舒宽勇医生的科普号

原创：舒宽勇第一妇产2017-10-29 本文为王鹏医师根据江西省妇幼保健院副院长舒宽勇关于“更年期”相关问题采访内容整理而成，现授权第一妇产发布。 作者：舒宽勇王鹏 单位：江西省妇幼保健院 “更年期”是老百姓的通俗说法，在我们医学上对应的名词是“围绝经期”，定义为从卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期，是女性一生中重要的生理时期。“40岁以上，如果原来的月经周期正常，在接下来的10次月经周期中重复出现邻近的两次月经周期长度变化超过7天，就意味着可能要进入围绝经期了。”舒宽勇教授说，“举个例子，假设一位女性原来的月经周期是28天，如果在10次月经周期中出现至少两次月经周期少于21天或大于35天的情况，就意味着可能要进入围绝经期了，也就是我们说的更年期，用一句话概括那就是：月经乱了2次及以上就意味着可能要进入围绝经期了。” 如何快速判断自己是否进入更年期 以及更年期的相关症状和治疗的益处 1.如何快速判断自己是否进入更年期 “主要由以下几个方面：①月经紊乱；②睡眠障碍；③潮热出汗；④爱发牢骚情绪难自控，多疑；⑤同房痛感强烈等。” 2.更年期的相关症状以及治疗的益处 “更年期的相关症状可分为早期症状、中期症状以及远期症状。 早期症状（可以根据此期症状快速判断自己是否进入更年期）： ①月经紊乱： 既往月经规律，10次月经周期中至少有2次的临近月经周期变化超过7天； ②睡眠障碍： 睡得晚醒得早，睡眠质量差—多梦、容易醒、睡眠出汗等； ③心理症状（这类型的症状对我们广大更年期女性的日常生活以及家庭生活影响严重）： 1)易躁：容易激动，火气大，直性子； 2)爱发牢骚：话很多，且大部分都是抱怨的内容； 3)多疑：每天疑神疑鬼，以前不怎么关注的事情突然关注起来了，尤其是表现在对自己丈夫忠诚度的怀疑； 4)抑郁：每天打不起精神，对什么事都是一种消极的态度，甚至产生自杀的念头。 中期症状： ①阴道粘膜萎缩、性交痛： 正常的阴道壁存在皱褶，它是具有伸缩功能的肌层组织，保证阴道的伸缩性，同时也可以起到保护阴道免受感染的作用，而更年期的女性由于雌激素的降低，导致皱襞消失，阴道壁平坦，阴道伸缩性减弱，再加上雌激素缺乏导致腺体分泌粘液减少，从而导致性交时痛感增加以及性交质量下降，这同时也引出了我们另一种常见的妇科病—阴道炎。 ②阴道炎： 由于阴道壁平坦，阴道失去保护屏障以及雌激素分泌的减少至阴道内环境发生改变，导致阴道炎发生概率增加，这个时候我们的临床医生往往会碰到这样的情况：有时候对症用药，效果却不好，有时候阴道炎治好了，但却容易复发，这个时候根据阴道壁情况及相关检查提示的结果阴道壁局部用雌激素（例如：雌三醇软膏等）往往可以达到更好的治疗效果，更低的复发率； ③尿急： 由于尿道离阴道很近，因此阴道炎症的发生可能会导致尿道炎症的发生，出现尿频尿急，夜尿增多，影响睡眠； ④皮肤萎缩： 自然绝经后皮肤胶原的含量与年龄的增长成反比，绝经最初5年内胶原的丢失达到50%，此时即使用最好的化妆品也只能暂时遮盖萎缩的皮肤，卸妆后原形毕露；而补充雌激素可以预防胶原的丢失。 远期症状（更年期治疗除下缓解我们的早中期症状，还可以减少远期症状的发生）： ①骨质疏松：雌激素可以促进成骨细胞活动而抑制破骨细胞活动，因此，雌激素的减少会导致破骨细胞活动增强，成骨细胞活动减弱，导致骨质流失，骨折发生概率增加，举几个简单例子： 1）一位女性在绝经前身高170CM，进入老年期后身高足足矮了5CM，这与我们的骨质丢失有关； 2）在进入早绝经（40-45岁之间绝经）前爬山、摔跤、挤地铁等很少有骨折的发生，进入绝经后爬山、摔跤后以及挤地铁等过程中骨折发生的概率却大大增加； 3）日本的女性寿命较长，但她们的更年期治疗率却比较低，因此，我们在日本经常可以看到拄着拐杖的女性，而在更年期治疗率高的欧美国家，我们却发现同等年龄段拄着拐杖的女性远远少于同年龄段的日本女性； 研究同时发现，妇女骨质疏松性骨折所致的死亡率超过乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌的总和，因此，更年期的治疗—补充体内雌激素有利于成骨细胞活动增强，破骨细胞活动减弱，从而使得骨折发生率大大降低。 ②心血管疾病： 雌激素对心血管的有益作用： 1）血脂：降低血液中胆固醇和甘油三酯浓度，而高密度脂蛋白—一种对心血管有益的脂蛋白，浓度相对升高； 2）血管壁：抑制动脉粥样硬化斑块的形成； 因此，绝经后由于雌激素减少，动脉粥样硬化损伤加速进行，心血管疾病的发病率较绝经前显著增加，而绝经后死于心血管疾病的占绝经后妇女死亡率之首,女性一生有23%死于心梗的危险性，远大于乳腺癌4%的死亡危险性！因此，更年期的治疗—补充体内雌激素可以降低心血管疾病的发生，降低女性绝经后心血管疾病的患病率。 ③老年痴呆：老年痴呆不仅会给女性本身带来严重的安全隐患，同时还会对自己的家人造成巨大的负担，而雌激素可以影响我们的大脑结构功能，主要表现在以下三个方面： 1）雌激素有营养和保护神经的作用； 2）雌激素有扩张血管作用，可改善大脑血液供给； 3）雌激素促进多种神经递质的合成。 因此，雌激素影响我们的学习和记忆功能。绝经后由于雌激素缺乏，学习、认知和记忆能力大大减退，从而导致老年痴呆的发生率大大增加。而更年期的治疗—补充体内雌激素可以大大降低老年痴呆的发生率。 更年期治疗的时机 “更年期开始治疗的时间越早越好，在绝经10年之内或60岁以前，心血管等脏器的损伤尚未形成或并不严重，这个时间开始用药不会带来药物的副作用。但并不是说绝经10年之后或60岁以后不能开始使用激素治疗，只是说这段时间后开始使用激素治疗所带来的风险增加，因为主要是心血管已经有不同程度的变化。因此，越早治疗更年期，带来的益处就越大，而且可以一直用到70岁以上。” 更年期治疗的特殊案例 “更年期是女性的一段特殊时期，会给女性带来各种各样的不适，例如：脾气暴躁、抑郁、关节疼痛、心血管疾病、记忆力减退、骨折等，”舒宽勇教授继续说道：“由于很大一部分女性不知道或者无法接受自己进入更年期了，导致产生这些症状时没有得到及时的更好的治疗，例如： 1）错当精神病患者：长期的脾气暴躁、抑郁、多疑等往往会让我们自己的家人甚至我们自己认为自己存在精神方面的疾病，前往各大医院的精神科以及精神病医院就诊，有时候症状能够缓解，但更多的在短时间内复发，有的甚至一点效果都没有，更加加重了自己所谓的‘病情’； 2）关节肌肉酸痛：有时候没走几步就感觉腰酸背痛关节痛，由此往返于风湿免疫科和骨科之间，往往钱也花了，但收效甚微； 3）总是无法治愈的心血管疾病：绝经后的女性往往会产生心悸胸闷等不适感，遂前往医院心血管科治疗，但往往会出现各项检查都正常，诊疗医生只能进行保守治疗甚至无从下手，增加了我们女性经济负担的同时也大大降低了女性的生活质量； 4）所谓的‘喉部异物感’：有些绝经后的女性在未进食时总感觉自己喉部有异物，对我们女性的食欲造成严重的影响，遂前往呼吸科等相关科室就诊，喉镜以及各项检查均未发现异常，导致治疗收效甚微。 这样的例子还有很多，这里就不一一列举了，上述几个案例均是我在门诊碰到的真实案例，经过更年期门诊对症治疗后，不适症状均大大缓解甚至消失，复发率大大降低，因此，更年期的治疗有时候可以解决我们所谓的疑难杂症。” 对雌激素存在的误区以及雌激素在人体中的作用 舒宽勇教授说：“女人是‘水’做的，而‘水’的保留则是由我们女性体内的雌激素来完成，使我们女性保持美好的身材，而绝经后的女性身材开始发生变化，例如水桶腰的出现等，因此，补充女性体内雌激素有利于女性美好身材的保持，然而有好多人却不愿意接受外来激素的补充，尤其是我们亚洲国家的女性，因为她们担心激素会使自己的身材变形走样，其实这完全不必担心，因为补充的外来雌激素是跟体内的雌激素一样，本身是用来维持美好身材的，用一句话概括，此激素非彼激素（糖皮质激素），同样的，合理运用激素治疗是不会增加癌症风险的。” 雌激素在人体中的作用： 更年期激素治疗的禁忌症和慎用症 “但并不是所有有更年期症状的女性都可以接受激素治疗，有一部分女性是不可以的，例如：已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)等。还有些人是慎用的，例如：子宫肌瘤、内异症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，因此，在治疗更年期女性时我们要严格把握好治疗的禁忌症，重视治疗的慎用症，避免治疗效果适得其反，”。 雌孕激素在更年期女性中的具体用药 “用药主要是以西药为主，而西药当中主要是以雌孕激素类药为主”，“不同的情况，使用的雌孕激素类药是不同的，主要有以下几种： 1）更年期早期卵巢衰退过程中出现的月经问题：每月后半周期用10～14天地屈孕酮或微粒化黄体酮； 2）已切除子宫，有雌激素缺乏，不需要保护子宫内膜的女性：戊酸雌二醇片(补佳乐)，连续或间断应用； 3）有子宫，有雌激素缺乏症状，希望来月经：周期复方制剂—克龄蒙、芬吗通，雌孕激素周期应用：补佳乐，连续用21～28天，后10～14天加用地屈孕酮或微粒化黄体酮等； 4）有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经：连续联合复方制剂—安今益、倍美罗以及替勃龙，雌孕激素连续联合应用：补佳乐同时加用地屈孕酮或微粒化黄体酮：芬吗通拆分用，保证每天有0.5-1mg的雌激素及2.5-5mg的孕激素。 5）雌三醇软膏阴道涂抹：仅为改善泌尿生殖道的萎缩症状时用。 什么情况下看中医 ①不愿用激素治疗的患者 中药可以避免患者及其他专业医生对激素治疗的恐惧心理或顾虑，顺利配合治疗，促进患者临床获益。 ②不能用激素治疗的患者 中药可以填补激素治疗禁忌证的患者绝经相关症状的治疗空白 ③不易用、激素治疗困难的患者 激素治疗慎用的患者可用中药，在绝经过渡期激素水平波动但并不低的时候也可应用中药。 ④不会用激素治疗的—非妇科内分泌专业的医生 专家介绍 舒宽勇 江西省妇幼保健院副院长，主任医师、教授、博士生导师。 中国老年学和老年医学学会理事/医养结合促进专业委员会常委/妇科分会内分泌学组副组长、妇幼健康研究会更年期保健专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会围手术期专业委员会副主任委员/妇产科专业委员会常委；中华医学会妇产科分会绝经学组委员；江西省抗癌协会理事、妇科肿瘤专业委员会常委；江西省医师协会妇产科专业委员会副主任委员；江西省中西医结合学会常务理事、妇产科专业委员会主任委员/肿瘤专业委员会副主任委员；江西省研究型医院学会中西医结合妇产科专业委员会主任委员；江西省康复养生协会副理事长。从事妇科肿瘤的临床科研教学工作30余年，在子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科恶性肿瘤的诊断、手术、放疗、化疗等方面有较深造诣。在更年期健康管理方面亦有涉及，对激素替代治疗有深入研究和丰富经验。 声明： 文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈! 供稿请发送邮箱：diyi_fuchan@ibabygroup.cn 作者|舒宽勇整理|王鹏 阅读41758244 广告 商品推广 精选留言 写留言 33 王鹏(朋友) 看了这篇文章后受益匪浅，点一百个赞 14 汪彬 了解了很多 9 木大头 很好 8 朱志刚xw 写的蛮好的， 7 KiAile-彤(朋友) 更年期妇女的福音 7 大尾巴松鼠 很好，实用，点赞！ 4 阿Q 此文章值得一读， 4 欢乐雨 要让更多的女性关注这个问题！ 4 王大可 4 曾桂碧 写得不错 3 树弦 王老师的文章 3 黄氏脉冲 我了解不少，值得学习 2 徐剑 不错，很好的文章，可以分享给更多人看到 2 凡夫俗子谁识我 我正处于更年期，而且状况比别人严重，烦躁，急燥，紧张，看警匪片或者听到起风的声音害怕要躲起来的感觉。 2 米兰 好文章，点赞 2 静海滨 谢谢平台，希望以后多些这样内容 2 雪花飘飘 受益非浅，点赞 2 张惊玲 内容深入浅出 郭茹 王老师的文章写的通俗易懂，感谢老师分享。

迄今为止，子宫颈癌仍是危及女性生命的主要疾病之一，尤其在发展中国家发病率高。全世界范围内由其导致的病死率居女性各系统恶性肿瘤的第三位，而居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，仅次于乳腺癌。随着筛查技术的进步和推广，子宫颈癌的发病率和病死率已显著下降，成为肿瘤防治的典范。子宫颈癌发病率和病死率的降低，相当程度上得益于对子宫颈癌前病变—子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）的识别和合理有效的早期干预。一．子宫颈上皮组织学基础子宫颈组织学的特殊性是子宫颈上皮内瘤变的病理生理学基础。子宫颈上皮由子宫颈阴道部的复层鳞状上皮和子宫颈管的单层柱状上皮组成。子宫颈上皮的特殊性在于其受各种生理、病理因素的影响而处于动态变化之中。1．原始鳞状上皮(originalsquamousepithelium)被覆宫颈阴道部的复层鳞状上皮,与阴道穹窿上皮相连续,大约20层细胞，可分为：①底层：又称生发层，内底层为单层柱状细胞，呈栅栏状排列在基膜上；外底层又称深棘层，为数层卵圆形细胞，核较大。免疫组织化学显示底层细胞含有表皮生长因子受体、雌激素受体和孕激素受体，为储备细胞，在某些因素的刺激下可以增生或化生，也可以增生成为不典型的鳞状细胞或分化为成熟的鳞状细胞。②中层：又称浅棘层，细胞多边形或梭形，胞浆多而淡染，含糖原多则透明，核相对较小。③表层：细胞扁平，核浓缩，胞浆嗜酸性。2．宫颈柱状上皮（cervicalcolumnarepithelium）为单层分泌黏液的高柱状上皮，少数细胞有纤毛，核卵圆形位于细胞的下1/3。基底部散在少数储备细胞。被覆宫颈管的内表面，或伸至宫颈阴道部，有绒毛状突起，并向基质内形成裂隙或腺体。3．转化区（移行带,transformationzone，TZ）子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部成为鳞-柱交接。根据其形态发生学变化，鳞-柱交界又分为原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部。原始鳞柱交界（originalsquamouscolumnaljunction，OSCJ）：为原始鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交界。该交界在胚胎20周即形成，位于宫颈外口阴道段。生理性鳞-柱交接部即新鳞柱交界(NewSqoamousColumnalJunction，NSCJ)：为化生的鳞状上皮的内周与柱状上皮会合之交界。新鳞柱交界随年龄、性激素水平等向内外变化，绝经后新鳞柱交界可以上延至宫颈外口内而不易看到。青春期无性生活者，原始鳞柱交界无大变化，宫颈口外多为正常柱状上皮；有性生活刺激者，宫颈口外多为化生上皮。妊娠期宫颈扩张，柱状上皮外翻，产后愈合；老人的OSCJ不清，NSCJ可伸向颈管内。原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间的区域称为移行带。在移行带形成的过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。其替代机制为鳞状上皮化生和鳞状上皮化。移行带内成熟的化生上皮对致癌物的刺激不敏感。但未成熟的化生上皮在一些物质的刺激下，可发生异型变，形成子宫颈上皮内瘤变和癌变。4．化生上皮(metaplasticepithelium)由原始鳞柱上皮交界处的柱状上皮逐渐转化成的鳞状上皮。宫颈的单层柱状上皮比较脆弱,暴露于阴道酸性环境或受不良刺激，其下的储备细胞增生，逐渐转化为鳞状上皮。开始时未成熟的化生上皮细胞核大密聚，染色浅、只有6～10层细胞，上皮薄。随着化生上皮的逐渐成熟，细胞层次增多、上皮增厚，细胞富含糖原。5．不成熟化生上皮（immaturemetaplasiaepithelium）转化区内的柱状上皮在化生早期未成熟时，细胞多层，胞浆少，密度较大。当分化与极性不明显时，须注意与非典型增生、原位癌鉴别。此区为阴道镜检查最重要的靶区。6．非典型增生上皮（dysplasticeepithelium）单层柱状上皮在阴道内受酸性环境刺激或致癌因子打击，在化生的基础上细胞分化与成熟发生障碍，并出现非典型性。从幼稚的基底细胞向上增生伸展，细胞核增大，不规则，核染色质增多，核分裂活跃，核／浆比值增大，在一定程度上与癌细胞相似。二．CIN的病理学1967年Richart提出子宫颈上皮内瘤变的概念并很快得到国际公认，将宫颈上皮内瘤变(cervicalintrepitheliumneoplasia，CIN)作为宫颈癌前病变的统一名称，它反映了子宫颈癌发生发展的连续过程。CIN的病理特点是局限于子宫颈鳞状上皮层的瘤变，表现为细胞排列异常和核异常。子宫颈上皮内瘤变可分为三级：CINI级：相当于病理学上的轻度非典型增生，不成熟的异形细胞局限于上皮厚度的下I／3，表现为细胞核增大，核质比例略增大，核染色质稍加深，核分裂相少，细胞极性紊乱。CINII级：相当于中度非典型增生，不成熟非典型细胞局限于上皮的下2／3，表现为细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂相较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。CINIII级：包括重度非典型增生和原位癌，前者上皮全层几乎都为不成熟非典型细胞，但表层细胞的密度稍低或可见1～2层与表面平行的扁平细胞。原位癌(carcinomainsitu，CIS)：整个鳞状上皮都由紧密排列的未分化的非典型细胞组成，有时混有不同程度的分化性细胞，但有显著的多形性；基底膜完整，上皮与结缔组织之间分界明显，可沿基底膜累及腺体。原位腺癌(adenocarcinomainsitu)：宫颈管表面小灶柱状上皮或单腺管癌变，未突破基底膜。细胞假复层化，显著异型，胞浆少，核大深染，多形性，核分裂多见，与正常柱状上皮分界清楚。三．CIN的病因流行病学研究发现，CIN的发生与社会经济状况、性行为、性伴性行为、口服避孕药、吸烟、营养状况和月经分娩史等危险因素密切相关。目前研究最多，认识也最一致的生物学病因是人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染。从20世纪70年代中期开始，HPV与子宫颈上皮内瘤变关系的研究日益增多，HPV在子宫颈病变产生过程中的关键作用逐渐明确。研究表明，大约80%-90%的CIN有HPV的感染。通常HPV感染后约经12个月大多被清除而转为阴性，仅少数成为持续感染状态，此时HPV-DNA片段可整合到宿主细胞DNA组，进而引起宿主细胞发生恶性转化。目前，已经发现HPV有近300个血清型。根据其与宫颈癌发病相关性而将其分为高危型和低危型。HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56和58为高危型，可诱发癌变。CINI主要与HPV亚型6、11、31和35等感染有关，而CINII、III则主要与HPV16、18、33等高危型有关。高危型HPV亚型可产生两种癌蛋白：E6、E7。E6、E7与宿主细胞（如宫颈储备细胞）的细胞周期调节蛋白（如p53、RB等）结合，导致细胞周期控制失常而发生癌变。目前美美国默沙东公司和葛兰素史克公司分别研制出HPV感染预防性疫苗已上市：HPV4（四价疫苗，针对6、11、16、18型，适用于9-26岁女性及男性，FDA核实可预防外阴阴道、肛周癌症。)和HPV2（二价疫苗，针对16、18型，适用于10-25岁女性，在性生活开始前接种，是最为有效的预防方式。）有研究报道：HPV疫苗接种3年后，对既往无16、18型HPV感染的女性，防止16、18型HPV感染引起CIN2/3的有效率为99%，但对已有感染女性的有效率仅为44%。有研究显示四价疫苗效果可持续5-9.5年。治疗性疫苗仍处于临床I-II期。四．CIN的临床表现及其转归临床上，子宫颈上皮内瘤变常无特殊症状。常表现为阴道分泌物增多、色黄或异味。偶为接触性出血，常发生在性生活或妇科双合诊或三合诊检查后出血。妇科体检时可见子宫颈表面无明显病灶或仅见子宫颈局部红斑、白色改变，或子宫颈糜烂等慢性宫颈炎的表现。研究表明，子宫颈上皮内瘤变的发生发展过程是一缓慢而可变的过程，其过程可达10数年之久，并可发生自然消退或逆转。有作者认为HPV型别和CIN级别是决定CIN转归的重要因素。HPV6、11型等低危型引起的病变易于逆转，而HPV16、18等高危型病毒引起的病变自然消退或逆转的几率则较低。CINI、II中70%以上可自然消退或维持不变，约30%进展为CINIII，而CINIII进展为浸润癌的几率高达40%。虽然只有少部分的CIN有可能进展为宫颈癌，但目前我们没有一个可靠的指标来预测什么样的病变能够自然消退。五．CIN的诊断临床上CIN常无特殊表现，其诊断主要依据病理学检查。现在，随着检查技术的进步，一些辅助检查手段有助于提高病理学检查的准确性和针对性。1．肉眼检查(visualinspectionofthecervixwithacetic-acid,VIA)肉眼检查是指在宫颈表面涂化学溶液，在没有放大的条件下，凭医生肉眼直接观察宫颈表面上皮对染色的反应，以诊断宫颈病变。肉眼检查是一个相对简单，较少依赖操作设施的方法，但灵敏度和特异度均相对较低，大约分别在50％～70％和85％之间。检出的病例大部分并非是早期病变。由于对操作人员易于培训、费用低廉和快速可行，适于大人群筛查，在经济不发达地区仍具有推广前景和实用价值。2．子宫颈细胞学检查（巴氏涂片和TCT）子宫颈刮片细胞学检查为最简单而有效的发现子宫颈上皮内瘤变的辅助检查方法。自从上世纪40年代应用于临床以来，在子宫颈癌及癌前病变的防治中发挥了重要作用，已使子宫颈癌的病死率下降了近70%。但传统的巴氏涂片技术有一定的误诊及漏诊率，且有高达50%的假阴性率而使这一技术受到了挑战。为克服巴氏涂片技术存在的问题，近年来一些新技术开始在临床推广，如ThinPrep和AutoCytePrep二种薄层液基细胞学技术。液基细胞学改变了常规涂片的操作方法，标本取出后立即洗入装有特殊细胞保存液的容器中，几乎保留了取材器上的所有细胞。因细胞是均匀分散于样本中，与常规巴氏涂片方法比较，提高了样本的收集率并使细胞单层均匀地分布在玻片上。在制片过程中，去除了血液、黏液及过多炎性细胞的干扰，避免了细胞过度重叠。玻片上的不正常细胞容易被观察，并且使固定的细胞核结构清晰、易于鉴别，识别高度病变的灵敏度和特异度分别为85％和90％左右。与巴氏细胞学涂片技术相比，使发现低度和高度病变的敏感度提高10％～15％。细胞学自动阅片系统PAPNET，克服了传统的人工读片费时、一致性差等缺点，可用于细胞学诊断及筛查的质控。PAPNET对传统巴氏涂片或液基细胞学技术制片在全自动显微镜下进行电脑扫描，每例选出128幅含有相对“异常”细胞的图像，刻制在光盘上，供细胞病理学工作者阅读。假阴性涂片可通过PAPNET检测出来。提高了细胞病理学家的工作效率和准确性。美国肿瘤学会1988年提出的Bethesda系统经过两次修改后，使诊断术语更加规范和一致。Bethesda系统，简称TBS（TheBethesdaSystem）强调标本质量评估的重要性，为各种癌前病变提供标准化可重复的标准和术语，以达到降低不同观察者之间的差异，与临床医生进行有效的交流，有助于形成统一的、规范的处理方式，该报告系统还提出建议，使临床医生知晓随后的处理步骤。3.HPV检测检测方法很多，如细胞学、斑点印迹、原位杂交、PCR以及杂交捕获法(HybridCapture2HPVDNATEST，HC2)、以及新一代cobas4800HPVtest(它有三个结果：HPV16/18，以及其它12种高危类型的合并结果)；高危型HPV检测和16/18型HPV检测是两种不同的方法。初筛时仅使用前者(检测14中高危HPV中任何一种是否存在)，而后者(检测HPV16或18是否存在)仅用于前者异常时决定后续处理。高危型HPVDNA现今以HC-2最佳，其检测的敏感性为88％-100％，特别是阴性预测值高达99％。目前，高危HPV检测不应作为单独的筛查项目，并不能取代细胞学检查和妇科检查等项目，因为HPV感染常是一过性的，只有持续感染才会导致宫颈癌。4．阴道镜检查阴道镜通过对被检组织的放大观察，可了解病变区域血管、上皮的形态和分布等细微情况。对细胞学可疑或阳性者行阴道镜检查，可进一步确定病变的部位和大小范围，通过阴道镜对细微结构的观察，使活检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断。阴道镜观察主要以病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应四个征象反映病灶的异常。5．子宫颈活组织检查子宫颈活组织检查是确诊子宫颈上皮内瘤变的最可靠方法。任何肉眼可见或阴道镜下病灶均应做单点或多点活检。多点取材或在碘试验阳性区取材，可提高准确性。6．宫颈管搔刮术宫颈管搔刮术也是活组织检查的方法之一。子宫颈上皮内瘤变不仅发生在子宫颈阴道部表面，还可来源于宫颈管柱状上皮或鳞状上皮内瘤变向宫颈管蔓延，而阴道镜只能观察子宫颈表面的病变情况而不能了解子宫颈管的病变情况。因此，应刮取子宫颈管内组织作病理学检查。六．CIN的治疗治疗方法的选择主要取决于CIN的级别、病变范围、患者年龄以及对生育的愿望等。随着CIN和早期子宫颈癌的深入研究和认识提高，治疗前必须注意以下几个问题：①治疗前诊断必须明确，必须排除浸润癌；②宫颈管刮术病理阴性或颈管病灶表浅；③治疗时间最好在月经干净5-7d内，并在阴道镜和碘试验下进行操作；④治疗范围须包括全部病灶、整个转化区和颈管下段；⑤治疗深度足够；⑥治疗后必须定期随诊，包括细胞学、阴道镜和病理，有条件者可包括HPV-DNA检测。保守治疗的常用方法包括电烙、电凝、冷冻、激光及超声聚焦；手术治疗包括LEEP、宫颈锥切术及全子宫切除等。1．CINI阴道镜检查满意、活检确诊的CINI中，近达70%的病变可自然消退或维持不变，进展为浸润癌的机会极少，目前推荐此类病变可仅作随访观察即可，无需积极干预治疗。但对于细胞学结果为不典型腺上皮细胞（AGC），宫颈管刮的病理也为CINI甚至更高级病变，应予以宫颈锥切术，明确诊断。2．CINII、IIICINII、III的病灶持续率和进展率均显著高于CINI。研究表明，未经治疗的CINII，大约43%可自然逆转，35%持续存在，而22%将进展为原位癌或浸润癌；而未经治疗的CINIII，仅32%发生自然逆转，56%持续存在，而进展率高达14%。因此，大多数学者主张对组织活检证实的CINII、III均应进行积极治疗。治疗方法的选择：如阴道镜检查满意，排除了浸润癌，冷冻、激光汽化、电凝、超声聚焦或LEEP、激光锥切和冷刀锥切等切除性手术均可采用；阴道镜检查不满意者，应行诊断性切除手术。属复发者主张行LEEP、激光锥切或冷刀锥切手术。以往盛行的子宫切除术已经不再作为首选治疗方法。3．诊断性切除手术后切缘或宫颈管残留CIN者，可于术后4-6月随诊时行阴道镜检查和宫颈管刮术，一旦残留病灶诊断为CINII或III，大多主张再次行切除性手术。如再次手术困难或组织活检证实复发/持续存在的病灶为CINII、III，也可考虑行子宫切除术。七、妊娠期宫颈病变处理原则1.在妊娠期，阴道镜的建议和后续的处理跟之前的概述总体一致。2.巴氏细胞学在妊娠期是安全的，ECC不建议施行。3.阴道镜和宫颈活检仅限于高级别病变或疑似浸润癌的女性.4.LSIL和ASC-US可延迟至产后6周处理。5.ASC-H,HSIL,AGC或AIS在妊娠期最少需要阴道镜来评估。6.任何级别的CIN病变的治疗均应在产后。7.AIS,微小浸润或浸润癌需妇瘤专家会诊，与患者沟通。不应按常规延迟到产后来处理。8.诊断性切除仅推荐在疑似浸润癌时。

子宫颈部位可以发生很多病变，诸如发育畸形、炎症、肿瘤、损伤，甚至功能障碍。宫颈病变困扰着许多妇女，极大的影响了其工作生活。目前，治疗宫颈病变的方法多种多样，其中宫颈环形电切术亦称超高频电波刀，俗称“LEEP刀”，是一种较为有效的治疗方式。对于广大患友来说，了解和认识该技术在宫颈病变中的应用，有着积极的意义。 宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）是1981年法国学者Cartier首次报道的，自20世纪90年代以来开始广泛应用于临床。原理为经由电极尖端产生3.8兆Hz的高频电波，于接触组织后，由于组织本身阻抗，吸收此高频电波而瞬间产生高热，以完成宫颈病变部位的处理。该技术被欧美国家广泛应用于宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的诊断和治疗。近年来国内医院也逐步将其普及于宫颈病变的治疗。【LEEP术的优点】 超高频电波刀是由多种电极组成的，包括环形、球形、针形、三角形(锥形)、方形等。 ①包括射频技术所有的功能：切割、凝血、消融、蒸发、清除、收缩、电灼（包括激光和电刀的所有功能，且没有他们的副作用）； ②手术精确，可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果； ③微创：无压力切割，组织损伤小（损伤深度小于20微米，很少有纤维形成，术后很少发生疤痕）； ④较少发生传统电刀所造成的组织拉扯、碳化的现象。 ⑤痛苦小，并发症少（出血和感染少）；避免了开放性手术，减轻病人痛苦，组织损伤小，术后8周左右宫颈大部分恢复光滑，最大限度保存子宫功能。 ⑥只切除癌变区域，为育龄女性保留了子宫，最大限度地保留了生育功能。 ⑦经济、安全、方便、并发症少，多数病人不需住院治疗，LEEP在门诊即可进行，手术时间短（3~5分钟）出血少，只需在月经干净后3~7天手术，治愈率高。【LEEP术适应证】（1）经宫颈细胞学或活检和阴道镜检查证实的CIN 均可做LEEP治疗。（2）LEEP经典指征①在细胞学和阴道镜下，疑有宫颈上皮内病变的Ⅱ、Ⅲ级者（CIN Ⅱ～Ⅲ）；②持续CINⅠ级或CIN 随访不方便者；③怀疑宫颈原位癌和早期浸润癌；④怀疑宫颈不明意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）；⑤有症状的宫颈外翻。（3）有学者认为LEEP可用于切除经电切和冷冻治疗效果不良的病灶＞2.5 cm的宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）。【LEEP术禁忌证】 ①急性盆腔炎； ②滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、特异性阴道炎；③严重的心脏病、肝脏病变、结核病、血液病；④免疫缺陷性疾病；⑤宫颈腺癌或宫颈原位腺癌。【切缘问题】 有关LEEP 切缘有无炭化、是否会影响对标本的评估，各家意见不一。部分病理医生对切缘不予报告或报告为切缘烧灼明显，一般认为LEEP可提供完整无炭化的组织标本，不影响病理检查。国外Sharon报道：热损伤对腺上皮影响较大，对可疑浸润癌或原位腺癌，LEEP热损伤可能影响浸润深度的评估，故认为上述情况不宜用LEEP，而采用冷刀锥切（CKC）为宜。做LEEP 后若切缘（＋），病变持续存在，与复发有关；但切缘（－）也不能绝对保证不复发。故术后均应随访。切缘（－）和宫颈管诊刮ECC（－），术后6 个月做宫颈细胞学检查，直至连续3次阴性；若切缘（＋）ECC（－），则术后3个月一次细胞学检查，共2次，然后6个月一次共3年。【LEEP术应用中的争议问题】 ①适应证： 在慢性宫颈炎的治疗中，一般不主张首选LEEP刀。慢性宫颈炎中，LEEP仅适用于合并陈旧性宫颈裂伤、巨大纳氏囊肿、宫颈管增殖、宫颈管裂伤、宫颈管息肉形成、既往微波或激光治疗失败等情况，以宫颈局部整形为目的的治疗。同时，LEEP手术费用高、损伤大（相对于聚焦超声）的特点也局限了其在宫颈非肿瘤性病变治疗中的应用。因此，我们必须严格掌握该技术应用于慢性宫颈炎治疗的适应证，避免过度治疗给患者带来损伤和负担。此外，LEEP不适用于仅有HPV及ASCUS者。应用时避免切除和破坏过多正常宫颈组织，电流适当减小以减少对病理标本的损伤，不能随便作为治疗宫颈炎、宫颈糜烂的治疗手段，不能随便夸大适应证。宫颈CIN者治疗也有采用“see-and-treat”方案，即患者经细胞学诊断，不做阴道镜下活检，不等待活检病理检查结果，而是直接LEEP治疗。细胞学结果为HSIL者，采用see-and-treat方案，提高患者满意度和依从性，降低费用；细胞学和阴道镜异常者采用“see-and-treat”方案，只适用于有经验的阴道镜学者在阴道镜下能区分出HSIL和LSIL者，细胞学和阴道镜都明确诊断HSIL者。②日后生育功能的影响： LEEP对生育功能及结局有一定影响，如术后引起宫颈狭窄，成为精子通过的屏障；宫颈黏液缺失，黏液减少，妨害精子通过进入宫腔；宫颈机能不全，如切除宫颈体积较大，影响宫颈结构，可致中期流产、早产增多、胎膜早破发生率高等。 ③妊娠期应用： 妊娠期是否做LEEP有争议，有认为妊娠初3个月作LEEP是安全的，也有认为妊娠最后3个月为宜。此外也发现妊娠期做LEEP者，产后3 个月随访有残留病灶，而原LEEP切除标本为正常，所以对妊娠期能否做LEEP有异议。④腺上皮病变中应用 宫颈腺上皮病变也有轻、重之分，原位腺癌不易被细胞学和阴道镜发现。临床医师可疑腺上皮病变时常考虑患者年龄、病变位置（外宫颈、内宫颈或两者兼有）、病变可能隐藏处、锥切后切缘、日后生育愿望和对检查的依从性问题等，全面考虑再做出选用诊治。若在LEEP标本中意外发现原位腺癌，经ECC也为阴性者，对要保守治疗或要求保留生育功能者，可予细胞学、阴道镜和ECC随访，不需再做LEEP、CKC 或子宫切除，一般每4个月随访一次，然后6个月一次。

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的肿瘤之一，是由子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤，多见于中年妇女。也许是由于它的常见性，使得人们对子宫肌瘤不是很重视，很少有报道深究其发生的病因学或试图解释它们如何产生症状。在很多时候，为了达到彻底治疗的目的，医师会劝病人进行子宫切除。实际上，在所有的子宫切除病例中，有30%是因子宫肌瘤作为手术指征的。在加拿大，子宫切除是非产科手术中最常见最多的手术，光在1982年就有57 506例手术。因此，我们应注意子宫肌瘤的特性和症状，认识到如何治疗是很重要的。【病因及发生】子宫肌瘤是良性平滑肌细胞肿瘤。个别子宫肌瘤来源于单个母细胞。其发病因素尚不确切，临床多数资料表明肌瘤的发生和生长与体内雌激素有关。事实上，虽然一些肌瘤患者有较高的雌激素分泌，但大多数是在瘤体内的雌激素活性较高，这种高活力可引起瘤体内大量雌激素受体产生，并改变局部酶的活性。当肿瘤增大时，其移位于临近的肌层，将肌层挤压成厚的同种层，也就是假囊。假囊形成厚厚的包裹着瘤体的壁。在切面上看到的壁是极具诊断意义的。囊的结构实际上很重要，因为囊的结构形成了一个安全的手术层。如果手术在囊内进行，肯定不会发生损伤临近结构的情况。当供应瘤体的血管伸入瘤体中心时，血液供应会减少，将会引起肌瘤坏死变性。一般认为变性是一种正常的现象，仅仅是发展程度上的改变，其本身并不是进行手术治疗的适应症。变性多发生在妊娠期，可使肌瘤增大，少数肌瘤形态上发展迅速，以至于周边血供远远不够，最终可能发生急性变性。如果坏死侵袭临近血管，发生血液外渗入肿瘤，称之为“妊娠红色变性”。 肌瘤的恶变较少，纤维肉瘤可以从良性肌瘤恶变而来，但研究者多倾向于认为纤维肉瘤是子宫壁新生长而出，在1815例手术标本中，Button和Reiter仅发现3例平滑肌肉瘤，总数很少，这可能与大部分病人未行肌瘤切除有关，偶然由外科大夫发现快速生长的肌瘤，不排外恶性而切除之，在这种情形下，很难发现肌瘤的变性。平滑肌肉瘤最常见的症状是异常阴道出血，不常见的症状是发现增大的盆腔肿块。【分类】1.按肌瘤生长的部位分宫体肌瘤，占大多数；宫颈肌瘤，极少数。二者的比例约为12:1。2.按肌瘤与子宫肌层的关系分：（1）肌壁间肌瘤：为最常见的肌瘤，肌瘤位于子宫肌壁间，周围均有子宫肌层包绕，约占总数的60%~70%。（2）浆膜下肌瘤：肌瘤向浆膜面生长，突出于子宫表面，其外为子宫浆膜层覆盖，占总数的20%~30%。当肌瘤突出明显，仅有一蒂与子宫浆膜层相连，则称为带蒂浆膜下肌瘤，此种肌瘤易发生蒂扭转；若蒂发生慢性扭转，血供受障碍，则蒂越来越细，最后完全断裂，肌瘤则从邻近的器官、大网膜、肠系膜等获得血供，形成游走性平滑肌瘤或寄生性平滑肌瘤；当肌瘤突出于阔韧带两叶腹膜间则为阔韧带肌瘤。（3）粘膜下肌瘤：为子宫肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔内，其表面为子宫粘膜层覆盖，占总数的10%~15%。若肌瘤突出程度大，则形成蒂，带蒂的粘膜下肌瘤有时伸出于宫颈外口，则称为粘膜下肌瘤分娩。3.按肌瘤发生的数目分为单发性子宫肌瘤和多发性子宫肌瘤，实际上肌瘤常常是多个存在的。【临床表现】 肌瘤很少有诊断的症状，实际上，患者中很少人能察觉它的出现，由于肌瘤的大小引起妇女的不适并不是很常见的，大多数肌瘤患者仅仅是妇科普查时或自扪及腹部包块而发现的。肌瘤的临床表现与肌瘤的生长部位、大小及生长速度有关。1.月经改变 为最常见的症状，也是粘膜下肌瘤最主要的症状，表现为月经过多、经期延长、周期缩短，多由于粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤使子宫体积增大，子宫内膜面积增大，同时妨碍了子宫静脉血流，干扰子宫壁的收缩所致，且粘膜下肌瘤往往易坏死、感染，使出血量多、出血时间长，有时表现为持续性不规则出血或经间期出血。在月经过多的病人中，前列腺素水平较高，目前的报道发现肌瘤对增高的前列腺素有反应，也许伴有子宫肌瘤的月经紊乱时由于异常的前列腺素所致。2.腹痛 肌瘤本身一般不引起腹痛，带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可出现急性腹痛；较大的粘膜下肌瘤分娩时可出现下腹部坠胀痛；肌瘤压迫盆腔时可出现下腹部隐痛；肌瘤变性时会引起严重腹痛。3.压迫症状 位于子宫前壁或宫颈前唇肌瘤，压迫尿道、膀胱时可出现尿频、尿急、排尿困难，以致尿潴留等；位于后壁或宫颈后唇肌瘤，压迫直肠引起排便困难、便秘等；阔韧带肌瘤压迫输尿管引起肾积水，压迫盆腔静脉引起下肢水肿等。4.不孕 粘膜下肌瘤作为异物影响孕卵着床；肌瘤本身改变宫腔形态也影响孕卵着床；肌瘤压迫输卵管影响卵细胞摄取从而影响受孕。但肌瘤与不孕二者之间的联系大部分是偶然的。5.阴道分泌物增多 粘膜下肌瘤感染常使阴道分泌物增多，有时患者以血性白带就诊；较大的肌壁间肌瘤由于子宫面积增大，腺体分泌增多致阴道分泌物增多。6.贫血 由于肌瘤使月经过多，往往继发贫血，表现为全身乏力、眼花、心悸等。7.腹部表现 位于前壁大的肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，患者往往自觉腹部胀大，有时可在腹部扪及肿块。8.妇科检查 粘膜下肌瘤分娩时刻见宫颈口有红色、质实的赘生物，子宫可正常大小或均匀增大；肌壁间肌瘤或浆膜下肌瘤可触及子宫表面不规则结节状突起；带蒂浆膜下肌瘤在盆腔可及质实的肿物，与子宫关系密切；宫颈肌瘤则可见一唇粗大，另一唇被拉平甚至消失。【诊断】 根据病史、临床表现及妇科检查，典型的子宫肌瘤容易诊断；但对临床症状不典型、肌瘤小时则比较难诊断，需借助一些辅助检查。1.宫腔诊刮 探针探宫腔、搔刮时感觉宫内凹凸不平感多有肌壁间肌瘤。2.B型超声显像可协助诊断。3.宫腔镜检查。【鉴别诊断】1.妊娠子宫 有停经史，早孕反应，血、尿HCG阳性，子宫均匀增大，且与停经月份相符，质软，B超见宫腔有孕囊。2.子宫肥大症 子宫均匀增大，B超无肌瘤结节影。3.子宫腺肌症 继发性痛经史，经期子宫增大，经后缩小，B超可协助诊断。4.卵巢肿瘤 带蒂浆膜下肌瘤应与卵巢肿瘤鉴别，后者为实性或半实性肿块，与子宫关系不大，B超可协助鉴别。5.盆腔炎性包块有炎症感染史，包块囊性，活动差，触痛阳性，抗炎治疗后缩小，可借助B超协助诊断。6.葡萄胎不规则阴道流血往往在停经后出现，子宫增大迅速，但尿HCG阳性，B超可协助诊断。【治疗】 有非手术治疗和手术治疗。 对于持续无症状的肌瘤来说，进行切除手术是不必要的，如果症状的确在发展，具有以下一种或更多的症状则手术切除很有必要：盆腔包块、月经紊乱或不孕。无症状的肌瘤在多大可行切除？经典的回答是相当于孕14周大小或者更大（直径15cm），很难说清为什么在这样大小时才进行手术，但经验认为肌瘤会继续增大，后期进行切除既必要又困难，并且增大的子宫肌瘤使得子宫附件触诊困难，有可能会导致卵巢肿瘤的漏诊。 如果肌瘤是由于其大小而行治疗，子宫全切是最常用的措施。对于单个大的肌瘤而患者又希望保留子宫，可行肌瘤剔除。如果月经过多，由于血液丢失导致病人贫血，子宫全切术是最好的选择，在考虑子宫全切之前不必要等待贫血的发生，因为如果病人的饮食丰富，即使其全身不适或月经量过多，也不会对血细胞容积造成很大的影响。1.非手术治疗（1）小肌瘤、近绝经期肌瘤无症状可不予处理，但均应随访观察，可3~6个月随访一次，发现情况及时处理。（2）药物治疗：肌瘤虽较大但无症状或近绝经期若经量过多可用雄激素，如甲基睾丸素5mg舌下含服或丙酸睾丸酮25mg肌注，每月总量小于250mg。近年来研究表明，孕激素对子宫肌瘤的增长起重要作用，而孕激素拮抗剂米非司酮具有使肌瘤萎缩的作用。每日口服米非司酮10~50mg，月经第1~3天开始服用，连续3个月。适合于肌瘤较大或严重贫血患者术前准备，以及围绝经期有症状子宫肌瘤患者的保守治疗。治疗期间患者出现闭经，痛经和下腹坠、胀痛症状消失，贫血症状纠正，肌瘤缩小。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。治疗子宫肌瘤的适应证同米非司酮，但价格昂贵。使用3~6月可使瘤体缩小20%~77%，多建议应用3个月，瘤体积一般减少35%~65%。不良反应主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期症状，一般出现在应用GnRH后的4~8周，4个月达高峰；长期应用GnRH还可致骨代谢的异常。其他药物治疗包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。总之，子宫肌瘤的药物为用药期间效果明确，但停药后又症状反复，故非长期应用药物。（3）中药治疗：一方面可望缩小肌瘤，另一方面可减轻症状。（4）高强度聚焦超声：高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU) 治疗是通过聚焦方式（换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦），将超声源发出的声能量聚焦于人体组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区，经过超声波与组织细胞一定时间的相互作用，破坏聚焦区内的组织细胞。治疗前行相关检查除外生殖道恶性肿瘤非常重要。为使聚焦区恰好在预定的靶区内，而不发生脱靶或者误损伤，目前应用超声引导技术和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)引导技术，实现人体深部病灶的精确显示和定位及治疗全程监控。 适应证：已完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保留子宫，瘤体10cm且有压迫感或子宫>妊娠20周。④阴道出血严重。⑤超声聚焦预定的靶区与皮肤距离或肌瘤压迫症状即缓解。通常肌瘤会持续萎缩，达峰时间在术后3~6个月，可测量的肌瘤萎缩有时会持续1年。 UAE术后因子宫急性缺血引起盆腔疼痛问题值得关注和处理。术后可即刻给予镇痛治疗。UAE术后出现严重并发症时可能需要急诊行子宫切除术，虽然较少发生，但对任何情况下不愿意切除子宫的患者都是UAE的禁忌证。术后多数患者可正常妊娠，但近期研究显示，UAE术后较肌瘤剔除术后产科并发症增多，尤其是早产、自然流产、胎盘异常及产后出血。因此对希望生育的患者仍然建议首选肌瘤剔除手术。2.手术治疗 有肌瘤剔除术和子宫切除术。（1）肌瘤剔除术：适用于35岁以下、未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫颈口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除，在蒂根部用血管钳钳夹24~48小时后或直接切除后肠线缝扎。（2）子宫切除术：肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、不需保留生育功能或疑有恶变者，行子宫次全切除术或子宫全切术。50岁以下、卵巢外观正常者保留卵巢。

女性内生殖器及周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎。盆腔炎有急性和慢性两类。引起盆腔炎的病原体可以是单纯需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌和厌氧菌的混合感染，可伴有或不伴有性传播疾病的病原体。常见的病原体有：链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌、衣原体、支原体以及结核杆菌等。【病因】 引起盆腔炎的病因主要有以下几点：（1）生产后或流产后感染。（2）月经期不注意卫生，使用不洁的月经垫、月经期性交等。（3）感染了性传播疾病，不洁性生活史，早婚、多个性伴侣、性交过频等因素都可以导致病原体入侵，引起盆腔炎。（4）子宫邻近器官的炎症直接蔓延引起盆腔炎，如阑尾炎、腹膜炎等。（5）子宫腔内手术操作后感染，如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术等。（6）慢性盆腔炎急性发作。（7）子宫腔内安放节育器（避孕环）。【感染途径】 盆腔炎通过以下途径感染：（1）通过淋巴系统蔓延：细菌通过外阴、阴道、宫颈以及子宫体的淋巴管，侵入盆腔结缔组织和内生殖器官的其他部位，这是产褥期（月子里）和放置宫内节育器（避孕环）后感染的主要途径。（2）沿生殖器粘膜上行蔓延，病原体侵入外阴、阴道后，沿粘膜面经宫颈、子宫内膜、输卵管粘膜至卵巢及腹膜。（3）经血液循环传播：病原体侵入人体的其他系统，再经过血液循环感染生殖器，这是结核菌感染的主要途径。（4）直接蔓延：腹腔其他器官感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可以引起右侧输卵管炎。【盆腔炎的危害】 急性盆腔炎如果不及时治疗，可以引起急性子宫内膜炎、急性子宫肌炎、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔结缔组织炎、急性盆腔腹膜炎、败血症及脓毒血症。若治疗不彻底，可使炎症转变为慢性，慢性盆腔炎比较顽固，要彻底治愈就比较困难。 慢性盆腔炎可以引起慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。慢性盆腔炎常是急性盆腔炎没有彻底治疗或因患者体质较差，病程时间长引起的。慢性盆腔炎的炎症可以弥漫整个盆腔，因此，炎症病灶与周围组织粘连，形成纤维条索，造成局部组织血液循环障碍、营养不良。单纯用抗生素药物不容易到达炎症病灶，以致不易消除病菌，所以，要彻底治愈慢性盆腔炎就比较困难。【临床表现】（1）急性盆腔炎：因炎症轻重和炎症范围大小而有不同的临床表现。发病时患者感到下腹痛伴发热，如果病情严重有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病可出现月经量增多，月经期延长，非月经期发病有白带增多。如果有腹膜炎，则出现消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；如果有脓肿形成，则会出现下腹部包块及局部压迫刺激症状。脓肿或炎症包块位于子宫的前方可以出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频、尿急、尿痛等；脓肿或炎症包块位于子宫后方可以引起直肠症状，如腹泻并有里急后重敢或排便困难。 患者呈急性病容、体温升高、心跳加快、腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道充血，并有大量脓性分泌物，阴道穹窿部有明显触痛、宫颈充血水肿、宫颈举痛，子宫体稍大有压痛、反跳痛，活动受限，子宫两侧压痛明显，可触及增粗的输卵管或炎性包块，而且有明显压痛。（2）慢性盆腔炎形成的瘢痕粘连及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛和腰骶部酸痛，特别在劳累、性交后及月经前后加剧。慢性盆腔炎引起输卵管粘连阻塞可导致不孕或异位妊娠。盆腔淤血可导致月经量增多；卵巢功能损伤时可导致月经失调；子宫内膜炎常有月经不规则；老年性子宫内膜炎可导致脓血性分泌物。慢性盆腔炎全身症状多不明显，有时可有低热、乏力、神经衰弱症状如精神不振、失眠、周身不适等，当患者抵抗力差时，容易有急性或亚急性发作。妇科检查：有子宫增大、压痛，在子宫一侧或两侧能触到条索状增粗的输卵管，并有轻度压痛；在盆腔一侧或两侧有片状增厚的组织，有压痛；子宫骶韧带常增粗、变硬、有触痛。（3）结核性盆腔炎的临床表现很不一致，不少患者可以没有症状，有的患者症状较重。常见的临床表现有：①不孕：在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。②月经失调：可有月经过多、月经稀少或闭经。③下腹坠痛。④全身症状：下腹坠胀、发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。⑤体征及妇科检查：较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征。如果结核形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动。子宫一般发育较差，活动差，子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬，表面不平，呈结节或乳头状突起。【诊断和鉴别诊断】 根据病史、症状和体征可作出初步诊断。由于急性盆腔炎和慢性盆腔炎的临床表现无特殊性，临床诊断准确性不高，需做必要的辅助检查，如血常规、尿常规、B超、宫颈管分泌物及阴道后穹窿穿刺液等检查。 在作出盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体，对宫颈管分泌物及阴道后穹窿穿刺液涂片做细菌培养、药物敏感试验；根据细菌培养和药物敏感试验选择抗生素治疗。 有些慢性盆腔炎患者，由于临床症状不典型，需要与盆腔静脉淤血症、子宫内膜异位症鉴别；输卵管积水或输卵管脓肿时，需要与卵巢囊肿鉴别。当诊断困难时，应做腹腔镜检查。 结核性盆腔炎患者多数无明显症状，阳性体征不多，易被忽略。如果患者有原发性不孕、月经稀少或闭经，并伴有低热、盗汗或腹水，既往有结核病接触史，或本人曾患有肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据，由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内做刮宫术。胸部X线摄片可发现原发病灶，盆腔X线摄片可发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。子宫输卵管碘油造影，造影剂进入子宫一侧或两侧静脉丛，就应考虑子宫内膜结核的可能。腹腔镜检查可见子宫、输卵管浆膜有粟粒结节，结核菌培养可明确病原菌。【治疗】1.急性盆腔炎的处理原则是：（1）对急性盆腔炎患者，应积极彻底的治疗，以防止炎症转变成慢性盆腔炎。即使体温已恢复正常，症状已消失，仍需要继续应用抗生素数日，以免遗留后患。治疗是否彻底可以根据红细胞沉降率恢复正常与否作为重要指标之一。如果自觉症状消失，体温也正常，但血沉率仍高者，表示炎症还没有完全被控制，仍需要继续治疗。（2）针对病原体进行治疗。盆腔炎多为混合感染，如细菌培养阳性，可根据药物敏感试验而选择最有效的抗生素治疗。抗生素的选用应根据药物敏感试验来选择，但在化验结果还没有出来之前，应根据病史，临床症状的特点推测是哪种病原体，并参考发病后用过哪些抗生素来选择用药。由于急性盆腔炎的病原体大多为需氧菌、厌氧菌以及衣原体混合感染，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药，常用的药物有：①青霉素类：此类药物对革兰染色阳性球菌的抗菌作用强，对革兰染色阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药性。②头孢菌素类：第一代头孢菌素对革兰染色阳性球菌作用强，虽对革兰染色阴性杆菌有抗菌作用，但对革兰染色阴性菌的内酰胺酶的抵抗力较弱，容易耐药。第二代头孢菌素，抗酶性能强，抗菌谱广，对革兰染色阴性菌的作用增强。第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素，对革兰染色阴性菌的作用较第二代更强。③氨基糖甙类：抗菌谱为革兰染色阴性杆菌。④大环内酯类：敏感细菌主要是革兰染色阳性球菌及支原体、衣原体。⑤四环素类：主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染。⑥硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染。⑦其他药物：如克林霉素、林可霉素等。⑧结核性盆腔炎患者可选用利福平、异烟肼、乙胺丁醇及比嗪酰胺等抗结核药物联合治疗。（3）对有炎症包块的患者，如用抗生素效果不显著，应考虑手术治疗。在流产、足月产、宫腔内操作后或慢性盆腔炎急性发作的急性盆腔炎症，一般以大剂量的敏感抗生素治疗为主，少数经保守治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。有以下情况的盆腔炎应及时手术：①药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术。②输卵管积脓或输卵管卵巢囊肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍没有消失，但是炎症已经局限，应做手术切除，以免日后再次急性发作仍然需要做手术。③脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，都应怀疑是否脓肿破裂，必须立即剖腹探查。2.控制慢性盆腔炎的反复发作应做到以下几点：（1）锻炼身体：积极参加体育锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。（2）中药活血化瘀：可以到中医就诊，请中医辩证施治，服用中药促进局部血液循环，加快盆腔炎症的吸收和治愈。（3）物理疗法：通过物理治疗的方法，促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状况，提高新陈代谢，以利炎症的彻底消除。（4）药物治疗：应用抗炎药物的同时，可采用α-糜蛋白酶或透明质酸酶，以利粘连分解和炎症的吸收。（5）手术治疗：有炎症包块，如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可以手术治疗，手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶再次复发。【预防】1.预防急慢性盆腔炎要注意以下事项：（1）注意月经期、孕期及产褥期的卫生。所用的卫生垫要购买正规厂家生产的；每天都要清洗外阴，保持外阴的清洁卫生；用水的盆子应专人专用。（2）患急性盆腔炎症后，应及时治疗，彻底治愈，防止急性盆腔炎转变成慢性盆腔炎。（3）注意性生活卫生，减少性传播疾病，月经期禁止性交。（4）注意避孕，不做或少做人工流产。做人工流产手术应到正规的医院去做。2.预防结核性盆腔炎应积极参加体育锻炼，增强体质。做好卡介苗的预防接种，积极防止肺结核、淋巴结核及肠结核等疾病。

子宫颈病变的诊断与治疗进展舒宽勇（江西省妇幼保健院，南昌 330006） 宫颈病变(cervical lesions) 是一个尚未有明确定义的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症，损伤，肿瘤（宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌），畸形和子宫内膜异位症等。但现在认为主要是子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia ，CIN)。一.子宫颈上皮的组织学基础(一)原始鳞状上皮(Original squamous Epithelium) 被覆宫颈阴道部的复层鳞状上皮,与阴道穹隆上皮相连续,大约20 层细胞，可分为：①底层：又称生发层，内底层为单层柱状细胞，呈栅栏状排列在基膜上；外底层又称深棘层，为数层卵圆形细胞，核较大。②中层：又称浅棘层，细胞多边形或梭形，胞浆多而淡染，含糖原多则透明，核相对较小。③表层：细胞扁平，核浓缩，胞浆嗜酸性。(二)宫颈柱状上皮（cervical columnar epithelium） 为单层分泌黏液的高柱状上皮，少数细胞有纤毛，核卵圆形位于细胞的下1/3 。基底部散在少数储备细胞。被覆宫颈管的内表面，或伸至宫颈阴道部，有绒毛状突起，并向基质内形成裂隙或腺体。(三)转化区（移行带, transformation Zone，TZ） 为原始鳞柱交界与新鳞柱交界之间的区域。原始鳞柱交界（Original Squamous Columnar Junction ，OSCJ）：为原始鳞状上皮与由柱状上皮转化成的鳞状上皮的外周的交界。该交界在胚胎20 周即形成，在宫颈外口阴道段。新鳞柱交界(New Squamous Columnar Junction，NSCJ) ：为化生的鳞状上皮的内周与柱状上皮会合之交界。新鳞柱交界随年龄、性激素水平等（随化生上皮的内外迁延）向内外变化，绝经后新鳞柱交界可以上延至宫颈外口内,不易看到。青春期无性生活者，原始鳞柱交界无大变化，宫颈口外多为正常柱状上皮；有性生活刺激者，宫颈口外多为化生上皮。妊娠期宫颈扩张、柱状上皮外翻，产后愈合；老年人的OSCJ 不清，NSCJ 可伸向颈管内。(四)化生上皮(metaplastic epithelium) 由原始鳞柱上皮交界处的柱状上皮逐渐转化成的鳞状上皮。宫颈的单层柱状上皮比较脆弱， 暴露于阴道酸性环境或受不良刺激，其下的储备细胞增生，逐渐转化为鳞状上皮。开始时未成熟的化生上皮细胞核大密聚，染色浅、只有6～10 层细胞，上皮薄。随着化生上皮的逐渐成熟，细胞层次增多、上皮增厚，细胞富含糖原。Coppleson 总结化生的过程有3 个特点：①化生发生于柱状上皮乳突顶部，说明刺激来自外界；②新生上皮从下面的单层柱状上皮长出，不是由鳞状上皮向内生长；③多个绒毛融合，化生的上皮小块最后联合。(五)不成熟化生上皮（immature metaplasia epithelium） 转化区内的柱状上皮在化生早期未成熟时，细胞多层，胞浆少，密度较大。当分化与极性不明显时，须注意与非典型增生、原位癌鉴别。此区为阴道镜检查最重要的靶区。(六)非典型增生上皮（dysplastice plthelium） 单层柱状上皮在阴道内受酸性环境刺激或致癌因子打击，在化生的基础上细胞分化与成熟发生障碍，并出现非典型性。从幼稚的基底细胞向上增生伸展，细胞核增大，不规则，核染色质增多，核分裂活跃，核／浆比值增大，在一定程度上与癌细胞相似。非典型增生进一步分为轻、中、重3 级。1967 年Richat 提出并被国际公认，将宫颈上皮内瘤变(CIN) 作为宫颈癌前病变的统一名称。CINI 级：代替轻度非典型增生，不成熟的异形细胞局限于上皮厚度的下1／3，极性紊乱。CINII 级：代替中度非典型增生，不成熟非典型细胞局限于上皮的下2／3，细胞极性紊乱。CINIII 级：包括重度非典型增生和原位癌，前者为上皮全层几乎都为不成熟非典型细胞，但表层细胞的密度稍低或可见1～ 2 层与表面平行的扁平细胞。原位癌(carcinoma in situ，CIS)：整个鳞状上皮都由紧密排列的未分化的非典型细胞组成，有时混有不同程度的分化性细胞，但有显著的多形性；基底膜完整，上皮与结缔组织之间分界明显，可沿基底膜累及腺体。原位腺癌(adenocarcinoma in situ)：宫颈管表面小灶柱状上皮或单腺管癌变，未突破基底膜。细胞假复层化，显著异型，胞浆少，核大深染，多形性，核分裂多见，与正常柱状上皮分界清楚。二.HPV感染与子宫颈病变 自1977年Laverty用电子显微镜在宫颈癌组织中首次观察到HPV病毒颗粒，而后Zur Hausen则提出HPV与子宫颈癌发病可能有关的假设后，国内外学者就HPV感染与子宫颈癌的关系进行了大量的研究，并获得了大量的证据。 流行病学研究结果表明，生殖道高危型HPV感染是当地妇女宫颈癌和宫颈上皮内瘤变（高发的主要危险因素，100%的宫颈癌患者的高危型HPV感染阳性，高度宫颈上皮内瘤变（CIN II和CIN III）中约97%为阳性，低度病变（CIN I）约61.4%阳性。与正常对象相比，HPV感染的相对危险度在宫颈上皮内高度病变及宫颈癌（≥CIN II）和低度病变（CIN I）中分别为254.2和26.4。因此，1995年IARC专题讨论会认为： HPV感染是子宫颈癌的主要病因。 HPV是一组DNA病毒，病毒颗粒直径约为55nm，核壳呈20面体对称，有72个壳粒。其基因组长度大约有8Kb，可分为三个功能区即早期去、晚期区和长调控区。截至目前已经确定的HPV型别有200余种，其DNA内切酶谱各异，壳体蛋白质抗原性不同，但其病毒形态类似，且均具有嗜上皮性。依据HPV型别与子宫颈癌发生危险性的高低，而将其分为低危险型HPV和高危险型HPV。低危险型HPV如HPV6、11、42、43、44等常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变（CIN I）。而高危险型HPV如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等，与子宫颈癌及子宫颈上皮内高度瘤变的发生相关，尤其是HPV16、18型。 HPV主要通过性生活传播，具有严格的嗜上皮特性。HPV经受伤的宫颈粘膜上皮细胞进入基底细胞后，随细胞染色体共同复制。在被感染的基底细胞中，病毒基因低水平转录，并在子代细胞中大量复制、装配，但随着基底细胞的复制、分化、成熟、脱落，绝大部分HPV在8-10月被逐渐清除，少数形成持续感染。 妇女在持续感染高危型HPV后，大约需要经过20年左右的时间才能发展成为子宫颈癌。一般来说，妇女是在她们10多岁-20多岁时就感染上了HPV。HPV的感染通常分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。 HPV致癌发展过程示意图： 研究表明，并不是所有感染HPV者或CIN都会进展为癌，大约1/3未经治疗的高度CIN（CIN II、CIN III）可能在10年内转化为癌。 而CIN I的进展率约为16%。 宫颈鳞状上皮细胞感染HPV后能否进展到宫颈上皮内高度病变和癌症，主要取决于三方面的因素：病毒因素、宿主因素和环境协同因素。病毒因素中最为明显的是HPV的型别。除HPV的型别外，体内HPV DNA含量水平也与宫颈病变进展成正相关。与宫颈病变进展相关的最重要的宿主因素是免疫功能 三.子宫颈病变的诊断（一）宫颈细胞学检查 巴氏涂片(PAP) 法:作为宫颈癌的筛查方法，其特点是简便易行、经济有效。它的运用明显降低了宫颈癌的病死率。但受刮片、涂片、阅片等环节的影响，假阴性率高达28%，难以为宫颈阴道细胞学诊断和及早治疗提供足够的依据。 宫颈涂片计算机辅助细胞检测技术（papnet cytology computer technology， CCT）:用木制刮板取宫颈管内及鳞柱交界处细胞均匀涂抹在玻片上，由计算机初筛选出可疑细胞图像，按照TBS(the bethesda system) 分级系统进行报告，专职病理医生最后诊断。CCT在取材方法上与PAP 相同，故没有改善PAP 的不足。 新柏氏液基薄层细胞学检测技术( ThinPrep cytologic test, TCT) ：采用特制塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞,将收集的细胞洗入盛有Thinprep 细胞保存液小瓶中，这样几乎保存了取材器上所得到的全部标本,也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的标本经Thinprep2 000 系统程序化处理，制成直径为2 cm 的薄层细胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色后由医师于显微镜下阅片诊断。在涂片中的不正常细胞容易被观察,并且湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，降低了假阴性率。而且，TCT 使用新的细胞病理学报告方法—TBS 分级系统进行描述性诊断报告,这是一种更科学、实用的诊断方法，逐渐取代巴氏分类法。 TBS 分为正常范围、不典型鳞状上皮(ASCUS) 、鳞状上皮内瘤变 (SIL) 和鳞状细胞癌(SCC) 。SIL 包括低度鳞状上皮内瘤变(LSIL) 和高度鳞状上皮内瘤变(HSIL) 。腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞(AGUS) 和腺癌。为统一细胞学和组织学的诊断术语，根据TBS 系统LSIL 即CIN I，HSIL 包括CIN II 和CIN III 。LSIL相当于CIN I，较少发展为浸润癌；HSIL 则相当于CIN II 和III，可能发展为浸润癌。 有报道指出PAP 、TCT 与病理检查结果符合率分别为61.33% 、84.69%，假阴性率分别为28%、2.55%。TCT 在宫颈癌的筛查中,比PAP 的敏感性高7 倍。CCT 和TCT 两种细胞学检查结果分别与阴道镜检查结果相比，TCT 的符合率显著高于CCT。目前TCT 已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检查的优先选用方法。（二）高危型HPV DNA 检测 杂交捕获试验(HC-2) 是用于检测HPV DNA 的新技术。可同时检测13 种高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 及68）。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛地用于子宫颈癌的筛查和随诊。HPV DNA 检测 (HC-2) 发现子宫颈高度以上病变的灵敏度为95％左右，明显优于液基细胞学，但特异度为85％左右，略低于液基细胞学。HPV DNA检测的意义：①极大降低细胞学检查的假阴性结果。②分流不典型鳞状细胞(ASCUS) 和低度鳞状上皮内病变(LSIL) 的随访，减少阴道镜检查及病理活检率。③与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，提高筛查效率，可达100％。④作为宫颈病变治疗后的随访指标，利用HPV DNA 监测治疗效果、评价不同治疗方法。（三）肉眼检查(visual inspection of the cervix with acetic-acid, VIA) 在宫颈表面涂化学溶液，在没有放大的条件下，凭医生肉眼直接观察宫颈表面上皮对染色的反应，以诊断宫颈病变。首先用5％醋酸溶液，宫颈上皮变白色为阳性，然后涂5％复方碘溶液（Lugol,s solution）,碘不着色为可疑。肉眼检查是一个相对简单，较少依赖操作设施的方法，但灵敏度和特异度均相对较低，大约分别在50％～70％和85％之间。检出的病例大部分并非是早期病变。由于对操作人员易于培训、费用低廉和快速可行，适于大人群筛查，在经济不发达地区仍具有推广前景和实用价值。（四）阴道镜（colposcopy） 阴道镜为低倍显微镜，放大倍数在4～40 倍，直接观察宫颈表面血管及上皮的形态结构。通过阴道镜对细微结构的观察，使活检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断。 阴道镜检查为一无创性检查手段，可动态观察病变发展过程，密切注意疾病的变化，并可作为治疗后长期随访的工具。阴道镜检查指征：①细胞学检查阳性或可疑；②细胞学检查阴性但肉眼观察疑癌；③临床可疑病史；④子宫颈病变治疗前；⑤宫颈癌术前。 阴道镜是筛查无症状妇女宫颈病变的有效工具，主要目标是筛查癌前病变，确定病变范围。有经验的医生会在宫颈移行带上异常最明显处作活体组织检查，以增加活检的特异性和敏感性。阴道镜观察指标主要以病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应四个征象反应病灶的异常。 不正常阴道镜图像的严重程度由几个因素所决定，在不正常上皮内细胞核容量不断增加导致涂醋酸后出现化生上皮变白色；未成熟的细胞糖原减少显示此区域涂碘溶液后保持不着色；较轻的病变是轻平坦和有点模糊，病变界限不清；严重病变趋向于边界清的突起；异型血管是病变不断发展的标志。CINⅠ常可见平坦白色增厚上皮，边界模糊，可有模糊的镶嵌。CINⅡ见边界较为清楚的突起白色上皮，鳞柱交界之转化区可见。CINⅢ则为带有增粗的点状血管和边界清楚的突起病损，有粗的点状血管和镶嵌，涂碘后不着色，偶可见异型血管的不规则构图。浸润癌可见异型血管、岩石状突起或猪油样改变等复杂图像。 与细胞学相比，阴道镜与组织学有更高的诊断符合率，阴道镜和细胞学是互为补充的两种筛查诊断技术，阴道镜可纠正假阴性的细胞学结果。但对阴道镜图像的解释带有一定的主观性，可影响诊断和活检部位的选择。四.子宫颈病变的治疗 子宫颈病变的治疗，应根据患者年龄，婚育状况，病变程度、范围和级别、随诊条件以及病人意愿综合考虑，采取不同的处理和治疗方法。(一)子宫颈病变的药物治疗目的:①破坏病变组织。②促进正常组织再生。③预防和治疗人乳头瘤病毒（HPV ）感染。适应证:①子宫颈细胞涂片结果为不典型鳞状细胞（ASCUS），需治疗后复查者。②子宫颈细胞学检查低度上皮内瘤变（LSIL ）或高度上皮内瘤变（HSIL），但组织学检查无异常者。③子宫颈组织活检结果为宫颈上皮内瘤变一级（CINⅠ），定期复查者。④HPV 检测阳性，但无宫颈细胞学或组织学改变者。国内目前较常用药物:1.奥平 奥平是一种重组人干扰素α-2α为主要成分的栓剂。其作用机理：①激活细胞内抗病毒蛋白基因，合成抗病毒蛋白。其中2～5 寡聚腺苷酸合成酶导致病毒mRNA 降解；蛋白激酶抑制病毒蛋白质的合成；磷酸二酯酶抑制病毒蛋白的翻译。②免疫调节作用：调节特异性免疫功能，增强巨噬细胞的吞噬能力，提高NK 细胞和K 细胞的杀伤活性。③激素样作用，可使妇女血液中雌二醇浓度降低。 研究证实，雌二醇含量增高能够促进HPV 病毒的繁殖及尖锐湿疣的复发，奥平的激素样作用功能可以减低HPV 病毒的繁殖及湿疣的复发。奥平对HPV 感染有较好的治疗效果，尤其与激光治疗联合应用，可增加治愈率，减少复发率。 据国内文献报道，对HPV 感染的治愈率单纯激光为72％～73.3％，奥平加激光提高到93.3％～96％，复发率从26.6％～28％下降到4％～6.7％。2.爱宝疗 爱宝疗的活性成分为聚甲酚磺醛，是一种高酸物质。其作用机理为：①组织选择性：正常细胞具有完整细胞膜，其表面带有负电荷，药物与之相斥，正常鳞状上皮不受影响，而坏死或病变组织细胞表面极性发生变化，药物与之结合，使之变性。②对蛋白质作用：血液或阴道分泌物中的蛋白质带正电荷，而爱宝疗带负电荷，爱宝疗与蛋白质结合，破坏其空间结构的稳定性，从而引起蛋白质变性、凝固，易于排除。③对各类微生物的作用：具有广泛的抗菌谱，可作用于细菌、霉菌、滴虫、病毒。④对血管的作用：可引起小血管收缩，并促进纤维蛋白的凝固，具有止血作用。⑤对阴道内环境的作用：爱宝疗能促进生理阴道 内环境的恢复，从而创造一个不利于病原微生物生长繁殖的环境，同时有利于乳酸杆菌滋生繁殖。据国内几家医院用药观察报道，爱宝疗治疗HPV 感染有效率为96.1％～100％。3.HPV疫苗①预防性疫苗:主要应用于预防初次感染，目的在于针对HPV 感染产生良好的中和抗体，特别是粘膜分泌性IgA 和良好的细胞免疫，以阻断HPV 感染。②治疗性疫苗:主要有多肽疫苗、蛋白疫苗、VLP 疫苗、核酸疫苗、反义DNA、反义RNA 和核酸、病毒载体疫苗。(二)子宫颈病变的物理治疗 物理治疗是通过电凝、冷冻、微波、激光等物理治疗仪将宫颈病变的上皮破坏，使之坏死、脱落，新生的鳞状上皮再重新覆盖在病变部位表面。适应证:①CINI 对范围小、局限的病灶可采用冷冻治疗，有效率约95％；范围较大、病灶扩展到阴道，或 累及腺体的病变可采用激光治疗或电凝治疗，有效率约93％～98％。②CINII 可用冷冻治疗，治愈率可达90％～97％。病变范围大可选用激光治疗，有效率约92％。电凝治疗面广，深度可达3～4 mm ，治疗有效率为90％～95％。③CINIII 冷冻治疗治愈率77.8％～90％，也有报道96％。1.电熨治疗 治疗原理:通过电热灼及热熨作用，使宫颈病灶凝固坏死、结痂，待痂脱落后由周边增生的鳞状上皮向内生长，覆盖肉芽面而获治愈。禁忌证:①内外生殖器急性炎症期。②月经期。③子宫不规则出血。④妊娠期。⑤有出血倾向的血液系统疾病及重度贫血。⑥子宫颈癌。操作步骤:①患者排空膀胱，取膀胱截石位，暴露并消毒宫颈和阴道。②球形电熨头接触病变面并稍加压。自宫颈下唇颈管内0.5 cm 深处开始，依次由内向外，由左向右， 电熨至表面呈焦黄色，一般深度为2～3 mm，直到超出病变边缘1～2 mm 为止。宫颈上唇同样处理。③拭净渗出液，如有渗血，创面可敷用止血药物。注意事项及术后处理:①治疗应在月经净后3～7 d 进行； ②未产妇及希望妊娠者，尽量避免烧灼宫颈管内，以防颈口狭窄。③电熨时注意保护阴道壁，防止灼伤正常组织。④需保持外阴清洁，忌性交和盆浴。⑤注意避免剧烈运动，尤其在术后2～4 周宫颈脱痂时，以免发生阴道多量出血。2.冷冻治疗 原理:采用低温冷冻治疗机快速产生超低温，使宫颈局部病变组织冻结，细胞内的液体结冰形成冰晶，细胞脱水，电解质浓度增加，蛋白质变性，局部毛细血管阻塞，微循环停止，冷冻区域发生全面缺血、坏死、透明性变使坏死组织脱落，冷冻复温过程对组织也有破坏作用。操作步骤：①以液氮为制冷剂，温度可达-198°，选配适宜的冷冻头，治疗时组织的温度为-40°。②暴露并消毒宫颈和阴道，置冷冻探头于糜烂面，加压使其密切接触，冷冻1～3 min，待自然复温后撤出探头，再重复冷冻1～3 min ，再待自然复温后即可撤出探头，冷冻结束。③局部可喷洒呋喃西林粉。注意事项及术后处理:①根据宫颈形态和病变范围等，选用相应的冷冻头，应以覆盖整个病灶为宜。冷冻头一端应涂一薄层水溶性润滑剂作为介质，提高穿透力，增加与宫颈的均匀接触，使温度迅速传递。②冷冻剂以CO2 或液氮，温度在-75°以下，压力是冷冻成败的重要因素，必须始终保持在3.92×106Pa(40kgf/cm2) 以上,以保持冷冻能力,探头周围要在1.5～2 min 内形成保持4～5 mm 厚度的冷球。③应用两次冷冻以达到较好疗效。其它注意事项及术后处理同电熨治疗。3.微波治疗 原理:微波是一种波长为1 mm～1 m 的高频电磁波，其频率为300～300 000 MHz，其波长和频率介于超短波和红外线之间。不同组织对微波吸收不同，微波的主要生物学效应是作用于组织的热效应和非热效应。一般剂量可使组织血管扩张，血流加快，细胞膜通透性增高，从而改善组织营养，促使炎症吸收，提高组织再生能力。大剂量微波属高温热灼，可使组织变性，炭化，坏死，从而可切割或破坏病变组织。操作步骤:①微波功率调至50～60 W 。②外阴、阴道、宫颈消毒。③将双极探头与宫颈病变部位紧密接触，由内向外行点状治疗，至病变部位外1～2 mm 处，使表面呈黄白色。近子宫颈口处略深，使整个手术创面呈浅锥状。④治疗完毕，宫颈局部可用带尾棉球压迫创面，8 h 自行取出。4.激光治疗 原理:激光是一种激光辐射发生的光效应，包括热效应、压力效应、光效应、电磁效应和生物刺激效应。大功率激光是利用其热效应对组织产生物理性破坏作用，主要产生气化和坏死。操作步骤:①外阴、阴道、宫颈消毒。②调试激光器，功率为40 W ，光斑为0.6 cm 平行光速。③置导光管头距宫颈病变组织1～2 cm 处，激光发射头指针对准宫颈口，自中心向外作圆锥状烧灼，使病灶迅速炭化、气化。烧灼深度根据病变而定，可深达5～6 mm，烧灼范围应超过病变边缘1～2 mm 。④手术完毕，宫颈管及气化面涂以金霉素甘油及喷洒呋喃西林粉。5.超声治疗 原理:通过聚焦超声良好的能量渗透性和聚焦性，在焦点处释放大量能量产生热效应，并且可根据病变的性质和部位，通过调节聚焦深度、作用时间、频率及功率，一方面可起到损伤病变组织的作用，另一方面还可起到改善局部组织的微循环、增强局部组织抗病能力的作用，最终达到治愈慢性宫颈炎的目的。超声治疗前的准备:①常规妇科检查，以排除子宫及附件肿瘤及急性炎症。②常规行宫颈细胞学检查，必要时行宫颈活组织检查，以排除宫颈浸润性癌。③常规取阴道分泌物检查，以排除霉菌、滴虫及细菌性阴道病。④常规行宫颈分泌物检查或培养及药敏试验，查明病因以便对症治疗。⑤宫颈管内有脓性分泌物者，须先行全身的药物治疗，当局部组织的炎症控制后，方能进行超声治疗。⑥术前除外急性炎症或有关合并症后，于月经后3～7 d 进行治疗。超声治疗的基本原则:①个性化治疗原则应根据病变的类型、程度及治疗目的选择合理的超声治疗方案。②规范性治疗原则由于聚焦超声治疗的特点，操作是一个非常专业的过程，因此必须对治疗的参数以及操作进行规范和量化，以便取得最佳的临床治疗效果，同时也保障了聚焦超声治疗技术的可操作性和可重复性。③治疗剂量调整的原则首先从有效阈值量开始进行治疗，治疗中密切观察组织变化，根据组织对超声治疗的反应情况来决定是否增减治疗剂量。增加治疗剂量的方式有增加功率及延长治疗时间等。超声治疗的基本操作要领: 由于是以超声作为治疗的物理学基础，超声的物理学特性决定它遇到气体会被完全反射。一方面可影响治疗的效果，另一方面可导致界面组织（空气与组织直接接触的组织）损伤。为了避免上述现象，在治疗头与治疗区组织之间就必须用耦合物质使治疗头与治疗区紧密的接触。除此以外，尤须选择好超声治疗的物理参数：①选择适当的扫描速度。扫描速度太快，可减少治疗区的有效能量沉积，扫描速度太慢，虽然可增加治疗区内有效能量的沉积，但同时也增加治疗区表面组织的损伤机会。②选择适当的治疗参数。③保证扫描的持续时间。治疗后处理： 在超声治疗后的创面涂以紫草油或2%甲紫溶液或呋喃西林粉。保持会阴清洁，2 个月内禁盆浴、性交和阴道冲洗，并定期随访。超声治疗慢性宫颈炎的疗效评价： 即刻疗效判断治疗效果的立即判断是治疗剂量调节的基础。治疗区表面组织对治疗区的反应也可反映出治疗区的治疗剂量的大小。根据超声治疗后局部组织的反应可分类如下： ①无反应—无任何反应。表明治疗区的能量沉积不够，需要进一步治疗。②单纯水肿—仅表现为治疗区出现水肿，提示治疗区能量沉积不够。原因同上。需进一步治疗。③单纯充血水肿--充血是治疗有效最基本的表现，说明治疗剂量达到了对有效性和安全性的保证。对充血区原则上不需要进一步的治疗。④充血水肿伴局部组织淤血—一旦出现组织淤血就应归于这一类，组织淤血提示局部血液循环障碍，局部治疗剂量过量或分布不均，立即停止对局部淤血区的扫描治疗。⑤充血水肿伴局部组织凹陷—一旦出现组织凹陷就应归于这一类，即达到这个标准提示治疗剂量已经足够，应立即停止治疗。⑥局部凝固性坏死—即局部表皮组织出现灰白色改变且组织变硬，表明局部治疗剂量过量或分布不均，此时对该区必须立即终止治疗。 最终疗效评价所有患者均在治疗后3 个月进行复查，依据患者症状和体征的变化来判断疗效。根据治疗前后按阴道分泌物量的多少、腰骶部疼痛程度、有无同房后出血、糜烂面的分度、糜烂面的分型、纳囊消退的个数、宫颈肥大的程度分别记录。用四级记分法表示：根据患者的症状和体征变化作为疗效的评定指标，计算疗效指数。公式如下： 疗效指数=（治疗前合计分值-治疗后合计分值）/（治疗前合计分值）×100% 痊愈：疗效指数>95% 显效：疗效指数60～95% 有效：疗效指数20～59% 无效：疗效指数<20%，或继续加重治疗效果： 据统计，超声治疗慢性宫颈炎有效率为94.33 % 。聚焦超声治疗后，白带增多、性交后出血等症状基本缓解，轻、中和重度宫颈糜烂面积分别缩小97.89% 、90.69% 和81.91%；疗效分别达到100%、93.33%和72.22%。（三）手术治疗1.宫颈电热圈环切术（LEEP）： LEEP 是圆圈状电外科切除术（loop electrosurgical excision procedure ）的英文缩写，因其工作原理是电外科透热疗法中针对宫颈病变组织的电圈切除（loop diathermy excision），故又可译作子宫颈电热圈环切术。 原理:LEEP 电外科治疗仪使用的频率通常为50 万～400 万Hz LEEP 电外科治疗仪可对人体组织施加交变电流，通过产生以下效应达到切除宫颈病变组织：①干燥脱水效应；②电弧切割效应；③喷射凝结效应。LEEP 的手术指征：①组织学活检为CINⅠ、阴道镜检查不满意者。②组织学活检为CINⅠ、病变持续存在达1 年以上者。③组织学活检确诊为HSIL(CINⅡ、Ⅲ和CIS) 者。④三阶梯技术的诊断结果不一致者。⑤ECC 提示宫颈管内病变阳性者。⑥锥切标本切缘阳性者（首选4～6 个月的阴道镜随访或ECC，也可重复性锥切）。⑦妊娠期高度怀疑宫颈浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP 或CKC）。LEEP 的禁忌证：宫颈、阴道、盆腔的急性炎症者及已确诊为宫颈浸润癌者。LEEP 操作的技术要点 标准的LEEP 操作模式（从边到边直线移动法）电圈从转化区9 点外侧垂直插入，水平横向平缓地移动至3 点外侧垂直向上滑出。操作时需注意以下两种情况：①电圈先触压组织后通电；②电圈通电后再切入组织。评估LEEP 操作的三项标准①电圈应平缓地、一次性地穿过组织，没有托拽和停顿； ②组织的切割面仅有轻微的颜色变化（浅褐色）； ③电圈上不应粘附任何组织碎片。LEEP 的疗效： 国外的许多研究已经证明LEEP 在治疗CIN 方面有很高的成功率（95％～96％）。国内报告LEEP 治疗CIN 的治愈率分别为95％，99.3％和93.3％。LEEP 的并发症：包括术中出血、术后感染、术后第2 周创面脱痂期出血、宫颈口狭窄或粘连以及宫颈口外周红线反应等。2.子宫颈锥切术 宫颈锥切是一个古老的妇科手术，已有近180 年的历史。然而，随着锥切方法的不断改进，其在宫颈病变的诊断和治疗中的应用却越来越广泛，显示出它特有的临床价值。宫颈锥切在诊断方面的指征：①阴道镜无法看到病变的边界。②阴道镜未见鳞柱交界。③主要的病灶位于子宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围。④宫颈刮片为CINⅡ或CINⅢ。宫颈锥切在治疗方面的指征：①宫颈上皮内瘤变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；②宫颈原位鳞癌；③宫颈原位腺癌；④I a 期宫颈癌。 扩大的子宫切除术（Wertheim的Te Linde变式），切除较多的子宫旁组织，于输尿管内侧切断、结扎子宫动脉，但不从膀胱子宫韧带分离输尿管，用于深度难定的微癌。宫颈锥切术的注意事项: 为了避免病变的残留，应选择适当大小的锥切尺寸。总的来说，切除宽度应在病灶外0.5 cm，锥高延至颈管2～2.5 cm 。锥切时要将鳞柱交界一并切除。 鳞柱交界随不同的生理阶段而发生移动，老年妇女的鳞柱交界向宫颈管内移动，锥切应深；妊娠妇女的鳞柱交界外移，锥切可浅。另外，还要看具体病变的情况，病变主要累及宫颈表面，锥形切除宽而浅；病变主要累及颈管，切除则为狭而深的圆锥体。锥切的并发症及治疗：①手术后出血：手术后即时出血都是因为手术时止血不善。手术后继发性出血往往发生于手术后5～12 d，多见于深部切除病变以及合并感染者。可根据出血的多寡采用纱布压迫、冷冻、电烧、重新缝合，偶尔需切除子宫。②子宫穿孔或子宫颈穿孔虽极为少见，但一发生可能要将子宫切除。③手术后盆腔感染需用抗生素治疗。④子宫颈狭窄约有1％～5％的发生率，文献报道，宫颈粘连的发生率与患者年龄超过50 岁及锥切深度超过2 cm 有关，患者可出现痛经、月经潴留、以致闭经或月经期出现棕色或黑色阴道点滴出血。宫颈粘连的患者可采用子宫颈扩张器扩张宫颈。3.全子宫切除或扩大性全子宫切除术 一经诊断为CIS 后，又需保留子宫颈者应接受冷刀锥切为好。若已完成生育者或不需保留子宫者，一经诊为CIS 应接受全子宫切除术。一般情况下CIN 的诊断并非子宫切除的指征，但若有下述情况时，征得患者同意，也可考虑行子宫切除。①以往有其它妇科疾患如子宫肌瘤，子宫脱垂、内膜异位症等。②回顾以往治疗，医生认为可能有更高级别的病变，因为细胞学有高度病变，或阳性间质改变。③若已完成生育，早浸子宫颈癌（微小浸润）可行全子宫切除。 手术方式：①筋膜外全子宫切除术，仅兼带切除少量子宫旁组织，主要适用于子宫颈原位癌、微癌与筒型子宫颈内膜腺癌，后者术前放疗。②扩大的子宫切除术（Wertheim的Te Linde变式），切除较多的子宫旁组织，于输尿管内侧切断、结扎子宫动脉，但不从膀胱子宫韧带分离输尿管，用于深度难定的微癌。

子宫颈癌是临床最常见的妇科恶性肿瘤之一。子宫颈癌的治疗方法主要包括放射治疗、手术治疗、化学药物治疗 。手术治疗是早期子宫颈浸润癌首选的治疗手段和晚期及某些复发性子宫颈癌综合治疗的重要组成部分。1.子宫颈癌的手术发展史 1.1开创期利用外科手术对子宫颈癌进行治疗的设想最初是18世纪由Osiander和Wrisberg提出来的。据Zweifel报道，1821年，Sauter对一例子宫颈“出血6个月的肿瘤患者”进行了经阴道子宫切除术，虽然患者4个月后死于并发症，但仍然是子宫颈癌手术治疗史上的一项标志性成就，从此揭开了子宫颈癌手术治疗的新篇章。1878年德国的Freund开展了经腹切除子宫对子宫颈癌患者进行外科治疗，但这种手术方式对宫颈癌的治疗是不充分的，且手术并发症高达50%，手术死亡率高达72%。1879年Czermy创立了经阴道广泛子宫切除术的术式，其死亡率仍高达70%。1893年Schuchardt改进了经阴道广泛性子宫切除术，死亡率下降为60-70%。1895年，美国芝加哥的Reis提出应对子宫颈癌进行广泛子宫切除术，并在尸体上进行了淋巴切除术，但他并未在病人身上开展这项手术。同年，Johns Hopkins医院的住院医生Clark成功施行了一例经腹广泛性全子宫切除术，手术切除范围包括达侧盆壁的阔韧带及阴道上部组织，但未进行盆腔淋巴结切除。1895-1897年Reis，Clark，Rumpf等相继改进经腹广泛性子宫切除术，死亡率仍为50%左右。这个时期，由于诊断技术条件受限，无菌和消毒技术欠缺以及麻醉等基础学科尚未发展，手术的死亡率非常之高。 1.2Wertheim时期1898年11月Wertheim在进一步改良Rumpf术式的基础上，在维也纳医学会表演经腹广泛性子宫切除术，并首次清扫盆腔淋巴结成功，而成为经典的子宫颈癌广泛子宫切除术。此后，Wertheim仍继续进行了很多子宫颈癌手术治疗的系统性研究。最初Wertheim的手术死亡率为30%。1911年，Wertheim报道了经他手术治疗的子宫颈癌500例患者，手术死亡率已下降为10%。由于Wertheim完成了子宫颈癌广泛性手术的基本术式，因而成为子宫颈癌手术的奠基人。直至今天，许多文献仍然把经腹的子宫颈癌根治性切除及盆腔淋巴结切除术称为Wertheim 式手术。Wertheim术式是按照从后方到前方的顺序分别处理子宫骶骨韧带、主韧带、子宫膀胱韧带，在处理子宫膀胱韧带之前分离输尿管。由于早期经腹广泛性子宫切除术有相当高的手术死亡率，因此手术治疗受到质疑而并未在世界范围内得到推广。 1902年同在维也纳的Schauta医师在进一步改良Schuchardt术式的基础上，创立了经典的经阴道广泛性子宫切除术，此术式后被称为Schauta手术，手术死亡率为10%，5年生存率为40%。但是20世纪40年代以前，因Schauta手术疗效差、死亡率高和盆腔淋巴结切除的处理不够理想，远不及经腹的子宫颈癌手术治疗传播广泛，且对盆腔淋巴结切除应如何与经阴道全子宫切除术配合，二者孰先孰后及二者间隔时间，各位学者观点不全一致。1.3发展期在二十世纪初的几十年里，原先的Schauta手术经历了Amrech、Navratil、Mitra、Van Bastiaanse等人的不断改进。子宫颈癌的手术治疗尤其是广泛性子宫切除术已有100多年的历史，从Werthiem 、Meigs手术至现代手术治疗，经历了一个不断改进、发展和完善的过程。1949年Navratil首次采用以腹膜后盆腔淋巴结切除术开始，然后同期进行Schauta-Amreich式经阴道根治切除子宫手术。Mitra于1949年先以Stoeckel式经阴道全子宫根治性切除术开始，然后于子宫根治术后3周再进行腹膜后淋巴结切除术。1951年Bastiaanse称在子宫根治性切除术以后再行腹膜后盆腔淋巴结切除术。但由于盆腔组织粘连，解剖层次改变等原因而造成手术时组织分离困难，增加手术难度和出血。Wertheim原先的手术也已经他的学生Werner及其他欧洲妇科医生作了较大改进。其中Latzko和Schiffmann在经腹手术方面作了重大改进。 1921年日本的Okabayashi(冈林)描述了他的经腹根治性子宫切除术，后又经日本的其他医生作了改进，广泛扩大了宫旁切除范围。在英国，Wertheim子宫切除术推崇者之一的Victor Bonney再次对经腹子宫切除术进行改进，并于1941年报道了500例接受手术治疗的子宫颈癌患者，将手术死亡率降低为11%-20%，5年生存率为42%。 在美国，真正开展了“广泛”子宫切除术的学者是Joe V.Meigs。Meigs式手术将Wertheim 式经腹根治全子宫切除术与Taussig式的经腹盆腔淋巴结系统切除术结合，增加了更为广泛的盆腔淋巴结切除。Meigs术式是首先处理主韧带，再按子宫骶骨韧带至子宫膀胱韧带的顺序进行，包括了盆底淋巴结及整个宫旁组织的清除。Meigs术式作为早期子宫颈浸润癌的主要治疗手段在美国得到推广。Meigs于1944年报道应用该手术治疗子宫颈浸润癌334例,5年生存率Ⅰ期为75%, Ⅱ期为54%,输尿管瘘为9%，手术死亡率降为0%。 1.4近代期Wertheim手术在美国开展后，1948年Brunschwig开创盆腔脏器切除术治疗晚期子宫颈癌及部分复发癌，并提出了盆腔扩清术的概念。1951年Meigs报道了500例改良Wertheim手术的经验，使经腹广泛性子宫切除术开展得更广泛、更安全，5年生存率I期为81.8%,II期为61.8%。许多杰出的妇科医生如Parsons, Ulfelder, Green, Brunschwig, Barber, Morton, Pratt, Symmonds, Ruttedge, Morley, Nelson, Averetee等在广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术中，总结了大量经验，同时也对手术作了很多改进，使手术中的尿路损伤等并发症大大减少，手术范围进一步扩大，部分妇科医生甚至把淋巴结切除范围扩大到主动脉旁淋巴结。 20世纪30年代, Meigs手术传到亚洲,并经Okabayashi(冈林)、Mibayashai(小林隆)等将Wertheim的术式不断改进而变为更广泛的解剖、分离及宫旁组织的切除，该术式的特点：（1）将宫旁结缔组织及韧带分为前部、中部、后部三部分展开各个韧带的解剖学间隙，完全分离切断，确立了手术有关的盆腔静脉分离切断技术。（2）先分离直肠处理后部韧带、展开直肠侧窝等操作，使以后的手术野变浅，易于施术。（3）中部韧带（主韧带）的基底部完全分离缩短、切断、操作规范化。（4）前部韧带的处理，创立了将子宫膀胱韧带特别是其深层韧带及阴道旁组织完全分离技术可显著扩大切断阴道的深度与阴道旁组织。 （5）确定盆腔淋巴结清扫的必要性及手术技巧的具体化。该手术被推广成为临床Ⅰ、Ⅱ期和极少数Ⅲ期子宫颈癌的主要治疗手段。50～70年代Ogino, Kabayashi, Sakamoto等相继对组织切除的先后顺序与根治手术的彻底性进行修改，并在手术中采取保护输尿管的措施等，称改进后的子宫颈癌根治术，而被称为东京大学式手术。我国自1950年初开始施行广泛性子宫切除术，此后也经历了多次改进和完善。1953-1957年柯应夔、林元英、康映蕖、杨学志、张其本等分别在天津、上海、北京、江西、安徽开展了广泛子宫切除术。杨学志创立的子宫颈癌广泛性逆行性根治术，术式的具体特点是施术由上而下，由浅而深，由周边而中心的方式进行。江森对侵蚀性子宫颈癌的手术治疗逐渐形成腹膜外盆底淋巴结清扫，髂内动脉结扎及腹膜内子宫广泛切除的子宫颈癌根治术。 张其本在Schauta术式及其它改良法的基础上加以改良后建立了自己的阴道式子宫颈癌广泛性根治手术，即宫颈癌的阴道根治术及腹膜外淋巴结清扫术，并认为阴道手术具有局部的彻底性好、比较安全、出血少、输尿管阴道瘘等并发症的发生率低，适用范围广等优越性。 进入二十世纪80年代以来，国内子宫颈癌手术术式改进呈现出百花齐放的局面。李诚信等在1982年首次开展了保存子宫动脉尿管支的宫颈癌广泛子宫切除术，在处理子宫颈膀胱浅层韧带的同时在输尿管内侧切断子宫动脉，将子宫动脉尿管支加以保存，既简化了手术操作，改善了输尿管、膀胱的血液循环，有利于术后膀胱功能的恢复，减少输尿管瘘的发生，又达到根治的目的。吴义勋等提出了保留盆丛神经的术式，减少了术后膀胱麻痹等并发症的发生，有利于膀胱功能的恢复。许心杰、常德安等分别创立了经腹膜外子宫广泛切除术，手术过程在腹膜外进行，减少了手术对腹腔脏器的干扰，有利于术后胃肠功能的恢复。在盆腔淋巴结清扫方面，高永良提出撕剥式盆腔淋巴结清扫术，具有速度快，淋巴结剥离完整、干净，手术出血少，并发症低，手术操作容易掌握等优点。2.子宫颈癌的手术术式及其适应症 子宫颈癌手术治疗的目的在于切除子宫颈原发病灶及其周围已经或可能发生转移或浸润的组织，降低并发症。手术治疗的原则是既要彻底清除病灶，又要防止不适当地扩大手术范围，尽量减少并发症，提高生存质量。目前，子宫颈癌手术有多种分类。从手术途径分类主要有经腹、经阴道和腹腔镜手术。 2.1经腹手术术式, Piver 分类法(1974年) 2.11 筋膜外子宫切除术(II型)切除所有子宫颈组织,不必游离输尿管。筋膜外全子宫切除的范围国内外不同学者在描述上有一定差异，但与适用于良性疾病的普通全子宫切除术的范围并不相同,主要差异在于普通全子宫切除术不需暴露子宫旁段输尿管,而是沿子宫侧壁钳夹、切断子宫颈旁组织及阴道旁组织,包括主韧带、宫骶韧带、子宫颈膀胱韧带等,为避免损伤输尿管,须紧靠子宫颈旁操作,这种操作方法必然会切除部分子宫颈组织,而不能很完整地切除子宫颈。筋膜外全子宫切除术主要适用于Ia1期子宫颈癌。2.12 改良根治性子宫切除术( III型) 这一术式基本上是Wertheim手术,在子宫动脉与输尿管交叉处切断结扎子宫动脉。部分切除主韧带和子宫骶韧带,当上段阴道受累时切除阴道上段1/3。选择性切除增大的盆腔淋巴结。这一术式主要适用于Ia2期子宫颈癌。2.13 根治性子宫切除型(IV型) 基本上为Meigs手术。在膀胱上动脉分出子宫动脉的起始部切断并结扎子宫动脉,切除全部主韧带、宫骶韧带及阴道上1/2。主要适用于 Ib和 IIa期子宫颈癌。 2.14 超根治性子宫切除术(V 型) 和 III型的主要区别是:(1)完整切除膀胱子宫韧带;(2)切断膀胱上动脉;(3)切除阴道上3/4。这一手术泌尿道瘘的发生率较高,主要用于放疗后较小的中心性复发癌。 2.15 部分脏器切除术(VI 型)适用于远端输尿管或膀胱的中心性复发。相应部分切除后,输尿管可重新种植于膀胱。也可放弃手术治疗改行放疗。 2.2经腹手术术式,美国Anderson 肿瘤中心分类法,将子宫颈癌手术分为五级 2.21 I级：子宫颈切除术为稍微扩大的全子宫切除术，仅兼带切除少量子宫旁组织，主要适用于子宫颈原位癌、微癌与筒型子宫颈内膜腺癌，后者术前放疗。 2.22 II级：扩大的子宫切除术（Wertheim的Te Linde变式），切除较多的子宫旁组织，于输尿管内侧切断、结扎子宫动脉，但不从膀胱子宫韧带分离输尿管，用于深度难定的微癌。2.23 III级：Meigs手术，切除所有子宫旁与阴道旁组织并行盆底淋巴清除术，用于临床Ib-IIa期及放疗后复发癌而直肠、膀胱未受累者。2.24 IV级：根治性子宫切除术，自主韧带、膀胱子宫韧带与输尿管完全游离，膀胱上动脉也加以切断、结扎，阴道切除3/4，用于临床IIb期及可保留膀胱的前侧中央性复发癌。 2.25 V级：超广泛的根治性子宫切除术，输尿管末段或部分膀胱或（及）直肠须连同子宫、宫旁组织、附件及盆底淋巴结一并切除，用于少数III-IV期患者。2.3国内治疗子宫颈癌手术的术式与国外略有不同 2.31宫颈锥形切除术在宫颈表面做环形切口，刀向内斜，以宫颈管为中心做锥形切除，切缘应在病灶外正常上皮处，宫颈管切除深为2cm。此术式主要适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围。原位癌需保留生育功能时，也可作治疗性锥形切除术，要求是：病变必须在切除范围内，而且术后可进行随诊者。 2.32扩大的筋膜外全子宫切除术有腹式与阴道式两种，扩大的筋膜外全子宫切除术与筋膜外全子宫切除的不同点是需要切除1～2cm阴道壁，基本上可按一般单纯性全宫切除进行，采取筋膜外术式，不宜采取筋膜内术式。必要时打开隧道，游离应在病灶以外1cm左右，阴道壁切除1～2cm。本术式适用于诊断明确、不需保留子宫的原位癌。该术式对子宫周围组织结构(如膀胱、输尿管)干扰极小。 2.33次广泛全子宫切除术此术式的范围比上述（二）术式扩大，要求切缘距病灶至少2cm。其基本步骤虽与（二）术式相同，但要达到本术式的要求，关键在于必须剪开输尿管隧道，将输尿管向侧方分离后，再进行宫颈与阴道壁的切除，术中应注意保留输尿管的营养血管。本术式适用于Ia2期。 2.34广泛性全子宫切除术为宫颈癌手术治疗的基本术式。关键操作在于必须全部清除区域淋巴结及进行广泛性全子宫切除，后者必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离、切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织；切除主韧带周围的脂肪组织，靠近盆壁处将其切断；在全部切除阴道旁结缔组织后，切除阴道。切缘一般应距病灶3～4cm。 盆腔淋巴结切除为本术式的主要内容之一，必须尽可能彻底而细致地清除盆腔淋巴结，包括髂总、髂外、髂内、及闭孔组。必要时还可包括腰骶前及深腹股沟组。主韧带组则已包括在广泛性子宫切除术中。本术式适用于Ib~IIa期。 2.35超广泛性全子宫切除术区域淋巴结清除的范围较广，广泛性子宫切除术的范围也更广。前者上达腹主动脉旁淋巴结，后者须切断闭孔动、静脉，髂内动，静脉，臀下动、静脉及阴部内动脉的共同干，将主韧带从其盆壁附着的根部切除。IIb及IIIb期的一部分病例适用此术式。 2.36盆腔脏器切除术适用于年轻、全身情况好的IVa期及中心复发病例，在广泛性子宫切除术的同时，一并将膀胱（前盆）或直肠（后盆）或二者（全盆）一并切除，视器官累及范围而定。并且需行尿粪分流术，手术损伤较大。宫颈癌一旦波及膀胱或/及直肠，往往已发生远隔转移，因此，选用此术式宜慎重。 2.4阴式手术术式 经阴道根治术的历史早于经腹。阴式手术术式有：阴道全子宫切除术，适用于原位癌；阴道根治性全子宫切除术，适用于Ib~IIa期。经阴道子宫根治术特别适用于肥胖、合并心、肺、肾重要脏器疾病难以耐受腹部手术者等。但操作难度大,主要依靠触觉完成手术,要完成淋巴结切除较为困难,目前应用较少。 2.5腹腔镜手术术式 腹腔镜在盆腔淋巴结清扫或活检术中的应用已经得到广泛的认可。但是在广泛性子宫切除术中的地位仍有争议。3.子宫颈癌手术的新进展随着子宫颈癌诊断技术和筛查工作的普及,早期患者的比例越来越高。同时由于宫颈癌各种治疗手段的完善，其预后也大为改观。为了适应这种变化，需重新审视或评价子宫颈癌手术，确定手术在综合治疗中的价值，解决手术范围过大和/或保留生育功能，重新认识淋巴结切除的意义。3.1手术范围 当前侵润性子宫颈癌的手术范围与几十年前的手术方式相比，总体上趋向于缩小。这种缩小范围的手术主要基于对子宫颈癌基础和临床的深入认识。大量文献报道，Ia1期子宫颈癌淋巴结转移和复发率均较低，因此筋膜外全子宫切除对于无生育要求的妇女来说是合适的。 尽管有时在子宫颈活检标本上可以发现其间质浸润，但子宫颈微小浸润癌的诊断只能依据宫颈锥切或子宫切除标本病理检查而做出，因此对经宫颈锥切标本诊断为Ia1期、脉管无侵犯而又无生育要求者可以选择筋膜外全子宫切除术。若Ia1期患者年轻、脉管无侵犯并希望保留生育功能，可考虑行子宫颈冷刀锥切术，只要切缘阴性，也是安全的。如切缘阳性，可重复锥切或改行筋膜外全子宫切除术。 对于Ia2期或脉管侵犯的Ia1期子宫颈癌，据统计其平均子宫旁浸润率小于8.7%，淋巴结转移率7.3%，复发率3.1%，可考虑行改良根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术。 近年来在浸润性子宫颈癌保留生育功能手术术式方面的重要进展是根治性子宫颈切除（Radical trachelectomy）+盆腔淋巴结切除术。 研究表明，子宫颈癌虽然以直接蔓延为主却很少向上侵犯子宫体，而主要沿疏松的宫旁组织和主韧带蔓延。因此，保留子宫体的部分功能是完全可行的。 1932年Aburel等首次对早期宫颈癌进行保守性手术治疗以保存生育能力，称“亚宫底根治性子宫切除术”，并认为该术式的治愈率与根治性子宫切除术是相同的，但当时并未被接受。1987年，法国医生Dargent等改良了此术式，逐渐形成了一套较为成熟的手术，以保留早期宫颈癌患者子宫的功能，并将该术式取名为广泛性宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。手术的方式有3类，经腹腔、经阴道或经阴道和腹腔镜联合途径。 根治性子宫颈切除指切除子宫颈、部分主韧带、宫骶韧带及2-3cm阴道，切除子宫动脉或其下行支，将阴道与子宫颈峡部缝合。该术式自首次应用于临床以来，已有成功妊娠的报道。2004年Koliopoulos等总结了全世界8个小组所做的205例根治性子宫颈切除术的结果，表明妊娠率可达31.6%，出生率可达18.7%，为该类患者带来了生育的希望。江西省妇幼保健院也已有1例手术后两次妊娠、两次生产（剖宫产）的病例。 3.2盆腔淋巴结切除：经过一个世纪的临床实践表明，后腹膜淋巴结切除的意义已经肯定。通过淋巴结切除，可以对肿瘤浸润范围获得准确估计，指导手术后治疗方案的制定，并有助于判断预后。淋巴结切除的治疗意义尚有许多争议。首先，切除阴性淋巴结本身无任何治疗意义，而切除淋巴结为阳性，则提出其上一级尚未切除的淋巴结也可能阳性，再加上人类盆腔淋巴结数目个体差异很大，所以淋巴结清扫术的彻底性值得怀疑。其次，有人认为淋巴结转移本身一般并不影响生存，而几乎所有的死亡均可归结为系统性转移。第三阴性淋巴结切除影响宿主的抗肿瘤免疫，也破坏了免疫治疗的解剖学基础。最后，淋巴结切除延长了手术时间，增加了手术并发症。因此，目前对以往在肿瘤原发部位施行根治手术及区域淋巴结清扫的观点，逐渐转变为扩大性切除原发肿瘤和选择性淋巴结切除，这种观点也正在引入子宫颈癌的手术治疗。为避免切除阴性和有功能淋巴结，近年提出了前哨淋巴结的概念。所谓的前哨淋巴结是指首先引流肿瘤所在部位的淋巴结。前哨淋巴结的病理状态可以代表所在区域淋巴结的状况，若前哨淋巴结受累，其他淋巴结受累的可能性很大，应进一步做区域淋巴结切除。反之，其他淋巴结受累的可能性极小，无须作区域淋巴结切除。前哨淋巴结的辨认有染料法和同位素检测法等。子宫颈癌的前哨淋巴结的研究起步相对较晚，但已引起许多学者的重视，有可能成为代替传统的系统淋巴结清扫的方法。3.3宫颈癌的术前新辅助化疗：手术治疗在子宫颈癌的治疗中占据重要位置，尤其是对0-IIa期、无全身禁忌症患者，手术治疗如能恰如其分，则可无任何并发症，且能保留卵巢和阴道的功能，患者术后的生存质量得到提高，是手术治疗的优势。 目前对青年和部分中年患者应首选手术治疗。但是，局部晚期、早期巨大癌灶单纯放射治疗或根治术的效果差，而IIb期以上患者传统上行放射治疗，引起患者阴道、卵巢功能受损，因此越来越受到质疑。近20年来提倡的新辅助化疗为宫颈癌患者提供了非常宝贵的手术机会。宫颈癌的新辅助化疗是指患者在手术或放射治疗前进行先期化疗，对宫颈局部肿瘤巨大的Ib1期和局部有转移的临床中晚期患者，能缩小肿瘤体积和范围，降低肿瘤分期，为原来无法手术的患者创造机会而可能施行根治性子宫切除术，新辅助化疗是安全的，并不增加手术的并发症。目前常用的新辅助化疗方案主要是以铂类药物为基础的联合化疗方案，如TP（紫杉醇、顺铂），TC（紫杉醇、卡铂），PVB（顺铂、长春新碱、博莱霉素）等等。用药途径可经静脉或动脉介入给药。其显效时间一般为用药后2周，疗程一般为2-3次，经检查评估后可手术者在最后一次化疗后10-14天进行手术。 最新研究表明，对于局部晚期宫颈癌患者，新辅助化疗的有效率可达71%-95%，化疗后手术可切除率可达66%-95%，其5年生存率比单纯放疗提高15%。但也有人对新辅助化疗持不同意见，认为并不能提高总生存率和无瘤生存率，这可能与使用的化疗方案不同有关。4.展望当前子宫颈癌的手术治疗在参照《子宫颈癌诊治规范》确立的分类手术意见基础上，在减少手术并发症，进一步提高治疗效果等方面均取得了长足的进步。随着手术技巧的提高，新技术装备的应用和肿瘤基础、临床研究的进步，子宫颈癌的个体化治疗尤其是手术治疗必将开创出新的局面。

原创：舒宽勇/王鹏 第一妇产2017-12-09 作者：舒宽勇/王鹏、邱彦、殷雍/王招珍 单位：江西省妇幼保健院/江西中医药大学附属医院/江西省卫生职业技术学院 第一部分：HPV—人乳头瘤病毒（human papillomavirus） 一、HPV简介 ①HPV是拥有超过一百种亚型的大家族，分布在人体很多部位的皮肤和粘膜，男性和女性都有，最常见的就是口咽部、肛门和生殖道。 ②HPV分为高危类型和低危类型，持续的高危病毒感染是导致宫颈鳞癌及其癌前病变最重要的致病因素。大部分口咽部肿瘤（63%）和几乎所有的肛门癌也和高危HPV的持续感染有关。 二、HPV的致病性 ①WHO（世界卫生组织）认定其中13种最具致癌潜能：16，18，31，33，35，39，45，51，56，58，59和68型（俗称十三太保）。其中HPV 16和HPV 18导致了70%的宫颈癌，HPV 45和HPV 31则分别导致了5%和10%的宫颈癌。 ②低危病毒是导致生殖道肛周疣的病原体，HPV 6和HPV 11就和90%的生殖道疣以及96%的尖锐湿疣有关，但一般不会导致癌变。 三、HPV的致病机制 四、HPV的传播方式 ①HPV是通过性生活传播病原体中最常见的类型，全世界HPV感染的流行率高达10%。年轻女性感染率尤其高。 ②目前已经确认的传播方式是粘膜至皮肤、粘膜至粘膜的直接接触，包括阴道、肛门和口腔的性交。 ③和人类免疫缺陷病毒（HIV）等传播率较低的病原体相比，HPV的传染性很高。每次性交，从男性传染至女性的传播率高达0.4至0.8，即每个男性性伴侣传播HPV16给女性的可能性高达60%到80%。任何和性活动有关的因素，都是生殖道HPV感染的高危因素，包括性生活开始时年龄较小、性伴侣数量、最近的性伴侣变化和另有性伴侣（包括男性和女性）的人性生活等。 五、HPV与自身免疫 ①绝大部分（95%以上）生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，仅有一小部分女性会变为持续感染。绝大部分（80%以上）HPV感染可以在数月内清除（一般在6-9个月，平均8个月，很少有超过一年的），87%的HPV感染可以在12个月内清除，95%的HPV感染可以在2年内清除。 ②HPV分型是决定是否持续感染的最重要的因素。高危病毒持续感染的时间（中位9.3个月）似乎要比低危HPV（中位8.4个月）长一些。HPV16最容易持续感染（中位12.4个月），但具体原因还不清楚，也许和机体免疫机制有关。 ③无论是高危类型的HPV还是低危类型的HPV，目前都没有有效的抗病毒治疗，只能治疗HPV导致的病变，比如说生殖道和肛门的疣、癌前病变等。 ④然而，这并不是一件什么特别令人沮丧的事情，这是所有病毒治疗的现状。比如肝炎病毒、艾滋病病毒（HIV）、SARS；甚至连感冒病毒都无法消灭。有人把宫颈的病毒感染和咽喉部病毒感染相比拟，也有道理。 六、HPV与宫颈病变 国内外的研究几乎一致认为，感染HPV不一定致癌，从HPV感染到宫颈癌产生，需要5-10年时间，在这个过程中可出现一系列转归，可以说宫颈癌是一种常见感染少有的不良结局。 第二部分：预防性HPV疫苗 前言： 在目前发生率最高的妇科癌症中，宫颈癌排名第二，仅次于乳腺癌，中国每年因此死亡的女性高达34000人，也就是说每小时有4位女性死于宫颈癌，而“十三太保”中的HPV 16和HPV 18导致了70%的宫颈癌，HPV 45和HPV 31则分别导致了5%和10%的宫颈癌。调查显示，每5位女性，有4位一生中都会感染HPV，因此，减少HPV的感染率，可以大大降低宫颈癌的发生率。 一、预防性HPV疫苗的有效性[1] ①2010年国外两个研究小组报道了17599例16-26岁女性接种4价疫苗的试验结果，该研究发现，疫苗组预防宫颈病变发生的有效性为96%；预防阴道和外阴病变的有效性达到了100%；预防生殖器疣的有效性达到了99%。此外，Meta分析显示，4价疫苗有效降低了CIN2-3/AIS的发病率，保护效果可达97%，对降低VIN 2-3/VaIN 2-3发病率的作用也可达95%。 ②有关研究疗效分析数据表明，9价疫苗预防了约97%的由HPV31、33、45、52、58型引起的宫颈、阴道和外阴癌前病变，可将全球宫颈鳞癌的保护作用提高至90%，此外，和既往4价疫苗相比，Gardasil 9可以增加10%HPV相关肿瘤和15%宫颈癌的预防性，和既往2价疫苗相比，还可以增加90%尖锐湿疣的预防性。 总之一句话，预防性HPV疫苗通过减少HPV的感染率而大大降低了宫颈癌的发生率。 二、预防性HPV疫苗简介 ①又称宫颈癌疫苗，是人类第一个预防恶性肿瘤的疫苗。它的作用机制为防止人体内人乳头瘤状病毒（HPV）的变异。目前已经明确，85％的宫颈癌是由高危型HPV持续性感染引起的。在HPV16、18、6、11的四种变异中，前两者有70%的机会会导致女性患宫颈癌，后者则有50%的机会导致患其它的生殖系统疾病。 ②目前，全球已上市的HPV预防性疫苗有3种，即2价疫苗(Cervarix)、4价疫苗(Gardasil)和9价疫苗(Gardasil 9)。 三、预防性HPV疫苗的发展历程 ①2006年6月8日.美国FDA(Food and Drug Administration)批准4价疫苗(Gardasil)上市，该4价疫苗主要针对HPV 6、11、16、18病毒感染的预防，已在全球100多个国家获批准推广。 ②随后，2价疫苗(Cervarix)获得欧盟委员会批准上市，该疫苗主要针对HPV 16、18两型预防。 ③2014年12月9日9价疫苗(Gardasil 9)获得FDA许可批准，除Gardasil所包含的4种HPV型别外，还包括了另外5种HPV型别，即HPV31、33、45、52、58，目前已在39个国家/地区批准推广。 四、预防性HPV疫苗—我们国家现状 ①2016年07月18日，2价疫苗(Cervarix)获得中国食品药品监督管理总局的上市许可，成为国内首个获批的HPV预防性疫苗。Cervarix在中国的注册信息显示，该疫苗用于9-25岁的年轻女性，采用3剂免疫接种程序，于2017年08月到达江西南昌。 ②此外，我国自主研发的2价疫苗Innovax正处于Ⅲ期临床试验阶段。该疫苗由厦门大学研发，采用非晶型铝作为佐剂，通过表达HPV16、18型L1蛋白，经重组和纯化后形成病毒样颗粒，从而激活人体免疫系统对HPV感染产生防御机制，预计将于2018年前投产。此外，上海泽润国产HPV疫苗的研发工作同样进入Ⅲ期临床试验阶段，研发进展迅速。 ③2017年05月18日，默沙东四价HPV疫苗佳达修（Gardasil）正式获CFDA批准，于2017年11月到达江西南昌。这是继葛兰素史克（GSK）二价HPV疫苗卉妍康（Cervarix）之后的又一获批用于预防宫颈癌的疫苗。 五、预防性HPV疫苗—作用机制 ①主要是以病毒的L1壳蛋白为基础研制，可通过将HPVL1诱导生成的HPV VLP装配在酵母菌（Gardasil和九价疫苗）、杆状病毒（Cervarix）、大肠杆菌（厦大疫苗）等不同的载体中，诱导机体产生特异性抗体。 ②研究表明二价疫苗的抗体滴度较四价高，但在随后10年的随访中，两种疫苗对以HPV16、18相关的CIN2/3的预防并没有区别，显示两者的抗体反应良好，且在9年后抗体滴度仍维持在稳定的水平。 ③中国对18岁至25岁年轻女性做的Cervarix疫苗的免疫原性研究，也显示了血清中抗体滴度达到有效的免疫原性。 六、预防性HPV疫苗—安全性 Gardasil和Cervarix在上市前的临床试验及上市后的安全性监测发现两种疫苗的不良反应相似，且疫苗接种组和安慰剂组在发生毒性反应例数、严重不良反应例数上没有统计学差异。目前，已有的报道中，HPV疫苗最常见的不良反应是与注射部位有关的不良反应，如局部红肿、疼痛，多为轻度，而系统不良反应报道最多的有头痛、眩晕、体温升高、疲乏、肌痛及过敏反应等，大多为轻中度，严重不良反应少见[2]。接种疫苗引起的不良反应大多数可自行消退，因此，建议接种后至少需观察15分钟。 七、预防性HPV疫苗—适应症 ①女性： FDA批准Gardasil用于9~45岁女性，以预防由HPV16/18型引起的宫颈、外阴、阴道和肛门癌；由HPV6、11型引起的生殖器疣。 FDA批准Cervarix用于9~26岁女性，以预防HPV16/18型引起的宫颈癌及癌前病变。 男性：HPV感染率为8%。 美国FDA批准Gardasil用于9~26岁男性，以预防由HPV16/18型引起的肛门癌；由HPV6、11型引起的生殖器疣。Cervarix尚未被批准用于男性。 2015年免疫实践咨询委员会(ACIP)关于9价HPV疫苗接种的建议[3]：对11岁或12岁的男孩或女孩常规接种；26岁之前未曾接种的女性和21岁之前未曾接种的男性建议接种；年龄不超过26岁的男性同性恋者和免疫功能低下者(包括HIV感染者)，如未曾接种，则建议接种。 ②最佳接种年龄 1>2014年WHO指南指出最佳接种年龄：9-13岁还未有性行为的少女[4]，不建议孕妇、9岁以下的女孩及对疫苗成分过敏的人群接种。 2>2016年的美国癌症协会指南指出最佳接种年龄：11-12岁，并强调在13周岁之前完成全部接种才能获得最大保护效力[5]。 3>多数实施HPV免疫计划的国家仍有着相似的建议：9-14岁女童是最佳接种人群。 ③中国HPV疫苗接种 中国HPV疫苗接种的适宜年龄，根据一项全国性流行病学调查显示我国15-24岁女性发生初始性行为的平均年龄在17岁（Zhao FH,2012）。因此多数专家认为中国要接种适宜年龄放在初中阶段女生，约13-15岁[6]。 八、预防性HPV疫苗—接种方式与接种时间 ①接种方式：肌肉注射。 ②接种时间： 1.美国最新指南提出：对于15岁前已行第一针疫苗接种者，一共只需要接种2次，即第一针和6-12月后的第二针，但是如果两针的接种时间间隔不足5个月，那么需要接种第三针；如15岁以后接种第一针者，建议接种三针，分别是第一针和距第一针的1-2月和6月，即0、1-2、6三针方案。 2.2价疫苗和4价疫苗均共注射三针，时间分别为：0月、1月、6月和0月、2月、6月。 九、预防性HPV疫苗—答疑 ①接种疫苗后可以达到终身免疫吗？ 答：目前没有证据显示接种疫苗后可以达到终身免疫，而现有资料最长8.4年，数学模型预测30年，但有待证实。 ②接种疫苗后是不是意味着不会得宫颈癌？ 答：否定，2价疫苗及4价疫苗可以预防70%宫颈癌，9价疫苗可以预防更高比例的宫颈癌，但并不是100%，因此，接种疫苗的人群依然要定期做宫颈癌筛查。并且疫苗主要预防的是宫颈鳞癌，对腺癌并无预防作用。 ③超过了年龄是不是意味着不能接种疫苗了？ 答：年龄的限制并不是绝对的，超过了接种年龄（例如：2价疫苗的26岁）并不是意味着不能打了，关键是看有没有性生活，因为性生活一旦开始，HPV感染率将大大增加。 ④有性生活甚至感染过HPV者是否可以接种疫苗？ 答：近年来有研究显示即使有性生活甚至感染过HPV者．或者既往有CIN、VIN或生殖道疣病史，HPV疫苗仍可以起到预防作用。 ⑤孕妇或计划怀孕的女性是否能接种疫苗？ 答：均不适宜接种疫苗，各国指南均建议孕妇不要接种HPV疫苗；目前没有发现接种疫苗对胎儿有不利影响，所以如果在接种疫苗的6个月内发现怀孕，不用担心胎儿的健康，但是建议停止注射，直至妊娠结束，且其他剂次在分娩后继续进行。 ⑥已经接种2价疫苗是否还要接种4价疫苗？ 答：不需要，因为两种疫苗是针对不同的人群，有各自的适用范围。 ⑦如果来了月经是否可以接种疫苗？ 答：可以。 其他阐述（摘自相关文献）： ①华中科技大学同济医院妇产科肿瘤专家马丁院士说，宫颈癌的发病可能与遗传易感基因突变有关。2009年起，同济医院妇产科马丁院士团队率先提出在全国人群精准筛查宫颈癌易感基因SNP位点突变的概念。通过3年内共16484个中国汉族人群样本调查，发现了11个全新的宫颈癌遗传易感变异位点。 ②随后，他们又在全国搜集宫颈癌家系进行检测分析，证实宫颈癌的遗传易感性：HPV感染只是宫颈癌发生的外因，内在遗传性才是发病的根本原因，在国际上首次解开了中国汉族宫颈癌发病遗传易感的奥秘。 ③马丁院士说，只有1%-4%的个体会逐渐发展成宫颈癌前病变及癌变，为了4%以内的发病率，在中国实施国外推行的全民接种HPV疫苗不实际。④随后，马丁院士又提出宫颈癌早期预警的策略：我国宫颈癌预防的重点应该是将约1%～4%的易感人群筛选出来，实行HPV疫苗精准接种，从而让老百姓打得起，为国家节约巨额开支。 专家介绍 舒宽勇 江西省妇幼保健院副院长，主任医师、教授、博士生导师。 中国老年医学学会理事/医养结合促进专业委员会常委/妇科分会常委；中国老年学和老年医学学会妇科分会内分泌学组副组长、妇幼健康研究会更年期保健专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会围手术期专业委员会副主任委员/妇产科专业委员会常委；中华医学会妇产科分会绝经学组委员；江西省抗癌协会理事、妇科肿瘤专业委员会常委；江西省医师协会妇产科专业委员会副主任委员；江西省中西医结合学会常务理事、妇产科专业委员会主任委员/肿瘤专业委员会副主任委员；江西省研究型医院学会中西医结合妇产科专业委员会主任委员；江西省康复养生协会副理事长。从事妇科肿瘤的临床科研教学工作30余年，在子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科恶性肿瘤的诊断、手术、放疗、化疗等方面有较深造诣。在更年期健康管理方面亦有涉及，对激素替代治疗有深入研究和丰富经验。 参考文献： [1]张婧与陶霞,HPV疫苗研究进展及认知度、接受度现状.中国妇产科临床杂志,2017(01):第84-86页. [2]Katoulis AC,Liakou A,Bozi E,et al.Erythema multiforme following vaccination for human papillo mavirus.Dermatology,2010,220:60-72. [3]Petrosky E，Boechini JA，Hariri S，et a1．Use of 9-valent human papillomavirus(HPV)vaccine：updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices[J]．MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2015，64(11)：300—304． [4]WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee．Comprehensive cervical cancer contro：A guide to essential pracflee．Source 2nd edition[C]．Geneva：World Health Organization，2014． [5]Saslow D，Andrews KS，Manassaram Baptiste D，et al．Human apillomavirus vaccination guideline update：American Cancer Society guideline endorsement[J]．CA Cancer J Clin，2016，66(5)：375-85． [6]魏丽惠,中国迎来HPV疫苗时代.中国妇产科临床杂志,2017(01):第1-2页. 声明： 文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈! 供稿请发送邮箱：diyi_fuchan@ibabygroup.cn 作者|舒宽勇/王鹏、邱彦、殷雍/王招珍排版|芒果 阅读3136393 广告 商品推广 精选留言 写留言 豆饼的小猴 生过孩子的还能打吗？32岁了 作者 年龄上可以的，但是具体的禁忌症可以咨询接种的地方 江月 哺乳期可以注射疫苗么？ 作者 暂时不推荐喔 王鹏(朋友) 受益匪浅，再接再厉 润物无声 我是不是抢到沙发啦！ 生又生孕育·程梅mae 哺乳期可以打HPV疫苗吗？ 1作者 暂时不推荐喔 北辰 为什么只有两价，九价什么时间引进 作者 现在是四价哈 芯向陽 张继春---长沙 疫苗接种后，是否可hpv检测来验证是否有接种 多味人生 大夫：我最亲密的人得了HPV,男性怎么检查自己是否感染HPV，去过医院，医生说：没有症状无法取细胞.请问大夫：我该怎么办。从你的文章看到，人体可以自动免疫这种病毒且95%，是真的吗？ A-紫水晶 有性生活史接种前需要做宫颈HPV的筛查吗？ 来宣我i 28岁可以注射吗 作者 年龄上可以的，但是具体的禁忌症可以咨询接种的地方 董晓娟 真好！ 朱志刚xw 受益受益啊