兰州大学第二医院小儿外科科普号

六一儿童节之际，小编造访了广州中山六院陈双教授。以下请随小编，去听听教授的如是说吧。疝气是什么？通俗地讲疝气就腹壁（肚皮）上有个空“窟窿”，医学上称为腹壁上存在缺损，小肠或网膜可以钻进这个窟窿”或缺损中，这样从外面看，在大腿根部或阴囊就表现为有一个肿块，这就是人们常说的“小肠气”。在肚脐，称为“脐疝”小儿为什么会出现疝气呢？这个问题还要从胚胎发育讲起，男性的两个睾丸原本（胚胎时）是长在肾脏的下方的。随着胚胎的发育生长，慢慢地，一点一点地向下移动。到出生时已进入了阴囊。在睾丸移动的过程中，就会遗留下一个腔隙医学上叫做“鞘状突”的间隙。在生长发育过程中大多数的小儿在出生时这个鞘状突已经自行闭合了，因此多数小儿没有表现为疝气。但有时因为种种原因，少部分小儿这个鞘状突没有闭合，它与腹腔相通，这样就形成了小儿疝，也称为先天性疝。女性儿童是子宫园韧带通过，有时也会发生闭合障碍，因此也有疝的表现。疝是小儿很常见的病吗？ 是的。小儿疝气是小儿外科常见病。不完全的统计，儿童腹股沟疝的发病率为1%或更多，在早产儿中更超过21%。一般男孩发病率是女孩的10倍。出生时就有表现，但多在3个月左右表现的更明显，也有的孩子在1岁多才发生。孩子得疝气后一般不会有明显不适，当哭闹、奔跑等用力过猛的情况下才会在阴囊/阴唇上方看到包块，安静后消失，因此家长很难发现。宝宝如果经常哭闹、咳嗽、便秘，会造成腹内压增高，更易出现疝气。 疝气虽小，但不可掉以轻心！ 随着孩子长大，反复突出的疝块可能会越来越大，一旦因腹内压过大、或疝块过大不能还纳，就可能导致肠管嵌顿、绞窄，严重时可引起肠梗阻、坏死等严重并发症，危及生命。小儿疝可以观察吗？多久为宜？ 一般情况下，对于可以自行回去的包块，没有太多问题，大多数宝宝的疝还是存在机会在1岁以内，鞘状突就会自行闭合。换句话说，在一岁左右这段时间还可以观察的。如果超过一岁，这个鞘状突还没有闭合，可能需要手术治疗。小儿疝气怎么治？小儿疝如何治，陈教授说：外科手术治疗是可靠的治疗，对暂不宜手术的患儿可以用疝带（托）。目前腹腔镜下的微创治疗，即疝囊的高位结扎术是现阶段精准可靠的手术。术程短（5分钟－10分钟），恢复快。这里敬告那些家长：千万不要相信那些不实的广告之词，什么中药帖剂，什么注射疗法都是骗人的勾当！目前我们在临床上已经看到有一些患儿，他们花了钱又受了罪，还给以后的治疗带来了麻烦和风险。千万千万不要上当。有了疝气一定要去正规医院治疗。

★1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查★同年Jacl Baeus在人身上用膀胱镜进行检查★此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道 ★1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步 ★近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小

小儿疝囊高位结扎术小儿鞘状突高位结扎术阑尾切除术复杂性阑尾炎及阑尾周围脓肿的腹腔镜处理胆囊切除术脾脏切除手术幽门环肌切开术梅克尔憩室切除术肠套叠复位术肠系膜及大网膜囊肿切除术卵巢囊肿及畸胎瘤切除术腹腔内高位隐睾手术睾丸横过异位手术精索静脉曲张手术肠重复畸形手术肠旋转不良手术新生儿胆道探查胆囊造瘘胆道冲洗高位闭肛肛门成形术全结肠型巨结肠根治术胃肠道异物的微创处理腹壁巨大切口疝修补术诊断性探查手术肾切除手术膈疝、食管裂孔疝修补术胃底折叠术肾盂成形术 输尿管返流手术食管闭锁手术胆总管囊肿切除术

★ 损伤小（手术中不解剖精索，避免了对提睾肌、睾丸血管、输精管和神经的损伤。传统手术容易造成精索血肿、输精管损伤和粘连等问题，导致成年后生育障碍）★能探查对侧，发现隐匿疝，避免了二次手术的可能（传统手术后对侧疝出现，患儿通常需要经受再次住院手术的痛苦。我们术前诊断为单侧，术中发现为双侧者占总数的21.18% ） ★减少了复发率（能真正做到疝囊的高位结扎）★手术操作时间明显缩短（5-10min） ★可同时探查腹腔及盆腔（发现问题及时处理）★疼痛小，切口美观，对患儿心理影响少，住院时间短

肛周脓肿是婴幼儿常见病之一，尤其是满月前的新生儿，绝大多数为男性，女性很少有发生肛周脓肿，常因反复发作，迁延不愈而引起患儿家长困惑。所谓肛周脓肿就是肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，其特点是自行破溃，是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理地过程的急性期，肛瘘是其继发的慢性改变。肛周脓肿是怎么形成的：肛周脓肿常有肛周软组织细菌感染引起，常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染，近也有发现与肛线的损伤有关。肛门周围皮下脓肿引最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。肛周脓肿有什么表现：肛门直肠周围脓肿发生时先感到肛门周围出现了一个小硬块或肿块，继而疼痛加剧、红肿发热、烦躁哭闹、夜不能眠、大便秘结、排尿不畅成里急后重等直肠刺激症状。并随之出现全身不适症状，如精神乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等全身中毒症状。一般在1周左右可形成脓肿，在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物，用注射器穿刺可抽出脓汁。若自行溃破或切开排脓后疼痛缓解或消失，体温下降，全身情况好转。但流脓的伤口却不易愈合或暂时愈合后又复发流脓，经久不愈，就成为肛瘘。由于脓肿发生的位置不同，症状也不同。1、肛周皮下脓肿主要表现为疼痛，最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重，脓肿在肛门前方可发生尿潴留，脓肿在肛门后方出现尾骶部疼痛，全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。2、坐骨直肠窝脓肿患儿有全身不适、寒战发热等全身中毒症状。局部见肛门一侧肿胀、发红、灼痛、跳痛、压痛、坐卧不安，活动和排便时痛加重，有排尿困难等。3、骨盆直肠窝脓肿患者全身症状重，先寒战高热，周身疲倦，严重者可有败血症的中毒症状。局部症状轻，仅有直肠下坠感，酸痛或不适的表现，亦可发生排尿困难。4、直肠后脓肿全身症状与骨盆直肠窝脓肿相似，但局部症状主要在尾骶腰部酸胀坠痛，向背部及两侧大腿放射，尾骨有压痛，患儿不能端坐。5、直肠粘膜下脓肿患者有周身不适，疲倦，发热。局部以直肠刺激症状为主，有里急后重，下坠，便次多或便意感等。怎么治疗肛周脓肿：少数肛周脓肿外用抗生素或中药、热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式。1、单纯性脓肿的治疗：可在俯卧位或侧卧下，局部麻醉，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入血管钳探查脓腔大小，分开其间隔，生理盐水冲洗。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，用凡士林纱条放入脓腔做引流，然后中药坐浴促进脓腔消失。2、脓腔与肛瘘相通的脓肿：可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。怎么预防肛周脓肿复发：1、积极锻炼身体，增强体制，加强局部的抗病能力。2、保持肛门清洁，勤换内裤，便后清洁肛门，对预防感染有积极作用。3、积极防治其他肛门疾病，如肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免肛周脓肿和肛瘘发生。4、饮食要注意：忌食辛辣、油腻等等刺激性食物，多吃新鲜水果、蔬菜等等，利于通便的食物。尤其在夏天的时候，少吃冷饮等等会引起腹泻、便秘的食物。5、个人卫生要注意：每天必须清洗肛门处，保持肛门处清洁、无感染，在条件允许的情况下，可在便后也可以用温水进行清理，避免肛门处受到感染。6、排便通畅：养成良好的定时排便的习惯，有利于肠道通畅，排泄正常，能够有效地预防便秘的发生，对肛周脓肿的形成具有一定的遏制作用。

1、女孩疝，不管多大，一旦发现应立即手术；2、早产儿、新生儿如出现嵌顿疝，应谨慎手法复位，最好手术治疗；3、反复嵌顿的斜疝不应拖延，尽早手术；4、没有发生过嵌顿的或体积较大的斜疝，如已无自愈可能，拖延过久，术后复发的几率高，应积极手术治疗；5、稳定的斜疝，可以等到半岁，如未自愈可采取手术治疗；6、斜疝合并其他严重畸形或疾病者，原则上2岁以后手术，除非发生上述情况；7、在患侧斜疝的手术中如发现对侧为隐形疝，虽然未出现过症状，原则上应同时手术；8、因其他疾病行手术治疗，术中发现隐形疝，可与家长沟通，如家长愿意，也可以手术治疗；9、反复多次手术后复发的斜疝，应积极寻找导致复发的病因，并予以矫正，然后再行斜疝修补术；10、采用腹腔镜下修补还是开放的手术方式，应根据具体情况而定，建议采用腹腔镜下修补术，术后恢复快、复发率低；11、不主张采用疝气带，虽然可以缓解症状，但风险很大，使用不当导致嵌顿的肠管坏死或同侧睾丸的坏死；12、儿童腹股沟斜疝修补术以患侧内环口高位结扎为主，不主张使用补片等材料加强腹壁。

小儿门静脉高压是比较少见的疾病，但危害极大，最常见的症状是消化道出血和脾功能亢进，严重影响患儿生活质量甚至威胁生命。传统的手术治疗方法治疗效果不尽如人意，Rex 手术的出现，给许多门静脉高压的患儿带来了新的希望。什么是小儿门静脉高压症?临床表现是什么?有什么危害?广州市妇女儿童医疗中心小儿普通外科温哲门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。门静脉压力升高和血液滞留，导致大量侧支循环开放、静脉曲张形成，这些曲张静脉可以分流部分门静脉血液，以减轻门静脉高压，这是身体的一种代偿性反应。食管胃底部位距离门静脉最近，因此，这个部位的曲张静脉最明显。在胃镜检查时我们可以看到曲张静脉像蚯蚓一样隆起于食管下段及胃底的黏膜表面，曲张静脉表面的黏膜非常薄弱，当受到食物划伤、药物刺激或胃酸腐蚀形成溃疡时，很容易引起消化道 大出血，患儿表现为呕血或排黑色血便，如不及时治疗会危及孩子的生命。另外, 由于脾脏淤血，脾脏继发性肿大，形成脾功能亢进，表现为贫血(红细胞减少)、 出血倾向(血小板减低)、机体抵抗力下降(白细胞减少)等症状。除了这两种主要症状，门静脉高压还会造成其他一些相关的问题，如肝功能受损、消化不良、 肝性脑病、学习能力下降、生长发育障碍等。门静脉高压是如何分类的?门静脉高压按照门静脉梗阻的部位分为 3 个类型：肝前性、肝性和肝后性。 在成人，大部分为肝性，也就是肝硬化引起的；在小儿，肝前性占多数，文献报道可以占到 40-50%，根据我们广州市妇女儿童医疗中心的统计数据，肝前性门静脉高压占总数的 60%以上。肝前性门静脉高压指的是门静脉由于血栓、畸形等因素造成门静脉全部或部分梗阻，之后在肝门区代偿性形成大量侧支血管丛，在CT 或超声等影像学检查中显示海绵团块一样的改变。1869 年，外国学者 Balfour将其形象的称为门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein, CTPV)，这个名称被后人采用并一直沿用至今。门静脉海绵样变性的原因目前还不完全明了，有的学者认为是先天性的，有些学者认为是由于门静脉血栓而继发形成的。传统治疗的方法有哪些?效果如何?对于门静脉高压的手术治疗，目前最常应用的仍然是传统的断流术和分流术。 两种手术方法的目的都是为了解决食管胃底静脉曲张出血的问题，是缓解症状的姑息性手术，不能达到根治的目的。而且，手术也不能解决门静脉高压性胃病和肠病、肝性脑病等问题，术后复发出血的发生率也较高，生活质量受到很大影响。 食管曲张静脉硬化注射或套扎治疗虽然是一种有效的保守治疗方法，但治疗后仅仅能够缓解一段时间，需要反复多次的维持治疗。为什么 Rex 手术是根治性治疗方法?近 10-20 年来，在小儿门静脉海绵样变性的治疗方面出现了突破性进展。1992 年 de Ville de Goyet 首次将 Rex 手术用于肝移植术后门静脉血栓形成的治疗，在之后又将该手术用于门静脉海绵样变性。Rex 手术是将一段血管在肠系膜上静脉和门静脉左支Rex窝处搭桥，使被阻断的门静脉血流通过搭桥血管进入肝脏，恢复正常的门静脉系统血液循环。从理论上，该手术是针对门静脉海绵样变性病因的根治性治疗方法，手术后患儿可以完全恢复正常；在实践中，Rex 手术 也取得了令人满意的治疗效果。根据国外的文献，手术后患儿的脾功能亢进缓解、 曲张静脉消失、肝脏功能进一步改善、肝性脑病缓解、生长发育可以追赶到正常儿童。在不同的医院报道手术成功率在 65%-92%之间。由于该手术操作复杂, 难度较高，手术的应用受到了一定的限制。在国内，该手术在近几年才刚刚开始得到应用。(因为搭桥血管需要吻合在门静脉左支 Rex 窝处，所以，人们将该手术称为 Rex 手术，或 Rex shunt 手术)我们的经验：到目前我们共完成 Rex 手术 20 余例，根据术后随访结果，手术成功率达到 90%，术后无复发消化道出血，脾功能亢进缓解，术后半年常规胃镜检查发现患儿的静脉曲张明显减轻或消失，结果令人满意。手术示意图：图中黑色箭头是门静脉被阻塞形成海绵样变性，白色尖头是手术后门静脉血绕过阻塞的门静脉,，通过搭桥血管(Rex shunt)进入肝脏,，恢复正常的生理状态。说明：左图，Rex 手术前门静脉造影，门静脉阻塞形成海绵样变性(PVC)，伴有大量的侧支血管。右图，手术后门静脉造影，显示血流通过搭桥血管(REX)进入肝脏，而侧支血管不再显影。Rex 手术的适应症有哪些?由于Rex手术所取得的良好治疗效果，也改变了人们对门静脉海绵样变性的手术理念。过去人们认为只有出现消化道出血或严重的脾功能亢进时才需要手术，但现在的手术观念认为，对于仅有轻度脾亢的门静脉海绵样变性患儿，可以进行 预防性手术。我们实施的 Rex 手术病人中，有两例就是进行了预防性手术，并取 得了很好的效果。Rex 手术是为门静脉海绵样变性的病人设计的手术方式，因此，不适合于肝硬化患儿。另外，有个别门静脉海绵样变性的患儿，由于门静脉梗阻已经波及到Rex 窝而不能施行 Rex 手术。目前常规的检查方法都无法准确的判断 Rex 窝是否通畅，需要在术中分离解剖 Rex 窝后决定该手术的可行性，Rex 窝闭锁时需要改 行其他手术方式，如 Warren 手术。但对于需要进行预防性手术的病人，术前准确判断Rex窝是否通畅是实施手术的前提，我们采用的肝静脉逆行门静脉造影检查是一种比较可靠的方法，造影显示 Rex 窝通畅的病人，可以考虑 Rex 手术的治 疗方案。目前对于 Rex 手术所采用的搭桥血管有多种不同的选择方法，如颈内静脉、 髂外静脉、胃冠状静脉、肠系膜下静脉、脾静脉等，各有利弊，要根据患儿的具体情况而定，但保证 Rex 手术的效果是最重要的。寄语Rex 手术在我国是刚刚开展的手术，还有很多内容需要研究和探讨。从国外的经验来看，Rex 手术的开展，从根本上改变了小儿门静脉高压治疗的现状，希望更多的门静脉高压的患儿能够因此受益，能够有一个更加美好的人生。

遗传性球形细胞增多症（hereditary spherocytosis）是一种红细胞膜异常的遗传性溶血性贫血。这种病的遗传方式是男女都可发病，每代都会有发病者，也就是所谓“常染色体显性遗传”。本病的起病年龄和病情轻重差异很大，多在幼儿和儿童期发病。如果在新生儿或1岁以内的婴儿期发病，一般病情较重，常依赖输血维持生命。脾脏切除对本病有显著疗效。肿大的脾脏悬吊脾脏显露脾门显露脾动脉、脾静脉分离脾动脉结扎脾动脉解剖出脾蒂标本装袋术后切口本例患儿自出生后就出现症状，主要表现为贫血、黄疸、疲乏无力、营养不良、发育迟缓。长期靠输血维持生命，每一月半左右在当地医院输血一次，就诊于我院小儿外科后确诊为：遗传性球形红细胞增多症，采取了腹腔镜下脾脏切除术，患儿术后第二天下床玩耍。术后一月随访，贫血、黄疸消失，精神、体力、营养等情况明显改善，取得了非常好的疗效。

兰州大学第二医院/甘肃省儿童医院小儿外科是一个集临床诊疗、科研、教学于一体的独立的小儿外科专科。长期致力于小儿外科常见病、疑难病的诊疗工作，成功治愈了众多疑难危重患儿，为我省儿童健康事业做出了巨大的贡献。经过全科同仁的齐心努力，依托兰大二院综合教学医院雄厚实力及多学科协作的整体优势，以及甘肃省儿童医院NICU、PICU等儿科专业的密切协作，现阶段科室综合实力处于省内领先水平。兰大二院小儿外科位于兰州市城市中心，交通便利，就医便捷，环境幽雅，科室规模日益扩大，住院环境和硬件设施不断改善。目前床位使用率在100%以上，年手术量1000余台，且呈逐年快速增长趋势。我科诊疗范围广泛，现开展新生儿外科、小儿普通外科﹑小儿肿瘤外科及小儿微创外科等多个特色专业。科室技术力量雄厚，拥有专门针对小儿外科患儿设计的专科病房，具备一批高素质、经验丰富的医护专业技术队伍。现有主任医师、硕士生导师1名，副主任医师2名，主治医师2名，住院医师2名，科室人员先后前往香港大学玛利亚医院、北京儿童医院、广州妇女儿童医学中心、华中医科大学附属同济医院等儿童专科医院进修学习，熟知并了解目前国内外小儿外科发展动态，同时与国内多家儿童医院小儿外科及儿童中心、众多国内知名小儿外科专家有广泛联系，长期协作。目前我院小儿外科还承担兰州大学医学院小儿外科专业临床实习及教学任务，承担省级小儿腹腔镜继续医学教育工作。多次举办小儿腹腔镜技能及儿童手术方面的培训班，采取学术讲座、手术及视频演示、手把手示教等多种交流方式展开，使省内多家医院的众多医生受益匪浅，对推动我省小儿外科健康、稳定、持久发展起到了良好的作用。购置了先进的奥林巴斯超高清腹腔镜及3D腹腔镜设备，充分发挥了腹腔镜技术的优势。能开展腹腔镜下先天性胆总管囊肿根治、先天性巨结肠根治、脾脏切除、新生儿胆囊造瘘冲洗、肠旋转不良矫治、高位闭肛肛门成形、幽门环肌切开、环状胰腺十二指肠菱形吻合、美克尔憩室切除、肠重复畸形切除、肠系膜及大网膜囊肿切除、卵巢囊肿及畸胎瘤切除、小儿疝囊高位结扎、阑尾切除、精索静脉曲张高位结扎、高位隐睾下降、睾丸横过异位矫治、空腔脏器破裂修补、腹壁巨大切口疝修补等30余种小儿腹腔镜手术，取得了良好的临床治疗效果。 目前，腹腔镜微创手术占科室总手术量的70%以上。由于腔镜手术创伤小、恢复快等优势，显著提高了医疗质量和临床疗效，保证了医疗安全，使众多患儿受益。目前开展的腹腔镜下先天性胆总管囊肿切除并胆道重建等多种小儿腹腔镜微创手术、各类先天性消化道畸形矫治、后矢状入路肛门成形、肠套叠空气灌肠复位、经肛门Soave法巨结肠根治、小儿门静脉高压Rex手术、先天性胆道闭锁kasai手术、腹腔巨大肿瘤切除等综合治疗手段在省内均处于领先水平。

小儿腹股沟疝简介 腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。腹股沟斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出，向内下向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环，可进入阴囊中，占腹股沟疝的95%。右侧比左侧多见，男女发病率之比为15：1。腹股沟直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊，仅占腹股沟疝的5%。小儿主要为腹股沟斜疝，若不及时治疗，可能会发生嵌顿，容易引起肠坏死、睾丸或卵巢坏死等严重并发症。一、病因腹股沟斜疝主要是先天性原因引起，小儿在母体子宫发育时，其睾丸并不在其阴囊内。胎儿时期睾丸是长在胎儿腹部，在出生前1-2个月下降到阴囊中。睾丸下降过程中，会经过腹膜，腹膜会包绕在腹股沟管内，形成一条管状结构。正常小孩在出生后半年内这条管道一般会关闭，若是孩子半岁后管道仍不能闭合，腹腔内肠管或者网膜等通过这条管道进入腹股沟区，就会形成腹股沟斜疝。图1 腹股沟斜疝发病机理示意图 图2 腹股沟斜疝二、治疗腹股沟斜疝目前比较统一的认识是：如果孩子年龄在半岁以内，可以考虑暂时保守观察，不提倡使用疝气带治疗，同时坚决反对应用所谓的“疝的局部注射”等非手术方法，既不符合科学原理，又会给患儿带来一系列严重并发症和副作用。若患儿超过半岁，则建议择期手术治疗。腹股沟斜疝的最佳治疗时机为一岁左右。小儿腹股沟疝的手术治疗方法较多，兰州大学第二医院小儿外科对小儿腹股沟疝的治疗，主要采用腹腔镜微创手术治疗，同时结合我科自创的水分离负压吸线法,在彻底治愈该类疾患的同时，真正体现了“微创”的优势，最小的创伤达到最好的治疗效果。腹腔镜下疝囊高位结扎术的优势主要有以下几个方面：1.微创手术，避免开刀，经脐部手术，不留疤痕。2.可发现对侧隐匿性疝气，一次解决问题，避免二次手术。3.术中出血少，手术时间短，术后患儿疼痛轻。4.较常规开刀手术复发率低。5.可以发现腹腔内一些潜在的疾病。6.手术住院周期短，平均住院日在3日左右。7.术后恢复快，术后当天患儿即可下床活动，当日可进食，次日出院。8.手术不损伤腹股沟管解剖结构，手术风险小，可避免误伤输精管、输卵管、髂血管等重要解剖结构。