昆明医科大学第一附属医院骨科科普号

四肢骨折康复指南 一、骨折的定义，成因及常见分类： 骨的完整性或连续性的中断或丧失称为骨折，它既包括明显的皮质骨断裂，也包括骨小梁的中断，即微骨折。骨折最常见的发病部位在四肢，四肢骨折多由暴力引起，如车祸，摔伤或钝器打伤。如果四肢本生存在骨囊肿，骨肿瘤等病理改变，在轻微外力的作用下就可出现骨折，我们称之为病理性骨折。如果骨折断端与外界相通则为开放性骨折。 二、四肢骨折的临床表现及放射学检查： 四肢骨折最特征性的临床表现在于它的局部改变，即受伤部位的肿胀，疼痛，功能障碍以及骨折的专有体征，即伤肢畸形，反常活动，骨摩擦音和骨摩擦感。骨折最容易忽视的是它的全身表现，即休克和体温的改变。其实这两者在骨折的处理过程中非常重要，比如多发骨折或骨盆骨折就很容易出现大出血或并发内脏损伤而导致的休克，如不及时发现和处理，往往会导致患者死亡。而体温的升高则要警惕感染的出现。X线检查能最直观的反映骨折的部位及断端碎裂，移位情况，对确定治疗方式，及治疗前后进行疗效观察非常重要。但是普通的X线很难看清关节内骨折的分离情况，及干骺端松质骨的微骨折，这时有必要行CT三维重建，甚至MRI的检查。 三、四肢骨折的治疗原则及目的： 四肢骨折的治疗原则是复位，固定和功能锻炼。目的是恢复肢体良好的运动及承重功能。 (一)、复位是为了尽量恢复骨折部位的正常解剖，方法有闭合手法复位和开放手术复位。手法复位的创伤较小，但很难达到解剖对位，不过在符合功能对位的前提下，通过治疗期间合理的功能锻炼和骨折愈合后骨骼的再塑功能，肢体仍然能恢复较好的功能。切开复位虽然创伤较大，但复位效果确实，而且给予坚强的内固定之后，患者能及早进行功能锻炼，有助于患肢获得最大程度的功能恢复。 (二)、固定是为了给骨折部位提供稳定的愈合环境，并维持复位的结果。固定的方法主要有外固定和内固定，外固定常用的有小夹板固定，石膏固定，外固定架固定。如果没有其它特殊的治疗，上了外固定之后，患者往往可以回家休养，这时一定要注意观察患肢的末梢血运及感觉运动情况，如果手指或足趾持续胀痛，发麻，颜色紫绀，或末梢关节活动障碍，则一定要迅速到医院作相应的检查，以及早发现可能出现的骨筋膜室综合症和神经损伤，并作相应的处理。内固定常用的有钢板、螺钉、钢丝、髓内针等，对于有缺损的骨折，往往还需给予自体骨或异体骨移植，这样有助于骨折的愈合。 (三)、功能锻炼是为了避免长期的固定尤其是外固定导致的关节粘连，肌肉挛缩等一系列并发症，使肢体功能获得良好的恢复。现代骨折治疗学非常强调功能锻炼，它不但能避免固定的上述副作用，而且还能促进骨折急性期的肿胀消退，促进骨折的愈合。另外骨折愈合需要较长的时间，患者不可能等到者愈合以后才从医院出院，因而患者及其家属能否正确的理解和应用四肢骨折功能锻炼的方法，对患者是否能获得最好的肢体功能恢复有非常重要的意义。 根据骨折的病理及愈合过程，功能锻炼通常分三期进行： 1、早期功能锻炼：伤后或手术后的3周内，骨折部位的病理表现主要为软组织肿胀及疼痛引起的肌肉痉挛，骨折还不稳定。因此功能锻炼的方法主要为： A、抬高患肢，消除肿胀。肢体的远端要高于近端，近端要高于心脏。 B、对肢体末端的关节进行主动锻炼，如活动上肢的手指或下肢的足趾，并进行患肢肌肉的等长收缩锻炼，所谓等长收缩，就是在不活动关节的情况下，有意识的绷紧肌肉，持续一定时间后再放松，该锻炼属静力锻炼，一般不会导致骨折移位，每日可多次进行，每次15-20分钟，做100次左右的收缩。 以上两种锻炼在早期康复中非常重要，它们可以促进肢体的静脉和淋巴回流，减少肌肉间的粘连，消除肿胀，并减慢肌肉萎缩，促进骨折断端紧密接触，克服分离趋势，有利于愈合。 如果患者昏迷或合并神经损伤，无法进行主动锻炼时，可对其未僵硬的关节进行轻柔的被动活动，这可以预防肌肉粘连，关节挛缩和畸形的发生。如胫腓骨上端骨折合并腓总神经损伤时，可被动活动踝关节，这种被动活动每日只需少量即可，但每一次单独活动必须达到最大的幅度。 如果骨折涉及关节面，合并关节软骨损伤，则可在术后早期将患肢置于持续被动运动(CPM)机上，进行有限度，有规律的关节持续被动锻炼，许多研究表明，这可以促进关节软骨再生和修复，减少创伤性关节炎的发生。 早期功能锻炼能在关节内外软组织尚未形成粘连或粘连还未完全肌化的时候进行，能最大程度的恢复关节和肢体的功能，效果最为理想，但是由于此期骨折尚未愈合，功能锻炼有可能影响骨折固定的效果，因此，一定要根据骨折治疗和固定的方法，在医生的指导下，选择锻炼的方式和锻炼的强度。尽量避免发生不利于骨折愈合的活动，如与原始移位一致的活动，能引起骨端间剪力，成角及扭转应力的活动。 2、中期功能锻炼：伤后或术后3周至骨折临床愈合，这时的病理特点为软组织伤口已愈合但可能发生粘连，肢体肌肉明显萎缩，力量减弱但尚未挛缩，骨折端有纤维连接或骨痂形成。此期的锻炼目的是恢复肌力，活动关节。锻炼方法主要为： A、无痛原则：因为疼痛是引起或加重损伤的警告信号，而且疼痛反射还可引起脊髓前角细胞抑制，妨碍肌肉收缩，使锻炼无效。理论上疼痛应尽量避免，但在实际过程中，许多患者往往因为害怕疼痛而不愿进行功能锻炼，或仅进行低强度的锻炼，影响锻炼的效果，因此建议患者以刚出现疼痛作为最大锻炼强度的指标。 B、疲劳原则：根据肌肉疲劳和超量恢复的规律，无明显的疲劳不会出现明显的超量恢复，因此每次肌肉锻炼时应引起一定的肌肉疲劳。但过大的运动量可引起肌肉急性劳损，应予避免。如何掌握最佳运动量，目前认为最有价值的还是患者的自我感觉，出现超量恢复时，患者应感到疲劳完全消除，肌肉有力，对再次训练有较高的积极性。 C、信心原则：肌力锻炼的效果与患者的主观努力程度密切相关，锻炼前患者应充分了解锻炼的作用和意义，消除疑虑。对功能锻炼的信心越强，效果越好。 关节活动度的锻炼：基本原则是逐步牵伸挛缩与粘连的组织，而不是加以撕裂，因而锻炼的幅度和强度也应遵循肌肉锻炼时的三大原则，其基本方法有： A、主动锻炼关节的活动度，动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力也是以感觉刚引起疼痛为度。多轴关节锻炼以主功能方向为主，兼顾其他方向的锻炼，如髋关节以屈伸锻炼为主，也应进行内收，外展和内外旋的锻炼。每一动作重复20-30次，每天进行2-4次。 B、自身控制的关节被动锻炼，主要为利用身体或肢体的重力，被动的锻炼某关节，如膝关节屈曲障碍，患者可立于床头，握住床栏，以自身的重量下压，被动屈曲膝关节。患者每日上下午，可各锻炼1-2小时，被动曲膝的力量和程度由患者本人控制，比持续被动运动(CPM)和他人手法搬动挛缩关节要安全。 C、助力运动锻炼，由健肢徒手或通过棍棒，绳索和滑轮装置等方式帮助患肢运动，兼有主动运动和被动运动的优点。 D、关节功能牵引，利用持续一定时间的重力牵引，可以更好的牵伸挛缩和粘连的的纤维组织，该法和上述三种方法连用可以对一些较为严重的关肌挛缩畸形起到很好的康复疗效。 3、晚期功能锻炼：此期骨折已达临床愈合并去除外固定，主要病理改变是残留的关节内，外软组织粘连，肌肉萎缩与挛缩。康复的目的是增强肌力，克服挛缩，最大限度的活动关节。锻炼的方法主要为： A、持续中期功能锻炼的方法，锻炼的强度和时间可以相应增加。 B、全身户外有氧运动，有助于改善患者的心，肺，代谢功能，及患者的心理状态，提高局部肌力锻炼和关节活动度锻炼的效果。 四、骨折临床愈合的判断： 通常以以下5点作为骨折临床愈合的标准。 (一)、局部无压痛及轴向叩击痛。 (二)、局部无反常活动。 (三)、X线片上显示骨折线模糊，有连续的骨痂通过骨折线。 (四)、肢体功能有一定的恢复，上肢能向前平举1KG重量达一分钟，下肢能不扶拐平地连续行走三分钟，不少于30步。 (五)、连续观察2周骨折处不变形。

直接前方入路（DAA）是近年来兴起并且逐渐在美国、欧洲等发达国家骨科界人工关节置换领域井喷式流行的人工髋关节置换入路，是真正的微创人工全髋关节置换入路，是传统S-P入路的改良，采用此手术入路，关节外科

膝关节退行性关节炎是一种常见的关节疾病,且影响着患者的生活质量,给患者的健康带来了极大的威胁，专家介绍，治疗膝关节炎不能乱投医，乱用药。 1.骨关节炎是老年病，与中青年无关骨关节炎多见与50岁以上的老年病人，但与患者中青年时的体重、膝关节是否受伤以及一些特定职业(如职业运动员、长期山区行走)密切相关。女性的骨关节炎平均发病相对男性更早。 当BMI(体重kg除于身高的平方m2)>24属于偏胖，>28kg/m2时，BMI值与膝关节骨关节炎发生率及进展成正比。 一般情况，人到45左右有一个发福增重过程，特别是女性，这为后期患上骨关节炎疾病埋下了隐患。中青年时膝关节损伤也是老年关节退步的重要诱因之一。 此外，经常登山、爬楼的中青年人士、喜爱穿高跟鞋的中青年女性、 膝关节负重较大，或膝关节存在内外翻畸形者，膝关节负重不均匀，到老年时均更易得退行性骨关节炎。 所以，骨关节炎病在老年，根在中青年。 2.膝关节伤后拍片无骨折，休息几天能走路就没事3.上下楼膝关节酸痛是正常的膝关节骨关节炎与患者年轻时的关节受伤密切相关。但很多人却误认为膝关节外伤后，只要拍片无骨折，休息几天后肿胀退却，又能走路，就没事了。殊不知，膝关节损伤多会伴有韧带、半月板甚至软骨直接损伤。 研究显示，膝关节韧带或半月板损伤10到15年后几乎所有病人都会患上膝关节骨关节炎，其中，膝关节前十字韧带损伤容易被忽视或漏诊，其后期继发的软骨退步不仅进程快、而且范围广，许多病人接近50岁就不得不施行人工关节置换。 所以,，从预防骨关节炎角度看，膝关节软组织损失应特别重视、及时诊断、尽早治疗。 许多膝关节骨关节炎的病人，早期平地行走并无明显不适，只是觉得上下楼膝关节酸痛，认为这是正常的。其实，很多情况这已经是骨关节炎的早期临床表现了，最早发生的年龄可在35岁到40岁。 随着年龄增加，许多人需要靠手拉扶梯上楼或单腿上楼，甚至出现下蹲站起困难。这种以髌股关节退步为主的膝关节骨关节炎在我国较多见，却容易迷惑病人，因为病人可在以后较长时间内正常平地行走，并且病程进展缓慢。然而，由于这类骨关节炎一旦发展到平地行走也疼痛的程度，常常会导致明显的大腿肌肉萎缩，病人行走无力、常有膝关节打软，甚至会突然摔倒。 所以，需要对上下楼膝关节酸痛加以重视。 4.吃进口软骨营养药不可以治愈骨关节炎的软骨缺损随着出国旅行和学习的增多，各类进口的软骨营养药也逐渐进入国人视线，诸如MoveFree，有些患者甚至把它当作灵丹妙药。实事上，这些药物的作用被过度夸大了，美国骨科协会的骨关节炎治疗指南已明确指出，这类药物或保健品总体上无助于软骨修复。 我认为，对于以软骨退步为病理特征的膝关节骨关节炎目前世界上还没有一种真正能够治愈的有效药物，各种软骨营养药可能对正常软骨维护有一定作用，但对已损伤、已退变、已缺损的软骨决无再生修复作用。 所以，骨关节炎预防主要不靠软骨营养药，减轻体重、避免关节过度负重、避免关节损伤和减少关节炎症才是保守治疗的关键。 5.运动会加重骨关节炎，所以膝关节炎要禁止运动既然关节过度负重有害，是不是要禁止运动。这种观点是绝对不正确的，或者说，也是骨关节炎治疗的另一大误区。 首先，运动促进人的整体健康，坚持长期锻炼是老年人增强体质、延年益寿的前提，也有助于治疗各种常见内科疾病。 其次，适当膝关节运动也是治疗退行性骨关节炎的自身要求。关节炎不仅导致关节疼痛，也使关节僵硬。运动可有效减缓关节僵硬，维持关节灵活性，同时，锻炼关节周围肌肉、减缓因疾病导致的肢体肌肉萎缩，这些最终会减少骨关节炎患者因关节无力或不协调所致的关节反复损伤和退变加剧。 当然，骨关节炎的运动锻炼需要有专业医护、康复人员指导，锻炼方式和程度要合理，避免关节软骨承受过度应力、关节炎症加剧和诱发关节疼痛。 推荐的不伤害膝关节的运动有：游泳、快走、骑单车、打高尔夫球等。 6.疼痛、关节畸形和僵硬三大症状中，疼痛最好治，只要吃点止痛药就会好这个错误认识在老年骨关节炎病人非常常见。老年骨关节炎病人多数了解自己关节已有畸形和活动僵硬，但他们最不能忍受还是关节疼痛，来医院的目的也只为寻求更有效的止痛药。 其实，晚期骨关节炎所造成的关节疼痛与早期骨关节炎所造成疼痛有很大区别，早期主要是软骨磨损诱导关节滑膜炎和软骨下骨水肿所引起的疼痛，这种针对软骨磨屑的滑膜炎和水肿相对较轻，一般消炎止痛药均有效。 但到了晚期，软骨已磨完，活动时会进一步摩擦软骨下方的骨组织，骨内含有大量无机盐，如焦磷酸钙，这些晶体源源不断的释放到关节腔，可诱发剧烈的滑膜炎症，临床称之为“假性痛风”，此时，单用消炎止痛药已难以奏效。同时，关节僵硬、关节囊疤痕纤维化也加剧了关节活动时的疼痛。 人工关节形成新的关节摩擦面，彻底避免了骨头磨骨头，也松解了关节僵硬，应该说是解除后期骨关节炎患者膝关节疼痛的最有效方法。 7.人工关节手术对老年人适合人工关节置换术自上世纪60年代广泛应用于临床以来，已成为治疗人类关节毁损最成功、最有效的外科手术。其中，髋膝关节置换最为常见，每年全球需要手术的病人超过200万。 由于其在解除关节疼痛、矫正关节畸形和恢复关节功能方面明显优于其他手术或非手术治疗手段，且使用寿命也提高到接近20年（90%存活率），为众多中老年骨关节炎晚期患者提供了相对可靠持久的疗效，现代人工关节置换术被公认在骨科发展史上具有里程碑式的意义。 近年来，随着人工关节在假体设计、手术技术的改进以及围手术期处理和康复等方面的突破，人工关节已逐渐从人们传统观念中出血多、恢复慢的大手术转变为出血少、康复快、功能好的精细手术,“无疼痛、无血栓、无出血”的现代人工关节手术理念进一步保证了老年病人的手术安全性。 8.做人工关节手术适龄最好人工关节有一定的使用寿命，一般为15到20年，通常认为55岁以后才适合关节置换，60到75岁是最佳置换年龄。然而，是否手术越迟，结果就越好呢？我不以为然。对每个具体病人而言，生理年龄比实际年龄更重要，身体好、生理年龄小（虽然实际年龄已达60岁）的病人手术时间确实可适当推迟。但身体差、生理年龄大于实际年龄者，手术时间就不应太迟。 因为，随着病人年龄增长，心肺功能只会每况愈下，如果有手术指征，可以考虑适当提早手术，这样不仅减少手术风险，也使患者可以早日行走锻炼，促进心肺功能的康复。 通常情况下，手术年龄越大，风险也越大、包括病人夹杂的内科疾病增多和免疫力下降，患肢的肌肉萎缩也更严重，这样，不仅降低了手术麻醉安全系数，也必然增加了术后康复的难度。 所以，人工关节手术并不是越迟越好。 那么，人工关节手术是不是做的年龄越早，效果就越好呢？答案也是否定的。 除了类风湿性关节炎等少数病种，患者膝关节很早就已严重毁损，不得不提早实行人工关节手术，一般退行性骨关节炎患者关节置换不主张在55岁以下年青病人中施行。 年轻患者由于运动量大、重体力劳动多，人工关节相对更易被磨损，人工关节失败率也较高，文献报道，

石膏和支具是一种用于保护受伤部位，通过固定限制肢体活动，达到治疗愈合的方法。常用于治疗骨折、韧带及肌腱等损伤，以及一些手术后。目前使用的有传统的石灰制石膏，也有高分子材料的石膏和支具。固定类型：通常有包裹半个肢体的石膏托和完全包裹的管形石膏。根据石膏固定的治疗过程，一般可以分为四个期：塑形期、固定早期、固定期和拆除后期。 石膏固定各个时期需要注意哪些问题？ I．塑形期： 石灰石膏一般在制作完后的1-2天内，都处于逐渐干燥凝固的成型过程。此时可将患肢置于干燥、高温环境，有利于加快石膏凝固塑形。同时应该注意保护石膏，防止碰撞和潮湿。可将石膏固定的患肢置于松软的表面上，或者使用枕头垫于其下。塑形期由于石膏未干透，不要直接将其搁在地面、桌面或者椅子上，下肢石膏不要站立行走，以免影响塑形而影响到治疗效果。水溅或者潮湿的环境会引起石膏损坏，变得松软易断裂。一旦石膏受潮，将无法达到坚固的固定效果。如果发生类似情况，不得不及时更换石膏。 高分子石膏比石灰石膏更轻更坚韧、塑形期更短。理论上，高分子石膏外层可以防水，但是实际使用中仍需要注意防水防潮。因为其内层与石灰石膏类似，也使用棉垫之类容易吸水敷料，因此过分潮湿也容易引起石膏下皮肤出现水泡或破损。 II．固定早期： 塑形期后，石膏基本坚固，但骨折或受伤部位肢体还处于肿胀期。需要尽量减少活动，充分休息。如果感到石膏过紧，或者局部固定持续疼痛不适，建议及时就医，进行调整。 抬高患肢，有助于缓解肿胀和疼痛。可以在石膏底下垫枕头来抬高患肢，注意垫枕范围应与肢体长度大致相同，不要只垫一个点。注意保护足跟等低下部位，防止受压。上肢石膏可以使用吊带固定，也可垫枕抬高。对于肿胀较严重的损伤，尽量抬高患者超过心脏水平，维持到肿胀好转。 早期冰敷同样有利于控制出血，缓解肿胀。可以选择在受伤处或者石膏周围间隙使用冰袋冰敷，但是要确保石膏和伤口的干燥，不要弄湿。 适当地活动肢体末端，比如手指、脚趾，可以促进血液回流，帮忙缓解肿胀。 另外在固定早期，肿胀和疼痛可能维持一段时间，此时可以在医生指导下服用一些消炎止痛（如NSAIDs类）、消肿的药物，以有助于加快恢复。 III．固定期： 在这个阶段，患肢的肿胀和疼痛基本得到缓解。石膏下的皮肤伴随肿胀消退容易与石膏之间产生间隙，如果原先肿胀较严重的可能产生的间隙较大，容易造成石膏松动，甚至内层衬垫破损，直接引起皮肤接触石膏而损伤皮肤。如果发生这种情况，需要及时就医，以免影响固定效果，甚至皮肤感染。 随着肿胀消退，石膏下皮肤活动度增加，有时会引起皮肤骚痒。此时不应用手指或者其它棍棒伸入石膏内抓痒，可能会直接损伤皮肤，或者破坏石膏内层衬垫，引起石膏下皮肤直接接触石膏面而造成损伤，甚至感染。正确的做法，可以在石膏间隙里撒点爽身粉（但是有伤口的石膏中不建议使用），或者使用吹风机于石膏间隙中吹冷风。如果症状严重也可以同时服用抗过敏的非处方药，效果会更加显著。 适当活动石膏两端没有固定的关节和肌肉，防止关节僵硬和肌肉萎缩。比如手臂石膏固定后，手指仍然可以活动，每天可以适当活动手指甚至握拳练习。但早期不鼓励过多的活动，一旦突发疼痛、肿胀不适，需要及时就医。 一般情况下，不主张自行改变石膏形态和结构。如果出现石膏边缘粗糙，磨损皮肤引起疼痛。可以使用磨砂皮打磨粗糙的边缘。但是不要用剪刀修剪石膏，以免造成过度损坏，降低固定效果。 石膏固定期的长短根据损伤的部位和性质来决定，建议在医生的指导下，选择合适的固定时间。 IV．拆除后期： 在医生的建议下拆除石膏。简单的石膏可以自行拆除。某些特殊的石膏需要特殊的轮锯切开，必须去医院拆除。 石膏拆除后，有些损伤比如骨折或者术后，还处于恢复阶段，仍需要适当的保护，减少活动。请在医生的指导下进行后期的康复及功能训练。 石膏固定期，是不是一点也不能动？ 在石膏固定期，能不能多活动取决于受伤的种类和部位。一般可以适当进行周围关节及肌肉的活动，防止僵硬及肌肉萎缩。下肢损伤石膏固定后，如果医生允许使用拐杖或者步行器，塑形期后，可以在器械的帮助下行走活动，但是患腿不要受力。 诸如骑车等大多数体育运动一般不建议参加。有些日常生活活动可否进行，最好有医生的指导。 发生以下情况时，必须及时就医，以免耽误病情？ *石膏内发出反常气味，甚至恶臭。 *石膏内有液体流出。 *出现全身发热症状。 *突发疼痛，位于石膏内固定的一点。 *观察外露的手指或脚趾，如果外露部位越来越少，缩回石膏内，可能是石膏过于松弛或者骨折有移位。 *手指或脚趾出现麻木、针刺感，突发疼痛或者无法自主活动，即使抬高患肢也无法改善。 石膏固定要比较长的时间，我能不能洗澡呢？ 带着石膏洗澡通常比较困难。如果无法保证石膏干燥，建议不要进行。 通常我们可以使用家里现成的东西来保护石膏： 1、首先在石膏外包裹一块毛巾，使用弹力绷带固定好； 2、再将一个较大的塑料袋包裹整个患肢； 3、将塑料袋上口用胶布密封（防水胶布效果较好，但是可能对皮肤刺激较大）。 当然我们也可以购买专门的防水袖套保护石膏。不过无论使用什么方法，原则是要保持石膏干燥，千万不可直接将石膏浸入水中。 小贴示： *石膏固定期，尽量减少出汗，生活在干燥、凉爽的环境中。 *注意外露的手指或脚趾保暖，以免冻伤。 *定期检查你的石膏支具，如果出现裂缝、破损或者松弛，需要提醒医生注意，是否需要更换。 *经常观察石膏周围的皮肤，尤其是石膏边缘是否出现红肿、磨破，需要重新增加敷垫固定。 *石膏内敷垫潮湿难受，可以使用电吹风对准石膏间隙内吹冷风。 *高分子石膏外层防水，如果石膏变得很脏时，可以用湿布和洗涤剂轻轻擦拭。

最新版 S3 指南：成人非创伤性股骨头坏死的诊治 非创伤性股骨头坏死的风险因素包括：糖皮质激素类药物、酒精滥用、化学治疗及免疫抑制剂等。最近亦有人指出本病发病可能与基因有关。 能否及早发现及诊断很大程度上影响本病治疗的成败。早发现者有很大机会可保存自身的髋关节。 德国 S3 指南由德国骨创伤学会、放射学会、理疗康复和骨学会联合建立，德国学者 Roth 等在 Arch Orthop Truma Surg 上撰文，为我们带来 2015 版 S3 指南，综述了成人非创伤性股骨头坏死的诊断及治疗新发现。 学者们通过文献检索，最终选取了 159 篇相关文献用于综述。其中 43 篇关于病史及保守治疗，72 篇关于诊断和影像，64 篇关于手术治疗。综述结论如下： 1 N-ANFH 的影像学诊断 1. 临床上，对怀疑 N-ANFH 的患者（无其他原因所致的腹股沟疼痛和（或）髋部/大腿疼痛超过 6 周，同时伴有已知风险因素、因疼痛跛行、疼痛导致活动受限）应进行骨盆平片、髋关节侧位片及蛙式位片检查。（推荐等级：强） 2. 推荐使用 ARCO 分类进行影像学分级。（推荐等级：中） 3. 如果平片检查正常但患者持续有临床症状，则推荐进行双侧髋部 MRI 检查，以排除潜在病变。（证据等级：2++，推荐等级：强） 4. 若平片分级达到 ARCO 2 级或 3 级且经 MRI 检查后可明确坏死的范围，同时可确诊或排除粗隆下骨折及股骨头塌陷。（证据等级：2~3，推荐等级：强） 5. 若平片分级为 ARCO 2 级，对于 MRI 无法明确的粗隆下骨折，可经由 CT 检查明确。（证据等级 2++，推荐等级：强） 2 诊断难点及鉴别诊断 髋关节一过性骨质疏松（TOH）是一项重要的鉴别诊断。两者在 MRI 上均存在弥漫性水肿表现。但 TOH 的水肿多不均匀，而且没有局灶性缺损及粗隆下改变。（推荐等级：中） 其他鉴别诊断有：应力性/不完全性骨折、骨坏死及关节破坏等。 3 自然病程/未经治疗的 N-ANFH 及风险因素 N-ANFH 是一种进行性疾病，2 年内通常会发生粗隆下骨折或股骨头塌陷。因此手术无法保留髋关节。双侧发病且有其他不可控因素的患者尤为如此。（证据等级：2+/2++，推荐等级：强） 4 保守治疗 1. 对于 N-ANFH，仅使用保守治疗无法长期控制症状，更无法防止病情进展。（证据等级 2+/2++，推荐等级：强） 2. 对于 ARCO 分级 1~2 级且有手术禁忌症的患者，可使用伊洛前列素减轻疼痛及骨髓水肿。当患者已经出现粗隆下骨折，不宜继续使用过伊洛前列素。（证据等级：2+，推荐等级：强） 3. 二磷酸盐（阿仑膦酸钠）能抑制骨吸收及延缓股骨头的破坏，因此可用于减轻疼痛。（证据等级 2+，推荐等级：强） 4. 没有足够证据支持对 N-ANFH 患者使用抗凝血药（华法林等），因此不推荐使用。（证据等级 2+，推荐等级：强） 5. 麻醉镇痛药不能降低对 N-ANFH 的风险，因此不推荐使用。（证据等级：2+，推荐等级：强） 6. 高压氧治疗能促进组织供养、减轻水肿、舒张血管、改善微循环以降低骨组织回流的压力，但没有证据表明高压氧能减缓股骨头塌陷的发生。目前来看，不推荐使用高压氧疗法。（证据等级：2+，推荐等级：强） 7. 没有证据支持体外冲击波或超声波治疗能延缓股骨头塌陷。因此不推荐使用。（证据等级：1，推荐等级：强） 8. 电刺激及脉冲电磁场可能会加重早期患者的症状，何况没有证据证明其能延缓股骨头塌陷。因此不推荐用于 N-ANFH 的治疗。（证据等级 2+，推荐等级：强） 5 保留髋关节手术：手术时机、理论依据及适应证 1. 证据表明，ARCO 分级 1~3 级的患者可接受或试行保留髋关节手术治疗。（证据等级：2+，推荐等级：强） 2. 不存在所谓最优手术方式。手术类型需根据股骨头病变（坏死）状况而定。（证据等级：2++，推荐等级：强） 3. 需要对病变早期的 N-ANFH 患者（潜在可逆期，ARCO 1 级或 ARCO 2 级的非可逆早期，股骨头内侧或中央部坏死＜30%）采取股骨头中心减压（证据等级：2++，推荐等级：强） 4. 对于 ARCO 3 级但具备股骨头减压适应证的患者，可考虑为其进行短暂减压，以缓解症状。（证据等级：2++，推荐等级：强） 5. 相较于单纯的股骨头减压，使用股骨头减压联合阿仑膦酸钠治疗可能会缓解疼痛以及延缓病情进展。（证据等级 2+，推荐等级：中） 6. 股骨头中心减压联合骨移植的疗效并不会优于单纯的股骨头中心减压，不过两种方法均比保守治疗好。股骨头中心减压仅适用于坏死面积不足 20% 或者 Kerboul 角小于 200°者。（证据等级：2+，推荐等级：强） 7. 血管纤维移植的技术要求较高，且其疗效不定，不推荐作为 N-ANFH 的常规治疗手段。可能适用于坏死仅限于股骨头中心且 ARCO 1~2 级的年轻患者。（证据等级：2+，推荐等级：强） 8. 因疗效尚未明确，所以不推荐骨软骨移植来治疗 N-ANFH。（证据等级：2+，推荐等级：强） 9. 因疗效尚未明确，不推荐使用自生松质骨移植治疗 N-ANFH。（证据等级：2+，推荐等级：强） 10. 可以接受适当的股骨切除，不过其技术要求极高且仅适用于年期的早期患者。（证据等级：2++，推荐等级：强） 11. 没有科学证据证明钛移植物及缺血坏死棒有效，故不推荐使用。（证据等级：2+，推荐等级：强） 12. 不推荐对 ARCO 3c 及 4 级的患者进行股骨头中心减压，此时更应考虑全髋关节置换术。（证据等级 2++，推荐等级：强） 6 全髋关节置换术（THR）：疗效及适应证 首次全髋关节置换术的术后疗效及导致翻修的风险因素 自 1990 年以后，N-ANFH 患者全髋关节置换术后翻修率显著下降，现已接近于全球 THR 的平均翻修率。 N-ANFH 患者进行 THR 的术后疗效与因髋关节骨性关节炎进行 THR 的术后疗效相近。 在其他手术操作后（如纤维移植、截骨术等）再进行 THR，情况也许会更加复杂。 THR 可用于治疗各个阶段的股骨头坏死，但酗酒者及使用糖皮质激素类药物者术后疗效较差。 年轻患者的年龄是导致假体过早受损而翻修的主要风险因素。 7 假体的固定方式 无论使用骨水泥固定与非骨水泥固定 THR，两者效果类似，均可推荐并作为金标准。（证据级别 2+-2++，推荐级别：强） 对于 55 岁以下的年轻男性患者，需要特别考虑假体表面材料是否会影响假体的固定，金属离子涂层所致的副作用必须考虑。（证据级别：2+-2++，推荐级别：强） 目前没有证据推荐使用股骨端较短的假体。 阅读原文阅读 11241 举报 写留言

腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。

儿童骨折在骨科发病率较高，而骨干骨折更是多见，传统的处理方式为皮牵引悬吊，但部分患儿会出现儿童皮肤过敏甚至皮肤溃烂，且悬吊数周患儿及家长较为痛苦。 从2010年我采用弹性髓内钉治疗儿童长骨骨折，手术创伤小仅两个0.5厘米的切口可将骨折固定，术后第二天患儿及消除疼痛，四周即能负重行走。手术效果较好。可作为儿童长骨骨折的首选治疗方式！ 图片即是我做的一个患儿，三岁，十米高处坠落，剖腹探查后四天，生命体征平稳后进行长骨两处骨折弹性钉固定。两处骨折总共一厘米切口完成。术后三周来院复查，骨折已部分愈合，患儿家长非常满意！（注意：骨折是闭合不做切口复位，所以不可能完全严丝合缝，但随儿童发育后期会和正常一模一样，这涉及骨科专业知识，不懂请不要乱喷，呵呵）

股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。 我们医院年完成股骨颈骨折手术200余台，患者年龄从10岁到103岁。部分患者术后出现股骨头坏死均可通过关节置换弥补，解决疼痛。手术效果较好。 但对于70岁以上老年患者，骨折固定手术及关节置换手术存在一定的风险，因为高龄患者自身体质及并发症较多。这就需要强大的麻醉团队及术后医护管理团队。在几十年我们处理的高龄患者中，无数的高龄患者健康出院。也给我们积累了丰富的临床经验。 最后祝各位患者平平安安，健健康康！