阳痿又称勃起功能障碍(国际上简称ED),是指在有性欲要求时,阴茎不能勃起或勃起不坚,或者虽然有勃起且有一定程度的硬度,但不能保持性交的足够时间,因而妨碍性交或不能完成性交。阳痿分先天性和病理性两种,前者不多见,不易治愈;后者多见,而且治愈率高。病因1.器质性疾病(1)血管源性包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病,如动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常等,或有碍静脉回流、闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦内平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。(2)神经源性中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致阳痿。(3)手术与外伤大血管手术,前列腺癌根治术,腹、会阴、直肠癌根治术等及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤,可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤,导致阳痿。(4)内分泌疾病阳痿因内分泌疾病引起者很多,主要见于糖尿病、下丘脑-垂体异常及原发性性腺功能不全。据国外报道,有23%~60%的男性糖尿病患者继发不同程度的阳痿。其发生机制主要与阴茎海绵体上的自主神经纤维病变、阴茎血管狭窄、内分泌异常及精神因素等有关。2.阴茎本身疾病如阴茎硬结症、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮龟头炎。3.泌尿生殖器畸形先天性阴茎弯曲、双阴茎、小阴茎、阴茎阴囊移位、膀胱后翻、尿道裂、先天性睾丸缺失或发育不良、阴茎海绵体纤维瘢痕形成、精索静脉曲张等而不能勃起。4.泌尿生殖器疾病泌尿生殖器慢性炎症继发阳痿者较为常见,如睾丸炎、附睾炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等,其中以慢性前列腺炎出现阳痿者最为多见。泌尿生殖系统手术及某些损伤等,如前列腺增生、前列腺切除术,尿道断裂,阴茎、睾丸损伤等均可引起阳痿。慢性肾功能衰竭病人因睾丸萎缩及睾酮下降,常发生阳痿。5.其他因素放射线照射、重金属中毒等。慢性病和长期服用某些药物也可以引起阳痿。6.心理性病因指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的阳痿。7.混合性病因指精神心理因素和器质性病因共同导致的阳痿。此外,由于器质性阳痿未得到及时的治疗,患者心理压力加重,害怕性交失败,使阳痿治疗更加复杂。临床表现阳痿表现为男性在有性欲情况下,阴茎不能勃起或能勃起但不坚硬,不能进行性交活动而发生性交困难。阴茎完全不能勃起者称为完全性阳痿,阴茎虽能勃起但不具有性交需要的足够硬度者称为不完全性阳痿。阳痿的主要症状有:1.阴茎不能完全勃起或勃起不坚,以至于不能圆满进行正常的性生活。2.年轻人由于与性伙伴情感交流不充分或性行为习惯不统一,出现焦虑和急躁并伴有阳痿。3.偶有发生阳痿,在下一次性生活时完全正常,可能是一时紧张或劳累所致,不属于病态。4.阳痿虽然频繁发生,但于清晨或自慰时阴茎可以勃起并可维持一段时间,多是由心理因素引起。5.阳痿持续存在并不断进展,多为器质性病变所引起。检查1.阳痿病因检查(1)神经系统检查以区别功能性和器质性阳痿。(2)心理学检查进行心理方面的调查、问答评分,以明确是否为功能性阳痿。(3)阴茎血压测定正常阴茎血压低于脑动脉血压,差值为266kPa。(4)阴茎脉搏容量测定可了解有无血管病变。(5)阴茎血流量测定阳痿患者在阴茎勃起时血流量减少。(6)多普勒阴茎动脉超声检查确定血管性阳痿的检查方法。(7)药物诱导阴茎勃起试验用于鉴别血管性阳痿。(8)阴茎动脉造影术检查阴部内动脉的功能。(9)阴茎海绵体造影把造影剂直接注射入阴茎海绵体放射显影。(10)肌电图测定球海绵体肌反射诊断神经性阳痿时的检查。(11)膀胱压力容积测定观察膀胱压力容积曲线是否异常。2.体格检查每位患者均应进行全面系统检查,重点是生殖系统、第二性征的发育及心血管、神经系统检查。生殖系统与第二性征发育异常,往往提示有原发性或继发性性腺机能低下及垂体病变所致的内分泌性阳痿。足背动脉触不清或球海绵体肌反射消失、会阴感觉迟钝表明有血管或神经性阳痿的可能。3.实验室检查血尿常规、肝肾功能作为过筛检查,着重检测下述几项内容(1)血糖与尿糖糖尿病常可造成血管、神经损害,约1/2糖尿病患者发生阳痿并发症。必要时应行糖耐量试验,可发现隐匿性糖尿病患者。(2)特殊检查 ①精神心理测试明尼苏达多项个性调查表(MMPI)、Derogatis性功能调查表、加利福尼亚个性调查表等对鉴别心理性和器质性阳痿具有参考价值,但不能作为重要依据。②夜间阴茎肿大试验1970年Karacan首先利用夜间阴茎自然勃起的生理现象鉴别心理性和器质性阳瘘。该试验较少受心理因素影响,能较客观反应阴茎勃起功能。正常人在快速眼动睡眠状态时,阴茎勃起每晚为4~6次,持续25~40分钟。以硬度计监测硬度达65%~70%,然而此检测仍有15%~20%假阴性。③听视觉性刺激测试在观看性行为录相的性刺激下监测阴茎变化。此更能接近生理状态下,了解阴茎勃起能力,但常需与NPT协同监测进行综合分析与判断。④阴茎血流检测阴茎血管病变是造成器质性阳痿重要病因,即动脉供血障碍与静脉阻闭机制的失调。(3)血管活性药物诱发勃起试验目前多采用罂粟碱、酚妥拉明或前列腺素E,单独或联合应用。药物注入海绵体内,阴茎能达到硬性勃起,维持30分钟以上,表明无显著血管病变,但仍有假阴性可能。注射后辅以性刺激,其可靠性更高。可能会出现淤斑、血肿及阴茎异常勃起等并发症。(4)阴茎多普勒超声监测测定阴茎动脉血压与肱动脉血压比值(PBI)。小于0.6提示阴茎动脉供血障碍。两个收缩压绝对值相差不应超过4kPa(30mmHg)。(5)阴茎血流指数以多普勒超声探头测量桡动脉、阴茎背动脉及海绵体动脉加速度,计算阴茎血流指数。PFI<6提示阴茎血供正常。< p="">(6)阴茎动脉血流脉冲容量记录正常阴茎血流脉冲容量波形呈快速上升至尖峰顶再缓慢下降,出现双波脉切迹。圆形峰顶或下降过缓且双波脉切迹消失,提示有血管病变。(7)彩色复式多普勒超声检测探测海绵体结构、血管内径、血流速度及血管舒缩功能,可动态探测勃起过程中阴茎动脉、静脉的血流动力学变化、海绵体阻力指数等,是筛选血管性阳痿最有价值的无损伤性检查方法之一。(8)海绵体灌流试验及海绵体造影通常监测诱导勃起灌流率(IF)、维持勃起最低流率(MF)、停止灌注30秒内海绵体压力下落梯度(PL)。MF和PL值越大表明有静脉漏性阳痿功能。正常PL在30秒内应<3.3kPa(25mmHg),MF应<20~40ml/分钟,IF应为80~120ml/分钟。海绵体造影即通过注入造影剂观察在勃起时有无异常静脉回流,常见几种异常回流有:阴茎背深静脉至前列腺丛及阴部内静脉、海绵体静脉至前列腺丛及阴部内静脉、阴茎海绵体与尿道海绵体间漏。(9)阴部内动脉造影疑有阴茎动脉供血障碍者,在行阴茎动脉重建术前应经股动脉行双侧阴部内动脉造影,观察两侧阴茎背动脉、海绵体动脉病变。(10)勃起神经检测神经在勃起机制中具有重要作用,因此常规检测与勃起有关神经系统在病因诊断中至关重要,尤其是曾有颅脑、脊髓、盆腔外伤及糖尿病史患者。(11)球海绵体反射潜伏时间检测阴茎背神经(感觉传入)至骶髓,再由运动传出神经至球海绵体肌,坐骨海绵体肌及肛管括约肌的传导速度,正常应在27~42ms。(12)尿道肛门反射潜伏时间检测自主神经传导速度,正常应在46~75ms。(13)阴部诱发电位检测阴茎神经沿脊髓至大脑皮层的传导速度,正常范围在36~47ms。(14)海绵体电活动单电位分析通过观察海绵体肌电活动,了解自主神经及平滑肌变性程度。Stief测定112例阳痿中,49%(55例)示SPACE异常。(15)海绵体活体组织检查目前仍有争议。有些学者认为平滑肌结构的萎缩与消失导致功能减退是造成阳痿的重要因素,然而Mealeman及Jevtich认为,年龄差异其结构也有区别,正常者与病人无明显差异。4.检查化验(1)血、尿常规空腹血糖,高低密度脂蛋白及肝肾功能。(2)激素测定包括血清睾酮、黄体激素(LH)、促滤泡激素(FSH)和催乳激素(PRL)。若怀疑有睾酮分泌低下,应测定睾酮水平两次。(3)染色体检查必要时行染色体检查。5.造影检查适用于怀疑有静脉瘘者。先注入血管活性物质诱发阴茎勃起,然后迅速向海绵体内注射30%泛影葡胺30~100ml,立即拍摄阴茎正、侧位X线片。有静脉瘘者可有明显改变。选择性阴茎动脉造影是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法,是一种有创检查,对患有严重高血压病、糖尿病、心肌梗死及脉管炎者禁忌使用。6.神经系统检查(1)自主神经检测目前尚无直接检查方法,仅通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经之间的关系来间接了解,评价其神经功能。检查包括:心率控制试验、心血管的反射性检测试验、交感神经的皮肤反应、海绵体肌电图、温度阈值测试、尿路肛门反射。(2)躯体神经系统检查包括阴茎生物阈值测量试验、骶神经刺激反应、阴部神经传导速度、躯体感觉神经诱发电位。7.彩色双功能超声检查(CDU)是一种无创伤性检查,高频探头可观察阴茎有无病理性改变,4.5MHz脉冲测距探头可进行血流分析,测定血流率,结合ICI观察注射前后阴茎血流情况,了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制。8.阴茎海绵体测压(CM)是诊断静脉性阳痿的有效方法,其中维持勃起的灌注流率(MF)与静脉瘘直接相关。MF>10ml/分钟可考虑静脉闭合。诊断1.阳痿初期症状(1)精神性阳痿发病较急,阴茎有自发的勃起,夜间睡眠或初醒时,手淫或色情联想时会有勃起,在想要性交时却不能勃起。或阴茎刚接触女体时能坚硬勃起,但企图插入时又萎软。此外,伴有精神症状,如焦急、忧虑、抑郁、精神不振等,有的可伴有早泄或性交不射精。(2)器质性阳痿主要表现为阴茎在任何情况下都不能勃起、发病多较缓,且呈进行性加重。此外,伴有相应器质性疾病的症状,如糖尿病等。2.病史由于性能力涉及夫妻双方的问题,对患者性能力的判断应耐心听取夫妻双方的叙述。有些病人难以表达也可采用书面或表格填写方式,主要内容应包括:①阳痿发生诱因、病程长短、严重程度;②夜间、晨醒、自慰及持续刺激时能否勃起;③性交体位变动对勃起硬度有无影响;④性欲与射精有改变;⑤社会、家庭中发生的心理精神创伤;⑥有无慢性疾病、药物服用及手术创伤史;⑦吸烟、酗酒、吸毒史。根据病史获得资料可对鉴别心理性或器质性阳痿有初步印象。心理性阳痿往往多见青壮年,有精神心理创伤史者表现为突发、间断或境遇性阳痿,夜间或自慰时可有正常勃起,性欲、射精功能多无变化,无外伤、手术、慢性病或长期服药史。鉴别诊断1.心理性勃起功能障碍也表现为勃起功能障碍。但病人常有精神创伤、同性恋、夫妻感情不和或精神焦虑、抑郁等病史,且在某些特定情况下,如手淫时、睡眠中或与另一伴侣在一起时可以正常勃起。夜间阴茎勃起正常。阴茎血流检查正常。2.神经性勃起功能障碍是指阴部神经通路的结构和功能的完整性遭到破坏而发生的勃起功能障碍。当外周神经损伤时体检可发现肛指反射、海绵体肌反射减弱或消失,反射性阴茎勃起减弱和消失。还可通过神经电生理测试进行鉴别诊断。3.动脉性勃起功能障碍是指因为阴茎动脉发生病变或异常而引起的勃起功能障碍。应用药物性阴茎双功能超声检查(PPDU)可以了解海绵体动脉的直径、收缩期最大流速及血流加速度。4.静脉性勃起功能障碍是指因为阴茎静脉发生病变或异常而引起的勃起功能障碍。应用海绵体测压和海绵体造影可以了解有无静脉瘘。5.甲状腺疾患甲状腺疾患与阳痿存在着明显的联系,甲状腺患者阳痿的出现也是常见的。然而在临床上却很少见到因阳痿而就诊的。其原因有,一是其他症状较重,掩盖了阳痿所造成的影响,病人无心顾及性功能的状态。二是由于传统观念的影响使病人难于启齿说及这方面的情况,怕被人耻笑。三是病人的自我抑制,认为就不应该考虑和谈及此事。其四,是内科或外科医生根本没有认识到这种情况,认为无需特别的关照和治疗。实际上医生在这方面考虑和指导将产生有利于疾病康复的效果。甲状腺疾病的诊断就是根据症状和测定血中的T3,T4水平(T3是血液中的三碘甲腺原氨酸,T4是血液中的甲状腺素)。这两种激素的含量水平基本反映了甲状腺功能状态,是一种必要的检查。治疗1.专项检测,明确病因针对阳痿复杂的病因,运用高科技尖端仪器,对与性功能障碍相关的各个项目进行专项检测,准确查明导致性功能障碍的病因,采取针对性的治疗措施。2.针对病因,心理治疗全面了解患者的发病过程,从中寻找诱发原因,积极进行心理引导,帮助患者消除思想障碍,增加恢复的信心。3.电子通络,穴位治疗运用尖端性功能障碍诊断治疗仪,通过专用器具施治于人体阴茎及有关穴位,调节大脑皮质功能,兴奋脊髓性中枢活动,扩张阴茎动静脉血管,激活海绵体动力、增粗阴茎海绵体的体积等整体治疗。4.真空负压,抽吸训练通过真空负压、抽吸训练,兴奋脊髓性功能中枢,帮助阴茎勃起,增强阴茎海绵体血液充盈和减少血液回流,提高阴茎硬度和维持勃起时间,增加阴茎肌肉活力改善阴茎的主动勃起功能。同时,利用模拟阴道温度,中药液按摩及电脉冲等功能,有效地调节阴茎的被动勃起功能。5.中西结合,辨症施治针对内分泌问题、生殖系统炎症、血管供血不足等引起的性功能障碍进行辨症施治、分类诊治。中西结合,科学组方,调理气血,疏通经脉,消除炎症,提高免疫力,促进疾病康复。6.康复检查,杜绝复发通过了解患者的性生活状况,及时解决性生活中遇到的各种心理问题,从而巩固和增强患者对性生活的信心。并根据病情的不同,对康复患者进行定期康复检查,彻底排除复发可能。7.药物治疗前列腺素E1、罂粟碱、酚妥拉明等血管扩张药物注射阴茎海绵体内可通过局部血管扩张作用诱导阴茎勃起。预防1.学习性知识有的未婚男子自称阳痿(无性欲或不能勃起),往往只是没有足够刺激引起性欲,不能视为病态。新婚夫妻性生活时,男方紧张、激动,女方恐惧、羞涩,配合不好,导致性交失败是缺乏经验,不是病态,要互相理解、安慰,随着时间推移大多能满意和谐。2.了解生理波动当男子在发热、过度疲劳、情绪不佳等情况下出现一时性的或一个阶段的阳痿,多半是一种正常的抑制和生理的波动,男方不要徒增思想负担,女方不要因之埋怨、指责,以免弄假成真,导致阳痿。3.谨慎用药避免服用或停止服用可能引起阳痿的药物。如因疾病必须服用某类药物时,应尽量选择那些对性功能没有影响的药物。4.节房事长期房事过度,沉浸于色情,是导致阳痿的原因之一。实践证明,夫妻分床,停止性生活一段时间,避免各种类型的性刺激,让中枢神经和性器官得到充分休息,是防治阳痿的有效措施。5.饮食调养狗肉、羊肉、麻雀、核桃、牛鞭、羊肾等,含锌食物如牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋、花生米、猪肉、鸡肉等,含精氨酸食物如山药、银杏、冻豆腐、鳝鱼、海参、墨鱼、章鱼等,都有助于提高性功能。6.提高身体素质身体虚弱,过度疲劳,睡眠不足,紧张持久的脑力劳动,都是发病因素,应当积极从事体育锻炼,增强体质,并且注意休息,防止过劳,调整中枢神经系统的功能失衡。7.消除心理因素要对性知识有充分的了解,充分认识精神因素对性功能的影响。要正确对待“性欲”,不能看作是见不得人的事而厌恶和恐惧,不能因为一两次性交失败而沮丧担忧,缺乏信心。夫妻双方要增加感情交流,消除不和谐因素,默契配合。女方应关怀、爱抚、鼓励丈夫,尽量避免不满情绪流露,避免给丈夫造成精神压力。性交时思想要集中,特别是在达到性快感高峰,即将射精时,更要思想集中。
2016年4月,乌海市人民医院泌尿外科刘晓东主任,由内蒙古医学会向中国医师学会推荐,参加亚洲男科学会换届选举,近日在上海举行的亚洲男科论坛上,乌海市人民医院泌尿外科主任刘晓东,当选为亚洲男科学会前列腺
膀胱癌泌尿系统最常见的癌。吸烟被认为是重要致癌原因,50%的男性、31%的女性膀胱癌患者吸烟。致癌质为吸烟者尿中有1-萘胺和2-萘胺。职业性膀胱癌是接触联苯胺、2-萘胺经多年后发病,平均20年左右。膀胱癌是人类最早发现的癌基因的肿瘤,染色体 17 的P53抗癌基因的缺失与发病有关。膀胱癌可分为表浅和浸润两大类:表浅肿瘤局限在粘膜未穿破固有层,占80%左右。浸润肿瘤侵入肌层,占20%左右,其中部分表浅肿瘤可能发展为浸润肿瘤。膀胱癌的细胞分化差异很大,和预后有密切关系。间歇性、无痛血尿为膀胱癌最常见病状,由于间歇、无痛,可能延误诊断。血尿量与肿瘤大小 、数目 、恶性度无明显相关 。血尿可终末加重,伴膀胱刺激症状。如尿中有腐肉并有排尿困难,多数为晚期症状。膀胱横纹肌肉瘤发生在婴幼儿,主要表现为排尿困难,尿中的葡萄状物。尿细胞学检查极重要,如发现肿瘤细胞有助于诊断,原位癌可以无血尿,但尿中存在癌细胞。膀胱镜检查必不可少,对决定治疗方案起关键作用。膀胱癌患者必须行泌尿系统造影以了解肾和输尿管情况。流式细胞术和图像分析以及 ABO(H)和T抗原等检测,有助于对肿瘤生物学特性的了解。膀胱粘膜的原位癌和非典型增生病变是复发基础。在治疗表浅膀胱癌时,原位癌以膀胱灌注治疗为主,常用卡介苗、丝裂霉素、阿霉素、噻替哌、干扰素、白细胞介素等,以卡介苗效果最好。局限的表浅膀胱癌可作经尿道切除术,术后行膀胱灌注上述药物。在缺乏经尿道设备时亦可切开膀胱切除肿瘤或膀胱部分切除术,术后必须以大量蒸馏水冲洗,以防肿瘤在切口种植。浸润性膀胱癌除非常局限的可作膀胱部分切除治疗外 ,一般应行根治性膀 胱全切除术,并行尿流改道。放射和化学治疗有时可配合手术或作为姑息性治疗。
前列腺癌是指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤。2004年WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中前列腺癌病理类型上包括腺癌(腺泡腺癌)、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌。其中前列腺腺癌占95%以上,因此,通常我们所说的前列腺癌就是指前列腺腺癌。2012年我国肿瘤登记地区前列腺癌发病率为9.92/10万,列男性恶性肿瘤发病率的第6位。发病年龄在55岁前处于较低水平,55岁后逐渐升高,发病率随着年龄的增长而增长,高峰年龄是70~80岁。家族遗传型前列腺癌患者发病年龄稍早,年龄≤55岁的患者占43%。前列腺癌的筛查及早期诊断前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。流行病学研究表明,前列腺癌的发生主要与年龄、种族、家族遗传背景、地理位置和饮食结构等因素有关。前列腺癌的发病率在世界范围内差别很大,亚洲人的发病率远低于欧美人。在美国,前列腺癌发病率位居男性所有恶性肿瘤的第一位,死亡率仅次于肺癌位于第二位。目前,我国已经进入老龄社会,随着人口寿命的延长、饮食结构的改变、肿瘤筛查及诊断水平的不断提高,我国前列腺癌的发病率虽然远低于西方发达国家,但近年来已呈明显上升趋势,现位于男性泌尿生殖系统恶性肿瘤第3位,已经逐渐成为严重影响我国男性生命健康的重要肿瘤之一。和其他常见的泌尿系统恶性肿瘤不同,前列腺癌无典型的临床症状,这是因为前列腺癌多发生在前列腺的外周带,早期的前列腺癌多局限在前列腺内未侵犯前列腺周围组织,往往无明显临床表现。但随着肿瘤的不断发展,则会表现出多种不同的临床症状。1.下尿路症状包括刺激症状和梗阻症状。首先应明确,下尿路症状并不是前列腺癌所特有,而更多见于许多泌尿外科良性病变。而在前列腺癌患者中,当肿瘤向前列腺的前中部浸润时,侵及尿道、膀胱颈部和三角区时,可引起下尿路症状。包括尿频、尿急、排尿踌躇、排尿中断、尿后滴沥和排尿费力等等。2.局部浸润性症状前列腺癌的生长与发展方向往往是沿着最薄弱的途径发展的。大多数前列腺癌起源于前列腺外周带也就是说在前列腺的后方,因此膀胱直肠间隙常常是局部浸润性前列腺癌最先侵犯的区域。肿瘤侵犯到前列腺包膜及其附近的神经周围淋巴管时,可出现会阴部疼痛及坐骨神经痛;肿瘤侵犯压迫输精管时会出现腰痛以及患侧睾丸疼痛;肿瘤侵犯至膀胱直肠间隙的上方时,可以压迫输尿管导致单侧或双侧肾积水,严重时会引起肾功能衰竭;肿瘤侵犯到前列腺后外侧的神经血管束时还会导致勃起功能障碍;严重时当肿瘤侵犯直肠时会导致排便困难或结肠梗阻;肿瘤犯尿道膜部时可发生尿失禁。3.转移性症状前列腺癌最常转移的部位是骨骼,有时也会转移到其他器官,如:肺部、肝、肾上腺等。前列腺癌骨转移会产生骨痛,甚至病理性骨折;肿瘤转移到盆腔淋巴结时会引起下肢水肿;肿瘤转移到肺部会引起咳嗽、咳血等。4.全身症状前列腺癌晚期可表现为消瘦乏力、低热、进行性贫血、恶病质或肾功能衰竭。可见,前列腺癌患者的早期症状不典型,无法通过早期临床表现发现前列腺癌,而当前列腺癌出现某些临床症状时,往往已经到了晚期。由于提高前列腺癌治疗效果的关键是早期诊断、早期治疗,因此前列腺癌筛查对于疾病的治疗效果就显得尤为重要。前列腺癌筛查是指在患者出现相关症状之前应用一些简便有效的检查方法来早期发现肿瘤。目前常用的筛查方法包括直肠指诊(DRE)、前列腺特异性抗原(PSA)检查、经直肠超声(TRUS)检查、前列腺MRI检查、TRUS引导下经直肠前列腺穿刺活检等,其中直肠指检、PSA检查是最常用和最基础的筛查方法。在欧美一些发达国家,由于前列腺癌的发病率较高,因此前列腺癌筛查的方案也比较积极。如美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查,对于有前列腺癌家族史的男性应该从45岁开始。我国制定的《前列腺癌诊治指南》,推荐50岁以上有下尿路症状的男性应常规进行PSA及DRE检查,有前列腺癌家族史的男性从45岁开始上述检查。但是近年来,随着对前列腺癌认识的深入,有学者也提出了过度治疗的问题,认为如此广泛的筛查并不能提高前列腺癌患者的总生存。关于这一问题,尚无定论。但总体原则是,筛查之前,要与患者充分沟通,了解筛查的利与弊,做出最终决定。直肠指诊是前列腺癌筛查最经济、最基本的检查方法之一,约15%~40%的前列腺癌患者在直肠指诊时可发现异常,但诊断准确性较低,并与医师的临床经验密切相关。此外,直肠指诊发现的前列腺癌大多为中晚期前列腺癌,与PSA联合应用能明显提高诊断率。PSA是前列腺组织中一种具有丝氨酸蛋白酶活性的单链糖蛋白。前列腺组织癌变时,正常组织破坏后,大量的PSA进入机体的血液循环中使血液中PSA升高。影响PSA水平的因素很多,如前列腺炎、前列腺增生以及急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、射精、经尿道手术等均可增加血清PSA水平;而部分药物,如非那雄胺等会降低血清PSA水平。也就是说,PSA是前列腺组织特异性抗原,而并不是前列腺癌所特有,检测PSA时要考虑上述影响因素。尽量减少、排除相应的干扰因素的影响。PSA检查应在射精后24小时;直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作后48小时;前列腺按摩后1周;前列腺穿刺后1月后进行;检查时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病,这样PSA检查结果更准确可信,更有临床意义和价值。其他的筛查方法,如经直肠超声(TRUS)检查、前列腺MRI检查、TRUS引导下经直肠前列腺穿刺活检等,往往是在直肠指检或PSA检查发现异常时,进行进一步的检查,明确诊断。随着我国人口寿命延长,生活水平的提高,前列腺癌已经成为我国男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一,而早期发现、早期治疗是前列腺癌治愈的关键。广大人民群众应提高防癌、抗癌意识,既不能谈癌色变、杞人忧天,又不能马虎大意、贻误病情。应用科学手段,远离肿瘤,战胜肿瘤!
不孕不育对于男方因素又称之为男性不育症男子不育症是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕,称为不育症。有的男子婚后有过生育史,而后不能生育者,叫继发性男子不育症。发生率为10%左右。其中单属女方因素约为50%,单纯男方因素约为30%,男女共有约20%。临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类,后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。病因学本病的发病原因复杂,很多疾病或因素均可导致男性不育。根据精液检查的结果,可分类为无精子症、重度少精子症、少精子症、精子数正常性不育症、多精子症以及精子无力症等。男子不育症的病因归纳如下:1、染色体异常。常见的有男性假两性畸形、克氏综合征和XYY综合征。2、内分泌疾病。原因是促性腺激素缺乏。常见的有选择性促性腺功能低下型性机能减退,即Kallmann氏综合征;选择性LH缺陷症和FSH缺陷症;肾上腺皮质增生症;高泌乳素血症等。3、生殖道感染较为常见。近年来随着性传播疾病发病率的提高,生殖道炎症如前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎的发病率和严重程度有所增加,严重影响男性的生育能力。4、输精管道梗阻。影响精子的输送。5、睾丸生精功能异常。常见于隐睾,精索静脉曲张,毒素、磁场、高热和外伤等理化因素皆可引起睾丸的生精障碍。6、精子结构异常和精浆异常。影响精子的运动、获能和顶体反应等。7、免疫性不育。男性自身产生的抗精子免疫和女性产生的抗精子同种免疫均可引起男性不育。8、男性性功能障碍。阳痿、早泄、不射精和逆行射精皆可引起男性不育。临床表现1.夫妇婚后同居3年以上(亦有学者认为2年以上),未用避孕措施而未能怀孕。2.内分泌疾病和染色体异常所致的先天性疾病,表现为性成熟障碍,男性化不足、乳房增生、睾丸萎缩、小阴茎、性欲低下、早泄和阳痿等。3.睾丸先天性异常:无睾丸、隐睾和睾丸发育不全等。4.精索静脉曲张:阴囊坠胀痛,阴囊内可触及成团的曲张静脉,Valsalva试验(+)。5.生殖管道感染。检查诊断1.病史过去疾病史、损伤及手术史、性生活史、节育史、生育史和婚姻史、药物及物理化学因素接触史、尿路症状及女方妇科检查情况。2.体格检查包括全身一般情况,神经系统生殖系统的检查,重点检查第二性征的发育情况,生殖器官睾丸的大小和质地以及睾丸、附睾、精索和输精管以及前列腺的情况,了解有无尿道下裂、隐睾、精索静脉曲张等。3.精液检查禁欲3-7天,用手淫法或体外排精法采集精液,1小时内检查。正常参考值:精量2-6ml,灰白或淡黄色,5-20分钟完全液化,pH7.2-7.8精子密度为5千万-1亿/ml,精子活率>60%,精子活力>75%(>6级),精子畸形率<30%,精子总数>13000万/每次排精。精子数<2000万/ml者,生育能力极差。4.生殖内分泌激素的测定采用放免法测定血清睾酮(T)、促黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)和泌乳素(PRL),由此判断性腺轴的功能状态。5.特殊检查如染色体分析、免疫学检查、输精管道造影以及睾丸活检等,以助明确不育的原因。治疗措施一、治疗原则:1.病因治疗;2.内分泌治疗;3.非特异性治疗;4.手术治疗;5.人工授精。二、用药原则:1.生殖器道感染引起的不育以抗生素抗炎治疗为主,辅以提高精子活力的药物。2.无精子症,少精子症及特发性不育,应以性激素类药物作内分泌治疗为主。3.精子活力低下者,以提高精子活力的药物治疗为主。4.静索静脉曲张,输精管道梗阻、隐睾、尿道上下裂导致不育者,宜行手术治疗,辅以内分泌药物和其他辅助药物治疗。5.绝对不育者(如无精子症),应做人工授精。三、治疗包括对因治疗和对症治疗两个方面:1、 促进睾丸的生精功能。2、保持输精管道的通畅。积极治疗性功能障碍,保持正常的性生活。对于先天性输精管缺如、输精管道梗阻和输精管结扎者应积极手术治疗。3、提高精子的功能。有生殖道炎症者应积极给予抗生素治疗;维生素E、维生素C和锌制剂如复合蛋白锌皆可提高精子功能。对于免疫性不育者,采用避孕套可消除和减低精子抗原对女性的刺激。免疫抑制剂大剂量短期应用和精子洗涤人工授精等方法,对治疗免疫性不育有帮助。4、人工授精(AI)。包括供者精子人工授精(AID)和丈夫精子人工授精两大类。近几年来,体外人工辅助生殖技术得到飞速发展,尤其是胞浆内单精子注入术(ICSI)已用以治疗少精子症、弱精子症和无精子症,取得了较好的效果。预防男子不育症本身并非是一种独立的疾病,引起男性不育症的原因很多,如先天发育异常、细胞遗传染色体异常、下丘脑-垂体-性腺功能紊乱、内分泌功能失调、性机能障碍及生殖道感染,乃至心理因素等引起的一种后果。前生专家建议:除对男子不育症的诊断治疗应得到重视外,预防也十分重要,一般要从以下几个方面采取措施。一、预防男性泌尿生殖系统感染目前临床资料来看,生殖道感染是最常见的因素之一。因此预防泌尿系生殖系感染是十分重要的问题。造成泌尿系感染的原因有直接和间接多方面的,当您有泌尿道感染时应及时有效地治疗,以防止感染上行至生殖系统,也就是说要防止上行至前列腺、附睾和睾丸。性传播疾病如淋病、尖锐湿疣、非淋球菌性尿道炎,造成支原体、衣原体感染者,蔓延甚快,如果发现有性传播疾病,已婚双方要快速、彻底、有效治疗。二、预防免疫造成的不育免疫因素是造成不育的原因之一。预防在于提高自我保护意识。具体说男性要保护睾丸不受到伤害,防止泌尿系感染,特别要防止感染上行至前列腺、附睾和睾丸,以免破坏生殖系统局部免疫屏障,引起局部免疫反应。在男童时代注射抗腮腺疫苗,平时一旦发生发烧,发生前列腺炎、睾丸炎,则要及时有效的治疗。三、预防日常生活中毒物作用据研究资料,在全球过去的 30年中,男性精子计数减少了 30%- 55%,人类男性精子计数减少与环境污染,包括空气、水源、食物污染有直接关系。这些污染毒物可作用于男性泌尿系统、生殖系统,不仅造成了男性精子数量的下降,也造成了精子质量的下降。每个人要增强自我防护意识,培养健康向上的生活习惯,保持正常的作息时间,保证有足够的睡眠,更改不良嗜好,少饮酒和抽烟、浓茶,保持睾丸局部清洁,不穿紧身裤,自我调整个人心态,平衡生活。[1]引起男子不育症的因素1.精神和环境因素 生活环境突然改变导致长期精神紧张;进行高空、高温、超强度劳作以及从事放射线工作 。 2.营养因素 严重的营养不良维生素A、E缺乏症,微量元素如锌锰缺乏,钙磷代谢紊乱,汞砷、铅、乙醇尼古丁、棉子油等毒性物质慢性中毒,化疗药物治疗等 。 3.内分泌疾病 如垂体性妹儒症肥胖生殖无能综合征、腺垂体功能减退症、先天性性腺不发育症先天性生精不能综合征、高催乳素症、垂体瘤或颅内感染产伤用瘤等。[2]症状体征1.病史 过去疾病史、损伤及手术史、性生活史、节育史、生育史和婚姻史、药物及物理化学因素接触史、尿路症状及女方妇科检查情况。 2.体格检查 全身情况注意有无特殊体型、有无全身性疾病。外生殖器检查注意阴茎发育程度、尿道外口、睾丸大小、附睾与睾丸的关系、精索有无病变(如精索静脉曲张、输精管的病变等),直肠指检注意前列腺及精囊,行前列腺按摩术,并行涂片检查。 3.精液检查 禁欲3-7天,用手淫法或体外排精法采集精液,1小时内检查。 正常参考值:精量2-6ml,灰白或淡黄色,5-20分钟完全液化,PH7.2-7.8精子密度为5千万-1亿/ml,精子活率>60%,精子活力>75%(>6级),精子畸形率<30%,精子总数>13000万/每次排精。精子数<2000万/ml者,生育能力极差。 诊断男性不育症,至少须明确以下几点:①是男方不育还是女方不育,或双方都存在不育因素;②如为男方不育,是属于绝对不育,还是相对不育;③是原发不育还是继发不育;④如为男性不育,应尽可能查明引起男性不育的确切病因,以便针对病因采用有效的治疗措施。男子不育症检查项目男性不育症应该做哪些检查? 1.精液分析 包括精液常规和宫颈粘液穿透试验了解精子精浆的情况 。 2.生殖内分泌激素的测定 采用放免法测定血清睾酮(T)促黄体生成素(LH)促卵泡激素(FSH)和泌乳素(PRL)由此判断性腺轴的功能状态。 3.特殊检查 如染色体分析免疫学检查输精管道造影以及睾丸活检等以助明确不育的原因。
前列腺炎是中年男性最常见的疾病之一,发病年龄15-55岁,可分为:急性前列腺炎、慢性前列腺炎,后者可分为:细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎、前列腺痛等三种。前列腺炎的症状繁多,个体差异较大,目前把前列腺炎的症状统称为前列腺炎综合症。但我们临床见到的患者对它的认识往往有许多误区:误区一:跟前列腺增生症是一回事。经常有患者将这两者混为一谈,而且还有不少患者担心慢性前列腺炎会直接引起前列腺增生症,其实,这些认识都是不对的。这是因为慢性前列腺炎和前列腺增生症是两种性质完全不同的疾病,病因、病理各异,二者不存在必然的联系。另外,一些广告宣称慢性前列腺炎久治不愈,可以导致前列腺癌,更是无稽之谈。误区二:只有抗菌素才能治好慢性前列腺炎。慢性前列腺炎患者有一大部分是属于无菌性的,另外一些慢性前列腺炎是由一些细菌以外的病原微生物引起的,采用抗菌素来治疗,自然难以取得良好效果。误区三:前列腺炎不能治好。慢性前列腺炎病理改变比较复杂,许多因素都可以加重前列腺充血,引起症状出现反复,如过度疲劳、饮食无节等。但是,不管怎样反复,反复后的症状总是要比服药前轻,直至消失。由此,慢性前列腺炎不是治不好,而是治疗不当“治不好”,不坚持治疗“治不好”,不注意治愈后的预防保健“治不好”。而能够接受正规、科学的治疗,同时避免一些不良因素的影响,就一定能够彻底治好慢性前列腺炎。 误区四:慢性前列腺炎都有传染性。临床上绝大多数慢性前列腺炎是查不出致病菌的,也就是属于非细菌性前列腺炎,对于这一类型的慢性前列腺炎而言,是不具有传染性的,而且,其他还有一部分患者的细菌感染也属“非特异性细菌性前列腺炎”。加之女方阴道本身有一定的自洁功能和抗病能力,因而,一般情况下,慢性前列腺炎患者可以大胆地过夫妻性生活。 误区五:慢性前列腺炎是性病。前列腺炎是男性生殖系统最为常见的炎症疾病。因其治疗很难彻底,许多人误认为是性病之类的疾病。临床上前列腺炎分急性和慢性两种,急性前列腺炎多由细菌所引起。炎症的发生多来自尿道的细菌,80%为大肠杆菌,通过前列腺管进入腺体。来自体内其它部分病灶如扁桃体的致病菌也可经血液、淋巴进入前列腺,平时往往无任何症状,在某些外界因素刺激下可诱发前列腺的炎症,这些因素包括感冒、饮酒、纵欲或禁欲过度、长途骑车、会阴外伤、尿道器械检查及情绪变化等,但并不是性病。那些多方求医,久治不愈的患者,在经历了漫长而痛苦的“治疗—失败”过程中,精神和心理上的伤害往往是常人所难以理解的。从某一角度来讲,多方求医与久治不愈,以及患者精力、财力上的损失是造成精神、神经系统改变的客观原因;在社会高速发展的今天,随着人们心理压力的日益增加,某些人的病前性格、文化水平也是出现上述改变的关键。这些患者多是些性格内、过于仔细、敏感多疑甚至略带神经质的人,一旦有不洁性行为、酗酒、手淫后偶尔出现下腹不适或排尿异常就以为患上了前列腺疾病,终日忧心忡忡,不知所措,实际上可能只是一过性的前列腺充血,很多这类男性并没有前列腺炎,或可以诊断为“紧张性前列腺炎”。因此,遇上这样的患者时进行全面、准确的诊断与用药固然重要,耐心的说教和心理疏导也将起到不可替代的作用。
包皮过长是指包皮覆盖尿道口,但能上翻,露出尿道口和阴茎头,但往往伴有包茎。包茎是指包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连使包皮不能上翻,不能露出尿道口和阴茎头。婴幼儿期的先天性包茎如无并发症可不必治疗,绝大多数先天性包茎均不必手术。如出现排尿困难,可予手法扩张。对于包皮炎的患儿,急性期局部应用外用药,待炎症消退后也可试行手法分离扩张包皮,无效时考虑做包皮环切术。后天性包茎都需做手术。包皮过长是否都需要做手术呢?一直以来,医生的普遍观点是:由于包皮过长可直接导致阴茎癌,另外还容易反复感染,所以包皮过长都要手术。但随着临床研究的深入,大家发现单纯包皮长导致阴茎癌变的几率非常非常低。因此,现在的观点认为:单纯的包皮过长如果没有反复炎症的发生,不用手术;平时注意清洁卫生、经常清洗阴茎包皮腔的分泌物就可以了。如果包皮过长者反复发生包皮龟头炎,最好在控制急性炎症后,进行手术。有研究认为,从预防艾滋病等性传播疾病的角度看,包皮环切术有助于减少HIV-1病毒的感染机会,因此,在艾滋病流行区域,包皮过长者行包皮环切术有其积极意义。还有就是出于宗教“割礼”的目的,可以手术切除包皮。 如果出现包皮嵌顿,就要紧急处理,大多数均可经手法复位。如手法复位败或嵌顿时间长,应做包皮背侧切开;若嵌顿包皮已经破溃或情况允许,可急诊行包皮环切术。包茎或包皮外口狭小的包皮过长者,如将包皮强行上翻而又不及时复位时,狭小的包皮口可勒紧在阴茎上,阻碍包皮远端和阴茎头的血液回流,致使这些部位发生肿胀,这种情况称为包皮嵌顿。包皮嵌顿多因性交或手淫引起,严重时可能发生阴茎头坏死。如果出现包皮嵌顿,就要紧急处理,大多数均可经手法复位。如手法复位败或嵌顿时间长,应做包皮背侧切开;若嵌顿包皮已经破溃或情况允许,可急诊行包皮环切术。
常见术式编辑常见的增生前列腺切除方法有如下几种:(1)耻骨上经膀胱前列腺切除术;(2)耻骨后前列腺切除术;(3)经会阴前列腺切除术;(4)经尿道前列腺电切术。以上手术方法各有其优缺点和适应症,应根据患者情况及医生对手术掌握的程度而选择。在国外经尿道前列腺电切术占全部前列腺手术的90%以上,但在我国大多数医院仍采用开放性手术治疗。开放性手术中,以耻骨上经膀胱前列腺切除术式应用最多,是泌尿外科医生必须掌握的基本手术方法。该手术较简单,容易掌握,术后很少有尿失禁,膀胱内有其他病变者,选择这一手术方法更为恰当。但此手术需切开膀胱,若前列腺包膜与腺体发生紧密粘连,偶尔会撕裂包膜,给止血带来一定困难。耻骨后前列腺切除术不需切开膀胱,在直视下摘除前列腺,不需作耻骨上膀胱造瘘,术后恢复快。但手术较复杂,出血较多,处理不当可引起感染、漏尿等。经会阴前列腺切除术优点是手术范围小、损伤小,对全身影响小,术后恢复快。但会阴部解剖复杂,术野显露较差,容易造成术后性功能障碍等。经尿道前列腺电切术(TURP)损伤小,痛苦少,恢复快,手术适应症宽。此种手术需一定的设备,且对术者技术要求较高。目前TURP的效果最好,仍然是BPH治疗的“金标准”。适应症编辑经耻骨上前列腺切除术适应症及禁忌症1887年美国Belfield和1988年英国McGill描述了耻骨上前列腺切除术,后来,澳大利亚Harris提出缝合膀胱颈止血,使耻骨上前列腺切除术得到更广泛的开展。Pilcher在1914年又提出用小囊压迫法止血,使手术时间缩短,术中术后出血减少,术后并发症也减少,其手术适应症为:(1)前列腺增生症(大于60克)引起明显的膀胱颈梗阻症状,残余尿量大于50毫升,反复膀胱出血、感染等。(2)前列腺增生症合并膀胱结石,膀胱憩室,以及上尿路积水等。术前已明确诊断为前列腺癌,无论是保守性还是根治性手术,均不适合耻骨上经膀胱手术途径切除。对伴有严重心血管疾病、肺部阻塞感染性疾患、严重糖尿病、肝肾功能显著异常及全身出血性疾病等,在未得到很好治疗病情稳定之前;或虽然经内科积极治疗,估计病人难以耐受开放手术者,均不宜采用开放性耻骨上经膀胱前列腺切除术。术前准备1.病人多为老年人,全身情况较差,且常伴有其他疾病(如高血压、心脏病及糖尿病等),因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外,应特别注意肾脏功能的测定(如血非蛋白氮、CO2结合力及酚红试验等)。此外,尚需多次测定血压,检查眼底、心电图、胸部透视及肝功能。有肾功能不全者,应引流膀胱,待肾功能好转后手术。2.术前病人常合并泌尿系感染,导尿可以改善上述情况,但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染,术前数日可服抗生素,术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后,用冲洗溶液充满3.膀胱镜检查,可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症(如结石、憩室等),但不需术前常规施行。4..前列腺切除前,为了防止睾丸炎,一般先行双侧输精管结扎术手术要点(1)切口 下腹部正中切口,向下达耻骨联合上缘,切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘,分开腹直肌,直达腹膜,注意勿损伤腹膜。(2)切开膀胱 将腹膜反折向头侧推开,显露膀胱。用两把组织钳牵开膀胱壁,在其间用弯血管钳戳穿膀胱并扩大创口,用吸引器吸尽尿液,用拉钩牵开膀胱,探查膀胱,注意前列腺大小,侧叶或中叶突入到膀胱内情况,寻找并注意输尿管口位置,有无输尿管间嵴肥大,有无并发憩室、肿瘤与结石等。(3)剜出增生前列腺 如中叶较大,突入膀胱腔内,用小圆刀弧形切开中叶腺体与膀胱颈交界处粘膜;若仅仅前列腺两侧叶增生,直接用右手食指伸入后尿道,于两侧叶间压向前包膜,使尿道粘膜裂开,从此裂口向两侧叶沿腺体与“外科包膜”间进行分离,即可将整个腺体剜出。(4)止血 取出腺体后,用拉钩牵开膀胱,迅速将热盐水纱布填塞前列腺窝,压迫止血约5分钟左右。重新消毒尿道外口,选用18~22F两腔Foley导尿管。涂上润滑剂插入尿道。用两把组织钳分别夹住膀胱颈创缘5点和7点前列腺动脉出血处,用粗圆针及肠线作5点与7点处8字形缝合,缝合应穿过肌层深部及“外科包膜”止血才能确实。间断缝合膀胱颈12点3~4针,调整好导尿管,注入生理盐水15~20毫升使球囊充盈,向外牵引导尿管,使球囊压迫膀胱颈及前列腺窝以达到止血目的。如输尿管间嵴肥大,应同时作楔形切除。在近膀胱顶部的前壁处作膀胱造瘘,冲洗并关闭膀胱,耻骨后间隙角置一根硅胶引流管后,逐层用丝线缝合腹壁切口。经耻骨后前列腺切除手术适应症及禁忌症1909年Vanstockum首先开展膀胱外耻骨后前列腺切除术,1945年FerranceMiller将切口改为横形,预先结扎血管止血,使手术规范化,一般称为Miller术。本手术优点是在直视下进行操作,能仔细处理腺窝的出血点。其手术适应症为(1)较大的前列腺,重量超过80~100克。(2)前列腺增生合并一个或多个膀胱憩室。(3)前列腺增生伴有较大难以行碎石治疗的膀胱结石。(4)膀胱颈部纤维化,需作楔形切除。(5)髋关节强直的前列腺增生病例,不能放置截石位作经尿道或经会阴手术者。其禁忌症与耻骨上前列腺切除术基本相同,有急性下尿路感染时,必须待感染控制后才能采用此径路,如果耻骨后间隙引流不畅,很容易引起感染甚至并发耻骨炎。此外,合并全身出血性疾病及凝血机制障碍,如血友病、白血病、纤维蛋白原缺乏及严重肝病等,不得选用这一径路,因术中一旦出血常不易控制。如同时存在膀胱内病变(如结石、肿瘤等),需要作膀胱内探查的,最好采用Dettmar法作前列腺包膜及膀胱颈部纵行联合切口。手术要点(1)切口 自耻骨联合上缘至脐作下腹部正中直切口,切开腹直肌,将腹直肌与锥状肌向两侧分开,显露膀胱前壁。(2)暴露前列腺 将腹膜反折部向上推开,用手指轻轻钝性剥离耻骨后间隙,显露膀胱颈和前列腺前面,置入腹部切口自动牵开器,轻轻牵开切口使手术视野得以充分显露。(3)切开前列腺包膜 用短粗缝针丝线在耻骨联合部近膀胱颈的前列腺包膜处,分别横行缝扎前列腺静脉丛。包膜上切口长短根据前列腺大小而定,一般切口长约3~4厘米,在两排结扎线之间横行切开前列腺包膜。切开包膜后,即可见到灰白色增生腺体,包膜与腺体之间常有一较明显的分界线。(4)切除前列腺 用弯剪沿包膜下略将腺体与包膜间作分离,使两者之间间隙更加清楚,然后用手指沿腺体与包膜间隙剥离前列腺,在前列腺尖端处,用弯剪紧贴其尖端剪断尿道。切除增生前列腺腺体后,立即用热盐水纱布填塞前列腺窝压迫止血。(5)止血 数分钟后取出腺窝中填塞纱布,再仔细检查前列腺窝。用小拉钩牵开前列腺包膜切口,显露膀胱颈后唇,在5、7点两处常有活动性动脉出血,用肠线8字型缝扎止血,膀胱颈部其他出血点,应缝扎止血。(6)插入导尿管 从尿道插入F-22Foley三腔导尿管,通过前列腺包膜切口直视下,将导尿管尖端置入膀胱中。用肠线连续缝合前列腺包膜切口,外层再间断缝合数针,然后向导尿管气囊中注入生理盐水20~30毫升。经会阴前列腺切除术适应症及禁忌症经会阴前列腺切除术是在会阴作膀胱结石摘除术的基础上发展起来的一种手术,直到1903年Young首次采取会阴部倒置“Y”形切口,设计并改良了经会阴暴露前列腺的前列腺牵引器等器械,使得这种手术能在直视下进行并得到大力提倡,其适应症为:(1)前列腺增生引起长期下尿路梗阻症状,膀胱残余尿量大于60毫升,或引起肾脏功能受损。(2)怀疑有早期前列腺癌患者,术中经会阴开放性前列腺活检,如冰冻切片显微镜检查认定为癌肿,可马上改作前列腺癌根治手术。(3)前列腺体被结石充满,有症状需行前列腺切除者。(4)过度肥胖的病人,作耻骨上或耻骨后切除前列腺较困难者。(5)对合并慢性支气管炎、肺气肿及有心血管疾患,危险性较大年老体弱的患者。其禁忌症为对年龄相对较轻,要求保持性功能者,髋关节或脊柱强直;会阴部既往有过手术或感染,瘢痕组织严重;或有严重湿疹、皮炎等疾患。手术要点(1)切口 在会阴部作倒U形切口,切口中点距肛门缘约2厘米,切口两端弯向肛门平面,终止于坐骨结节内侧。(2)切断中心腱 切开皮下组织后,在中心腱两侧钝性分离坐骨直肠窝,分离前面不要超过会阴浅、深横肌,以免切开尿生殖隔,损伤尿道外括约肌。(3)显露前列腺包膜 切断中心腱后,沿直肠前面向上分离,显露并切断直肠尿道肌。用牵开器牵开后侧肛提肌,显露狄氏筋膜,切开该筋膜后层,沿此筋膜前、后层间隙平面继续分离,推开直肠前面,显露前列腺包膜。(4)切除前列腺 切开前列腺包膜,在包膜下潜行剥离腺体,在前列腺尖部横行切断尿道,将直型Lowsley前列腺牵引器从前列腺尿道插入膀胱,张开牵引器之两叶,将前列腺向下方作牵引,游离腺体与包膜,摘除前列腺腺体。(5)止血 立即用热盐水纱布填塞腺窝压迫止血,若有出血,可用肠线缝扎止血。(6)缝合前列腺包膜 从尿道外口插入F-22三腔导尿管至膀胱内,用肠线围绕导管作膀胱颈与膜部尿道断端间断缝合,再用肠线缝合前列腺包膜切口。向导尿管气囊注入生理盐水20~30毫升。(7)放置引流。冲洗伤口,丝线缝合修复中心腱,切口两侧间隙内放置引流管,逐层缝合皮下组织,皮肤。经尿道前列腺手术适应症及禁忌症经尿道前列腺切除术较开放切除前列腺手术病人打击小,痛苦少,恢复快,其手术适应症(1)有前列腺增生梗阻引起的症状与体征。如排尿困难、残余尿增多及尿潴留等。(2)手术宜在60分钟内完成,切除小于60克的腺瘤。其禁忌症为(1)心脑血管疾患:严重高血压、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、近期因脑血管意外发生偏瘫者。(2)呼吸系统疾病:严重支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者。(3)严重肝肾功能不全。(4)全身出血性疾病。(5)严重糖尿病。(6)装有心脏起搏器患者一般不宜作TURP术。(7)腺瘤太大,超过60克者。(8)急性泌尿生殖系统感染。手术要点(1)清洁尿道膀胱 尿道注入1%新洁尔灭液以清洁尿道和膀胱。(2)置入电切镜 插入电切镜时应沿尿道走行方向缓慢放入。(3)检查膀胱和后尿道 注意膀胱有无憩室、肿瘤和结石,观察三角区和左右输尿管口位置与增大腺瘤的关系,尿道内口形态、前列腺尿道长度、精阜、侧叶远侧缘与精阜关系和外括约肌。(4)耻骨上膀胱穿刺置入引流套管 膀胱充盈后,耻骨联合上一横指处膀胱穿刺置入引流套管,以引流术中的灌洗液。(5)切除顺序 各家手术方法不一,总体上分三个区切除:膀胱颈区、前列腺中区、尖区。A小腺瘤切除:6点处切出灌洗道,左右两侧叶的切除,12点处切除腹侧组织,尖部组织切除。B大腺瘤的切除:6点处做中叶切除,1点或11点切出标志沟,切除侧叶,12点切除腹侧组织,尖部组织切除。注意事项经尿道前列腺切除手术完成以后患者被送回病房,当天给予输液不要进食,术后第二天患者即可吃流质饮食,引流尿液也会转清,一般经24~72小时即可拔除导尿管。以后除了个别人出现不能排尿,排尿无力,并残余尿过多,或者出血等异常情况外,一般均不必再次插入导尿管。若手术经过顺利,患者术后4~5天即可出院。在出院的第一个月内,患者生活上要小心谨慎,注意避免抬举重物,不喝酒,不性交,防止便秘。由于该手术后有延期出血和感染的可能,因此患者要随时注意发现有无异常情况如尿血,尿急、尿痛、夜尿,尿线粗细如何,尿内有无灰白色组织小块等等,如果上述情况发生,则应随时返回手术医院复诊。经尿道前列腺切除术的术后合并症可分成早期并发症和晚期并发症两大类。早期并发症有经尿道电切综合征,又称低钠血症,尿路感染,休克,弥漫性血管内凝血等,因发生很少,又都会在住院期间得到治疗、就不详细叙述了。只是经尿道前列腺电切综合征为这种手术所特有,故稍加说明。经尿道前列腺电切术不是在直视下进行,为保持手术视野清晰和冲出切割下的组织,必须在电切割中不断进行冲洗,冲洗液就会源源不断地吸收入血。如果过多的水吸收入组织细胞,则会引起低钠血症和水中毒,即机体可能发生脑水肿、肺水肿和心力衰竭。因此,该手术必须严格控制手术时间和冲洗液量,防止综合征的发生。术后晚期并发症是患者出院以后发生的,因此需要患者自己留心观察和发现。(1)术后仍然排尿不畅甚至出现尿潴留 其原因有:一为手术中增生腺体切除不全,解决办法再次电切;二为患者原来就同时存在神经性缺陷使排尿困难,应该给予相应检查和治疗,并向患者解释清楚双重原因。(2)排尿异常 术后有时见显微镜下血尿,脓尿持续数月。究其原因也有两个:一为创面愈合过程虽坏死组织逐渐脱落引起,二为可能有肾脏病变。因此,应该做有关的详细检查以弄清原因并给予处理。(3)附睾炎 因手术前后预防性抗生素的应用,附睾炎的术后发病率已大大降低,但仍有少数发生,若术后发生阴囊内肿痛应及时就诊。(4)尿失禁 可能与手术有关,也可能为炎症、肿瘤、结石或者神经性因素引起,因此,应该做相应检查找出原因。(5)尿道狭窄 应仔细找出狭窄部位,给予尿道扩张,或者再次电切处理。(6)性功能障碍 术后约1.4%的患者发生阳痿。还有不少患者诉性交不满意,其原因可能与精神因素有关,应该给予心理疏导。由于电切术后可能引起尿道内括约肌关闭不全,导致逆行射精,即精液不排出体外而进入膀胱。无生育问题者不必治疗,有生育要求者,可试用麻黄素治疗,有时有效。
腺性膀胱炎膀胱镜下图片 腺性膀胱炎由于泌尿系统感染,梗阻,结石等慢性膀胱刺激因素引起膀胱黏膜腺上皮化生所引起良性病变。正常人的膀胱粘膜由移行上皮构成,但在各种理化因素炎症、梗阻慢性刺激下,局部粘膜组织演变成腺上皮,从而导致腺性膀胱炎。 腺性膀胱炎在中青年女性人群中好发,常被误诊为尿道综合症。据最新研究表明,腺性膀胱炎是一种癌前期病变,若不及时处理,约4%的患者几年后演变为膀胱癌。 腺性膀胱炎的确诊主要依靠专科膀胱镜检查及病理活检。目前腺性膀胱炎的首选治疗方法是经尿道电切镜下病变组织电汽化术,具有微创、恢复快、疗效好等优点。如经上述治疗仍无好转,出院后应每周回院给予药物膀胱灌注治疗一次,共6-8周。 腺性膀胱炎的病因目前仍不清楚,多数认为病因与膀胱感染,梗阻,结石等慢性刺激而引起的正常膀胱尿路上皮化生变化的结果有关。腺性膀胱炎多表现为慢性非特异性膀胱炎症状,及无痛性血尿或镜下血尿,常先作抗菌消炎治疗,无显著效果后才考虑作膀胱镜检,使病程延长至2到3周后。 腺性膀胱炎是一种非肿瘤性炎性病变,近年来有增多的趋势。以往诊断为“女性尿道综合征”者有一部分属于此病 。目前认为腺性膀胱炎为癌前病变 ,腺性膀胱炎跟有害化学物质长期刺激,持久的反复发作的感染,下尿路梗阻,结石等慢性刺激有关 。 腺性膀胱炎临床主要表现为尿急、尿频、尿痛、镜下血尿、排尿困难等下尿路症状。腺性膀胱炎的临床症状无特异性,确诊主要依据膀胱镜检查及活检,好发部位为三角区、膀胱颈部、尿道内口下方。镜下病变部位粘膜充血、米粒大小的透明囊性或乳头状隆起。病理表现尿路上皮增生深及膜固有层以下形成Brunn巢,其内出现缝隙或形成分支状或环状管腔,中心出现腺性结构,与此同时存在淋巴细胞和浆细胞的浸润。 腺性膀胱炎的治疗有多种,有单纯膀胱内灌注治疗,单纯膀胱电切,膀胱注射疗法,膀胱部分切除,膀胱粘膜剥脱,甚者有行膀胱全切除手术。我们经尿道电切,术后早期膀胱内灌注抗癌药物疗效良好。但也有作者研究表明,单纯经尿道电切与加抗癌药物膀胱内灌注的疗效进行比较差异无显著性 。但我们认为既然多种迹象表明腺性膀胱炎有能转变为膀胱癌的可能,单用经尿道电切后加用抗癌药物短期治疗不足满意。治疗的同时应注意处理膀胱以下的尿路的病变,术后同时服用α 1 受体阻滞剂治疗尿道内括约肌痉挛,对改善病人的自觉症状是很有必要的。 腺性膀胱炎的疗效判断 症状完全消失,尿常规检查正常,膀胱镜复查粘膜正常,随访活检正常者为治愈;症状基本消失,但有间歇性尿路刺激症状,尿常规检查间断有血尿,但无感染存在,膀胱镜复查粘膜正常或尚有散在病灶未愈者为好转;症状无改善,或改善后症状又复发,膀胱镜复查或活检无明显改善者为无效。 腺行膀胱炎与膀胱癌有一定的关系,Pantuck等检测了单克隆抗体mAbDasl在腺性膀胱炎及膀胱癌中的表达,证实腺性膀胱炎为膀胱腺癌的癌前病变。因此对腺性膀胱炎应定期复查,长期随访,在对腺性膀胱炎的早期诊断上,及早进行膀胱镜检查结合组织活检,具有重要意义。由于TUR的安全,微创,可重复操作等优点,使腺性膀胱炎的治疗有效,具有延续性。 腺性膀胱炎易复发,因此定期复查很重要,一般在第一年内每隔6个月复查膀胱镜1次,以后每12个月复查1次,应持续2-3年左右,以便及时发现可疑病变及早处理。