昆明市第一人民医院肝胆胰外科科普号

肝脏肿块是体检时常见的现象。经常有患者朋友来咨询，非常担心。偶然发现的肝脏肿块往往较小，大多数为良性，但是在确定为良性病变之前，需要采取规范的诊疗程序来确定肿块的性质，拟定诊疗方案。 发现肝脏肿块后，首先了解是否有腹痛、腹胀、乏力、纳差、体重减轻、大便习惯改变等症状。既往有无肝病史，饮酒史，输血史，女性有无口服避孕药物的情况，既往家族有无肝癌病史。进行体格检查，了解有无皮肤、巩膜黄染，肝大、脾大、腹水征，腹壁静脉曲张，下肢浮肿等情况。进行抽血检查，包括血常规、肝功能、凝血功能、肝炎传染病指标、肿瘤标志物（甲胎蛋白AFP、癌胚抗原、CA199）等。 需要鉴别的肿块主要为肝脏的良恶性。见表一 常见的肝脏良恶性肿瘤 良性肿块 恶性肿块 肝囊肿 肝细胞癌 肝血管瘤 胆管细胞癌 局灶性结节性增生 胆囊癌 肝腺瘤 转移性肝癌 肝囊腺瘤 肝肉瘤 肝脓肿、慢性炎性肉芽肿 类癌肝转移 随着超声技术的发展，彩色多普勒超声可以诊断直径小于1cm的病变，在有经验的单位，准确率可达90%以上。对于B超不能明确诊断的，建议做增强CT扫描或MRI检查，对于高度怀疑肝细胞癌的可行“肝动脉造影”检查。 如果影像学检查不能明确诊断，建议定期3到6个月再次行影像学检查，并再次行肿瘤标志物，肝功能等检查，观察肿瘤有无增大，肿瘤标志物AFP是否上升等。如果高度怀疑肝脏恶性肿瘤，而常规影像学检查难以明确，建议行“穿刺活检”，必要时做腹腔镜下肝活检。如果肿瘤较大超过5cm，长在肝脏边缘，或长在肝脏重要血管旁（预计继续增长恐切除困难），恶性肿瘤难以排除的可直接手术切除、射频消融或肝动脉栓塞后随访。 一、肝血管瘤：也称肝海绵状血管瘤，是最常见的肝脏良性肿瘤，发病率1%-7%，多为体检时发现，一般无症状。多数对身体无影响，不恶变。一般不需要处理。肝血管瘤的治疗取决于肿瘤的大小、部位、生长速度、有无临床症状及诊断的准确性。小的无症状的肝血管瘤不需要治疗，但每隔3-6个月做B超检查。手术指征为：1、直径＞10cm；2、直径5-10cm，但肿瘤位于肝脏边缘，有发生外伤性破裂大出血的可能；3、直径3-5cm，肿瘤虽小，但有明显症状，或不能排除肝癌。肝切除是治疗肝血管瘤的最有效方法。对于动脉血供较好的肝血管瘤也可用介入的方法进行肝动脉的栓塞。 二、肝囊肿：有有寄生虫性和非寄生虫性两种。当体检时B超发现肝囊肿，首先应该了解患者有无宠物、家禽、家畜等饲养史，有无牧区生活史等。如果有需进一步做CT、MRI等影像学检查，并进行肝包虫等寄生虫抗体的检查。寄生虫性肝囊肿一般需要手术治疗。 非寄生虫性肝囊肿，临床上多为先天性肝囊肿，生长缓慢，多无症状，常因B超，CT 等影像学检查或在其他腹部手术探查中发现。囊肿增大到一定程度，因压迫临近脏器可出现饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛、胃部不适等症状。一般情况下，小的，无症状的肝囊肿无需处理，较大的（直径＞5cm）又伴有症状者可采用B超引导下囊肿穿刺抽液术或腹腔镜囊肿开窗术等。多发性肝囊肿一般不主张手术，但伴有明显症状的大型多发囊肿，若病变局限于肝的某肝段或叶，则可行病变肝段或肝叶部分切除。对病变广泛的多发全肝囊肿的晚期病人，肝组织破坏严重，肝功能受损，出现腹水，黄疸和引起门脉高压等严重并发症者可考虑进行“肝移植”手术。 三、肝脓肿：细菌性肝脓肿由化脓性细菌引起，又称脓性肝脓肿。可有胆道、门静脉、肝动脉等来源。 临床上有，寒战、发热，体温可高达39-40℃，肝区疼痛，恶心、呕吐、乏力、食欲减退等临床症状。对于急性期肝局限性炎症，脓肿尚为形成或多发小脓肿，可行非手术治疗，主要是抗生素抗感染治疗和全身支持治疗。单发较大的脓肿可在B超引导下经皮肝穿刺引流。手术治疗，主要有脓肿切开引流、肝叶、段切除等。 四、肝腺瘤：比较少见，多发于女性，80%以上有服用避孕药史。肝腺瘤有恶变和发生破裂出血的可能性。因此一旦明确诊断或考虑为肝腺瘤，应予手术切除。大多数学者认为＞5cm的肝腺瘤应积极手术治疗，＜5cm的腺瘤，若无症状或症状较轻者，如诊断明确，可在停用口服避孕药的情况下，定期复查CT或B超，若继续增大，则手术切除。 五、肝局灶性结节性增生:是一种少见的良性病变，无恶变趋势。无特异性临床表现，诊断主要依赖影像学检查。临床上肝局灶性结节性增生需要与分化好的肝细胞癌，肝腺瘤、肝结节性再生性增生及血管瘤相鉴别。尤其是肝癌，如纤维板层癌也可见中央低密度的瘢痕病灶，而且有钙化影。在诊断明确后，无症状或肿瘤体积较小的病人一般不予治疗，可定期进行影像学观察。对于临床上诊断不能完全明确的病人，应该高度警惕，积极采取手术切除，是十分必要的，对于部分无法手术切除的病例可行肝动脉栓塞和肝动脉结扎术治疗。 六、肝恶性肿瘤：主要是“肝细胞肝癌”，是我国发病率居第四位的恶性肿瘤，死亡率居第三位。在我国主要与病毒性肝炎（乙肝、丙肝）感染有关，长期酗酒、非酒精性脂肪肝、实用被黄曲霉素污染的食物，各种原因引起的刚硬化，肝癌家族史也是肝癌的危险因素。 乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来，非酒精性脂肪性肝炎与肝癌的关系越来越引起重视。 AFP在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下，则高度提示肝癌。 结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物，依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。 1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。 肝癌的治疗一定是与手术为主的综合治疗，需要咨询专业的医师进行。 本文系高杨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

本人根据《2017年乙肝治疗建议》翻译整理，希望对广大患者有所帮助，欢迎您在线或来电咨询探讨，更欢迎您提出批评和建议。2017年乙肝治疗建议 高杨 翻译整理 众所周知我国乙肝感染的人数非常多。乙肝可能引起肝硬化，肝功能衰竭，肝癌等，严重危害患者的健康和生命。乙肝一般通过血液、性、母婴等体液传播，正常的生活接触，共同用餐等不会感染。本人将”Recommendations for the treatment of hepatitis B in 2017（2017年乙肝治疗建议）”进行翻译整理。希望对广大患者有所帮助。欢迎各位咨询探讨，更欢迎您提出批评和建议。 HBV感染的自然进程： HBV感染的不同阶段可以反应机体免疫系统与病毒之间的关系。一般来讲，HBV感染分为4个阶段，2个肝脏炎症的活跃阶段和2个不活跃阶段。4个阶段不总是顺序的出现。 a HBeAg阳性的高复制阶段（免疫耐受阶段）：HBsAg（+）, HBeAg（+），HBV-DNA高复制＞106iu/ml，而ALT正常或轻微升高。肝脏活检没有肝脏炎症、纤维化、坏死的情况。这个阶段为感染的早期，具有较高的传染性。 b HBeAg阳性的免疫反应阶段：这个阶段的发生与HBV抗原的表达的改变和免疫应答引起肝脏炎症有关。HBV-DNA较前一个阶段降低，ALT升高。肝脏组织发生中到重度的炎症坏死，有不同程度的纤维化。这个阶段可持续数月到数年。结束时发生HBeAg的降低和HBeAb的升高，1-4%的患者发生血清学转化和HBsAg的再现。更高可能发生急性加重，和更严重的肝脏纤维化。 c 不活跃的HBV载体阶段：HBeAb出现，HBV-DNA降低一般＜2000iu/ml。但是偶尔也可能升高或测不出来。ALT水平保持与阶段a相同。该切断的组织病理学是不确定的。不同的情况反映了前一阶段的严重程度。最高的肝脏炎症及不同程度的纤维化均可能发生。有发生HCC和肝硬化的风险。每年大概有1-3%的患者可自发出现HBsAb以及HBsAg转阴。 d HBeAg阴性的慢性肝炎期 随着血清学转化HBeAg转变为HBeAb，10-30%的患者出现活跃的肝脏炎症，HBV-DNA的变化非常大，ALT随着坏死性炎症的出现而升高。这个时期的特点为疾病间隙性加重，中间为缓解期。大多数病人在这个时期可检测到HBV基因的突变（前核心期和基因启动子），这与不能合成HBeAg有关。 e 隐性感染 HBsAg阴性 HBV-DNA在血浆中浓度较低，在肝脏中存在，HBcAb阳性，有或者没有HBsAb的阳性。HBsAg转为阴性可导致肝硬化和肝衰竭的风险降低，但是HCC的风险更高。免疫抑制的状态可能导致HBV的再激活，可能由于HBVcccDNA生成游离的DNA。 乙肝的治疗目的： 终极的治疗目的是乙肝病毒的完全清除。但就目前的技术水平是很难达到的，因为乙肝病毒DNA是一种共价闭环DNA（cccDNA）。他的结构对现有的抗病毒药物有较高的抵抗性。由于HBV-DNA很难完全消灭，所以乙肝是非常容易复发的。HBsAg的浓度（qHBsAg乙肝表面抗原浓度测定）更好的反应具有转录活性的cccDNA的含量，要比HBV的复制水平高。所以非侵入性的乙肝表面抗原浓度测定可以用于肝脏乙肝病毒的评估。所以qHBsAg可以评估乙肝的治疗效果，评估cccDNA的浓度。所以qHBsAg转阴是治疗的最终目的。 由于HBV的完全清除很难做到，所以治疗的首要目标是抑制病毒的复制。维持低的HBV-DNA，降低HBsAg，提高HBsAb。综上所述，无论对于HBeAg阳性还是阴性的患者来说，治疗的目标是将HBsAg转变为HBsAb，达到血清学转化。对于大多数病人来说，HBV复制被抑制，导致了以下的效果： a 抑制肝纤维化的进程，大多数病人可能能够逆转。 b 肝脏的生化指标可变得正常。 c 降低发生HCC的风险。 d 对于终末期肝病的患者来说，延长了生存期，减缓了肝纤维化，肝硬化的进展。降低肝衰的风险。降低了肝移植率。 e 预防移植术后乙肝的感染。延长移植物的存活率。 f 提高生活质量，可以提高患者的精神状态和认知能力。 g 可以逆转与乙肝感染有关的肝外改变。 h 降低了乙肝感染者乙肝传播给别人的能力。 治疗乙肝的药物： 干扰素（IFN）： 1、天然干扰素。 2、α-2a干扰素 和 α-2b干扰素。 3、聚乙二醇α-2a干扰素。 类似物（NA）: 1、核酸类似物：拉米夫定（LMV）；替比夫定（LDT）；恩替卡韦（ETV）。 2、核苷酸类似物：阿德福韦酯（ADV）；替诺福韦酯（TDF）；替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。 聚乙二醇α-2a干扰素是干扰素的最佳选择。 类似物的最佳选择是恩替卡韦（ETV），替诺福韦酯（TDF）；替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。 乙肝治疗治疗适应症：无论是HBeAg阳性还是阴性的病人，HBsAg需持续阳性至少6个月，而且满足一下3项中的两项： 1、HBV-DNA＞2000 IU/ml； 2、ALT＞正常； 3、有肝脏炎症或者纤维化的证据。肝脏炎症的评估需要进行肝组织穿刺活检，而肝纤维化评估需进行肝纤维化扫描。如果患者合并多种肝脏疾病比如说HCV感染，以及肝纤维化扫描的结果与临床表现不相符，那么患者应该推荐进行肝脏穿刺活检。肝穿刺活检被认为是肝脏情况评估的精标准。 患者在HBeAg（+）的高复制阶段，特别是年龄小于30岁，没有肝脏疾病的表现，没有HCC（肝癌）家族史，可以不进行肝穿刺活检，可以暂不进行治疗。对于这样的病人应该3个月检测一次ALT水平。而且应该定期进行无创的肝纤维化扫描。如果ALT升高或者有肝纤维化的证据，应该开始抗病毒治疗。如果患者有HCC家族史或有不明原因肝硬化的家族史，应该进行肝脏炎症及肝纤维化的评估。如果慢性肝炎的特征一旦被确定应该立即开始治疗。另外，对于肝硬化的病人来说，无论HBV水平如何都应该进行治疗。 在选择一线治疗药物之前，患者应该进行HCV和HIV的检测，了解是否合并感染。在治疗期间如果患者ALT水平升高，应该进行HDV抗体的检测。 首选药物： 拉米夫定和阿德福韦酯不应该作为首选的药物，由于他们容易耐药。当他们耐药或者无效的时候，甚至降低了其他药物的有效性。因此他们降低和乙肝患者的治疗选择以及增加了HBV耐药患者疾病传播的风险。 聚乙二醇α-2a干扰素已经被证明是很有效的，特别是对于HBV基因型A的患者。另外，聚乙二醇α-2a干扰素治疗有规定的持续时间。根据以上两点，聚乙二醇α-2a干扰素持续注射48周，对于所有乙肝患者来说，应该是一线的选择。如果聚乙二醇α-2a干扰素无效，则应该使用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）；替诺福韦艾拉酚胺（TAF）继续治疗。这是特别要注意的，聚乙二醇α-2a干扰素不能用于肝硬化失代偿期的患者，对于肝硬化失代偿期的患者，类似物应该是一线选择。 干扰素治疗时的监测： 使用聚乙二醇α-2a干扰素治疗应该持续使用48周，除非无效。在治疗到12及24周的时候应该检查患者的HBV-DNA及qHBsAg。 对于聚乙二醇α-2a干扰素治疗无效的标准应该包括以下方面： a对于HBeAg阳性的患者： 对于感染基因型A和D的患者治疗12周后qHBsAg未能下降，需停止治疗； 对于感染基因型B和C的患者治疗12周后qHBsAg水平仍超过20000IU/ml，需停止治疗； 对于任何基因型来说，治疗12周后HBV-DNA未能下降超过102或者治疗24周后qHBsAg水平仍超过20000IU/ml，需停止治疗； b对于HBeAg阴性的患者，无论何种基因型： 治疗12周后 qHBsAg未能下降，需停止治疗； 治疗12周后HBV-DNA未能下降超过102； 对于以上情况的患者即使HBV-DNA和ALT正常，也应该停止聚乙二醇α-2a干扰素治疗而开始NA（恩替卡韦或者替诺福韦酯）的治疗； 干扰素治疗后的效果应该观察数年，对于干扰素治疗后立即随着出现的效果是HBV-DNA下降＜2000IU/ml。在完成干扰素治疗后，应该每6个月进行一次qHBsAg、HBV-DNA、ALT的定量测定。如果HBV-DNA、ALT升高超过治疗适应症的水平，应该使用NA(恩替卡韦和替诺福韦酯)治疗。没有足够的科学依据支持干扰素的再治疗。如果在检测中发现qHBsAg升高，应该检测HBsAb，了解有可能的反向血清学转化的风险。 类似物（NA）治疗的持续监测： 对于治疗达到成功标准，即HBV-DNA＜15IU/ml。对于乙肝病毒的抑制同时可达到生化指标和组织病理学指标的改善。HBV-DNA和ALT应该持续的监测3到6个月1次。最有效的指标是HBsAg转变为HBsAbA达到血清学转化。 目前没有统一的标准来指导停止类似物（NA）的治疗。目前达成的共识是，HBeAg变为阴性，转变为HBeAb阳性，HBV-DNA小于2000IU/ml,ALT正常，并且持续12个月，是停药的依据。当停药后应该3到6个月检测一次HBV-DNA、HBeAg和HBeAb的浓度，当HBeAb产生后，应该每半年检测一次HBsAg浓度。 对于HBeAg阴性的患者，唯一治疗成功的血清学标准为HBsAg转变为HBsAb的血清学转化。这种情况是很少发生的，所以类似物治疗应该是持续进行的。每12个月应该检测一次HBV-DNA,HBsAg和HBsAb。如果HBsAg已经被消除，治疗应该持续到HBsAb产生为止。 NA类药物的特点是，药物的安全性特别高，副反应小，最大的副反应是肾毒性，特别是可能降低患者的内生肌酐清除率。潜在的肾毒性主要与核苷酸类药物阿德福韦酯（ADV）；替诺福韦酯（TDF）有关，而替诺福韦艾拉酚胺（TAF）很少发生。因此在治疗期间应该定期监测肾功能。在第一年的治疗中，肾功能应该每3个月监测一次。治疗的第二年，每6个月检查一次。如果患者使用替诺福韦酯（TDF）发生肾功能的损伤应该更换为替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或者恩替卡韦（ETV）。 乙肝患者在接受类似物（NA）治疗时可观察到以下反应： a完全反应 HBV-DNA检测不到，HBsAg发生血清学转化到HBsAb。 b 病毒学反应 HBV-DNA检测不到，HBsAg仍为阳性。 c 局部病毒学反应 HBV-DNA降低超过101数量级维持6个月以上。 d 病毒学突破 对于原先不能检测到HBV-DNA的患者来说，HBV-DNA增加超过101数量级。这种情况一般与HBV发生耐药有关。 e 主要治疗药物抵抗 通过药物治疗3个月后HVB-DNA为下降超过 101数量级。这种情况是与患者感染的乙肝病毒为耐药病毒有关。局部病毒学反应、病毒学突破、主要治疗药物抵抗可能会被错误的认为是病人没有按照规范的服用。 治疗失败或者类似物（NA）抵抗患者的管理： 如果聚乙二醇α-2a干扰素治疗24周后显示无效,类似物（NA）的治疗应该立即开始。在确患者对主要的类似物（NA）抵抗时，应该先确定患者是否按规定使用药物。如果患者不按规定服药的原因被排除，应该进行病毒的耐药性实验。然而，应该除外使用阿德福韦酯（ADV）的患者，对于使用阿德福韦酯的患者来说，无效的原因主要是服用剂量的不足，而不是药物的抵抗。如果证实患者对服用的药物抵抗，应该更换药物。以下的类似物（NA）替换方案，被推荐： a 拉米夫定（LMV）应该替换为替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）； b 恩替卡韦（ETV）应该替换为替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）； c 阿德福韦酯（ADV）、替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）应该替换为恩替卡韦（ETV）。 对于使用单药治疗的患者，如果二线药物也发生抵抗或者发生局部病毒学反应，应该再次检查患者服药的依从性，以及检查患者是否合并HDV的感染。如果NA药物被按规定使用而无效，应该替换为其他药物。 a 拉米夫定（LMV）应该替换为替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）； b 恩替卡韦（ETV）应该替换为替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）； c 替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）应该替换为恩替卡韦（ETV）； d阿德福韦酯（ADV）应该替换为替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）、恩替卡韦（ETV），特别是对于最先使用拉米夫定（LMV）治疗的患者来说。 对于发生局部病毒学反应的患者来说，增加一种类似物(NA)治疗，二联治疗应该被考虑。对于高HBV-DNA的患者来说，恩替卡韦（ETV）联合替诺福韦酯（TDF）的治疗也是被推荐的。 加用聚乙二醇α-2a干扰素治疗也是可以的，当患者对首选或二线药物抵抗、发生局部病毒学反应或者病毒突破时。 在患者使用NA治疗期间，检测到较低的HBV-DNA＜100IU/ml时，应该继续治疗。 这是非常重要的，终止NA的治疗，可能带来疾病的恶化。所以当停药后，患者的临床情况，ALT水平、HBV-DNA、HBsAg等应该至少6个月检查1次。 对HBV感染合并肝硬化或者肝癌患者的治疗： 如果患者已经存在肝硬化，无论ALT等指标如何，应该立即使用恩替卡韦（ETV）（0.5mg）、替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗。患者在接受肝移植前后应该使用恩替卡韦（ETV）（1mg）或者替诺福韦酯（TDF）。在用药期间应该检测患者的各生化指标，从而监测可能的并发症的发生。 对于肝功能失代偿期（child-pughB级、C级）的患者，已经曾经发生过过失代偿期，曾经行肝移植的患者（HBV-DNA可被检测到），无论他的ALT水平如何，都应该长期的使用恩替卡韦（1mg）、替诺福韦酯（TDF）治疗。对于这些患者不能使用干扰素治疗。HCC患者如果HBV-DNA可被检测到，应该立刻开始使用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）治疗。 对急性重症乙型肝炎的治疗： 目前仍没有NA治疗急性重症乙型肝炎的对照试验的明确结果。肝移植仍然是最佳的选择方案，NA治疗只是一个可选择的方案。治疗应该先从NA开始（恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）），因为具有较高的抗病毒效果和较高的基因屏障。但是治疗应该朝向肝移植进行。另外，这是非常困难的，区分急性、超急性肝炎以及慢性肝炎的活化。在以上这些情况NA应该立即开始使用，虽然NA对于降低早期死亡率几乎没有作用。 对儿童慢性乙型肝炎的治疗： 随着乙肝疫苗被列入免费的计划疫苗，儿童以及小于18岁的青少年感染乙型肝炎的情况越来越少。对于年龄超过14岁的青少年，治疗原则与成年人相同。聚乙二醇α-2a干扰素（PegIFNa-2a）对于儿童同样有很好的效果。然而在波兰唯一可以报销的是重组干扰素α-2b。试验表明，替诺福韦酯（TDF）在青少年中对抑制病毒的复制以及ALT正常化有很好的效果。替诺福韦酯（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）已经被批准用于体重超过35kg、年龄在12-18岁的青少年。恩替卡韦（ETV）多于2-18岁的患者也具有较高得安全性，已经在欧洲被批准使用，治疗代偿期肝病。 对于2-18岁的患者，抗病毒治疗的适应症是ALT的升高，以及高的HBV血症，而ALT正常者，不论HBV-DNA浓度如何，都不被推荐抗病毒治疗。 对于年龄小于14岁的乙肝感染者的管理： a 测定HBV-DNA和qHBsAg水平，来鉴定是否为活跃的乙肝传播者。 b 每6个月检查一次ALT、HBV-DNA浓度、AFP、肝脏B超来监测发现早期肝癌。如果ALT大于正常、AFP＞10ng/ml、HBV-DNA＞2000IU/ml、肝脏发生组织病理学上的改变、有肝病的家族史，是抗病毒治疗的适应症。 对于儿童开始抗病毒治疗，特别应该考虑的情况是： a 肝功能损害。 b 肝硬化。 c HBV相关性肾小球肾炎。 d 肝移植术后HBV再感染。 e 受体接受HBcAb阳性的肝移植供体。 f 接受化疗或免疫抑制治疗。 g HBV/HIV, HBV/HCV, HBV/HDV同时感染。 h 家族肝细胞肝癌（HCC）病史。 HBV感染不是母乳喂养的禁忌症。 抗病毒治疗对于准备妊娠的妇女： 在妊娠之前感染HBV，应该咨询感染病科的专业医生来确定是否需要抗病毒治疗，以及妊娠的安全性。 每一个妊娠期的妇女都应该检测HBsAg，如果结果为阴性，在妊娠晚期（分娩前）在检测一次。如果为HBsAg阳性应该立即进行HBV-DNA的检测。 对于一个准备近期需要妊娠的妇女，如果她没有达到晚期（F3、F4）的肝纤维化，应该推迟抗病毒治疗，直到孩子出生。如果准备妊娠的妇女，为进展期肝纤维化的患者，应该先使用聚乙二醇α-2a干扰素（PegIFNa-2a）治疗，在此期间避孕。如果妇女有聚乙二醇α-2a干扰素（PegIFNa-2a）的禁忌症，应该使用替诺福韦酯（TDF）、替比夫定（（LDT）治疗。 妊娠期妇女的抗病毒治疗： 妊娠是使用干扰素的禁忌症。拉米夫定（LMV）、恩替卡韦（ETV）、阿德福韦酯（ADV）对于妊娠期的妇女是没有试验依据的。替比夫定（LDT）、替诺福韦酯（TDF）只是有部分病例报道没有胎儿的毒性反应，而缺乏系统的临床试验。恩替卡韦（ETV）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）对于妊娠期妇女的副作用目前是未知的。对于妊娠期妇女，最近选择为替诺福韦艾拉酚胺（TAF），因为他的抗病毒作用好、副作用小。替诺福韦酯（TDF）也被推荐用于在妊娠期间才被诊断为乙肝感染的患者。 以下这几方面对患者的管理，被推荐用于在抗病毒期间怀孕的患者： 1）停止所有的干扰素治疗； 2）使用NA抗病毒的患者，应该转为使用替诺福韦酯（TDF）抗病毒治疗； 3）继续或者停止治疗的依据是，肝病分期的情况。如果肝纤维化分期为F3或F4，应该继续NA抗病毒治疗。如果肝纤维化分期F0到F2,应该再进行评估。 感染乙肝的妊娠期妇女，如果HBV-DNA＜2000IU/ml，或者达不到进展期纤维化，应该停止或者不开始抗病毒治疗，直到肝脏病理证明肝脏情况恶化。 阻止乙肝的母婴传播 乙肝母婴传播的几率大概是5%-15%。主要垂直传播发生于围产期。母婴传播的高危因素是HBV的高复制水平。多于每一个妊娠期妇女在妊娠的第二、第三期都应该检测HBV-DNA水平。 以下推荐用于妊娠期HBV-DNA＞2000IU/ml的妇女： 1）对于妊娠第三期的治疗，最优先使用替诺福韦酯（TDF）。 2）终止妊娠应该使用剖宫产术。 3）无论产妇的HBV-DNA浓度如何，婴儿出生后第一个12小时应该注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗，此后可于出生后1个月和6个月分别接种乙肝疫苗。如果使用4剂型的乙肝疫苗，应该于0、1、2、12个月时注射。4剂型的乙肝疫苗在新生儿体重小于2000g时被推荐使用，当新生儿达到9个月时推荐进行HBsAg,HBsAb和HBcAbIgG检测。如果婴儿对乙肝疫苗不起反应，应该使用0、1、6三剂型的乙肝疫苗，在最后一剂注射后2个月进行HBsAb检测，再评估。 肝移植术后乙肝患者的治疗： 所有的肝移植等待者都应该应该进行HBsAg,HBsAb，HBcAb的检查，所有血清学阴性的病人，在移植之前都应该进行乙肝疫苗的注射。并在进行第二或第三剂乙肝疫苗注射后进行HBsAb的检测来评估效果。若果标准的疫苗无效，非标准的疫苗应该被考虑。所有等待肝移植的患者只要有血清学方面接触HBV的证据，（即使HBsAg阴性），都应该进行HBV-DNA检查。 所有的病人只要HBV-DNA阳性，无论HBV-DNA为多少，在进行移植已经进行看面议排除之前都应该进行NA的抗乙肝治疗,即使HBsAg阴性。 为了防止乙肝的再发，只要HBcAb阳性，无论HBsAg和HBV-DNA如何，在移植无肝期应该给以乙肝免疫球蛋白注射，在使用免疫抑制剂期间无间断的进行NA治疗。如果，非乙肝患者，无论他的HBsAb如何，接受了HBcAb阳性的供肝，也应该在移植无肝期给以乙肝免疫球蛋白注射，在使用免疫抑制剂期间无间断的进行NA治疗。最佳的NA药物是恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）。 乙肝患者早期肝癌的筛查： 乙肝和丙肝是肝癌危险因素，特别是肝硬化的患者，即使在他们的感染被消除之后。只有在病毒血症被成功抑制4年以后，肝癌的风险才会降低。这就是为什么乙肝和丙肝的患者至少6个月进行一次肝脏B超的检查的原因，特别是对于肝硬化的患者。对于肝炎患者如果在肝脏上发现一个直径＜1cm的不明性质的包块，应该3个月进行一次B超检查。如果包块直径增大或者性质突然发生改变，应该立即进行增强CT或MRI检查。如果每3个月检查一次包块的性质、大小不发生改变，可将检查频率变为6个月1次。如果B超发现一个直径≥1cm的包块，应该在进行增强CT或MRI检查。快进快出的征象支持肝癌的诊断。如果CT或MRI检查未能发现典型肝癌征象，特别是对于肿瘤直径1-2cm的，推荐进行肝穿活检。 对化疗和免疫抑制治疗患者的抗乙肝治疗： HBV再活化被定义为在化疗、生物治疗、抗免疫治疗后导致HBV-DNA升高100倍以上。 以下药物可能带来最高的HBV再活化可能，＞10%：利妥昔单抗，乌司他莫，阿利单抗，阿仑单抗，替依莫单抗，阿霉素，表柔比星，强的松（超过10mg 每日 使用超过4周）。以下药物可能带来中等几率的HBV再活化可能，1%-10%:依那西普，阿巴西普，优特克单抗，mogamulizumab，那他珠单抗，维多珠单抗，伊马替尼，尼罗替尼，硼替佐米，罗米地辛，强的松（达到10mg 每日 使用达4周），阿霉素，表柔比星，环孢素，他克莫司。以下药物可能带来较低几率的HBV再活化可能，＜1%:甲氨蝶呤，6-巯基嘌呤，低剂量的糖皮质激素。 化疗和免疫抑制治疗的患者在治疗前应该进行HBsAg和HBcAb的检测进行评估。HBsAg阳性的患者应该进行HBV-DNA的检查。如果HBsAg阳性，需在化疗和免疫抑制治疗期间进行NA治疗，并在化疗和免疫抑制治疗结束后继续进行6个月。如果使用的药物为可能带来最高的HBV再活化风险的药物，使用NA治疗应该持续到治疗结束后12个月。HBcAb阳性的患者，无论HBsAg是否阳性，HBV-DNA也可为阴性，如果使用高风险和中等风险可能带来乙肝再活化的药物，也应该在治疗开始之前使用NA治疗。在化疗和免疫抑制治疗期间，应该每3个月检测一次ALT和HBV-DNA。使用低风险导致乙肝再活化药物的患者，如果HBV-DNA阳性，应该开始NA的治疗。最佳的NA药物为恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）。如果HBsAb阴性的患者，乙肝疫苗注射应该被考虑。 在治疗丙肝感染期间预防乙肝的再活化： HBsAg阴性，HBcAb阴性的患者在进行抗丙肝治疗期间，发生乙肝的再活化几率是非常低的，但也不是不可能。HBsAg阳性或者HBcAb阳性的患者，在进行抗丙肝治疗之前应该进行HBV-DNA检测。在抗丙肝治疗期间应该每2到4周进行一次ALT检测。 a 对于HBV-DNA阴性、ALT正常的患者，在进行丙肝DDA治疗后出现ALT升高大于正常，应该立即进行HBV-DNA的检测，并在抗丙肝治疗的同时使用NA治疗，最佳治疗药物为恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）。 b 如果HBV-DNA阴性，而ALT正常，而且在进行DDA治疗的第一周ALT未能能恢复正常，那么应该再进行HBV-DNA检查，并在抗丙肝治疗的同时使用NA治疗，最佳治疗药物为恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）。 c 如果HBV-DNA阳性，在开始丙肝DDA治疗之前一个月，应该使用NA治疗。 d 在抗乙肝治疗的同时应该继续进行抗丙肝的DDA治疗。 乙肝暴露的预防： 易暴露乙肝的执业人员应该给予乙肝疫苗的注射。在乙肝疫苗最后一剂注射后四周应该进行乙肝疫苗注射效果的评估。管理部门应该提供安全的环境及防护设备。 乙肝暴露后预防： 乙肝暴露后预防主要依赖于暴露者的免疫状况及乙肝来源的血清学状态。当暴露后应该检查乙肝来源的HBsAg水平及暴露者的HBsAb状态。乙肝疫苗应该尽快注射，不能晚于注射后7天。同时应该给予乙肝免疫球蛋白注射，不能晚于暴露后72小时。没有接受过乙肝疫苗的暴露者应该在暴露后接受乙肝疫苗的注射和一剂乙肝免疫球蛋白注射。如果接受过乙肝疫苗者，HBsAb

原发性肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，严重威胁人民群众的生命及健康。男性发病率高于女性，全世界每年新发肝癌患者约六十多万，居恶性肿瘤的第五位，东亚及环太平洋地区是肝癌高发地区，我国新发肝癌人数占全球人数一半以上。我国发病率高的原因在于我国乙肝患病人数多，丙型肝炎的发病率近年亦有明显的上升趋势，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。疾病分类原发性肝癌按病理学分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。在我国，该病的主要类型是肝细胞肝癌，占原发性肝癌的90%以上。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型肝癌。肝细胞型肝癌发病原因可以说，肝癌是我们国家很重要的一种恶性肿瘤。为什么这么说呢？每年全球肝癌的新发病人数有65万左右，其中一半以上发生在我们国家。而在亚洲，我们占了每年新发病人数的80%以上。为什么会出现这样的情况呢？这得从肝癌的发病原因说起。肝癌一般都是在长期慢性肝病的基础上发生的，我在这里所说的长期慢性肝病，主要是指的肝硬化。在欧洲，主要是长期酗酒引起的酒精性肝硬化，而在我国，主要是乙型和丙型肝炎病毒感染所致的慢性病毒性肝炎后肝硬化。当然在我国南方一些地区，还有由于食用含黄曲霉毒素的霉变食物引起的肝癌，水源污染也是我国一些地区肝癌高发的一个原因。值得一提的是，各种致病因素之间可以互相协同，起到加重病情、增加肝癌发生的作用。在我国，整体上感染乙肝病毒的人群超过10%，近年来丙型肝炎病毒的感染人群也呈上升趋势。与其他类型的肝炎相比，乙型和丙型肝炎很容易转为慢性，进而一部分人会发生肝硬化甚至肝癌。临床表现得了肝癌以后，尤其是在早期，常常并没有明显的特异性症状。即使有些症状，如右上腹不适、腹胀、乏力等，也往往是肝硬化而非肝癌本身的症状。及至出现腹部摸得到的肿块、疼痛等症状，往往已经失去了最佳治疗时机。诊断鉴别1、甲胎蛋白(AFP)：甲胎蛋白是目前常用的，也是最简单实用的检测技术。在病毒性肝炎基础上，出现AFP升高，特别是AFP大于400μg/L时应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。但并不是所有肝癌患者AFP都会升高，约有 30%的肝癌病人AFP并不升高，因此对于慢性肝病患者，即使AFP正常也不能掉以轻心。2、超声：超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。超声可显示肿瘤的大小、形态、所在部位，大医院的诊断符合率可达90%以上。此外通过超声检查还可以鉴别出肝囊肿、肝血管瘤等良性病变。近年来，超声造影技术的应用，大大提高了超声检查对肝脏肿瘤性疾病的诊断价值。3、CT（计算机X射线断层扫描）：CT目前是肝癌诊断的重要常规手段。腹部增强CT扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及肿瘤与肝内重要结构的关系。对于肝脏肿瘤的明确诊断，以及与其他良性肝脏占位的鉴别诊断都有重要的意义。同时可以明确肝癌的分期，对于指导治疗及判断预后有重要意义。其次，通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高了手术安全性。CT的精确度和客观性都高于超声，应用增强扫描可改善分辨率，提高诊断的准确性。4、MRI(磁共振成像)：MRI能够提高小肝癌检出率，可对肝癌与一些良性肿瘤性病变，如肝脏局灶性结节样增生（FNH）、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，临床上MRI常作为CT检查的重要补充。5、数字减影血管造影（DSA）肝动脉造影：DSA肝动脉造影是侵入性检查，可较明确地显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的。但肝动脉造影属于创伤性检查，当其他检查后仍未能确诊和准确评估病情时，才考虑采用。6、PET/CT：PET/CT扫描可以了解病人整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后。但价格较为昂贵，另外检查本身需要注射放射性药物，不宜作为首选检查和筛查手段。7、肝穿刺病理：病理穿刺检查有确定诊断意义，目前多在B超或CT引导下完成。但肝穿刺属于有创检查，适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。综合上述检查的优缺点，一般而言，患有慢性乙型、丙型肝炎的患者，如果可能的话应该定期查体，每半年检查AFP及腹部超声，对于AFP升高、腹部超声高度怀疑肝癌的病人，根据专科医生的意见，酌情行CT、MR等其他检查。[1]疾病治疗肝癌的治疗，主要有手术、局部消融治疗、介入治疗、放疗、药物治疗等。手术包括手术切除和肝脏移植；局部消融治疗包括常用的射频、微波、冷冻、海扶等手段；介入治疗是通过导管将药物注入肝脏，直接作用于肿瘤的一种治疗方法；而药物治疗包括靶向治疗和化疗。靶向治疗是近年来肿瘤治疗方面进展比较迅速的一个领域，在肝癌的治疗方面主要是索拉非尼，可以起到抑制肿瘤生长，从而达到延缓病情、延长生存及改善生存质量的效果。在这里要强调的是，不同于其他肿瘤的治疗，肝癌的治疗往往牵涉到肝脏基础病变和肿瘤两方面，需要协同考虑。治疗方案要求因人而异，绝不能一种模式、一概而论。同样的肿瘤，在不同的病人可能就会有不同的、更适合他的治疗方法，也就是我们常说的“个体化治疗”。此外，中医药治疗，无论是与其他治疗手段联合应用，或是单独应用，对于减轻痛苦，提高免疫功能，增强自身的抗肿瘤能力，改善症状等也有一定作用。[2][3]手术后注意的问题如其他所有恶性肿瘤一样，肝癌手术后也存在着复发和转移的问题。所以一定要遵从医生的嘱咐，定期到医院检查。一般而言，检查主要包括两部分，即超声、 CT、磁共振以及胸部X线等影像学检查和甲胎蛋白（AFP）、CA19.9、肝功能、血象等化验检查。通常在术后前两年，每三月检查一次；两年后，可根据情况改为每半年检查一次。不同于其他肿瘤的是，原发性肝细胞癌术后还需要根据肝脏功能情况和病毒检测情况，决定是否行保肝及抗病毒治疗。而这种治疗最好由肝胆外科医生与肝病科医生协作进行。疾病预后同其他肿瘤一样，肝癌的治疗效果主要取决与能否早期发现，当然恰当的、适合患者的“个体化”的治疗方案也是影响患者预后的重要因素。还应注意到，患者肝脏基础病变的程度，也是影响预后的极为重要的因素。疾病预防对于前面提到的肝癌发生的高危人群，定期检查以早期发现很重要；积极地治疗肝脏基础病变以及保持良好的生活方式，减少甚至防止肝癌的发生则更为重要。乙型及丙型肝炎病毒感染者，应积极地到肝病专科医院检查并采取必要的抗病毒、保肝治疗，防止肝脏疾病的进展；同时，保持良好的情绪、乐观的精神状态和积极的生活态度，戒除酗酒、吸烟、熬夜等不良生活方式，调整不良的饮食结构和生活规律，积极进行运动锻炼等，均对肝癌及其他一些恶性肿瘤，甚至其他很多种疾病起到积极的预防作用。胆管细胞癌在我国，原发性肝癌的主要类型是肝细胞肝癌，而胆管细胞癌仅占该病的10%左右。与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗，早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者，各种减黄、保肝以及对症治疗手段，可以起到改善生存质量、延长生存的作用。

保胆取石，目前，很多医院吸引患者的手术，对于其正确性，不敢苟同，几十年前废弃的手术，以‘新的微创’形式再次兴起，‘推广该方法的推广可能不符合医疗原则，对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验，而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了！’在西医发达的西方国家，仍然在做胆囊切术的今天，国人已经开始了‘保胆’手术，不知是利益的驱动，还是真正的创新。下面的文章希望能给大家一些提示和警醒，我十分赞同该作者的观点。对现阶段倡导保胆取石的几点质疑第二军医大学附属东方肝胆外科医院 张永杰 作者简介：张永杰（1962～），男，山东人，主任医师，教授， 国内近年来采用“新式微创保胆”方法治疗胆囊结石的现象颇为时髦，并给人以如日中天的感觉；在各种专业期刊上亦不时见到相关工作的短期临床观察和总结，该方法倡导者共同的观点是，“新式微创保胆”足以颠覆以胆囊切除术治疗胆囊结石的传统认识，而百余年来一直在犯着原则性错误的外科医师应从改变观念的高度接受和推广这种“新概念”，因为胆囊切除术已不合时宜，仅适用于少数微创保胆不能解决问题的情况了。这种观点和实践是我们一直在探寻的治疗胆囊结石的真理吗？笔者结合临床实践体会对此提出若干质疑，希望广大同道理性、客观地深入探讨相关问题。需强调的是，笔者在此讨论和争论的不是简单的对错问题，而是合理的治疗理念和策略选择问题，这对外科医师和广大患者都有非常重要的现实意义，希望读者正确解读。 1 关于治疗理念方面的质疑 明确致病原因、阐明发病机理、认清疾病相关的病理生理变化、采用合理有效的方法从根本上祛除病因并恢复正常功能状况，是人类应对各种疾病侵害的一般原则，而通过无创手段取得满意结果更是临床治疗的终极目标，但现今条件下，对很多疾病、尤其是外科疾病的治疗尚无法达到如此理想的水平。就胆囊结石而言，虽然在胆石成因研究方面取得了很多进展，但胆囊结石形成的真实环节和具体过程，不同形态、不同质地、不同色泽、不同大小的结石是否具有相同的成石条件，遗传倾向、特殊基因功能状况、脂肪代谢各环节的客观影响因素、免疫功能状况、肝功能及胃肠道功能状况、胆囊及胆管结构和功能状况，以及胆胰肠结合部的结构及功能状况对结石形成究竟有何具体影响，或在成石过程中各扮演何种角色均尚未明确阐述。笔者曾处理一特殊病例，其胆囊中包含三种不同色泽、形状和大小的结石，胆石成因的复杂性由此可见一斑。尽管胆囊结石的成因还有待深入研究，但胆囊结石相关的病理生理改变和实际危害已众所周知。大量临床病理检验结果已反复证实，含有结石的胆囊均存在胆囊壁炎症及黏膜上皮不同程度增生等改变，至少目前还未见含石胆囊完全正常的报道。胆囊炎与胆囊结石曾被描述为互为因果，但两者的确切关系其实并未明确。不争的事实是，胆囊炎与胆囊结石往往同时存在，胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变，而这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。此外，胆囊慢性炎症除造成纤维组织增生、胆囊壁增厚萎缩之外，还会导致黏膜上皮出现单纯增生、不典型增生、直至原位癌和浸润癌等系列变化，而这一过程是否会因为单纯取出结石而有所改变亦未被认知。曾有文章提到，部分病例取石后胆囊壁增厚明显好转，但这仅仅提示可能是急性炎症确有消退，并不能从组织病理学层面证明慢性炎症及其后续进展过程已经根本逆转或不再复现。“保留胆囊的正常功能”是倡导保胆取石的基石，但目前关于胆囊功能的检测和客观评价并无敏感的方法和统一的标准，至于如何评判已有明显炎症改变的胆囊的功能更是见仁见智。笔者不禁要问，那些包含2cm以上较大结石、或数十粒甚至数百粒较小结石的胆囊还有“正常功能”吗？如何认定及由谁来认定其功能状况呢？对接受保胆取石治疗的患者做过多少例、多长时间的胆囊功能监测呢？ 综上所述，现阶段针对胆囊炎胆囊结石这一常见病、多发病的治疗手段仍处于比较初级的阶段，尚缺乏标本兼治的有效方法。一百多年前Langenbuch描述的“胆囊不仅含有结石，而且还能生长结石”的事实仍然存在，这一事实并未因现有治疗手段方面的变化而有些许改变。毋需讳言，胆囊切除术绝对不是完美的、不可替代的胆囊结石治疗措施，但却是经历了百余年实践检验、有确切良好疗效的确定性手段。如何保证手术过程的安全是另外一个范畴的问题，似不宜将其与是否应当选择该术式本身混为一谈。反观“新式微创保胆”方法，仍然是通过手术途径简单“取净”了已经存在的胆囊结石，但对结石形成的诸多环节并未产生可以证实的影响，对胆囊慢性炎症过程和胆囊功能的可能影响亦有待客观论证。由于保留了形成胆囊结石的靶器官，但并未改变其他相关环境因素，结石复发、胆囊慢性炎症持续存在、并逐步进展从而导致或合并其他严重情况的风险会随着时间推移而持续增大，这与良性疾病治疗的基本理念明显相悖。同样经历了麻醉风险与手术创伤、但问题的靶点并未得到彻底解决，反而为日后年老体弱时出现更严重的临床问题（胆囊炎、胆囊结石的严重合并症已无须赘述）留下隐患，这样的有着“将简单问题复杂化”嫌疑的方法真的能颠覆百余年的临床实践吗？这种仅将结石这一结果简单移除便宣称就此已妥善解决问题的方法真的比胆囊切除术更合理、更有效吗？不幸的是，现有的保胆文章已经证实，结石复发在相应时间段内确有一定比例，但接受保胆治疗者中是否还有其他严重情况出现尚未见描述，希望今后能够看到相关内容的客观报道。 2 关于技术细节方面的质疑 保胆取石并不是全新的临床治疗技术，早在多年前国内外多家医院就已进行过较大范围的尝试，均因不能达到预期治疗目标而遭到摒弃。现今国内再次兴起“新式微创保胆”方法，仅仅是在腹腔镜的配合下用纤维胆道镜取代以往的无镜或硬镜取石，并在取石器械和取净结石的标准上做出了一些改变。无论老式还是新式的保胆取石都必须切开胆囊壁，取出结石时还可能需要扩开胆囊壁切口，这本身都是对胆囊结构的机械性损伤，都会启动组织炎症反应和修复的过程、并最终形成疤痕愈合。此外，网篮取石能够保证对胆囊黏膜不造成机械损伤吗？胆囊黏膜受损处及胆囊切开缝合处会有渗液或渗血吗？这些渗出物会成为新的结石核心吗？取石过程中，胆囊多发结石的细小结石颗粒以及碎石过程中产生的碎屑会进入胆总管进而导致其他问题吗？可见，仅从技术操作层面而言，“新式微创保胆”取石也并非绝对安全，也有可能在胆囊结石的诸多成石环节和胆囊炎症变化的过程中增加新的不利因素，并完全有可能导致继发性胆总管结石及相关的Oddi括约肌机械性损伤等新的病理情况。在这些基本问题没有得到客观解答之前，将“新式微创保胆”表述为已经具有本质的、***性改变，至少在逻辑上有欠严谨。 3 关于潜在风险方面的质疑 保胆取石客观存在一定的结石复发率已如前述。尽管保胆文章提到结石的10年复发率仅为2%～7%，但并未涉及结石复发的相关因素和针对复发结石者具体采取了何种应对措施。就客观存在的胆囊结石而言，无论是原有的还是复发的结石，其病理生理变化和疾病进展规律是相同或类似的，导致严重合并情况的机会亦无本质区别。众所周知，胆囊炎胆囊结石与胆囊癌密切相关，而后者恰恰是胆囊炎胆囊结石没有得到及时和妥善处理后经常出现的最严重最致命的合并情况之一。笔者每周都会接诊与胆囊炎胆囊结石相关的新发胆囊癌病例，而很多患者都是没有及时处理胆囊炎胆囊结石或受到不当信息误导而最终导致病情发展如斯。患者的无助、家人的怨悔、医师的无奈，每每都会交织成巨大的心灵冲击并划出一连串大大的、无形的问号：为什么？为什么不及时、合理地处理原本可以获得满意疗效、相对简单的良性疾病？为什么要等到疾病进展到无法有效治疗的程度才想到要采取确定性的治疗手段？为什么有些医师对胆囊炎胆囊结石可以导致胆囊癌的风险置若罔闻？这是很多胆囊结石患者都早已了解的常识，难道这些医师确实缺乏相关知识，还是其他因素使然？当然，究竟多少比例不经治疗的胆囊炎胆囊结石患者会最终出现胆囊癌并无准确数据，但对个体而言，一旦出现胆囊癌变就100%是严重问题。胆囊癌总体疗效欠佳不是本文讨论的重点，但缺乏早期诊断的有效方法却是医患双方面临的现实问题。对胆囊炎胆囊结石这类高危人群广泛宣教相关后果、促使医患双方对胆囊炎胆囊结石可能发展成为胆囊癌提高警惕性，可能是现今条件下及时预防、发现和处理胆囊癌变的有效途径。虽然接受保胆取石治疗者是否存在胆囊癌变的情况尚无文献资料记载，但结石复发者客观存在日后合并胆囊癌变的风险。保胆取石治疗的更大潜在风险在于，缺乏专业知识的患者和家人在接受治疗后彻底放松了对胆囊可能癌变的警惕性，而在病情复发或出现新的进展时原经治医师会做出客观分析和判断吗？会及时与患者沟通建议再次手术切除胆囊吗？目前的保胆实践中对结石或病情复发者采取了何种后续治疗呢？患者或家人有质疑过初次保胆取石的合理性吗？有多少人愿意接受分次手术来解决原本可以通过一次手术就妥善处理的良性疾病、并甘愿承担可能出现更严重病情的风险呢？保胆实践者认真分析研究过该方法的缺陷和风险吗？笔者以为，保胆取石在合理性方面仍有很多疑问，其可能的潜在风险和危害更应引起重视，必须深入研究探讨才能给出定论。 4 关于循证医学方面的质疑 循证医学逐渐成为评判临床诊疗方法是否合理有效的标准途径。然而在“新式微创保胆”的相关文献中很难看到随机对照研究的数据和结论，在研的RCT注册登记中也查不到与保胆取石有关的项目。保胆经典文献中有些结论性的论述颇显突兀，如“旧式保胆术后复发率实际上大部为术中残留所致，应为残留率”、“胆囊癌的真正发病率是2/10万；不能以癌症为借口大开杀戒！为了2例胆囊癌预防发生而杀掉10万例良性胆囊合理吗！”、“胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高”等，而引用外科大师的只言片语、用口号式的语言强调自己的观点正确、合理、领先亦出现数次，这显然都不符合循证医学的基本原则。试问，“旧式保胆术后复发率应为残留率”的证据何在？国内有胆囊癌人群标化发病率的准确数据吗？做为标化发病率基数的10万人群都有胆囊疾病而需要切除吗？哪家医院的哪些医师为了预防胆囊癌变而切除正常胆囊了？胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高是哪项研究的结论？胆囊结石的形成真的是突发事件吗？这种学术思考能成为下结论的依据吗？笔者无意大玩文字游戏，只想表明在阐述学术观点时必须要有客观依据作为支撑，否则既不科学又会犯常识性的错误。其实，在了解保胆取石的核心观点和具体实践之后，笔者认为其注重胆囊结构和功能保护的出发点符合医疗活动的基本原则，在现今的环境和要求下有其合理的成分。但在缺乏循证医学证据的前提下，将区区数千例的保胆取石治疗显示出的近期优点，与历经百余年实践、数以千万计的胆囊切除术累积出现的问题进行简单比对，进而作出保胆取石优于胆囊切除术、并可取代胆囊切除成为治疗胆囊结石新标准的结论，显然容易引起质疑和争议。医疗原则的变更具有导向效应，不仅关乎一大批相关患者的治疗和生存，而且对青年医师的培养和成长亦有实质性影响，广大同道、尤其是各类专家必须以严谨的科学态度和高度的社会责任感慎重对待有关医疗原则的事宜。关于保胆取石的应用，目前可能仍仅适于在较小范围内有计划地开展以研究为目的的试验性治疗，待取得合适的循证医学证据后再全面进行评价、并作出结论。以目前的方式推广该方法可能不符合医疗原则，毕竟对一种治疗措施的客观评价需要实践加时间的反复检验，而误导大众的隐忧则已远远超出医疗活动本身的范畴了

各位朋友： 又到了体检的季节，肝功能检查是体检的常规项目。每当你拿到肝功能检查报告，你是否会惊讶好多箭头，让您惶惶不可终日。那么这些项目各代表什么呢？现为您整理解释。本文共分三篇，第一篇一般检查项目，第二篇为胆汁酸代谢，第三篇为胆红素代谢。欢迎您咨询、讨论，更期待您提出批评和建议。 肝脏是我们体内最大的实质器官，肝脏的主要功能有：1、分泌胆汁，帮助消化脂肪和脂溶性维生素。2、合成功能：主要合成白蛋白，合成凝血物资（纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等）。3、代谢功能：参与将糖、蛋白质、脂肪转化为糖原储存；将体内产生的氨转变为尿素，由肾脏排出；将消化吸收的氨基酸转化为人体所需的蛋白质；参与脂质、维生素、激素等的代谢等。4、解毒功能：在人体代谢过程中产生的毒素或外来吸收的毒素，主要通过肝脏将其转化为无毒物质后排出体外。特别关注的一点是，我们服用的酒精就是通过肝脏代谢的，酒精对肝脏有极强的损伤作用。5、免疫功能。6、造血和调节血液循环功能。 肝脏的功能是非常强大的，只要有1/3肝细胞正常工作，那么人体就可能不出现任何症状。人们往往忽视肝功能的损伤。一旦出现症状，比如说皮肤巩膜黄染，腹胀、腹水，呕血、黑便等，往往提示疾病可能已经到达晚期，后果非常严重。 第一篇 一、先来看看最常注意的两项 谷丙转氨酶（ALT）：正常值：0-40U/L。为存在于细胞中的一种酶类蛋白质，主要存在于肝细胞中，肌肉细胞、心肌细胞中也有少量分布。正常情况下外周血中分布很少，肝细胞中ALT含量大约是外周血中的100倍。而平时我们抽血做化验，抽的血为我们的外周血，故含量很低。当肝细胞大量破坏时，细胞中的ALT大量释放如血，检验的ALT升高。肝细胞是比较脆弱的一种细胞，轻度的肝损伤也可导致肝细胞破坏，导致ALT升高，比如说病毒性肝炎、饮酒、肝损伤的饮食（腌制、霉变食物，过于辛辣的食物，高脂饮食等），可能导致肝损伤的药物，甚至劳累、熬夜等。故ALT是反应肝细胞损伤非常敏感的一个指标。 谷草转氨酶（AST）: 正常值：0-40U/L。也和ALT一样主要存在于细胞中，而平时我们抽血化验的外周血中分布较少。不同的是AST主要分布于心肌细胞中，其次才是肝细胞，骨骼肌细胞、肾脏细胞中也有分布。肝细胞损伤时AST也会显著升高，是反应肝细胞损伤的非常敏感的指标。 当AST显著升高，AST/ALT＞1时，提示有肝实质的广泛损害，预后不良。 二、胆系酶谱，胆道损伤的标志： 碱性磷酸酶（ALP）:正常值： 女性50～135U/L；男性45～125U/L。 ALP是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织中，最终通过肝脏由胆汁向胆道排泄。故当胆道、肝脏细胞、受损，影响胆汁排泌是ALP升高。临床上常用于判断胆道损伤的一个指标。 另外，乳腺癌、肺癌、卵巢癌、骨细胞瘤、骨肉瘤等，ALP增高时，提示可能有肝脏转移。 变形性骨炎、成骨细胞癌、佝偻病、骨软化、甲状腺及甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、遗传性磷酸酶过多症等可引起ALP升高。很多药物也可导致ALP升高，如巴比妥类、抗生素（红霉素、庆大霉素、氯霉素、卡那霉素、氨苄青霉素等）。 ALP降低可能由于：常见于重症慢性肾炎、乳糜泻、贫血、恶病质、儿童甲状腺功能不全或减退、维生素C缺乏症坏血病、营养不良、呆小症、遗传性低磷酸酶血症等。 丙氨酰转肽酶（GGT）: 正常值：3～50U/L。主要存在于肾、胰、肝、脾、肠、脑、肺、骨骼肌和心肌等组织中，血清中GGT主要来自肝脏。GGT在肝内主要存在于胆管上皮和肝细胞浆中，以胆汁成分通过胆道排泌。故当胆道梗阻，胆道损伤影响胆汁排泌时GGT返流入血，引起升高。故GGT是反应肝脏胆道系统受损的重要指标。GGT升高可见于胆道梗阻、胆道损伤、胆道系统肿瘤、原发性肝癌等。 另外，肾、肺、睾丸、心、脑、肌肉也都含有谷氨酰转肽酶，因此当肾盂肾炎、大叶性肺炎、乙型脑炎、心肌炎、胆囊炎、血吸虫病等，都会造成谷氨酰转肽酶的异常。 三、反应肝脏的合成能力 白蛋白（ALB）：正常值：35～50g/L。由肝脏实质合成，是血清中的主要蛋白质成分。反应肝脏的合成功能。严重肝脏损害，肝硬化失代偿期、肝功能衰竭、重度营养不良等引起ALB的降低。可出现全身浮肿、腹水等情况。 球蛋白（GLB）：正常值：20-30 g/L。GLB主要在肝细胞外、血浆内生成，与人的体液免疫相关，不直接反应肝脏功能。当肝脏严重受损，肝硬化、肝功能衰等情况时白蛋白（ALB）生存减少，而GLB代偿性升高，可出现白球比（A/G）倒置，正常值1.3-2.5。 第二篇---胆汁酸的代谢 体内胆固醇约40%在肝脏经羟化、侧链氧化断裂，转变为胆汁酸，其正常值为:0.1～10.0μmol/L。胆汁酸是胆汁的主要成分，通过肝脏合成后以胆汁形式排泌入胆道，进行肠肝循环。胆汁酸可分为，初级游离胆汁酸，包括“胆酸”和“鹅脱氧胆酸”，初级结合胆汁酸，包括“甘氨胆酸”、“牛磺胆酸”、“甘氨鹅脱氧胆酸”、“牛磺鹅脱氧胆酸”，次级游离胆汁酸，包括“脱氧胆酸”和“石胆酸”。 胆汁酸在肝脏形成后，以胆汁形式通过胆道排泌入十二指肠，然后进入肠道。在肠道中被肠粘膜吸收，进入门静脉属支，最终通过门静脉系统进入肝脏，再通过胆汁形式排泌入肠道。这就是所谓胆汁酸的“肠肝循环”。大约70%-80%的胆汁酸通过肝脏被重吸收。故一般情况下外周血中胆汁酸含量较低，也就是抽血检查的胆汁酸含量不高。当某一种疾病导致胆汁酸的肠肝循环被阻断时，在外周血检查胆汁酸含量可增高。 引起胆汁酸增高的肝脏疾病有： 1、急性肝炎：发生急性肝炎时，血清胆汁酸浓度急剧升高。与其他临床检验指标相比，胆汁酸水平恢复至正常进程比较缓慢，呈渐进状态。对处于急性肝炎康复期的患者，血清胆汁酸水平长期升高，则表明患者有可能发生了严重的肝损伤，需要对患者进行仔细的跟踪监视，并可能需要做肝脏活检。 2、慢性肝炎：血清胆汁本能水平可作为检测慢性肝炎中肝损伤的一个敏感指标。血清胆汁酸测定还有助于对慢性肝炎的治疗监控，并可以替代需要反复肝脏活检实验。 3、肝硬化：肝硬化各个不同时期血清胆汁酸浓度均有所升高，以肝硬化后期最为明显。当肝硬化活动性减至最低，且其他常规肝功能恢复正常时，血清胆汁酸浓度常常仍然保持升高状态，因而可将血清胆汁酸水平用于低活性期肝硬化患者的临床检测。但是当严重肝硬化时，胆汁酸的合成能力也会受到抑制。 4、酒精性肝病：酒精性肝病患者的血清胆汁酸浓度明显升高。 5、胆汁淤积：血清胆汁酸的定量测定可作为检测胆汁郁积的一种灵敏、特异的方法。在发生肝外胆汁淤积时，血清胆汁酸浓度显著升高。大多数肝内胆汁郁积患者，如急性肝炎、初级胆汁肝硬化、婴儿胆汁郁积、妊娠性胆汁郁积、肝癌、良性复发性肝内胆汁郁积患者，血清胆汁酸浓度均明显升高。发生胆道阻塞时，胆汁分泌下降，并迅速改变胆汁酸贮存量的分布，使得血清和尿液中的胆汁酸浓度显著升高。但是，血清总胆汁酸测定对于辨别肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积的作用不大。 胆汁酸的作用： 1、促进脂类的消化吸收：胆汁酸为胆固醇代谢提供了一条重要的排泄途径。三分之一的胆固醇的分解代谢是通过胆汁酸合成实现的。胆汁酸分子内既含亲水性的羟基和羧基，又含疏水性的甲基及烃核。同时羟基、羧基的空间配位又全属α型，故胆汁酸的主要构型具有亲水和疏水两个侧面，使分子具有界面活性分子的特征，能降低油和水两相之间的表面张力，促进脂类乳化。 2、抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀（抑制结石形成）：胆汁酸还具有防止胆石生成作用。胆固醇难溶于水，随胆汁排入胆囊贮存时，胆汁在胆囊中被浓缩，胆固醇易沉淀，但因胆汁中含胆汁酸盐与卵磷脂，可使胆固醇分散形成可溶性微团而不易沉淀形成结石。所以增加胆汁酸含量可以抑制结石的形成，比如服用“熊去氧胆酸”等药物。 第三篇---胆红素代谢 在正常生理状况下，成人每小时有1亿-2亿个红细胞被破坏，相当与70kg成年人，每天有6克血红蛋白转变。人类红细胞的寿命是120天。衰老的红细胞在网状内皮系统识别并被吞噬，血红蛋白首先除去珠蛋白分离出血红素。血红素在细胞微粒体中，经过一系列化学反应变为胆绿素。胆绿色进一步在胆绿色还原酶催化下还原为胆红素。成人每天生存约250mg-350mg胆红素，80%左右来自衰老的红细胞。 网状内皮系统中生成的胆红素，透出细胞进入血液。此时的胆红素称为间接胆红素或非结合胆红素。间接胆红素与血浆中的白蛋白结合形成复合物进行运输。 间接胆红素进入肝脏后在肝血窦中间接胆红素与白蛋白分离，与肝细胞膜上的特异性蛋白Y和Z结合，形成复合物进入肝细胞内。在肝细胞内运输到滑面内质网内与葡萄糖醛酸结合形成直接胆红素或结合胆红素。直接胆红素以胆汁形式被肝细胞分泌入胆道，最终流入肠道。进入肠道内的胆红素约有10%-20%被门静脉系统吸收，运输到肝脏，再由肝脏排泌进入肠道，这就是胆红素的肠肝循环。 直接胆红素排入肠道后，在回肠末端至结肠部位，受肠道细菌的作用，大部分被水解脱去葡萄糖醛酸，加氢被还原，生成一类无色的胆素原。胆素原大部分随粪便排出，在肠道下段他们与空气接触，可被氧化为胆素。胆素为黄褐色，是粪便和尿中的主要色素。 胆红素升高可见于以下情况： 一、总胆红素（正常值1.71-26umol/L）升高（直接胆红素、间接胆红素均升高）见于： 1、肝脏疾患：急性黄疸型肝炎、急性黄色肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等。 2、肝外的疾病：溶血型黄疸、血型不合的输血反应等; 3、见于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黄疽、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症。红细胞增多症、新生儿黄疸、内出血、输血后溶血性黄疽、急性黄色肝萎缩。 二、直接胆红素（正常值1.71-6.84 umol/L）升高见于： 1、阻塞性黄疸：主要是由于胆道阻塞引起的（如胆总管结石、胆管狭窄、胆管癌、胰头癌等）。 2、引起肝细胞毁坏过多一些疾病，如急慢性肝炎、肝细胞性黄疸、肝硬化等。 三、间接胆红素（正常值1.70-10.2 umol/L）升高见于： 1、溶血性黄疸：由于一些溶血性疾病，能够使红细胞毁坏过多，导致血中的间接胆红素增加。 2、肝细胞性黄疸：当肝细胞发生病变时，因胆红素不能正常地转化成胆汁，因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高。 3、输血错误：血型不符输血，能够导致溶血，使大量红细胞毁坏，从而引起大量间接胆红素释放到血液中。 4、重生儿型黄疸：主要是由于母子血型不合或重生儿先天性胆道畸形等缘由惹起的血中间接胆红素升高。

各位朋友： 又到了体检的季节，肝功能检查是体检的常规项目。每当你拿到肝功能检查单，你是否会惊讶好多箭头，让您惶惶不可终日。那么这些项目各代表什么呢？现为您整理解释。本文共分三篇，第一篇一般检查项目，第二篇为胆汁酸代谢，第三篇为胆红素代谢。欢迎您咨询、讨论，更期待您提出批评和建议。 肝脏是我们体内最大的实质器官，肝脏的主要功能有：1、分泌胆汁，帮助消化脂肪和脂溶性维生素。2、合成功能：主要合成白蛋白，合成凝血物资（纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等）。3、代谢功能：参与将糖、蛋白质、脂肪转化为糖原储存；将体内产生的氨转变为尿素，由肾脏排出；将消化吸收的氨基酸转化为人体所需的蛋白质；参与脂质、维生素、激素等的代谢等。4、解毒功能：在人体代谢过程中产生的毒素或外来吸收的毒素，主要通过肝脏将其转化为无毒物质后排出体外。特别关注的一点是，我们服用的酒精就是通过肝脏代谢的，酒精对肝脏有极强的损伤作用。5、免疫功能。6、造血和调节血液循环功能。 肝脏的功能是非常强大的，只要有1/3肝细胞正常工作，那么人体就可能不出现任何症状。人们往往忽视肝功能的损伤。一旦出现症状，比如说皮肤巩膜黄染，腹胀、腹水，呕血、黑便等，往往提示疾病可能已经到达晚期，后果非常严重。 体内胆固醇约40%在肝脏经羟化、侧链氧化断裂，转变为胆汁酸，其正常值为:0.1～10.0μmol/L。胆汁酸是胆汁的主要成分，通过肝脏合成后以胆汁形式排泌入胆道，进行肠肝循环。胆汁酸可分为，初级游离胆汁酸，包括“胆酸”和“鹅脱氧胆酸”，初级结合胆汁酸，包括“甘氨胆酸”、“牛磺胆酸”、“甘氨鹅脱氧胆酸”、“牛磺鹅脱氧胆酸”，次级游离胆汁酸，包括“脱氧胆酸”和“石胆酸”。 胆汁酸在肝脏形成后，以胆汁形式通过胆道排泌入十二指肠，然后进入肠道。在肠道中被肠粘膜吸收，进入门静脉属支，最终通过门静脉系统进入肝脏，再通过胆汁形式排泌入肠道。这就是所谓胆汁酸的“肠肝循环”。大约70%-80%的胆汁酸通过肝脏被重吸收。故一般情况下外周血中胆汁酸含量较低，也就是抽血检查的胆汁酸含量不高。当某一种疾病导致胆汁酸的肠肝循环被阻断时，在外周血检查胆汁酸含量可增高。 引起胆汁酸增高的肝脏疾病有： 1、急性肝炎：发生急性肝炎时，血清胆汁酸浓度急剧升高。与其他临床检验指标相比，胆汁酸水平恢复至正常进程比较缓慢，呈渐进状态。对处于急性肝炎康复期的患者，血清胆汁酸水平长期升高，则表明患者有可能发生了严重的肝损伤，需要对患者进行仔细的跟踪监视，并可能需要做肝脏活检。 2、慢性肝炎：血清胆汁本能水平可作为检测慢性肝炎中肝损伤的一个敏感指标。血清胆汁酸测定还有助于对慢性肝炎的治疗监控，并可以替代需要反复肝脏活检实验。 3、肝硬化：肝硬化各个不同时期血清胆汁酸浓度均有所升高，以肝硬化后期最为明显。当肝硬化活动性减至最低，且其他常规肝功能恢复正常时，血清胆汁酸浓度常常仍然保持升高状态，因而可将血清胆汁酸水平用于低活性期肝硬化患者的临床检测。但是当严重肝硬化时，胆汁酸的合成能力也会受到抑制。 4、酒精性肝病：酒精性肝病患者的血清胆汁酸浓度明显升高。 5、胆汁淤积：血清胆汁酸的定量测定可作为检测胆汁郁积的一种灵敏、特异的方法。在发生肝外胆汁淤积时，血清胆汁酸浓度显著升高。大多数肝内胆汁郁积患者，如急性肝炎、初级胆汁肝硬化、婴儿胆汁郁积、妊娠性胆汁郁积、肝癌、良性复发性肝内胆汁郁积患者，血清胆汁酸浓度均明显升高。发生胆道阻塞时，胆汁分泌下降，并迅速改变胆汁酸贮存量的分布，使得血清和尿液中的胆汁酸浓度显著升高。但是，血清总胆汁酸测定对于辨别肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积的作用不大。 胆汁酸的作用： 1、促进脂类的消化吸收：胆汁酸为胆固醇代谢提供了一条重要的排泄途径。三分之一的胆固醇的分解代谢是通过胆汁酸合成实现的。胆汁酸分子内既含亲水性的羟基和羧基，又含疏水性的甲基及烃核。同时羟基、羧基的空间配位又全属α型，故胆汁酸的主要构型具有亲水和疏水两个侧面，使分子具有界面活性分子的特征，能降低油和水两相之间的表面张力，促进脂类乳化。 2、抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀（抑制结石形成）：胆汁酸还具有防止胆石生成作用。胆固醇难溶于水，随胆汁排入胆囊贮存时，胆汁在胆囊中被浓缩，胆固醇易沉淀，但因胆汁中含胆汁酸盐与卵磷脂，可使胆固醇分散形成可溶性微团而不易沉淀形成结石。所以增加胆汁酸含量可以抑制结石的形成，比如服用“熊去氧胆酸”等药物。

各位朋友： 又到了体检的季节，肝功能检查是体检的常规项目。每当你拿到肝功能检查项目，你是否会惊讶好多箭头，让您惶惶不可终日。那么这些项目各代表什么呢？高医生为您整理解释。本文共分三篇，第一篇如下文，第二篇为胆汁酸代谢，第三篇为胆红素代谢。欢迎您咨询、讨论，更期待您提出批评和建议。 肝脏是我们体内最大的实质器官，肝脏的主要功能有：1、分泌胆汁，帮助消化脂肪和脂溶性维生素。2、合成功能：主要合成白蛋白，合成凝血物资（纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等）。3、代谢功能：参与将糖、蛋白质、脂肪转化为糖原储存；将体内产生的氨转变为尿素，由肾脏排出；将消化吸收的氨基酸转化为人体所需的蛋白质；参与脂质、维生素、激素等的代谢。4、解毒功能：在人体代谢过程中产生的毒素或外来吸收的毒素，主要通过肝脏将其转化为无毒物质后排出体外。特别关注的一点是，我们服用的酒精就是通过肝脏代谢的，酒精对肝脏有极强的损伤左右。5、免疫功能。6、造血和调节血液循环功能。 肝脏的功能是非常强大的，只要有1/3肝细胞正常工作，那么人体就可能不出现任何症状。人们往往忽视肝功能的损伤。一旦出现症状，比如说皮肤巩膜黄染，腹胀、腹水，呕血、黑便等，往往提示疾病已经到达晚期，非常严重。 一、先来看看最常注意的两项 谷丙转氨酶（ALT）：正常值：0-40U/L。为存在于细胞中的一种酶类蛋白质，主要存在于肝细胞中，肌肉细胞、心肌细胞中也有少量分布。正常情况下外周血中分布很少，肝细胞中ALT含量大约是外周血中的100倍。而平时我们抽血做化验，抽的血为我们的外周血，故含量很低。当肝细胞大量破坏时，细胞中的ALT大量释放如血，检验的ALT升高。肝细胞是比较脆弱的一种细胞，轻度的肝损伤也可导致肝细胞破坏，导致ALT升高，比如说病毒性肝炎、饮酒、肝损伤的饮食（腌制、霉变食物，过于辛辣的食物，高脂饮食等），可能导致肝损伤的药物，甚至劳累、熬夜等。故ALT是反应肝细胞损伤非常敏感的一个指标。 谷草转氨酶（AST）: 正常值：0-40U/L。也和ALT一样主要存在于细胞中，而平时我们抽血化验的外周血中分布较少。不同的是AST主要分布于心肌细胞中，其次才是肝细胞，骨骼肌细胞、肾脏细胞中也有分布。肝细胞损伤时AST也会显著升高，是反应肝细胞损伤的非常敏感的指标。 当AST显著升高，AST/ALT＞1时，提示有肝实质的广泛损害，预后不良。 二、胆系酶谱，胆道损伤的标志： 碱性磷酸酶（ALP）:正常值： 女性50～135U/L；男性45～125U/L。 ALP是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织中，最终通过肝脏由胆汁向胆道排泄。故当胆道、肝脏细胞、受损，影响胆汁排泌是ALP升高。临床上常用于判断胆道损伤的一个指标。 另外，乳腺癌、肺癌、卵巢癌、骨细胞瘤、骨肉瘤等，ALP增高时，提示可能有肝脏转移。 变形性骨炎、成骨细胞癌、佝偻病、骨软化、甲状腺及甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、遗传性磷酸酶过多症等可引起ALP升高。很多药物也可导致ALP升高，如巴比妥类、抗生素（红霉素、庆大霉素、氯霉素、卡那霉素、氨苄青霉素等）。 ALP降低可能由于：常见于重症慢性肾炎、乳糜泻、贫血、恶病质、儿童甲状腺功能不全或减退、维生素C缺乏症坏血病、营养不良、呆小症、遗传性低磷酸酶血症等。 丙氨酰转肽酶（GGT）: 正常值：3～50U/L。主要存在于肾、胰、肝、脾、肠、脑、肺、骨骼肌和心肌等组织中，血清中GGT主要来自肝脏。GGT在肝内主要存在于胆管上皮和肝细胞浆中，以胆汁成分通过胆道排泌。故当胆道梗阻，胆道损伤影响胆汁排泌时GGT返流入血，引起升高。故GGT是反应肝脏胆道系统受损的重要指标。GGT升高可见于胆道梗阻、胆道损伤、胆道系统肿瘤、原发性肝癌等。 另外，肾、肺、睾丸、心、脑、肌肉也都含有谷氨酰转肽酶，因此当肾盂肾炎、大叶性肺炎、乙型脑炎、心肌炎、胆囊炎、血吸虫病等，都会造成谷氨酰转肽酶的异常。 三、反应肝脏的合成能力 白蛋白（ALB）：正常值：35～50g/L。由肝脏实质合成，是血清中的主要蛋白质成分。反应肝脏的合成功能。严重肝脏损害，肝硬化失代偿期、肝功能衰竭、重度营养不良等引起ALB的降低。可出现全身浮肿、腹水等情况。 球蛋白（GLB）：正常值：20-30 g/L。GLB主要在肝细胞外、血浆内生成，与人的体液免疫相关，不直接反应肝脏功能。当肝脏严重受损，肝硬化、肝功能衰等情况时白蛋白（ALB）生存减少，而GLB代偿性升高，可出现白球比（A/G）倒置，正常值1.3-2.5。 很快为您贡献《看懂你的肝功能（第二篇）——胆汁酸的代谢》，敬请观看。 昆明市第一人民医院 高 杨

肝内胆管癌胆管细胞癌是指发生于肝内胆管（即左、右肝管第1级肝内分支以上）的癌肿，属原发性肝癌的一种。简介 [病因病理]肝内胆管癌即从肝左右管合流部（肝门部）至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。根据其发生部位分为末梢型胆管癌（肝内胆管瘤）及肝门部胆管癌。[临床表现]临床症状因发生部位不同而异。末梢型胆管癌早期无症状，晚期可有上腹不适、肝大、体重下降等；肝门部胆管癌常以黄疸为初发症状。影像学表现CT表现：1.末梢型胆管癌：平扫表现为边缘不规则的低密度占位性病变，一般密度比较均匀。增强扫描于早期时相可见肿瘤边缘呈轻度环状增强，晚期时相于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度，并可见肿瘤末梢侧之肝内胆管扩张征象。2cm以下肿瘤常不能显示上述增强扫描特征，只显示整个肿瘤呈轻度增强效应。有时与肝细胞癌难以鉴别。此外，在末梢部胆管内发育的乳头状胆管癌常以末梢胆管的限局性扩张为惟一诊断依据，需注意与肝内胆管结石鉴别诊断。2.肝门部胆管细胞癌：平扫，肿瘤与周围肝实质至等密度，肝内胆管呈显著扩张。增强早期时相肿病至低密度，约 10－15min后，肿瘤中心表现为高密度。这种动态变化有重要诊断价值。只有壁内浸润，尚未形成壁外肝内肿块时，CT增强只显示胆管壁肥厚，需注意与慢性胆管炎鉴别诊断。但其管壁增厚不均，且显示僵硬为其不同。[鉴别诊断]需与肝细胞癌、肝脓肿鉴别。

肝血管瘤 肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，自然人群尸检发现率为0.35-7.3%，占肝良性肿瘤的5-20%；近年来，随着人们健康体检的意识提高及各种影像诊断技术的进步，无症状的小血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状或症状轻微，病程长、生长缓慢，预后良好。疾病简介肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，自然人群尸检发现率为0.35-7.3%，占肝良性肿瘤的5-20%。近年来，随着人们健康体检的意识提高及各种影像诊断技术的进步，无症状的小血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状或症状轻微，病程长、生长缓慢，预后良好。目前对该病的基础和临床研究不多，缺乏成熟而严格的诊治标准，治疗方案、适应征的界定存在诸多模糊甚至是错误的认识，传统外科手术治疗与射频消融术、肝动脉栓塞、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种治疗手段共存，治疗方案尚未形成较为统一的临床路径供医患抉择。发病原因目前对肝血管瘤的确切确切发病原因尚不明确，主要有以下几种学说：（1）先天性发育异常学说：目前多数学者认为血管瘤的发生为是先天性肝脏末梢血管畸形引起，一般认为在胚胎发育过程中由于肝血管发育异常，引起血管内皮细胞异常增生而形成肝血管瘤；（2）激素刺激学说：有学者观察到在女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快，认为女性激素可能也是血管瘤的致病机制之一；（3）其它：如毛细血管组织感染后变形，导致毛细血管扩张，肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，其周围血管充血扩张；肝内区域性血循环停滞，致使血管形成海绵状扩张。疾病分类 肝血管瘤依据其纤维组织多少，病理上可分为4型：（1）海绵状血管瘤，是最为常见的类型；（2）硬化性血管瘤；（3）血管内皮细胞瘤；（4）毛细血管瘤，此种少见。目前多采用按直径大小分类：<5cm（小血管瘤）；5-10cm（血管瘤）；10cm-15cm（巨大血管瘤）；>15cm（特大血管瘤），可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的意义，为肝血管瘤的诊治提供有效参考。疾病危害肝血管瘤在任何年龄段均可发病，以30-50岁多见，文献报道女性多于男性，男女比例约1：3-6。但我们的53859例健康人群体检资料分析显示，肝血管瘤的发生率为3.11%，男性和女性的发病率相当（3.36% VS.2.88%，P>0.05），这一现象与文献报告的结果不同，可能与以往的文献报告分析的均是门诊或住院暴露病例而非大样本的人群普查，多数小血管瘤未被统计纳入有关。深入分析我们普查病例的男性和女性血管瘤的大小构成比，我们可以看到在>5cm的肝血管瘤病例占所有病例的比例中，女性是男性的2.56倍（2.90% VS.1.26%, P>0.05），这一结果支持了我们的设想。进一步分析年龄与发病率关系时可见随着年龄的增大，发病率有所增加，到40-60岁时达高峰，随后有所下降。这一现象可能的解释是随着年龄的增加，初始较难查出的隐匿血管瘤因逐渐生长而被检查到，使发病率增加；在40-60岁后，部分血管瘤停止生长甚至部分血管瘤有所消退致发病率有所下降。这一现象在我们随访超过5年的131例病例的分析中得到验证，随着年龄的增加，血管瘤增大的病例比例明显下降，血管瘤最大径增大的程度也明显缩小。在性别、年龄与血管瘤大小的关系分析中发现女性血管瘤在各年龄段均较男性血管瘤为大，且血管瘤的大小随年龄的增大而明显增大，到40-60岁达高峰，此后略有缩小。从以上资料我们不难得出血管瘤发展可能受到激素水平的变化的影响，雌激素的影响可能更为明显，这可能也能解释为何在直径>5cm的肝血管瘤中，女性发病率远高于男性的原因。疾病症状多数肝血管瘤无明显不适症状，多在健康体检常规行B超检查或行腹部手术时被发现，尚无证据说明它们有恶变可能，但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大至5cm以上时，可能出现非特异性的腹部症状，包括：（1）腹部包块：包块有囊性感，无压痛，表面光滑或不光滑，在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音；（2）胃肠道症状：可出现右上腹隐痛和不适，以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等；（3）压迫症状：巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端，可出现吞咽困难；压迫肝外胆道，可出现阻塞性黄疸和胆囊积液；压迫门静脉系统，可出现脾大和腹水；压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张；压迫胃和十二指肠，可出现消化道症状等；（4）肝血管瘤破裂出血，可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状，是最严重的并发症之一，多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者，极为罕见的；（5）Kasabach-Merritt综合征，为血管瘤同时伴有血小板减少、大量凝血因子消耗引起的凝血异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留，大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纤维蛋白原，引起凝血机制异常，可进一步发展成DIC；（6）其它：游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时，可发生坏死，出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成，导致回心血量增多和加重心脏负担，导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。辅助检查肝血管瘤缺乏特异性临床表现，影像学检查（如B超、CT、MRI）是目前诊断肝血管瘤的主要方法。综合文献报道提示肝血管瘤B超确诊率为57.0%-90.5%，超声造影为94%，CT为73.0%-92.2%，MRI为84.0-92.7%，肝动脉造影为62.5%。B超超声检查价格便宜，简便易行，普遍率高，无创伤痛苦，安全可靠，可短期反复动态观察病灶变化，获得更多的信息，它是CT、MRI所不及的。肝血管瘤的B超表现多为高回声，呈低回声者多有网状结构，密度均匀，形态规则，界限清晰。较大的血管瘤切面可呈分叶状，内部回声仍以增强为主，可呈管网状，或出现不规则的结节状或条块状的低回声区，有时还可出现钙化高回声及后方声影，系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。造影超声近年来，造影超声在肝脏占位的鉴别诊断中的作用逐渐被广大医生所认识。对影像学表现不典型的肝血管瘤病例，可考虑选择性采用肝脏造影超声检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期于周边出现结节状或环状强化，随时间延长增范围逐渐向中心扩展，此扩展过程缓慢，门脉期及延迟期病灶仍处于增强状态，回声等于或高于周围肝组织，这种“慢进慢出”的增强特点与螺旋增强CT类似。有报道造影超声对小肝血管瘤的敏感性、特异性及准确性达100%、87%、94%。螺旋增强CTCT平扫检查表现为肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度病灶，少数可为不规则形，CT值约30HU左右。动态CT或螺旋CT多期对比增强扫描多数具体典型表现：在快速注射对比剂后20-30s内，动脉早期病灶边缘出现结节状强化，增强密度高于正常肝脏的增强密度；随着时间的延长，在注射对比剂后50-60s，即进入门静脉期增强，对比增强灶相互融合，逐渐向病灶中心推进，强度逐渐降低；数分钟后延迟扫描，整个肿瘤均匀增强，增强密度也继续下降，可高于或等于周围正常肝实质的增强密度，整个对比增强过程出现“早出晚归”的特征。部分海绵状血管瘤，延迟扫描时肿瘤中心可有无强化的不规则低密度区，然而肿瘤周围部仍显示这种“早出晚归”的特征。MRIMRI检查T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，且强度均匀，边缘清晰，与周围肝脏反差明显，被形容为“灯泡征”，这是血管瘤在MRI 的特异性表现。MRI 动态扫描的增强模式同CT。当CT和MRI的特征性征象已明确诊断时，则不必再行其他价格昂贵或有创检查，更要避免肝穿刺活检。其它肝穿活检准确率低且可导致出血，肝动脉造影为有创检查，多无必要。近年来出现的全身正电子发射计算机断层扫描（PET/CT），对于排除代谢活跃的恶性肿瘤有一定价值。鉴别诊断肝血管瘤主要的鉴别诊断有：原发性或转移性肝癌原发性肝癌常有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史，有肝功能异常和AFP升高；转移性肝癌，多为多发，常有消化系统原发病灶；肝棘球蚴病患者有牧区生活史，有羊、犬接触史，肝包虫皮内试验（Casoni试验）阳性，嗜酸性细胞计数增高；肝非寄生虫囊肿孤立单发肝囊肿易与肝血管瘤鉴别，只有少数多囊肝有时可能与肝血管瘤混淆。多囊肝50%以上合并多囊肾，病变自开始即为多发性，大多满布肝脏，超声、CT检查示病变为大小不等、边界光滑完整的囊腔，可能有家族遗传因素；其他肝腺瘤、肝血管内皮细胞肉瘤均少见。前者发展缓慢，但肿块坚硬似橡皮；后者发展较快，具恶性肿瘤特征，多见于青少年。手术治疗目前对肝血管瘤的治疗方法存在较大争议，主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术、微波固化术、射频治疗、肝动脉栓塞术等。对于弥漫性的肝血管瘤，或者无法切除的巨大血管瘤，如肝功能失代偿或合并Kasabach-Merritt综合征，也可行肝移植治疗。对于需要治疗的肝血管瘤，应综合多种因素考虑，以病人获益、安全、有效为原则，依据医生的技术水平和经验，多种因素间权衡，选择不同的治疗方式。下面仅对不同的治疗方式做一阐述：肝血管瘤切除术手术切除效果可靠、安全，完整切除是惟一能够根治的方法。随着外科技术的发展，目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。尽管如此，手术仍需严格掌握适应证。常见的手术方式包括肝段切除术、血管瘤剥除术、腹腔镜肝切除术、血管瘤缝扎术、肝移植等。肝段切除术随着外科技术的发展和肝脏外科手术技巧的提高，肝切除术的死亡率和并发症大大减少，应用范围已经扩大到肝脏的良性病变，其中肝血管瘤是最常应用肝切除术的肝脏良性病变。肝血管瘤病人多无肝硬化病史，有较好的肝脏代偿功能，能耐受较大范围的肝切除手术。对于巨大肝血管瘤或多发血管瘤，通常可行规则性肝段、肝叶切除术，甚至半肝切除术，但肝切除量不可超过全肝的70%-75%。肝段切除治疗肝血管瘤的主要问题是控制出血，由于血管瘤血供丰富，瘤体本身易出血，从而增加手术难度，甚至有时术中操作不当可导致难以控制的大出血，如何控制出血是手术成功与否的关键。肝血管瘤剥除术肝血管瘤多呈膨胀性生长，可压迫正常肝组织和胆管、血管形成一层薄的纤维包膜，该界面血管少，可沿该界面进行钝行分离，剥脱出血管瘤，即为“血管瘤包膜外剥除术”，可达到出血少、彻底切除病灶的目的。1988年Alper等首先报告了这种术式，多个大样本的临床研究对肝切除术和血管瘤剥离术进行比较发现：剥离术的手术时间、出血量和输血量均明显少于肝切除术；对肝脏损伤轻，最大限度地保留了正常肝组织，患者术后肝功能恢复快；减少对重要肝内血管和胆管的损伤，减少出血，胆瘘发生率降低。目前为国内外许多学者所推崇，已成为治疗肝血管瘤的主要术式。规则肝切除术仅用于疑有恶变、或者肝脏某叶完全被肿瘤占据时。但亦有学者认为有的病例术中确认血管瘤与肝实质之间的间隙比较困难，剥除可能会出血较多，特别是靠近肝静脉主干、肝后下腔静脉等重要结构的血管瘤，钝性剥离易撕裂大血管或损伤瘤体，导致难以控制的大出血。专家观点(1) 瘤体位于肝左外叶,由于操作较简便也应选择肝切除术。另外,多发性血管瘤局限于某一肝叶时亦行肝切除术,此种情况若逐个摘除肿瘤,损伤大、出血多且费时；(2)由于右肝切除术技术相对复杂,创伤较大,肝右叶血管瘤剥除术比肝切除术具有优势；(3) 肝中叶的血管瘤靠近肝门不仅与出入肝的大血管关系密切,还可能侵及左右两侧肝叶,肝切除术对于这样的肿瘤就更难处理,剥除术不仅可以有效避免肝门处管道的损伤,还不必切除过多的正常的肝组织并明显减少术中出血；(4)体积巨大的血管瘤宜采用肝切除术。因为巨大血管瘤占据肝左叶或右叶或某个肝段,压迫肝组织,使病灶所在的肝叶或肝段的正常肝组织所剩无几,规则性肝叶或肝段切除不至于损失很多正常肝组织,而且避免了因摘除术可能导致的肿瘤包膜或较大血管撕裂大出血；(5)术前不能排除原发性肝癌或有其他部位恶性肿瘤病史怀疑肝转移者,宜行规则性肝切除或有一定“安全切缘”的局部切除术；(6) 分布于不同肝叶或肝段的多发性血管瘤,可结合运用两种手术方式。腹腔镜肝切除术腹腔镜肝切除技术已日趋成熟，其创伤小、并发症少、恢复快等微创优势十分明显，其应用率逐年增加。其术后并发症与开腹手术相似，且术后恢复快，住院时间短。腹腔镜下左外叶和左半肝切除有望成为治疗肝血管瘤的标准术式。而右肝后叶、中肝叶和尾状叶等部位的肝血管瘤，因位置特殊，易发生大出血，行全腹腔镜肝切除术目前尚存在一定难度。尽管目前腹腔镜下肝切除治疗肝血管瘤的适用范围有限，然而随着腹腔镜技术的发展和突破，腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤这种手术方式将具有广阔的应用前景。肝移植术肝血管瘤为良性病变，肝移植术仅用于不可切除的巨大肝血管瘤及出现严重的并发症如Kasabach—Merritt综合征，目前尚未广泛开展。缝扎术肝血管瘤缝扎术肝血管瘤缝扎术是通过对血管瘤进行缝扎使瘤体萎缩、机化，甚至消失，以达到治疗血管瘤的目的。由于既往对肝脏解剖认识的不足，采用血管瘤捆扎术，瘤体愈小，拥扎时间愈长，效果愈好，而瘤体愈大，捆扎时间愈短，则效果愈差。单纯血管瘤瘤体缝扎术术后复发率非常高，目前已经不建议常规使用。肝动脉结扎术肝血管瘤通常由肝动脉供血，结扎肝动脉后可暂时使瘤体缩小变软。结合术后放疗可使肿瘤机化变硬，对改善症状、控制肿瘤生长有一定作用。但由于侧支循环的存在，疗效多难以维持，长期效果有限。肝动脉结扎术主要用于无法切除的巨大血管瘤。由于近年来新技术的采用，以往认为不能切除的血管瘤现已能在技术条件较优越的肝胆外科中心安全切除，故单纯肝动脉结扎术治疗肝血管瘤已很少采用。并发症1、术后腹腔内出血多数发生在24h以内，是术后常见且严重的并发症，需要格外重视。肝血管瘤病人多无肝硬化基础且术前肝功能良好，术后因凝血功能障碍导致出血较少，大多数是由于术中止血不彻底或血管结扎线脱落所引起的。对于血管瘤术后出血应积极剖腹探查，用血管缝线严密缝合可疑出血点，术后密切关注出血情况。2、术后胆漏肝血管瘤剥除术后创面较大，术中未能发现和缝扎某支细小胆管是导致术后胆漏的主要原因。肝血管瘤术后胆漏需要保持引流通畅，一般能自行愈合，必要时需要经皮穿刺置管引流。3、术后肝功能不全或衰竭往往与术前未能充分评估残余肝体积、伴有肝脏的其他基础性疾病，术中大出血、长时间的低血压休克，术中损伤了保留肝叶的入肝或出肝血管，术后发生门静脉主干血栓、残余肝的扭转影响肝脏血流有关。肝血管瘤病人术中使用肝门阻断的方法控制入肝血流，大多数病人术后出现转氨酶升高，术后2-3天达到高峰，一般在1周左右降至正常范围，部分病人还可出现胆红素轻度增高，多能经护肝支持治疗逐渐好转。如果发生难以扭转的肝功能衰竭，惟一的办法就是行急诊肝脏移植。非手术治疗肝动脉栓塞术（TAE）TAE治疗肝血管瘤是借鉴于TAE治疗肝癌的经验，理论是基于肝血管瘤主要由肝动脉供血，栓塞动脉后瘤体内可形成血栓，血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤的目的。但对TAE治疗肝血管瘤仍有争议，其原因是大血管瘤的长期效果差，难以使瘤体缩小机化。且栓塞剂术中在对血管瘤起栓塞作用的同时，也常常累及到肝门部及肝内胆管的正常血液供应，可造成一些严重的并发症，如胆汁瘤、肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性肝硬化、胆道缺血性狭窄及胆管动脉瘘等。同时，血管硬化剂平阳霉素副作用虽少，但引起肺纤维化和大剂量动脉内使用时损伤动脉内膜的副作用也不可低估。肝血管瘤微波固化术及射频治疗肝血管瘤微波固化术及射频治疗微波可转化为热能而使周围组织凝结，使瘤体局部萎缩、变硬，达到固化肿瘤的目的。采用此法必须阻断第一肝门，以减少瘤体内血液流动。较大的肝血管瘤，微波治疗难以将瘤体完全固化，术后复发率较高。射频原理与微波相似，对小血管瘤治疗效果尚可，对>8cm治疗效果不佳，甚至会引发大出血。特别是瘤壁组织菲薄，纤维组织少的瘤体穿刺时易发生不可控制的出血，是微波固化或射频治疗的禁忌。同时肝血管瘤微波固化及射频消融术可引起大量红细胞破坏释放出大量血红蛋白，可引起急性肾衰和血红旦白尿。故B超引导下穿刺微波固化或射频治疗血管瘤应非常慎重。对瘤体位于肝脏中心靠近大血管及临近胆囊胃肠等脏器以及临近膈肌的易引起临近脏器的损伤引发严重并发症，不适宜射频消融治疗。专家观点随着对肝血管瘤自然病程的深入了解，其手术的恰当时机和指征有着新的不同认识。血管瘤治疗的重点在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的血管瘤引起的并发症及破裂出血可能，同时还应充分考虑到可能不同治疗方案带来的相应的并发症，对有争议尤其无临床症状体征患者，切勿过度治疗，带来不必要的并发症。肝血管瘤的治疗目前的指证较为混乱，有以直径大小来确定的，认为>4-5cm就应手术治疗，有以症状及并发症来确定的。从我们的资料来看，大多数血管瘤的症状是不特异的，较难与胃肠道及胆道症状相鉴别，在血管瘤直径小于5cm时较少引起症状，左肝及尾叶在直径大于6cm时才开始出现明确的血管瘤症状，而右肝血管瘤要到8cm以上才出现。因此我们的手术指征目前认为：(1)右肝>8cm、左肝及尾状叶> 6cm，有明确症状或外生性或生长速度>1-2cm/年的；(2)血管瘤直径大于10cm；(3)有并发症，如感染发热、出血及有明显的血液学异常；(4)对于年龄大于60岁病人，因血管瘤可能不再生长或生长较慢，故指征应更为严格。(5)鉴于肝血管瘤可能在妊娠期瘤体增大加快，分娩时可致破裂大出血，故对青年女性的巨大肝血管瘤应积极手术切除。(6)对于从事剧烈运动者，如拳击手、足球运动员等可考虑手术切除。(7) 随访中发现瘤体生长速度较快，不能除外其它病变可能者。明确临床症状、外生性、生长速度快及伴发血液学异常应是这类病人的手术指征。在肝血管瘤的治疗方法中，血管瘤剥除术在安全性、彻底性、出血量、输血量以及住院时间上均明显优于切除术。在一些位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤，可应用腹腔镜切除，以达到创伤小、恢复快的目的。TAE对小血管瘤治疗有一定疗效和微创的优势，但<5cm的血管瘤往往不必治疗，而大血管瘤的tae治疗长期效果差，可能发生严重并发症以及增加手术治疗时的难度。坚决反对体检发现肝血管瘤，在没有手术适应症的情况下即动员患者治疗的纯趋利性医疗行为，介入治疗可在选择性的特殊病例中应用，如高龄、全身并发症手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要求。总之，肝血管瘤的诊断和治疗在不断进步，作为肝脏的常见病及多发病，临床上要引起重视，治疗的态度应该谨慎和严格，要注意和肝脏其他病变，特别是恶性疾病相鉴别

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。 病因 胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。 临床表现 大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下： 1.胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。 2.上腹隐痛多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。 3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。 4.其他 （1）很少引起黄疸，较轻； （2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石； （3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎； （4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻； （5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。 5．Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 诊断 根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%～15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。 治疗 1.首选腹腔镜胆囊切除治疗 比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：（1）结石直径≥75px；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>25px；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。 2.行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术（1）术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。（2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过25px，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。