一、凝血酶原时间prothrombin timePT 临床应用凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在同时用于监测口服抗凝剂的用量是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道在口服抗凝剂的过程中维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。PT异常意义 1、延长先天性因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏症和低无纤维蛋白原血症获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDP以及抗因子Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ的抗体。2、缩短先天性因子Ⅴ增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。二、国际标准化比值international normalized ratioINR 临床应用INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方ISI国际敏感度指数试剂出厂时由厂家表定的。同一份在不同的实验室用不同的ISI试剂检测PT值结果差异很大但测的INR值相同这样使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量是一种较好的表达方式。 世界卫生组织WHO规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下 临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 1.5—2.5 髋部外科手术前 2.0—3.0 深静脉血栓形成 2.0—3.0 治疗肺梗塞 2.0—4.0 预防动脉血栓形成 3.0—4.0 人工瓣膜手术 3.0—4.0 意义同凝血酶原时间。三、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT)临床应用活化部分凝血活酶时间APTT是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物同时APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径所以APTT成为监测普通肝素首选指标。APTT异常表现的意义1、延长:(1)因子Ⅷ Ⅸ 和Ⅺ血浆水平减低,如血友病甲 乙.因子Ⅷ减少还见于部分血管性假血友病患者。 (2) 严重的凝血酶原(因子Ⅱ) 因子Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原缺乏。如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂 .应用肝素以及低(无)纤维蛋白原血症。 (3)纤容活力增强 如继发性、原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白(原)降解物(FDP)(4)血循环中有抗凝物质。如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗体、SLE等.2、缩短 1高凝状态如DIC的高凝血期促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。2血栓性疾病如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。四、纤维蛋白原Fibrinogen FIB 临床应用纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ是凝血过程中的主要蛋白质FIB增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已被临床用于筛查病人凝血机制是否正常特别是心胸外科、骨科、妇产科等手术前检查病人的凝血功能尤为重要。临床意义:1、纤维蛋白原减少:(<1.5g/l) 见于弥散性血管内凝血(DIC)和原发性纤溶症.重症肝炎和肝硬化.也见于蛇毒治疗(如抗栓酶.去纤酶)和溶栓治疗(UK.T-PA)故是它们的监测指标. 2、纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病:(1) 感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。(2) 无菌炎症肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等(3) 其它如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高3、纤维蛋白原异常纤维蛋白原异常是一种遗传性疾病。是常染色体显性遗传。患者纤维蛋白原含量可能在正常范围。但纤维蛋白原有质的异常临床可无症或仅有轻度的出血倾向。五、凝血酶时间测定(TT)凝血酶时间延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等低无纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物FDP增多、如DIC、原发性纤溶等。 凝血酶时间缩短见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。
心脏瓣膜疾病是我国的常见病及多发病,其中因风湿性心脏瓣膜疾病而接受住院手术治疗的患者约占我国心脏外科患者人群的30%。心脏瓣膜置换手术在过去、现在及可预料的将来一定时期内仍然是心脏瓣膜疾病患者所需要接受的主要治疗手段。目前国内临床所治疗的心脏瓣膜疾病患者仍然是以青中年为主,因此置入的人工心脏瓣膜绝大多数为机械瓣膜。为了防止血栓形成及可能的血栓栓塞并发症,心脏机械瓣膜置换术后的患者均需要终身抗凝治疗。而对于生物瓣膜置换术后的患者也需要至少3-6个月的抗凝。抗凝药物的选择 香豆素类药物(华法林) 抗血小板类药物(阿司匹林、潘生丁等) 肝素 /低分子肝素 凝血酶抑制剂(西米拉坦) 华法林被应用于心脏机械瓣膜置换术后患者的抗凝治疗已超过60年,其安全、有效,已经得到临床医生的一致认同。华法林的作用机制 华法林是VIT-K拮抗剂,通过抑制肝脏环氧化还原酶使无活性的氧化型VIT-K无法还原成有活性的还原型VIT-K。阻碍VIT-K依赖的凝血因子II、VII、IX、X激活,从而产生抗凝作用。华法林的药代动力学 华法林在血浆中与白蛋白结合,半衰期36-42h,生物利用度100%。代谢:主要经肝脏P450代谢,只有<2%以原型排泄到尿中,肾功能不全的患者无需调整剂量。 ﹥60岁的老年人对华法林的抗凝反应比(PT/INR)表现的要强,应适当减量。 华法林的剂量反应关系变异很大,受很多因素影响(如基因、药物、饮食、疾病状态等)。华法林的药效动力学 华法林的抗凝作用需要等到体内原有的VIT-K依赖的凝血因子( II、VII、IX、X )耗竭后才能出现。华法林口服后24h内发生抗凝作用,72-96h达峰值。停药后,随着新的有活性的凝血因子的合成,凝血功能逐渐恢复正常状态。华法林给药方案 通常在术后第一天或第二天给药。 饱和量给药法:5mg/天×3天,测INR,改维持量。 维持量给药法:2.5mg/天×3天,测INR,调整用量。华法林抗凝监测及标准 PT:凝血酶原时间(Prothrombin Time)是抗凝治疗最常用的监测指标,它能反映四种VIT-K依赖凝血因子的减少,但是因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确信。 PTR( Prothrombin Time Ratio)凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值。 INR(International normalize ratio) 国际标准化比值:INR标准模型在1982年被采用,其计算公式为:INR=(PTR)ISI=(患者PT值/正常对照PT值)ISI ISI:国际敏感度指数( International sensitivity index):标定凝血激酶试剂活性 INR可以削除试剂活性不稳定的影响因素,是目前首选的监测指标。瓣膜置换术后抗凝强度 抗凝强度目标值:1.8-2.5 生物瓣抗凝强度目标值:1.5-2.0 机械瓣: 主动脉瓣置换目标值:1.8-2.3 二尖瓣置换目标值:1.8-2.5 三尖瓣置换目标值:2.0-2.5 双瓣置换目标值:1.8-2.5 目前国内尚无统一的抗凝强度标准,不同的医院可能采用不同的抗凝标准,但趋势是采用低强度抗凝。INR检查频率 一般开始服用华法林后2-3天应查INR,每2-3天监测一次。 待抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。 一月后可改为每月一次。 半年后可改为每2-3个月一次。 由于受饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响,华法林剂量反应有时会很大,故患者应该定期随访,且间隔时间不宜过长。药物的影响——抗凝作用增强 华法林的血浆蛋白结合率很高,与其它血浆蛋白结合的药物合用时,竞争结合使非结合型的华法林的浓度增高。如水合氯醛等。华法林经肝药酶代谢灭活,与肝药酶抑制剂合用时,如胺碘酮、甲硝唑、西米替丁、奥美拉唑等。药物的影响——抗凝作用减弱 华法林经肝药酶代谢灭活,与肝药酶诱导剂合用时,如巴比妥类、利福平等。与增强抗凝血因子合成的药物合用时,如VIT-K、雌激素、口服避孕药等,或影响VIT-K吸收的药物,如考来烯胺等。食物对抗凝的影响 食物中VIT-K摄入和吸收影响华法林的疗效,导致抗凝作用减弱。全身情况好转,肝功能恢复后常需增加药量,特别是经常吃富含VIT-K的食物,例如:花菜、波菜、胡萝卜、蛋黄、猪肝等。而另一些食物会减增强华法林的抗凝作用,例如:大蒜、芒果、葡萄柚等。但在抗凝剂量调整阶段以后,正常生活习惯中,饮食对抗凝的影响并不重要。 策略:口服华法林的患者不用改变饮食习惯,但应避免酗酒或长期单调地吃一种富含VIT-K的食物。疾病对抗凝的影响 胆道阻塞、急性病毒性肝炎、甲亢、感染高热等疾病可使VIT-K的吸收减少,增强华法林的抗凝作用。 腹泻、呕吐可影响药物吸收,减弱华法林的抗凝作用。 充血性心衰时,肝脏合成VIT-K依赖凝血因子减少,对口服抗凝剂的敏感性也提高,应减少剂量。 心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低,凝血酶原时间也可很快延长。地域及种族的影响 不同地域、不同种族的病人华法林的维持剂量差异很大。大陆华人的日维持剂量为(2.5±0.6)mg,与香港(2.0-3.0)mg和伊朗(3.8±1.0)mg的维持量相近,明显低于南非(4.0-6.0)mg和北美(平均8.78mg)。 产生这种差异的原因不清楚,可能与不同地域、不同种族病人的饮食结构、机体代谢机能差异等有关。年龄的影响 研究表明在治疗范围内,性别和体重与华法林服用剂量及PT/INR无明显相关。不同年龄组华法林服用剂量差别有显著意义(P<0.05),35岁以下病人所需华法林剂量约为75岁以上病人的1倍。老年人所需华法林剂量比青年人低。其原因可能与肝脏代谢及合成机能随年龄增长而减退有关,且不排除凝血因子或酶活性变化等因素的影响。抗凝过度的表现 早期可有皮肤瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经过多等。出血可发生在任何部位,特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻,也见于硬膜下和颅内。任何穿刺均可引起血肿,严重时局部压迫症状明显,不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服甚至有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道;一次量过大时尤其危险。抗凝过度如何处理 INR>4危险性增加, INR>5危险性急剧增加 2001年美国心胸外科:INR<5,临床无明显出血,不需要快速逆转INR,可减量或停服一次,并从小剂量开始应用,直到达标。 INR5-9病人中,无出血及高危出血倾向,可停1-2次,达标后小剂量开始服药,如病人出血危险性高,可停一次,同时口服VIT-K1(1-2.5mg),不能口服者,静注0.5-1mg。 INR>9,临床上无明显出血,口服VIT-K1 3-5mg;有严重出血或INR>20时,可静注10mg,同时考虑输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物。 出现威胁生命的出血,除静注10mgVIT-K1,用凝血酶原浓缩物替代治疗。 国内的情况与美国有一定的差异,需专科医师根据患者实际做出相应的决定。 静注起效快,但应注意过敏反应,皮下注射疗效不可预期。口服方便安全,疗效明确。
心脏外科常用中英文缩写对照体外循环 extracorporeal circulation(ECC);cardiopulmonary bypass(CPB)先天性心脏病 congenital heart disease(CHD)房间隔缺损 atrial septal defect(ASD)卵圆孔未闭 patent foramen ovale(PFO)室间隔缺损 ventricular septal defect(VSD)动脉导管未闭 patent ductus arteriosus(PDA)肺动脉瓣狭窄 pulmonary stenosis(PS)肺动脉瓣闭锁 pulmonary atresia(PA)法洛氏四联症 Tetralogy of Fallot(TOF或F4)法洛氏五联症 F5大动脉转位 transposition of great arteries(TGA)部分型大动脉转位 partial transposition of great arteries(PTGA)完全型大动脉转位 complete transposition of great arteries(CTGA)右室流出道狭窄 stenosis of right ventricular outflow tract(SRVOT)肺动脉高压 pulmonary hypertension(PH)肺静脉回流异常 anomalous pulmonary venous return(APVR)部分型肺静脉回流异常 partial anomalous pulmonary venous return(PAPVR)完全型肺静脉回流异常 complete anomalous pulmonary venous return(CAPVR)三尖瓣闭锁 tricuspid atresia(TA)三尖瓣下移畸形 Ebstein's anomaly(Ebstein畸形)右室双出口 double outlet of right ventricle(DORV)右室双腔心 double chambered right ventricle(DCRV)三房心 cor triatriatum(CT)单心房single atrium(SA)单心室 single ventricle(SV)主动脉缩窄 coarctation of aorta(CA)风湿性心脏病 rheumatic heart disease(RHD)二尖瓣狭窄 mitral stenosis(MS)二尖瓣关闭不全 mitral insufficiency(MI)主动脉瓣狭窄 aortic stenosis(AS)主动脉瓣关闭不全 aortic insufficiency(AI)三尖瓣狭窄tricuspid stenosis(TS)三尖瓣关闭不全 tricuspid insufficiency(TI)感染性心内膜炎 infective endocarditis(IE)二尖瓣成形术 mitral valvuloplasty(MVP)二尖瓣置换术 mitral valve replacement(MVR)主动脉瓣成形术 aortic valvuloplasty(AVP)主动脉瓣置换术 aortic valve replacement(AVR)双瓣置换术 double valve replacement(DVR)三尖瓣成形术 tricuspid valvuloplasty(TVP)三尖瓣置换术 tricuspid valve replacement(TVR)冠心病 coronary heart disease(CHD)冠脉搭桥术或冠状动脉旁路移植术coronary artery bypass graft(ing)(CABG) 主动脉夹层 aortic dissection(AD)急性主动脉夹层 acute aortic dissection(AAD)升主动脉瘤 ascending aortic aneurysm(AAA)心房颤动 atrial fibrillation(Af)射频消融 radiofrequency ablation(RA)改良迷宫射频消融术 modified radiofrequency ablation(MRA)