南京医科大学附属逸夫医院急诊科科普号

最近几年，大家对自身健康的关注度越来越高，很多人体检发现同型半胱氨酸生活，不知道这个指标有什么意义。今天我们就来聊聊一个听起来有点拗口，但对我们健康影响挺大的话题——高同型半胱氨酸血症。这个病名可能听着陌生，但它和我们熟悉的“三高”一样，很值得关注。高同型半胱氨酸血症（简称“高血同”）可不是什么善茬，它和多种疾病有关系。比如，它会增加心脑血管疾病的风险，容易让人得脑中风，还可能与痴呆、冠心病、慢性肾脏病等有关。严重时，甚至可能和某些肿瘤、骨质疏松、骨折等病症挂钩。预防高血同，首先得从调整生活方式做起。戒烟、限酒、合理膳食和增加运动量都是降低血同水平的好方法。特别是饮食上，多吃绿叶蔬菜、水果、粗粮等富含叶酸和B族维生素的食物，这些都能帮助我们维持血液中同型半胱氨酸的健康水平。如果已经被诊断为高血同，也不用太担心。治疗上，除了改善生活习惯，还可以通过补充叶酸、维生素B6、维生素B12等营养素来进行。这些补充剂可以帮助我们的身体更好地代谢同型半胱氨酸。不过，记得要遵医嘱，别自己乱来哦。有些人群特别需要关注自己的同型半胱氨酸水平，比如高血压、高血糖、高血脂患者，孕妇，以及有不良生活习惯的人。对了，别忘了定期体检，早发现，早处理。总之，高同型半胱氨酸血症虽然听起来有点复杂，但只要我们注意生活方式，必要时辅以医学干预，就可以有效控制，降低患病风险。记得，健康的生活方式永远是预防疾病的第一步！

随着天气转冷，我们进入了流感高发季节。流感，即流行性感冒，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，其特点是传播迅速、波及范围广、发病率高。流感病毒每年都会导致全球范围内的大规模流行，对人类健康构成严重威胁。接种流感疫苗是预防流感的最有效手段。它可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。流感病毒易变异，因此每年世界卫生组织都会推荐更新的疫苗组份，以匹配不断变化的流感病毒。目前市面上的流感疫苗主要有以下几种：1. 三价灭活疫苗（IIV3）：包含两种甲型流感病毒和一种乙型流感病毒。2. 四价灭活疫苗（IIV4）：在三价的基础上增加了另一种乙型流感病毒。3. 三价减毒活疫苗（LAIV3）：通过鼻喷方式接种，适用于特定年龄段的人群。所有6月龄以上无禁忌症的人群都应考虑接种流感疫苗。特别是以下高风险人群应优先接种：医务人员60岁及以上老年人慢性病患者6月龄至5岁儿童孕妇或准备在流感季节怀孕的女性6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员通常建议在流感季节开始之前接种疫苗，以确保在流感病毒活跃时体内有足够的保护性抗体。大多数情况下，9月和10月是接种流感疫苗的最佳时期。6月龄至8岁儿童：首次接种需要两剂，间隔至少4周；以前接种过的儿童则只需一剂。9岁及以上儿童和成人：每年仅需接种一剂。1、流感疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。2、对鸡蛋过敏的人群也可以安全接种流感疫苗。3、轻微感冒症状不是接种流感疫苗的禁忌症。流感疫苗是预防流感的重要工具，尤其是在新冠疫情背景下，预防流感可以减少医疗资源的压力，保护个人和公共卫生安全。建议符合条件的人群尽快接种流感疫苗，共同筑起免疫屏障。

自从新冠疫情以来，大家对疫苗的理解已经逐渐深入，明白了注射疫苗可以未病先防。而且，针对临床一些尚缺少有效治疗方法，死亡率又居高不下的重大疾病，比如狂犬病、破伤风等等，提前预防则极为重要。破伤风重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，特别是老年人、婴幼儿的病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，在全球范围病死率仍为30%~50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。说起破伤风疫苗，很多老百姓并不明白破伤风还可以接种疫苗来预防，但是一说起小时候打的“百白破疫苗”，大家还是听说过的，知道这个“破”，就是指的破伤风。因为从1978年开始，咱们中国就开始启动全国儿童强制性的计划免疫，到了1988年前后，全国范围内已基本实现儿童计划免疫，也就是说1988年以后出生的人，基本都打过破伤风疫苗，到2012年我国已消除了新生儿破伤风。但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。成人破伤风疫苗的临床推广，相较于发达国家，中国仍有很多工作要做。在2019年，笔者曾在以色列一家医院进修学习过一段时间，了解到以色列国家的成人破伤风疫苗，已纳入国家强制接种范围，医疗机构会负责18岁之前成人破伤风疫苗的免费接种。而我国成人破伤风疫苗的接种起步较晚，2019年才正式发布《外伤后破伤风预防规范》、《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》和《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》等一系列临床规范和指南，确立了行业标准。有人肯定有疑问，之前受伤去医院，也打过“破伤风针”，那打的是个啥？打了个寂寞吗？破伤风针●“马破”是从马的血液中提取，优点是价格便宜，缺点是注射前要做皮试，且不良反应较多，在人体内存留的时间并不长，一般7-10天；●“人破”则直接从人体血浆中提取，优点是不需皮试，可直接注射，不良反应少，缺点是价格较贵。● 虽然“破伤风针”可以先帮机体抵挡破伤风毒素一段时间，但是无法让机体产生持久免疫，且价格便宜的“马破”，要么存在严重过敏反应等副作用，要么存在保护期过短等缺陷。这也是我国虽然“破伤风针”打的很多，但是仍有病例散在出现的原因之一。破伤风疫苗● 破伤风疫苗，也就是主动免疫制剂，可以让机体主动产生抗破伤风的抗毒素，只要通过正确的注射程序使用破伤风疫苗，机体就会源源不断地产生抗毒素。对于从未接种过破伤风疫苗的患者，连续接种3剂疫苗可以获得足够高且持久的抗体水平，疫苗的保护作用最少可维持5-10年，之后每10年加强一针或受伤后临时加强一针即可。接种破伤风疫苗后，体内一直有破伤风保护性抗体，受伤后就不需要额外应用外源性抗体。● 所以对于1988年以后出生的人群，在计划免疫阶段，6岁的时候，都会接种最后一针“白破”疫苗，这种人群如果受伤或存在罹患破伤风的风险，只要加强一针“破伤风疫苗”就可以让机体产生足够抗体。所以，病人到急诊打破伤风针，知道该怎么选择了吧？

如果被猫狗咬伤或抓伤，很多人都知道要及时去医院接种狂犬病疫苗。但同时，也有人提倡应用“十日观察法”，即在接种狂犬病疫苗的同时，只需要观察可疑的动物10天，如果动物在这10天内保持健康，则可以停止接种剩下的疫苗。那如何看待“十日观察法”呢？其实早在十九世纪50年代，WHO就曾先后提出过“三日观察法”、“五日观察法”。到1963年，Vaughn等学者首次提出了“十日观察法”，而到了1965年WHO《狂犬病专家委员会第五次报告》将“五日观察法”修改为“十日观察法”。此后经过多年的临床研究进一步完善了“十日观察法”的概念及推广用法。2016年我国制定的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》再次明确了该方法的限制条件：①10日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；②10日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。所以，“十日观察法”的应用是有严格的限定条件的，单单说要明确的2次动物疫苗接种史，就可以劝退很多人了。“十日观察法”的应用及推广具有其历史特性。狂犬病疫苗最开始由法国著名微生物学家、化学家巴斯德在19世纪末研制并成功用于临床，但第一代狂犬病疫苗属于神经组织疫苗，神经组织疫苗副作用大、免疫效果不佳（全程免疫后仍有1‰的死亡病例），而且很多疫苗是经紫外线这种非彻底病毒灭活的技术制备，甚至接种疫苗患狂犬病的风险还高于不接种疫苗。因此，对动物健康的观察是非常关键的，一个非狂犬病动物的确定(比如咬人的犬或猫10日后仍然健康)意味着疫苗接种可以停止，“十日观察法”应运而生，在当时的历史条件下，确实具有非常高的实用价值。而我们目前的应用的狂犬病疫苗属于第三代疫苗，为细胞培养狂犬病疫苗，其免疫原性大大提升，副作用明显降低。随着基因工程技术的不断发展，第四代疫苗则是以基因工程疫苗及口服疫苗为主。疫苗的安全性已经大大提高。第一从科学性的角度分析，有众多研究已经证实，从狂犬的唾液中可以分泌出病毒开始，到其出现早期症状直至死亡，通常不超过5-7天。所以根据现有的临床证据，临床医生无法否认"十日观察法"的科学性及有效性。第二从适用范围的角度分析，其实"十日观察法"的适用范围十分有限，仅限于有2次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史的猫、狗、雪貂动物，且需要考虑当地的流行病学情况进行个体分析。根据2020我国狂犬病死亡患者的统计，疫情主要分布在中南部地区，湖南(59例）、河南（27例）、四川（20例）、江苏(17例）报告发病数排前4位，共占全国发病总数的60.89%。第三从实际可操作性的角度分析，我们该如何鉴定动物出现了狂犬病的症状呢？跟人类一样，感染动物初始症状都是非特异性的表现，如厌食、发烧、流涎，更容易受到噪音、光线或触摸的惊吓等等，非专业人士可能无法明确动物是否罹患狂犬病，所以"十日观察法"的实际可操作性并不高。如果被猫／狗咬伤或抓伤后，临床医生应该知道，在新的临床证据出现之前，我们不能否认"十日观察法"的科学性。但如果确定要实施"十日观察法"，那要明确致伤动物的种类、动物的免疫接种情况、当地狂犬病的流行情况。同时及时到医院接种狂犬病疫苗，如果对自己宠物的安全性有极大信心，那么接种了前3针狂犬病疫苗后，观察动物经兽医等专业人士确认没有发病迹象，则可自行选择后期是否要继续接种剩下的狂犬病疫苗。但是为了建立全程的免疫保护效应、长效的免疫保护期限，我们还是建议把剩下的1-2针狂犬病疫苗接种完毕。

什么叫狂犬病暴露？首先要明确一个概念，不是你被狗咬了一口，就一定存在狂犬病暴露风险。狂犬病暴露是指被狂犬病病毒可能携带的动物（如狗、猫等）咬伤、抓伤、舔舐黏膜或破损皮肤，或者开放性伤口、黏膜直接接触到可能含有狂犬病病毒的唾液或组织。简单来说，一定是咬你的狗或猫可疑携带了狂犬病病毒，才叫暴露。那怎么知道咬人的动物是否携带了狂犬病病毒呢？这个问题在临床很难确定。如果流浪狗或者流浪猫，咬完就跑了，上哪去找这个孽畜都是个问题，更别提确定体内病毒了。所以考虑到狂犬病的致死率几乎100%致死，因此所有接诊医生都是抱着“宁可错杀一千，绝不放过一个”的态度。管你暴露不暴露的，打完就安全了。这样做对吗？面对100%死亡率的疾病，也无可厚非。因为那么多专家一起开会后制定的指南，也不敢对这个问题松口。而且这样做的好处也在于，我们国家的狂犬病发病率逐年明显下降。言归正传，伤口根据接触方式和暴露程度分为三级：1. I级暴露：指的是接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔舐。这种情况下，一般没有感染狂犬病的风险，只需清洁伤口即可，无需注射疫苗或免疫球蛋白。2. II级暴露：包括裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤。这种情况下，应使用肥皂水或其他碱性液体冲洗伤口至少15分钟，并尽快接种狂犬病疫苗。如果暴露者是免疫功能低下者，或者伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，应按照III级暴露处置。3. III级暴露：涉及单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或组织污染，包括直接接触蝙蝠。这种情况下，需要立即进行伤口处理，包括彻底冲洗、消毒，并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。多数病人都是3级暴露，因为1级基本不会来医院看病，除非是恐犬症的患者，这类患者都挺典型，后面可以具体聊一聊。2级暴露的患者没有出血，但是狂犬病病毒是嗜神经性的病毒，不出血依然可以快速进入你的神经系统。这类病人风险其实更高，因为容易被忽视。3级暴露的患者肯定有出血了，大家都知道来医院处理，只要按照正规流程处置，就可以将狂犬病的风险降到最低。所以大家不管遇到什么级别的伤口，请正规就诊处置。