郑州市骨科医院康复医疗科科普号

（文｜郑州市骨科医院康复医学科张宁）魏女士，40岁，半年前摔倒后左肩疼痛，后曾至多次至按摩店行按摩治疗、曾至诊所行理疗、美容院行正骨等治疗，治疗时感左肩疼痛略减轻，但活动后仍明显疼痛，并出现明显活动受限，前后花费一万余元，肩关节疼痛无明显改善，愈发严重，影响睡眠及日常生活，夜间尝尝痛醒，后至我院住院，完善左肩磁共振检查发现左肩关节积液，左肩冻结肩，经评估后，给予对症药物治疗，左肩疼痛有所减轻，但夜间仍明显疼痛，不能患侧卧位，再次给予评估，给予左肩局部按摩治疗，左肩疼痛有所减轻，但仍活动受限，患者听闻针灸效果可，要求行针灸，再次行评估，患者左肩“圆肩”姿态，并功能性“高肩”、“腿短”，左侧肋骨“外翻”，前区肩关节时肋骨“外翻”加重，考虑为伤后肩部外旋力减弱，内收内旋力增强致“圆肩”姿态，左侧胸小肌紧张、腹内外斜肌疲劳无力导致肋骨“外翻”，左肩活动受限，代偿活动所致“高肩”及“腿短”，查体见：上斜方肌、胸小肌、大小圆肌、腹内外斜肌等处压痛明显，外旋、外展肌减弱，前屈、内收、内旋、后伸、水平后伸受限，被动活动时肩部疼痛明显，做外展及后伸时左侧轻度翼状肩胛，给予对应部位针灸治疗，告知患者注意事项，针灸治疗第二天患者诉除针灸部位酸痛外，夜间肩关节疼痛减轻，患侧卧位已无明显疼痛，针灸治疗第三天，患者诉针灸部位无明显疼痛，指导患者加强前锯肌训练，左肩活动功能明显改善，被动活动时左肩外侧已无疼痛感，针灸治疗一周后双侧肩关节活动接近正常，左肩无疼痛感。治疗约3周，复查左肩磁共振检查提示左肩已无明显异常，患者表示不可思议，感叹有病还是得到正规医院接受科学治疗，疗效快花费低  按语：肩部外伤或持续劳损所致的肩关节疼痛，多与肩袖损伤与劳损所致，肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌组成，是肩关节稳定肌，保证肩关节固定于肩关节内，若肩部外伤导致肩袖损伤，或劳损导致肩袖肌无力，都会导致肩关节稳定性下降，会出现肩关节结构发生轻微改变，活动时与周围组织的摩擦及牵拉则会导致疼痛，疼痛本身会导致肩部活动受限，若未及时得到正规科学治疗，日久出现肩关节炎症渗出，则会出现静息痛，炎症的长时间存在，会刺激滑膜及关节囊增厚，则会出现肩关节活动进一步受限，为保证肩关节正常活动，完成正常日常生活及工作，相关肌肉持续参与则会出现形体上的改变，若持续未得到纠正则会出现其他方面的并发症，如腰痛及髋关节疼痛，有甚至出现踝关节及足底疼痛。若出现肩部疼痛不适，及时至正规医疗机构检查，明确肩部疼痛原因，及时科学治疗，可快速解决肩部疼痛，改善关节功能。

在临床上，根据颈椎病所表现出来的症状，和受累的部位，共分了六类： 1、颈型颈椎病 2、神经根型颈椎病 3、椎动脉型颈椎病 4、脊髓型颈椎病 5、交感神经型颈椎病 6、混合型颈椎病（含两种或两种以上的颈椎病又统称为混合型） 最常见的颈椎病： 颈型颈椎病和神经根型颈椎病是最常见的颈椎病，两者占70%以上。 最容易治愈的颈椎病： 颈型是最容易治愈的颈椎病。但是颈型颈椎病如反复发作，容易加速颈椎的蜕变，从而引起其他各类型的，更严重的颈椎病。 最严重的颈椎病： 脊髓型颈椎病是最恐怖，最严重的颈椎病，致残率最高，一旦确诊，多选择手术治疗。如果治疗不及时，脊髓的损伤是不可逆的。 来势最凶猛，易突然的颈椎病： 椎动脉型是来势最凶猛，最突然的。可出现猝倒，或者突发性眼花，失明等症状。 最麻烦的，最复杂的颈椎病： 交感神经型是最麻烦的，最复杂的颈椎病，因为其症状多变，误诊率比较大，治疗效果也不明显。

椎动脉型颈椎病（CSA）是临床较为常见的疾病，因各种原因导致椎动脉受压，引起的以眩晕为主要临床表现的疾病，椎动脉受压时其表面攀附的交感神经收到刺激，引起一些交感神经症状，如面部一过性潮红，心慌、胸闷、耳鸣等。 临床表现 1、眩晕 眩晕是椎动脉型颈椎病患者的主要症状，眩晕多在旋转颈部时诱发或加重，持续时间较短，几秒钟到几分钟。严重时静息位可有移动感或倾斜感，伴有呕吐症状。 2、头痛 与眩晕常同时出现，可持续性或阵发性发作，多在后枕部或顶枕部，可放射至头顶及一侧，多为放射性阵痛或胀痛。与枕大神经、枕小神经及枕下神经有关。 3、交感神经症状 如眼睛干涩、视物模糊、视力下降、失眠多梦、幻视、幻听、局部皮肤感觉异常等。 4、记忆力障碍 有不同程度的短、瞬时记忆损害，长期记忆无损害表现，与椎基底动脉供血不足有关。导致海马、颞叶缺血性病变，致记忆力减退。 5、其他症状 心脏症状和血压的波动。极个别可见四肢瘫、交叉瘫、偏瘫、精神症状及Horner氏征。颈椎局部的疼痛、麻木不适、后枕胀痛。 诊断标准 （1）曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕； （2）旋颈试验阳性； （3）X线片显示阶段性不稳或钩椎关节骨质增生； （4）有较明显的交感神经症状； （5）除外眼源性及耳源性眩晕； （6）除外椎动脉I段（进入第6颈椎横突孔以前的椎动脉）受压所引起的基底动脉供血不足； （7）除外神经官能症与颅内肿瘤 （8）本病的确诊，尤其是手术前定位，应根据MRA或数字减影椎动脉造影（DSA）或椎动脉造影，椎动脉血流图及脑血流图具有参考价值，但不宜作为诊断依据。 鉴别诊断 ①眼源性眩晕 眼震试验，眼科检查有屈光不正，散光为多见，闭目旋转颈部时无眩晕。 ②耳源性眩晕 听力下降，耳鸣是主要症状，前庭功能进行检查不难除外。 ③神经官能症性眩晕 眩晕与头痛相伴出现，主诉多客观检查无明显异常体征。患者症状与情绪波动密切相关。 ④颅内肿瘤 多伴有颅内压升高等其他症状，如持续不缓解的头痛，呕吐呈喷射性等，可查MRI及CT，以助鉴别。 ⑤良性阵发性位置性眩晕 眩晕症状持续数周甚至数月。 病因 椎动脉型颈椎病的发病不是单一因素引起的，是多个因素共同造成的，长期低头、高枕睡眠等工作生活习惯，造成颈部压力过大，同时随着年龄增长，颈椎的保护性增生，钩突关节增生、颈椎异常活动、椎间盘突出及局部炎性渗出刺激，致使横突孔相对性狭窄，这些因素除直接压迫椎动脉外，分布于椎动脉表面的交感神经受到刺激反射性的引起椎动脉痉挛收缩，另外分布于后纵韧带、关节囊壁、硬膜囊壁及椎间盘上的交感神经在颈部异常活动、增生结构及炎性渗出的刺激下，通过交通支一方面引起前庭功能障碍直接导致眩晕，另一方面刺激椎动脉深部的交通支引起椎动脉痉挛缺血。 检查方法 对椎动脉型颈椎病的诊断不能单一靠一种检查就进行确诊，X线及CT对骨性因素的显示较其他检查方法清晰，MRI及MRA对椎动脉及周围软组织显影清晰，可避免骨性伪影的影响，对椎动脉进行全面的观察分析。 超声检查可显示椎动脉的血流速度，CDFI可显示椎动脉的全程及受压部位，但不能对受压原因进行直观显像，同时彩超检查具有一定主观性，结果往往偏差较大。 血管造影技术虽是椎动脉型颈椎病诊断的金标准，但因为其检查方法有创且并发症较多，临床中应用较少。 目前临床有MRI结合超声的检查报道，认为该方法可活动更多信息，对病因的诊断及临床治疗观察具有很高应用价值的检查组合。 治疗 在明确椎动脉型颈椎病的诊断后，全面评估患者情况，根据患者病情轻重，选择合适的治疗方案。