安阳市第二人民医院内分泌科科普号

【摘要】目的：对1例糖耐量异常诱发焦虑、担心、恐惧、紧张不安、心悸、入睡困难、人际交往减少、工作效率下降等问题的咨询探讨。方法:对初诊接待、摄入性会谈所获取的求助者的临床材料进行整理评估并诊断为躯体疾病诱发的严重心理问题，进而确定咨询目标，制定咨询方案，采用认知疗法和放松训练调整求助者的认知观念，消除不良情绪和行为。结果:求助者能够正确评价和接纳自己,不良情绪和行为得以改善、人际交往改善，工作效率提高。结论：躯体疾病诱发严重心理问题的原因有自身、家庭、社会等方面，应加强对患者的心理因素的重视、观察、研究，注重用心理咨询的方法和技术解决问题。【关键词】焦虑认知疗法放松训练一、求助者赵丽丽(化名),女,40岁,安阳小学老师，安阳市人，父母均为干部。二、主诉：焦虑、担心、紧张不安、心悸、入睡困难3个月三、求助者自述3个月前体检时发现血糖偏高，随后变得十分焦虑，担心自己发生糖尿病眼底出血等，常常惴惴不安，紧张恐慌，想起来就心悸。白天心神不定，上着课就不知讲到哪里去了；晚上躺下来辗转反侧，入睡困难；备课效率越来越低,间隔2、3天就得请假，不能正常教学；与同事正常交流减少。想着将来真失明了，学校竞争这么激烈，自己何去何从，女儿和丈夫谁来照顾？父母谁来照顾？越想越多，父母丈夫劝她去就医，她怕查血糖，甚至怕听到与“糖”有关的词……四、咨询师观察和了解的情况咨询师观察到求助者面部表情紧张、言语拘谨，惶恐不安。咨询师了解到来访者从小性格内向、胆小，上小学时一直由母亲带教，上初中一直由父亲带教，大事小事均由父母代办。长大后谨慎、心细、敏感、自卑，对轻微挫折或身体不适就担心、焦虑，情绪波动明显，做事犹豫不决。3个月前一名患糖尿病同事因眼底出血失明病退，学校因此组织教职员工体检排查疾病。来访者被查出空腹血糖5.5mmol/l，在正常范围；餐后2小时血糖为10mmol/l，高于正常范围。得知结果后就精神紧张，整日提心吊胆。同事劝她上医院看看，她犹豫不定，怕是真被医生确诊为糖尿病，岂不像同事那样糟糕极了。从此出现焦虑、恐惧，紧张不安、睡眠不佳，心悸等症状。惧怕检查，听到含“糖”的话题就更加紧张，工作效率与社会交往明显受损，自觉内心很乱，今由丈夫陪同来咨询。既往无重大疾病史，足月顺产，10个月会说话，1岁多会走路，3岁上幼儿园，聪明伶俐，14岁来月经，周期规律稳定，夫妻关系和睦，生育1女体健。个人无不良嗜好。父母无人格障碍和其它精神障碍,母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物，家族中无精神病遗传病史。来访者生长发育正常，体格检查未发现异常。实验室检查：血糖空腹5.6mmol/l，餐后2小时血糖为10.6mmol/l，糖化血红蛋白6.5%、辅助检查双眼视力正常，眼底无出血及渗出。五、咨询问题的归纳或诊断以上收集的临床资料表明，该求助者心理活动与行为的形式、内容与客观环境一致，无幻觉、妄想症状；精神活动内在协调统一；个性相对稳定；自知力良好，可除外精神病性障碍，适合心理咨询。根据求助者所受刺激为对自己影响较大的现实事件，痛苦情绪体验的时间已有3个月，难以自行解脱，正常的工作及社会交往功能受损，反应对象出现一定的泛化，可归类为躯体疾病诱发的严重心理问题，属于心理咨询范围。六、鉴别诊断1、与糖尿病的鉴别:求助者无口干、多饮、多食、消瘦症状，两次糖耐量试验均示糖耐量受损，符合糖耐量异常诊断，除外糖尿病。2、与精神病的鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的主客观统一，知情意协调一致，个性相对稳定，对自己的心理问题有自知力、有主动求医的行为。无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。3、与焦虑性神经症的鉴别：“焦虑症一方面是焦虑的情绪体验，另一方面是焦虑的身体表现（运动性不安和植物功能障碍）”，以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相形式。根据鉴别神经症与正常心理的标准，该求助者的心理冲突属于常形，与现实处境直接相联系并带有明显的道德色彩，且紧张、焦虑的症状较轻，社会功能轻度受损，持续时间3个月，因此可以排除焦虑性神经症。4、与恐怖性神经症的鉴别:恐怖症包括广场恐怖、社交恐怖、特定恐怖等，指对某些场所或事件不明原因的强烈恐惧，其有特定的回避对象及回避行为、躯体症状。该求助者主要以焦虑情绪为主，无明确恐惧对象及相关症状，可以排除恐怖症。七、原因分析1、生物原因：该求助者女性，40岁，处在中年时期，糖耐量异常诱发求助者出现过度的情绪反应。2、社会原因：（1）家庭学校教育的原因：父母代办大事小事，上小学时一直由母亲带教，上初中一直由父亲带教，未培养独立习惯，以致长大后谨小慎微、自卑，对轻微挫折或身体不适就担心、焦虑，情绪波动，做事犹豫不决。（2）缺乏社会支持系统的帮助，未得到父母、丈夫及同事理解、关注和帮助。3、心理原因：（1）认知错误：存在知识性的认识偏差，认为血糖异常就是糖尿病，认为患上糖尿病就一定出现眼底出血失明。（2）情绪方面的原因:受紧张、焦虑、恐惧等情绪的困扰不能自己解决。（3）在行为模式上缺乏解决问题的策略和技巧:面对血糖异常不能科学面对和求医。（4）求助者性格内向、胆小、自卑，不敢面对血糖偏高的现实。八、咨询目标的制定根据以上的评估与诊断，依据心理咨询理论，与求助者共同协商，制定如下咨询目标：1、具体目标与近期目标：通过对其本人面谈交流、直接辅导，培养其自信心，通过行为指导降低焦虑情绪，改变其不合理信念，使其正确认识和接纳自己，建立和增强自信心，学会面对疾病，加强糖尿病知识学习，培养良好饮食与运动习惯，改善人际交往，提高处理问题的能力。2、最终目标与长改善期目标：在具体目标与近期目标基础上，通过深入咨询，帮助求助者发现自己在认知及个性等方面的不足，学会辨证和客观的评价自我，学会不断的调节自我和挖掘自己的潜能，最终达到完善自己的人格，具备身心健康和良好社会适应能力，成为社会有用之才。九、咨询方案的制定1、主要咨询方法与适用原理：（1）认知疗法：通过改变思维和行为方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短暂心理治疗方法。（2）放松训练法：让求助者从局部开始放松肌肉渐渐达到全身放松、心情放松、思维静止状态，以减轻原有的焦虑情绪。2、双方各自的特定责任、权利和义务：经与求助者商议，确定双方各自的特定责任、权利和义务。3、咨询次数与时间安排每周1次，每次50分钟左右，初定咨询8次。4、咨询费用：每次35元十、咨询过程（分为三个阶段）1、诊断评估阶段：(1）建立咨询关系：与求助者建立起相互尊重、信任和理解的咨询关系,通过收集资料、分析诊断求助者存在的主要问题为躯体疾病诱发的严重心理问题，因夸大血糖偏高的灾难性后果的认知导致出现了紧张不安、焦虑、睡眠障碍等不良情绪和行为反应，引导求助者认识到自己的问题和不良认知，进而去改变不良认知，加强体验反省来解决目前的问题。(2）确定咨询目标：错误认知导致求助者出现了紧张不安、焦虑、睡眠障碍等不良情绪体验和行为反应，发现并纠正其对血糖偏高的错误理解及对产生糖尿病眼病的错误推断过程，使其改变到正确的方式上来。2、咨询帮助阶段：（1）放松训练：让求助者肌肉放松训练同时使心情放松，以减轻原有的焦虑情绪。让其选择舒适体位，达到安静平和状态，然后用轻、柔、愉快的声调引导其依次练习放松双臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及大腿、小腿、脚部，重点强调面部肌肉放松，每次练习10—20分钟，反复训练。（2）确定问题:通过“提问和自我审查”技术引导求助者对自己的认识过程和不正确的观念进行细致的体验和反省”。比如：重新反省认识血糖异常就是糖尿病，患上糖尿病就一定出现眼底出血失明的错误观念和推理。（3）检验表层错误观念：通过建议、演示、模仿，使其验证错误认知的真实性；体验自己焦虑情绪的产生过程；客观看待自己的问题。建议求助者通过适当的机会和方式了解糖耐量异常患者和内分泌专家的想法是否和自己想法一样。（4）纠正核心错误观念：通过“灾变祛除”、“重新归因”和“认知重建”帮助求助者正确的认识自我和接纳自我，祛除其血糖偏高产生灾难性后果的认知，以客观的标准来看待自己的问题，用对具体事物的评价来代替对自我的整体评价。建议她在糖耐量异常患者中了解一下，与她相同或相似的情况肯定不少。（5）进一步改变认知：通过行为矫正技术设计相应的行为模式帮助求助者产生一些所忽视的情绪体验使其获得更多的主动性行为。与她探讨为什么联合国教科文组织对现代人健康的评价标准是生理健康、心理健康和社会适应能力。使她认识到治愈疾病、适应社会的能力是重要的也是可以提高的。同时在帮助她面对自己不足的同时更要认识到自己优点，本人性格中细心、善于体贴别人、自觉、勤奋等都是自己的优势。建议她利用自己的所长，增强与同事朋友交流，积极就诊，科学饮食、锻炼，一方面会进一步提高对疾病的自愈力、自己的工作、社会交往能力，另一方面帮助了同事朋友，在交往中享受到快乐和找到自信，增加战胜疾病的勇气。（6）巩固新观念:让求助者经常接触一些血糖控制良好的病友，阅读有关糖尿病及心理认知疗法的书籍，不断检验自己的信念，巩固正确的认知完。3、结束与巩固阶段。经过8次咨询，求助者的心理状况有了明显的改善，对自己和环境的认知发生了变化。求助者基本学会调试自己的心态，并通过与医生、病友的交流中不断的建立和提高自信心。求助者表示：在咨询过程中学到的有关知识和方法运用到以后的工作与生活中，对提高自己的心理健康水平、促进疾病痊愈和完善自己的个性会有所帮助。十一、咨询效果评估1、求助者的自我评估：王兰兰在咨询后感到心理压力减轻了许多，能放松地与同事进行沟通和交流了，睡眠改善了，备课能集中精力了，讲课也有精神了；在医生的指导下，病友的帮助下，调整了自己的生活方式和习惯，复查血糖均在正常范围，感觉到自信心增加了。2、周围人士的评估：同事都说她变得轻松愉快了，精神身体状况良好。3、丈夫和女儿都觉得她开朗了许多，家庭气氛变得活跃了。4、医生评价:血糖水平受情绪影响很大，患者通过心理咨询帮助调整好了自己的情绪，血糖控制达标，达到临床治愈。5、咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现求助者心理和精神面貌有了明显的改观，能够不断的纠正自己的错误认知，积极的思考和看待自己的疾病，逐渐改善了不良的紧张、焦虑的情绪状况，睡眠良好，自信心充足，工作状态良好。十一、总结因条件所限，未对来访者进行心理测评。来访者躯体疾病诱发严重心理问题的原因有自身、家庭、社会等方面，应加强对患者的心理因素的重视、观察、研究，注重用心理咨询的方法和技术解决问题。

中国糖尿病防治指南中糖尿病的诊断标准包括：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或口服葡萄糖耐量试验中2小时血糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)。在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断。糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。

多在30岁前发病,起病急,症状明显,体型消瘦自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少发病初ICA阳性60-85%,GAD抗体阳性80-90%阳性与HLA相关,孪生子一致率为35-50&胰岛素水平低于正常糖负荷后胰岛素水平低平酮症倾向必需胰岛素治疗早期无并发症

糖尿病勃起功能障碍（一）定义根据美国国家卫生研究院（NIH）在1993年召开的专家研讨会上达成的共识，将阳痿（impotence）一词改为勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)，并提出本病的定义为：“获得和（或）维持足以达到满意性行为能力的丧失”。这一定义已被各国学者所接受，但是，对持续时间和程度没有界定。如果加上持续时间的因素，可将ED分为暂时性和永久性；加上程度的因素，可分为轻度、中度和重度。此外，ED还可分为原发性（从未有过正常勃起）和继发性（曾有过正常勃起）。在临床实践中，绝大多数都是继发性ED，包括糖尿病并发的ED。（二）致病原因糖尿病ED是多因素综合作用的结果。1、糖尿病自主神经病变勃起过程是副交感神经介导的海绵体动脉舒张充血反应。糖尿病患者发生了自主神经病变，几乎100%发生ED。2、血管因素血管因素在ED的致病因素中占有非常重要的地位。髂内动脉或阴部内动脉的粥样斑块形成可使血流量减少，海面体内小动脉和窦状隙内皮细胞的结构或功能破坏，产生血管活性物质减少以及静脉系统发生倒流都会影响勃起功能。3、血糖因素血糖控制不良和（或）糖尿病慢性合并症引起的体能下降或组织器官的功能障碍可引起性欲减退和ED。4、抑郁和焦虑因为疾病或其他原因引起的抑郁或焦虑等心理性的ED的情况在糖尿病患者中也不少见。5、其他因素糖尿病本身、年龄和（或）某些药物可导致睾丸功能减退和ED。此外，不良生活习惯（烟、酒、毒品）、某些药物（降压药、抗抑郁药、抗精神病药、洋地黄和西咪替丁等）和脊髓损伤等都是诱发ED的致病因素。（三）诊断勃起功能国际问卷（IIEF-5）评分：请根据近6个月内的情况评估（表14-11）。表14-11勃起功能国际问卷评分分数问题012345得分1、对阴茎勃起信心多大？很低低中等高很高2、受到刺激勃起时，有多少次勃起硬度足以插入阴道？无性活动几乎没有或完全没有少数几次大约半数多于半数几乎总能或总能3、插入阴道后，有多少次能维持阴茎勃起？没有尝试性交几乎没有或完全没有少数几次大约半数多于半数几乎总能或总能4、性交时，维持阴茎勃起至完毕有多大困难？没有尝试性交非常困难很困难困难有些困难不困难5、性交时，有多少次感到满足？没有尝试性交几乎没有或完全没有少数几次大约半数多于半数几乎总能或总能总分＞21分为正常，≤21分诊断存在ED。IIEF-5诊断ED的灵敏度为98%，特异度为88%。IIEF-5在中国人中的有效性评价正在进行中，以后可能根据中国人情况进行修订。（四）治疗1、性心理治疗糖尿病ED基本上是器质性病变引起，但是常常伴有心理障碍。伴有心理障碍者需要心理治疗。2、雄激素补充治疗对于血清睾酮水平降低的糖尿病ED患者，可以考虑睾酮补充治疗。3、口服药物1）西地那非（sidenafil）：选择性磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂，西地那非是处方药，应在医师指导下服用。凡是服用亚硝酸酯类药物的患者，禁用西地那非。2）其他药物：包括曲唑酮（trazodone）、阿扑吗啡（apomorphine）。4、局部应用药物如前列腺素E1（PGE1）滴入尿道口内；海绵体内注射血管活性药物，将PGE1、罂粟碱和（或）酚妥拉明注入一侧海绵体内可使海绵体充血膨胀，联合用药可提高疗效。5、真空负压装置形状类似注射器的套筒，套在阴茎根部，利用负压将血液吸引到海绵体中，然后用橡皮环套住阴茎根部，阻止血液回流而维持勃起。6、阴茎假体植入当其他治疗方法失效时，阴茎假体植入是最后的有效手段。（五）预防树立乐观、积极的品格；戒断烟和酒；拒绝毒品；控制高血糖；预防和控制高血压和高血脂；监测动脉粥样硬化和糖尿病自主神经病变的发生和发展；不滥用药物；出现ED迹象时，应尽早到正规医院检查和咨询。

糖尿病心理障碍及治疗 对糖尿病患者心理障碍的调查显示糖尿病心理障碍发病率高达30%～50%。多数糖尿病患者存在心理障碍。一、导致心理障碍的影响因素 许多心理研究表明，糖尿病患者的心理状态、自我管理能力与患者所处的环境、治疗的结果之间互相制约、互相影响，详见下图内因：心理因素自信自尊感情精神刺激抑郁症认知功能受限进食障碍外因：环境因素治疗环境家庭/社会与医生的关系糖尿病教育合并症/并发症病态/病型自我管理能力饮食控制运动治疗坚持服药胰岛素治疗血糖监测足护理门诊复查强化因素（检查结果、疾病后果）血糖值糖化血红蛋白胰岛功能尿蛋白血压心电图酮体身体感觉并发症治疗满意度生活质量其中重要的是患者掌握糖尿病知识的多少以及对糖尿病的理解和认识，患者对糖尿病的态度和患者的感情状态，患者与医生、家庭及社会的关系。二、糖尿病心理障碍对糖尿病治疗及预后的影响消极情感、抑郁、焦虑对血糖控制不利。长期的消极情感导致一些患者心理障碍，产生焦虑、抑郁。常见的消极情感包括：“为什么只有我得病？”、“得到太少，失去太多！”、“对低血糖及合并症感到恐惧”、“糖尿病不能根治，生活令人厌倦！”、“与别人不同，感到孤独”。情绪越消极，血糖越不容易控制。患有抑郁、焦虑及对血糖测定结果恐惧的糖尿病患者不仅血糖控制差，而且慢性并发症多。三、糖尿病心理障碍的检查评估手段对糖尿病心理障碍的评估可以采用糖尿病生活质量调查或者国际标准心理评估量表。（—）糖尿病生活质量调查表：表15-1可供参考表15-1糖尿病生活质量调查表糖尿病患者对每一项的自评分数得出患者单项生活满意度和总的生活满意度。1、身体机能：1）生活自理；2）参加运动；3）外出旅行2、社会能力：1）与朋友交流；2）社团活动3）地区活动3、家庭责任：1）家庭责任/工作；2）旅行；3）生活方式/睡眠4、精神能力：1）低落情绪；2）心理稳定性；3）知识技能（记忆力、理解力）5、健康感与治疗满意度：1）健康状态；2）对病情的主观满意度；3）对治疗的满意度6、症状：1）三多一少；2）痛痒、疼痛、性功能障碍；3）低血糖症状7、您对目前的治疗方法满意程度有多少？很满意654321完全不满意（二）采用国际标准心理自评量表调查1、抑郁自评量表（self-ratingdepressionscale,SDS）2、抑郁自评量表(self-ratinganxietyscale,SAS)一、糖尿病心理障碍的临床特点（—）糖尿病患者特有的恐惧心理（精神应激）患者常常对以下情况感到恐惧：1、确诊患有糖尿病；2、需要改变生活模式（饮食、运动调整）；3、糖尿病的治疗繁琐，包括：规律服药、注射胰岛素、定期门诊、血糖监测等；4、会出现并发症；5、可能发生低血糖反应；6、因为糖尿病而调整工作；7、可能影响家庭关系等等。（二）糖尿病患者的焦虑糖尿病焦虑的种类：1、对糖尿病缺乏了解而焦虑；2、对焦虑状态习以为常，否认焦虑存在；3、担心血糖控制不佳；4、害怕并发症；5、恐惧胰岛素注射；6、疏远感、自罪感。（三）糖尿病患者的抑郁约占糖尿病患者的1/5，心理、社会原因复杂，与糖尿病互为因果，诊断要慎重，复发率高。五、综合治疗要点（一）严格控制血糖，预防及治疗低血糖及合并症（二）正确评价患者的身体状况及心理状况，提高患者自我管理的能力运动有助于患者降低血糖，提高生活情趣，积极配合治疗。引导的方法是树立运动促进健康的观念，安排时间运动，培养运动兴趣。（三）尊重患者，帮助他们保持自尊（四）建立良好的社会关系1、建立良好的医患关系医生、护士要尊重患者，倾听患者心声，想尽一切办法帮助患者提高认识，配合治疗（饮食、运动、药物）使其对生活的满意度提高。帮助患者树立信心，遵守医嘱，自强不息。依赖医生是患者常见的行为。不少患者认为治疗是医生的事，缺少主动性，消极配合。对这样的患者，医生、护士应当帮助患者建立自尊、自爱、自强和自信心。2、建立良好的家庭关系教育家人帮助患者控制血糖。表15-2糖尿病心理障碍的治疗可以分阶段，按以下步骤进行阶级患者的心理及行为相应治疗原则思考前期对疾病及治疗完全没有心理准备对患者进行糖尿病知识普及，使之了解病情及危害思考期经过考虑感到了变化所在了解患者改变生活方式的问题所在，共同探讨解决方法准备期尝试自己制定新的生活计划制定具体的实施方法行动期采取积极行动改变生活鼓励患者试着运动，医生有计划的给予帮助持续期坚持持久作战帮助患者使之发挥最大努力调研期放弃努力（遇到意想不到的困难，根据患者具体困难，找到原因帮助解决需要重新设计）对有糖尿病心理疾患的患者进行小组治疗也是有益的，其意义在于给予患者希望，使他们了解疾病的普遍性；为患者提供更多的信息，使他们形成互相帮助，向他人学习，模仿他人有益行为；学习处理人际关系，通过糖尿病教育提高凝聚力，提高人生价值感。（五）严重者给予药物干预

一例糖尿病诱发的心理问题咨询案例报告安阳市二人民医院王生龙【摘要】目的：对一例因糖尿病诱发紧张不安、焦虑、担心、睡眠困难、工作和社会交往效率下降等心理问题的咨询探讨。方法:（1）诊断评估阶段：对初诊接待、摄入性会谈所获取的求助者的临床材料进行整理评估并诊断为糖尿病诱发的严重心理问题，进而确定咨询目标，制定咨询方案。（2）咨询帮助阶段：采用合理情绪疗法帮助求助者认清关键问题所在，清楚自己的错误观念，并改变不合理信念和认知，进而缓解焦虑情绪和紧张行为。（3）结束与巩固阶段：把咨询过程中学到的理论和方法运用到实际中去解决问题，逐步提高自己的身心健康水平。咨询效果评估：求助者焦虑情绪和紧张行为基本解除，工作和人际交往效率提高，重建自信，能够主动进行自我探索和自我分析解决问题。总结：躯体疾病诱发心理问题的原因有自身、家庭、社会等方面，应加强对求助者心理因素的重视、观察、研究，注重用心理咨询的方法和技术解决问题。【关键词】焦虑情绪紧张行为合理情绪疗法一、求助者一般资料：王兰兰(化名),女,36岁,已婚，安阳某中学教师,安阳市人，父母均为教师。二、求助者自述主诉：紧张不安、焦虑、担心、睡眠困难、工作和社会交往效率下降3个月我近3个月来经常紧张不安、焦虑，担心会发生眼底出血、尿毒症、昏迷等。平时讲课时，讲着讲着就不知道讲到什么地方了，晚上躺在床上碾转反侧，久久不能入睡。整日提心吊胆，不能象以前一样工作，上3天班就得休息一天，与同事交往减少，听到与“糖”有关的话题，就心神不定，局促不安，想法设法躲开。总是想自己有糖尿病真糟糕，病重了怎么当老师；丈夫怎能与一个病人生活一辈子；自己不行了父母怎么办。就诊于某医院，服降糖药效果不佳，医生说她情绪不好影响血糖，建议作一下心理咨询。三、咨询师观察和了解的情况求助者衣着整齐，焦虑面容，举止不安，言语清晰流畅。咨询师了解到其从小性格内向、胆小，怕接触人。上小学由妈妈带教，初中由爸爸带教，吃住学由父母一包到底。长大后变得细心谨慎、多愁善感、自卑，自理能力差，遇到困难和疾患就不知所措。3个月前，学校一位患糖尿病10多年的老师突然眼底出血提前病退，求助者心有余悸，自行上医院体检，得知自己被确诊为糖尿病后十分苦恼，想不通为何糖尿病会偏偏找着她。联想到刚刚病退的同事更加焦虑和忐忑不安。听到大家议论糖尿病不但可并发眼底出血，还可发生尿毒症、昏迷等，认为糟糕透了，自己彻底完了，担心灾难会随时降临下来。于是出现入睡困难，工作效率下降，认为别人都是说给自己听的，不敢与同事在一起多说话。更加紧张的是服降糖药后血糖也居高不下。过度焦虑、担心使求助者出现反应泛化，怕测血糖和听到与“糖”有关的事，同事与家人反应求助者变得敏感、恐慌。3岁上幼儿园，聪明伶俐，14岁来月经，周期规律稳定，个人无不良嗜好。父母无人格障碍和其它神经症性障碍,母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物，家族中无精神病遗传病史。来访者生长发育正常，体格检查未发现异常。实验室示空腹血糖11mmol/L,酮体阴性，糖化血红蛋白9%，血肌酐90umol/L，血尿素氮7mmol/L，尿糖3+，尿蛋白阴性。眼底检查未发现出血及渗出。以上资料经验证属实。四、评估与诊断以上收集的临床资料表明，该求助者自知力良好，逻辑思维清晰，语言表达流畅。其主要问题是对糖尿病的认知偏差及对糖尿病并发症产生的预支性焦虑，因疾病而诱发出过度不切合实际的情绪和行为反应。但求助者的知情意协调一致，个性稳定，有自知力，主动求治，并且没有幻觉、妄想等精神病性症状，因此可以排除精神病，其情绪问题属于心理咨询范围。根据求助者所受刺激为对自己影响较大、反应较强的现实事件，痛苦情绪体验的时间已有3个月，难以自行解脱，正常的工作及社会交往功能受损，出现一定的泛化，可归类为躯体疾病（糖尿病）诱发的严重心理问题，适合心理咨询。五、鉴别诊断1、糖尿病并发症：来访者酮体阴性，血肌酐90umol/L，血尿素氮7mmol/L，尿蛋白阴性；眼底检查未发现出血及渗出；可排除酮症酸中毒、糖尿病肾病及眼底病变。2、与精神病的鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的主客观统一，知情意协调一致，个性相对稳定，对自己的心理问题有自知力、有主动求医的行为。无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。3、与焦虑性神经症的鉴别：“焦虑症一方面是焦虑的情绪体验，另一方面是焦虑的身体表现（运动性不安和植物功能障碍）”，以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相形式。根据鉴别神经症与正常心理的标准，该求助者的心理冲突属于常形，与现实处境直接相联系并带有明显的道德色彩（是因为发生糖尿病，而对糖尿病并发症产生预支焦虑）。且紧张、焦虑的症状较轻，社会功能轻度受损，持续时间3个月，因此可以排除焦虑性神经症。4、与恐怖性神经症的鉴别:恐怖症包括广场恐怖、社交恐怖、特定恐怖等，指对某些场所或事件不明原因的强烈恐惧，其有特定的回避对象及回避行为、躯体症状。该求助者主要以现实焦虑为主，无明确恐惧对象及相关症状，可以排除恐怖症。六、原因分析1、生物原因：该求助者36岁，处在中年期，确诊糖尿病。2、社会原因：（1）家庭教育的原因：父母对其吃住学一包到底，缺乏独立能力培养。（2）学校一位老师因糖尿病眼底出血提前病退。(3)缺乏社会支持系统的帮助，未得到父母、丈夫、同事的关注和帮助。3、心理原因：（1）存在认知、观念错误：认为自己患上糖尿病是不应该的；糖尿病并发症会随时出现，预后一定不好；患上糖尿病一切全完了。（2）情绪方面的原因，受紧张、焦虑、自卑等情绪的困扰不能很好调整自己的精神状态和生活方式。（3）在行为模式上缺乏解决问题的策略和技巧，面对糖尿病未能正常就诊，缺乏科学应对措施。（4）求助者从小性格内向、胆小，长大后变得细心谨慎、多愁善感、自卑，自理能力差，遇到困难和疾患就不知所措。七、咨询目标的制定根据以上的评估与诊断，依据心理咨询理论，与求助者共同协商，制定如下咨询目标：1、具体目标与近期目标：通过对其本人面谈交流、直接辅导，培养其自信心，通过行为指导降低焦虑情绪，并加强对糖尿病的认识及应对方法的指导，改变其不合理信念，减少自卑感，使其建立和增强自信心，学会面对糖尿病，运用所学到的，建设性的应对方法和认知模式调适心理状态,正确处理糖尿病的困扰和防治问题。2、最终目标与长期目标：在具体目标与近期目标基础上，通过深入咨询帮助求助者发现自己在认知、信念及个性等方面的不足，学会不断的调节自我和挖掘自己的潜能，最终达到完善自己的人格，具备身心健康和良好社会适应能力，成为社会有用之才。八、咨询方案的制定1、主要咨询方法和适用原理：合理情绪疗法疗法：合理情绪治疗认为人们的情绪障碍是由于人们的不合理信念所造成的，应帮助来访者以合理的信念代替不合理的信念，从而减少或消除不合理信念带给他们的情绪障碍。具体程序包括心理诊断阶段；领悟阶段；修通阶段；再教育阶段。求助者目前的典型的心理和行为异常属于严重心理问题，适于采用上述咨询方法。2、双方各自的特定责任、权利和义务：与求助者协商确定了双方的责任、权利与义务（略）。3、咨询次数与时间安排每周1次，每次50分钟左右，初定咨询10次。4、咨询费用：每次35元九、咨询过程咨询大致划分为三个阶段：（一）诊断评估阶段与求助者建立起相互尊重、信任和理解的咨询关系，收集了解了求助者的相关信息，诊断求助者存在的主要问题是糖尿病诱发的严重心理问题。根据合理情绪疗法，找出她情绪困扰和行为不适的具体表现C:紧张不安、焦虑、担心、睡眠困难、工作和社会交往效率下降，反应泛化；与这些反应相对应的诱发事件A:确诊糖尿病；两者之间的不合理信念B:我一定不能有糖尿病；我被确诊为糖尿病，身体彻底垮了，健康不存在了；糖尿病可能引起眼底出血、尿毒症、昏迷等，我的事业、家庭生活甚至生命会随时终止。确定焦虑情绪及行为为咨询目标。并使求助者明白接受其焦虑情绪及行为具体表现的根源在于对糖尿病产生的不合理信念而非糖尿病本身，制定消除不良信念方案。（二）咨询帮助阶段：1、领悟阶段：明确求助者的不合理信念，即对自己的绝对化要求（如：我一定不能有糖尿病）及对现实状况的过度概括（如：我被确诊为糖尿病，身体彻底垮了）、对未来糟糕至极的预期（如：糖尿病可能引起眼底出血、尿毒症、昏迷等，我的事业、家庭生活甚至生命会随时终止），使她认识到:（1）信念引起了焦虑情绪和后果，不是糖尿病本身；（2）她对自己的情绪和行为反应负有责任；（3）只有改变了不合理信念才能减轻或消除自己存在的焦虑症状反应。目前应在正常临床治疗糖尿病同时，修正不合理信念，进而缓解对糖尿病及其并发症产生的苦恼和焦虑。2、修通阶段：（1）与不合理信念辩论：与不合理信念辩论，批驳不合理信念，使求助者认识到她的信念是不合理的，进而放弃这些不合理的信念。a、糖尿病患病率逐年升高，目前我国约有4千万糖尿病患者，随年龄增加、工作和生活节奏加快、饮食结构的改变，任何人都有患糖尿病的可能。一定不患糖尿病是对自己绝对化要求，是不合理信念。b、糖尿病是一个常见病，通过调节情绪，合理饮食、运动，正规服药治疗，血糖可达到良好控制，能与正常人一样工作学习。患上糖尿病后身体就彻底垮了是以偏概全的不合理思维方式。c、糖尿病是一个慢性病，循证医学显示严格控制血糖可减少或避免并发症的发生，糖尿病引起眼底出血、尿毒症、昏迷等导致事业、家庭生活甚至生命会随时终止是对未来糟糕至极的不合理预期。（2）、合理情绪想象：想象通过发挥自己仔细耐心的性格优势，合理安排防治糖尿病后精力充沛、工作顺利、家庭和睦的情景，从而建立起积极目标，保持愉快情绪。（3）、家庭作业：a、让求助者学会与自己的不合理信念辩论。如：这一次生病就决定一辈子糟殃吗？焦虑紧张就能治好糖尿病吗？担心就能使糖尿病并发症不发生吗？b、让求助者阅读相关糖尿病书籍，明白过度的担心和焦虑使自身免疫、神经内分泌系统处于应激状态，影响血糖稳定，不利于血糖控制。c、积极接触糖尿病患者，了解他们战胜糖尿病的经验。（4）、放松训练：通过对肌肉进行渐进性放松，以缓解焦虑、紧张情绪。让其选择舒适体位，达到安静平和状态，然后用轻、柔、愉快的声调引导其依次练习放松双臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及大腿、小腿、脚部，每次练习20—30分钟，一般6-8次即可学会放松。把自己暴露于焦虑环境中，反复进行放松训练，以期达到能运用自如。通过以上技术实施，让求助者分清合理信念与不合理信念界线，帮助求助者用合理信念代替不合理信念，用合理信念面对糖尿病，树立自信，建立良好生活方式，科学防治，积极应对糖尿病。3、再教育阶段：巩固前面治疗效果，摆脱原有不合理信念，强化新观念，使求助者能用学到的技能应对遇到问题，能更好适应环境和社会。（三）结束与巩固阶段：求助者的心理状况有了明显的改善，对糖尿病的认知发生了变化，基本学会调试自己的心态，修正不合理信念，客观地认识问题、分析问题，实际运用去解决问题，逐步提高自己的身心健康水平。十、咨询效果评估1、求助者的自我评估：王兰兰在咨询后感到心理压力减轻了许多，能放松面对糖尿病，通过科学诊治和自我管理，血糖控制达标，原有焦虑、紧张不安、睡眠障碍症状缓解，能正常工作和交往。2、周围人士的评估：同事和学生都说她变得轻松愉快了，身体恢复良好，工作效率提高。3、父母、丈夫反应：求助者情绪良好，勤劳积极，家庭气氛平等活跃。4、医师评价：患者血糖正常平稳，达临床治愈。5、咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现求助者心理和精神面貌有了明显的改观，能够不断的纠正自己的错误认知和不合理信念，积极的面对和思考糖尿病防治问题，逐渐改善了紧张、焦虑的情绪状况与自卑思想，睡眠良好，自信心充足，工作和社会交往状态良好，咨询效果显著。十一、总结本案例中咨询师与求助者在建立良好关系基础上，全面掌握了其情况，取得信任，得到求助者配合，采用恰当的咨询方法，取得了良好咨询效果。但咨询记录简单，无相关心理测验对照，需加强学习总结及时增添测验量表。躯体疾病诱发心理问题的原因有自身、家庭、社会等方面，应加强对求助者心理因素的重视、观察、研究，注重用心理咨询的方法和技术解决问题。参考文献1、郭念锋.心理咨询师（基础知识），北京民族出版社，2005第1版237-238页2、郭念锋.心理咨询师（基础知识），北京民族出版社，2005第1版290-301页3、郭念锋.心理咨询师（三级），北京：民族出版社，2005第1版114－129页4、郭念锋.心理咨询师（二级），北京：民族出版社，2005第1版66-67页

图1《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》9大更新要点一览详细整理如下：· 要点1 ·我国糖尿病患病率高达11.2%目前为止，我国糖尿病患病率仍在持续增长。滕卫平教授团队最新发表的流行病学调查数据显示，按照世界卫生组织（WHO标准），我国的糖尿病患病率已高达11.2%。——2013 年全国调查中2 型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1% 比9.6%）。图2 我国糖尿病患病率上扬趋势明显· 要点2 ·HbA1c正式纳入糖尿病诊断标准糖化血红蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要指标，朱大龙教授表示，多年来，CDS一直致力于将HbA1c纳入诊断标准，近期开展的“中国糖化血红蛋白一致性计划（CGSP）”就是以优化中国的HbA1c标准化未目的的。在本次指南更新中，CDS终于将HbA1c正式纳入糖尿病的诊断标准当中，以HbA1c≥6.5%作为切点，辅助糖尿病的诊断。新增建议具体为：“在有严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA 1c可以作为糖尿病的补充诊断标准——B级证据。”表1 最新糖尿病诊断标准注：只有通过一致性评价后，HbA1c才能被用于糖尿病诊断· 要点3 ·HbA1c个体化控制目标设定，可以这样做！本次指南更新细化了个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素，提出：“HbA 1c 控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更为严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA 1c 控制目标——B级证据。——在处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以降低糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险。”现阶段，内分泌科对HbA1c的管理尚不能达到“精准控制”，本次指南更新中新增了一幅示意图，以便更好地指导临床医生对于患者HbA1c的个体化管理：图3 HbA 1c 个体化目标设定的影响因素示意图示意图中将HbA1c个体化目标设定的影响因素分为不可变因素（年龄、病程、诊断寿命、合并症、并发症、对低血糖等副作用的耐受性）以及可变因素（患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物）两个大类，共九个小类，并提供了相应的调整建议（向左为更为严格，向右则更为宽松）。· 要点4 ·高血糖用药，2类新药获认可！在本次指南更新中，生活方式干预和二甲双胍仍然是二型糖尿病患者高血糖的有一线治疗，并保留了生活方式贯穿始终以及二甲双胍应一直保留在糖尿病治疗方案中（如无禁忌证）的A级别证据。同时，本次指南更新强调了联合治疗的重要性，最新建议为：“一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗——A级证据。”这在2017年版本的指南中已经有所涉及。而由于近年来，以胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂为代表的新机制降糖药的循证证据逐渐丰富，本次指南更新也有了他们的一席之地——合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者： 不论其HbA 1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂 ——A级证据。合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者： 不论其HbA 1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂。 合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂——A级证据。这两项推荐意味着GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂的临床使用范围将更加广泛。· 要点5 ·糖尿病治疗路径，更新了！在新版治疗路径中，经过生活方式+二甲双胍干预之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA1c已经达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂。图5 新版指南推荐的糖尿病治疗路径这一点与2020年ADA指南中的更新不谋而合，提示在未来的临床应用场景中，这两类药物的应用关口将比过去更加靠前。另一个值得注意的细节是，左侧不具有上述危险因素或合并症/并发症的患者，在HbA1c不达标的情况下，建议使用二联治疗，如果是二甲双胍联合胰岛素，则通常选用的是基础胰岛素——这一点在前一版本指南中未作出限定。· 要点6 ·3条体重管理建议，正式写入《指南》！超重/肥胖与2型糖尿病关系紧密，本次更新中也将体重管理作为患者管理的一个重要部分写入指南，3条建议分别规范了体重管理的目标和手段，具体如下：超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的 5%~10%——A级证据。超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段——A级证据。肥胖的成人2型糖尿病患者尽量通过生活方式及药物治疗，若血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗——B级证据。体重管理写入指南意味着2型糖尿病患者的管理将更加全面、综合，对于临床医生来说，亦是不小的挑战。· 要点7 ·血糖监测新指标：TIR写入指南！随着持续葡萄糖监测（CGM）技术的革新与成熟，糖尿病血糖管理指标也出现了更新。血糖稳定在目标范围内的时间——TIR逐渐受到关注，ADA最新发表的《2020年糖尿病诊疗标准》指出，TIR是反应患者血糖稳定性、监测并发症的重要指标。图6 ADA指南对不同患者TIR管理的推荐本次CDS指南的更新中提到：“TIR应纳入到血糖控制目标中——B级证据”。根据2019年发布的TIR国际共识，1型及2型糖尿病患者的TIR控制目标为>70%。但TIR目标并非一成不变，应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。对于很大一部分临床医生来说，TIR还是一个新事物、新标准，需要一定的时间探索其对临床的指导价值，另外，受CGM可及性的影响，并非所有内分泌医生都能便捷地获得患者的TIR数据，因此，这项更新更像是一种具有前瞻性意义的推荐。· 要点8 ·低血糖从此有了分级标准！我国的低血糖分级标准一直缺乏相关循证医学证据，但低血糖分级对于患者的风险管理十分重要，因此，在本次CDS指南的更新中，编委会专家参考ADA指南中对低血糖的分级标准制定了以下分级标准——图7 新版指南的低血糖分级· 要点9 ·对于CKD患者，病情决定复查次数！CKD是2型糖尿病的常见并发症，针对不同病情进展的CKD患者，应设定个体化的复诊时间，以确保及时监测患者的病情进展、调整管理方案。本次指南修订以表格形式对不同患者的复诊时间做出的明确推荐：表2 CKD进展风险及就诊频率注：表格当中的数字为建议每年复查的次数；背景颜色代表了CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险。本次推荐中对于CKD患者的进展风险沿用了原本的eGFR分级——根据eGFR情况，CKD分期仍采用1~5期，其中3期又细分成3a、3b期。· 其它要点 ·除上述核心要点外，本次指南更新还结合了营养管理的内容，将每日能量供给表格添加入指南中，为糖尿病患者的个体化营养管理提供了有力的工具。此外，本次指南更新还在糖尿病相关技术部分，更新了注射技术和胰岛素泵；在糖尿病视网膜病变（DR）章节部分加入人工智能（AI）在DR筛查和分级诊断的作用。

2019年联合国糖尿病日的主题为：家庭与糖尿病，关注家庭在糖尿病预防、管理和照顾等方面的重要作用，有爱、有家、有健康、有糖尿病患者及家属的幸福生活。糖尿病患者，除了医护团队的专业医疗管理外，更多的是需要来自家庭的关怀、关注、照顾。家庭是构建积极健康生活方式的主平台和预防糖尿病的主战场，在糖尿病的早期发现和日常管理中发挥着至关重要的作用。家庭的有力支持，很大程度上可以帮助糖尿病患者提高心理健康状况和生活质量，建立科学合理的生活方式和习惯。一个患者连结着一个家庭，糖尿病患者的健康状况常常改变着整个家庭的生活、计划、感受、经济状况等，影响整个家庭的幸福指数，甚至可以拖垮一个家庭，并对其他家庭成员造成巨大的心理和生活压力。家庭做好后勤保障，从饮食、运动、监测、用药、心理支持及低血糖救助等方面进行积极配合，耐心陪伴、督促，帮助糖尿病患者病情达到平稳状态。另外，糖尿病患者亲属也是糖尿病高风险人群，在参与患者病情管理的同时，自己也能养成良好的生活习惯，降低糖尿病发病风险，并定期监测血糖等。首先家庭成员应该了解糖尿病，做好后勤保障。糖尿病患者病情的良好控制，离不开家庭成员的支持和配合。经常遇到一些患者家属，由于对糖尿病知识不了解，在为患者准备餐饮、配合治疗方面不知所措，再加上患者自身重视不够，以致于病情得不到良好管理和控制，促进了并发症的发生和发展。因此，家庭成员应该和患者一起学习糖尿病知识，了解日常饮食、运动和口服药物及胰岛素应用注意事项。鼓励患者养成良好生活习惯，配合医生科学治疗，一起战胜糖尿病。其次家庭成员应该理解和关心患者。有的病友发现患有糖尿病后，不知所措，情绪非常紧张，好象要大祸临头，担心出现糖尿病并发症；有的情绪低落，意志消退，对糖尿病康复丧失信心，得过且过；有的不做深入了解，满不在乎，听之任之，错过治疗时机。年轻人肩负着繁重的工作、生活责任，发现患有糖尿病后压力增加；老年病友往往过去生活艰苦，辛苦工作了一辈子，好不容易生活条件好了又不能享受口福，情绪可能陷入低谷。这时，作为朝夕相伴的家属，如果能理解支持并关心体贴患者，照顾好其饮食起居，并给予精神上的安慰、支持、鼓励，糖友的思想负担会减轻，使治疗依从性和效果大幅提高。第三项科学调理饮食，搭建合理饮食家庭厨房。饮食治疗是糖尿病治疗的基础，在饮食控制方面，一些病友容易陷入误区。有些病友上网搜索名医古方，遍访诸多医院，认为找到降糖奇药妙方，就可以仍享美味，免除控制饮食的繁琐；还有人平时少吃饭少服药，多吃饭多服药；也有些病友认为糖尿病饮食就是饥饿疗法，过于谨慎，什么都不敢吃，以至于全身无力，甚至导致营养不良、贫血。糖尿病治疗首先要控制总热量摄入，一方面避免热量过剩，另一方面要保证营养全面、热量满足正常需求，病友只有定时定量、均衡饮食，才能保持血糖平稳控制、精力充沛。因此，糖尿病病友和家人应该共同向专业医生及教育护士请教，一起学习并掌握糖尿病饮食原则，根据患者体形、劳动强度计算总热量、合理分配一日三餐，科学烹饪，平衡膳食、戒烟限酒。亲自动手、亲自体验，做到既能良好控制血糖，又能享受健康美食。第四项家庭成员陪同患者一起运动。规律运动可以帮助病友改善血糖控制，促进脂肪消耗，改善心肺功能，增进心理健康。但很多病友不能长期坚持，三天打鱼两天晒网，达不到预期效果。另外，不适当的运动会增加低血糖的发生率，加重糖代谢紊乱。因此，应该在医生的指导下制定运动计划，在条件允许的情况下尽量陪同患者一起运动，使其养成习惯。这样，运动才能持之以恒，并避免运动的不良影响。第五项关注药物应用。如果糖尿病患者反复出现低血糖，尤其老年患者可能存在认知功能下降，口服药物或胰岛素应用往往被遗忘或记错。还有病友对道听途说的偏方、保健品信以为真，延误诊治，有的甚至造成肝肾损伤，由此造成的麻烦屡见不鲜。家属有必要了解患者应用的药物种类及服用方法，保证其按时、按量服药。使用胰岛素的患者家属还应向专业人员学习注射技术，帮助不能自行注射的患者，同时对自行注射的患者起到监督和指导作用。还要关注患者用药后的感觉，发现不良反应，及时与医生联系。第六项协助进行血糖监测。规范的血糖监测有助于血糖控制达标，有些糖尿病病友进行自我血糖监测次数很少甚至不测，还有些老年人不能正确使用血糖仪，经常凭自我感觉判断血糖高低，致使治疗方案无法及时调整，病情波动，影响治疗效果。家人应当了解血糖监测相关知识，督促、鼓励并帮助患者进行血糖监测。此外，还要督促患者定期到医院复诊。及时复诊可更好地调整降糖药物以便血糖达标，预防和及时发现并发症。第七项协助进行低血糖救治。糖尿病病友由于饮食减少、运动量增加、用药不合适及胰岛素注射不当都会增加低血糖发生风险。糖友平时应注意饮食、运动和降糖药之间的协调以减少低血糖发生。一旦发生低血糖后要尽快救治，轻者可立即补充饼干、糖块或含糖饮料，补充食物后15-20分钟再次复查血糖，了解低血糖恢复情况。如果出现意识障碍或病情已严重到无法吃点心、喝饮料，或经过处理血糖仍低，家人请立即拨打120，或送到就近医院救治。糖尿病是终身性疾病，糖尿病患者的家人应该和患者共同学习糖尿病知识，承担起参与患者自我管理的责任。做好后勤保障，从饮食、运动、监测、用药、心理支持及低血糖救助等方面进行积极配合，养成良好的生活习惯和积极向上战胜疾病的良好情绪信心提高就医服药的依从性，平稳控制血糖起重要作用，降低并发症的发生率，提高生命质量。目前中国糖尿病患者人数高达1.14亿，全世界每三到四个糖尿病患者就有一位来自中国，每年约有1/3的患者由于缺乏家庭支持、没有掌握疾病相关知识及管理控制手段，而未能有效地遵从医嘱而导致各种急慢性并发症发生。糖尿病患者坚持常态化终身治疗，才能良好控制血糖。糖尿病在我国发病率呈现逐年增长趋势，该疾病的并发症的发生所带来的种种危害，影响人民群众健康水平和糖尿病患者的生活质量。已经造成了社会的巨大负担。糖尿病的控制水平在很大程度上依赖于家庭支持及自我管理两个因素，良好的家庭支持氛围及合理的自我管理能控制管理糖尿病，避免或延缓并发症发生，从而提高患者及整个家庭生活质量和幸福指数，同时糖尿病家庭要积极担负对后代和社会健康教育责任，倡导健康生活方式和习惯，行动起来预防糖尿病发生，缔造幸福家庭，社会和谐。 （安阳市第二人民医院内分泌主任医师王生龙）

一 米歇尔·巴林特这个人 1876年12月3日生于布达佩斯，是一个开业医生的儿子。他对医学的兴趣来自目睹父亲的工作。在父亲的期望下巴林特选择了医学。一战期间加入前线，开始到了俄国，后来还去过多罗密特山脉（Dolomiten，在法国和西班牙之间的一个山区，类似阿尔卑斯山脉，译者注）。其医学学习于1918年10月结束，1924年他又学了生物化学。此前，21岁时，巴林特第一次接触到精神分析。爱丽丝是他妹妹的同学，后来成为他的妻子，在爱丽丝的鼓励下，他阅读了弗洛伊德的《性学三论》和《图腾和禁忌》。他参加了桑多·弗兰茨（Sandor Ferenczi）的课程，弗兰茨1919年曾短暂的在匈牙利待过，他是一个世界级的精神分析的大学教授。在革命期间，巴林特夫妇来到柏林，在汉斯·萨克斯（Hans Sachs）那开始学习精神分析并进行精神分析师的训练。此外还在查理特（Charite）医院治疗心身疾病的病人，并第一次在这类病人进行精神分析性治疗。1924年巴林特夫妇返回布达佩斯，巴林特继续在弗兰茨那学了两年的精神分析。1935年他被选为布达佩斯精神分析学院的院长并在精神分析公立医院任院长。很早以来他就对心身疾病感兴趣。他在布达佩斯精神分析联合会首次的两个报告是“胃病的精神分析意义”，“一例心因性阳痿案例”或是“胃病的门诊病例”。他开始探索并给医生灌输心理学理解。巴林特沿袭了弗兰茨的传统，弗兰茨从作为精神分析师开始就给医生上课并作报告，1923年发表了“作为精神分析师的开业医生”。弗兰茨开始尝试改变精神分析师和病人之间的关系形式，巴林特在1926年第一次发表了关于开业医生进行精神分析的问题的文章。他给医生做讲座并在1937年举办第一个精神分析研讨会，会上他与医生讨论工作中的心理治疗的可能性。由于匈牙利的的反犹运动（Horty-Regimes），在政治压力下他辞去了布达佩斯精神分析学院的工作并流亡到英国。不久爱丽丝卒亡，时年40岁。巴林特先留在曼彻斯特1945年搬到伦敦去。在曼彻斯特和伦敦他都继续他的“关于医疗实践中心理问题的讨论会”。巴林特的目的是让普通医生敏感一些，了解疾病症状除了器官原因外还有心理的原因，疾病不仅是器官损伤的表现，也可以理解为冲突环境和适应障碍的表现。1954年他发表了文章“在心理治疗中训练通科技能”（Balint 1954）。 对于巴林特来说普通医生和精神分析师的具体合作的基础是对于病人和医生之间的关系的不同理解。就他的经验，从医学生开始就通过公式化的和非人道的学习方式训练了一种对人的错误观点。一个医生的“第一个病人”就像解剖中的尸体，得病的人就是“研究对象”，医生和病人之间极有意义和紧张得关系也是一种纯技巧。基于此发展了一种“远离人，集中于病”的医学并且医学观念固着于躯体疾病症状。 “将病人缩到疾病也可以理解为医生的自我保护。他感觉自己只是面对疾病，而不是面对病人”（Krger 1982）。 在讲述自己的躯体疾病时病人有一种感觉，他在向医生寻求帮助，同时医生也有这种感觉他要给病人帮助。这种交际模式就包含了一个错误引导的观念，病人有病而不是他生病了。在讨论医患关系的复杂交换作用的中心是他的研究“医生作为药物的作用”（Balint 1957）。 “…不是第一次在医学史中的这种讨论让人们知道，医生最通常所使用的方子，并不是医疗或是药物起决定作用，而是医生在写它时的方式方法，带给医学的整个气氛”（Balint 1957）。 巴林特问：“为什么医药医生尽管由于他们专业的书写，却通常没有达到预期的效果？” （Balint 1957）。他的请求是，开业医生要对不同的医患关系敏感，研究其预期作用和副作用并不能再听任关系的发展像现在这样。因而需要医生有能力认识这种关系，通常是病人再现他以前的客体关系到医生上，就是说病人体验以往的关系经验并体现在医患关系中。他1953年再婚，在他与他后来的妻子恩尼得（Enid）共同工作中，他发展了所谓的巴林特小组。他的夫人，恩尼得·巴林特说：“巴林特小组开始于1949年我和米歇尔初识时。那时我在他维斯托克（Tavistock）人类关系学院的一个专业小组里工作——其中有社会工作者和心理学家，没有医生。研究夫妻问题…，我请米歇尔当我的小组的督导，小组成立于1948年。我们开始的每种方式，后来在巴林特小组里都得以实施。第一个为医生组建的小组始于1950年，我们的工作方式包含了米歇尔的概念”（E. Balint 1984）。 对巴林特和他的妻子来说，这种研讨会的目的是建立研究和进修之间的关系。他想要弄清楚精神分析治疗经验怎样转移到有医学背景的或是有其他完整结构实践的医生身上。他不想将家庭医生变成心理治疗师。但他知道医患关系对于疾病过程和治疗有怎样高的价值。米歇尔巴林特于1970年12月30日卒于伦敦。他的基本思想在1957年第一次以文章“医生，病人和病”的形式在德国发表。二 什么是巴林特小组？ 一个巴林特小组有8到12个成员。组长是心理治疗师，有小组治疗经验并能胜任巴林特小组的督导工作。巴林特小组会定期碰头。一次持续约一个半小时。一开始组长会问，谁愿意讲述一段医患关系。有趣的是，很多是迫于紧迫性而决定的。报告人会说他遇到病人及与之的关系。这会产生一个对病人和医患关系生动的和带有感情色彩的印象。很有帮助的是对很小的细节的描述，称为微情景。报告完了以后报告者会说出其中他自己的思想，感觉，幻想和躯体感觉。这会产生一个医患关系复杂的画面。与会的同事被要求一开始只是倾听，保持思想的距离，并在会议的后三分之一时再发表意见。医生的思想，感觉和躯体感觉在医患关系中还没有可知的过程和趋势。报告者得到一种新的观念方式，盲区被点醒。他认识到他对病人的作用以及他自己的行为模式。就是在与小组成员的关系中和在小组中的腔调也可以再现医生和病人之间的关系（Rosin 1995）。具体的医患关系的潜意识中的多面在这里通过“棱镜效应”被区分开了（Loch 1995）。困难的交往模式突然清楚了，除了诊断明确外也可以发展一种改变医患关系新的想法。 组长的任务是认识，解释和表述这种状况和小组现象，使其获得对病人和问题新的看法。巴林特小组一方面要求医生有自己的经验，另外一方面医生要学到，会集中到病人和他的经历并体会到病人的性格。在医生下一次遇到病人就会感到轻松，并将这种轻松传递给病人，这样双方都会感觉舒服些。 巴林特小组工作一个重要的方面是参与医生的实际运用功能：通过小组的共同经验，共同经历会产生一种状态，对于病人的环境有了新的看法和力量。巴林特小组的非特异目标有发展特定的能力，有助于治疗的开展：－对于谈话内容和与之相连的情感的包容性。－倾听的能力和训练耐心。倾听意味着首先，注意“怎样”的在叙述。训练耐心意味着不要马上就干涉他。学习感觉和表达病人在讲述时变化的感情。－感情，就像医生从病人那以一种特殊的方式来使用一样。－角色期待和角色解释，一开始是对医生自己后来也是反射给病人。三 巴林特小组的基本假设 1. 大多数心理过程是潜意识的，一开始是不能到达的，却是可影响的。 2. 并不是关于问题是错还是对，不是关于既不是－也不是，而是关于既是－也是。再次说的思想和想法可以表达出来，经受这种矛盾的感觉是重要的。 3. 知道病人的一切并不是决定性的，而病人在描述时所遗忘和逃避的内容才有决定性的y意义，儿童期时的经历是重要的。他把我们的关系看成是成人的。 4. 医生对于病人来说是很重要的人，会移情他的正性的，负性的思想、感情、希望和愿望。医生应该知道，但不要求表示出来。 5. 病人的行为和感情会影响到医生的思想、感情和行为，极端的情况下会混淆并失去能力。医生还应该知道他自己感情发展史的弱势和强势。 6. 就像语言可以有很多意义一样，病人的描述和疾病症状也有很多层面，彼此不是互相排斥的。如果病人表面上只谈天气，并提到外面的风刮的那么厉害，天那么混浊，马上就要有坏天气了，可能他是在谈他内在的状态。四 组长的任务组长的任务是，将医患关系的基本假设付诸实施。可以有以下的问题：－您认为，病人在这个时候感觉到什么？－介绍的病人是怎样的一个人？－你知道病人的生活环境，他现在的家庭和以前的家庭吗？－我们激起了病人什么样的感觉？－病人怎样给他的医生带来他的“形式上的”要求和机会？－病人和他的环境在哪里和怎样产生一个基本“适应障碍”的？－您认为病人怎样看待他的医生，对于医生有怎样的想法？－为什么医生在这个环境中这样做，他想达到什么样的目的？－怎样描述病人和医生之间的“拉锯”行为？－还有什么是医生遗漏了的？五 医生和病人之间的关系冲突 基于病人和他的环境适应障碍而产生的总的关系问题，会在具体治疗环境中，在病人和医生之间再现。医生在小组中报告这些，在小组成员和他之间也在进行着同样的。医生在经历和报告病人的关系问题时引导了一个小组过程，再次体会病人的关系问题。关系问题会被打破并会通过小组成员的经历而再现，这经历可能激起很多以前的问题。这一方面带向扩展和深入，另外一方面每个成员的引导问题不再依赖于事情本身。 很多同事报告说，他们经常会很满足，当对病人有了新的理解，就可以有别的作为改变原来紧密的关系。一些同事想从小组中获得具体的解决建议，并没有违背巴林特小组所讲的也是可行的。巴林特讲了以下一些决定性的： “一个普通医生日常所做的应有以下：耐心的与病人讲话，听病人的抱怨，使用诊断能力，找到病人想要从医生这得到什么，并给予他最能符合他的需求的；改变，我想，是一个内在的机会：它会涉及到当医生做他的工作时他所想的。医生不应再给出一个病的诊断，而是给出医患关系的诊断”（Balint 1957）。六 医生观念的改变 医生在一定范围里学到换一种方式来对待和倾听他的病人。精神分析的工作方式，不是评价，而是检查和阐释。对状况的讨论跟随在自由联想的精神分析的基本原则后。小组成员的讨论要像对梦一样来分析并因此“有潜意识梦的思想的揭示方式，就是说在我们的例子中病人的病态的客体关系”（Loch 1969）。 讨论过程中的困难存在于询问做报告的同事： “每一个成员要对医生，病人和病有自己自由的想法，而不是提出别人的问题。总会有尝试，向报告者提出各种问题，避免漏了…我们总激励小组成员，包括组长，自己思考，即便自己的思想显的多么没有意义。每个人应该，就像巴林特说的‘用于展现自己的愚蠢’。每个人都要沉到情景中，训练再现、观察、思考的能力以及专业知识上，并集中到病人和医生之间的关系以及疾病和抱怨之间，不去考虑疾病的理论背景”（E. Balint 1980）。 重要的是，不仅是内容，就是感觉和经历也要跟随着事情中的感情和经历而变化。在小组里的感觉对个人来说是从勇气和没兴趣到攻击和尴尬。小组的震动对于思想的改变是催化剂。例子（Luban-Plozza 2001） “我想起与一个病人的交往，在这里进行总结。到今天我还不是很明白，为什么我跟他陷入了一个争吵谈话，病人有获胜的想法：不是吗，我触动了你的神经，就是这样。对于我来说是在小组中奇怪的结果，我所强调的对病人的负性的感觉一点也没在小组内得到支持，相反他们发现了他的积极的一面。我所遇到的他的矛盾的思想，是他不被周围的世界评价的毫无意义而能够继续生活的机会。冲破他的矛盾，意味着剥夺他的权利并会让他病的更重。在小组里我发现了与病人新的契机。我不会再说，我要做什么。我对他的观念改变了并且体会到，实际上是我自己的改变。很多时候人们在得病时，更敏感，但也更少隔阂。但是我在工作完成后，要强调一点，自己也需要有放松的时间”。 观念的改变要在一个长期得学习过程中实现。一个治疗过程的定期报告可以显示出，在小组中的工作全体现在医患关系中。 在医患关系中医生观念的改变和对他自己环境的新的认识没有自我体验是不能完成的。尽管巴林特小组不是初级自我体验小组，但巴林特小组成员通过他充满感情的加入也学到了关于自己的认识：为什么我在这个环境中这样反应？从这个行为我想起了以前的什么经历？为什么我总报告相似的病人？什么样的生活经验与这种关系模式相关？这问题在小组里晃动，却没有在小组中深入进去。观念的改变还有就是更多的将病人看为伙伴，与医生一起改变，解决疾病和生活问题。随着时间的进程，医生学习认识医生和病人之间的感情并逐渐获得经验，怎样面对他的病人。 参加巴林特小组的医生学到除了自然科学医学诊断外，还有更广泛的诊断，包括病人的精神动力学和关系诊断。为了理解疾病过程的情感方面需要他对病人的环境有共情和体验。医生要学会用第三只耳朵听，他学到，使用他的共情，这样得到一个整体的诊断。这个整体的诊断也是一个关系诊断。医生会体会到，他也是病人关系体系中重要的一部分。这一方面对于他来说是负担，另一方面也可以看为是一个机会，运用他的人格影响。这样他的工作会很令人满意和有效果。注意：巴林特小组的成员要达到的目的：－对于谈话内容，还有通过谈话唤起的自己的感觉，幻想和躯体感觉的包容性，－更好的倾听和训练耐心并且不要马上去干涉，－对于心理障碍和心身问题更好的鉴别力，－解除自己的障碍，解除病人心理和社会问题相关的负担，－更好的理解医生和病人之间的交往，－为诊断和治疗使用这些理解，－相对治疗病人的医生的改变的观点和行为，通过理解一开始潜意识过程的更多的治疗空间，－发展一开始对于病人很难的困难的解决机会，－医生的情感释放和要求， 参加巴林特小组对于每一个开业医生都是必要的专业进修，也是心身基本保障所必需的。同时也提供了研究机会和与其他的巴林特小组的交流。

雌激素与女性之间有着十分重要的关联，如促进女性生殖器官的发育，维持女性特征等。其实除了这些作用外，雌激素对于维持人体健康还发挥着其他非常重要作用。雌激素的神奇作用很多妇女感觉绝境后身体状况变得大不如从前，健康问题也会接踵而来，其实造成女性身体变化的关键之一就是雌激素减少，女性更年期雌激素水平明显下降，会带来一系列健康问题。雌激素就像一把保护伞，让女人不生病、少生病。女性在绝经期由于雌激素水平明显下降，会出现一系列更年期症状，如潮热、心悸、精神状态异常和腰酸背痛等；雌激素缺乏将使大脑皮质功能及植物神经紊乱，造成脑垂体分泌褪黑素失调，从而引起失眠、头痛、易兴奋、易疲劳等。雌激素具有影响女性生殖器官上皮细胞发育的作用，女人上了年龄以后，随着雌激素水平的降低，尿道萎缩，加之盆底肌肉松弛，就容易出现尿频、尿急等问题。如果绝经期女性长期被失眠、心悸、精神状态欠佳、腰酸背疼等问题困扰，再加上绝经期女性体内激素分泌紊乱，还有可能会引起其他问题，如糖尿病、高血压、抑郁等。雌激素水平下降给更年期女性带来这么多困扰，那么雌激素在维持人体健康中究竟发挥着怎样的作用呢？预防冠心病很多人难以想象，雌激素怎么会和冠心病有关系呢？有研究已经表明，冠心病发生率存在性别差异，男性高于女性，且男性发生冠心病的危险性高于女性3.5倍，女性首次出现冠心病的时间也比男性晚时间。造成这些性别差异的原因就是女性内源性雌激素具有抗动脉粥样硬化的作用。所以说，雌激素具有预防冠心病的作用，但是当女性到了更年期，体内雌激素水平逐渐减少，其发生冠心病的风险也会随之增高。预防骨质疏松男女共同的生理现象之一是随年龄增加骨量减少，但女性与男性相比，骨峰值低且有绝经史，绝经后骨量丢失显著，易患骨质疏松和引起骨折。雌激素对维持骨吸收和骨形成的平衡具有着极其重要的作用，雌激素可促进骨骼对钙的吸收，如果雌激素水平降低，对成骨细胞的刺激减弱，使钙流失增加，会造成骨质疏松。所以说，雌激素具有预防骨质疏松的作用。可以降低血脂女性血脂代谢也会受到雌激素的影响，大规模流行病学调查发现雌激素缺乏在女性心血管疾病的发生中是重要的致病因素。有研究发现，由于雌激素的保护作用，成年女性血液中低密度脂蛋白胆固醇低于男性，但是绝经后会迅速增加。有保护皮肤的作用女人到了绝经期，不仅身体机能开始下降，就连皮肤也开始变得松弛、暗淡、没有光泽，这是因为雌激素也对预防女性皮肤老化发挥着很重要的作用。雌激素对皮肤的影响主要有以下几个方面，一、绝经后雌激素水平下降会加速皮肤变薄以及胶原减少；二、雌激素具有对皮肤的保湿功效，绝经后女性更容易出现皮肤干燥；三、雌激素可以减少皮肤皱纹产生，有研究已经表明，绝经后女性应用雌激素可以减少皱纹产生；四、雌激素可以调节皮肤色素沉着，使女性皮肤保持光洁亮丽，减少色斑。男性体内也有雌激素很多人认为雌激素是女性所特有的激素，其实不然，男性体内也有体激素，男性体内的雌激素有两个来源，男性体内的雌激素三分之一来源于睾丸，三分之二是在睾丸以外由雄激素转化而来。雌激素对于男性的身体健康同样起着重要作用。虽说雌激素对于女性健康起到很多保护作用，但是如果男性体内雌激素水平高，就有可能会引起疾病。男性乳腺增生症男性乳腺增生症临床较为少见，近几年发病率较以前有明显的增高。主要是一侧或两侧乳房呈女性型发育，有时有触痛或疼痛，乳管增生和囊状扩张，以及纤维、脂肪组织增生。乳腺增生主要是由血循环中性激素水平紊乱而引起的，所有男性乳腺增生症的性激素紊乱有两种基本情况，一种是雌激素增多，另一种是雌激素/雄激素比值增高。男性出现女性化特征如果男性体内雌激素水平过高，打破体内雌、雄激素比例，会使男性出现女性化特征，如体毛稀疏、性欲减退等。造成这种现象的原因之一在于肥胖，因为雄激素可以通过芳香化酶转化成雌激素，而脂肪堆积会使芳香化酶的含量增加，进而导致体内雌激素含量增加，肥胖的罪证在您以前的认知上，又不得不加上这一条！雌激素虽然对人体有一定的好处，而且雌激素替代疗法目前也可以用于治疗一些疾病，但是提醒大家治疗时一定要遵从医嘱，在医生的指导下正规服药，做到科学治疗。