、亚洲人的个体中，其次西班牙人和地中海人。神色皮肤的个体形成瘢痕疙瘩的机会是浅色皮肤的15倍。在黑人和西班牙人群中，瘢痕疙瘩的发生率高达16%，在青春期和妊娠期发生频率高。本病在女性中占优势，可能与女性打耳孔的发生率高有关。尽管瘢痕疙瘩可以发生在任何年龄，他们更常见于年龄在11到30岁之间。瘢痕疙瘩形成在确定人种中的风险增高说明基因组分与本病有关。被证明的家族性病例说明是具有不完全外显率和可变表达的常染色体显性形式遗传。瘢痕疙瘩易感性部位在一个大的家族性研究中被鉴定在同源染色体2和7，在这个部位的个体的突变发生瘢痕疙瘩。然而，多数病例是散在的且不符合任一个清楚的遗传形式。因此，不太可能是单个的候补基因对大多数瘢痕疙瘩起应答。 瘢痕疙瘩是致密纤维组织生长超过最初创口界面（图1、2）。这不同于肥大性瘢痕，他是典型的在最初创口边界狭窄且随着时间变平。瘢痕疙瘩是隆起的、坚硬的、常发生瘙痒和疼痛且普遍不能自行消退（表1）。在1个28例瘢痕疙瘩患者的研究中，有人发现86%和46%的患者分别伴随瘙痒和疼痛。在高加索人患者中，瘢痕疙瘩倾向于红斑和毛细血管扩张，在深肤色个体中常发生色素过度沉着。瘢痕疙瘩最常发生于胸部、肩部、上背部、颈后和耳垂部。在一个超过8年的时间的1000例瘢痕疙瘩患者的回顾性研究中，作者发现研究人群中34%（1000例中的336例）的瘢痕疙瘩发生在胸骨前区。其他常见部位包括三角肌区（17%）、上肢（13%）、下肢（10%）和耳部（9%）。发生在这些特殊部位的原因还不清楚，然而瘢痕疙瘩易在高皮肤张力和机械应激部分发生被广泛接受。除了这个学说之外，例如耳垂部瘢痕疙瘩说明了其他起作用的因素。我们假设瘢痕疙瘩在最小张力部位形成是因为易感个体在外伤后皮肤增殖1.1 瘢痕成纤维细胞生物学功能异常：成纤维细胞是创面愈合的主要修复细胞之一，它在创面修复过程中活化、增殖、合成胶原及分化的异常直接导致增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）和瘢痕疙瘩（keloid，K）的形成。研究表明[1]，HS组织中成纤维细胞、肌成纤维细胞数量较正常皮肤和正常瘢痕明显增多，随着瘢痕的成熟和改建，因凋亡增加使细胞数量随之减少。多种生长因子通过自分泌或旁分泌机制影响创面成纤维细胞生物学特性的改变。创伤局部巨噬细胞和血小板来源的转化生长因子β1（TGF－β1）、血小板衍生生长因子（PDGF）等促进了成纤维细胞的增殖，成纤维细胞被激活于某一分化状态，不受生长因子的调控而成为一种难以控制的生长。TGF－β1还可促进成纤维细胞向肌成纤维细胞转化。研究证实，在K和HS组织中，增殖细胞核抗原（PCNA）、蛋白酪氨酸激酶（PTK）较正常皮肤组织的表达量显著增多，p53、Bcl－2、Fax、 C－myc等与凋亡相关的基因蛋白均有明显改变，表明成纤维细胞的过度增殖以及成纤维细胞的凋亡受阻促进了K和HS的形成和发展。1.2 细胞外基质合成与降解失平衡：K和HS以胶原蛋白的合成显著增加为病理特征，主要反映在胶原蛋白生物合成途径中的关键酶－脯氨酸4－羟化酶的活性明显增强。在HS组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白mRNA的稳态水平均升高，而K仅显示Ⅰ型胶原mRNA稳态水平的增高，导致组织中Ⅰ/Ⅲ型胶原比例的改变。Santucci等研究发现[2]，病程在1年以内的HS组织中有大量散在分布的α－平滑肌肌动蛋白（α－SMA）和纤维连结蛋白（FN）染色阳性细胞；病程在1至3年的HS组织中可见许多胶原小结节；病程在3年以上的HS组织显示广泛纤维化现象。而K组织学特征与病损年限无关，表现为持续存在、异常增厚的胶原纤维结节，其α－SMA和FN表达较HS为低。上述现象均提示K和HS具有不同的分子机理。 胶原的合成与降解是一个复杂的动态过程，包括蛋白质的翻译、翻译后的修饰以及许多氧化酶、蛋白酶、胶原酶和金属蛋白酶抑制剂的参与，创伤局部成纤维细胞、巨噬细胞、内皮细胞等通过它们的相互作用及其分泌和释放的细胞因子在多个环节上调节胶原的合成与分解，从而参与瘢痕形成的过程。透明质酸、整合素粘附分子、基质金属蛋白酶组织抑制剂等在K和HS组织中含量的变化，也是瘢痕过度增殖的重要原因。1.3 细胞因子调节机制紊乱：在创面修复过程中，细胞因子是细胞与细胞外基质间重要的信号传导物质。众多研究表明，TGF－β、PDGF、胰岛素样生长因子－1（IGF－1）、白介素－1（IL－1）、肿瘤坏死因子α（TNF－α）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等的异常表达，均可导致皮肤创面正常愈合过程的紊乱。Niessen等[3]通过对外科手术后3至12个月的胸部瘢痕进行活检，证实正常瘢痕表皮白介素－1α（IL－1α）表达较HS明显增强，真皮中未见差异。HS的表皮和真皮中以及正常瘢痕的真皮内，PDGF活性显著升高，而IL－1β、TNF－α、TGF－β、bFGF含量未见差异。提示IL－1α等角质形成细胞来源生长因子（KDGF）含量的减少可能导致真皮基质降解的降低，同时表皮高水平的PDGF也有助于HS真皮基质的沉积。这一结果说明表皮角质形成细胞分化与增殖的异常参与了创面过度修复中HS的形成。Prathiba等[4]最近研究显示，作为上皮细胞分裂与分化的分子标记的角蛋白K5和K14在K中翻译和转录水平上的表达均较正常皮肤及HS明显增强。表明K在病理发生的分子机制上不同于HS。 前列腺素（prostaglandin，PG）是创伤时常见的一种炎性介质，在皮肤损伤局部理化及生物因素等刺激下由花生四烯酸经氧化酶途径而生成。有研究表明[5]，烧伤后HS组织中前列腺素E2（PGE2）含量较正常瘢痕组织明显减少，而PG可显著抑制正常皮肤和瘢痕成纤维细胞的体外增殖与胶原合成。但矛盾的是在体内创伤炎症时PG介导合成、分泌一系列促纤维化因子，可促进瘢痕过度增生的形成。因此，PG在创面愈合中的确切生物学功能及其自我调控机制尚不清楚。Kossi等[6]研究了PG产生的关键酶－－环氧化酶（cyclooxygenase，COX）在不同组织来源的成纤维细胞中的表达情况，发现肉芽组织来源的成纤维细胞均表达COX－1基因和COX－2基因，而HS和K来源的成纤维细胞仅表达COX－1基因、不表达COX－2基因。同时证实，PDGF－BB可显著增强创面成纤维细胞COX－2基因表达。提示PDGF及COX－2基因表达的改变与异常瘢痕的形成密切相关，值得进一步探讨和阐明。1.4 免疫学因素：在K和HS组织中存在着大量免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE和C4，表明瘢痕过度增殖与免疫有密切关系。Santucci等[2]对白种人不同病程的HS和K组织免疫表型进行对比分析，发现HS、K组织中均渗有CD3＋、CD45RO＋、CD4＋、HLA－DR＋、LFA－1＋的T淋巴细胞和CD1a＋/CD36＋、HLA－DR＋、ICAM－1＋的树突状细胞。免疫细胞数量的不同与病损区类型及年限有关。表明细胞介导的MHC－Ⅱ类免疫应答在HSc和K的发生发展中起了重要作用。 K具有持续增殖、浸润扩大的特征，但当将其切下后移植于无胸腺小鼠，则可见病灶逐渐缩小，说明瘢痕过度加速生长需要不断的免疫刺激。HS组织中朗格汉斯细胞数量明显增多，密度加大，增生活跃，提示机体局部组织的免疫反应性明显增强。同时，HS组织中肥大细胞数量也显著增多，肥大细胞以脱颗粒方式分泌组织胺等多种生物活性物质，在其颗粒中还含有TGF－β、TNF－α、bFGF、IL－1、IL－4等细胞因子可刺激成纤维细胞增殖和胶原合成。肥大细胞中的丝氨酸蛋白酶使成纤维细胞失去接触性抑制作用。Yamamoto等研究证实[7]，成纤维细胞来源的干细胞因子（SCF）可呈剂量和时间依赖性上调单核细胞趋化蛋白－1（MCP－1）在肥大细胞中的合成和表达，后者又反过来增强成纤维细胞α（Ⅰ）胶原mRNA表达。提示肥大细胞和成纤维细胞通过其分泌和释放生长因子的相互作用，在瘢痕过度增殖过程中发挥重要作用。引起的。 目前瘢痕疙瘩的处置是基于系统的包括外科手术切除、损害内注射类固醇、口服抗组胺药物、冷冻疗法、激光去除、放射疗法、封闭以及免疫调节等。 外科手术切除瘢痕疙瘩可能重新长出，医师和患者合作可以导致瘢痕改善。非常好的瘢痕疙瘩切除需要完全去除所有异常组织，不然会增加最后的瘢痕长度。因此，瘢痕疙瘩在这个长的瘢痕上再发会导致更加大的瘢痕。因为过度的伤口张力是瘢痕疙瘩形成的诱发因素，伤口边缘必须有足够张力紧靠在一起闭合伤口。外科医师必须要沿着皮肤张力线设计切口且在闭合伤口时需外翻缝合。必须要强调精细的技术。我们发现用最少数量的可吸收缝线和持久的皮肤缝合在治疗过程的早期最小化了炎症反应。外科单独切除有较小的治愈率且复发率在45%到100%。这个高复发率说明外科切除没有辅助治疗需要小心从事。因为这些原因，免疫调节疗法例如皮质激素和免疫调节剂常常在皮肤缝合时开始使用。皮质激素 皮质激素是瘢痕疙瘩治疗的一线用药。给与皮损内注射，他们以剂量依赖形式减低炎症、增加血管收缩以及抑制成纤维细胞增殖。最常用的皮质类固醇是去炎松，应答率从50%到100%，再复发率在9%和50%之间。常见副作用包括色素减退、皮肤萎缩和毛细血管扩张。治疗的疗程越长，这些副作用出现越明显。皮质激素可以和利多卡因同时给药来减低注射的疼痛，提高患者的舒适性。当用于外科手术的辅助治疗时，去炎松最好在手术前的给药，随后每周注射1次至少2周，然后每月注射1次连续3个月（图3）。如果咪喹莫特包含在这个治疗方法中，每周的皮质类固醇注射就不是必要的了（局部皮质类固醇应用效果有限是因为药物透过完整的皮肤吸收率较差。1997年批准用于临床，咪喹莫特是免疫调节剂首先用于治疗外阴处和肛周疣。它能在皮肤应用处有效地诱导干扰素和细胞因子释放，特别是IFN-α、 TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8。这些免疫调节剂可以减少瘢痕疙瘩成纤维细胞的胶原过度表达。另外，局部应用咪喹莫特还显示了在瘢痕疙瘩成纤维细胞中正调节确定的脱噬作用相关基因。在1个研究中，研究者推断外科手术切除耳垂和胸骨区的瘢痕疙瘩皮损后应用咪喹莫特减低了复发率。然而，在其报道中，终止咪喹莫特治疗后所有的皮损复发。按5%的乳膏配方，咪喹莫特是安全的且能耐受的药物。副作用包括应用部位的皮肤侵蚀、表皮脱落、剥落和水肿。尽管需要更严格的研究来解释咪喹莫特治疗瘢痕疙瘩的确切作用机理，这个对临床有益的疗法需要审慎地应用。干扰素是自然存在的细胞因子具有抗病毒、抗增殖和免疫调节的特性。干扰素-α-2b（IFN-α-2b）在瘢痕疙瘩治疗中有广泛的研究。它在试验模型中以剂量依赖形式显示了灭活成纤维细胞以及抑制胶原产生。它的重组体以单独或在外科手术切除后注射进入皮损内。IFN-α-2b皮损内注射疗法结果不是很有效。有人报道的前瞻性对照试验结果证明手术后皮损内注射IFN-α-2b与皮损内注射去炎松（15%）比较有较高复发率（54%）。其他研究报道了相似的临床结果。激素类药物：临床上最常用的治疗瘢痕的药物。常用的有曲安奈德、去炎松（确炎舒松，康宁克通）、地塞米松、醋酸强的松、康瑞宝。①、机理：A、抑制纤维母细胞分裂、增殖，减少胶原合成。B、增强胶原酶活性，促进胶原降解。C、促进黑色素刺激素（MSH）排出，抑制瘢痕异常增生。D、促进瘢痕内蛋白分解，降低合成，增强糖异生。5-氟尿嘧啶 5-氟尿嘧啶（5-FU）是嘧啶类似物，它的抗代谢物和化学疗法的特性被广泛应用。它在体外的瘢痕疙瘩成纤维细胞中干扰TGF-β信号并减少Ⅰ型胶原基因表达。数个研究报道用5-FU治疗取得相同的临床效果。在1个随机的前瞻性试验中，28例瘢痕疙瘩患者用25mg到100mg之间的5-FU皮损内注射，每周1次，连续12周。作者报道所有患者对治疗都有反应，包括用类固醇皮损内注射失败的8例患者，且没有出现复发。在另一个有关的研究中，24例患者有相似的结果，作者报道所有患者的瘢痕疙瘩扁平，对时间小于5年的瘢痕疙瘩有较好的治疗效果。还有人报道皮损扩大切除后单次剂量的5-FU可以在治疗后1个月减少瘢痕疙瘩成纤维细胞的收缩性，与对照群体比较可以明显减低瘢痕疙瘩的高度。5-FU治疗的常见副作用包括疼痛、烧灼感、色素沉着以及注射点的溃疡形成。丝裂霉素 丝裂霉素C是从头状轮生链霉菌中分离出来的抗癌抗菌素，有抗成纤维细胞作用而不抑制上皮形成。然而，在最近的研究中还没有转化成临床的效能。在一个前瞻性对照研究中，15例多发性瘢痕疙瘩患者手术切除皮损后5分钟局部应用丝裂霉素C（0.4mg/mL）。在随后的6个月的随访中，研究者发现用丝裂霉素C治疗组和对照组（未治疗）之间比较瘢痕疙瘩的复发率没有不同。因为丝裂霉素C是手术切除后局部应用，常见的减弱伤口愈合的副作用限制了它的广泛应用。类视黄醇 类视黄醇是一类与维生素A有关的化学化合物，用于治疗不同的皮肤病，包括光老化、痤疮和银屑病。这些化合物可以抑制成纤维细胞增殖，增强表皮的生长和促进正常再生。从20世纪80年代早期，在几个研究中就被尝试用于瘢痕疙瘩的治疗，具有有限的效果。最近更多的研究类视黄醇对瘢痕疙瘩的作用需要进一步的评价这些因子在瘢痕疙瘩治疗中的作用。放射疗法 放射疗法可以作为单一疗法也可以作为外科手术切除后的辅助治疗。最常用的模式是外线束放射疗法，特别是电子束放射疗法。当用于外科手术切除后辅助治疗，常常在瘢痕疙瘩切除后48小时内开始。用10到20Gy剂量手术后超过2到4天的治疗取得令人满意的结果。有人报道129例患者手术后电子束照射（15Gy，超过3天时间）在24个月内的复发率为32.7％。尽管放射技术和设备持续发展以及低的有效剂量被报道，这个治疗形式仍有一系列的在治疗前必须与患者讨论的风险。这包括手术后的纤维化、伤口愈合不良以及潜在的周围组织转化为恶性。我们推荐放射疗法只用于多数顽固性的瘢痕疙瘩。激光疗法 激光疗法是用特殊波长和脉冲宽度的光能量来去除靶组织。瘢痕疙瘩可以用多个不同的激光治疗，包括二氧化碳（CO2）、氩和钕：钇铝石榴石（Nd:YAG）激光。氩激光治疗有较高的复发率，而二氧化碳激光没有较好的作用。在1个用CO2激光治疗23例瘢痕疙瘩患者的研究中，13例患者治疗失败，9例患者需要类固醇治疗复发的皮损。除了较高的失败率外，CO2激光汽化组织，产生的烟雾可以传染病原体例如肝炎和人类免疫缺陷病毒危害健康的工作人员。激光技术持续发展，可出现高的治愈率和较少的手术后并发症。但这些装置仍需要小心运用直到得到长期的结果数据。冷冻疗法 冷冻疗法是用低温介质来除去靶皮损。在1个研究中，冷冻疗法减轻了瘢痕疙瘩中胶原合成以及促进成纤维细胞分化。已经被用于治疗瘢痕疙瘩数十年，证明小的皮损比大的皮损产生较好的反应。然而多数患者报道在治疗过程中相当疼痛，不愿再次接受治疗。多次治疗是非常必要的，且深肤色患者出现色素减退是常见的。冷冻治疗由于疼痛以及患者不愿接受而逐渐不流行。封包疗法、硅酮疗法 采用硅凝胶片局部贴附治疗HS和K已有20多年的历史，它的临床有效性和安全性已被证实[12]。Gold等[13]应用前瞻性研究方法将需手术切除皮肤的病人分为有异常瘢痕病史的高危组和无异常瘢痕病史的低危组，每组病人均随机分别采用常规手术后处理或手术后48h应用硅凝胶片，随访观察6个月。发现高危组应用硅凝胶片处理的病人HS再发生率远较常规术后处理的病人为低，而低危组两种处理间未见差别。表明硅胶早期应用可减少瘢痕复发，在手术切除瘢痕组织后结合硅胶片应用也可起到良好的抑制瘢痕效果。 de Oliveira等[14]对比研究了硅凝胶和不含硅酮的水凝胶治疗HS和K的临床疗效，观察4个半月的结果显示两组治疗均能使瘢痕软化、缩小，组间疗效无差异，认为硅胶并非治疗所必需。Nikkonen采用硅凝胶片治疗25例HS患者，随访发现这种硅凝胶片治疗存在容易污渍、皮疹、皮肤浸渍等缺陷，在高温地区使用时更加明显[15]。注意皮肤卫生、勤洗膜片，可以减轻上述副作用。 硅凝胶产品在瘢痕治疗中变得流行。最近研究显示手术切除后80％病例用它来预防瘢痕疙瘩。然而，其确切的作用机理仍不知道，有效的硅酮产品必须能提供封包、水合和增加瘢痕的温度。有许多商品化的含有硅酮的产品，然而只有凝胶片和自我干燥管成分被认为可以改善最终的瘢痕表现。凝胶片可以持续的、水封包和提供水合作用来软化瘢痕并减少瘢痕尺寸，红斑、疼痛和搔痒。基于这些发现，国际专家小组推荐手术切除后至少用硅凝胶片治疗1个月。硅凝胶片需要在表皮细胞再生完整后尽快应用且每天至少需要带12小时。这些片比较昂贵，但每片可以清洗并重复使用12天。为了较好的效果需要时常带着，所以患者顺应性容易遗漏特别当瘢痕位于较高的可见部位时。此外，在关节部位或者面部，很难使他们保持在原位不移动。管子中的硅凝胶构成自干燥成分，在1个研究中显示了至少与硅凝胶片相同的作用。比较硅凝胶与非硅凝胶片显示非硅凝胶片只在减少瘢痕的尺寸、硬节和症状起作用。这证明了瘢痕的封包和水合在细胞因子介导的角质化细胞－成纤维细胞信号中起了显著作用，可能比硅凝胶本身起的作用还大。此外，非封闭的硅酮基产品例如含硅油的乳膏产生令人失望的结果。相似的，期望的新组方类如硅酮喷雾剂或起泡剂是无效的，因为他们不能产生封包作用。结论 瘢痕疙瘩的治疗是个难题。许多可选择的疗法是有效的，在临床上不同程度被证明是成功的。目前还没有经鉴定的最佳治疗方法。外科手术切除，手术期间皮损内注射类固醇，局部用咪喹莫特以及封包疗法是当前比较有效的选择。外科手术在治疗前必须确保对患者有足够的教育和知情同意，包括深刻的讨论高复发率和当前治疗的局限性。 由创伤引发病理性胶原过度沉积造成的HS和K是整个外科面临的难题。其发病机制至今仍不十分清楚，这对从根本上控制它们的发生发展带来很大困难。由于体内体外研究环境的差异，尤其是细胞与生长因子间作用的网络性和复杂性，使现有的瘢痕研究报道产生不少矛盾结果[21]。从不同侧面探讨HS和K的发病机制并寻找有效的治疗方法，将为HS和K的最终根治提供新的思路和线索。目前的研究热点包括：加强创面愈合调控以从源头上避免或减轻异常瘢痕的发生发展，寻找HS和K基因缺陷并从基因水平加以修正，手术与药物及压力综合治疗以提高疗效、减少复发和副作用，组织工程皮肤替代治疗以及免疫干预治疗等。我们相信随着对创面愈合过程中组织修复细胞、细胞外间质和细胞因子间的相互作用及其信号转导机制等问题的深入了解，将会不断产生新的HS和K治疗策略。

1.哪些人面临乳房切除的苦恼？ 乳腺肿瘤患者在已经接受或将要接受肿瘤外科治疗往往遗留乳房的部分或全部缺损，给患者形体及心理造成巨大创伤。例如：乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌部分切除术，保留皮肤的乳房切除术及预防性乳房切除术。另外，对于良性乳腺肿瘤患者，也同样会遇到乳房部分甚至全部切除的苦恼。特别是乳腺癌的发病率增高、年轻化趋势，使越来越多的年轻女性面临乳房切除的苦恼。2.哪些人适合作乳房再造？对于I、II、III期乳癌，患者全身状况好，有乳房再造的要求，都可以进行乳房再造术。对于良性乳腺肿瘤患者，更应该进行部分或全部乳房再造术。3.乳房再造有年龄限制吗？一般来说，乳房再造没有年龄限制，只要健康状况允许均可以作乳房再造。4.什么时间进行乳房再造？乳房再造的时间分为即刻乳房再造及延期乳房再造。即刻乳房再造是指于乳房切除的同时进行乳房再造与修复。它具有以下不可忽视的优点：1)切除与再造一次完成，减少住院时间与费用；2)使病人不必经历失去乳房的心理痛苦；3)再造乳房的形态会更好。它不会推迟辅助的放射治疗或化疗，也不会增加局部的复发。除了已有远处转移，或者有手术禁忌症者，即刻乳房再造适应于I、II、III期患者。延迟乳房再造可于乳房切除术后任何时间进行，一般是术后9个月，因为在这个期间可以将化疗及放疗完成。某些晚期患者需要大量放疗及化疗，可待病情稳定后考虑行延迟乳房再造。5.乳房再造有那些方法？乳房再造的方法归结为两大类：(1)乳房假体，即硅胶、盐水乳房假体及扩张器等；(2) 自体组织。6.那些人适合乳房假体？再造乳房体积小，局部有良好的软组织覆盖，年轻，不愿意牺牲身体其他部位自体组织的患者。其方法是将充有硅胶、硅凝胶或盐水的假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙以容纳所需大小的假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙，再次手术将扩张器更换为乳房假体。7.什么是自体组织乳房再造？自体组织乳房再造是以自身组织为供区，采用组织移植的方法进行乳房再造。自体组织移植再造的乳房，效果持久、外形逼真。具有以下几方面的优点：1)可充分利用病人的自体组织；2)避免假体可能带来的一系列并发症；3)质地好、易于塑形，下垂感好，同时可矫正锁骨下凹陷及腋前壁缺损畸形；4)不仅可耐受术后的放射治疗，而且可应用于曾经接受过放射治疗又因复发而行广泛切除的患者；5)具有良好血运的自体组织能够促进不良创面及溃疡的愈合。依其组织来源可分为腹部、臀部、背部、股部等。依其转移方式可分为带蒂转移及游离移植。8.自体组织乳房再造具体来讲有那些方法？各有那些优缺点？横形腹直肌肌皮瓣：以其组织量大、血运良好，且同时有腹壁整形的效果，特别适合于中年、腹部已膨隆的患者。其缺点是要损伤部分或单侧的腹直肌。腹壁下动静脉穿支皮瓣：是对游离横形腹直肌肌皮瓣的进一步完善。术中只切取皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，其最大优点是保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生，使患者术后恢复快，拥有良好的远期效果。由于同时具有腹壁整形的效果，腹壁下动静脉穿支皮瓣已成为自体组织移植乳房再造的首选方法。背阔肌肌皮瓣：以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前带蒂转移至胸部，简单易行。早期普遍应用于乳癌切除后的创面覆盖。由于其组织量有限，往往需要与乳房假体合用。臀大肌肌皮瓣：臀大肌肌皮瓣供区伤口隐蔽，适用于腹部组织量不够，或不愿意在腹部、背部留下瘢痕的患者。其缺点是术中需要变换患者的体位，血管蒂短，有时需要行静脉移植。切取臀下动脉血管蒂时，要注意保护坐骨神经。臀上动脉穿支皮瓣及臀下动脉穿支皮瓣：臀上动脉臀大肌肌皮瓣及臀下动脉臀大肌肌皮瓣均可完善为臀上动脉穿支皮瓣及臀下动脉穿支皮瓣。术中将血管穿支自臀大肌肌纤维中分离，保留臀大肌的完整，减少供区并发症，并可使血管蒂的有效长度增加，易于血管吻合。阔筋膜张肌肌皮瓣：以旋股外侧血管为蒂，这种术式要求严格的适应症，对于腹部、臀部平坦，而大腿两侧膨隆的患者，无疑是一种两全其美的方法。Rubens皮瓣：以旋恰深血管为蒂的恰腰部皮瓣。适合于腹部、臀部平坦，而恰腰部丰满的患者。9.再造的乳房能与对侧乳房对称吗？一般来讲，再造的乳房以对侧乳房为标准来塑形。如果对侧乳房过大、过小或下垂，再造的乳房不能与其对称，则需要对对侧乳房施行巨乳缩小术、隆乳术或乳房固定术。 10.什么时候作乳头乳晕再造？乳头乳晕再造是乳房再造不可缺少的组成部分。乳头再造的时间可于乳房再造同时完成，但大多待双侧乳房形态最后稳定后进行。乳头再造的方法很多，目前普遍应用局部皮瓣法。乳晕再造可采用皮片游离移植或纹身技术。11.再造的乳房有感觉吗？在进行皮瓣移植时，如同时进行神经的吻合，再造的乳房一般可在术后一年左右恢复感觉。12.什么是保留皮肤的乳房切除术？肿瘤外科医生与整形外科医生于术前、术中密切合作，精心设计切口，切除乳腺组织、乳头乳晕、原来的活检部位及相应的受侵犯的皮肤组织，尽量多地保留乳房的局部皮瓣，保留乳下皱襞，以利于乳房塑形。对于乳房过大者，则采用巨乳缩小的切口。其优点是，保留自身的皮肤，减少移植组织的皮肤需要量，容易获得与对侧对称的效果。13.什么是预防性乳房切除术？对于乳腺癌高危因素的患者，可采取预防性乳房切除术。可为双侧或单侧，后者即在对一侧已诊断为乳腺癌而行乳房切除术的同时，对另一侧乳房行预防性切除术。切口多采用沿下半环乳头乳晕，有时可向侧上方延长，便于操作。术中全部切除乳腺组织，如果没有明显的乳房下垂，可原位将乳头乳晕与乳房皮肤(局部皮瓣)一起保留。如果有乳房下垂，需切除多余的皮肤组织，可将乳头乳晕行游离移植于新的位置。预防性乳房切除术的同时多采用即刻自体组织乳房再造，将皮瓣去表皮后置于原乳腺组织切除后的腔隙内。为了便于对皮瓣进行术后监测，多采用保留皮瓣的一部分皮肤作为"窗口" ，待皮瓣成活后行二期去表皮修整。14.乳房再造的住院时间？一般需住院两周。

双眼皮手术医学禁忌症： 1．眼部有感染疾病者，要先治疗后再进行手术； 2．有凝血机制异常和严重瘢痕体质者要对医生说明； 3．女性怀孕或月经期间，因用药和凝血障碍，以免影响胎儿或手术出血； 4．一般情况下，13岁以下儿童不主张做美容意义上的重睑术； 5．有某种传染博、精神病或心理不健全或心理不稳定者； 6．对手术期望过高、心理准备不充分、抱有不切实际的要求者。 双眼皮手术美学禁忌症： 1、“肿眼泡”者：因为眼部皮下组织沉积过厚给人以浮肿感，要是再做双眼皮，就会让眼皮显得更多余，术后的双眼皮也不会太自然。 2、“金鱼眼”者：眼球外凸一般被看做是“金鱼眼”，这样的人要是做双眼皮，眼球会愈加外突。 3、圆眼睛者：圆眼睛给人的直观感觉并不是很小，并且圆眼的上下宽度超出一般人眼睛的上下宽度，要是做双眼皮很容易有“吊眼”的感觉。 4、圆脸型者：如果五官搭配合适，一般不主张做双眼皮。因为圆脸的姑娘笑起来双眼微咪，感觉很甜美，如果做双眼皮，并不一定好看。

手部深Ⅱ度以上烧伤,常采取中厚皮片移植术或全厚皮片移植术。皮片成活虽然覆盖创面，但由于皮片边缘瘢痕增生或挛缩，可影响手的功能恢复，有的甚至造成功能障碍，严重影响生活质量。因此，手烧伤植皮后可采取以下康复措施： 1、生活调理 （1）双手浸浴：拆线后1周内，每日用半盆沸水自然冷却至39℃～40℃，浸泡双手，如果向温水中加入次氯酸钠，配成0.1%次氯酸钠溶液，效果更佳。一则可清除血痂和周围的腐皮，二则借助水的浮力作用，有助于手的主动活动。浸泡时间不要过长，以5～10分钟为宜。水温不能超过40℃，水温过高可致皮肤毛细血管剧烈扩张，增加通透性，引起皮下渗液，形成水疱。 （2）保持手的功能位：手植皮术拆线后1个月内不要长时间下垂，最好放于胸前，防止手部水肿和植皮区起水疱。夜间睡眠时手要保持功能位，应处于腕背屈15°～30°，掌握关节屈曲70°～80°，手掌烧伤时，手部各关节应保持伸直位。 （3）加强局部保护:植皮区拆线后1个月内每日涂康复奶2～3次（康复奶适用于伤后愈合创面。具有保湿润湿皮肤、美白功能，对伤后皮肤色素沉着有显著改善作用。）。要防止外伤和曝晒、冻伤。如植皮区域出现直径小于1厘米小水疱，可以不用处理，保护其不破溃，一般在3～5天可自行吸收。水疱直径大于1厘米就应该给予处理，用75%酒精消毒水疱，用注射器将疱液抽尽，疱皮保持完整，保持局部干燥，一般3～5天即可愈合。如果疱皮破裂，露出基底，则应及时换药处理，一般局部涂0.25%碘伏，并保持清洁干燥。 2、特殊护理 （1）压力疗法 利用弹性手套对手部植皮区持续加压，预防和减轻瘢痕增生，并减少充血，减轻水肿。 注意事项：早用：拆线后创面完成愈合即可应用。为防止刚愈合的植皮区皮肤损伤，早期内层垫1～2层纱布再戴弹力手套。早期配戴时，会感手部肿胀疼痛，但能忍受，只要坚持1～2周后此症状常可自行解除。压力适当：压力以病人能够承受为准，过紧影响血液循环，过松则达不到压力疗法的目的。 持续加压：需要24小时连续配戴，睡眠时切勿解开，患手要抬高，预防手部肿胀。 （2）按摩疗法：对创面已愈合、皮片成活良好的病人可进行局部按摩，以促进皮片软化，增强皮肤弹性。烧伤按摩手法为：将按摩力垂直于挛缩方向，进行垂直的螺旋形移动，按摩动作要果断而轻柔，治疗前局部可涂液状石蜡。早期采用轻柔的按摩法，并勤换手法和部位，每天1～2次，每次30分钟，随着皮片的韧性增加，可加大按摩力度。在按摩的同时进行对指、对掌、分指、握拳等关节活动度训练。各关节被动活动的范围以病人能够忍受为限。手部烧伤伴有指间关节或肌腱受损者，关节活动幅度要适当，动作要轻柔。 （3）支具使用 ①可塑夹板的性能：可塑性夹板以氯乙烯、醋酸乙烯为主要原料的氯醋夹板，其特点是无毒、无刺激性，在温度40℃～50℃开始变软，70℃左右可随意塑形，常温下1～3分钟内硬化，可反复使用。 ②制作方法：手背烧伤可用可塑夹板制成腕背伸15°～30°，掌指关节屈曲70°～80°，指间关节伸直，拇指外展对掌位的夹板。手掌烧伤病人，可塑成手部固定于伸直位的夹板。所有夹板应夜间使用，白天以锻炼为主。 3、功能锻炼 （1）日常生活动作训练：日常生活动作训练有极大地调动病人的参与意识，既能改善功能，提高生活能力，又可稳定情绪，增强心理适应，减轻家庭的负担。生活动作训练要循序渐进，拆线后即训练用患手握勺吃饭，第一周在勺柄上缠上绷带，增加摩擦力，待手指活动稍灵活后改用筷子吃饭。随着时间的推移，可逐步训练其穿衣、系扣、穿鞋、系鞋带、剪指甲等，以达到生活完全自理为止。 （2）器械训练：现在体疗器械已开始走进千家万户，病人出院后可以在家中利用体疗器械进行锻炼。具体方法：利用握力器或球体锻炼手指屈曲和握力，每天2～3次，早期每次5～10分钟，随着耐力和皮片的韧性增加，可逐渐延长时间，锻炼的时间越长越好；利用分指板促使手指伸展和分指，每天2～3次，每次10～30分钟，1个月后如果指蹼处没有瘢痕增生，可结束此种锻炼。 （3）作业训练：作业疗法方法很多，一般可根据病人的兴趣和自己的具体情况进行一些作品制作，借以锻炼病人的手指灵活度，并增加其主动锻炼的意识。作品制作可以从简单到复杂，如书法、绘画、雕刻、编织等逐步进行，可早期让病人自己安排，鼓励其独立完成，实在无法完成时可给予适当协助。 （4）技能训练：技能训练是病人重返工作岗位前的过渡性训练，一般可根据病人的职业选择训练的内容，如有计划地安排与原职业相近的劳动技能。脑力劳动者可练习书写，打算盘，微机操作等；体力劳动者可以训练锯、刨、拧螺丝钉、钉木板、装卸推车等。 4、术后复查：一般手术后1个月、2个月、3个月、6个月、1年，分别到医院复查，复查的内容为植皮区域是否有弹性，瘢痕是否增生，功能是否有障碍，是否影响发育，锻炼的方法是否正确，预防瘢痕的措施是否正确等。