今年34岁的陈女士是个爱美的时尚白领,为了追求完美的身材,几年来总是在服用据说能养颜排毒减肥的减肥茶,结果本来并不严重的便秘却逐渐加重,如今连续七八天不能排便,这使她非常苦恼,无奈来到医院做了肠镜检查。 检查后医生告诉她:不能喝泻药了,你的肠子都黑了,得了一种【结肠黑变病】! 那么这种身穿蛇皮、豹纹的疾病到底有多大危害性?又是怎么产生的?是否可以治愈? 今天就给大家好好讲讲——结肠黑变病。 1.什么是结肠黑变病? 结肠黑变病没有特异的症状和体征,多数患者有腹胀、便秘及排便困难的症状。结肠黑变病多是通过结肠镜来诊断的。结肠镜检查通俗点说是用直径很细的镜身,上面带镜头,通过肛门进入大肠,来观察大肠的病变的一种检查方式。 正常的结肠壁也就是结肠黏膜在结肠镜下就像口腔壁口腔黏膜一样是淡红色的,而且看起来光滑平坦,黏膜表面的小血管纹理清晰可见。而结肠黑变病的肠黏膜色泽呈棕色、褐色或黑褐色,上面还有灰白色网状、条状纹,似豹皮样一块一块的分布在结肠黏膜上,小血管模糊或看不见,所以这就是我们所说的“黑肠子”。 专业上说结肠黑变病( melanosis coli,MC)是指结肠固有层内巨噬细胞含有褐色素样物质的一种黏膜色素沉着性病变,属于非炎症性、良性、可逆性疾病。通俗点说的话,就是你的大肠比常人更能“吃”色素,“吃”多了就变成“黑肠子”。 2.什么原因造成了结肠黑变病? 虽说便秘在老年、中年、青年中都有发生,但结肠镜检查为结肠黑变病的多为中老年女性和老年男性。 这些病人的共同特点:一是便秘病史长;二是长期大剂量的滥用蒽醌类药物。 现代医学研究认为:长期便秘,久服蒽醌类药物是引起结肠黑变病的主要原因。然而一些研究观察到不服用泻药也可引起结肠黑变病。 如国内纪小龙等的研究显示134 例结肠黑变病患者中有106 例长期服用含蒽醌类成分的泻药,28 例无便秘及泻药服用史。 目前也有相关研究认为炎症性结肠病也是结肠黑变病诱因之一。如国外Darrell等曾报道25 例炎症性肠病患者合并结肠黑变病,其中18 例未曾服用过泻药。 而且国内外相关对照研究均表明,结肠黑变病患者结肠息肉,甚至癌变发生率也高于正常人。如国内的刘中辉等将经全结肠镜诊断的结肠黑变病98 例,组成黑变病组;随机选取结肠镜诊断无结肠黑变病252 例,组成非黑变病组,对照发现:结肠黑变病组结肠息肉发现率达40.8%,远高于非结肠黑变病组的23.0%。 3.什么是蒽醌类泻药? 现代社会,便秘算是常见病。它的发病机制很复杂,目前临床大多给予泻药对症处理,最常用的泻药就是蒽醌类泻药,主要包括大黄类、芦荟、番泻叶等中药,或是牛黄解毒片、麻仁润肠丸、果导片、芦荟胶囊以及芦荟、大黄,番泻叶、波希鼠李皮、酚酞等提取物制成的成药。 蒽醌类泻药主要成分为蒽醌类衍生物,作用于大肠,通过刺激大肠神经来加强肠道蠕动,从而具有通便致泻的作用 。故临床常用此类药或含有此类药的复方制剂治疗便秘,或者作为减肥药。有数据表明,目前国内服用蒽醌类泻药者占服用泻药患者的78%。 4.查出结肠黑变病了咋办? 随着便秘的发病增加,肠镜的普及应用,结肠黑变病的检出率近年来明显上升。结肠黑变病其实是良性病变,说它是良性病变是因为消除致病因素后“黑肠子”又可以变回来。 治疗结肠黑变病目前没有特效药,解决便秘是关键。便秘患者可通过停用蒽醌类的泻药,使用其它类型的泻药,如复方聚乙二醇电解质散剂Ⅳ,即临床常用的舒泰清,它属于容积性泻剂,通过与水分子结合形成较稳定的氢键,使肠道内容物的水分不被结肠过分吸收,从而起到润滑肠道、软化粪便,使肠道内容物体积增加,促进结肠恢复正常生理运动,是目前国内通用的安全的泻剂。 调整饮食,如:多喝水,多吃粗纤维食物,多吃蔬菜水果;养成定时排便的良好习惯,不在排便时读书读报看手机;积极锻炼身体,保持良好的心情等等综合调节来解决便秘的问题。 5.大肠黑变病的预后 因为大肠黑变病的色素沉着是良性的,可逆的,所以预后一般较好。但是结肠黑变病多伴发结肠息肉,结直肠肿瘤等症,为避免这些症状,请一定记得定期复查,治疗伴发症。 总而言之,随着结肠黑变病检出率的升高,结肠黑变病也逐渐被大家所熟知。关于结肠黑变病的研究还有很多路要走。但是我们要预防疾病的发生就要有一个良好的生活习惯才比较好。
道路堵塞,交通会瘫痪;血管堵塞,身体可能瞬间“垮掉”。血栓,就像是游走在血管里的幽灵,随时随地严重威胁着人们的健康。 据统计,因血栓性疾病导致的死亡已占全球总死亡人数的51%,远超过肿瘤、传染性疾病、呼吸系统疾病等造成的死亡。 一 血管为什么就堵了? 日常生活中,经常听到这种情况,好好的一个人早晨一觉醒来,半身麻木,说话言语不清,到医院一检查,是“脑梗”;一天某人做完了手术康复得很好,准备出院前的那天午饭后去趟厕所,突然胸痛气短,摔倒在卫生间,接着就不省人事,专家会诊考虑是术后“肺栓塞”。 这些场景有着一个共同的“凶手”———血栓。 血栓通俗地说就是“血块”,它像塞子一样堵塞了身体各部位血管的通道,导致相关脏器没有血液供应,造成突然死亡。血栓在脑部血管产生就导致脑梗,在冠状动脉产生就形成心梗,堵塞到肺部就是“肺栓塞”。 99%的血栓是没有任何症状及感觉的,甚至到医院心脑血管专科做常规检查,血脂、血压、心电图、CT(计算机断层扫描)等一切指标正常,却在患者不知不觉或自以为心脑血管没问题的情况下突然发生。 二 这7种人易得血栓 01 体型肥胖的人 体型肥胖的人患血栓的概率明显高于体重正常的人,这是因为身体肥胖的人承受了更大的重量,导致血液流动变慢,如果再加上久坐不动,患血栓的风险就更大了。 02 有高血压的人 血压升高会损伤动脉内皮,造成动脉硬化,动脉硬化容易堵塞血管,引发血栓,患这种疾病的人平时一定要注意保养血管。 03 爱抽烟的人 吸烟不仅伤肺,还会对血管造成损伤,烟草中的有害物质会损伤血管内膜,造成血管功能紊乱,影响正常的血液流动,引发血栓。 04 糖尿病患者 糖尿病人由于血糖增高,血液变得浓稠,血小板聚集性增强,血液流动缓慢,极易形成血栓,尤其是脑血栓。 05 久坐、缺乏运动的人 连续几个小时或更久都不挪动身体的人,患血栓的风险更高,长途车司机、公交司机这类人尤其要注意,多运动,多喝水对预防血栓有帮助。 06 孕妇 孕妇发生血栓的风险较大,一方面是血液中雌激素含量增加,另一方面胎儿在生长发育过程中会对孕妇的血管和盆骨施加压力,阻碍血液的正常流动,增加了患血栓的风险。 07 有过血栓病史的人 有过血栓病史的人再次得血栓的概率比较大,据统计有1/3的血栓病人在10年内会面临再次复发的危险。血栓病人在平时应该严格注意自己的饮食习惯和生活习惯,谨遵医嘱,避免再次复发。 三 化血栓运动——抬脚运动 我们脚上有一个化血栓的开关,怎样才能打开这个开关呢? 只需一个小动作,那就是抬脚。抬脚在医学上有个专用名词叫“踝泵练习”。 踝泵运动能促进血液循环,消退下肢肿胀,降低下肢静脉血栓形成。包括下面3个步骤: 01 跖屈 平躺或坐位于床上,下肢伸展,大腿放松,吸气,缓缓勾起脚尖,尽力使脚尖朝向自己,至最大位置时保持5~10秒,呼气,再慢慢放下,休息片刻。 02 背伸 平躺或坐位于床上,下肢伸展,大腿放松,吸气,慢慢绷起脚尖,尽力使脚尖朝下,至最大位置时保持5~10秒,呼气,再慢慢放下,休息片刻。 跖屈和背伸可以连贯做,中间不做停顿。 03 环绕 平躺或坐位于床上,下肢伸展,大腿放松,吸气,以踝关节为中心,脚趾360度环绕,尽量保持动作幅度最大。 练习时需注意: 一组动作完成,稍休息再进行下一组动作,反复地屈伸踝关节,每天3~4次,每次20~50组。 刚开始练习时用较小的力量,逐渐适应后增加强度,练习中如感觉疼痛明显,可以减少训练时间和次数。 四 心血管专家的“养血管经” 血管犹如自来水管道,用的时间久了,管的内壁就容易结垢、生锈。该如何科学养护血管? 01 少吃“四高”饮食 高糖、高油、高脂、高盐的饮食,可以说是血管的头号天敌。 它们增加了高血压的风险,也容易导致胆固醇、血脂等附着于血管壁上,造成动脉硬化,导致血管不畅通。 02 吃点血管“清道夫” 常吃山楂、燕麦、黑木耳、金橘、茄子、红薯、大蒜、洋葱等新鲜蔬菜水果,有助血管健康,并保持血管壁的弹性。 当然,最重要的还是要坚持均衡饮食,保证饮食清淡、有节制。 03 减少熬夜 长期熬夜,身体会分泌肾上腺素等激素,会导致心率加快、血压升高,进而增加心血管系统的压力。 如果连续休息不好,加上情绪焦虑,血压波动大,极易诱发中风甚至猝死。 04 尽早戒烟 烟草是心血管健康公认的大敌。烟草烟雾中的有害物质易诱发冠状动脉痉挛,使心肌缺血缺氧,还会加快动脉粥样硬化进程,容易形成血栓。 05 动起来 久坐不动最易引发血栓,坐在电脑前90分钟不动,膝盖血液流动减少50%,患血栓的几率增加一倍。 在电脑前坐了1小时后,起身走动走动,原地做高抬腿运动,活动一下筋骨,尽量不要让血液循环处于凝滞状态。 走路被认为是世界上最佳的运动方式之一,走路能保持有氧代谢、增强心肺功能,促进全身血液循环,防止血脂在血管壁堆积,对预防血栓非常有帮助。 现在不养生,将来养医生, 保养血管,从现在做起!
对比过去20年的筛查历史发现,结肠镜检查与死亡率降低61%有关,其中右侧结肠癌风险降低了46%,左侧癌症降低了72%。 一 大肠癌虽然高发,却是可防可控可治愈 结肠直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,早期症状不明显,随着肿瘤增长表现出排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状,晚期表现有贫血、体重减轻等全身症状。 结肠直肠癌的发病率近年来不断上升,已经成为我国高发癌,发病率高居男性癌症第2位,女性第3位。 不过它是目前最可预防的肿瘤之一。它通常起源于结肠或直肠上皮的非癌性新生物“息肉”,潜伏期特别长(5-10年),通过筛查可以早期发现并摘除,阻止恶化成肿瘤。因而对于高危人群而言,早期筛查(主要是结肠镜)显得尤为重要。 二 肠镜检查可救命 医生们认为,及早发现,肠癌是最易治愈的癌症。最近发表于《内科学年鉴》的一项大型研究也证实了这一点——结肠镜检查能拯救生命。 该研究观察了大约25000位患者,他们所在的医疗体系普遍使用结肠镜检查,是50岁及以上的患者的主要筛查方法,因为这个年龄群体的结肠直肠癌患病率处于平均水平。 在这群研究对象中,2002年~2008年期间近20000名患者没有患癌症。大约5000名患者被诊断出结肠直肠癌,在2010年死于癌症。 研究分析发现,那些死于癌症的患者很大部分都没有进行结肠镜检查。对比过去20年的筛查历史发现,结肠镜检查与死亡率降低61%有关,其中右侧结肠癌风险降低了46%,左侧癌症降低了72%。 美国疾病控制和预防中心建议每个50~75岁的人都要进行结肠癌筛查,还有那些高风险人士——有家族病史的需要更早开始筛查。不过,美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force )建议76~85岁老人应该咨询医生是否要进行筛查。 筛查的方式有多种形式,比如粪便检测,“弹性乙状结肠镜检查”,依靠X射线扫描整个结肠的“虚拟”结肠镜检查。 不过很多医生更推荐全套结肠检查,即结肠镜检查。在结肠镜检查中,医生会插入一根灵活、发光的管子来检查整个结肠,如果发现息肉生长,就能在手术中去除。 哈佛大学医学院副教授Andrew Chan称,结肠镜检查应该作为患者预防性护理的常规项目。 2001年,结肠镜检查被正式列为美国老年人医保(Medicare)项目,进一步助推了肠镜检查的普及。 虽然美国医保也是媒体吐槽经久不衰的话题……但还是有点实用的。 三 我国肠镜检查率不及15% 目前每年约有1100-1400万美国人接受肠镜检查,而按美国疾病预防与控制中心(CDC)雄心勃勃的计划,50-75岁的美国人最好全部能接受结直肠癌的早期筛查。如果算上其他方法,美国全国范围的筛查普及率在2015年已达63%,有望在2030年达到80%的水平。 而我国目前尚不足15%! 日本结肠癌发病率很低,而且治愈率高,重要原因就是全民普及肠镜检查;美国发病率高,死亡率低,治愈率高,主要原因也是得益于肠镜的普及推广。 大量研究证实:肠镜既能发现病变又能切除,对早期发现结直肠癌的效果已经得到充分认可,而与未做过肠镜的患者相比,做过肠镜的患者死亡风险整体下降了61%,尤其是肠镜更多触及的左半部分结肠癌患者,死亡风险足足下降了72%! 四 哪些人是高危人群? 结直肠癌筛查首先要“对号入座”,看自己属于一般人群、高危人群还是遗传性高危人群。 一般人群应从50岁开始筛查结直肠癌。也就是说,50岁以上的人,无论男女、无论是否有症状、无论是否有危险因素,都应做一次结肠镜检查。 ① 结直肠癌高发区的成人: 我国结直肠癌发病中位年龄为45岁左右,故我国结直肠癌高危人群可定为35岁。 ② 结直肠腺瘤患者: 许多研究表明,有腺瘤的结直肠癌粘膜较无腺瘤的正常粘膜癌变的可能性高100倍,而结直肠腺瘤患者在初次发现腺瘤摘除后,有30%-50%的患者日后又将发生腺瘤,因此结直肠腺瘤患者在治疗后仍应严密随访。 多发性家族性息肉为一类遗传性疾病,约有40%的后代可接受遗传,一般于8-10岁始出现多发性的结直肠腺瘤(大多数为管状腺瘤,个别为绒毛状腺瘤),20岁左右时,整个结直肠可布满数百个大小不一的腺瘤,如不积极治疗,40岁左右可出现癌变。 ③ 以前患过结直肠癌者: 约有2.5%-11%的结直肠癌患者根治术后可再患原发性结直肠癌。因此,结直肠癌患者根治术后还应作为高危人群随访观察。 ④ 血吸虫病患者。 ⑤ 盆腔接受过放射线治疗者: 国外有学者报告宫颈癌放射治疗后,直肠癌发病率比一般人群高4倍,所以可能是高危人群。 ⑥ 慢性溃疡性结肠炎患者: 本病发生结直肠癌的可能性比正常人高5-10倍,主要危及病变持续活动者,而一时性溃疡性结肠炎患者癌变危险同正常人接近。 ⑦ 结直肠癌患者的家庭成员: 大量研究发现,结直肠癌病人家庭成员的结直肠癌发病率高于对照组3倍左右,统计分析表明这主要是与共同的饮食结构有关,而与遗传关系不明显。另外,石棉工人、有乳腺癌病史等也应注意患结直肠癌的可能性。 ⑧ 遗传相关疾病: 以下疾病患者及其一级亲属,腺瘤性息肉综合征、家族性腺瘤性息肉病、错构性息肉综合征、Peutz-Jeghers综合征、Juvenile腺瘤性息肉病(综合征)、遗传性非息肉病性结直肠癌、结直肠癌、IBD尤其是UC或慢性肉芽肿性结肠炎。 ⑨ 其他: 免疫法粪便潜血阳性或慢性腹泻、经常黏液性血便或慢性便秘者。 五 筛查的方法 1.大便潜血试验 大便潜血试验(FOBT)是目前应用最为广泛的结直肠癌筛查方法,采用FOBT进行结直肠癌的筛查能够使结直肠癌的死亡率降低15%-33%。 不仅可以发现早期的结直肠癌,而且还可以发现一些腺瘤等癌前病变,因此FOBT筛查还可以降低结直肠癌的发病率。一项研究表明,通过筛查人群结直肠癌的累积死亡率下降了15%,其中直肠癌下降达31%。 尽管FOBT简便、安全、经济,并且在结直肠癌普查中取了明显的成功,但是 还存在一些不足: FOBT缺乏一定的准确性。高的假阳性率可使一些人接受不必要的结肠镜检查。 更重要的是,假仍性结果将使一些有结直肠病变的患者错误认为自己是健康的,延迟进行一些更为适当的诊断检查。 FOBT不能像结肠镜那样能够区分息肉或癌,只能作出疑似诊断。 此外,FOBT不被推荐用于结直肠癌高危个体的普查,如具有较强的肿瘤家族史的个体或具有结直肠炎性疾病的病人,对这些人应该使用结肠应该使用结肠镜进行监测。 2. 直肠指检 可以发现距肛缘7-10cm处的病变,可以发现80%以上的直肠癌;并且快捷、方便,价廉、无痛苦。但是,对于高位病变无能为力。可作为辅助手段。 3.乙状结肠镜检查 乙状结肠镜可以直视结直肠的下半部分,包括直肠、乙状结肠和降结肠。由于是内镜检查,可以直接观察到息肉样病变并给予摘除,对远端结直肠肿瘤检测的敏感性和特异性在95%以上。然而乙状结肠镜是一种侵袭性的检查方法,常使人有不适感,并且不能够观察到近端结肠的病变情况,而结直肠肿瘤约有30%发生在近端结肠,且具有增加的趋势。 尽管乙状结肠镜检查存在一定的局限性,研究结果显示,乙状结肠镜通过去除结肠癌前病变,从而的降低结直肠肿瘤的发病率和死亡率方面可能具有一定的作用。 4.全结肠镜检查(金标准) 全结肠镜检查(colonoscpy)作为结直肠癌的普查手段来预防结直肠癌的发生和死亡目前还没有随机对照研究,一些间接的证据显示全结肠镜检查是有效的。全结肠镜检查在对对大腺瘤的检出的敏感性上比乙状结肠镜或乙状结肠镜加FOBT更高。使用结肠镜进行普查所面临的主要问题是成本较高、病人有明显的不舒适感和出现并发症(如肠穿孔)的风险较大(约2/1000)。而且,全结肠镜检查需要一定的技术水平,比乙状结肠镜检查难掌握。 基于上述原因,一些学者认为结肠镜检查不适合作为大规模人群的一种普查方法,可作为高危人群普查的一种选择性手段。 5.气钡双对比钡灌肠 单对比钡灌肠(barium enema)对结直肠息肉的诊断价值有限,而双对比钡灌肠技术则有了明显的进步,被认为是结直肠癌普查的一种方法,气钡双对比钡灌肠与结肠镜检查相似,需要进行肠道准备,检查是安全的,极少发生穿孔,各种并发症发生的可能性约为1/10000。 气钡双对比钡灌肠发现的息肉状病变需要结肠镜检查进行验证,并钳取标本进行活检。气钡双对比灌肠检查能够检查出大多数进展期腺瘤和癌,但对息肉检测上不如内镜检查敏感,因此尽管结直肠气钡双对比造影对小或中等大小的息肉检查有较低敏感性,但这并不意味着气钡双对比钡灌肠检查是一种无效的筛查方法。 6.仿真结肠镜(virtual colonos copy) 是一种能够观察到结肠黏膜情况的新的放射诊断技术。Fenlon等研究显示,仿真结肠镜对结肠癌的检出率为100%,对>1cm的息肉检出率为91%,对6mm-9mm的息肉检出率为82%,对
胃黏膜上皮内瘤变:包括胃黏膜上皮结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失;细胞学异常指细胞核不规则、深染,核浆比例增高和核分裂活性增加。 WHO工作小组将上皮内瘤变分为2级,即低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。 低级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常限于上皮的下半部,相当于轻度和重度异型增生。 高级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部,乃至全层,相当于重度异型增生和原位癌。是具有恶性特征的黏膜病变,但无黏膜固有层的浸润。但高级别上皮内瘤变的形态学具有某些浸润性癌的一些相同或相似的遗传学异常,因此,其极有可能发展为浸润癌。 内镜活检提示:胃黏膜高级别上皮内瘤变——需积极治疗! 胃黏膜高级别上皮内瘤变与胃癌关系极为密切,其中部分可由高级别上皮内瘤变演变成胃癌,另一部分本身已为浸润性癌,仅仅因为活检取材深度欠佳或靶点偏离癌灶造成诊断误差。 尽管已经强调多点活检,但实际行胃镜活检时,由于活检深度有限,往往达不到固有层,对于固有层是否有肿瘤细胞浸润无法判断。 而且对于早期胃癌,病灶往往属于小区多灶性,内镜下黏膜活检组织量少,取检部位有限,难以对整个病变进行准确评估,很难排除其与癌同时并存的可能性。 研究发现,一些黏膜活检标本病理诊断为高级别上皮内瘤变,3 个月内进展为浸润性癌,提示最初活检时癌与高级别上皮内瘤变可能已经并存。 进一步研究发现,对于活检病理提示高级别上皮内瘤变的胃黏膜病灶,如直径 ≥ 2 cm 或表面黏膜有溃疡,需警惕活检漏诊癌变的可能。 胃黏膜高级别上皮内瘤变病灶直径≥ 3 cm、伴有溃疡、具有典型低分化癌特点,多提示术后病理为癌性,且多为进展期癌,易伴发淋巴结转移。 综上所述,对于胃黏膜高级别上皮内瘤变,应积极治疗。 选择内镜下治疗,还是外科根治手术? 胃黏膜高级别上皮内瘤变的治疗方式,包括内镜下黏膜切除术 EMR、内镜下黏膜剥除术 SED、外科根治手术,目前尚无统一标准和指南。 不过,目前已有研究表明,直径> 2 cm、表面黏膜充血、凹陷型病灶、伴黏膜溃疡的胃黏膜高级别上皮内瘤变,是存在癌变的预测因素。 由于少数患者存在过度诊断、胃黏膜高级别上皮内瘤变患者存在自行消退或减轻的可能,而手术目的除了要根治切除病灶外,还要兼顾患者术后生活质量。所以,不主张所有患者均立即施行根治术。 因此,胃黏膜高级别上皮内瘤变是选择内科治疗或外科治疗的交界点,对病灶进行精准的鉴别,显得非常重要。 (1)首次内镜活检提示胃黏膜高级别上皮内瘤变,应再行多方面综合判断 不但需要再次进行内镜检查和活检,还需要用超声内镜评价病灶浸润的深度。 超声内镜是目前诊断肿瘤浸润深度最准确的手段,若提示病灶存在黏膜下等浸润表现,则首先考虑为浸润型胃癌而非胃黏膜高级别上皮内瘤变。 有条件者,甚至需要行腹部 CT 检查,评估是否有胃周淋巴结转移。 (2)治疗策略选择 内镜治疗:适应于高或中分化、无溃疡、直径
随着放疗技术的进步.放疗已成为诸多恶性肿瘤综合治疗的重要方法,近年来放射性损伤的发生率也逐渐升高。放射性肠炎(radiation enteritis,RE)是盆腹腔及腹膜后恶性肿瘤放疗后的常见损伤。可发生于肠道任何节段,临床表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液血便,严重者甚至出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等。接受过盆腔肿瘤放疗的患者,其放射性肠炎的发生率可高达20%。放疗中如何预防放射性肠炎的发生是临床上的重点。一旦出现症状,目前仍缺乏统一的策略。 1、放射治疗的预防 1.1放疗技术 随着放疗技术的不断发展.近几年在三维适形放疗(3D—CRT)的基础上,调强放射治疗(IMRT)逐渐发展.无论在靶区适形度还是在正常组织的保护中均较三维适形放疗有明显优势,该技术能最大程度地保护正常器官,提高放疗疗效,减轻放疗损伤。在英国,81%的医疗中心都采用了IMRT技术。 1.2 放疗体位 盆腹腔放疗时肠道损伤的发生率与肠道接受不同剂量的受照射体积密切相关。有学者认为患者在放疗时的体位改变能直接影响受辐射肠道体积的大小。进而有可能影响肠道急性放射反应及晚期放射性损伤的发生率。应用特殊的放疗固定装置及改变放疗体位来减少肠道受照射体积可以作为一项减轻肠道放疗损伤的有效措施。 1.3 放疗时间 动物研究表明,当大鼠在1天里的不同时间接受放疗。其肠道隐窝的凋亡细胞数量也会呈现一定的昼夜变化规律。基于这样的研究基础,有学者提出时间放疗的概念,即选择最佳时间放疗来减少放射损伤。放疗的昼夜规律能直接影响小肠的黏膜反应。可以通过放疗时间上的调整来减少肠道的放射损伤。但实际上,严格的放疗时间段限制在大型的放疗中心较难完全实现。 2 药物的预防和治疗 2.1 肠道益生茵制剂 益生菌是一种活菌制剂,直接或间接作用于肠上皮,能改善肠道菌群,增强肠道屏障功能及调节免疫系统,缓解腹泻等症状。有研究者认为肠道菌群失调可能是放射性肠病的发病因素之一。在放疗开始之前开始预防性口服益生菌能有效地减少患者放疗期间腹泻的发生。肠道益生菌服用简单。在放射性肠炎预防及治疗方面具有良好前景。 2.2 放射防护剂 氨磷汀是目前较受关注的放射防护剂,它是有机硫代磷酸化合物,在体内脱磷酸化转变成代谢产物WR-1065,其可以清除放化疗引起的氧自由基从而起到保护作用。因氨磷汀在正常组织细胞中浓度较肿瘤细胞中高,故可以达到保护正常组织作用而不影响疗效。氨磷汀对急性放射性肠炎的预防作用已比较明确。但对于慢性放射性肠炎的效果目前尚不明确,仍需大样本随机对照研究。 2.3 氨基水杨酸类药物 氨基水杨酸盐是一种富含5-氨基水杨酸(5-ASA)的化合物.其中5-AsA在肠道内发挥局部黏膜抗炎作用。近年来氨基水杨酸盐类药物在急性放射性肠炎治疗中的作用逐步被研究。常见的有以下两种:①柳氮磺胺吡啶:经机体吸收后在肠微生物作用下分解成5一ASA和磺胺吡啶。多项临床研究已证实放疗期间口服柳氮磺胺吡啶能减少急性放射性肠炎的发生。故目前国际社会口腔肿瘤学(MASCC)组织建议患者在接受盆腔放疗期间给予口服柳氮磺胺吡啶每日2次能降低放射性肠炎的发生率及严重性。②巴柳氮:经口服后在结肠微生物的作用下释放出5-ASA和4-氨基苯甲酰-B-丙氨酸。巴柳氮能有效降低放疗患者的直肠乙状结肠炎的发生率。上述两种药物对急性放射性肠道损伤均有预防作用,但是否对慢性放射性肠炎有效尚缺乏相关研究。 2.4 肠黏膜保护剂 肠黏膜保护剂有多种。蒙脱石散制剂是从天然蒙脱石中提取,常被用于肠道疾病。蒙脱石散能促进肠道黏膜上皮细胞修复,减轻放疗引起的肠上皮细胞损伤。调节肠道菌群,提高肠道局部免疫和止血作用。另一种药物为硫糖铝,其机制是在肠道黏膜表面形成一层保护膜,促进肠道黏膜血管生成从而促进肠道黏膜愈合。 2.5 谷氨酰胺 谷氨酰胺是肠道黏膜细胞代谢必需的营养物质,是肠道上皮细胞生长、增殖、分化的重要能源物质。能维持肠道黏膜上皮结构的完整性。当体内缺乏谷氨酰胺时,会使肠道黏膜萎缩、通透性增加、肠道免疫功能受损。 2.6 生长抑素 在放射性肠炎的应用中,生长抑素通过减少消化液的分泌和丢失,保持内稳态,减轻肠道的负荷,减轻了局部炎症反应,加快组织的愈合,对放射性肠炎引起的出血、肠瘘、腹泻、肠梗阻亦有明显的效果。生长抑素对于放疗性肠炎来说,治疗效果优于预防效果。 2.7 黄连素 黄连素的有效成分为小檗碱,大量临床研究证明黄连素能抑制多种病原微生物,动物实验发现其还具有拮抗平滑肌细胞通道的作用,通过抑制钙内流,松弛肠道平滑肌,起到缓解腹痛的作用。 3 营养支持治疗 营养支持在放射性肠炎的治疗中非常重要。可分为肠外营养、肠内营养。当出现严重腹泻、消化道出血、肠梗阻、肠瘘等症状时。往往需要禁食和充足的肠外营养支持,这有利于肠道恢复,同时能提供患者必需的能量需要。但长期禁食及肠外营养也存在一定的弊端,可使肠道黏膜萎缩从而破坏肠道黏膜屏障功能,同时还可引起肝功能障碍。所以当患者肠道症状得到改善后应及时向肠内营养过渡。有利于肠道尽早恢复生理功能。在放射性肠炎合并肠梗阻的患者中,蛋白质和能量营养不良非常普遍,改善该类患者术前营养状况,是降低手术风险的重要环节,围手术期的营养支持,对于减轻放射性肠炎术后的并发症及提高手术的成功率起着极其重要的作用。 4 高压氧治疗 高压氧对放射性肠道损伤有较好的疗效。作用机制是刺激局部放射损伤区域的血管生成,增加该部位肠道的供氧,从而促进损伤组织恢复。盆腔放疗后肠道损伤的患者经高压氧治疗后。里急后重、直肠出血及溃疡等临床症状均得到明显改善。 5 干细胞移植 间充质干细胞(mesenchymal stem cells,MSCs)是一种成体干细胞,有强大的自我复制能力和多向分化潜能,同时具有免疫调节功能。近年来已有学者报道移植自体或异体的间充质干细胞用来治疗炎症性肠病安全有效。 6 中医中药治疗 略。 7 结语 放射性肠炎的发病率近年来呈现逐步上升趋势,一旦出现症状,则严重影响患者的肿瘤治疗进度及生活质量。近年来,对该病的预防措施逐渐得到重视,在放疗技术方面,通过IMRT的推广及放疗装置体位的改变能有效地减轻肠道辐射损伤。同时在放疗期间预防性使用相应药物来保护肠道损伤也取得一定的效果。但对于该病的治疗,目前无统一策略,仍采取综合治疗为主。故如何规范化治疗、如何降低严重并发症发生有待于今后更进一步探索。
临床上经常碰到一些患者害怕结肠镜检查而延误病情,也总有朋友对我说,自己体检时想做个肠镜,但听说做肠镜太难受了,因此迟迟下不了决心。我说,你可以做无痛肠镜啊,睡一觉就做好了,但他们却比较介意麻醉。这可怎么办了?我来做吧!采用保持轴线短缩法,做的时候一般是不会痛的!带着自信,很多人就在我的鼓励下完成了结肠镜检查,检查结果是有人欢喜有人忧。 几年前,我收治了一位50多岁的男性患者,因黑便一周入院,入院后查胃镜示:十二指肠球部溃疡,经抑酸、止血、补液等对症治疗后,症状很快缓解,大便转黄,此时患者要求出院。病程中,患者曾解暗红色血便一次,为排除下消化道出血,建议完善结肠镜检查。但患者不理解:我症状缓解了,大便也转黄了,而且做肠镜那么痛苦,没有这个必要吧!那时临床经验有限,建议的力度不够,患者准备放弃肠镜检查而出院。就在出院当天,患者又解了少许暗红色血便,在苦口婆心劝说之下,患者终于接受了肠镜检查。操作过程顺利,结果不出所料,为乙状结肠腺癌,立即转到了外科手术治疗。术后恢复良好,经随访五年,未见肿瘤复发征像。 1.哪些情况需要行结肠镜检查 1)怀疑有大肠疾病,临床表现包括:腹痛、腹胀、腹块、腹泻、便秘、便血、黑便、消瘦、排便异常等;检查所见包括:大便潜血阳性、肿瘤标志物异常、贫血、影像学检查疑有肠道病变等。 2)肿瘤性病变的筛查:包括健康体检、大肠癌高危人群的筛查、全身性疾病或转移性肿瘤需要排外肠道占位。 3)大肠疾病的随访:如结肠癌术后、息肉切除术后、炎症性肠病药物治疗后需定期肠镜随访。 2.什么情况下会导致进镜痛苦 结肠镜检查时,有些患者没啥感觉,有些患者却疼痛难忍,这当然同操作者的水平和状态有关。推进操作或过度送气可造成肠管过度伸展,此时疼痛就在所难免了,正如工藤进英所言:“给患者带来疼痛的内镜插入,表明它没有使用保持轴线短缩法,良好的单人操作技术可使患者在清醒状态下达到无痛进镜。”这是基于其本人对自身“大师级”操作技术的自信。并非人人都是大师,临床上时不时会遇到进镜困难的患者出现腹痛、腹胀等不适,有些患者甚至无法坚持下来。进镜困难的患者受年龄、性别、体型及手术史等因素影响比较大。 1)年龄方面:年轻人在进镜至乙状结肠时多容易感觉疼痛,而老年人肠道可塑性低,痛感反应迟钝,很少在进镜时感到疼痛,但要注意防止穿孔。 2)性别方面:一般而言,女性要比男性相对进镜困难,有时轻轻地进镜牵拉就可引起剧烈的疼痛。有人认为,女性进镜困难是因为大肠比男性长,骨盆内的解剖结构不同所致。 3)体型方面:一般来说,消瘦者要比肥胖者进镜困难,原因是消瘦者肠管细,锐角多,横结肠易下垂,镜轴容易产生偏离,易带攀进镜。 4)手术方面:腹部及盆腔术后的患者肠道往往粘连,拉镜时缺乏着力点,肠管短缩比较困难。胃、胆囊手术后的横结肠处,妇科手术及阑尾炎手术后的乙状结肠处进镜比较困难,患者往往会出现疼痛。 对于插入困难的病例,改变患者自身因素已无可能,唯一可以提高的就是在插入技术上多下功夫。如果给患者带来了再也不想接受结肠镜检查的痛苦感受,则必须好好反省自己。越是熟练者,就越忠实于肠管本身的走形,就越忠实于保持轴线短缩法,此种状态下进镜,受检者是没有痛苦的。 3.无痛肠镜也是一种选择 结肠镜检查是诊断大肠疾病重要的检查方法,特别是大肠癌的早期诊断,从而做到早治疗、早受益。有些人需要行肠镜检查,但又非常恐惧或无法耐受,此时可以考虑行无痛肠镜检查,当然需排除一些麻醉禁忌症。无痛肠镜检查可以消除或减轻患者的主观痛苦和不适感,尤其可消除患者对再次检查的恐惧感,提高患者对内镜操作的接受度和满意度,增强患者对内镜操作的耐受性。目前国外大多数医院是在全麻下行肠镜检查的,以达到舒适医疗,其中美国和英国在肠镜检查中镇静剂的使用率已高达88%。国内一份多中心调查研究显示,我国已有65.1%的医院实施无痛肠镜检查,其中三级医院的检查实施率达到了93.5%。 尽管如此,还是有部分人担心麻醉药物的副作用,比如对呼吸、循环系统的抑制。实践中我们发现上述抑制作用持续时间短,多为一过性,采取一般性的措施后基本可缓解。多项研究表明,无痛肠镜操作对患者的心肺功能影响较小,是安全有效的,目前已受到内镜医师的肯定和患者的欢迎。另外麻醉状态下患者肠管松弛、疼痛反应消失,容易导致穿孔、出血等并发症,因此无痛肠镜须由经验丰富、操作熟练的内镜医师操作完成。 总之,结肠镜检查,不必太害怕。进镜时无襻则无痛,纵使害怕,无痛肠镜也是一种选择。当有肠镜检查的适应症时,还是趁早做吧。我们应该好好重视自己的肠道,及时进行肠道疾病的筛查,争取做到早发现、早诊断、早治疗、早受益!
降钙素原 降钙素原( Procalcitonin,PCT) 是无激素活性的降钙素前肽糖蛋白,在严重系统感染特别是细菌感染的条件下,释放到患者循环系统的可溶性蛋白。正常生理状态下,CALC-1基因转录表达的PCT局限于甲状腺C细胞及肺的神经内分泌细胞κ细胞上,PCT在健康人体内浓度非常低[(0.033±0.003)ng/ml],且男性体内PCT水平高于女性。 PCT的临床应用价值 (1)PCT可用于脓毒症的诊断和鉴别诊断 2012年《降钙素原急诊临床应用的专家共识》指出:脓毒症患者PCT水平明显高于非脓毒症患者,细菌性脓毒症患者PCT水平显着高于非细菌性脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物学标记物,并已被美国药品管理局批准作为重度脓毒症患者病死率的可能性指标。 PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克患者的质量浓度依次升高,有统计学意义,与病情严重程度相关。PCT质量浓度从0.5ng/ml升高甚至超过2ng/ml时,提示严重细菌感染或脓毒症。但若存在严重肝肾功能障碍或手术及外伤后的最初几天,PCT可在0.5-2ng/ml范围内。PCT水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml时,脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性非常大,超过90%。高水平PCT表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,应立即应用抗生素及其他针对性治疗。 (2)PCT已被用于指导经验性抗生素治疗慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎等细菌感染的呼吸道疾病 慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎病原菌多由细菌感染引起,其PCT水平高于病毒、不典型病原体和结核菌导致的感染。PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情严重程度呈正相关。低水平PCT(0.25ng/ml也可意味着感染,若有其他支持感染证据,则可以开始抗生素治疗。 (5)PCT可作为肿瘤标记物 肿瘤性疾病PCT水平
不管是医生还是患者,拿到一张乙肝两对半检验报告单都会看看具体是哪些项目阳性,一般的大三阳、小三阳以及表面抗体阳性、全阴等报告掌握的比较熟,可出现其他的一些阳性组合的时候,往往都会不太清楚其代表的临床意义。笔者曾经跟检验科的同事认真探讨过,再被他们普及了一课后,让我深刻理解到“闻道有先后,术业有专攻!”。 这里,笔者将乙肝两对半阳性组合的诸多模式临床意义总结给大家,希望对大家(不管是医生还是患者)都有帮助! 先看一下乙肝五项各项目临床意义,如下图: OD值、Cut off值、S/C.O.值啥意思? 部分医院乙肝两对半的报告中会出现OD值、Cut off值、S/C.O.值。也会让诸多医生摸不到头脑。其实以上数值是乙肝五项检测时候仪器读取出来的几个数据。OD值表示吸光度,Cut off值表示对照样本的临界值;S/C.O.比值即用来判断阴阳性结果的数值。对于乙肝两对半前三项(HBsAg、HBsAb、HBeAg)OD值S/C.O.>1,则表示阳性,后两项(HBeAb、HBcAb)OD值S/C.O.>1则相反,表示阴性。 一、常见阳性组合模式 1、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称大三阳,即一三五阳性。在新版的《中国乙型肝炎防治指南》中,“大三阳”的规范医学名称应该有两个,分别是慢性HBV携带者和e抗原阳性的慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎患者或者乙肝病毒携带者体内乙肝病毒的免疫指标,即乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(抗HBC)三项阳性,这三项指标阳性往往提示体内病毒复制比较活跃,但是否引起了严重的肝细胞损害,还要看肝功能检测情况和患者的自觉症状! 简单地说,“大三阳”并不意味着病情严重程度。 其临床意义可归纳为:急性期、慢性期、有较强的传染性。 2、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 俗称小三阳,即一四五阳性。新版的《中国乙型肝炎防治指南》中,“小三阳”的规范医学名称有两个:非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。以上组合乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(抗HBC)三项阳性。与大三阳却别不同的是乙肝e抗原(HBeAg)阴性。 “小三阳”患者分两种情况,其一是病毒阴性的小三阳,其二是病毒阳性的小三阳,某些人常认为大三阳严重而小三阳就没事,其实是一个认识误区,病毒阳性小三阳的危害越来越受到肝病专业医务者的重视。 小三阳也只是反映感染乙肝病毒后机体的乙肝免疫标志物状态,同样不代表病情轻重。 其临床意义可以归纳为:恢复期、传染性弱、长期持续易癌变。 3、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 俗称大二阳。是乙肝五项中的乙肝表面抗原和乙肝e抗原阳性,相比乙肝大三阳只是少了乙肝核心抗体阳性。病毒复制活跃、传染性强、肝脏损坏严重、症状明显,是大二阳共同的特点。大二阳是一种不稳定的状态,如果不及时治疗,可能会导致病情迅速恶化,患者一定要提高警惕。因此,大三阳变大二阳后,如果转氨酶升高且HBV-DNA阳性,乙肝大三阳变成大二阳并不见到是病情的变轻。 其临床意义可以归纳为:早期HBV感染或慢性携带者活动期,传染性强。 4、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称小二阳。单纯的乙肝两对半检查出乙肝小二阳,并不能表明患者 传染或者不传染乙肝病毒。在《慢性乙型病毒性肝炎》中明确指出:肝功能正常,病毒量阴性,乙肝五项为一五阳性,就称之为隐匿性肝炎。小二阳都是具有一定的传染性的。 乙肝小二阳是可以治好的,但是对于乙肝小二阳患者来说,最好的治疗方法是注意养生保健:保持开朗的心情,参加增强自身抗体;合理饮食,严禁饮酒,尽量戒烟,以避免乙型肝炎复发和加剧;适度食用护肝药。 一般认为小二阳是大三阳和小三阳的中间阶段,随着病情的发展和治疗的进程,小二阳有可能变为小三阳,也有可能变成大三阳。所以如果在治疗过程中出现了小二阳的情况,一般不可随意停药,以免造成病情的反跳或促进病毒的变异,造成损失。必要时要检查肝功能和HBV-DNA等指标,看是否需要变动治疗方案。如果在未经治疗的情况下出现大三阳转小二阳,也应及时进行检查,以免错过治疗时机。 一般来说,大三阳转小二阳多认为是乙肝病毒受到了人体免疫力或(和)抗病毒药物等作用抑制,病毒复制降低,病情减轻,传染性低。但是严格来说,大三阳和小二阳并不能代表病情的轻重,需要结合肝功能、B超、HBV-DNA才能判断出病情的轻重。 乙肝小三阳和乙肝小二阳基本上没有什么区别,乙肝小二阳属于不稳定状态,大部分乙肝小二阳都将会转为乙肝小三阳。若是小三阳直接转为小二阳则说明病情有好转,但是这并不能说明乙肝患者的病情绝对的减轻,必须结合乙肝病毒DNA检测来确定病情情况,乙肝小二阳和小三阳都容易造成乙肝病毒变异,容易肝硬化,因此定期检测HBV-DNA复制情况是很有必要的。 如果出现小二阳的情况,并且HBV-DNA阴性,肝功能正常,说明病毒复制基本停止,不需要治疗。平时要注意:1、生活作息规律,保证充分的睡眠,不要过度的疲劳,不熬夜;2、多吃富含蛋白质和维生素的食物及水果;3、继续戒烟、戒酒;4、适当体育运动,控制体重在标准范围内,不要盲目进补。 其临床意义可以归纳为:急性或慢性期,传染性较弱。 5、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 俗称恢三阳。乙肝五项第2、4、5项阳性,其余两项阴性,说明是乙肝的恢复期,已有免疫力。 临床意义可以归纳为:急性感染期后康复期,既往感染,具有免疫力。 6、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 俗称恢二阳,乙肝五项第2、5项阳性。既往感染过乙肝病毒,现病毒已基本清除,身体在康复。但也有个别病人仍出现肝功能异常、HBV-DNA阳性,考虑病毒是否有变异存在,仍要继续治疗。所以“二、五阳”的人绝大多数是已经产生免疫的健康人,如不放心,可进一步检查HBV-DNA定量和其他检查项目已明确。 临床意义可以归纳为:既往感染,仍有免疫力,非典型恢复期。 7、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 即乙肝两对半第5项阳性,其临床意义为:(1)既往感染,但还未能检测HBsAb;(2)既往过后恢复期;(3)多急性窗口期。 8、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 乙肝两对半第4、5项阳性。既往感染,急性乙型肝炎恢复期,基本无传染性(少数仍有传染性)。 9、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1项阳性。急性病毒感染的潜伏期后期(即感染早期),慢性携带者,传染性弱。 10、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、4项阳性。慢性乙肝表面抗原携带者易转阴,或者是急性感染趋向恢复,传染性弱。 11、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、3项阳性。乙型肝炎感染早期或慢性携带者活动期,传染性强。 12、HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 乙肝两对半第1、3、4、5项阳性。急性乙肝感染趋向恢复,或者为慢性乙肝病毒携带者。 13、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、2项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染早期,不同亚型HBV二次感染。 14、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第1、2、5项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染早期,不同亚型HBV二次感染。 15、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第1、2、4项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 16、HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第1、2、3、5项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 17、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第3项阳性。乙型肝炎病毒非典型急性感染。 18、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第3、5项阳性。乙型肝炎病毒非典型急性感染。 19、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+) 乙肝两对半第3、4、5项阳性。急性乙肝病毒感染中期。 20、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第2、4项阳性。乙型肝炎病毒感染已恢复。 21、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝两对半第2、3项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 22、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+) 乙肝两对半第2、3、5项阳性。乙型肝炎病毒亚临床感染或非典型肝炎。 23、、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(-) 乙肝两对半第4项阳性。乙型肝炎病毒感染趋向恢复,一般无传染性。 二、正常组合模式 1、HBsAg(-)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝五项检查全阴。未感染过乙型肝炎病毒。 2、HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-) 乙肝五项第2项阳性。注射乙肝疫苗后,乙型肝炎病毒感染后已康复,具有免疫力。
全球大概有2百万人患有炎症性肠病(炎症性肠病),包括克罗恩病(CD),溃疡性结肠炎(UC)和储袋炎。IBD的病因病理还未被阐明。据文献报道,尽管环境因素也参与到IBD的发病中,但IBD可能部分与黏膜对肠道细菌的免疫反应相关,黏膜屏障功能受损可导致细菌侵犯到固有层,从而引发全身炎症反应。 IBD最早仅在发达国家中较为普遍。20年来,许多针对西欧和北美的研究发现,IBD已不再是一种罕见病,其发病率正在逐年上升,多达0.5%的患者受到IBD的困扰。在日本和东欧,IBD的发病率也在逐渐增加。IBD流行程度较低国家的人群,移民到发病率高的国家后,其患病率也增加。CD的发病率增加的比UC要快。这种增长趋势和IBD的及时诊断和对IBD的日渐重视有关。但是向西式生活习惯转变对于发病率的影响,也提示了环境因素在IBD的发生发展中的重要作用。 环境因素如西方生活习惯等被认为是IBD的诱因之一,主要包括吸烟、阑尾切除术、过度清洁卫生以及口服避孕药的使用。西方生活方式中饮食习惯的改变与IBD的发生有明显的关系。最初,在20世纪60年代,由于饮食中牛奶的增加导致IBD的发病率增加。近年来,越来越多的食物组分影响了IBD的发病率。过去20年间,果糖的摄入增加了超过20%,咸味点心、披萨、谷物以及含糖饮料的摄入量则增加了近50%。食物以及细菌是消化道最常见的抗原,可以大胆猜测饮食因素在IBD的发病中起重要作用,可能是通过肠道菌群和黏膜免疫系统的相互作用来实现的。 IBD治疗管理的主要目标是为了促进疾病缓解并阻止疾病进展。药物治疗是目前主要的治疗方式,但是有较多的副作用并且可能会发生耐药,从而需要手术治疗。营养在IBD患者的临床护理中有着举足轻重的地位,30年前就有了关于IBD饮食治疗有效性的研究。1984年,O’Mora?in等人报道了CD患者急性回肠炎的治疗,尽管其中的机制尚未被阐明。元素饮食达到了和激素相似的治疗效果,疾病得到了有效的缓解,为CD的治疗提供了新思路。主要的理论有改善营养状况、降低肠道敏感性、避免食物添加剂以及改变肠道菌群组分等。肠道炎症可能是由肠道菌群的异常反应而诱发,这意味着饮食结构和他们的代谢产物可以改变黏膜的屏障功能。 营养治疗与控制组的比较 近10年来,诸多营养元素和他们在IBD发病中的作用被广泛研究。Persson等人发现一周两次消费快餐食物会增加患IBD的风险。流行病学研究认为IBD与较多摄入“西式饮食”相关,包括高糖、高脂以及低纤维素的摄取。相反的,富含蔬菜水果,橄榄油,鱼肉,谷物坚果的饮食结构能降低小儿IBD尤其是CD的发病率。 饮食因素和CD的联系已被多次报道。这些因素包括脂肪摄入的数量和质量,快餐食品的摄入,总蛋白质和能量摄入。CD患者比控制组摄入更多的糖类或谷物。Geerling 等人报道称CD患者摄入更多的碳水化合物,但仍不明确是否是由于减少了其他脂肪和蛋白质的摄入。他们还发现克罗恩病活动期的患者(CDAI>150)比缓解期摄入更多的碳水化合物。但此类结果尚有争议,一些研究并没有证实高糖饮食和CD发病之间的显著相关。 亚油酸、红肉中的N-6不饱和脂肪酸、各种食用油和某些人造黄油的高摄入量都与UC的风险增加有关。亚油酸能分解成花生四烯酸,这是一种促炎物质,并且在UC患者的黏膜聚集。 IBD和营养成分之间联系的潜在机制 饮食引起IBD的可能机制包括饮食抗原的直接影响,饮食诱导的基因表达的改变,肠道菌群的构成改变以及对肠道通透性和免疫系统的影响。 关于CD的病理机制的假设主要是肠道通透性的增加,可能导致上皮下组织对肠腔中促炎物质的暴露增加。未经完全吸收的碳水化合物经细菌代谢后,造成肠腔内短链脂肪酸的聚集,从而诱导细胞凋亡,可逆地影响上皮细胞的屏障功能。FODMAPs(可发酵寡聚糖和多元醇)是一种不易吸收的碳水化合物,它们和炎症性肠病之间的因果关系,以及和食物摄入相关的社会经济价值尚不清楚。此外,食物加工和烹饪的作用也值得探讨。 Kiss等人发现蔬菜中的一些食物成分与肠道免疫受体的相互作用能影响肠道免疫力。十字花科的蔬菜(如花椰菜、卷心菜、甘蓝等)可以激活在脊椎动物细胞中普遍存在的芳基碳氢化合物受体(AhR)。AhR在肠上皮内淋巴细胞高度表达,参与到抵御肠腔攻击中。这种受体在IBD患者的肠道中表达受抑制,AhR激活可以抑制小鼠肠道的炎症和结肠炎的发生。AhR系统似乎是联系外部环境刺激与免疫系统间的桥梁。饮食因素可能与AhR系统发生相互作用,AhR能影响细胞因子表达,防御素的合成,抗菌肽以及一系列微生物成分。营养成分激活AhR系统,可能为IBD患者带来获益。目前尚未有关于营养因素对AhR激活作用的临床研究。 肠道微生物的作用 据估计,结肠微生物群数量多达1014个。人类肠道有500~1000种不同的肠道细菌,其中90%以上为厚壁菌门和拟杆菌门。其余主要是放线菌、变形菌、梭菌、螺旋体以及疣微菌门。人类出生时肠道菌群是无菌的,1小时后细菌开始滋生繁衍。根据饮食和喂养的方式不同,婴幼儿的肠道菌群组成差别很大。在儿童阶段,肠道菌群多样性发展的更为稳定和趋于个性化,肠道菌群和宿主之间形成良好的共生关系。这种复杂的生态系统帮助机体抵御病原体的入侵,获取养分和上皮结合位点。肠道为微生物的生存繁衍提供了适宜的环境,微生物反过来又帮助酵解不易消化的物质。肠道微生物的平衡对于宿主保持健康十分重要,但这种平衡容易被多种因素影响,如遗传因素、抗生素的使用、肠道炎症以及饮食。 和食物一样,微生物是最常见的肠道抗原,引起肠道炎症反应。不同的饮食方案可能改变肠道菌群的组分,从而影响IBD的发病风险。但是很少有数据来评估这个问题。在动物模型中,饮食中脂肪和碳水化合物含量的变化能显著影响肠道微生物群。 肠道微生物对于IBD的作用引起了对IBD患者不正常菌群和正常人群肠道粪便菌群交换的研究的兴趣,然而此类研究仍缺乏有利的证据。近期发表的一篇关于IBD患者粪菌移植(FMT)的文献综述总结回顾了31篇文章中的133名患者,其中43%的患者有难辨梭菌感染。71%的患者得到了改善。FMT可能对改善IBD有所帮助,但仍有待进一步研究。 微生物,免疫功能和IBD 人类结肠微生物群对免疫功能和炎症反应的调节起着重要的作用,有研究表明肠道菌群参与了IBD的发病。NOD 2/CARD15基因多态性和CD的关系表明IBD和肠道微生物之间的联系。该基因在细菌肽聚糖识别中起重要作用,小鼠体内NOD2的缺乏增加了对肠道细感染的易感性。IBD患者NOD2的异常降低了对外来细菌的耐受性,从而引起肠道继发感染。此外,动物模型表明当动物处于无菌环境中时,肠道炎症未能发生,这支持了肠道微生物群参与IBD发病的假设。细菌功能失衡在IBD发病的起始环节起重要作用。此外,基因研究已证实许多IBD的相关等位基因与保护宿主免受细菌入侵有关。这些位点包括了参与调节上皮屏障或固有免疫的基因。 肠道微生物的改变也和IBD相关。Ewaschuk等人研究发现拟杆菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、肠道螺杆菌、梭杆菌、附着/侵袭性大肠杆菌、真细菌以及消化链球菌是对肠道微生态有害的细菌。相反的,乳酸菌、双歧杆菌、唾液链球菌、酵母菌、丁酸梭菌、瘤胃球菌以及大肠杆菌属Nissle 1917似乎是有益的。IBD患者,尤其是CD患者的肠道存在生态失调,有一个或数个有害的微生物种定植。IBD患者与健康对照组相比,厚壁菌减少而变形菌增多。已经证实,回肠切除后炎症复发与新的回肠末端暴露于粪便中有关。但不清楚是排泄物中的何种成分引起了炎症。 饮食治疗作为治疗新选择 尽管诸如TNFα单抗等药物能改善重症IBD的短期预后,但仍需要一个低风险的替代方法或辅助疗法。大量的试验研究饮食在炎症性肠病中的疗效和作用机制。一直以来,营养被视为IBD的辅助治疗而非一种直接的治疗策略。给予大量特殊营养物质可以影响不同的靶点,饮食治疗不仅仅作为一种支持治疗,还可以用于诱导或维持缓解。 许多研究表明,IBD的临床缓解和黏膜愈合可以通过饮食治疗来实现。已有部分关于IBD患者肠内营养(EN)、全肠外营养(TPN)、益生菌治疗或低FODMAP饮食治疗的相关研究发表,但是由于研究的异质性,饮食治疗仍未被推荐为常规临床疗法。本文探讨了IBD饮食治疗的相关概念,包括肠内营养,全肠外营养,益生菌以及FODMAP等。 肠内营养: CD患者的肠内营养治疗:已有大量研究分析肠内营养对于IBD的作用,肠内营养可以通过鼻饲或口服给药。目前,主要有两种形式供给肠内营养,一种是包括氨基酸、单糖或寡糖、中链甘油三酯等成分的要素膳,容易消化,易于吸收。另一种是一种包括整蛋白、淀粉水解物的多聚膳,口感更佳。 2006年欧洲肠外和肠内营养指南强调了肠内营养在治疗IBD中的作用。一般来说,肠内营养用于满足营养不良的CD或UC患者的营养需求,并且是获得缓解的一线治疗方法。但在成人中,肠内营养只有在激素不耐受时才作为备选方案。根据欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)的指南,在特定病人中,肠内营养可以与其他药物一起用于维持缓解。 Meta分析和Cochrane的综述回顾了肠内营养对于CD患者的治疗效果,大部分结果显示肠内营养作为唯一的营养来源可以诱导临床缓解和黏膜愈合。许多研究评估了儿科CD患者中肠内营养的作用,以避免激素抑制生长的风险。 诱导缓解:儿科研究支持肠内营养对于IBD的作用,可以达到接近糖皮质激素的疗效,对于促进生长和黏膜愈合效果甚至优于激素。一项meta分析比较了肠内营养和激素用于诱导缓解的治疗效果,发现没有显著性的差异。全肠内营养的缓解率比部分肠内营养要高。Day等人评估了27名仅接受多聚膳的处于克罗恩病活动期的患儿,6~8周后,80%新诊断的患儿和58%既往确诊的患儿均获得缓解。 在大部分儿科IBD中心,6~8周肠内营养作为常规的治疗手段,大部分(90%)为多聚膳。再次开放饮食时的营养方案各异,但通常都包括了初始低纤维素饮食(26%)或降低肠内营养比例,逐渐开放正常饮食(56%)。 在成人患者中,一项Cochrane对于6项RCT研究的meta分析比较了192名接受肠内营养治疗的患者和160名接受激素治疗的患者,发现对于活动期的克罗恩病,肠内营养诱导缓解的效果不如激素。但这一结论是基于一项意向性分析,接受全肠内营养的患者缓解率与接受激素治疗的患者相仿。相比安慰剂治疗(20~30%),接受肠内营养的患者缓解率可达60%。Lochs等人比较了单独使用肠内营养和使用激素和柳氮磺吡啶的克罗恩病活动期患者(CDAI>2000),6周后,肠内营养组53%的患者和药物治疗组79%的患者达到了缓解(CDAI下降40%或至少100分)。在这项研究中,对于克罗恩病活动期的患者,肠内营养的作用不如激素合用柳氮磺吡啶有效。 维持缓解:肠内营养不仅可以用于诱导缓解,还可用于维持缓解。成人和儿童的一些研究表明,肠内营养对于通过药物或手术获得缓解的IBD患者有维持作用。这些研究发现接受肠内营养的患者复发率显著低于正常饮食的患者。粘膜细胞因子如白介素-1β,白介素- 6和肿瘤坏死因子α在接受肠内营养的患者中显著减少,说明EN能改善粘膜炎症,从而促进缓解。Takagi 等人对51名克罗恩病缓解期患者进行研究,将其分为两组,其中26名患者日常一半的能量以肠内营养的形式供给,另外25名患者饮食不受限制。11.6个月随访后,半肠内营养组的复发率为34.6%,而自由饮食组的复发率高达64%(复发定义为CDAI大于200或需要新重新治疗诱导缓解)。这项研究认为超过一半以上能量通过肠内营养供给能有效的维持缓解。Hanai等人比较了6 -巯基嘌呤(6-MP)、要素膳和无特殊处理的克罗恩患者在维持缓解方面的差异。24个月后,3组的临床缓解率分别为60%,47%和27%。6-MP组合要素膳组的缓解率显著高于控制组。6-MP组合要素膳组之间无显著差异。 在另一项回顾性研究中,肠内营养相比未接受营养治疗的CD患者,显著降低了其1年内的临床和内镜复发率。这项研究纳入了40名达到临床缓解(CDAI150)。 Yamamoto等人评估了肠内营养对于接受英夫利昔单抗(IFX)维持治疗的CD患者的维持缓解作用。本研究表明,对于接受IFX治疗的CD患者,肠内营养并不能提高临床缓解率。 黏膜愈合:肠内营养可能有助于黏膜愈合。Yamamoto等人的研究表明要素膳能降低成年CD患者黏膜细胞因子的产生。此外,一些儿科的研究发现,肠内营养比激素对于诱导黏膜愈合更加有效。除了症状改善外,对于CD患者的主要治疗目标就是黏膜愈合,肠内营养相比激素而显出的优势使其值得被选为一种备选的治疗方法。 不同肠内营养配方的比较:已有一些研究对不同肠内营养配方治疗CD的效果进行了对比,主要包括要素膳,半要素膳,以及多聚膳。Cochrane 一项根据10个临床试验的meta分析没有发现要素膳和半要素膳之间存在显著差异。没有研究表明任何一种肠内营养配方优于其他配方。这可能意味着肠内营养本身是一个独立因素。同样的,通过比较高Omega-3脂肪酸和高Omega-6脂肪酸饮食发现,高脂与低脂的肠内营养也没有差异。此外,整蛋白和氨基酸的作用也是相仿的。总之,脂肪和蛋白质的类型不同并不会对肠内营养的治疗效果造成影响。肠内营养的疗效也不受CD的发病部位影响。但是由于不同配方的组成各异,这项meta分析的可信度仍值得怀疑。 潜在机制:肠内营养改善克罗恩病的机制尚不明确。主要的假设有肠内营养改变或减少肠道微生物,避免了破坏吞噬细胞功能的长链脂肪的摄入,除去了普通饮食中食物添加剂等有害成分。IBD患者营养不良的问题常常影响了免疫功能和黏膜愈合。当营养状况得到纠正,就可以加快创面愈合,降低肠壁通透性,从而促进黏膜修复。 肠道通透性在CD中发挥重要的作用。上皮细胞之间异常的紧密连接将对增加肠腔抗原摄取,从而导致炎症活动。要素膳可以降低肠道通透性,并且能改变粪便的微生物组成。 一项针对儿科CD患者的研究发现,全肠内营养的患者其肠道微生物的多样性降低,但是变形菌的数量增加。Leach等人将接受全肠内营养的CD患者的粪便与控制组相对比。起初,两者的粪菌组成相似,但是8周后,全肠内营养的患者细菌多样性显著低于对照组。 肠内营养的远期效果:与激素相比,肠内营养的远期副作用显然较少。但其效果也受到多种因素制约,如口感不佳,食用不便,依从性差以及费用高昂等。肠内营养最主要的问题还是在于其高复发率,大约50%的患者在经过6个月之后改为正常饮食后复发。有证据表明,在肠内营养诱导缓解后应逐渐恢复正常饮食。当患者结束肠内营养2~4周内,在改为正常饮食前先部分限制饮食。依从性较好的患者在达到临床缓解后接受了半要素膳,即一日能量所需的一半由要素营养提供,这些患者2年内的缓解率可达到59%。快速恢复正常饮食容易导致疾病的复发,并且饮食治疗对于结肠及肛周的病变效果较差。 UC患者的肠内营养治疗 目前尚没有证据支持肠内营养对于活动期溃结有效。一项对比了TPN和EN作为活动期溃结辅助治疗的回顾性研究发现,TPN组和EN组其缓解率以及结肠切除术的比例是相似的。 全肠外营养(TPN) 由于食物抗原是黏膜免疫系统的一种重要的刺激物质,肠道的充分休息和券肠外营养被认为是IBD的一种治疗选择。以TPN为基础的IBD治疗方案的目的在于让肠道充分休息,改善营养不良,消除抗原对黏膜的刺激。在20世纪80年代,对于TPN的研究非常盛行,TPN被用于治疗中度~中度的克罗恩病患者。 Mu?ller等人回顾性的评估了30名CD患者中TPN的疗效,其中83%的患者达到了缓解,25名患者通过3周在院9周在家的肠外营养,避免了手术治疗。但与此同时,患者的复发率也较高。Greenberg等人比较了全肠外营养,结合鼻饲的部分肠外营养和结合正常饮食的部分肠外营养的疗效。发现缓解率没有显著差异(分别为71%,58%和60%)。Ostro等人评估了100名对传统治疗耐药的CD患者中全肠外营养的作用。90名患者接受了完全的营养替代,10名患者接受了去蛋白的治疗。77名患者获得了临床缓解。缓解率并不受病变的位置影响。此外,TPN对于克罗恩病瘘管形成有重要的作用。TPN和肠内营养相比,花费更多,风险更大,有可能引发败血症等并发症,因此仅适用于难以通过肠内营养获取足够营养的患者。 2项针对重度溃结的研究表明,TPN对于重度的活动期溃结无明显疗效。 益生菌 有越来越多的研究表明,IBD和肠道菌群改变有关,但是由于肠道菌群十分复杂,该方面的研究仍处于起步阶段。研究认为IBD患者存在益生菌和有害菌的失衡,诸如黏膜相关大肠杆菌增加,双歧杆菌和乳酸菌则数量减少。调节这种肠道菌群失调对IBD的治疗有一定的作用。但是抗生素治疗的作用十分有限。益生菌治疗能促进肠道菌群平衡,增强肠道屏障功能,改善局部的免疫反应。益生菌是一类有活性的微生物,当达到足够数量时,能为为宿主健康带来获益。益生菌的作用具有菌株特异性,因此对不同益生菌的研究比较和meta分析存在一定的问题。 由于肠道菌群的个体差异性,乳酸菌或双歧杆菌等益生菌和布拉酵母菌等的IBD治疗仍存在挑战。益生菌治疗IBD的机制包括他们与肠道菌群的相互竞争关系,抗菌代谢物的产生、他们与上皮或免疫调节的相互作用等。B细胞、T细胞、树突状细胞以及巨噬细胞都参与了固有免疫和适应性免疫。益生菌能够降低肠道PH值,对抗病原菌,抑制细菌粘附和易位,还可以产生抗菌物质和防御素。例如,大肠杆菌Nissle1917能抵御侵袭性大肠杆菌的入侵,对缺乏IL-10的小鼠予乳酸菌治疗可降低肠道螺杆菌的数量,从而减少结肠炎的发病。结肠炎的体外模型研究表明,大肠杆菌可减少黏膜炎症因子的分泌。益生菌还可以通过调节肠道屏障功能影响细胞间的连接和的稳定性。上皮细胞粘液分泌、氯化物分泌以及紧密连接蛋白的变化,可能改善肠道的黏膜屏障功能。 尚未有人群研究证实益生菌对于异型增收或结肠癌的治疗作用,但是在动物实验中益生菌可以延缓炎症向异型增生以及结肠癌的转变的进程。口服唾液乳酸杆菌UCC118可以显著降低IL-10 -/- 小鼠结肠癌的发病率。通过皮下注射给药则可以降低IL-10 -/- 小鼠体内促炎细胞因子的水平。 因此,益生菌可能通过调节炎症反应或肠道微生物组成来改善IBD的症状。许多研究试图确定各种益生菌在IBD中的作用,相信此类研究还会不断涌现。 CD患者的益生菌治疗 目前并没有有力的科学证据表明任何一种益生菌可以治疗克罗恩病。ECCO指南并不推荐益生菌用于克罗恩病维持缓解期的治疗。益生菌对于CD患者的作用尚不明确,目前仅有一些小样本的研究,缺乏随机双盲的RCT研究。 唯一一项获得正面结论的研究是Guslandi等人对32名CD患者进行研究,实验组采用了布拉氏酵母菌联合美沙拉嗪2g/d治疗,对照组仅采用美沙拉嗪3g/d治疗。实验组的复发率显著降低(实验组6.25%,对照组37.5%)。 Fujimori等人对10名对5-ASA或类固醇耐药的CD活动期患者给予长达12个月的双歧杆菌和乳酸菌以及车前草治疗。6名患者达到了缓解,1名获得部分缓解,还有3名患者未见明显改善。治疗前后CRP和ESR无显著差异。Malchow等人对28名CD活动期患者给以泼尼松结合大肠杆菌或安慰剂治疗。大肠杆菌Nissle1917是一种非致病性大肠杆菌,能够抑制外来病原菌的生长。这种益生菌能对抗肠道沙门氏菌、痢疾杆菌、耶尔森氏菌、霍乱弧菌等感染。在这项研究中,在24天内逐渐增加Nissle大肠杆菌的用量至5x1010/d,经过1年的治疗,两组在诱导缓解的时间上未见显著差异。有研究对比了GG型乳酸菌和安慰剂对于CD患儿的作用,发现乳酸菌对于维持缓解没有显著的疗效。Schulze 等人也将GG型乳酸菌与安慰剂进行的比较,11名轻度~重度的CD患者接受了2周的抗生素治疗(环丙沙星、甲硝哒唑),以及12周的激素降阶梯治疗。在抗生素治疗1周后,患者被随机分配到实验组和对照组,接受6个月的乳酸菌或安慰剂治疗。两组的复发率和平均再发时间未见显著差异。 手术治疗后CD复发:Prantera等人观察了45名接受回盲肠切除术的患者,1年后并未发现乳酸菌或安慰剂组有所获益。Marteau等人研究了约氏乳酸杆菌对于小肠切除后的CD患者的作用。在6个月的治疗后,乳酸菌组和安慰剂组没有显著差异。Van Gossum 等人也获得了相同的结论。 UC患者的益生菌治疗 有研究提示,某些菌种对于UC的治疗是有效的。例如VSL#3益生菌由4500亿单位8种乳酸菌组成。71名患者通过8周的VSL#3治疗,其效果显著优于未经治疗的73名对照组患者。VSL#3能显著降低轻中度溃结的活动性,但并不能降低直肠出血或UC复发的概率。Bibilono等人对34名传统治疗无效的UC患者采用了VSL#3治疗,6周后反应率达到77%。 24名轻中度UC患者接受了4周的布拉氏酵母菌治疗后,治疗反应率为68%。Zocco等人评估了GG型乳酸菌对于静止型结肠炎患者的疗效。比较单独使用乳酸菌或美沙拉嗪,以及乳酸菌和美沙拉嗪联用的效果,GG型乳酸菌可以达到和美沙拉嗪相似的维持缓解的疗效。经过12个月的治疗,乳酸菌组、美沙拉嗪组和双药联用组分别获得了85%、80%和84%的维持缓解率。 Ishikawa等人调查了日常食用添加双歧杆菌的牛奶的患者,对比仅用5-ASA和激素治疗的病人。在12个月后,益生菌治疗的患者急性加重的概率显著降低。 Kruis等人对比了大肠杆菌Nissle1917和美沙拉嗪1500mg/d治疗的103名UC患者,复发率未见明显差异。说明大肠杆菌Nissle1917作为一种无毒副作用的治疗手段对溃结是有效的。Rembacken等人同样评估了Nissle大肠杆菌对于83名活动期溃结患者维持缓解的效果。采用传统疗法进行诱导缓解,之后随机分成益生菌组和美沙拉嗪组维持治疗,两组复发率无显著差异。 ECCO指南推荐Nissle大肠杆菌作为UC患者5-ASA的替代治疗。 储袋炎 目前为止关于IBD益生菌治疗的最有力证据来自于对储袋炎的治疗。ECCO指南推荐益生菌作为储袋炎复发的溃结患儿在抗生素诱导缓解后的维持缓解治疗。 储袋炎是继发于溃结的一种特发性炎症,在全结肠切除的患者中有约15%~53%发生了储袋炎。储袋炎的发病可能与免疫反应导致的粪便瘀滞有关。一项研究比较了VSL#3与安慰剂在治疗慢性复发储袋炎上的差异,在接受一个月抗生素治疗后,予以9个月的益生菌或安慰剂治疗,益生菌组85%的患者维持缓解,而安慰剂组均复发。这一结果也同样被一项全球的多中心研究所证实。Shen等人研究了VSL#3对储袋炎的作用,在8个月的治疗后,71%的患者由于复发或副反应而中止了治疗。 Gionchetti 等人对益生菌疗法对储袋炎的疗效进行评估发现,40名患者在接受手术治疗后1周开始为期12个月的VSL#3 或安慰剂治疗,益生菌组中仅有10%的患者发生了急性储袋炎,而安慰剂组的发病率则高达40%。益生菌组的排便频率也显著减少。 Gosselink等人对于GG型乳酸菌的研究也有相似的结果。3年内对39名患者的随访发现,益生菌治疗组发生储袋炎的概率显著低于安慰剂组。然而目前仍没有证据可以证明早期使用益生菌或益生元能防止储袋炎或IBD的进展。Kuisma等人比较了GG型乳酸菌和安慰剂对于急性储袋炎的疗效发现两组没有显著差异。 安全问题 尽管益生菌被认为是安全的,仍有个案报道称益生菌疗法可导致菌血症或感染性心内膜炎。此外,由益生菌引起其他细菌的抗生素耐药,以及重症IBD患者中益生菌通过炎症水肿的肠道黏膜发生易位的风险都需要引起重视。如上文所述,调节肠道菌群的治疗方法正面临着挑战,不论是益生菌种类、剂量、给药频率还是用药时间都需要进一步研究来明确。肠道菌群的个体差异性也需要被考虑到。 未来的研究还可进一步针对非活菌治疗进行。因为一些益生菌的作用仅由他们的DNA所介导即可。 FODMAP 随着快餐食品、整蛋白、果糖摄入的急剧增加。IBD的发病率近年来逐渐上升。FODMAP(不可完全吸收的可发酵碳水化合物)摄入和IBD发病之间的关系被提出。在20世纪80年代和90年代,不易吸收的短链碳水化合物对于胃肠道症状的影响已被证实。这类不能被完全吸收的碳水化合物和多元醇被称为FODMAPs。主要包括低聚糖(多见于小麦、洋葱和豆类),乳糖(牛奶和奶制品中多见),果糖(存在于苹果和其他水果蔬菜以及蜂蜜中),半乳糖(豆类中)和山梨糖醇(核果和人造甜味剂) 。FODMAPs在小肠内极少被吸收,由于他们的分子大小和渗透作用,能吸收水分进入肠腔。此外,FODMAPs经肠道细菌发酵可产生大量气体,引起胃肠道症状。 一些研究发现低FODMAP饮食可以用于治疗肠易激综合征(IBS)。这类饮食严格限制诸如小麦、洋葱、大豆、一些果蔬以及食品添加剂等FODMAPs的摄入。营养学的研究表明,减少FODMAPs的摄入可以减少50%患者的症状。有报道称低FODMAP饮食的IBS患者症状较轻,并且70~80%的患者在重新开始高FODMAP饮食后症状复发。 57%CD患者和33%UC患者有IBS类似的症状。低FODMAP饮食也可以作为IBD的一种治疗选择。有3种现象支持FODMAP参与IBD的假设。首先,大量摄入FODMAP和果糖是西方国家仅几十年来的一种趋势。其次,克罗恩病和糖类摄入量增加有关。第三,FODMAP过量摄入增加了肠壁通透性从而引起了克罗恩病。基于这样的观察,关于FODMAP和IBD的研究逐渐开展起来。Barrett等人对12位回肠切除术后的患者分别给予4天的高FODMAP和低FODMAP饮食。由于FODMAPs的高渗作用,20%的高FODMAP饮食患者其回肠的分泌增加,提示FODMAP的增加可能提高克罗恩病的易感性。FODMAP经过肠腔,随后快速酵解,可能引起细菌的大量繁殖,从而二度引起肠道渗透性的增加。Croagh等人回顾性的研究了低FODMAP饮食对于IBD患者的疗效。70%接受3个月低FODMAP饮食的患者其腹痛腹泻腹胀的症状得到显著的改善。 Zhou等人在小鼠身上研究了细菌在调节FODMAP对肠道炎症影响中的作用。高FODMAP饮食的小鼠2周后出现了肠道菌群失调,黏膜炎症以及肠道通透性受损。Pedersen等人对89名被IBS症状困扰的IBD患者进行探究,发现低FDOMAP饮食的患者症状得到显著缓解。在这项研究中,70%的IBD患者在研究初期表现为菌群失调,在改变饮食6周后,50%的患者有此类症状。6周的低FDOMAP饮食并没有显著改变肠道的微生物组成。 然而遗憾的是,IBD患者低FODMAP饮食的研究大部分是回顾性研究或非控制变量的研究,缺乏饮食干预导致炎症改变的客观评价指标。低FODMAP饮食大量限制了很多果蔬的摄入,恢复FODMAP饮食后症状复发的情况仍需要评估。 结论 药物治疗仍旧是目前IBD的主要治疗方法。但是饮食治疗对IBD患者依然十分重要。然而已有的指南中,饮食指导所占比例甚微。科学研究表明,饮食不仅仅影响IBD的发生发展,还影响其它肠道黏膜炎症反应。此外,饮食治疗可能有助于改善IBD患者的肠易激症状。富含动物脂肪和动物蛋白,但是缺乏纤维素的西方饮食模式,会增加IBD的风险。由于营养成分改变而引起的菌群失调是IBD发病的原因之一。 表1中概括了不同营养方案对IBD的影响。由于缺乏大型的前瞻性的RCT研究,营养治疗并不作为推荐。不同的关于对IBD进行营养干预的方法(如肠内营养(EN)、全肠外营养(TPN)、益生菌或者低FODMAP饮食)之间缺乏可比性。但是对于IBD患者的营养治疗的疗效是被低估的,尤其是对于儿科患者而言。在CD患儿中,肠内营养是被广泛接受的一种治疗手段。肠内营养和激素能实现几乎相同的缓解率。尽管有研究认为对于成人克罗恩病患者肠内营养和激素一样有效,但meta分析结果显示对于成年人来说肠内营养的效果不如激素。饮食中的蛋白质或脂肪成分并不会影响临床专柜。肠内营养对于溃结的患者来说也不是一种有效的治疗手段。 表1.TPN对于IBD的疗效不如激素和肠内营养 益生菌治疗仅在特殊的临床条件下被推荐使用。并没有有力的证据支持对克罗恩病患者进行益生菌治疗。但是对于溃结患者来说,益生菌治疗可使部分患者受益。对于继发储袋炎的患者,尽管益生菌的使用可能增加细菌易位以及继发菌血症的风险,但抗生素治疗联合VSL#3、GG型乳酸菌等益生菌制剂对于维持缓解仍是十分有效的。益生菌治疗的潜力巨大,对肠道正常菌群、益生菌的表征和基因水平以及不同临床表现的机制分类的理解是十分必要的。低FODMAP饮食可以改善IBD患者的症状。仍需要更多的研究来帮助评估各种饮食疗法对IBD的治疗效果。
幽门螺旋杆菌根除治疗的方案很多,第一线治疗失败则进入第二线治疗,即补救治疗,即使补救治疗仍有部分患者根除治疗失败。关于幽门螺旋杆菌根除治疗失败的原因很复杂,其中包括幽门螺旋杆菌菌株本身的因素、宿主因素、环境因素、不同临床疾病以及治疗方法等。 一、细菌因素 1. 幽门螺旋杆菌对抗生素产生耐药 幽门螺旋杆菌通过其自身染色体的突变,可对多种抗生素耐药,尤其对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行,是导致根除治疗失败的重要原因[1]。也有研究提示幽门螺旋杆菌对阿莫西林耐药可能也会成为导致治疗失败的一个重要因素。不过,即使采用对幽门螺旋杆菌全部敏感的抗生素治疗,也仍然有部分患者治疗失败,其原因与其他因素有关[2]。 2. 幽门螺旋杆菌对根除治疗的影响 幽门螺旋杆菌的主要毒力因子有空泡细胞毒素 (Vac A)和细胞毒素相关蛋白(CagA),这两种毒素在幽门螺旋杆菌的致病中起重要作用,与临床疾病的严重程度有密切关系,其对根除治疗也有一定的影响。 3. 幽门螺旋杆菌定植部位对根除治疗的影响 一项动物实验发现,存在于胃窦和胃体交界区的幽门螺旋杆菌可能会逃脱抗生素的作用,这可能是由于交界区的组织结构不同于胃窦或者胃体,使得定植于该部位的幽门螺旋杆菌的生物学行为亦与胃窦或者胃体的幽门螺旋杆菌不同,从而使其对抗生素不敏感,而导致治疗的失败。在单独使用抑酸剂治疗时,定植在胃窦的幽门螺旋杆菌数量明显降低,而胃体的幽门螺旋杆菌数量明显升高,这种现象有可能与临床上患者在治疗前使用 PPI后再行根除治疗的疗效降低有关[2]。 二、宿主因素 1.宿主基因型对幽门螺旋杆菌根除治疗的影响 细胞色素P450 (CYP) 2C19基因多态性影响含PPI的根除治疗方案的疗效,由于PPI的代谢主要通过CYP2C19途径,强代谢型者PPI清除率高,血药浓度明显低于弱代谢者,除幽门螺旋杆菌对抗生素耐药以外,CYP2C19的强代谢型也是导致幽门螺旋杆菌根除治疗失败的重要原因。另外P-糖蛋白的基因多态性也与含PPI的治疗方案的疗效有关[3]。 2.胃内pH对幽门螺旋杆菌根除治疗的影响 幽门螺旋杆菌根除治疗通常采用三联疗法,而推荐首选的三联疗法为含PPI+两种抗生素,如果不加用抑酸剂或者制酸剂而单独应用抗生素治疗,则幽门螺旋杆菌根除率极低,说明胃内PH对幽门螺旋杆菌根除影响很大。很多抗生素(如阿莫西林和克拉酶素)对幽门螺旋杆菌的最小抑菌浓度(MIC)都依赖于胃内的pH值,当pH降低时MIC增加,一般体外试验在测定抗生素的MIC时要求pH达到 7.0。正是由于抑酸剂可以使胃内pH增高,从而使抗生素活性增强,因此国内外学者均推荐在幽门螺旋杆菌根除治疗方案中加人抑酸剂[4]。 3.患者的依从性差是导致幽门螺旋杆菌根除失败的主要原因之一 在采用共识推荐的标准方案治疗时,除了细菌对抗生素耐药影响患者的治疗效果外,患者依从性差也是治疗失败的一个常见原因。患者依从性差不但容易导致治疗失败,而且由于不规则服药,还容易导致幽门螺旋杆菌耐药,使得以后的治疗更加困难。 4.宿主免疫状态对幽门螺旋杆菌根除治疗影响 机体免疫状态对幽门螺旋杆菌根除治疗也有一定的影响。 5.性别及年龄对幽门螺旋杆菌根除治疗的影响 一项美国的荟萃研究分析发现女性患者对甲硝唑及克拉霉素的耐药率明显高于男性,从而导致治疗失败。而老年患者由于更容易对克拉霉素产生耐药,也是导致根除治疗失败的原因之一[5]。 6.吸烟对幽门螺旋杆菌根除治疗的影响 多数研究表明吸烟会降低幽门螺旋杆菌的根除率,一些研究提示吸烟的十二指肠溃疡患者的幽门螺旋杆菌根除率明显低于不吸烟的患者[6]。 三、不同临床疾病对幽门螺旋杆菌根除治疗的影响 一般十二指肠溃疡患者的幽门螺旋杆菌根除率高于非溃疡性消化不良的患者。此外,如果患者表现为胃窦炎与胃体炎共存,则其感染的幽门螺旋杆菌容易被根除。 四、环境因素 中国幽门螺旋杆菌流行病学调查研究提示幽门螺旋杆菌感染主要与生活环境及生活习惯有关,显示出明显的人群或家庭的集聚性,提示幽门螺旋杆菌的重要传播途径是人—人的传播,而经济状况和卫生条件差、文化程度低、居住拥挤以及非自来水水源等因素都是幽门螺旋杆菌感染或者再感染的高危因素。 五、治疗方法 1.抗生素的选择对幽门螺旋杆菌根除治疗的影响 选择单一或者对幽门螺旋杆菌已经产生耐药的抗生素是导致治疗失败的重要原因之一。任何一种抗生素的单独使用都很难达到根除效果,并且容易使幽门螺旋杆菌产生继发性耐药。因此对幽门螺旋杆菌感染的治疗必须采取联合治疗。抗生素与铋制剂或质子泵抑制剂(PPI)联合应用不仅能减少幽门螺旋杆菌耐药菌株的产生,而且还能增加抗生素的活性以及抗生素在胃内的药物浓度[7]。在患者首次治疗时如果选用阿莫西林和克拉霉素的组合,则在治疗失败后二次根除治疗的根除率要高于含甲硝唑的组合。 2.疗程对从幽门螺旋杆菌根除治疗的影响 疗程不足也是导致治疗失败的原因之一。疗程足够或者适当的延长疗程,不但可以提高幽门螺旋杆菌的根除率,而且能够减少抗生素耐药性的产生。国内和国际的共识意见中均建议无论是一线或者二线治疗方案疗程都不应少于7天。 3.药物不良反应对根除治疗的影响 由于药物不良反应,如患者对药物过敏或者不能耐受,使患者被迫停药,不能完成治疗,也是导致幽门螺旋杆菌根除治疗失败的重要原因之一。