2009年11月我科为一位72岁的老年女性患者成功地进行了双侧声带重度任克氏水肿的手术。患者入院前声嘶半月余,并出现呼吸困难。入院后行电子喉镜检查发现双侧声带肿胀,左侧声带有一葡萄大小肿物,并随呼吸上下活动,随时有窒息可能。经过精心准备后,在支撑喉镜下,经显微镜观察发现左侧声带游离缘有一葡萄大小肿物,双侧声带表面粘膜重度肿胀。经过显微镜下的细心操作将左侧声带表面肿物全部切除,并去除了双侧声带任克氏间歇肿胀组织。术后病理证实为双侧声带息肉及任克氏水肿。术后患者恢复良好。
慢性鼻窦炎发病率甚高,由于空气污染,发病人数逐年上升。在药物治疗不理想的患者,目前最常用、最有效的治疗手段是“功能性”鼻内镜鼻窦开放术,目的是通过鼻窦自然开口重建鼻窦的通气和引流。但是目前的手术方式难以达到真正意义上的“功能性”鼻窦开放术,术中窦口引流通道粘膜的损伤、术后疤痕组织的形成,术中不易控制的出血,手术导致的医源性损伤等仍然是不可避免的。因此,人们希望能有更新的、创伤小的手术方式,其中,鼻窦球囊扩张术(Balloon Sinuplasty )是近年来许多鼻科医生所关注的一项新技术革新。鼻窦球囊扩张术是将一个小而柔软的球囊在鼻内镜引导下插入鼻窦通道,利用球囊的膨胀使因发炎而缩小或闭塞的的通道恢复到原来的大小或稍大一些,使空气顺利进入鼻窦,并使用生理盐水冲洗窦腔,达到治疗的目的。研究显示,该手术能够成功扩大所有患者的鼻窦开口而不会导致并发症或不良反应。术前和术后CT扫描、内窥镜检查都证实了该技术的安全性。2007年7月发表在权威的美国《耳鼻喉-头颈外科》杂志上的临床数据表明,有97%的闭塞鼻窦可以用这种技术成功开通,而且在研究期间未发现不良反应,治疗效果也一直保持良好。ARS(American Rhinology Siciety)前任主席Fred Kuhn教授认为,这项研究数据的可信度很高,因为入选的受试患者中有90%得以跟踪随访,疗效显著,症状有明显的改善。这是一项到目前为止最为全面的研究之一。而且他认为:鼻窦球囊扩张术(Balloon Sinuplasty)的推出是近20年来鼻科手术真正意义上的重大进步,它代表了未来鼻科手术的发展趋势。 鼻窦球囊扩张术优势:1. 微创: 这种手术不需要切除任何组织,对组织的破坏性小;术中流血量少,术后疼痛及肿胀减轻。2. 有效: 临床数据表明,有97%的闭塞鼻窦可以用这种技术成功开通。90%的受试患者感觉疗效显著,症状有明显的改善。3. 安全: 这项新技术的优点在于,在没有并发症的情况下就可以达到良好的疗效。4. 痛苦少、恢复快: 与一般的鼻窦手术相比,这种疗法能大大减轻患者的痛苦。有些患者在手术后24小时内就可以恢复正常活动。
鼻窦球囊扩张术是近几年鼻窦炎治疗的最新成果,具有安全、有效、创伤小的特点,其原理是将充盈气囊置于阻塞的鼻窦自然窦口,对自然窦口结构施压并扩张,使窦口周围的粘膜和骨质发生移位,扩大相应的鼻窦自然窦口,从而使鼻窦获得持续的通气和通畅的引流。较以往的手术相比具有更加安全,微创的特点,适用于上颌窦、额窦及蝶窦的慢性炎症的治疗。目前已在国际上得到广泛应用,证明可以有效的治疗慢性鼻窦炎,并且仅有极低的并发症发生率。 然而由于其成本较高尚未在国内得到广泛开展,同时现有的鼻窦球囊导管扩张术必须在X射线或光纤引导下才能顺利进行,增加了手术的风险和成本。在鼻内镜直视下施行鼻窦自然窦口球囊扩张术可以避免这些风险,经过2年多的研究和准备,在提交国家知识产权局后,我终于获得了国家鼻窦球囊扩张导管的实用新型专利。相应的发明专利正在申请中,相信不久也会成功。
白血病病人通常需要进行化疗。但化疗前后及化疗过程中,患者容易出现全血细胞减少,导致严重的贫血、出血、感染等并发症,此类患者如果在此期间施行外科手术具有危险性,但是如果合并鼻窦炎时,不进行手术同样具有极大的危险性。由于患者抵抗力低下,鼻窦炎多为霉菌性鼻窦炎甚或为侵袭性霉菌性鼻窦炎,侵袭性霉菌性鼻窦炎往往会侵蚀周围骨质引起周围骨质的破坏,扩散到眶内引起视力下降甚至会扩散到颅内而引发颅内感染。此时病人往往面临两难境地,一方面不行手术,会有病情加重甚至恶化的可能,另一方面血液病患者免疫功能低下、伤口难愈、血小板低、出血难止的特点,在常规手术里往往是手术的禁忌症,如果手术将会面临术中术后出血和感染加重风险。但是为了改善患者的预后,在条件允许的情况下,利用疾病的特点,针对血液病人也可以进行鼻内镜下的鼻窦手术。我科进行了一例血液病人的手术,取得了很好的效果。患者因患白血病,而行化疗,化疗期间发现患有双侧鼻窦炎,当时因考虑白细胞和血小板低下,没有进行手术,仅仅进行了保守的药物治疗,经3个多月的治疗,复查CT未见改善,行鼻内镜检查发现双侧鼻腔内有大量坏死组织,并且鼻中隔骨质坏死,经取病理后证实为侵袭性霉菌性鼻窦炎。遂行鼻内镜下鼻窦开放,病变清理术,手术进行的很顺利,术中近出血约60ml。术后给予积极的抗霉菌药物全身用药和局部用药,患者恢复良好,已于近日顺利完成了骨髓移植。此例患者的经验提示白血病病人是可以进行鼻窦手术的,同时,进行外科干预的时机选择是很重要的,对于该病患,如果早期行鼻内镜手术也许会减少坏死病变范围。因此行化疗期间如发现患鼻窦炎建议及早外科干预,可以取得更好的结果。但是这需要医生与病人及家属权衡利弊后选择手术治疗,且尽可能选择创伤性最小的手术方式。
近几年的研究报告已经发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS )患者的勃起功能障碍( ED)的发生率很高。在对32例OSAS患者的研究中,发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS )和勃起功能障(ED)的发生有直接的关系,其中与其发生直接相关性的不是低通气指数(AHI)而是最低血氧饱和度的下降。当血氧饱和度的最低水平为77% ,其发生ED的阳性预测值88.9 %(灵敏度= 0.70,特异性= 0.62) 。因此,在对所有男性睡眠呼吸暂停综合征患者进行筛选时,勃起功能障碍和更全面的咨询是必要的,尤其是,在他们的最低血氧饱和度低于77 %以下。Erectile dysfunction and disease-specific quality oflife in patients with obstructive sleep apnea. Int J Impot Res. 2008Nov-Dec;20(6):549-53.
为了评估手术对慢性鼻窦炎患者的性功能及睡眠的影响,一个回顾性的前瞻性调查对施行鼻内窥镜手术治疗的慢性鼻窦炎患者进行了研究。每个病人进行了手术前和手术后的鼻窦炎障碍指数( RSDI )的评估,并对睡眠和性功能的评价得分进行了评价。结果发现有关性功能的术前得分(1.1 + / - 1.0)与术后评分( 0.7 + / - 0.8)有着显著差异。利用鼻窦炎障碍指数( RSDI )评估体系发现,慢性鼻窦炎患者在施行鼻窦手术后,性功能得到了改善。Surgery forchronic rhinosinusitis may improve sleep and sexual function.Benninger MS, KhalidAN, Benninger RM, Smith TL. Laryngoscope. 2010 Aug;120(8):1696-700.
与头位变动相关的眩晕系指头位改变时出现的眩晕。临床上并不少见, 患者多求治于神经内科和骨科, 常被诊断为后循环缺血(posterior circulation ischemia, PCI)颈椎病,然而实际上并非如此,头晕和眩晕可以是后循环缺血和颈椎病的常见症状,但头晕和眩晕的常见病因却并不是后循环缺血和颈椎病。其中最常见的还是为周围前庭系统病变引起的眩晕,良性阵发性位置性眩晕,研究表明良性阵发性位置性眩晕占头位变动相关的眩晕比例约为86.61%。但是因为临床上很多医生不能很好的区分三者的特点因而造成了误诊,因而不能及时到耳科就诊,延误了患者的治疗。良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 良性阵发性位置性眩晕,亦称为管石症或耳石症,是一种特发的以头位改变诱发的短暂眩晕为主要特征的外周前庭疾患发病率约为64/10000,好发于中老年人。该病由Barany(1921年)首先描述,并由Dix和Hallpike(1952年)进一步详细说明。多数病例发病并无明显诱因,而可能的诱因则多见于外伤,其余见于耳手术后、病毒感染、肿瘤、长期卧床等,亦较常见于与梅尼埃病。在人体直立和平卧时,后半规管(posterior semicircular canal,PC )处于最容易受重力作用的位置,故发病率最高,占91%。其次是水平半规管,上半规管最少。一、发病机理 研究认为:位于椭圆囊内的耳石变性脱落,进入半规管内,使原仅感受角加速度变化的半规管,在特定头位变动时,对耳石因重力作用移位引致的直线加速度产生反应,诱发眩晕,并被观察到半规管内存在嗜碱性物质(耳石)所支持。目前,主要有两种学说解释其病理生理过程:①壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis),由Schuknecht 1969年)提出,认为后半规管壶腹嵴顶上粘附着变性脱落的耳石。②半规管耳石症(canalithiasis),由Hall(1979年)首先提出 ,并为Epley等学者支持,认为后半规管内的耳石并非呈粘附状态,而是呈悬浮状态。因而头位变动时,上述状态下耳石因重力作用分别直接或间接引至壶腹嵴偏移而出现症状。 二、临床特点 1、发病特点:时间性及空间性:特定头位改变诱发的阵发性短暂眩晕,常于睡眠翻身、起卧时诱发,每次持续时间一般不超过1分钟。 2、眩晕特点:①潜伏期:头位改变后数秒后才出现症状。 ②持续期--渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳。③适应性(易疲劳性)。3、眼震特点:旋转性或水平性、向地性。三、诊断 诊断标准:有因特定头位改变而诱发的短暂眩晕发作病史。发作前有数秒的潜伏期,持续时间〈60秒,一般为20秒—30秒。 Dix-Hallpike试验阳性。该试验操作步骤为:检查者帮助患者迅速由坐位转为平卧悬头位,此时,受试耳指向地面;帮助患者迅速重新坐起。整个变位过程保持头部偏矢状位45°不变。试验阳性者表现:取悬头位出现短暂潜伏期(2-5秒)后,出现短暂的眩晕发作,和/或眼震,持续〈30秒,方向指向受试耳;取坐位后出现反方向眼震。试验可呈易疲劳性,即数次后,眩晕和眼震可诱发不出,可另择时间再行检查。 Dix-Hallpike试验四、治疗 该病的治疗方法与诊断一样,较为独特,药物不能治愈,手法复位有效。Semont(1988年)和Epley(1992年)分别提出他们的治疗法:Semont管石解脱法(liberatory maneuver or Semont’s maneuver )和管石复位法(canalith repositioning procedure,CRP)。尽管许多作者基于他们的方法作了不同的改良,但是,这两种方法仍然是目前治疗BPPV的经典及主要方法,且疗效相当。手法复位方法简单、无创及明显的并发症,门诊即可进行,有效率常达90%以上。亦可在医师指导下在家中进行前庭习服康复治疗。 Epley手法复位颈性眩晕 颈性眩晕又称颈综合征,其发病主要与颈部疾病有关,如颈椎,肌肉,韧带,血管和神经等疾病均可引起颈性眩晕。该病与颈椎病密切相关,颈椎阶段性不稳定在颈椎病发病中具有重要的作用,根据临近组织和结构的受累情况, 临床上可将颈椎病分为4型:脊髓型、神经根型、椎动脉型和交感神经型,与颈性眩晕有关的是椎动脉型和交感神经型,由颈椎椎间盘侧突压迫导致的椎动脉供血不足非常罕见,由椎体不稳引起的交感型颈椎病较多,但后者也有其严格的诊断标准。 交感型颈椎病症状繁多,多数表现为交感神经兴奋症状,少数为交感神经抑制症状。常见的症状有: ⑴头部症状:如头晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛,记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。⑵眼部症状:眼胀、干涩、视力变化、视物不清、眼前好像有雾等。⑶耳部症状:耳鸣、听力下降。⑷胃肠道症状:恶心甚至呕吐,腹胀,腹泻,消化不良,嗳气以及咽部异物感等。⑸主血管症状:心悸、心率变化、心律失常、血压变化等。⑹面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒,有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。 以上症状往往与体位或活动有明显关系,坐位或站立时加重,卧位时减轻或消失。如果同时伴有颈部不适或疼痛、僵硬等症状,就高度怀疑为交感型颈椎病。行颈椎正位和侧位X光片以及颈椎核磁共振(MRI)检查,如果发现脊髓存在明显的压迫,并且大多压迫来自于前方的椎间盘或椎体后缘的骨刺以及骨化的后纵韧带,如果同时伴有四肢的疼痛、麻木无力、行走不稳等症状,那么,诊断就可以基本明确了。后循环缺血 后循环又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20%。PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。 后循环缺血的主要病因包括:(1)动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括:大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。(2)栓塞是PCI的最常见发病机制,约占40%,栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。(3)穿支小动脉病变,包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变,好发于桥脑、中脑和丘脑。 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因:以往认为转头/颈可使骨赘压迫椎动脉,导致后循环缺血,由于前庭神经核对缺血敏感,故而产生头晕/眩晕。这种以假设代替证据的模式是导致VBI诊断混乱的重要原因。而临床研究则证明颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素,因为在有或无PCI的中老年人群间,颈椎骨质增生的程度并无显著差别,只有血管性危险因素的不同;连续的椎动脉动态造影仅见个别有因骨赘引起的动脉受压;进行转颈后的多普勒超声检查,未见有或无后循环症状者间椎动脉颅外段受压比率有差异。后循环缺血的主要表现 脑干是重要的神经活动部位,脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时,会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样,缺乏刻板或固定的形式,临床识别较难。PCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶,Horner综合症等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状,但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。目前证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血者差,如NEMC-PCR中,407例患者中预后好者达79%。
2009年6月,航天中心医院耳鼻咽喉科进行了一例功能性鼻整形手术。患者系青年男性,于2009年月因外伤致鼻骨骨折及鼻中隔偏曲,经CT检查三维重建后进一步证实鼻骨骨折。经过精心准备,于鼻内窥镜下行鼻骨骨折复位术,并同期行鼻中隔偏曲矫正术,术后患者恢复良好。利用鼻内窥镜通过一次手术将以前需要分期进行的鼻中隔偏曲矫正和外鼻整形同时手术完成,减轻了患者的负担,提高了手术效果。此项手术的顺利进行标志着我科功能性鼻整形手术的正式开展。
什么是任克氏水肿?声带分为黏膜上层,浅固有层,中固有层,深固有层,肌层。任克氏间隙位于声带黏膜上皮层和声韧带之间,左右各一是一个潜在性间隙,居声带膜间游离缘之全长。该间隙中的主要成分是无细胞结构的基质蛋白,其内充满疏松结缔组织,弹性纤维少,极易形成水肿,此间隙内组织液聚集增多即可形成任克氏水肿,在1897年由Reinke氏首先报道,并被命名为任克氏水肿。声带任克水肿为声带任克层全长慢性黏膜下高度水肿,还可累及声带上表面或喉室。任克氏水肿的常见症状有哪些?声嘶,为主要临床症状,较重时可致失音,音调低沉而单调。同时伴有发音疲劳及咽喉部异物感,引发频繁的清喉症状。根据Bishop披覆黏膜波理论,声带的黏膜上皮层和浅固有层所构成的披覆层是发声振动的主要组织结构。声带的任何层次发生改变均可以影响嗓音的变化,其中以被覆层特别是任克层的作用最为明显。呼吸困难:严重的水肿造成两侧靠拢堵塞声门的前部,只留杓间部的间隙呼吸,使患者感觉憋气和异物感,并出现不同程度的呼吸不畅甚至呼吸困难。如何检查任克氏水肿?最佳的检查手段是电子喉镜。在电子喉镜下可见双声带呈鱼腹状肿胀,半透明,形似龙井鱼的眼睛,颜色与声带完全相同,声带松弛下垂,水肿无力,表面光滑,肿胀体前至前联合,后至声带突,有的在近声带突处肿胀较为明显。任克氏水肿的病因是什么?本病发病原因至今尚不明确。一般认为长时间吸烟和滥用声音可以引起任克水肿。用声不当,慢性刺激(烟碱,粉尘,有害气体等),慢性疾病(肾炎,肝炎,甲状腺功能减退)等因素也与任克氏有关。任克氏水肿的治疗方法是什么?任克氏水肿的治疗方法是通过手术将水肿任克氏间隙内肿胀组织去除。1.上皮剥脱术(stripping):全麻下直接显微喉镜下手术,使用显微钳和剪刀,在水肿的后方开始,在其上、下界限之间,与声带游离缘平行分享水肿组织,将水肿声带的表面上皮一并切除。 2.激光技术:手术的方式和范围类似于上皮撕脱术,通过激光将需要切除的组织炭化气化。3.微瓣吸引(microflap and suction):喉镜暴露声带后,用显微剪刀在声带表面切口,分离器抬起上皮微瓣,吸引器或电动吸切设备吸除浅固有层内的粘液基质,在吸引时保留正常的或体积略大的邻近中固有层的浅固有层部分,以避免损伤需要的浅固有层和声韧带。偶尔浅固有层的粘液基质过于粘稠,则需用将其切除,在浅固有层的体积减少至需要的外形以后,将粘膜瓣复位,以决定需要的上皮的多少,以使粘膜切缘能够对位,手术中用浸有 1/10,000 盐酸肾上腺素的棉拭子压迫创面止血。术后病人恢复更快,且上皮瘢痕形成不明显。