重庆西南医院皮肤科科普号

中国玫瑰痤疮诊疗专家共识(2016)玫瑰痤疮是一种好发于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，曾称为酒渣鼻。2015年俄罗斯与德国联合流行病学调查显示，患病率分别为12.3％与5％，美国为2.0％～2.3％，目前缺乏中国人群玫瑰痤疮患病率的研究。临床主要表现为面部皮肤阵发性潮红以及红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张等，少部分出现赘生物(常见于鼻部)，主要累及20一50岁的成年人，但儿童㈨和老年人同样可以发病。然而，由于过去国内教科书及很多皮肤病专著将“玫瑰痤疮”称为“酒渣鼻”，致使很多医生误认为只有“鼻部发红、肥大”的表现才是“酒渣鼻”。根据中南大学湘雅医院数千例玫瑰痤疮临床样本分析结果显示，真正出现“酒渣鼻样改变”的玫瑰痤疮只占5％左右，大部分玫瑰痤疮患者的皮损主要发生在双颊部或口周，或只出现鼻部红斑、丘疹，并没有鼻部肥大、增生的表现。很多皮肤科医生将这种常见病、多发病误诊为脂溢性皮炎、痤疮等，甚至模糊诊断为“过敏性皮炎”，而误诊误治现象又导致了不科学、不规范的治疗，长期外用糖皮质激素(以下简称激素)治疗后又导致“激素依赖性皮炎”的产生。 谢红付教授、李吉副教授起草了《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》，然后经过中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容亚专业委员会十余位专家的广泛讨论和激烈争论，对共识的各部分提出了具体的修改意见，并由各位专家分工负责修改。后期通过邮件的形式对于各部分的内容又进行了反复沟通和修改，形成了最终版《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》。当然，玫瑰痤疮的临床诊疗还存在许多难点和争议，有待于更多的临床科研工作者共同努力，促进《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识》的进一步完善，规范玫瑰痤疮的诊疗。一、发病机制 本病可能是在一定遗传背景基础上，由多因素诱导的以天然免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病。发生机制主要有以下几个方面。 1．天然免疫功能异常：天然免疫反应异常激活在本病炎症形成中发挥重要作用。各种外界刺激包括紫外线、蠕虫感染等主要通过Toll样受体2(TLR2)途径n3及可能的维生素D依赖与非依赖通路随、内质网应激途径阳1等直接或间接导致丝氨酸蛋白酶激肽释放酶5(KLK5)活性增强“引，KLK5加工抗菌肽使其成为活化形式LL一37片段，从而诱导血管的新生和促进炎症反应的发生发展。 2．神经免疫相互作用：神经免疫相互作用是玫瑰痤疮发病的重要基础，与血管高反应性形成和炎症扩大化密切相关。多种刺激因素(如饮酒、冷热、辛辣刺激食物、过量咖啡、巧克力及甜品等)、皮肤屏障损害以及天然免疫效应分子不仅作用于皮肤神经末梢，也激活角质形成细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞等，释放大量神经介质。通过神经末梢表面的TLR及蛋白酶激活受体，又反过来促进天然免疫的激活，维持并扩大炎症过程。 3．神经脉管调节功能异常：神经脉管调节异常被认为在玫瑰痤疮发病中起关键作用。玫瑰痤疮累及的脉管包括血管和淋巴管，其异常表现为通透性增高、血管网扩大、血流增加以及炎症细胞聚集。长期的炎症因子刺激及血管生长因子(VEGF)表达增加可促进血管增生。上述的血管异常是神经介导的，多种精神因素如抑郁、焦虑及A型性格以及月经周期均会引起体内激素水平变化，引起激素受体下游的相关通路变化，导致血管通透性改变，这也被认为与玫瑰痤疮的发生发展有关。 4．多种微生物感染：大量毛囊蠕形螨可通过天然或获得性免疫加重炎症过程，特别是在丘疹脓疱型及肉芽肿型玫瑰痤疮的发病机制中起重要作用。但蠕形螨与玫瑰痤疮直接的因果关系仍然存在争议。其他微生物如痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌以及幽门螺杆菌都可能参与发病过程。 5．皮肤屏障功能障碍：有研究表明，玫瑰痤疮患者面颊部皮损处角质层含水量下降，多数患者皮脂含量减少，经皮水分丢失增加。导致屏障功能障碍的主要原因是慢性炎症反应。其他如慢性光损伤、皮肤滥用糖皮质激素都是重要的诱发因素。 6．遗传因素：部分玫瑰痤疮患者存在家族聚集性，GSTMl和GSTFl基因被发现与玫瑰痤疮的风险增加相关，提示遗传因素也可能是其发病的原因之一。二、临床特点 玫瑰痤疮多发于面颊部，也可见于口周、鼻部，部分可累及眼和眼周，根据不同部位、不同时期、不同皮损特点，玫瑰痤疮可以分为四种类型，但两种以上型别可相互重叠： 1．红斑毛细血管扩张型：此型玫瑰痤疮多数首发于面颊部，少数首发于鼻部或口周。首发于面颊部患者，最初一般表现为双面颊部阵发性潮红，且情绪激动、环境温度变化或日晒等均可能明显加重潮红。在潮红反复发作数月后，可能逐步出现持续性红斑或毛细血管扩张，部分患者可出现红斑区肿胀。面颊部常常伴有不同程度的皮肤敏感症状如干燥、灼热或刺痛，少数可伴有瘙痒，极少数患者还可能伴有焦躁、忧郁、失眠等神经精神症状。首发于鼻部或口周患者，最初一般无明显阵发性潮红，而直接表现为持续性红斑，并逐步出现毛细血管扩张，随着病情发展，面颊部也可受累，但面部潮红及皮肤敏感症状相对于首发于面颊部的患者较轻。 2．丘疹脓疱型：在红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮的患者中，部分患者可逐步出现丘疹、脓疱，多见于面颊部；部分患者可同时出现红斑、丘疹、脓疱，多见于口周或鼻部。 3．肥大增生型：此型多见于鼻部或口周，极少数见于面颊部、前额、耳部。在红斑或毛细血管扩张的基础上，随着皮脂腺的肥大，可能逐步出现纤维化，表现为肥大增生改变的皮损(鼻部的肥大改变皮损亦称为“鼻瘤”)。 4．眼型：很少有单独的眼型，往往为以上三型的伴随症状。此型的病变多累及眼睑的睫毛毛囊及眼睑的相关腺体，包括睑板腺、皮脂腺和汗腺，常导致睑缘炎、睑板腺功能障碍、睑板腺相关干眼和睑板腺相关角膜结膜病变，表现为眼睛异物感、光敏、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒的自觉症状。三、诊断 诊断玫瑰痤疮的必备条件：面颊或口周或鼻部无明显诱因出现阵发性潮红，且潮红明显受温度、情绪及紫外线等因素影响，或出现持久性红斑。次要条件：①灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状；②面颊或口周或鼻部毛细血管扩张；③面颊或口周或鼻部丘疹或丘脓疱疹；4.鼻部或面颊、口周肥大增生改变；5.眼部症状。排除明显诱因例如口服异维A酸胶囊或化学换肤或局部外用糖皮质激素引起皮肤屏障受损而导致的阵发性潮红或持久性红斑，必备条件加1条及以上次要条件即可诊断为玫瑰痤疮。四、鉴别诊断 1．痤疮：痤疮与玫瑰痤疮都可能出现丘疹、脓疱，但痤疮常有粉刺，而玫瑰痤疮有阵发性潮红及毛细血管扩张。另外，玫瑰痤疮与痤疮重叠存在的情况并不少见， 2．面部脂溢性皮炎：脂溢性皮炎与玫瑰痤疮都可出现红斑和光加重现象，但皮损发生部位不一样，脂溢性皮炎一般发生于前额部、眉弓、鼻唇沟或下颌部等皮脂腺丰富的部位，而玫瑰痤疮一般发生于面颊部、鼻翼或口周；脂溢性皮炎表现为黄红色斑片，玫瑰痤疮有阵发性潮红和毛细血管扩张。 3．接触性皮炎：有明确的接触药品或化妆品病史，起病突然，瘙痒明显，红斑表现为持续性，无明显阵发性潮红现象。 4．激素戒断性皮炎(或称激素依赖性皮炎)：可出现玫瑰痤疮样皮损，是因长期外用糖皮质激素或含糖皮质激素的护肤品后形成的一种激素依赖状态，在停用后3 d左右出现明显的灼热、干燥、瘙痒等“难受三联症”(主观评分≥7分)。而玫瑰痤疮不会出现“难受三联症”，灼热、干燥常见，偶见瘙痒，但玫瑰痤疮患者长期误用糖皮质激素治疗可逐步出现激素戒断性皮炎的症状。 5．颜面粟粒性狼疮：皮损特点为面颊部、鼻部或眼周圆形坚硬的丘疹或结节，呈半透明状，表面光滑，无阵发性潮红，无毛细血管扩张，用玻片按压时，呈苹果酱色。病理诊断可鉴别。 6．红斑狼疮：表现为持续性红斑或红斑块，无阵发性潮红。血清自身抗体检测或皮损组织病理检查可进一步鉴别。五、治疗 (一)局部治疗： 1．一般护理：修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗。经临床验证，对皮肤屏障具有修复作用的医学护肤品，不仅可以缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状，而且能减轻阵发性潮红等临床表现。无论哪种类型玫瑰痤疮，均应使用保湿润肤制剂，防晒(戴宽檐帽子、用SPF≥30 PA++～+++防晒霜)，避免理化刺激(含碱性、乙醇的洗护用品，冷热，风吹，大量出汗)，减少紧张等情绪波动。 2．局部冷敷或冷喷：使用普通冷水湿敷；也可使用冷喷仪。每次冷敷或冷喷15～20 min，适用于红肿灼热难受的红斑毛细血管扩张型患者。 3．外用药物治疗： (1)甲硝唑：具有杀灭毛囊蠕形螨的作用，外用甲硝唑对中重度红斑及炎性皮损有较好疗效，但对血管扩张无效。常用浓度为o．75％乎L剂，每日1～2次，一般使用数周才能起效。 (2)壬二酸：能减少KLK5和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放，改善玫瑰痤疮炎性皮损。常用浓度15％～20％凝胶，每日2次，少部分患者用药初有瘙痒、灼热和刺痛感，但一般较轻微且短暂。 (3)抗生素：玫瑰痤疮非感染性和感染性炎症并存。部分抗生素对此两种炎症均有治疗作用。常用的有1％克林霉素或2％红霉素，可用于炎性皮损的二线治疗。 (4)过氧化苯甲酰：具有抗微生物作用，但常见红斑、鳞屑及局部瘙痒等不良反应，故仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者，点涂于皮损处。 (5)钙调磷酸酶抑制剂：具有抗炎和免疫调节作用，对红斑效果优于丘疹脓疱，对血管扩张无效。建议用于糖皮质激素加重的玫瑰痤疮或伴有瘙痒症状的患者，瘙痒症状缓解后停用，此类药品不宜长期使用，一般不超过2周。注意药物最初的刺激反应。常用吡美莫司乳膏和0．03％他克莫司软膏。 (6)外用缩血管药物：a肾上腺受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌，收缩血管，减少面中部的持久性红斑，但对已扩张的毛细血管及炎性皮损无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制。常用0．03％酒石酸溴莫尼定凝胶，每日1次。不良反应包括红斑或潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。 (7)其他：5％～10％硫磺洗剂对玫瑰痤疮炎性皮损有效，但应注意其对皮肤可能有刺激性。菊酯乳膏及1％伊维菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用陉“，研究发现其对炎性皮损有较好疗效，但对毛细血管扩张无效。 (8)眼部外用药物：包括含激素的抗生素眼膏(如妥布霉素地塞米松眼膏)；蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗，包括局部涂用茶树油、甲硝唑等；并发干眼时，需给予优质人工泪液及抗炎治疗。(二)系统治疗： 1．抗微生物制剂： (1)口服抗生素：丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素0．1 g／d或米诺环素50mg／d，疗程8周左右。美国FDA批准了40mggd亚抗微生物剂量多西环素用于治疗玫瑰痤疮，该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可导致的菌群失调和细菌耐药发生。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等。对于16岁以下及四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者，可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素0．5 g／d，或阿奇霉素0．25 g／d。 (2) 抗厌氧菌类药物：可作为玫瑰痤疮的一线用药。常用甲硝唑片200 mg每日2—3次，或替硝唑0．5 g每日2次，疗程4周左右。可有胃肠道反应，偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。 2．羟氯喹：具有抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤三重作用。对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱。疗程一般8～12周，0．2 g每日2次，治疗2～4周后可视病情减为0．2 g每日1次，酌情延长疗程。如果连续使用超过3～6个月，建议行眼底检查，以排除视网膜病变。 3．异维A酸：有抗基质金属蛋白酶及炎症细胞因子作用，可以作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗仍效果不佳者的二线选择，常用10～20 mggd，疗程12～16周。应注意异维A酸可加重红斑、毛细血管扩张型患者阵发性潮红；还要注意致畸以及肝功能和血脂影响等。同时，需警惕异维A酸与四环素类药物合用。 4． β肾上腺素受体抑制剂：卡维地洛兼有α1受体抑制和非选择性β受体阻滞作用，主要通过抑制血管周围平滑肌上β肾上腺受体而起到收缩皮肤血管的作用，同时可以适当减慢心率，减缓患者的紧张情绪，主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显的患者。常用剂量3．125～6．250 mg，每天2—3次。尽管患者耐受性良好，但需警惕低血压和心动过缓。 5．抗焦虑类药物：适用于长期精神紧张、焦虑紧张、焦虑过度的患者。氟哌噻吨美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑仑0．4 mg／d；或地西泮片5 mg／d。一般疗程为2周。(三)光电治疗： 1．强脉冲光(IPL，520～1 200 nm)：靶目标为血红蛋白、水分子、皮脂腺，可以改善红斑和毛细血管扩张等症状，抑制皮脂分泌，刺激胶原新生旧。 有研究显示，IPL联合双极射频治疗对玫瑰痤疮的红斑和毛细血管扩张有显著疗效乜。同时也可应用于丘疹脓疱型患者，但对急性肿胀期皮损应慎用。 2．染料激光(PDL，585 nm／595 nm)：靶目标为浅表毛细血管内血红蛋白，可以改善红斑和毛细血管扩张以及瘙痒、刺痛等不适汜7。28I。PDL对肥大增生型患者可以通过抑制血管增生，间接抑制皮赘的形成和增长。主要不良反应：紫癜和继发色素沉着。亚紫癜量PDL对玫瑰痤疮红斑和毛细血管扩张改善的临床效果与IPL无显著差异 3．Nd：YAG激光(KTP，532 nm／1 064 nm)：靶目标为血红蛋白、水分子，可以改善症状，对皮损局部较粗的静脉扩张或较深的血管优势明显b1。32：。不良反应：紫癜和炎症后色素沉着，能量过高有形成瘢痕的风险。 4．CO：激光或Er激光：靶目标为水分子。通过烧灼剥脱作用，祛除皮赘等增生组织，软化瘢痕组织，适合早中期增生型患者。主要不良反应：破溃结痂，误工期长，炎症后色素沉着，皮肤纹理改变。 5．光动力疗法(PDT)：疗效不肯定，相关文献较少。有限的几项研究显示，PDT对丘疹脓疱型患者的疗效优于红斑毛细血管扩张型，以PDL为光源的PDT治疗在近期疗效上优于单纯的PDL治疗，但远期疗效两者并无差异。PDT主要的不、良反应是有加重玫瑰痤疮红斑的风险。 6．LED光(蓝光、黄光、红光)：靶目标为原卟啉Ix、血红蛋白。蓝光对丘疹脓疱有显著的改善作用；黄光可改善红斑和毛细血管扩张，但临床效果弱于IPL、PDL和KTP；红光更多结合光敏剂进行光动力学治疗。(四)手术疗法： 对于不伴丘疹、脓疱，而以毛细血管扩张或赘生物损害为主的玫瑰痤疮，药物治疗很难奏效，需酌情选用手术治疗 1．划痕及切割术：适用于毛细血管扩张及较小的鼻赘损害。手术时需根据鼻部毛细血管扩张程度、局部皮损增生肥大程度调节三锋刀或五锋刀露出的刀刃长短。疗效不满意者，间隔3～6个月可行第2次手术 2．切削术及切除术：对于单一或数个较大的鼻赘(鼻瘤)损害，需采用切削术或切除术治疗。术前需参考病前鼻部形态照片，作为切削塑形的依据，或根据患者鼻孔的大小、形状，粗略估计出患者大致正常的鼻部形态。近年来亦有采用超声手术刀进行切除、切割，其切割速度快，止血好，没有过热现象，并且不影响切口组织的愈合。(五)中医中药： 1．辨证论治：①肝郁血热证：治宜疏肝解郁，清热凉血，方选丹栀逍遥散加减，或选用丹栀逍遥散等中成药；②肺经风热证：治宜疏风清热，解毒宣肺，方选枇杷清肺饮加减，或选用枇杷清肺饮冲剂、黄连上清丸等中成药；③脾胃湿热证：治宜清热解毒，健脾利湿，方选黄连解毒汤合除湿胃苓加减，或选用西黄丸、新癀片等中成药；(蓟痰瘀互结证：治宜活血化瘀、软坚散结，方选通窍活血汤合海藻玉壶汤加减，或选用大黄蟓虫丸、海藻玉壶丸等中成药。 2．外治疗法：①皮肤潮红、红斑、毛细血管扩张，以复方黄柏液冷湿敷或冷喷，每日1—2次；②丘疹、脓疱，以新癀片研碎，凉开水调成糊状外敷，每日1次。六、不同类型玫瑰痤疮治疗方案的选择 临床上可能两种以上类型的玫瑰痤疮重叠，如毛细血管扩张基础上发生丘疹脓疱，肥大增生型也可能伴有轻度的红斑毛细血管扩张或丘疹脓疱。处理原则可以某一型别为主，根据皮损转归情况序贯采用不同的治疗方法。见表1。(一)红斑毛细血管扩张型：1。局部治疗：①外用药物：对红斑型可考虑外用壬二酸、菊酯乳膏或1％伊维菌素乳膏(对毛细血管扩张无效)；外用这些药物应注意对皮肤的可能刺激反应；对于面部潮红或红斑明显的皮损，可使用0．03％酒石酸溴莫尼定凝胶；对伴有瘙痒的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司软膏；(④局部冷敷、冷喷：针对皮损潮红肿胀、有明显灼热不适感的情况尤为适用；③光电治疗：在皮损稳定期，可考虑使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治疗毛细血管增生。注意这些治疗方法能降低皮肤屏障功能，可能会诱发玫瑰痤疮红斑、丘疹或脓疱。2．口服药物：羟氯喹、抗微生物类药物(如多西环素或米诺环素，甲硝唑或者替硝唑等)。’对于皮损潮红明显、灼热感强烈的患者，可服用卡维地洛；对有明显焦躁、忧郁、失眠等的患者，可短期服用抗抑郁药物。(二)丘疹脓疱型：1．局部治疗：①外用药物：甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1％伊维菌素乳膏、1％克林霉素或2％红霉素。对口周以及鼻部丘疹、脓疱患者，可考虑选用过氧苯甲酰凝胶，但面颊部慎用；②光电治疗：LED光(蓝光)、IPL，光动力治疗可慎重选用。2．口服治疗：①抗微生物类药物，首选多西环素和米诺环素，次选克拉霉素、甲硝唑或替硝唑；②异维A酸胶囊：在抗微生物类药物无效的情况下，可次选异维A酸胶囊；③羟氯喹：对同时伴有明显红斑或毛细血管扩张的患者可与抗微生物类药物联合使用。(三)肥大增生型：1．局部治疗：①对伴有丘疹、脓疱者，可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1％伊维菌素乳膏、l％克林霉素或2％红霉素；②对伴有毛细血管扩张者，可采用PDL、IPL、或外科划痕术；③对形成结节状肥大者，可采用CO：激光、Er激光治疗或外科切削术及切除术。2．口服治疗：首选异维A酸胶囊，但必须配合使用保湿润肤制剂。伴有丘疹、脓疱，可同时选用抗微生物药物。(四)眼型：如果并发明显干眼症状，给予优质人工泪液；睑板腺相关角膜结膜病变时，外用含激素的抗生素眼膏、人工泪液等。七、患者教育1．防晒、防过热因素：以打遮阳伞、戴墨镜、戴帽子等物理防晒措施为主，皮损基本控制后可考虑试用温和的防晒霜，尽量不用过热的水洗脸。2．心理安慰及睡眠：放松心情，避免紧张、焦虑或情绪激动，有利于病情康复。少数患者具有焦躁、忧郁、失眠等症状，可选用抗焦虑类药物。3．饮食：清淡饮食，忌烟酒及咖啡或过冷过热饮食，避免辛辣、油腻。4．护肤：患者需长期使用保湿护肤品以保护皮肤的屏障功能，减少该病的复发或加重，慎用BB霜、隔离霜及各种彩妆。选择护肤品时应咨询医，必要时进行化妆品过敏试验。中重度患者建议护肤简单化，如面部干燥者，仅外用保湿护肤品。5．月经期加重的患者：必要时排除内分泌及生殖系统疾病。经前注意饮食、睡眠及心情调节，有助于防止玫瑰痤疮复发。八、疾病转归及预后 玫瑰痤疮一般经过3个月左右的治疗可以得到基本控制或明显好转；多数患者在数年或数十年内有反复发作性，需反复间断治疗；特别是阵发性潮红症状容易反复发作。

治疗原则目前对黄褐斑仍缺乏特别有效的治疗方法 ＞基本策略：①避免诱发因素②强调防晒③注重保湿和修复皮肤屏障④合理选择外用药⑤恰当联合系统用药、激光和中医药治疗。＞治疗目标：色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失＞治疗策略：抑制黑素细胞活性，减少黑素合成及转运，促进黑素降解破坏＞治疗应考虑的因素：发病病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病＞结合无创性皮肤检测：如Wood灯、玻片压诊、皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜，观察色素颗粒的位置、黑素细胞是否呈树枝状增殖及血管改变等情况，选择适合的治疗方法＞Wood灯及玻片压诊色斑，可见到几种不同变化：色斑在Wood灯下色素增强，玻片压诊不褪色，治疗应以抑制酪氨酸酶活性以减少黑素合成及转运，促进黑素降解为主；色斑在Wood灯下色素大部分增强，玻片压诊时少部分色斑肉眼观察颜色变淡或色斑色素在Wood灯下少量增强，玻片压诊时大部分色斑肉眼观察颜色变淡，说明有血管及炎症因素参与，应在抗炎、改善微循环（如用灯盏细辛、甘草酸昔等）的基础上再行抑制黑素合成的治疗。＞皮肤共聚焦显微镜检查：观察黑素细胞树状突起多少和色素的分布，有助于选择不同的治疗方案。色素颗粒以表皮分布为主，黑素细胞树状突起较多，且近期有曝晒史，应以药物治疗为主，不建议激光治疗。＞皮肤镜检查：黄褐斑色斑处血管数量增加并有血管形态改变。对于血管改变明显的患者应考虑给予氨甲环酸及激光治疗。＞治疗细则基础治疗局部药物治疗全身药物治疗中医中药激光/强脉冲光治疗基础治疗：>避免诱发因素，调整生活方式：① 避免服用引起糖皮质激素水平变化的药物② 避免服用光敏性药物③ 劳逸结合，保证睡眠充足④ 调整心境，缓解紧张焦虑⑤ 规律而适宜的饮食⑥ 对于敏感性皮肤患者，化妆品的正确选择和使用十分重要⑦ 患者年越大或病程越长，治疗难度越大，建议及早治疗> 防晒：日光照射是黄褐斑发生的主要因素，防晒是所有黄褐斑的基础治疗，也是其他治疗必须配合的重要措施> 建议使用SPF230, PA+++广谱(UVA+UVB)防晒剂，需要每日使用，每隔3~4h涂搽1次，每次2mg/cm2,以减少由日光照射所引起的皮肤屏障受损及黑素细胞活性增加> 修复皮肤屏障：研究显示，黄褐斑皮损屏障异常，对日光暴露部位的皮肤色斑在使用脱色剂的同时还应注意皮肤保湿和屏障功能修复> 治疗相关疾病：积极治疗可能诱发或者加重黄褐斑的相关慢性疾病如肝脏疾病以及某些妇科疾病局部药物治疗：> 氢醍及其糖昔衍生物：被认为是黄褐斑的一线治疗药物。常用浓度是2%~5%,浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激也越大。通常每晚使用1次，治疗后4~6周可有明显效果，6~10周效果最佳，好转率可以达到37%~72%o> 氢醒的不良反应：刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等。> 将氢醍、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效（又被称作Kligman三联配方）。>壬二酸：临床上常用15%~20%的乳膏。每日2次，疗程约6个月。1%~5%患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感，1 %患者有红斑、干燥、脱屑、刺激，可引起接触性皮炎。> 果酸化学剥脱术：果酸是治疗黄褐斑一个有效的辅助方法，其浓度< 35% o治疗频率为2周1次，4~6次为1个疗程。> 不良反应：术中治疗区域暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感；术后1~2d,局部轻度发红、疼痛：术后3~7d可能出现结痂或脱屑。> 治疗禁忌证：拟治疗区有过敏性或感染性疾病；局部为创面或近期拟作其他手术:近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者；术后不能严格防晒者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期妇女；果酸过敏者。此方法具有一定的皮肤刺激性，可导致炎症后色素沉着，尤其是深肤色的患者应慎重。> 其他：外用左旋维C、熊果昔、谷胱甘肽、木质素过氧化物酶、氨甲环酸等均能抑制表皮黑素合成,均可作为外用制剂。全身药物治疗：> 维生素C和维生素E：维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗脂质过氧化作用，两者联合应用疗效更强。推荐口服为主，维生素C0.2g每日3次，维生素E0.1g每日1次。> 谷胱甘肽：谷胱甘肽常与维生素C联用，均可口服或静脉注射中医中药：> 内治法：应根据病程长短、皮损色泽、面积、伴随症状、舌苔等不同表现综合分析，辨证论治，随症加减> 外治法：临床常用中药磨粉制成膏霜剂外涂、面膜、或配成倒膜粉，或以内服方之药渣先熏后湿敷等等> 其他疗法：包括针灸、刮痞、脐贴、穴位埋线、拔罐、中药等离子导入及中药熏药等激光/强脉冲光治疗：> 激光和强脉冲光（IPL）治疗黄褐斑的关键在于对皮损炎症反应程度的控制，无论选择激光还是IPL,参数设定都要比较温和。> Q开关的大光斑低能量或点阵模式具有一定临床疗效，且复发程度较轻，可在临床应用，但是目前不推荐作为临床长期维持治疗的手段。> 调Q和点阵激光：可供选择的波长：1064、694、1450、1540、1550, 1927nm等，建议2 ~ 4周1次，治疗6~10次。临床实践表明，大光斑低能量或点阵模式的调Q1064nmYAG激光效果相对较好，不过连续治疗次数不宜超过15次> IPL：对于某些黄褐斑有一定的效果，一般每3 ~4周治疗1次，治疗不超过5次小结＞因黄褐斑的确切发病机理不清，目前的治疗不能保证所有患者取得满意疗效。＞共识中引用的国内外治疗方案，大多数缺乏大样本随机对照研究，仅为色素病学组专家们的认识及经验。＞中医中药治疗黄褐斑有效，但需要加强循证医学证据的积累。

水痘是一种常见的病毒性疾病，主要表现为皮肤红疹和水疱，常伴发热，好发于儿童，但成人发生水痘则更重，严重时危及生命，特别是孕妇还可影响胎儿。下面就为大家普及一下相关知识，注意预防，及时治疗。一、孕妇出水痘是否影响胎儿？妊娠20周以内孕妇发生水痘，胎儿受影响的概率在2%左右，尽管发生率不高，若一旦出现，影响严重。二、孕妇出水痘对胎儿有哪些影响？妊娠不同时期影响不同1、妊娠1～4个月：可引起胎儿畸形，发育异常。2、妊娠4～5个月：可引起胎儿肌肉、神经、眼、脑、肺、皮肤的严重损害。3、产生前16天至产后2天：新生儿有25%在产后5～10天发生严重水痘，如不治疗，死亡率高达30%。三、水痘对孕妇本人的危害有多大？孕妇出现水痘将比儿童和普通成人更重，更容易出现水痘性肺炎、肝炎、心肌炎、肾炎和血小板减少性紫癜等，严重时危及生命。四、孕妇感染水痘病毒后多久发病？水痘的传染性极强，可通过呼吸道飞沫或直接接触被感染，被传染后10～20天发病。五、如何预防水痘？孕妇千万远离水痘患者，防止被水痘病毒所感染。避免去人多的公共场合。如果没有得过水痘，必要时怀孕前可注射水痘疫苗，分两次注射，间隔3个月。六、孕妇得了水痘该怎么办？早期抗病毒治疗是关键，最好在发疹的3天内开始治疗，越早真好。可用阿昔洛韦，一般连用5～10天。可减轻临床症状、缩短病程、防止播散。一般在2周左右痊愈。

患者在发生皮肤损害时应当到正规医院就诊，银屑病的诊断要由有经验的皮肤科专科医师作出。诊断依据有以下几点：(1)主要依据是皮肤上出现具有特征性的银屑病皮疹：多是在红斑基础上附有银白色或云母状鳞屑，皮疹大小、形态不一，自点滴状至斑块型不等，常对称分布全身，也可以局限在个别部位，好累及头皮和四肢伸侧。(2)银屑病皮疹具有典型的体征：银白色鳞屑刮除后会有一层“薄膜”，继续刮除则发生点状出血现象。头皮有皮疹时头发并不脱落，但鳞屑可使一个个皮损部位的头发向一起集中，呈现所谓的“束状发”征。要注意有些特殊部位皮疹可能不典型，如侵犯粘膜、指甲等处时各有特点。(3)特殊类型的银屑病还各有特点：如关节病型银屑病具有与类风湿性关节炎相似的表现，脓疱型银屑病受累部位出现无菌性脓疱，红皮病型银屑病有皮肤弥漫性潮红或剥脱性皮炎等。(4)结合相关的病史资料：如发病时的情形、可能的诱因、病情演变的经过、家族中有没有遗传史、发病前的感染或创伤史、以往的治疗经过和反应等。(5)根据以上几条基本上就可作出诊断，少数病史和症状不典型者容易与一些相似的疾病混淆。必要时可做皮肤活检切片进行组织病理检查，皮损部位特征性的病理变化有助于确诊。

过年啦！先祝大家新年快乐！春节，是一家团圆、拜访亲朋好友的日子。这么好的日子肯定少不了大鱼大肉、高糖、辛辣的食物，很多人内心就开始纠结了，吃还是不吃。在之前已经给大家讲解了辛辣、乳制品与痤疮的关系。今天就给大家讲解一下痤疮与甜食之间的关系。高糖饮食诱导痤疮的机制主要来自胰岛素抵抗[1]和对皮脂腺脂质合成的影响[2]两个方面。相信很多人看了这句话都会一脸懵，没关系，只要了解甜食会加重痤疮就可以了。所以患有痤疮的人应少吃含糖量高的食物。那么对于痤疮患者来说，什么样的食物才算是含糖量高呢？摄入过多血糖生成指数（glycemic index，GI）较高食物，可能与糖尿病、痤疮等有关。当GI值≥70的为高GI食物。GI值介于56～69的为中GI食物，GI值≤55的为低GI食物[3]。在蔬菜方面，除了南瓜的GI值大于70以外，其他的大部分蔬菜的GI值都小于15，在这就不一一列举蔬菜的GI值了。因此，建议痤疮患者少食高GI食物，多食低GI食物，尤其是蔬菜。食物种类数不胜数，哪些食物是高GI食物，哪些食物是低GI食物呢？在此，小姐姐整理了一些常见食物（主要是碳水化合物）的GI值，供广大读者参考，具体详情请参考各类食物血糖指数（GI）表。食物血糖指数参考中国食物成分表第2版，北京大学出版社，2009.[长图预警]有些人心里开始嘀咕了，牛羊鱼那些能不能吃，一一找了食物GI值表，又没有找到。在这里告诉大家，目前为止，只有两种类型饮食明确可能与痤疮发生有关 ：一种是是碳水化合物饮食（高糖饮食），另一种是高乳制品饮食。这下明白了吧，牛肉、羊肉、海鲜等既不属于高糖食物，也不属于乳制品，目前对痤疮的影响也没有明确，不需要过多的忌口，不然造成营养缺失那就麻烦了。最后还给大家说明一下植物油和动物油与痤疮的问题，不要嫌小姐姐啰嗦哦。近年来的研究发现，含较高ω-6的食物可能参与痤疮的发生，而含较高的ω-3的食物可能有助于改善痤疮[3]。在植物油中含有大量的ω-6，而ω-3主要存在于鱼肝油中。对于动物油，其主要含饱和脂肪酸，因为过多摄入饱和脂肪酸易导致血胆固醇升高，在日常生活中都建议人们少吃，更何况痤疮患者，那就更需要注意了。参考文献：[1]Kumari R , Thappa D M . Role of insulin resistance and diet in acne[J]. IndianJournal of Dermatology, Venereology, and Leprology, 2013, 79(3):291.[2]Zouboulis C C , Jourdan E , Picardo M . Acne is an inflammatory disease andalterations of sebum composition initiate acne lesions[J]. Journal of theEuropean Academy of Dermatology and Venereology, 2014, 28(5):527-532.[3]Henry C , Thondre P S . GI concept and definition The glycaemic index: concept,recent developments and its impact on diabetes and obesity[J]. CharlesPasternak, 2011.[4]鞠强.饮食与痤疮[J].上海医药,2016, 37(9):7-9.作者：万梅排版：HUMY审核：杨希川图片来源于网络，如有版权问题，请及时与我们联系！医师介绍：杨希川，医学博士，教授，主任医师。任中国医师协会皮肤性病学分会皮肤病理学委员会副主任委员及疑难少见病研究组组长、中华医学会皮肤性病学分会皮肤病理学组委员、中国中西医结合学会皮肤性病专委会毛发学组委员、重庆市医师协会皮肤科医师分会委员会常委、重庆市皮肤性病学专委会委员等，为《中国皮肤性病学杂志》、《国际皮肤性病学杂志》、《实用皮肤病杂志》及《皮肤病与性病》杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目5项。副主编专著2部，参编专著9部，以第一和通信作者发表论文74篇，其中SCI收录15篇。荣立个人三等功2次。更多科普请关注：新浪微博：@杨希川教授-皮肤科医生

有痘痘的朋友常会询问一些皮肤护理问题。如选用什么样的洗面奶？洗脸时究竟该怎么洗？哪些成分可能导致粉刺？以下是对痤疮患者日常护理的一些建议：1.如何选择洗面奶图片：Annie Spratt/Unsplash.com商场里的洗面奶种类成千上万，到底该选择什么样的洗面奶？这是一直困扰痤疮患者的问题。有研究发现，与使用普通肥皂的痤疮患者相比，使用合成清洁皂(某品牌敏感性皮肤清洁皂)洗脸的患者出现的脱屑、干燥和刺激更少。很多合成清洁剂(如洗面奶)的pH值在5.5-7，接近于正常皮肤的pH值，而肥皂的pH值在9-10。pH值较低的合成清洁剂对皮肤刺激性更小，而且不易引起皮肤干燥脱屑。【建议】痤疮患者选用弱酸性或者中性pH值的温和洗面奶。用手指轻柔涂抹清洁，并用温水冲洗，不建议使用太烫的水。通常一日2次即可，不必频繁清洁，去除皮肤表面的油脂并不能改变皮脂的产生。2.怎么正确的洗脸（先来个绝对错误示范▼）图片：soogif.com有些痤疮患者在洗脸时使劲反复揉搓皮肤，老是担心没有洗干净，甚至使用所谓的“洗脸神器”。请温柔对待你的脸，反复的摩擦刺激可加重痤疮的炎症，并使粉刺破裂而诱发新的炎性皮损。【建议】十字洗脸法：一湿二搓三揉四冲五按。一湿：首先将脸用温水打湿。二搓：将洁面产品（约黄豆大小）挤到手心并轻搓出丰富的泡沫。三揉：这一步很关键，记得用指腹轻柔快速的揉面部。四冲：用双手撩水将脸上的泡沫冲洗干净。五按：用吸水性稍强的毛巾将脸上的水按干（不是擦）。3.是否需要使用抗菌性肥皂尽管有少数研究认为抗菌性肥皂如三氯生、聚维酮碘和氯己定可改善寻常痤疮。但也有研究证实抗菌性肥皂在正常清洗时间（20秒）与普通肥皂在杀菌和抑菌方面没有区别。只有停留9小时以上才优于普通肥皂，这显然是没有实际意义的。而且这些添加成分还增加了皮肤刺激过敏的概率。【建议】不推荐用抗菌性肥皂治疗寻常痤疮。4.什么护肤品更适合图片：soogif.com长期使用含激素的“问题”护肤品和频繁使用保湿面膜等，有可能会加重和诱发玫瑰痤疮和寻常痤疮。不仅如此，油基洗剂、化妆品和美发产品比水基产品更易导致粉刺。特别小心快速见效的功效性护肤品，很可能加有激素，甚至重金属超标。【建议】痤疮患者应寻找非致粉刺性的皮肤护理和化妆产品，可使用控油保湿系列护肤品。但不建议频繁使用补水面膜，有可能会引起皮肤过度水合而加重痤疮。5.能否挤痘和挑粉刺图片：soogif.com痤疮患者看到自己脸上的痘痘总是忍不住去挤它。最近网上很流行各种挤痘的方法，千万小心以免得不偿失，留下无数痘印甚至痘疤后悔终生。【建议】不要自行挤痘和挑粉刺，因为这样更容易留下痘印和痘疤。参考文献：[1]UpToDate临床顾问.[2]Korting H C , Braunfalco O , Dr. E. PoncePschl,et al. The influence of the regular use of a soap or an acidic syndet bar onpre-acne[J]. Infection, 1995, 23(2):89-93.[3]Harald G,WilliamC,Diane B,et al. Management ofAcne: A Report From a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne[J].Journal of theAmerican Academy of Dermatology,2003,49(1):1-37.作者：万梅，杨希川排版：SUN医师介绍：杨希川，医学博士，教授，主任医师。任中国医师协会皮肤性病学分会皮肤病理学委员会副主任委员及疑难少见病研究组组长、中华医学会皮肤性病学分会皮肤病理学组委员、中国中西医结合学会皮肤性病专委会毛发学组委员、重庆市医师协会皮肤科医师分会委员会常委、重庆市皮肤性病学专委会委员等，为《中国皮肤性病学杂志》、《国际皮肤性病学杂志》、《实用皮肤病杂志》及《皮肤病与性病》杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目5项。副主编专著2部，参编专著9部，以第一和通信作者发表论文74篇，其中SCI收录15篇。荣立个人三等功2次。更多科普请关注：微信公众号：皮肤科杨希川教授新浪微博：@杨希川教授-皮肤科医生

这个黑色斑块最可能是脂溢性角化病，那么这个脂溢性角化病到底是怎么回事呢?会恶变吗?会影响我们的健康吗?和内脏恶性肿瘤有关系吗？下面我为大家讲讲这个病，看看它到底是怎么回事。什么是脂溢性角化病?脂溢性角化病又叫老年疣，是老年人当中最常见的一种良性肿瘤，主要见于40岁以上，偶然也见于年轻人,好发于面部、手背、胸部、后背等部位，四肢等其他部位也有可能出现，起初皮损为少数淡黄或浅褐色的扁平丘疹，表面呈粗糙，以后缓慢增大，变厚，数目增多，颜色变深呈褐色或黑色疣状丘疹或斑块，有油腻性痂，痂容易被刮除。什么原因引起的?可能与日晒、遗传、年龄、慢性炎症刺激、病毒感染等因素有关，其中以日晒的关系最为密切。会变成皮肤癌吗?本病为老年人当中一种常见的良性肿瘤，一般不会自行消退，但也不会恶变，是机体衰老的标志之一。对健康是否有影响？是否需要治疗？本病为一种良性肿瘤，一般不影响健康,只影响美观，如不考虑美观因素则不需要治疗，如需治疗可用冷冻、激光等治疗，也可手术切除。特别提醒：如果脂溢性角化皮损突然增多增大，提示有可能伴恶性内脏肿瘤，如胃肠腺癌、乳腺癌或淋巴瘤等，称为Leser-Trelat征，需提高警惕！

贫血痣长什么样？贫血痣表现为单个或多个圆形、卵圆形或不规则形状的苍白色斑片，大小不一，边界清楚，形态不规则，磨擦白斑和周围部位时，周围皮肤变红，白斑不红，白斑看起来更明显。如果用玻片压迫，周围皮肤充血褪去变白，则白斑不易与周围皮肤区分。这也是与其他类似白斑疾病区分的一个标志。如何判断？本病根据其特征性临床表现比较容易判断。最简单的方法是摩擦白斑看白斑是否变红，如果白斑不变红周围皮肤变红，而且玻片压迫患处患处与周围正常皮肤差不多，则可判断为贫血痣。如仍不能确认则可行伍德灯检查，贫血痣伍德灯检查时白斑消失或不明显。贫血痣和无色素痣区别？无色素痣：表现为色素减退斑，不会像白癜风那么白，周围皮肤也没有颜色增深，边界模糊不规则，常呈锯齿状。持续终生不变，不会进一步变白。

贫血痣长什么样？贫血痣表现为单个或多个圆形、卵圆形或不规则形状的苍白色斑片，大小不一，边界清楚，形态不规则，磨擦白斑和周围部位时，周围皮肤变红，白斑不红，白斑看起来更明显。如果用玻片压迫，周围皮肤充血褪去变白，则白斑不易与周围皮肤区分。这也是与其他类似白斑疾病区分的一个标志。如何判断？本病根据其特征性临床表现比较容易判断。最简单的方法是摩擦白斑看白斑是否变红，如果白斑不变红周围皮肤变红，而且玻片压迫患处患处与周围正常皮肤差不多，则可判断为贫血痣。如仍不能确认则可行伍德灯检查，贫血痣伍德灯检查时白斑消失或不明显。贫血痣和白癜风区别？白癜风：表现为色素脱失斑且与正常皮肤组织泾渭分明，其颜色像白纸一样白，周边皮肤颜色更重，处于头部的白癜风能引起头发变白，用干净的玻片垂直向下压时，白斑边界会更加清晰。

许多人谈到带状疱疹就不寒而栗，因为大家都知道带状疱疹属于急性感染性皮肤病，并且带状疱疹传染性问题众说纷纭，今天就给大家科普带状疱疹的传染性问题。带状疱疹与水痘由同一种病毒引起人是水痘-带状疱疹病毒（VZV）的唯一宿主，水痘主要通过飞沫、直接接触水疱液和空气途径在人际间传播，亲密接触时最易传染。带状疱疹是由VZV再次激活引起的。带状疱疹有传染性带状疱疹可以说有传染性，也可以说没有。带状疱疹患者的皮损出现结痂，带状疱疹就不具有传染性。但如果从未患过水痘或未接种过水痘疫苗的人以及婴儿、孕妇、免疫力低下的人群，与带状疱疹患者密切接触后就有可能被感染而发水痘。带状疱疹传染性很小一般来说，与得水痘的人相比，患带状疱疹的人传染性要低得多。需要密切接触带状疱疹破损的水疱才有可能被传染。仅偶有报道在医院中疑似带状疱疹通过空气传播，这种情况主要见于免疫功能受损的带状疱疹患者，也就是说免疫功能正常的带状疱疹患者一般不会通过空气传播。正常人带状疱疹不需要隔离对于所有播散性带状疱疹患者和免疫功能受损的带状疱疹患者，应采取与水痘患者相同的隔离防护措施，但对于免疫功能正常的带状疱疹患者则不需要。妊娠期带状疱疹可以治疗出现早期带状疱疹的妊娠女性，积极抗病毒治疗可加快皮损愈合，减轻疼痛并缩短疼痛持续时间。目前的资料显示阿昔洛韦在妊娠期使用是安全的。治疗期间不用停止哺乳口服阿昔洛韦并不需要停止哺乳。首先带状疱疹不会通过乳汁传染，其次口服阿昔洛韦通过乳汁出来的量很少。但需要注意的是宝宝应尽量避免接触长疱疹的部位。带状疱疹应尽早治疗带状疱疹最佳治疗时间是发病3天内，一旦发病，应立即就医。超过3天以上仍有新发皮损，需抗病毒治疗。对于皮损已结痂的患者，抗病毒治疗的作用可能很小。作者：万梅，杨希川部分图片来源于网络，如有版权问题请及时与我们联系!医师简介：杨希川，医学博士，教授，主任医师，陆军军医大学西南医院皮肤科副主任。任中国医师协会皮肤性病学分会皮肤病理学委员会副主任委员及疑难少见病研究组组长、中华医学会皮肤性病学分会皮肤病理学组委员、中国中西医结合学会皮肤性病专委会毛发学组委员、重庆市医师协会皮肤科医师分会委员会常委、重庆市皮肤性病学专委会委员等，为《中国皮肤性病学杂志》、《国际皮肤性病学杂志》、《实用皮肤病杂志》及《皮肤病与性病》杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目5项。主编及参编专著14部，以第一和通信作者发表论文75篇，其中SCI收录16篇。荣立个人三等功2次。更多科普请关注↓↓↓新浪微博：@杨希川教授-皮肤科医生