陈建华﹡王盛海﹡杨波﹡张亚林﹡旦明清﹡(﹡汉中市中心医院骨三科陕西省汉中市邮编:723000)【摘要】目的研究改良TLIF治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症的临床疗效。方法:回顾性分析我科2006年7月—2009年12月收治的退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症患者56例,均接受腰椎椎体间植骨融合、并辅以相应节段椎弓根螺钉内固定术。结果平均手术时间198±11.3min,术中平均出血330±54.5ml。术后随访12-18月,改良TLIF临床优良率分别为96.90%,优良率高于传统PLIF与TLIF术式。结论改良TLIF简化操作环节,相对扩大适应症。该入路安全、可行,减压彻底并有效降低硬膜囊及神经根损伤风险。是一种治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症有效的方法。关键词退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症改良椎间孔腰椎椎体间融合术我科于2006年7月—2009年12月,共收治56例退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症患者,行改良经椎间孔腰椎椎体间融合术(改良TLIF组)治疗,经初步观察,改良TLIF组在临床疗效、植骨融合率方面与传统PLIF术式无明显差异,但在并发症发生率有明显差异、手术适应症较传统PLIF与TLIF术式扩大。现分析报道如下。1.资料与方法1.1一般资料:本研究对象共计56例,男性15例,女性41例。年龄46-73岁,平均63.2岁。病程7个月-13年,平均6-18月。临床表现均为慢性腰痛,患肢疼痛麻木伴间歇性跛行,活动后加重,休息后缓解。均行X线,CT,MRI检查确诊为退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症,病变单节段43例,双节段10例,多节段3例。以L3/4、L4/5及L4/5、L5S1节段居多。Meyerding分级:Ⅰ度滑脱36例,Ⅱ度滑脱26。行改良经椎间孔腰椎椎体间融合术(椎弓根、钉棒及椎间融合器均由威高生物材料公司提供)。1.2诊断标准①长期腰腿痛伴间歇性跛行,腰背伸、久站或行走时腰痛加重.休息后好转。②腰背伸试验(+),或伴有跟腱反射消失、局部肌力减弱。③斜位X线片除外腰椎峡部裂,正侧位片示腰椎退行性改变、腰椎滑脱,椎间隙高度丢失;CT或MRI示关节突肥大增生、椎板增厚,伴神经根管狭窄;黄韧带肥厚,马尾神经受压。纳入标准①腰椎CT示椎管矢状径<12mm,侧隐窝矢状径<3mm,腰椎动力位示上下椎体前后位移﹥3mm,椎体间角﹥15°。②无腰椎手术史③保守治疗3-6个月以上无效,需行360°融合的腰椎退行性疾病。1.3手术方法:插管全麻成功后,俯卧于脊柱专用弓形架上,腹部悬空,做后正中直切口,依据融合节段和范围确定手术切口。沿棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌至双侧突间关节外侧,相应节段植入椎弓根螺钉。根据症状和影像学特点,选取责任间盘和责任间隙一侧作为手术部位(椎间盘突出或椎间孔狭窄绝大部分偏向一侧,如果该侧症状重,就选择该侧)。显露椎板及关节突关节。不显露横突,切除一侧下关节突,及部分椎板,咬除增生肥厚的黄韧带,暴露上关节突关节面、去除腹侧关节囊,即可充分显露椎间孔后壁,上位神经根不必显露,下位神经根常与周围组织粘连,需游离棉片保护下推向内侧。显露突出之椎间盘。此时可在椎间孔处将纤维环做矩形切开,切除压迫神经根和硬膜囊的髓核。对侧置棒做适度撑开,对于滑脱行提拉复位。进一步处理髓核及终板至终板有点状渗血,试模测试所需cage大小(22×8—26×14mm),取髂后上棘松质骨植入椎间隙,用cage试模打压嵌紧,另取测试好的聚醚醚酮cage装填松质骨,至纤维环开口处斜向30-40°方向打压嵌入椎间隙,距椎体后缘1-3mm即可。加压钳置于连接棒上加压,恢复腰椎正常生理前凸。完成手术,常规置引流。术后应用抗生素24小时,最长不超过48小时,对症治疗;术后24—48h后拔出引流管。出现脑脊液漏患者,早期拔除引流管,加压包扎,头低脚高位。术后3-5天复查影像学资料后支具保护下床活动。康复计划:避免腰部剧烈活动3月。1.4术后随访术后3个月、6个月、12月定期复查,以后每半年复查一次。随访内容包括影像学检查、临床疗效。1231.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术前正位X光片2..腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术前动力位X片3.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术前CT片4 5 64.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术后正位X光片5.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术后侧位X光片6.腰4.5椎体滑脱伴椎管狭窄术后CT重建片1.4.1影像学评估:患者术后3月、6月、12月、最近随访时拍摄腰椎正侧位及过屈-过伸位X线片,融合标准参照Simmons法,术后6个月后,X线片见Cage周围出现透亮区、过屈-过伸位X线片融合节段角度变化大于5°为不融合,部分病例使用MRI或薄层CT扫描、重建,同时需结合体格检查综合评估。1.4.2疗效评估采用Denis疼痛测定法,结合JOA评分,对患者术前、术后6个月时临床症状、体征及括约肌功能(15分)进行评价,根据评分结果计算改善率,改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(15-术前JOA评分)×100%。改善率≥75%为优,50%-74%为良,25%-49%为可,≤24%为差。1.5统计学方法采用SPSS13.0统计软件包进行分析。对术前与术后相关参数进行比较,P值<0.05为有统计学意义。2结果本组随访12-18月,平均15.7月。平均手术时间198±11.3min,术中平均出血330±54.5ml。原有的神经压迫症状均得到缓解,其中43例间歇性跛行、37例下肢放射痛均消失,5例遗留慢性腰痛,2例残存下肢麻木感,优良率为96.90%。影像学随访,所有患者术后均摄x片,了解复位及内植物情况,其中单节段滑脱均解剖复位,而双节段滑脱椎体获得大部分复位,椎间高度得到不同程度的恢复,术前测量椎间高度为2.5-6.3mm,平均4.3mm,术后椎间高度l0.9-14.7mm,平均12.6mm。1例1节段术后12月出现融合器下沉,1例出现植骨块的吸收,本组植骨融合率为97.4%。无其他并发症发生。较传统PLIF与TLIF有显著性差异。所有患者滑脱复位并维持良好,优良率96.90%。疗效评估采用Denis疼痛测定法,结合JOA评分,临床改善程度与传统一致。讨论:背景:PLIF术式分析后路椎间融合术(PLIF)由Cloward首先提出,现应用也最为广泛。但是PLIF在术中需牵拉神经根和硬膜囊过中线,这增加了神经根及硬膜囊损伤风险。据报道,PLIF手术并发症发生率在7%一17.8%。[1]Turner等统计报道19%的PLIF术后患者出现马尾神经症状,其中3例为永久性损害。而在腰3节段,硬膜囊缺乏活动度和牵拉空间,所以PLIF不适用于腰3以上节段。为了克服PLlF过度牵拉神经根及硬膜囊的缺点及节段限制等弊端,Harms等提出了TLIF技术,即经单侧椎间孔入路进入椎间孔,完成椎间盘切除、植骨、椎闻融合器植入等一系列过程。1998年,Harms和Jeszenszky首先报道采用TLIF治疗I~Ⅱ度腰椎滑脱病例,TLIF技术现已与PLIF一样成为腰椎体间融合的标准术式。TLIF以其术后腰椎的即刻稳定、较高的融合率以及术中保留了对侧的关节突关节、椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带并可行对侧后外侧植骨等维持腰椎的生理和力学上的稳定性的结构,颇受业界学者青睐。从手术入路方面,传统的TLIF手术入路需将椎旁肌充分剥离至横突尖部,进一步切除上位椎体的整个下关节突及下位椎体的部分上关节突,以达到椎间孔后壁完全开放。但下腰椎因为髂脊的阻挡,特别在L5S1间隙,暴露存在很大困难,而无法施行该手术,往往采用PLIF手术。而且在其他节段,凿除上关节突向上扩大椎板时挫伤上位神经根还是有一定发生的可能,并为避免上位神经根的损伤,常常需暴露并保护,增加了手术操作步骤。术中对上位神经根骚扰较多,损伤上位神经根机会增加,对中央管狭窄难以进行有效减压[2,3,4],加之退变性腰椎狭窄并脊柱滑脱症,TLIF不能对中央椎管狭窄患者进行有效减压,使其使用受到一定限制。在适应证方面,TLIF为腰椎峡部裂、退变性椎体滑脱、椎间盘术后综合征和退变性脊柱侧凸患者,尤其适用于腰椎翻修术患者,因为瘢痕组织使得传统的PLIF技术很难或不可能实施同[5]。TLIF手术操作复杂,存在上位神经根损伤风险却未完全得到解决[6],同时该入路对于合并腰椎管狭窄者,不能给予充分减压,使该技术的应用得到一定程度的限制。2.改良TLIF手术优点目前治疗腰椎退行性疾病避免无谓的“广泛减压”已逐渐成为共识。多数学者主张“选择性、有限性”手术原则[7]。在临床工作中我们在后路髓核摘除术基础上结合TLIF微创设计理念设计该术式。基于腰椎管及神经根的解剖特点:由于上位神经根在上位椎弓根下缘绕行后斜向前下方出椎间孔,在保留上关节突外缘的情况下,上位神经根通常不至于暴露于操作视野内,因此不必常规将其游离显露,以避免不必要的损伤。在处理椎间盘操作时尽管工作区域通道与矢状面的夹角较TLIF有所减小,但仍能满足处理终板及植骨所需要的操作角度,且不至于象PLIF那样牵拉神经根。所以我们术后未发现神经根损伤的并发症。我科采用髓核摘除术的常规入路,易于掌握,两侧仅暴露至上关节突外侧缘,切除一侧下关节突,及部分椎板,暴露相应间隙的神经根即可进行TLIF的操作。在脊柱解剖学基础上改良TLIF,在术中采取介于PLIF与传统TLIF手术操之间的区域。与PLIF相比,操作区域明显外移,与传统TLIF相比工作区域明显内移,避免了PLIF手术术中牵拉硬膜囊及神经根致其损伤可能,与传统TLIF手术相比又扩大了手术适应症,简化操作,保留后方韧带复合体(PLC),有效限制对硬膜囊及下位神经根的牵拉,术中无需暴露上位神经根,避免上位神经根损伤[8],并能对椎管狭窄的患者得以充分减压。同时开放的手术中有限的减压与剥离,贯彻微创理论。改良TLIF将手术适应症自PILF不适用于腰3以上节段,TLIF仅适用于腰椎峡部裂、退变性椎体滑脱、椎间盘术后综合征和退变性脊柱侧凸患者,尤其适用于腰椎翻修术患者等扩大至上位腰椎间盘突出症、下位腰椎间盘突出症、腰椎失稳、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱并椎管狭窄、复发性腰椎间盘突出症、板减压术后后凸畸形、退行性脊柱侧凸等大部腰椎疾患,尤其在腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱并椎管狭窄的治疗中,PLIF的创伤大并发症多、TLIF的无法进行有效减压,而改良TLIF具有明显优势。同时TLIF在腰5骶1节段以及下腰椎存在变异的情况下手术操作极其困难。对于合并椎管狭窄的患者无法得以有效减压,明显影响术后优良率。PLIF和TLIF技术层面和适应证方面的局限性使得其的应用受到一定限制。TLIF手术因植入1枚cage且局部骨不能满足需要而往往需植入异体骨。但存在异体骨相容性差,导致融合率下降,继发cage移位,陷入椎体,假关节形成率高问题[9]。椎体间的植骨面积是植骨融合能否成功的关键因素。单枚楔形融合器约占椎体终板横截面积的20%,不能满足椎体问融合的要求。因此,在融合器外必须另加植骨。单枚Cage能够有效地维持椎间隙的高度;自体骨块的椎间植人大大增加了植骨量,更有利于骨融合[10]。所以我们采用经原切口显露髂后上棘取局部骨,优点在于骨量大,不增加手术切口,加之自体髂骨最安全、融合率最高。经打压植骨后在植入预装填松质骨的cage,其达软骨终板横截面积的60%以上。改良TLIF组100%融合。对于取髂骨的潜在并发症,我们将进一步改为使用环钻取骨,进一步减小创伤。总之,改良TLIF治疗治疗退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症值得进一步研究及推广。参考文献:[1]PappouIP,PapadoulosEC.SanaAA,etalPostoperativeinfectionsininterbodyfusionfordegenerativespinaldesease[J]ClinOrthopRelatRes2006.444:126一128.[2]RosenbergWS,MummaneniPV.Transforaminallumbarinterbodyfusion:technique,complications,andearlyresults.Neurosurgery,2001,48:569-574.[3]HarrisBM,HilibrandASSaJOAPE,etal.Transforaminallumbarinterbodyfusion:theeffectofvariousinstrumentationtechniquesontheflexibilityofthelunbarspine.spine,2004,29:65-70.[4]LauberS,SchulteTL,LijenqvistU,etal.Clinicalandradiologic2-4yearresultsoftransforaminallumbarinterbodyfusionindegenerativeandisthmicspondylolisthesisgrade1and2.Spine,2006,31:1693-1698.[5]SalehiSA,TawkR,GanjuA,eta1.Transforaminallumbarinterbodyfusion:surgicaltechniqueandresultsin24patients[J].Neurosurg,2004,54(2):368—374.[6]李方财,陈其昕,徐侃.等。经椎间孔腰椎椎体间融合术的在中期疗效[j]。中华骨科杂志,2007,27:580-585.[7]赵晨,郭京聚,刘德云.等.手术治疗腰椎管狭窄症[j].颈腰痛杂志,2007,28(4):340-341.[8]蒋建元马昕吕飞舟.等改良经椎间孔腰椎椎体间融合术的解剖学研究及临场意义[j].中华外科杂志.2009年471100-1103.[9]张亚峰,杨惠林,唐天驷.等。后路椎体间融合术后椎间融合器脱出的原因及其翻修术[j].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(12):909-912[10]严力生,钱海平,钮心钢.等。改良经后路椎体间融合术治疗腰椎滑脱症[j].中国骨与关节损伤杂志,2007,12(22):972-974
神州麒麟状头郎,巴渝锦绣锁二江。唯有红旗气吞虹,惊天撼地换新妆。火热季夏,云集火炉之城,火爆目光,聚焦火红微创。2018年6月9日-6月10日,第六届世界微创脊柱外科大会(WCMISST)暨第九届亚洲微创脊柱外科大会及2018中国医师协会骨科医师分会脊柱微创外科大会在山明水秀的重庆隆重召开。此次会议由中国医师协会、中国医师协会骨科医师分会主办,陆军军医大学新桥医院承办。本次会议是这项世界顶级微创脊柱外科大会首次来到中国,千余名来自世界各地的微创脊柱外科专家学者和医师相聚于“火辣”的山城,大师讲坛汇集了全球46位顶尖微创脊柱外科专家,就脊柱显微内镜外科技术,微创固定与融合外科技术,数字与智能微创外科技术进行了详细讲解和热烈的讨论,大会旨在加强中外脊柱微创外科领域的相互交流与合作,进一步推动中国微创脊柱外科事业走向国际。本次盛会。他作为我市骨科专业的中青年学术带头人首次登上国际舞台,向全世界发出了汉中市中心医院骨科的微创最强音。在骨科的各个领域都取得了令人瞩目的成绩,以崭新的面貌更加专业的为患者服务。王盛海是我市首位西部之光访问学者,市311人才,骨科及脊柱外科专家,专心致力于脊柱外科及微创事业发展,得到市领导多次看望。他潜心研究专利,发表多篇文章,并作学术推广,获得汉台区专利创造表现突出个人表彰。他率先在我市开展并推广经皮椎弓根螺钉技术及骨质疏松规范化诊疗。率先为我市登上国内COA讲台的学者,并在省内多次学术交流。
王盛海1,盛杰鑫1,龙芳1,刘宁1,杨波1,孙常态2,陈建华1,赵翠红1,范光伟11. 汉中市中心医院骨科医院脊柱外科,陕西 723000;2. 北京医院老年脊柱外科基金项目:陕西省卫生厅科研基金项目(2012E8)通讯作者:刘宁,E-mail:wsh095200@163.com摘要:目的 提出椎弓根损伤形态分型,并结合TLICS、LSC评分指导,评价后路经伤椎椎弓根钉内固定或联合椎弓根植骨治疗单节段胸腰椎骨折的安全性和可行性。方法回顾性分析自2011-03—2014-12诊治157例胸腰椎骨折,对椎弓根损伤形态进行分型,选择不同后路伤椎置钉和经椎弓根植骨方式。结果157例均获得平均15.7(11~27)个月随访。椎弓根钉置入准确性以Youkilis标准评定:Ⅰ级146枚,Ⅱ级11枚;未出现因伤椎置钉失误导致的脊髓损伤加重。1例椎体植骨未融合,其余患者无空心椎形成,CT扫描显示术后平均4.7个月伤椎植骨融合。术后即刻、术后6周、术后1年及拆除内固定后的椎体前缘高度百分比、椎管占位率、Cobb角均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);但术后各指标两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论基于TLICS、LSC评分指导并结合椎弓根损伤形态分型,采用经伤椎椎弓根钉内固定或联合椎弓根植骨治疗单节段胸腰椎骨折安全可行,伤椎得以较好的复位、固定,术后骨折愈合良好且并发症明显减少。关键词:单节段胸腰椎骨折;椎弓根骨折;椎弓根损伤形态分型;伤椎置钉;椎弓根植骨胸腰椎骨折采用经伤椎置入椎弓根钉、植骨治疗的临床研究日渐广泛,但并非所有伤椎椎弓根均可置钉及植骨支撑。本院自2011-03—2014-12诊治157例胸腰椎骨折,对椎弓根损伤形态进行分型,选择不同后路伤椎置钉和经椎弓根植骨方式,取得良好疗效,报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料纳入标准:单节段胸腰椎骨折,胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(TLICS)≥4分,脊柱载荷分享评分(LSC)≤7分,手术均由同一组医师完成。基于单侧椎弓根损伤解剖分型:A型(椎弓根完整或大部分完整,波及关节突骨折,椎弓根与椎体部骨折),B型(椎弓根体部骨折,但无移位),C型(椎弓根体部骨折伴移位)。双侧损椎弓根损伤形态共分为6型:AA、AB、AC、BB、BC、CC。A、B型损伤可经椎弓根置钉或建立植骨通道,C型为置钉植骨禁忌(椎弓根变宽、短导致椎管狭窄,置钉无把持力,风险将增大)。因此,AA型、AB型、BB型可同侧置钉、对侧植骨,AC型、BC型同侧置钉、植骨;若椎体双侧椎弓根损伤均为C型,建议行后外侧融合或前路手术治疗。本组157例,男127例,女30例;年龄21~59岁,平均43岁。骨折节段:T10 3例,T11 6例,T12 31例,L1 61例,L2 45例,L3 7例,L4 2例,L5 2例。致伤原因:工地伤53例,机动车撞伤48例,干农活受伤39 例,自己摔伤17例。89例合并脊髓损伤,术前脊髓神经损伤ASIA分级:A级7例,B级 12例,C级27例,D级 43例。伤椎置钉植骨分型:AA型 53例,AB型 48例,BB型10例;AC型 27例,BC型19例。1.2 手术方法气管插管全身麻醉,俯卧位,予以间接复位,腹部用空心架降低腹压,清洁皮肤,酒精碘酒消毒,使用含碘贴膜。对于预计出血>400 ml者使用自体血回输。采用手术室地面标记技术[1],减少术中C型臂X线机透视。先于伤椎椎弓根置钉侧显露术野,注意保护软组织及关节囊。采用人字嵴确定进钉点,于伤椎及邻椎置入UPSS椎弓根钉(山东威高公司),伤椎置钉前予以攻丝,复位撑开。再显露植骨侧,于伤椎椎弓根沿透视椎体空腔方向置入椎弓根钉建立植骨通道,同时可用弧形开路椎撬拨塌陷的终板。若该侧椎弓根损伤严重,于该侧减压直视下操作并用自制打压器复位椎管内骨块减压,然后采用专门植骨漏斗植入生物陶瓷或局部减压骨、自体骨。C型臂X线机透视确认伤椎椎体高度恢复、椎管占位解除、植骨充分及脊柱生理曲度正常后,完成伤椎置钉与植骨。对于后纵韧带断裂者予以缝合修复。冲洗并缝合切口,常规放置负压引流。1.3 术后处理预防下肢深静脉血栓形成。术后均使用镇痛泵3 d,切口均加压包扎。术后使用抗返流袋,24 h后引流量<50 ml时拔除引流管。根据不同ASIA分级及全身情况制定个体化康复方案。1.4 观察指标比较术前、术后即刻、术后6周、术后1年及拆除内固定后的椎体前缘高度百分比、椎管占位率、Cobb角。CT检查评估伤椎内植骨融合情况。椎弓根钉置入准确性以Youkilis标准评估[2]。椎体前缘高度百分比=伤椎椎体前缘高度÷正常预计值(上下邻椎椎体前缘高度的平均值)×100%。椎管占位率=伤椎椎管占位值÷上下位相邻椎体正中矢状径的平均值×100%。Cobb角:伤椎上位椎体的上终板的垂线与下位椎体的下终板的垂线之间的交角。1.5 统计学方法数据处理采用SPSS 17.0统计学软件处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示并采用重复测量方差分析,进一步两两比较采用SNK-q检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果157例均获得平均15.7(11~27)个月随访。椎弓根钉置入准确性以Youkilis标准评定:Ⅰ级146枚,Ⅱ级11枚;未出现因伤椎置钉失误导致的脊髓损伤加重。1例因伤椎术后出现结核病灶再次手术,1例截瘫患者行短节段内固定术后发生内固定脱出、椎体塌陷、后凸畸形。1例椎体植骨未融合,其余患者无空心椎形成,CT扫描显示术后平均4.7个月伤椎植骨融合。89例术后1年脊髓神经损伤ASIA分级:A级 2例,B级11例,C级18例,D级16例,E级 42例。术后观察时间点的椎体前缘高度百分比、椎管占位率、Cobb角均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);但术后观察时间点各指标两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。3 讨论3.1 单节段胸腰椎骨折后路跨伤椎置钉手术的不足既往胸腰椎骨折均采用跨伤椎置钉撑开复位,对无神经损伤者多单纯采取跨伤椎4枚椎弓根钉内固定,部分患者经椎弓根椎体内植骨。对于神经损伤者,根据神经损伤不同辅以全椎板、半椎板减压,并横突间植骨融合,可以在早期恢复椎体的序列及高度,在减压同时解除椎管占重建椎管。但因融合率有限,以及未保留后纵韧带复合体,出现椎体空心化。以上术式因生物力学不稳定和植骨方式的缺点,后期往往出现内固定松动、断裂,椎体高度丢失,严重者出现后凸畸形残留腰背痛、再次神经损伤或加重等并发症,部分患者需再次手术。即便横突间植骨融合良好,在拆除内固定后则残留椎体运动单元的丢失。有较多的临床研究已证实经CT扫描骨折椎体愈合后存在“蛋壳样”改变,有学者提出矫正角度的丢失是由于空心椎的形成,单纯后路手术无法重建前柱,空心部分为纤维固定,在取出内固定后,会逐渐丢失。马维虎等[3]研究表明,正常人群脊柱结构中,前柱载荷为80%,后柱载荷为20%,如前柱塌陷未重建,所有载荷通过后路内固定器械,易导致断钉、断棒。3.2 经伤椎置钉、椎体内植骨的优点胡海刚等[4]报道了经伤椎椎弓根置钉的安全和可行性,其对56例单节段胸腰椎骨折在术后采用薄层CT扫描,并在PACS系统内采用Youkilis 标准评价置钉准确性(Ⅰ级98枚,Ⅱ级7枚),没有患者出现因置钉导致的神经症状加重。笔者认为经伤椎置钉可以提供足够的即刻稳定性并在该螺钉的复位作用下使得椎体高度更好的恢复,同时在后纵韧带作用下使突入椎管骨块得以复位。本组对于椎管占位>50%的患者予以单侧或双侧开窗减压,并辅以自制椎管复位器复位骨块,可使后纵韧带复合体得以完整保留和修复。有学者认为经椎弓根植入自体松质髂骨联合伤椎短节段椎弓根钉固定在未减压的情况下并不能有效降低椎管侵占率。而Toyone等[5]的前瞻性研究认为经伤椎短节段椎弓根钉内固定联合椎弓根植骨可有效防止术后及拆除内固定后伤椎矫正度的丢失和后凸畸形发生。叶春万等[6]认为植骨材料在伤椎内分布不均及骨不愈合可能是其不被应用的主要原因,准确计算骨丢失量并经椎弓根打压植骨可能维持伤椎的即刻稳定性、支撑强度并提升骨愈合率。笔者认为自体髂骨、羟基磷灰石可用来填充椎弓根钉复位固定后形成的空心椎,恢复终板高度,并能实现生物愈合。杨操等[7-8]认为后路复位内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折可有效防止内固定失败以及脊柱骨折复位丢失和后凸畸形。洪胜坤等[9]指出,原有7 mm植骨漏斗在植骨时穿破椎弓根内壁的风险较大,建议术前对患者椎弓根横径进行精准测量以提高安全性。笔者术中建立椎弓根植骨通道时,置入6 mm椎弓根钉后使用球形探针探测椎弓根周臂完整性后采用6 mm植骨漏斗,同时也保证了在植骨后该通道置入6.5或7.0 mm短臂椎弓根钉的稳定性。3.3 胸腰椎骨折椎弓根损伤形态分型与置钉植骨的选择 Hakalo等[10]认为经伤椎椎弓根钉内固定是缺乏理论依据的,并且在操作过程中存在较高的危险性,易损伤神经根,导致椎管继发性占位;而且伤椎置入单向螺钉在复位固定过程中螺钉易在椎弓根内剪切移位,出现椎弓根钉及骨质偏入椎管风险。笔者也认为并非所有伤椎均可置入椎弓根钉及植骨,若强行置入则会出现螺钉及骨质进入椎管等风险,严重者会伤及脊髓及马尾神经。笔者结合临床经验认为,伤椎双侧椎弓根损伤形态并非单一对称,而是呈现多种表现。吴卫平等[11]依据CT扫描结合解剖特点提出椎弓根骨折分型并作出了椎弓根置钉安全性评估,其基于解剖特点将波及关节突骨折作为单独分型。基于国内学者所做的解剖及安全性分析,笔者提出伤椎椎弓根损伤形态分型,双侧损椎弓根损伤形态共分为6型:AA、AB、AC、BB、BC、CC。A、B型损伤可经椎弓根置钉或建立植骨通道,C型为置钉植骨禁忌(椎弓根变宽、短导致椎管狭窄,置钉无把持力,风险将增大)。因此,AA型、AB型、BB型可同侧置钉、对侧植骨,AC型、BC型同侧置钉、植骨;若椎体双侧椎弓根损伤均为C型,建议行后外侧融合或前路手术治疗。该操作需手术技巧熟练的高年资医师完成,术前准确评估、计划,伤椎置入万向椎弓根钉,避免相应并发症发生。总之,基于TLICS、LSC评分指导并结合椎弓根损伤形态分型,采用经伤椎椎弓根钉内固定或联合椎弓根植骨治疗单节段胸腰椎骨折安全可行,伤椎得以较好的复位、固定,术后骨折愈合良好且并发症明显减少。但少数患者存在植骨分布不均、植骨吸收及愈合缓慢等情况,需待进一步改进植骨材料和方式。参考文献[1] 查圆, 任爱红, 燕艳武, 等. 手术室地标技术在腰椎手术透视中的应用研究[J]. 护士进修杂志,2013,28(11):999-1000.[2] Youkilis AS, Quint DJ, McGillicuddy JE, et al. 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Neurol Neurochir Pol,2006,40(2):134-139.[11] 吴卫平, 孙业青, 李少华, 等. 胸腰椎椎弓根骨折分型及螺钉固定安全性研究[J]. 同济大学学报(医学版),2010, 31(1):89-93.
摘要:目的 提出椎弓根损伤形态分型,并结合TLICS、LSC评分指导,评价后路经伤椎椎弓根钉内固定或联合椎弓根植骨治疗单节段胸腰椎骨折的安全性和可行性.方法 回顾性分析自2011-03-2014-12诊治157例胸腰椎骨折,对椎弓根损伤形态进行分型,选择不同后路伤椎置钉和经椎弓根植骨方式.结果 157例均获得平均15.7(11~27)个月随访.椎弓根钉置入准确性以Youkilis标准评定:Ⅰ级146枚,Ⅱ级11枚.1例椎体植骨未融合,其余患者均无空心椎形成,CT扫描显示术后平均4.7个月伤椎植骨融合.术后即刻、术后6周、术后1年及取出内固定后的椎体前缘高度百分比、椎管占位率、Cobb角均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);但术后各指标两两比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 基于TLICS、LSC评分指导并结合椎弓根损伤形态分型,采用经伤椎椎弓根钉内固定或联合椎弓根植骨治疗单节段胸腰椎骨折安全可行,伤椎得以较好地复位、固定,术后骨折愈合良好,且并发症明显减少.《中国骨与关节损伤杂志》2017年32卷5期499-501页作者单位:汉中市中心医院骨科医院脊柱外科王盛海
本月初,脊柱外科迎来了一位特殊的患者。该患者从高处坠落,致腰2椎体粉碎性骨折,其为15岁儿童。如采用开放式手术,将剥离腰背部大部分竖脊肌,造成创伤大,术后并发症多的后果。经过全科人员反复讨论后,大家一致认为该患者适用微创椎弓根钉技术,其创伤小、临床效果确切,但是操作技术要求高,术者需有全面的脊柱解剖知识和丰富的开放手术经验,以及良好的G型臂X线装备。术前,汉中市中心医院脊柱外科王盛海科副主任精心准备实施手术,使用微创器械,过程非常顺利,术中患者出血远远低于传统手术。经皮微创椎弓根钉内固定术是一项比较新的技术,国内开展的医院较少。该技术主要适用于无需减压的胸/腰椎稳定型骨折,腰椎退变性疾病,如腰椎不稳、滑脱,患侧TLIF融合,间盘源性腰痛等。陈建华副院长指出:该技术具有创伤小、组织牵拉分离少、无肌肉剥离、完整保留了后柱结构、术中失血少、术后感染率低及术后恢复快、住院时间短、最大限度的保护了椎旁肌肉以及脊神经后支,避免术后的腰背部疼痛等优点,是一项有光明前景的技术。据考证,该技术的开展在我市尚属首例,标志着我市的脊柱外科技术上升到一个更高的层次,也标志着我院脊柱外科技术水平在全市处于前列。骨科细分后,为各亚专科的飞速发展提供了良好契机。开展具有适应证的微创手术,未来将使科室在科技创新、服务大众的道路上将走得更好更远。
《利用PDCA模式对脊髓损伤后低钠血症患者的护理》省年会获奖12月5日至7日,2014陕西省医学会骨科、脊柱外科、关节外科学术年会在西安隆重召开。这次盛会集中展现了一年来我省骨科、脊柱外科、关节外科、
第二届汉中骨科专业委员会换届大会在我院召开12月26日,“第二届汉中骨科专业委员会换届大会”在我院学术厅顺利召开。市卫生局牛忠山书记,市医学会魏金海会长,市医学会石磊秘书长,我院党委书记、院长孙安平等出席会议。来自全市骨科专业的建议委员近100人参加了会议。改选会议经过法定程序:投票选举出我院副院长王青平为第二届汉中市骨科专业委员会主任委员,副院长陈建华为副主任委员兼学会秘书,市3201医院副院长杨斌辉及市人民医院副院长汤文平为副主任委员,我院骨一科张成泉主任医师为学会顾问并选举产生了43名学会委员。与会领导均对当选的新一届骨科专业委员会表示热烈的祝贺,希望新一届骨科专业委员会继续发挥好桥梁和纽带作用,加强与国内外的交流,不断提高学术研究的层次和水平,促进我市骨科医学事业的大发展。为与会者提供掌握新理念、新技术的机会,搭建更广泛、更深入的学术交流平台。
养生堂田伟《不可忽视的“颈”告》颈椎病的症状和治疗及保护方法全集。专家:北京积水潭医院院长 田伟教授。有一个小方法,可以检验您是否老了:枕着一个软枕头在软床上睡一宿。您是否越睡越累?起床时腰酸背痛?这说明,您该注意保护自己的颈椎啦!每个人都可能会得颈椎病,一定不要掉以轻心。 4月21日、22日,北京卫视《养生堂》为您邀请到北京积水潭医院院长田伟教授,为您讲解《不可忽视的“颈”告》!颈椎一共七节,支撑着至少17斤的头颅重量,一旦颈椎出了问题,就可能出现如下症状:脖子的肌肉发达,颈椎就不容易出问题。想象一下斜拉索大桥,拉索够结实,桥才耐用。怎么锻炼我们的颈部肌肉呢?看看图中姑娘的姿势,“对抗训练”,头和手对抗运动,可向前后左右四个方向对抗锻炼,循序渐进。
http://www.39yst.com/20121129/83773.shtml编者按:颈椎病的症状很多,如何判断自己是否患了颈椎病,患的又是哪种类型的颈椎病呢?下面由田伟教授带我们一起来看看吧~ 本期节目请到的嘉宾是北京积水潭医院院长田伟教授,主题是不可忽视的“颈”告,主要为大家讲解颈椎和颈椎病的相关知识。 下面是该视频的在线观看和主要内容介绍: 疾病简介 颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕
省骨科年会是骨科界的盛会,由陕西省医学会、陕西省护理学会,陕西省医学会骨科分会、脊柱外科学分会、关节外科分会共同联合主办的2012年骨科、脊柱外科、关节外科学术年会于2012年8月10-11日在西安隆重召开。我院骨科一行15人参会。王青平副院长主持会议,陈建华副院长《C2椎弓根螺钉在上颈椎不稳中的临床研究》及王盛海主任《PLIF与改良TLIF治疗退变性脊柱滑脱并腰椎管狭窄症疗效比较》大会发言并获优秀论文奖。尤其《C2椎弓根螺钉在上颈椎不稳中的临床研究》获省上多位专家一致好评。近几年,在张三定院长的殷切关心和鼓舞下,我院骨科医院发展迅速,已经扩展为四个病区,骨科科研实力明显加强,被省卫生厅授予省级优势学科,并有多项科研立项、评审、获省市级评奖及科研资助。日常医疗、业务技能、基层培训等各项工作都受到省卫生厅、省医学会、省骨科专业委员会及脊柱外科学会等多位领导、专家的赞誉,评价我院骨科发展水平与省内同级医院相比,名列前茅。我院骨科志士将众志成城,努力提升我院骨科在省内外的影响力,打造精品专业。