沈阳骨科医院脊柱外科科普号

有个患者问我腰椎间盘突出症是否做融合手术？我的答复是，对于症状严重，急于缓解症状的患者来说，尽量按照阶梯治疗的理念慢慢来。人是原装的好。根据你的病情，退变不算严重。根据你的年龄38岁，不算大。现在就彻底融合起来，有点早。你的病情完全可以先做微创手术治疗，整体的优良率在95%左右。如果微创内窥镜可以治愈，为什么要挨一刀？万一不好，返修手术就更大了。微创手术即使效果不好，再做融合手术，按照大的人群百分比来说，风险的发生率要低许多。比如1万个腰椎间盘突出症的患者做融合手术，并发症发生率按照2%计算，就是200个融合术后疗效不好。如果1万病人都不做融合手术做微创手术，按照并发症2%的概率算，200人需要做返修手术，这200个人融合术后疗效不好的发生率就是4个。200个人和4个是多大的差距？不说降低了多少经济的投入，单单多少患者不需要做大手术？就具有巨大的社会意义。

大量循证医学证明表明：主动康复治疗腰背痛比被动治疗具有显著的优点。因此应该改变以被动治疗占主导地位的局面，提倡以主动康复为主的康复治疗理念。符合心理社会原则，符合生物力学原则，符合神经生理原则，符合生化原则。推荐认知-行为，锻炼，健康教育和多学科的治疗，另外还有腰背锻炼和短期控制性治疗。不推荐物理治疗方式，如针灸，注射疗法，椎间盘内热疗，脊髓刺激，背神经节射频损毁等。具体问题具体对待。

对于合并有明显腰椎不稳的病人：手术需要切除突出的椎间盘，扩大狭窄的神经根管以解除对神经根的压迫;同时需要选用适当的内固定结合植骨融合的方法恢复脊柱的稳定性，从而解除症状。或是手术减压范围较大:日后可能引起腰椎不稳定：对该类病人也要考虑做内固定。这类手术相对复杂，出血较多，某些病人甚至可能需要先后或同时从腰椎的后方和前方进行手术操作。

鼓励腰椎间盘突出症患者进行必要与适时的功能锻炼是该病患者积极康复的主要途径与内容，临床治疗“医患配合”的主要体现，但功能锻炼不能替代积极的临床治疗，过度的治疗及功能锻炼反而使病情加重。而且进行功能锻炼的时机也非常重要，否则将适得其反，反而会加重疼痛病情。只有根据患者腰腿痛症状情况才开始功能锻炼，锻炼的方法多种多样，因个人病程、缓急，轻重，体质，因时制宜，采用适合患者的一套锻炼方法（如早期，恢复期，后期锻炼方法），每次锻炼的时间与强度要以患者不引起疼痛为度，有条件的可以在康复医生的专业指导下进行，总以循序渐进，贵在坚持为原则，总的目的是提高腰背肌的强度与应激能力，充分发挥椎旁肌的“软支柱”支撑作用，维持或提高脊柱的稳定性，从而达到预防复发的目的。

1，突出与突出症的关系：突出是影像表现；突出症是突出物对神经根及硬模囊的压迫和/或刺激的临床表现。不应混肴。2，治疗后突出物大小有无变化，你选的适应症与治疗方法有关。3，对非包含型，突出物治疗后大小要有变化，神经根要解除压迫。是开放手术垄断性的。4，大多数专家和患者错误的认为非包含型突出症是介入及微创手术的禁忌症或无效。临床应用研究介入及微创手术治疗。与手术切除突出物相似的机理等特点。5，与分型诊断及治疗方法，采用的技术有关。

优点开放椎板切开术在脊柱疾病的治疗中的重要性毋庸置疑，但有大量文献报道椎板切开术和椎间盘摘除术的缺点和并发症。椎间孔镜下纤维椎间盘摘除术是一种微创手术，更强调在可能的情况下避免搔扰椎管内组织。该入路可以有以下远期的优点：1. 保护硬膜外及神经周围静脉系统、防止静脉淤滞和慢性神经水肿。此外，可以减少神经周围和硬膜外瘢痕形成。2. 侧后路椎间孔镜下椎间盘摘除术不会损伤好的硬膜、神经韧带结构，减少神经根拴系的发生。运用工作套管可以减少椎旁肌肉的损伤及失神经支配，而开放手术中对椎旁肌肉的剥离和牵拉往往会损伤椎旁肌肉和使肌肉失神经支配。此外，还可以防止术后节段性不稳定和滑脱的发生。3. 对包容型椎间盘突出，椎间盘内手术减压手术保护后纤维环及后纵韧带的完整性，从而减少术后椎间盘突出复发的几率。

总的来讲，病情较重，已影响到日常生活、工作，非手术疗法久治无效的颈椎病者，而且全身状况又能耐受麻醉和手术，可以选择手术治疗。具体说，各种类型颈椎病有其各自的手术适应情况。 颈型颈椎病：99.9%的病人都可以经过非手术疗法治愈、自愈或明显好转。仅个别病人颈部症状特别明显，已影响日常工作，尤其是需要开车外出、应酬较多的，才需要考虑手术，主要是椎节融合术。 神经根型颈椎病：98%以上病人可以通过牵引疗法等非手术治疗治愈或明显好转。只有少数病人病程较久、疼痛较剧烈或颈椎椎管狭窄，又久治无效，可能需要手术。有的仅作椎间盘切除术即可，而有的则可能需要作较为复杂的切骨减压性手术和融合术。 脊髓型颈椎病：此类型病人进行手术比例较高。除少数外伤后、发病较短的病人可能经过牵引疗法获得好转外，大多数病人在经过正规的颈椎非手术疗法后如不见好转，且影响步行及手部功能，一般都需要手术；而且，手术的时间与恢复程度直接相关，拖延半年以上者，疗效较差，超过一年的则影响更大。 椎动脉型颈椎病：大多数病例都可以通过牵引及颈部制动等非手术疗法治愈或明显好转，但也有一部分病人需要开刀。这一类型病人的手术主要有两类。一类是由于椎节松动引起椎动脉弯曲和狭窄，需要将松动的椎节复位（恢复原来高度），并固定起来，这样就能改善椎动脉的血供情况。另一类是由于骨刺、椎间盘突出或横突孔狭小，压迫椎动脉影响椎动脉血供的，这些则需要将压迫和限制椎动脉的骨性物切除。后一种手术难度较大，有丰富临床经验的医师方可施术。 吞咽困难型颈椎病：通过局部消炎、吃较软食物、吞咽时不要仰颈等措施，大多数病人可以获得好转或痊愈。但个别人骨刺较大，非手术疗法无效，则需要手术切除。 混合型颈椎病：手术病例与以上几种相似。混合型是两种以上类型所引起的，因此，手术要看以哪一型为主。其中，以脊髓型为主者，需手术的较多；而以椎动脉型为主者，则手术比例较低。

由于颈椎病病程较长，病理变化较多，临床表现也较为复杂。因此，医生在诊断颈椎病时要通过较全面、细致的检查，甚至要选择一定的特殊检查方法才可确诊。 医生接诊后，首光是询问病史。病史包括病因，有无外伤史，首发症状的性质、时间，症状的演变过程及曾经接受过的治疗和疗效等。特别是首发症状的性质与特点、症状演变过程，对诊断和鉴别诊断有很大帮助。例如：早晨起床后颈部疼痛，活动后减轻，同时伴有腰部疼痛的，一般考虑为骨质增生性改变所致；颈部有不适感或酸痛，可能表明颈椎间盘退变，一侧上肢麻木或由疼痛开始发病，往往为钩椎关节不稳或骨质增生；猝倒起病的，多为椎动脉第2或第3段受压或受刺激所致。 医生进一步的工作是体格检查。体格检查，包括局部是否有压痛点、颈椎活动范围及一些颈椎试验检查。此外，为了定位诊断或鉴别诊断，对感觉、运动、反射等神经系统方面的检查，有时也酌情予以选择。例如：手部和上肢的感觉障碍分布区，与受累颈椎椎节定位有直接关系。因此，通过感觉障碍分界、积度及除痛觉之外其它感觉，如温觉、触觉及深感觉的检查，均有助于诊断。运动检查，主要是进行肌张力、肌力、步态等方面的检查。反射检查，一般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、肱桡肌反射等深、浅反射及霍夫曼征等病理反射。 常规的辅助检查。主要为X线检查，可拍摄颈椎正位、侧位、斜位平片，也可拍摄动力性(过屈、过伸)侧位片。特殊的辅助检查，有断层摄影（或称体层摄影）、脊髓造影、椎动脉造影CT、磁共振成像等。另外，为了鉴别诊断，可根据需要进行脑脊液检查、肌电图、脑血流图等项检查。 颈椎病的分期、分型，可根据病理变化或临床特点加以区分。在临床上一般将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、食管压迫型及交感神经型。临床症状与X线片均符合颈椎病者可确诊；有临床表现，在X线片上无异常者，可在除外其它疾患的前提下诊断；临床上无症状、体征，X线片上异常者，则不应仓促下诊断。在临床具体表现上，上述几型往往混合在一起出现，尤其椎动脉型和交感神经型，因椎动脉周围有大量交感神经纤维包绕，故此两型常合并存在。 对于颈椎病患者来说，一旦有颈部不适、手臂麻木、下肢无力、头晕等症状时，就应该去医院就诊，通过上述的一系列检查，以明确诊断。

因颈椎、椎间盘、韧带外伤或老年性退变，出现颈椎椎管狭窄引起的临床症状，称为颈椎病。颈椎位于缺少活动的胸椎和重量较大的头颅之间，其活动度较大，又须支持头部使之保持平衡，很容易发生劳损。由于颈部长期劳损，其椎间盘组织以及骨与关节逐渐发生退行性变，影响附近神经、脊髓、椎动脉而出现各种临床症状。临床上并不将颈椎退变和颈椎病简单地划等号，因为临床一部分颈椎退变很严重者并无症状或只有轻微症状。因此颈椎病的诊断必须有影像学的改变和临床症状表现的病因、诱因等方可诊断颈椎病。 一、颈椎病的常见病因1、颈椎的退行性变。首先是椎间盘变性，其次是椎间盘边缘的变性，包括韧带的纤维化、钙化或骨化；椎体后缘的骨刺形成，也是发病的重要因素。引起关节间隙变窄和小关节增生，从而刺激神经根发生临床症状。在颈椎的退变中还包括黄韧带、钩突关节、前后纵韧带、项韧带和颈部肌肉等的退变。2、慢性劳损。长期超正常生理范围活动引起的损伤。常见的慢性劳损因素有：a、睡眠姿势不良，主要是枕头过高，使椎间盘内受压不均，也使颈椎肌和关节平衡失调。b、工作姿势不良和不良习惯，如长时间低头工作加大椎间盘压力，长时间看电视、玩游戏机、打麻将、玩扑克牌等，均会造成颈椎过屈，使颈后肌肉韧带劳损。3、头颈部的外伤。垂直暴力使颈椎发生压缩性骨折，受损椎间盘压力加大，加速颈椎退变，有时暴力可以直接造成颈椎间盘突出。4、其他。如颈部炎症、颈椎椎管先天狭窄、先天性畸形等均可促使症状出现。二、临床分型1、颈型颈椎病。以青壮年居多，多有长期伏案工作史。主诉为颈后部酸、疼、胀等不适，部分病人颈部活动受限，少数人有手指麻木，X光片可见生理弯曲消失，可有轻度退变。在白领和蓝领健康查体中发病率占60%-70%。2、神经根型颈椎病。神经根性疼是最常见的症状，还可有肢体或手指麻木、过敏、感觉障碍等。X光片上有间隙变窄，椎体前后缘有骨刺形成，项韧带骨化等。多见于中老年人。3、椎动脉型颈椎病。头颅旋转时引起眩晕发作是本型最大特点，眩晕可为旋转性、活动性或摇晃性，可感到下肢发软、站立不稳，还可出现头疼视力障碍、面部感觉异常、口腔舌部发麻等，行走或站立时可因下肢突然无力而摔倒。4、交感性颈椎病。由于颈脊神经根、脊膜、关节囊等周围的交感神经纤维受到刺激而引起。临床表现头昏、头沉、偏头疼、视物模胡、面部潮红、肢体肿胀、发凉或出汗障碍，有时可出现眩晕、心律失常等。5、脊髓型颈椎病。病人可以先从单侧或双侧下肢发沉、发麻，随之行走困难，颈部发硬。有时上肢受累先于下肢，一侧或双侧上肢麻木、疼痛无力、手部活动不便等。最明显的体征是四肢肌张力升高，易诱发肌肉痉挛。上肢表现为肌无力或萎缩，出现病理反射，下肢主要为肌痉挛，反射亢进，有时可持续十多年，一般需早期手术治疗。

影像学的发展对临床治疗的选择起到了至关重要的作用。CT特别是核磁的临床应用对脊柱外科的适应症的选择非常重要，为了保证手术的成功，我们要求所有的手术患者，术前必须有最近的X线片、CT和核磁。许多进行多脊柱核磁检查的患者问，问什么我的椎间盘是黑的？是不是需要手术治疗？简单的说：T2相上椎间盘的影像仅仅代表了椎间盘水成分的分布和量，说明椎间盘是否发生了退变。椎间盘变黑了是否就代表椎间盘一定发展为椎间盘突出？是否一定要接受有创治疗？不是这样的！核磁T2相上椎间盘变黑仅仅代表这个节段退变了！椎间盘退变是否非常可怕？椎间盘退变是人正常的一个退变过程和节段。哪个人可以永葆青春？哪个老年人椎间盘不是黑的？不是退变的？哪个人的椎间盘可以一直保持儿童、少年一样的水淋淋的？所以说黑间盘是人正常的退变过程。退变导致的相关腰腿痛才是需要患者和医生需要关注的问题。黑间盘不可怕，可怕的是人对它的错误认识所导致的心理负担，甚至过度治疗。