昨天在专家门诊,一位中年女性患者来就诊,带来一份肝胆彩超报告,提示可能存在肝内胆管结石。患者就诊前进行了一些相关咨询,被告知这个病可能要切肝,心里很着急,说着说着就抹眼泪了。经过全面询问病史,仔细的查体,再次查看彩超报告,发现仅有一个高回声灶,感觉并不像是典型的肝内胆管结石的临床表现。随即嘱咐患者先别着急,进一步行MRCP(磁共振胰胆管造影)检查便可以确诊。检查结果不出我所料,胆道通畅,根本没有什么肝内胆管结石,彩超所谓的结石很可能是肝内的小钙化灶,完全不用处理。超声检查方便廉价,没有创伤,的确是健康体检、疾病初筛的很好手段,但由于其技术局限性,仅仅靠一份彩超报告并不足以确诊疾病。而典型的肝内胆管结石则应出现腹痛、发烧、黄疸等临床表现,结石一般也不会单个存在,而是一串串的出现,伴随的胆管也会扩张,并不是一个超声报告就能诊断的。这样的病例在门诊经常出现,患者往往仅凭一点检查结果,加上四处咨询,网上查阅资料,自己的胡乱猜想,便给自己轻易下了诊断,这是不可取的。医学现象从来都不会一成不变,不能把一个人的病症完全不变的复制到另一人身上,诊断疾病要通过病史、体征、辅助检查等综合判断,才能下定论。希望大家身体出现不适的时候应该到正规大医院就诊,医生会给你最适合的诊疗方案,而不是自己瞎琢磨,白担心一场,枉费了好多眼泪...
胆道是人体消化系统中重要的组成部分。它具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能,对胆汁排入十二指肠有重要调节作用。而胆汁则可以起到乳化脂肪、促进脂溶维生素吸收、抑制肠内致病菌生长和内毒素生成、刺激肠蠕动、中和胃酸等作用。胆囊在胆道系统中的作用主要包括浓缩储存排出胆汁和分泌的功能。当人体的脂类代谢异常,胆囊受到细菌感染或者胆囊收缩排空功能异常时,则可能出现结石。胆囊结石是综合因素作用的结果。胆囊结石的出现,将会给人体健康带来和生活质量带来很大影响。研究发现约90%的胆结石病人患有不同程度的急、慢性胆囊炎,胆绞痛会给病人带来极大的痛苦。此外,直径小于1cm的结石极有可能经胆囊管排至胆总管,引发继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎及急性胆管炎,严重的急性重症胆管炎及出血坏死性胰腺炎可危及生命。最为严重的是胆结石与胆囊癌密切相关,胆囊结石有0.5%~1%几率引起胆囊癌变。胆囊癌的发生与结石的大小关系密切,结石越大、慢性胆囊炎病程越长,胆囊癌变的几率就越大。因此,我们一旦发现胆囊结石,应该引起足够的重视,采取合适的治疗手段。胆囊结石的治疗方法有非手术治疗和手术治疗2种:非手术治疗主要包括药物溶石,中药治疗,体外碎石。这类治疗方式效果不确切,甚至可能加重病情;手术治疗包括开腹胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜保胆取石术3种。自1882年Lengenbuch首次施行胆囊切除术以来,常规胆囊切除术已成为治疗胆囊疾病的基本方法。但是传统开腹切除胆囊手术除了一些并发症外,最明显的缺点就是对机体的损伤太大——切口太大!在开腹胆囊切除术开展约100年后,随着医学技术的发展,世界上首例腹腔镜胆囊切除术(LC术)在1986年由德国外科医生Muhe完成。我国在20世纪90年代初期先有基层的广西曲靖县人民医院率先开展。腹腔镜胆囊切除术是微创外科手术中开展得最早的,目前LC手术几乎替代了传统的开腹胆囊切除术,她已经被称为胆结石治疗的“金标准”!是当前治疗胆结石的主流方法。腔镜手术的优点是创伤小、痛苦轻、效果确切、恢复快。它一改以往的大切口,只需打3个0.5~1cm的小孔,即可同样质量的完成手术。但是胆囊切除术也有其缺陷:手术过程中可能造成胆道损伤;手术后消化不良;胆汁返流性胃炎;胆总管结石发生率提高;结肠癌发生率可能提高;某些淋巴免疫功能下降;胆囊切除术后心理障碍、胆囊切除术后综合症等。而此时,保胆取石术的开展则弥补了传统手术的缺陷。这一术式保留了胆囊,避免胆囊切除对机体生理功能的影响,避免了胆囊切除手术操作并发症,但也有缺点,远期结石有复发可能,并不适用于所有胆囊结石患者保胆取石术适应症:胆囊功能良好,脂餐后胆囊收缩体积大于30%;无症状或轻微症状且病史较短者;单发或结石小于3枚的多发胆囊结石;患者有强烈的保胆意愿。保胆取石术禁忌症:胆囊萎缩;胆囊癌变;肝内胆囊;Mirizz综合症;证实胆囊已完全丧失功能;身体一般状况差,术前评估不能耐受手术者。微创“保胆取石”术是在腹腔镜引导下完成的,先在腹腔镜下找到胆囊并切开一个小口,把胆汁吸净,纤维胆道镜插进胆囊,在胆道镜直视下用取石网篮取出结石,取石干净后缝合胆囊底部。保留有功能的胆囊,力争取净胆囊内结石是保胆手术的目的。但是,因为结石的形成原因没有得到根本控制,所以还是有可能复发的。目前新式保胆取石方法通过腹腔镜和胆道镜的联合使用,已经把保胆术后的结石复发率降至10%以下(2.4~8.9%)。应该是胆道镜取石可以更精确地取净结石,加之术前、术中对保胆的正确评估。保胆取石术后要促进胆囊收缩排空,减少结石复发,饮食结构与规律的调节尤为重要。牛奶、含脂类食品都可促进胆囊收缩与排空,胆囊结石术后一律忌油戒荤是个误区。胆囊要收缩排空,需要脂类饮食。高脂、高胆固醇饮食容易长胆囊结石,而素食无脂饮食,胆囊不收缩不排空也易产生胆囊炎,胆汁容易淤滞成石。所以,建议胆结石术后患者的脂类饮食以植物脂肪为主,可进食核桃、坚果等含脂果仁,尽量减少动物脂肪与胆固醇的摄入。另外,运动可增加肺活量,增加腹内压。腹内压的反复增强造成对胆囊的挤压,利于胆囊的排空。保胆术后结石复发的胆囊很少有粘连,再次手术十分简单,仍属微创手术!此外,很多学者关注胆囊结石和胆囊癌的关系,流行病学调查每10万胆囊结石患者中有1~3人发生胆囊癌,几率极低。如果确实承认结石的存在和胆囊癌发生有关系,那也不是切除胆囊的理由,相反取出结石就是去除癌症的成因,是保胆的理由!子曰:身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也。立身行道,扬名于后世,以显父母,孝之终也。保胆取石术正是中华民族传统思想的最佳体现!
患者谭某某、男性、48岁、汉族、厅局级领导反复发作的中上腹部隐痛不适7年、加重三天患者自2003年起时感中上腹隐痛、饱胀不适,尤其饮酒后症状加重,同时伴有大便次数增多、不成型、或腹泻。未加注意,近日上述症状加重并频发,两月内体重下降10公斤。入院前三天腹疼难忍导致恶心、冷汗,遂去医院就诊。查血常规中性粒细胞略有增高;入院时腹部CT增强扫描显示胰腺肿大、胰周脂肪间隙模糊、胰颈小占位,重度脂肪肝;血生化检查甘油三酯高于正常值5倍、血糖22、血压150/100、血尿酸明显高于正常值,血、尿淀粉酶不高,血生化结果呈典型的代谢紊乱综合征表现。胰腺癌相关肿瘤标志物均正常。在过去7年体检结果中血脂、血糖、血压、血尿酸持续在较高水平,并有较大幅度波动。间歇使用降压药;腹痛或忍耐、或挂水,从未进行系统检查和治疗。由于工作性质的需求,患者每日睡眠不定时或熬夜;每日有应酬,每日3包烟,一周8-10次饮酒、每次>3-4两白酒。入院主要诊断为:1. 慢性胰腺炎(单纯型、病因是烟酒应酬、结果是胰腺内、外分泌功能障碍)2. 脂肪肝3. 胰腺占位性病变(性质待定、胰腺癌待排)治疗方案:1.转换思维、改变生活方式由于患者是高知、高管阶层,具有强的认知能力。首先和患者进行其本身疾病发生发展规律和转归的细致沟通、交流。使其认识到很多慢性病、代谢病,一旦得上,不能痊愈;并发症多、且后果严重、不可轻视;慢性病、代谢病可防、可治;那就是坚持健康的生活方式、记生活和治疗日志、自己做医生。合理膳食:每日主食核定为原来食量的三分之二,适量蛋白质、蔬菜,黄瓜、西红柿填充不足部分,禁食脂肪;固定三餐时间、量、种类后调整胰岛素量降低血糖适量运动,每日早晚、快走半小时;戒烟限酒,禁酒、烟量减为一包半;每日23点左右入睡,保持心理平衡 2.给予胰腺炎正规治疗 两周后腹痛、腹泻消失;不用降压药血压平稳控制在正常界限值以下;停胰岛素后空腹血糖和餐后血糖控制在正常界限以内;血脂、血尿酸也都降低到正常界限值的上界水平。一月后复查CT见胰腺水肿消失、脂肪间隙存在,胰颈部小占位未明显增大;血尿淀粉酶、胰腺癌相关肿瘤标志物均正常。胰颈部小占位考虑慢性胰腺炎症引起,建议近期内随访、复查。重要的问题是要充分认识到,现在这么多各种各样的病,归根到底是现代生活方式造成的,不但过度消费奢侈品,而且过度消费我们的健康。如果我们坚持文明健康的生活方式,就可以远离疾病,至少是控制疾病的进展!
患者杨秀锦,女,73岁。因上腹部疼痛不适一月,加重一天入院。患者一月前无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性、进行性加重,伴恶心、呕吐数次,门诊行腹部B超检查提示胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石,收住院治疗。患者于20年前曾行子宫全切术,否认高血压,糖尿病等慢性病史。查体:皮肤、巩膜黄染,腹平软,上腹部压痛明显,无肌紧张和反跳痛。入院后行上腹部MRI+MRCP检查提示:胆总管下段结石,伴上方胆系扩张;胆囊多发结石、胆囊炎。择日在硬麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+术中胆道造影+胆总管一期缝合术,手术顺利实施,术后7天拆除皮肤缝线,痊愈出院。1单纯胆总管结石的治疗方法:1)消化内科医生经EST取石,这方面我院消化内科已做了大量工作,在苏北地区享有盛誉;2)经腹腔镜胆总管切开取石,T型管引流术,各家三甲医院都常规开展;3)腹部开放手术行胆总管切开取石、T型管引流,这是最传统经典的术式。2胆囊结石合并胆总管结石:一般采用腹腔镜手术和腹部开放手术。以上不同的方法都有其适应症,最终都要带胆道引流管,且放置时间2-4周。住院时间、费用、身心痛苦都随之上升,由于现代外科技术和手术器械的飞速发展,传统外科治疗理念和诊疗方式发生了巨大的变化。本例患者就是胆囊切除、胆总管切开取石后,行术中胆道造影确认无残留结石后,采用4“0”的滑线连续缝合胆总管壁,无需带胆道引流管。因此,将住院时间、费用、病人痛苦降到最低。这种方法对病例选择、手术缝合技术、缝线的要求都很高,我们已实施15例患者,均预期康复出院,健康生活工作。所有外科操作应该是在保证患者安全性的前提下,达到疗效的确切性、追求最小的手术创伤和手术操作的精美境界。不可以过度追求形式主义的完美。
世界范围内从2000年至2009年,胰腺癌的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势。因为胰腺是位于腹膜后的实质性器官,起病隐匿。早期时所表现的临床症状均为非特异性的,如腹胀、背部不适、消化不良、恶心、体重减轻、腹泻等等,而这些症状在其他消化道疾病中也存在,所以容易忽视或当作一般的胃病和胆系疾病来对待。直到出现明显的黄疸和疼痛才会去就医,如果所遇到的医生不具备专科知识或对此病的警惕性不高,那么又将周转一段时间,所以胰腺癌很难早期发现和诊断,预后差。重视胰腺癌发病的一些临床信号和加强对高危人群的筛检,可以提高早期诊断率,提高手术切除率。1重视中年人近期出现的消化道疾病的非特异性症状。不可以上腹部不适、消化不良、腹胀时都一味的当成胃病或胆道疾病随意买药服,或者自己抵抗一段时间,不能忍受才去就诊。因为消化系统疾病最初的表现大象径同,没有影像学检查和一些特殊的检查很难作出精准的诊断;2黄疸出现时不要总在第一时间和肝炎联系,现今肝炎所致的黄疸,远不如胆道良性梗阻和壶腹部肿瘤所致的黄疸多见。3重视胰腺癌高危人群:1)年龄大于40岁,有上腹部非特异性不适;2)有胰腺癌家族史;3)突发糖尿病患者,40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病;4)慢性胰腺炎患者在部分病人中是癌前病变;5)导管内乳头状粘液瘤属癌前病变;6)家族性腺瘤息肉病者;7)良性病变远端胃大部切除者,特别是术后二十年以上的人群;8)胰腺癌的高危因素:长期吸烟、大量饮酒、长期接触有害化学物质等。4 上腹部螺旋CT增强扫描、超声内镜检查、CA-199和谷氨酰转钛酶检测有助于诊断和鉴别诊断。
1、幽门螺杆菌(简称H.p)是一种螺旋状的细菌,只存在胃内,它在高酸环境中生存繁殖,损伤胃粘膜,是慢性胃炎和溃疡的主要致病菌,H.p阳性检出率搞得地区,胃癌发病率也高;但是,H.p阳性并不意味着将来一定会得胃癌。2、幽门螺杆菌会传染!经口是最主要的传播方式和途径,就是吃进区的细菌。如:不分餐。高温消毒柜和煮沸消毒可以杀死幽门螺杆菌,因为它不耐热。3、幽门螺杆菌的监测方法:呼气试验:幽门螺杆菌现在是否感染的直接证据。病理组织活检:最直接的反应幽门螺杆菌的感染。血清抗体监测:曾经感染,无法证实现在胃内有无感染。4、什么情况需要清除幽门螺杆菌:目前,我国成人中H.p感染率高达60-70%。有条件还是需要治疗;没条件的有症状的需要治疗。如:消化性溃疡、有胃癌家族史、胃切除术后,需要长期服用阿司匹林等药物的约十种情形。5、幽门螺杆菌的清除方法:规定种类和规定剂量的药物14天疗程。不规范容易治疗失败,并产生抗药,对下一次治疗带来更多的困惑。四联疗法:铋剂,两种抗生素,一种抑酸剂。治疗过程中有消化道反应不适本文系柳咏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我退休已经十多年,已经很少过问临床上的事,但是近几年碰到不少于10个做过“无张力疝修补”的病人来咨询我出现的问题,有术后疝复发的,有术后局部疼痛的,有切口感染的。来找我看病多数希望我帮忙处理,不管是病人还是医院都知道这类病人处理起来都比较困难,有些需要再次手术,甚至几次手术才行,而且往往效果欠佳,会遗留局部硬结不适等症状。从这些病人身上我延伸出几个想法供大家参考:1.手术者是否完全掌握补片修补疝的操作技术,首先是对腹股沟管的解剖是否熟悉,精束,疝囊的分离是否到位,其次是补片放置是否到位,有无作适当的固定。在再手术的病人中我们发现有些病人的补片要么已经团作一团,要么已经移位,往往是位置偏浅。2.补片疝修补适应症的问题,现在我们碰到的腹股沟疝病人多数是早期的皮下环型,这种病人我认为不需要用补片作修补,成人在精束后将联合肌腱和腹股沟韧带缝几针就行了,由于病人腹股沟管后壁的缺损较小,缝起来一般不会有太大的张力,术后一般恢复得都比较快,复发的也很少,这应该说是一种成熟的术式,另外小孩是根本不适合用补片来修补疝的。3.因为补片是个异物一单感染了就很难用抗生素控制,所以做补片修补疝的手术一定要掌握严格的无菌技术。 大家一定要非常正视自从引进补片来修补疝后所带来的问题,补片不是万能的,我这里给大家讲一个真实的事,有一个病人患子宫脱垂,也不是很重,有一个医生在腹腔镜下给她在子宫直肠凹里贴了一张补片,术后发生了一些不愉快的事情,首先是大便变细,大便不畅,便意不尽,更要命的是性交疼痛,我曾给她做过一次肛门指检,发现在离肛门5-6公分的前壁有硬物凸入肠腔,在硬物上方形成一袋状憇室,其中积有粪便(象肠子在这里拐了个弯)。我不是妇科医生不敢妄加评论,但病人是实实在在存在的痛苦,现实的问题是补片放进去相对容易些,拿出来就难了。补片有很多种,有的专供腹股沟疝用,有的可供腹壁缺损用,有的可替代腹膜,有的修补心脏,血管壁等等,它们是不能乱用的,一定要看清清楚了,否则就会铸成大错。
患者某某、男性、45岁。因持续性、进行性腹痛3小时,收住扬州地区某二级医院普外科。入院时B超、血常规检查、临床体检提示肝结节破裂出血。追问病史既往患者为乙肝病毒携带者。急诊在全麻下行剖腹探查。术中见腹腔内大量出血,吸除血性液体约4000毫升。肝脏布满大小不等的结节,右肝第ⅵ、ⅶ段之间有直径6厘米的外生性结节破裂出血。主刀医生进行肝结节破裂处缝合修补,并在破裂口表面填塞油纱布压迫止血,考虑到患者肝硬化明显未行肝动脉选择性结扎。术后10余小时,患者生命体征不平稳,腹腔引流管持续吸引出1600毫升血性液。我前往急会诊,查视病情后,建议DSA下急诊行肝动脉选择性栓塞术,加强护肝、营养支持、预防腹腔感染。观察一昼夜患者腹腔引流液为淡血性液体,主要为腹水,但患者呈现重度低蛋白血症、转氨酶急剧升高、呼吸性碱中毒、胃肠功能障碍、凝血功能障碍等多器官功能不全的临床症候群,紧急转入我院我科救治。转入四天后,经积极救治,现生命体征平稳,各脏器功能趋于好转。患者目前病情基本稳定,但仍未脱离危险。乙肝病毒携带在人群中的比例极高,10%左右。大部分呈无症状携带者,经长时期的潜伏和病毒与肝细胞整合后,可导致肝硬化、乙肝后肝炎、肝癌等严重危害生命健康、影响生存质量的疾病。所以,经体检发现乙肝病毒携带时,应定期去专科专家门诊随访!乙肝病毒的感染是一个全身性的、慢性疾病,一旦发现就要坚持一边正常工作、生活,一边注意其发展变化和进行终身随访和治疗!
巧了,最近连续遇到三个“肝门冰冻”的病人,搞得我精疲力尽,情况是这样的:三个病人一男二女,年龄都在60一70岁,有2一4次腹腔手术的病史,因为肝硬化门高压,复发胆管结石致肝功能不全而入院,在做了必要的准备以后。我们就给他们做手术了,按一般的规律腹部做过手术的病人,腹腔内或多或少会有些脏器之间的粘连,通过努力一般应该可以分离,对那些肝门粘连比较严重的病人一般沿肝脏的脏面或用电刀或用剪刀亦可以最终解剖到肝门找到胆管,但这三个病人因为严重的肝病胆道疾病导致肝硬化,肝脏萎缩和代偿性肥大,肝脏扭转,加上以前手术的创伤,炎症,使得腹腔严重粘连,尤其右上腹的粘连更甚,肝脏和肠管网膜粘成一块饼,表面布满了曲张的血管,肝脏根本看不见摸不着,简直无从着手,腹腔打开了总不能什么也不做就关起来,怎么向病人和病人的家属交代?只能下定决心定神静气,一点一点由浅入深仔细分离,认清潜在的组织间隙,电凝或结扎出血点,反复结合CT,MR片逐步向肝门这个目标前进。这一个过程充满了陷阱,一不小心就可能分破肠管或血管,造成腹腔污染或大量出血,有时肝门的位置离想象的位置离得很远,有时根本辨别不出什么组织间隙,就只能凭经验分离了。好在这三个病人经过2一3个小时的努力终于分离见到了胆管,这时我们紧张的神经才得到了放松,一身的疲劳也顿觉消失。找到胆管剩下的问题就迎刃而解了。
阑尾炎――罕见的左下腹疼患者孙某某、男、35岁、汉族于20小时前无明显诱因出现脐周隐痛,不伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适,无尿路刺激症状,无发热。近4小时腹痛逐渐加剧,呈持续性绞痛,疼痛部位以左下腹明显,肛门有排气、排便。来我院门诊就诊,查体左下腹压痛、反跳痛明显,而右侧麦氏点无压痛反跳痛。血常规检查 :WBC12.24×109/l,小便常规未见异常。全腹部CT平扫 :右下腹未见结肠影,只见小肠。回盲部、升结肠位于脐左下方,阑尾为盲肠内位,并于根部见一粪石嵌顿,考虑为急性阑尾炎伴粪石嵌顿收入我科。急诊行阑尾切除术。取左下腹经腹直肌探查切口进腹,吸尽左下腹少许脓性渗出,见该患者盲肠及升结肠系膜不游离,直接固定于左侧腹壁,其后方为降结肠及乙状结肠,右下腹内只见小肠。于左下腹内盲肠末端找见阑尾,见阑尾充血水肿,表面脓苔覆盖,其根部穿孔。顺利切除阑尾。术后恢复可,术后病理检查结果为化脓性阑尾炎。转移性右下腹疼、麦氏点固定压痛、反跳痛,是诊断阑尾炎的临床依据。当常规临床思维不能确诊时,借助现代化的诊疗设施可以及时、准确的做出诊断,制定治疗举措。