广州中医药大学第一附属医院肝...科普号

急诊的电话铃再次划破寂静的黑夜，电话那头诉说着危重的病情：中年患者，男，溃疡性结肠炎病史6年，因重度抑郁症不规律治疗，目前每天20多次的黏液脓血便，血红蛋白34g/L（正常值120 g/L）、血清白蛋白22g/L，极度消瘦，不能自己下床活动，PS评分3分，病人已经在急诊留观2天，一直不能收入院，估计是重度抑郁症，没人愿意接手这样病情危重又有自杀倾向的烫手山芋，我急忙赶到急诊，照顾病人的是80多岁的老母亲，简单了解病情，患者离异，公务员，但长期疾病折磨已经多年不能上班，仅拿着单位最低的工资补助，精神极度疲乏，无欲无助的眼神，艰难的发出微弱的声音，旁边老母亲欲言又止，我最怕这种场景，同情怜悯之心腾然而生，接了这烫手的山芋。病人在多家广州三甲医院治疗，因为是重度溃疡性结肠炎，每次治疗都使用激素，因患者有重度抑郁症，经常自行停药，导致病情迁延不愈，反复发作，这次入院坚决不用激素和拒绝肠镜检查。我们在使用口服美沙拉嗪和强化美沙拉嗪局部灌肠治疗的基础上，中间与患者的各种沟通和治理的艰辛不必细说，加用中医辨证治疗16天，大便由20多次的粘液脓血便变为4-6次的稀烂便，肉眼没有脓血，血红蛋白由34 g/L升至73 g/L，白蛋白由22 g/L升到36 g/L，患者抑郁状态也好了很多，血沉CRP基本降到正常，露出了久违的笑容。这个病人溃疡性结肠炎急性期用了大温大补之药，一个清热中药都没用，溃疡性结肠炎明显好转，抑郁症也取得奇效，真是“温阳药物就像阳光普照，重度抑郁阴霾尽散”。此时此刻的青黛、白头翁、黄芩、黄连、重楼、马齿苋等清热解毒之品绝不是此病人的良师益友，而如“猛虎野兽”，一旦用之就会犯虚虚实实之戒。中医的魅力就在于辨证治疗，有是证，便是方。患者出院自是千恩万谢，诉这次治疗是这么多次住院最好的一次云云。健康贴士：1、什么是溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎或特发性溃疡性结肠炎，与克罗恩病共称为炎症性肠病。溃疡性结肠炎是一种常见的原因尚不明确的慢性直肠和结肠炎症性疾病，目前多认为与遗传、环境因素、肠道菌群改变和肠道屏障缺陷引起的异常免疫激活有关。病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层，以溃疡和糜烂为主，范围多自远段结肠开始，逆行向近段发展，呈连续性分布，临床主要表现为反复腹泻、腹痛和粘液脓血便，病情多反复、迁延不愈且有癌变倾向，被世界卫生组织列为现代难治病之一。2、中医如何认识溃疡性结肠炎？根据溃疡性结肠炎的临床表现，在祖国医学中被归于“久痢”、“腹痛”、“泄泻”、“肠风”、“便血”等范畴。溃疡性结肠炎的病因病机可归纳为：热（湿热）、虚（脾虚、肾虚）、气（气滞）、瘀（血瘀）。病理机制以脾气虚弱、湿热内蕴、气滞血瘀为主，后期可见脾肾两虚，气滞血瘀贯穿于整个病程中，故治疗当以清热祛湿、健脾活血（清化活血）为主。与一般溃疡性结肠炎病人不同，文中这个病人神疲乏力、语声低微、泻下无度、舌淡胖齿痕、脉细弱无力、尺脉尤甚，一派虚象，所以用了大温大补之方药，一个清热中药都没用，溃疡性结肠炎明显好转，抑郁症也取得奇效，真是“温阳药物就像阳光普照，重度抑郁阴霾尽散”。此时此刻的青黛、白头翁、黄芩、黄连、重楼、马齿苋等清热解毒之品绝不是此病人的良师益友，而如“猛虎野兽”，一旦用之就会犯虚虚实实之戒。而中医的魅力就在于辨证治疗，一定要谨守病机，有是证，便是方，决不能刻舟求剑。3、我们治疗溃疡性结肠炎的“零激素”观点：溃疡性结肠炎是消化内科的疑难病，需要详细的问诊、查体和辅助检查（大便多次检查、大便培养、抽血化验、肠镜、CT等检查），需要鉴别感染性肠炎、缺血性肠炎、寄生虫性肠炎，克罗恩病、NASID相关肠炎、抗生素相关肠炎、淋巴瘤、肠结核等疾病。西医治疗大部分效果良好，激素治疗非常有效，但副作用大且停药后容易复发。因此我们提出溃疡性结肠炎的“零激素”理念，溃疡性结肠炎的“零激素”理念，源于系统性红斑狼疮治疗的维持治疗尽量停用激素，使用免疫抑制剂和羟氯喹维持治疗。溃疡性结肠炎的治疗难度相对于系统性红斑狼疮也是小巫见大巫，追求“零激素”维持治疗更是容易达到。“零激素”并不是说所有的溃疡性结肠炎都不用激素，当溃疡性结肠炎是全结肠的重度溃结时，及时使用激素是合适的，当用则用，当用而不用时可能增加病人的手术风险和死亡率。而是当病情缓解时，尽快减量激素和停用激素，用5-ASA制剂口服和局部用药，加用中药辨证治疗达到维持治疗的“零激素”用药，能不用激素则尽量不用激素去治疗。展望未来，中医药在溃疡性结肠炎的治疗过程中必将发挥重要作用，我们有很多中药维持轻中度溃疡性结肠炎缓解的经验，那些治疗效果不好的溃疡性结肠炎病人，可以尝试中药辨证治疗。

很多病友在门诊和住院时，询问胃肠病需要注意什么饮食，什么食物能吃，什么食物不能吃。需要详细分类讨论。首先要辨证患者中医症证候，食物和蔬菜水果一般都有寒热温凉的性质，用食物的偏性慢慢调理和纠正患者的阴阳失衡，比如，患者辨证是脾虚，就要多用健脾益气的食物，像山药，白扁豆，陈皮，莲子，芡实，大枣，熟莲藕等，少吃寒凉蔬菜水果:青瓜，芹菜，香蕉，梨，西瓜，山竹，杨桃等。如是湿热，就要多用荷叶，薏苡仁，赤小豆，木棉花，茯苓，蒲公英等清湿热食物，不吃榴莲，芒果，龙眼，荔枝等湿热水果。阳虚就要多吃羊肉，兔肉，狗肉，鸽子，韭菜等温补食物，少吃寒凉食物。阴虚就要多吃玉竹，沙参，熟地黄等，少吃温燥的食物，煎炸油腻食物。饮酒病人需要戒酒时，葛花，枸杞，西洋参泡水，吃肉食多的食物可以多吃山楂，习惯性便秘患者可多吃粗纤维食物，麦片，粉葛，多吃水果蔬菜，少吃肉和蛋白食物，可以试试决明子泡水，桃仁，杏仁煮粥。还有一个原则:患者自己是判断是否合适哪种食物最准确的人，而不是医生，自己吃某些食物出现不舒服的感觉就要尽量避免，自己吃那种食物舒服，就可以吃的。这些需要自己在日常生活中认真体会和观察！

2009年12月，我国宣布取消入学、就业体检中“乙肝五项”检查，明确禁止将携带乙肝病毒（HBV）作为入学、就业的限制条件。这对于我国1.2亿的乙肝病毒携带者及患者来说无疑是一个好消息，但取消乙肝检查并不等于可以不关注乙肝，定期的检查是必不可少的。 但是怎样避免乙肝的传染，怎样控制自己的病情，要做哪些检查和治疗，日常生活中要注意些什么，等等，许多人并不清楚。 首先，我们来了解一下乙肝的传播途径。乙肝病毒的传播方式主要有三种，即： 1、母婴垂直传播：我国现有HBsAg阳性者约1.2亿人，其中85%通过母婴传播。垂直传播是我国乙型肝炎蔓延和高发的主要原因。母婴传播主要是通过产道感染或宫内感染。 2、血液或血制品传播：被HBV污染的血制品如白蛋白、血小板或血液输给受血者，多数会发生输血后肝炎，另外血液透析、肾透析时也会感染HBV。被HBV污染的医疗器械（如手术刀、牙钻、内窥镜、腹腔镜等）均可传播HBV。 3、性传播：性交及日常生活密切接触（如同用一个牙刷、毛巾、茶杯和碗筷），均有受HBV感染的可能。HBV可通过破损粘膜进入密切接触者的体内。但临床观察发现，夫妻中有一方为乙肝患者，其配偶患乙肝者不到10%，绝大多数乙肝感染者的配偶不但没有患乙肝，还产生了相应的抗体。这足以证明，只要人体的免疫功能正常，乙肝病毒在体内是不会有立足之地的。由此可见，大家完全不必要对乙肝怀有恐惧心理，只要按要求注射乙肝疫苗，产生足够量的抗体，就可以防止感染乙肝病毒。 接下来我们再谈谈乙肝病毒携带者及患者应该怎样关注自己的身体状况。社会上很多人认为“大三阳”病情严重，而“小三阳”较轻，其实这种认识是错误的。大小三阳之分，只是依据乙肝e抗原（HBeAg）是否为阳性划分的，“大三阳”的人HBeAg是阳性，表明体内病毒复制较为活跃，传染性较强；“小三阳”的人HBeAg是阴性，正常情况下，病毒复制处于停止状态或极少复制，病毒阴性，传染性很小，但若是病毒变异的小三阳体内病毒则为阳性，同样具有一定的传染性。可见，大小三阳只是区别乙肝传染性强弱的一个说法，并不表示病情的轻重。那么，病情的轻重要怎样判断呢？ 肝功能中的转氨酶水平是判断乙肝病情的最为重要的指标。正常人的谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）都<40U/L，其中ALT比AST对反映肝脏损害更具特异性。当ALT >40U/L时，则提示肝功能异常，肝脏存在炎症。肝功能的正常与否也是区分乙肝病毒携带者和乙肝患者的指标。但影响转氨酶的因素有很多，比如过劳、剧烈运动、感冒等等，要清楚的了解病情，就需要定期复查肝功能，如果只是偶尔不正常则无需担心；若持续不正常则需要警惕慢性肝炎的发生了。对于乙肝病毒携带者来说，复查的时间一般以半年一次为佳，同时检查B超、甲胎蛋白（AFP）等指标，每年检查一次HBV DNA定量；针对年龄>40岁，同时有肝硬化、肝癌家族史的乙肝携带者，有必要定期复查肝纤维化扫描（Fibroscan）或肝穿刺以及CT检查。乙肝患者则需要在医生指导下服药和定期复查了。 定期复查对于病情的了解和及时治疗是极为重要的，这样便于及时发现病变，控制病情进展，防止肝硬化及肝癌的发生。 中医有 “上工者，不治已病治未病”之说，就是说好的医生不是在于治疗已经出现的疾病，而是在疾病尚未发生之前就已预料到，并通过一定的措施防止其发病，也就是未病先防的道理。乙肝病毒携带者中只有约四分之一的人会发生肝炎，而另外四分之三的人经过若干年病毒会自然转阴，告别病毒携带。但在这漫长的若干年里，如果个人不注意养生的话是很容易引起发病的；同样对患者来说，也会使病情加重。那么乙肝病毒携带者和患者要在日常生活中注意些什么呢？ 第一，要保证充足的睡眠和休息。在中医理论中，“肝为否极之本”，“否”通“疲”，是疲劳的意 思，也就是说，人过度劳累首先损伤的就是肝脏；子午流注中指出，肝在丑时当令，也就是凌晨1点到3点之间，这个时候一定要让肝脏休息，此时若还未睡觉的话，就会耗伤肝气。肝有贮藏血液和疏泄气机的作用，肝脏受损，其功能就会受到影响，全身气血运行障碍，人体就会生病。因此，保证足够的睡眠和休息对于肝病患者来说尤为重要。我最近收治了一位五十多岁的男性患者，他去年因为乙肝肝炎，转氨酶升高来住院，治愈出院后常常打麻将，一坐就是好几个小时，有时甚至打到凌晨两三点钟。这一次来就诊，肝功能再次异常不说，CT提示早期肝硬化、脾大，并伴有食管和胃底轻度静脉曲张。短短一年的时间就由肝炎转变为肝硬化，可见充分的休息对于肝脏来说是多么重要。 第二，保持愉快的心情。情绪与疾病的发生有一定的关系，情志致病更是中医病因的一种。五脏对应五种情志，肝对应的就是“怒”，可见生气伤肝并非空穴来风。因此在日常生活中保持良好的心情、平和的心态对身体健康也很关键。 第三，饮食合理，忌饮酒。由于肝细胞大量破坏，机体需要充足的营养物质用于合成新的肝细胞，因此，乙肝患者必须要摄入大量的维生素、蛋白质等营养物质，以满足机体代谢的需要。但对于病情较重的乙肝患者则要限制蛋白质的摄入，防止发生肝性脑病。人体摄入的酒精，90%要在肝脏内代谢，酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏，所以直接损害肝细胞，使肝细胞坏死。患有急性或慢性活动期肝炎的病人，即使少量饮酒，也会使病情反复或发生变化。同时也要忌食辛辣之物，辛辣的食物容易滋生湿热，不利于肝病的恢复。 乙型肝炎并非不治之症，只要定期复查、就诊，按时服药，结合养生常识，就完全可以控制病情，有些甚至可以治愈。希望广大乙肝病毒携带者及乙肝患者多关注自己的身体状况及病情，远离或摆脱病魔，也希望社会可以更加关注乙肝人群，真正消除乙肝歧视。

在日常体检中，经常发现肝囊肿、肝血管瘤、肝钙化斑（灶）。很多患者拿到B超体检报告或CT报告后很着急，以为得了大病。询问医生能否治疗。 那么，这三种东西究竟是什么？肝囊肿其实就是水泡，对人体健康没有多大影响，除非很大，一般不需要处理；肝血管瘤是血管畸形，为良性肿瘤，很少破裂，也很少癌变；肝钙化斑是肝细胞局部变性坏死形成的瘢痕，就像脸上长痣、长斑一样。因此不用害怕，每半年到一年肝脏B超或者CT复查一次即可。哪些情况需要处理呢？ 一、肝囊肿 肝囊肿多半是先天性，也称为真性囊肿，约占所有囊肿的90%。绝大多数无症状的小囊肿无需治疗，如超过5cm，有胀痛或者肚子摸到囊性肿块，就需要及时处理。 1.小囊肿可以在B超引导下穿刺抽液，或打一些纯酒精进去破坏黏膜，使囊肿粘连闭合。 2.大囊肿采用开窗术，即用腹腔镜将圆球形囊肿开一个口子，让液体流到腹腔里去。 3.比较大的囊肿，比如占据了半个肝的，或者多房性的像蜂巢的囊肿，则要进行手术切除。 4.特别严重的多囊肿，整个肝脏像囊泡一样则比较严重，通常会导致肝功能衰竭，唯一办法就是换肝。 二、肝血管瘤 临床上多见海绵样血管瘤，较小的血管瘤（直径小于5cm）同样无需处理。 1.大于5cm，位于肝脏边缘，表浅的血管瘤，可以采用腹腔镜微创手术处理。 2.小于5cm，但位置较深的血管瘤，一般用介入消融术烧掉它。 3.对于10cm以上，把肝脏压迫变形、进展快的血管瘤，需要开腹手术。对于没有任何症状，肝脏也没有受到影响且长时间没有变化的血管瘤，即使血管瘤较大，一般也不主张开刀手术，可以定期复查。大的位于表浅的血管瘤，若不手术，平时要避免做剧烈的碰撞运动。 4.很少部分肝癌在作B超或者CT检查时，有时很难与肝血管瘤相鉴别，这时需要补充其他多种专业检查并结合患者的临床症状，由有经验的肝胆外科医生进行确诊，以免造成重大遗漏。 三、肝钙化斑（灶） 1.肝脏B超检查，钙化斑与肝胆结石的声像特征基本相同，建议作CT检查，以免产生误诊。 2.这类斑块一般不需要处理，可定期复查。但40岁以上的，伴有肝硬化、肝胆管结石、肝纤维化、慢乙肝、慢丙肝等基础性疾病的患者要提高警惕，因为极少数肝胆肿瘤的病人可能以钙化斑为先兆。

西医治疗慢乙肝，以核苷类似物和干扰素抗病毒治疗为治疗根本。但目前西医抗病毒药始终存在病毒变异及不良反应等问题。中医药治疗慢乙肝积累了较为丰富的临床经验，除了具有保肝降酶退黄等作用外，其逆转早期肝纤维化作用亦得到公认，改善症状和生活质量、延长生存期更是优势明显。当然，中医药治疗慢乙肝同样有自身的不足。 一、 改善临床症状 中医通过辨证施治，辨证用药，能较好地改善慢乙肝患者出现的疲乏、纳差、腹胀、呕恶、胁痛、尿黄等症状。西医抗病毒治疗虽然也有保肝和对症治疗，但在改善临床症状上，中医药要比西药的保肝疗法效果明显一些。 二、降酶退黄护肝中药清热解毒、利湿退黄、疏肝健脾能起到降酶退黄护肝作用，较快地恢复患者肝功能，减轻肝细胞炎症。中药在这方面优势明显。 三、 调节免疫功能 大量的临床观察和实验研究证实，发现中药如太子参、党参、黄芪、白术等具有调节机体免疫功效，如增强细胞免疫、抑制体液免疫、清除免疫复合物以及降低自身免疫反应等。调免是慢乙肝的重要治疗方法。 四、防止或延缓肝纤维化 西医目前尚缺乏有效抗肝纤维化的药物。中药抗纤作用比较确切，如舒肝利胆药（如茵陈、金钱草、柴胡）、利湿退黄药（如黄芩、栀子、溪黄草）健脾益气药（党参、黄芪、白术）、滋补肝肾药（枸杞子、女贞子、旱莲草）、滋阴软坚散结药（鳖甲、穿山甲）、能减轻肝细胞炎症，防止细胞坏死，促进肝细胞再生和免疫球蛋白形成；活血化瘀药（如丹参、桃仁、当归、莪术）能抑制肝纤维化组织增生，降低纤维细胞活性，减轻门静脉压力，改善肝内微循环，因而可使肝脾回缩、变软、防止或延缓肝纤维化。如果病情处于早期肝硬化阶段，部分患者还可以达到逆转早期肝硬化的效果。 五、 抑制或清除病毒 HBV的存在和复制是慢乙肝慢性化、纤维化甚至发展到肝癌的根本原因。中药如珍珠草、山豆根、贯众、虎杖等具有抑制乙肝病毒复制的疗效，而且中药抗病毒具有持久不耐药、不易反弹的特点。当然中药抗病毒效果相比西药，其作用相对较缓，治疗时间较长。 中医和西医属于不同的医学体系，发挥各自特色和优势，取长补短，相得益彰，对慢乙肝的防治大有裨益。

2010年12月10日，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金会联合发布了2010年更新版《慢性乙型肝炎防治指南》，对2005年国内首个《慢性乙肝防治指南》进行全面更新。 新版指南补充了我国自主研究的乙肝流行病学数据：我国现有的慢性乙肝病毒感染者约9300万人，其中慢性乙肝患者约2000万人。新版指南继续强调抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键，只要有适应症且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗，并补充了我国新增的已经批准用于治疗慢性乙肝的抗病毒药物。 中国工程院院士庄辉指出，由于乙肝抗病毒治疗药物有限、治疗不够规范、患者依从性差、医保覆盖率低、患者平均收入低（80%的月收入在3000元以下）等原因，使得国内患者长期抗病毒治疗比例很低，仅为24%。因此，新版指南首次纳入优化治疗策略，强调根据适应症优选病人、根据治疗监测结果调整方案、根据耐药情况及时联合用药等，这对提高病人的依从性、预防耐药、缩短疗程、提高疗效和降低医疗费用很重要。《慢性乙型肝炎防治指南》2010年更新版经过长达两年时间的反复修改，2010年12月10日在北京人民大会堂正式发布。慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病分会2010年12月10日 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。 近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、 流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15,16]。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染[20] (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBVDNA载量高 ( 常常 > 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%／年。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5％）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28]。 非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和/或HBV DNA> 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36] (Ⅱ-3)。 四、预防 （一）乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射***者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38] (Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40, 41] (III)。 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫[43](Ⅲ)。 (二) 切断传播途经 大力推广安全注射 (包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准防护（Standard Precaution）原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 (三)意外暴露后HBV预防[44] 在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理： 1．血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。 2．主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20μg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20μg)。 (四) 对患者和携带者的管理 在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》"患者的随访"。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》"临床诊断")，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。 五、临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为： （一）慢性乙型肝炎 1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。 （二）乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。 1．代偿期肝硬化 一般属Child-PughA级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。 2．失代偿期肝硬化 一般属Child-PughB、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、 肝性脑病、腹水等严重并发症。 亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。 （三）携带者 1．慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。 2．非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI）<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 （四）隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。 六、实验室检查 （一）生物化学检查 1．血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。 2．血清胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥ 1倍正常值上限（ULN），可 ≥ 10×ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。 3．血清白蛋白 反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。 4．凝血酶原时间（PT）及 PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，< 20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。 5．胆碱酯酶 可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。 6．甲胎蛋白（AFP） AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。 （二）HBV血清学检测 HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。 为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 （三）HBV DNA、基因型和变异检测 1．HBV DNA定量检测可反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以国际单位（IU）/mL或拷贝/mL表示，根据检测方法的不同，1 IU相当于5.6拷贝[46]。 2．HBV基因分型和耐药突变株检测常用的方法有：（1）基因型特异性引物PCR法；（2）限制性片段长度多态性分析法（RFLP）；（3）线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列测定法等。 七、影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。 肝脏弹性测定（hepaticelastography）的优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化／早期肝硬化[47, 48]。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两级肝纤维化。 八、病理学诊断 肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。 慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又称碎屑样坏死（piecemealnecrosis）。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。 慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级（G1~4）、纤维化程度的分期（S1~4）[45]。 九、治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 十、抗病毒治疗的一般适应证[26,29-31]一般适应证包括：(1) HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥105 拷贝/mL（相当于20 000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104 拷贝/mL（相当于2000 IU/mL）；(2) ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；(3) ALT<2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。 对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗 （1）对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。 （2）对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗[59]（II）。 （3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。 在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。 十一、干扰素a (IFN-α)治疗 我国已批准普通干扰素a（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素a（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。 荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 [49]。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%， 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [30, 31](Ⅰ)。 有研究认为，普通IFN-a 疗程至少1年才能获得较好的疗效[29, 33, 34]（Ⅱ）。国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素a-2a（PegIFN-a2a）治疗(87%为亚洲人) 48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[36, 37]；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43% [50]。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率[51-53] 。 对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60%为亚洲人) 用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA<2×104拷贝/mL（相当于2000 IU/mL）的患者为43%[38]，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增加至8％[54]。 (一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效：(1) 治疗前ALT水平较高；(2)HBV DNA< 2×108 拷贝／ml；[< 4×107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出[50-52,54]（II）。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素[55, 56] 。 有研究表明，在PEGIFN-a2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用[57-59]。 (二) 干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查：(1) 生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；(2)血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；(3) 病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平；(4) 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；(5) 排除自身免疫性疾病；尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。 治疗过程中应检查：(1) 开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；(2) 生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；(3) 病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；(5) 应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。 (三) 干扰素的不良反应及其处理[51] 1．流感样症候群 表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-?，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。 2．一过性外周血细胞减少 主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 50×109/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。 3．精神异常 可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN-a，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。 4．自身免疫性疾病 一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。 5．其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。 (四) 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 <1.0×109/L和（或）血小板计数 <50×109/L，总胆红素>51μmol/L（特别是以间接胆红素为主者。） 十二、核苷（酸）类似物治疗 （一）目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种，我国已上市4种。 1. 拉米夫定（lamivudine， LAM） 国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBVDNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28％和35％[60]；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高[61-64]。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65, 66]。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期[67-69]。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好[70, 71]。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。 拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[60, 72,73]。 2.阿德福韦酯(adefovir dipivoxil, ADV) 国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[74, 75]、 促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBVDNA<1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%[76]。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBVDNA<1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%；治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%[77-79]。 阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[80-82]。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效[83-86]。 3.恩替卡韦 (entecavir, ETV) 一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组HBeAg血清转换率相似（21%和18%）[87]。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBVDNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%[88]。 长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的HBVDNA抑制效果[89]。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7％~3.3％[90]。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高[91]，故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似[92, 93]。 4.替比夫定（telbivudine，LdT） 一项为期2年的全球多中心临床试验表明[94, 95]， HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg血清转换率（22.5%）与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBVDNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效（除HBeAg消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组[94]。 我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定[96]。国内外临床研究提示，基线HBV DNA<109拷贝/mL及ALT?2ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA<107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率[97, 98]。替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK）升高者为分别7.5%和12.9%，而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%[94, 95]。 5. 替诺福韦酯（tenofovirdisoproxil fumarate，TDF） TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。 在一项随机双盲对照临床试验中，TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA＜400 拷贝/mL者分别为76％和13％，ALT复常率分别为68%和54%；对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA＜400 拷贝/mL者分别为93%和63%；该研究显示抑制HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变[99]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA＜400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异[100]。 （二）核苷（酸）类似物治疗的相关问题 1.治疗前相关指标基线检测:（1）生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学标志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。 2.治疗过程中相关指标定期监测: （1）生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；（2）病毒学标志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。 3.预测疗效和优化治疗: 有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率[98, 101]。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[102]，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。但是，各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。 4. 密切关注患者治疗依从性问题: 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。 5.少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。 十三、免疫调节治疗 免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷 (酸) 类似物治疗的患者，如有条件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月 (II-3)[103, 104]。胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。 十四、中药及中药制剂治疗 中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。 十五、抗病毒治疗推荐意见 (一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-α或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。 对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。 非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 1．普通IFN-α 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[51][(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。 2．聚乙二醇IFN-a2a 180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 3．聚乙二醇IFN-a2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 4．拉米夫定 100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药[84](II)，但延长疗程可减少复发。 5．阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定[84] (II)。 6．恩替卡韦 0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。 7. 替比夫定 600mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。 (三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。 1．普通IFN-α剂量用法同前，疗程至少1年。 2．聚乙二醇IFN-a2a180μg，剂量用法同前，疗程至少1年。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。 3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药[76]（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 (五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II－2)。 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 (Ⅱ)。 （六）核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。 2.谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 3. 治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。 4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果[120]。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。 5. 尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。 十六、特殊情况的处理 (一) 经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（Ⅰ）。 （二）对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度＜2log10，应改变治疗方案继续治疗（Ⅲ）。 (三) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗[105]。 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间 (II-1, II-3)：（1）对于基线HBV DNA＜2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（Ⅲ）；（2）基线HBV DNA水平较高（＞2 000 IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（Ⅲ）。（3）对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（Ⅲ）。（5）核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。 （四）HBV/HCV 合并感染患者的治疗 对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。 （五）HBV和HIV合并感染患者的治疗 对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（Ⅲ）。对一过性或轻微ALT升高（1~2×ULN）的患者，应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。 对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD 4＞500／mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。 当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（Ⅱ-3）。 （六）乙型肝炎导致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。 HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗[106]（III）。 （七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC） 初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一[107]，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期[108]，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。 （八）肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月应用800 U) (II)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗-HBs谷值浓度应大于100~150 mIU/mL，术后半年内最好大于500 mIU/mL)，但理想的疗程有待进一步确定 (II-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。另外，对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II） （九）妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。 妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。 （十）儿童患者 对于12岁以上（体重≥35kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN-? 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似[53]，剂量为3~6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗，或阿德福韦酯[109]。 十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗 HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2，II-3)。 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应 用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。 十八、抗纤维化治疗 有研究表明，经IFN-?或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。 多个抗肝纤维化中成药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。 十九、患者随访 治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。 对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者 (＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，应每3~6个月检测AFP和腹部超声显像 (必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。附1.本指南推荐意见所依据的证据分级[110]证据等级 定 义Ⅰ 随机对照临床试验Ⅱ-1 有对照但非随机临床试验Ⅱ-2 队列研究或病例对照研究Ⅱ-3 多时间点病例系列分析，结果明显的非对照试验Ⅲ 受尊重权威的观点及描述性流行病学研究附2、抗病毒治疗应答相关名词解释[26, 29-31]1. 病毒学应答 (virologicalresponse) 指血清HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限（完全病毒学应答，complete virologicresponse)，或较基线下降≥2 log IU/mL（部分病毒学应答，partial virologic response)。2. 血清学应答 (serological response) 指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。3. 生化学应答 (biochemical response) 指血清ALT和AST恢复正常。4. 组织学应答 (histological response) 指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。5. 原发性治疗失败(primary treatment failure) 在依从性良好的情况下，用核苷（酸）类似物治疗3个月时下降小于1log IU/mL或6个月时HBV-DNA下降小于2 log IU/mL6. 病毒学突破 (virologicalbreakthrough) 在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1log值，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。7. 生化学突破 (biochemical breakthrough) 常发生在病毒学突破后，表现为ALT或/和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。8. 维持应答 (maintained response) 在抗病毒治疗期间HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，或ALT正常。9. 治疗结束时应答 (end-of-treatment response) 治疗结束时的病毒学、血清学、生化学或组织学应答。10. 持续应答 (sustained response) 治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。11. 复发 (relapse) 治疗结束时出现病毒学应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，伴有ALT和AST升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。12. 耐药（Drug resistance）在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变， 称为基因型耐药（Genotypic resistance）。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药（Phenotypic resistance）。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（Cross resistance）。

关于吸血鬼的恐怖故事已流传数百年，目前，科学家最新一项研究显示，吸血的人并非我们所想的那样“超凡脱俗”，很可能与一种基因突变密切相关。1985年的时候戴维多尔芬医生（David Dolphin）阐述了自己的观点：吸血鬼的传说源自于卟啉病。前不久，有位年轻的女大学生，近半年来反复出现腹部游走性疼痛，进食过多过快时还有恶心呕吐，除此之外，她还伴有肢体疼痛、麻木，头晕，胸闷气短等症状。到多家三甲医院就诊，未能明确诊断，为此她十分苦恼，到我院寻求治疗。入院后腹部查体没有发现明显异常，胃肠镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂和结肠息肉，腹部平片见肠管有较多积气，但腹部CT却未发现明显异常，予抑酸护胃、解痉止痛等对症处理后患者仍反复出现腹部疼痛，肢体感觉异常，上述检查及治疗都不能很好地解释她的腹痛，而且更奇怪的是，她还出现低钠血症和转氨酶升高。青年女性患者，根据其腹痛症状、肢体麻木疼痛等表现，为她进行了尿卟啉定性试验检测，多次检测结果为阳性。进一步行基因检测结果也证实了她存在HMBS基因杂合突变，确诊了血卟啉病。予葡萄糖进行碳水化合物负荷治疗效果欠佳，配合中医辨证治疗（益气活血通络为法），后患者腹痛及肢体麻木疼痛症状缓解后出院。1.什么是卟啉病（Porphyria）？卟啉病是由于血红素生物合成途径中的酶活性缺乏，引起卟啉或其前体如δ氨基乙酰丙酸和卟胆原浓度异常升高，并在组织中蓄积，造成细胞损伤而引起的一类代谢性疾病。卟啉病是罕见病，不同类型的卟啉病发病率不一，成人中以迟发性皮肤卟啉病（PCT）、急性间歇性卟啉病（AIP）和红细胞生成性原卟啉病（EPP）最常见。外国学者将代谢产物的积累部位、临床症状特点将本病分为3大类，并根据酶缺陷类型再细分为8类。分类病名突变基因主要临床症状急性肝卟啉病急性间歇性卟啉病（AIP）HMBS急性神经内脏症状ALA脱水酶卟啉病(ALADP)ALAD遗传性粪卟啉病(HCP)COPX急性神经内脏症状、慢性发疱性皮肤光敏变异性卟啉病(VP)PPOX肝皮肤卟啉病迟发性肝皮肤卟啉病(PCT)UROD慢性发疱性皮肤光敏、肝功能异常红细胞生成性皮肤卟啉病先天性红细胞生成性卟啉病(CEP)UROS慢性发疱性皮肤光敏、溶血性贫血红细胞生成性原卟啉病（EPP）FECH急性非发疱性皮肤光敏X连锁原卟啉病(XLP)ALAS2.为什么吸血鬼会畏光？卟啉是一种光敏色素，它会聚集在人的皮肤、骨骼和牙齿上，大多数卟啉在避光中呈良性，不会对身体造成危害，一旦接触阳光，卟啉经循环进入皮肤，暴露在光下生成氧自由基，产生光敏性，日光暴露区的表皮形成水疱，引发皮肤溃烂，所以吸血鬼会畏光。3.卟啉病为什么叫吸血鬼症？红细胞中的血红蛋白能运输氧气，它由4条珠蛋白肽链和4个镶嵌在珠蛋白中央的血红素构成，而卟啉正是合成血红素的必须物质，卟啉病患者由于血红素生物合成途径中的酶活性缺乏，体内不能自行产生血红蛋白，只能依靠吸食人血来维持体内血液平衡，而且血液会逐渐变黑，在外人看来，患者双眼发黑、牙龈出血，于是有人就说自己看见了吸血鬼，随着疾病的进展，晚期患者面部和手足末端会发生变形；随着对牙龈的销蚀，他们的牙齿显得很长，这可能就是吸血鬼故事的起源。4.卟啉病有什么症状及特点？急性肝卟啉病主要表现为急性神经内脏症状，包括有腹痛、便秘、恶心呕吐、转氨酶升高、低钠血症、心动过速、感觉障碍、精神异常等，其中腹痛是其最主要的临床表现。但西方吸血鬼故事的原型主要是另外两大类的卟啉病——肝皮肤卟啉病和红细胞生成性皮肤卟啉病，他们有以下几点可对得上：①畏光：这两大类卟啉病患者接触日光后都会出现皮肤溃烂、疼痛的症状，所以会昼伏夜行。②形象恐怖：反复发生的皮肤损害、继发感染可导致容貌改变。CEP患者还可因为累积于骨髓的卟啉而出现牙龈、骨骼损害，表现为牙齿变尖、手指关节毁形。③吸血：可能某些患者卟啉病的先人曾采取吸血手段来治疗本病。推测其作用机制为：第一，改善贫血；第二，通过负反馈机制抑制内源性血红素合成通路，从而减少卟啉累积。5.卟啉病如何早发现、早治疗？对于临床上无法解释的腹痛，伴有肢体麻木疼痛等神经系统的症状及体征以及精神症状，同时有畏光、皮肤损害、贫血、肝功能异常，应警惕血卟啉病的可能。本病的初步筛查可采用尿卟啉定性试验，其原理是卟啉结构可在紫外光下激发出紫红色荧光。其次，基因检测是进一步确诊的金标准。不同类型的卟啉病治疗策略不同：①急性肝卟啉病患者可给予高糖、精氨酸血红素、止痛等治疗，肝移植是最后的治疗手段。②肝皮肤卟啉病患者需要避光、避免补充雌激素、铁剂及饮酒，可采取放血及羟氯喹治疗。③红细胞生成性卟啉病患者，都需要避光。其中CEP可予输血治疗，EPP和XLP可予β-胡萝卜素和促黑激素治疗。肝移植可改善症状，但日后仍可能复发。上述女大学生多次外院就诊，未能明确诊断，在我院第一次就诊即明确诊断，我们脾胃病团队在腹痛疑难病例诊断方面有丰富经验，中医辨证治疗可能对类似单纯西医治疗不好的病例往往有意想不到的效果。

1、首先对一些老年患者，有糖尿病、冠心病等基础疾病的患者一定要引起重视，很多肺炎、尿路感染症状不典型，容易误认为感冒，所以此类病人最好要去正规医院看医生。不能随便吃药，很多感冒药可能会引起高血压、冠心病加重。 2、当出现典型的感冒症状，如发热、怕冷、鼻塞、流鼻涕、咳嗽等，一定要注意有无胸闷气短和心慌，如有这些症状，可能有心肌炎等并发症，严重的病例会危及生命。在医生指导下服用日夜百服宁或含有相同成分的其他药物。 3、感冒最常见分为风热，风寒和虚人感冒，要辨证用药才行，如果风寒病人使用抗病毒口服液等寒凉药物，症状可能会加重，所以一定不能自己胡乱吃药，一定要咨询医生。 4、还有很多其他感染性疾病发病初期的症状很类似感冒，比如扁桃体化脓、肺炎、登革热、流行性出血热、恙虫病等，如果病情持续存在或者加重，要及时医院就诊。 5、如果出现感冒就要一定多休息，千万不能跑步锻炼或者体力劳动，不仅不能增强免疫力，只会加重病情，多喝水，多吃水果等营养丰富的食物。 6、一旦出现病情持续或加重，一定要及时就诊！

1、事实上，除了AFP有助于原发性肝癌的早期诊断，PSA、F-PSA及其比值有助于前列腺癌的早期诊断，其他肿瘤标志物的检测对于肿瘤的早期诊断并不具有很大的意义，其临床价值主要体现在分析疗效、判断预后、预测复发及转移等。肿瘤的早期诊断更多的需要结合病史、症状、体征、影像学检查(B超、CT、X线、胃镜、肠镜)等手段来综合分析，明确诊断则需要依靠病理检查。 2、肿瘤标志物阴性就可以排除相关肿瘤？ 既然多数肿瘤标志物的检测对于肿瘤的早期诊断并不具有很大的意义，那么，肿瘤标志物的阴性也就不能完全排除相关肿瘤。即使像AFP这种对原发性肝癌的早期诊断具有相当意义的肿瘤标志物，其阳性率也仅达到79%~90%（AFP诊断原发性肝癌的阳性阈值为>400ng/ml）。也就是说，还有10%~30%的原发性肝癌的患者，AFP是正常的或只有轻度的升高。 3、肿瘤标志物异常就可以诊断相关肿瘤？ ? ? ? ??许多良性疾病都可以有肿瘤标志物的异常，如前列腺肥大、前列腺炎可以有PSA的轻、中度升高，子宫内膜异位症可以有CA125的轻、中度升高，急、慢性肝病时可以有CA125、CA199、CA50、铁蛋白的不同程度的升高。胆道疾病伴黄疸时常有CA199、CA50的明显升高，甚至长期吸烟者CEA也会有轻度升高。 4、肿瘤标志物的轻度升高价值不大？ ? ? ? ?正因为许多良性疾病都可以有肿瘤标志物的异常，所以有些人认为肿瘤标志物的轻度升高价值不大，只有在高于正常参考值5倍以上才有意义。事实并非如此，因为在大多数情况下，正常参考值的范围都订得比较宽。因此，在排除了良性疾病以后，即使是肿瘤标志物的轻度升高同样有很大价值。 5、如何更好地利用肿瘤标志物？ ? ? ? ? 有肿瘤家族史或临床有可疑症状者，都应尽快进行肿瘤标志物的检测。联合检测多种肿瘤标志物有利于提高检出的阳性率，如肺癌的首选肿瘤标志物为CEA、NSE、CY211，补充肿瘤标志物为SCCA、TPA，以及促肾上腺皮质激素（ACTH）、降钙素等；肝癌的首选肿瘤标志物为AFP，补充肿瘤标志物为CEA，以及碱性磷酸酶（ALP）、r-谷氨酰转移酶（GGT）等。 ? ? ? ? 而对于肿瘤标志物初次检验结果阳性而未见任何异常的体检人群，建议定期复查，若复查结果为阴性，可能为良性疾病引起的一过性升高。若连续三次检查呈现持续阳性，应引起高度重视，详细询问病史及体格检查、影像学检查。若持续阳性而一时查不出阳性体征者，建议继续定期跟踪复查。 ? ? ? ? 肿瘤标志物的应用在于动态观察、合理应用、联合检测，这样才更有利于肿瘤的预防和治疗。 本文总结： （1）“阴性”不一定不是， （2）“阳性”不一定就是。 （3）轻度上升实事求是， （4）高危人群须要重视。

老广都爱煲汤，基本上都是党参、玉竹、薏米、淮山、西洋参、陈皮……，这些药食同源的中草药。其实这些药材的搭配还是很讲究的，根据不同季节选用不同功效的药材更能起到食疗养生作用。 健脾祛湿药材 虽然大部分汤料是药食同源的药材，吃了一般来说也不会威胁到生命安全，但不同的药材有不同的功效，如红参有补气，性偏温的作用，小孩子不建议常喝;沙参玉竹汤偏寒，常喝肠胃不好的也容易腹泻，等等。所以，搭配不当，或不合体质的药材汤要慎喝。 这个季节，我们该用哪些药材煲汤呢?春天很多人都会犯“春困”，而犯春困的原因就是外环境湿气重，主要表现为有头重困重、腹满腹胀、不思饮食、嗳腐吞酸等，“要想祛湿，就要先健脾”。 所以，推荐使用以下祛湿健脾的药材煲汤： 1 薏米 利水渗湿、健脾。薏米的营养价值很高，被誉为“世界禾本科植物之王”和“生命健康之禾”，在日本最近又被列为防癌食品，因此身价倍增。它可促进体内血液循环、水分代谢。：“薏米味甘、淡、性微寒、归脾、胃、肺经;有健脾利水、利湿除痹、清热排脓、清利湿热之功效;可用于治疗泄泻、筋脉拘挛、屈伸不利、水肿、脚气、肠痈、淋浊、白带等症。”薏米所含的蛋白质为禾科植物种子中最高，并且其碳水化合物、矿物质、维生素B1、B2、E等亦均有普通白米的数倍之多。 选料：表面应该是光滑的，大部分薏米是白色的，不过如果有残留的黄褐色皮也很正常。选购薏米一定要选粒大的、不太碎的比较好。 NEX 2 云苓 利水渗湿、健脾安神。性味甘淡平，入心、肺、脾经。云苓之利水，是通过健运脾肺功能而达到的，与其他直接利水的中药有所不同。需要注意的是云苓与土茯苓不同的药材，土茯苓《本草纲目》谓之能“健脾胃、强筋骨、去风湿、利关节、止泄泻”。 选料：云苓以断面白色细腻、粘牙力强为佳。 NEXT → 3 扁豆 健脾祛湿。含蛋白质、脂肪、糖类、磷、钙、铁、锌，维生素B1、B2和烟酸、泛酸、豆甾醇、磷脂、氰甙、血球凝结素等成分。用于脾虚有湿，体倦乏力，少食便溏，或水肿;妇女脾虚带下;暑湿为患，脾胃不和，呕吐腹泻。扁豆含有蛋白质、碳水化合物，还含有毒蛋白、凝集素以及能引发溶血症的皂素。所以加热时一定要注意，扁豆一定要煮熟以后才能食用，否则会可能出现食物中毒现象。 选料：色泽稍黄、个大、微炒后更佳。 NEXT → 4 芡实 健脾除湿。首见于《神农本草经》，被视为延年益寿的上品，认为其具有“补中、除暑疾、益精气、强志、令耳目聪明”等作用。功效：健脾除湿，固肾益精。吃芡实要用慢火炖煮至烂熟，细嚼慢咽，方能起到充养身体的作用。芡实与鱼头同食，还有健脑效能，可以治疗神经衰弱。 选料：粒大，色泽均匀、无虫蛀为佳。 NEXT → 5 淮山 也就是我们平时说的山药，淮山可以补中益气、消渴生津。富含18种氨基酸和10余种微量元素及其他矿物质，所以不仅可以健脾补肺、益胃补肾、固肾益精、聪耳明目、助五脏、强筋骨，还能增强人体免疫力，益心安神，宁咳定喘，延缓衰老、养颜。 选料：以条粗、质坚实、粉性足、色白者为佳。 贴心 提示 在挑选药材时候，尽量不要挑酸味较浓的，闻起来有酸味的药材多数用硫黄熏过，煲起汤来有不适酸味;一般城市的小家庭煲汤需要的药材量不宜太大，以上每种药材30克至50克较为合适。 在煲汤前把药材清洗干净，需浸泡30分钟以上，再进行加热煲汤。 春季祛湿可以参考如下组合：茯苓+薏米，扁豆+淮山，淮山+芡实，茯苓+薏米+淮山。