宜宾市第二人民医院胸心外科科普号

1、血气胸。2、有2次发作以上的反复多次发作者；3、本次气胸发作，而另一侧曾经发生过气胸者。4、双侧气胸或张力性气胸（双侧气胸可危及生命）。5、巨大肺大泡，压迫周围正常肺组织，严重影响心肺功能。6、体育爱好者、体力工作者、经常出差或户外工作者，如渔民、飞行员、推销员等特殊职业者；7、 胸腔插管闭式引流术后，仍然持续漏气；或引流时间过长，胸水颜色渐变混浊，血象升高，有胸腔感染迹象；8、各级、各类学生（大、中、小学，研究生等），由于升学、升级，要参加学校体育运动达标，身心处于重要发展时期。首次发作，也应当选择手术。9、 经保守治疗后，肺复张不满意，或存在明显的胸膜异位粘连，局限性包裹；10、女性气胸，可疑存在子宫内膜异位症。

人工瓣膜置换术后的患者，在出院后的一段时间里对于如何调整抗凝药物计量常常感到困惑。以下简单说明：1. 国产制剂 华法令 (或称为 华法林)片剂：每片2.5毫克。 进口制剂 瓦费林 (芬兰产)片剂：每片3毫克。 换用时，需要注意换算剂量并监测凝血指标。2. 换机械瓣者术后终生口服华法令；换生物瓣者术后短期口服华法令，一般3~6个月。3. 通过抽血化验得出凝血酶原时间(PT)和国际标准比值（INR），根据化验结果调整华法令的口服剂量。目的是要使保持在1.5～2.0之间(不同医生推荐的标准可能有细微差异)。当INR2.0时，减少华法令的口服剂量当INR>3.0时，停服当日的华法令，第二天到医院化验抗凝，根据结果决定华法令的口服剂量每一次加减的量一般是1/4~1/2片(2.5毫克/片)。 4. 逐渐延长化验的间隔时间，具体方法如下：出院后每周查一两次(或者每3天一次)，按照上述方法调整剂量，当INR稳定于1.5~2.0时可以延长化验间隔时间——每周或隔周查一次抗凝。隔周检验一次是必要的，不建议间隔更久；除非有十分把握。 稳定是指连续三、四次的INR化验结果都在1.5～2.0之间，不需要增减华法令的口服剂量。5. 建议记录每次的化验结果和华法令的口服剂量。6. 出院后如有出血或凝血并发症，要到当地医院就诊。及时复查抗凝指标：凝血酶原时间(PT)和国际标准比值(INR)。如果有疑问，及时联系医生。 出血或凝血并发症包括以下情况：发现出血征象(皮肤粘膜出血瘀斑、齿龈出血、血尿、妇女月经量明显增加、皮下关节血肿等)；血栓栓塞征象、中风等。7. 出院3～6个月后做全面检查，包括超声心动图、胸片和心电图。8. 接受其他手术或者有创检查前注意告知医生：自己长期接受华法令抗凝治疗。9. 现在市面有便携式的凝血检测仪可用：大小类似血糖仪。使用简便，采血量少(仅需一大滴)。价格稍贵，有条件的患者可以使用。

食管癌( cancer of the esophagus)一、食道癌概述 食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有22万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食道癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。 食道癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均病死率在100/10 万以上的县市有19 个，最高的是河北省邯郸市(303.37/10 万)和磁县(149.19/10 万)，山西省的阳城(169.22/10 万)和晋城(143.89/10 万)，河南省的鹤壁市(169.22/10 万)和林州市(131.79/10 万)。对流行地区分布的深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况，高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布。主要的高病死率水平地区分布在：河南、河北、山西三省交界(太行山)地区；四川北部地区；鄂豫皖交界(大别山)地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过100/10万。 我国是食管癌发病的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家。据１８７４～１９７６年恶性肿瘤死亡回顾调查，我国食管癌男女合计粗死亡率为１６.７／１０万，世界调整人口死亡率为２３.４０／１０万，仅次于胃癌，列第２位。１９８０年我国男性食管癌发病率为２１.０／１０万，为男性恶性肿瘤第２位；女性发病率为１２.３／１０万，为第３位。全世界每年食管癌新发病例３１.０４万，我国占１６.７２万。食管癌在我国部分地区发病率很高，如河南、河北、山东、山西及陕西诸省食管癌发病率在各种肿瘤中高居首位。 我国食管癌死亡率通常男性高于女性，如１９９０年部分城市统计，男性为１３.２３／１０万；女性为５．９６／１０万；部分县统计，男性２５．７７／１０万，女性１５．６２／１０万，即男女之比约为２：ｌ；患病年龄多在５０～６９岁之间（占６０％），３０岁以下较少见。食管癌在食管上、中、下三段的分布，以中段最多见（５７．２％），下段次之（２９．６％），上段最少（１３．ｌ％）。食管癌与贲门癌的发生率比例大约在４：１至５：1之间。 二、食道癌病因 食道癌发生因素众多，食道癌发生是一个渐进过程，在癌变的过程中必有一种主要因素和若干次要因素，这些因素在癌变过程中又起着协同促癌作用，通过国内、国际的大量调查研究认为与主要有两方面的因素：一是由于饮食结构和生活习惯的变化，大量进食酸性食物，体质酸化，癌细胞不会像正常细胞因环境酸化而死亡，事实上癌细胞是正常细胞为了在酸性环境里生长，采取主动变异，并继续绵延而成，对于癌细胞的产生有两种学说，一是德国生化博士古博格的缺氧理论，另一个是日本爱哈氏的酸性体质理论，古博格博士的理论指出，健康的细胞在缺氧的环境下，可使该细胞变成癌细胞，而体液酸化正好导致溶氧量下降，他因以试验证明了该论点，而荣获诺贝尔奖。爱哈氏的学说则提及成弱碱性的细胞，在累积酸性废物的附近通常会死亡，但是有不惜改变染色体以求在酸性环境中生存，这就是癌的开始。另外一种是外部因素：①化学物质因素②毒菌污染有关③精神因素也是本病发生的重要原因。 而在两种因素中，内因是起决定作用的，体质酸化为癌细胞的生存的疯长提供了良好的空间。 食道癌的发病相关因素 （一）食道癌的发病主要与以下5点有关： (1)亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。 (2)食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。 (3)霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。 (4)微量元素和营养不良：食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。 营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素 (5)遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。 （二）病因学 目前认为食管癌的发病可能与以下因素有关： １．饮食习惯 长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。 2．致癌物质 （１）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。 ３．遗传因素 人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。 ４．癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、Ｐｌｕｍｍｅr－Ｖｉｎtｏｎ综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。 ５．营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。 （三）病理 早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。 食管癌的早期信号 食管癌是常见的肿瘤之一，也是严重威胁人民健康与生命的疾病之一。我国每年约有20.9万人死于食管癌。食管癌的治疗结果因病期的早晚相差非常悬殊。以手术治疗为例，早期癌5年生存率90％左右，而中晚期癌5年生存率降到20％～30％。 食管癌的形成是由食管黏膜正常上皮细胞受体内外各种因素刺激逐渐变为癌。从正常上皮发展成癌需要多长时间至今还不清楚，一般地说，从食管上皮重度增生发展成癌需数年之久，再由早期癌发展到中晚期癌需一年左右。 以往认为早期食管癌没有症状和信号是不对的。因为这些信号与症状轻微，时隐时现，不经治疗可以自动消失，因而被病人和医生忽略，未能进一步检查确诊，之后失去最佳治疗时机。其实，绝大多数早期食管癌患者都经历过不同类型、不同程度的自觉症状，如果发现有以下症状就应引起警觉。 1.吞咽食物时有硬噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感，是食管癌的首发信号。 2.咽食物时有哽噎感这种症状最常见。有些患者甚至可以清楚地回忆第一次发生的时间。这些症状不经治疗可以自动消失，数天或数月后再次出现，以后发生的频率和哽噎感的程度逐渐增加。 3.胸骨后疼痛和下咽时食管有疼痛感这种症状也较为多见。进食时胸骨后或食管疼痛，呈烧灼感、针刺感、牵拉感或摩擦感。大口吞咽粗糙或热的食物时疼痛感加重，小口吞咽稀的或温冷食物时则疼痛较轻。疼痛的部位一般较实际长癌的部位高一些。食管下段癌，疼痛可以发生在上腹部。几天后或服药治疗后疼痛可缓解。在进食不当或情绪波动时疼痛又会出现。这种情形会反复。 4.食管内异物感患者自觉某次吃进的食物粗硬划破食管，有食物贴附在食管壁上，咽不下去。 5.食物下行缓慢并有滞留感食物通过食管时患者感到不如以前畅快，食物下行缓慢，甚至在某处停留一下。这种感觉与食物性质并无关系，有时饮水也会出现这种感觉。 6.咽喉部有干燥和紧缩感可伴有轻微疼痛，有时与患者情绪波动态有关。 7.胸骨后有闷胀感患者常不能具体形容这种感觉，只说胸闷不舒服。 三、食管癌病理 早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。 中晚期食管癌分为髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，腔内外生长切面灰白色，最常见（60%）；蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状蘑菇样向腔内突起，边界清楚；溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，边界清楚，深入肌层，向管壁外生长；缩窄型（硬化型）：环形生长，累及全部周径，狭窄上方食管扩张， 肿瘤呈环形或短管形环形狭窄；腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出。 扩散：①食管壁内扩散粘膜下淋巴管网及区域淋巴结，②直接扩散穿透肌层外膜侵及邻近器官；转移：③淋巴转移，最主要途径，④血运转移，发生较晚。 （1）最新出版的食管癌的国际TNM分期标准（2009第七版） 第七版的食管癌TNM分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准（2002）主要有以下修改：⑴重新细分了T1和T4为T1a、T1b和T4a、T4b；⑵将淋巴结转移个数考虑在内分为N1、N2和N3；⑶合并了M1a和M1b为M1。具体标准如下： 原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌或高度不典型增生 T 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层 T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T 肿瘤侵及邻近结构 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管 淋巴结转移（N）分期* Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2个区域淋巴结转移 N2 3~6个区域淋巴结转移 N3 >6个区域淋巴结转移 远处转移（M）分期# Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 # 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移 食管癌TNM分期 （UICC 2009版） 0期 TisN0M0 Ia期 T1N0M0 Ib期 T2N0M0 IIa期 T3N0M0 IIb期 T1-2N1M0 IIIa期 T4aN0M0 ,T3N1M0 ,T1-2N2M0 IIIb期 T3-N2M0 IIIc期 T4aN1-2M0 ,T4bNanyM0 ,TanyN3M0 IV期 TanyNanyM1 UICC-2009 食管癌TNM中国食管癌临床病理分期 我国学者自1959年四省（河北、河南、山东、山西）一市（北京）食管癌防治科研协作组成立起对食管癌分期进行了不断的探讨。1963年在全国食管癌诊治经验座谈会上根据食管癌的临床症状，X线表现和病理检查结果，制定出我国食管癌分期标准，将食管癌分为4期。随着后来在临床上不断发现极早期病例，在1976年山西阳泉市召开的全国食管癌治疗经验会议上，提出以病变长度、病变深度、淋巴结转移以及器官转移情况等指标为依据的分期法,在原来4期的基础上又增加0期，共5期。 分期病变长度病变范围淋巴结和器官转移情况早期 0期 不规定限于粘膜层 (一)早期 1期5cm侵透肌层或有外侵 局部淋巴结(+) 晚期 4期>5cm有明显外侵 远处淋巴结(+) 或有器官转移 食管癌的病变分段 食管入口距上门齿约15 cm，食管胃交接部(贲门口) 距上门齿约40 cm，食管全长约25 cm，食管癌可发生在其任何部位，在临床上根据病变位置将其分为数段，以便于治疗时注意解剖要点。我国自1940年吴英恺首次成功切除胸内食管癌开始沿用的分段方法如下：上段自食管入口（相当于第6颈椎水平）至主动脉弓上缘（第4胸椎上缘），中段自主动脉弓上缘至下肺静脉下缘（第6胸椎下缘），下段自下肺静脉至贲门（包括膈下腹段食管）；上段食管以胸骨切迹为界再分为颈段和胸上段，中段以气管分杈平面再分为高中段和低中段。 1987年国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会(AJCC)联合出版了恶性肿瘤TNM分期标准。1989年我国参照UICC/AJCC的TNM分期标准出版了《中国常见肿瘤诊治规范》，推广应用国际恶性肿瘤TNM标准。以下是UICC/AJCC按照世界卫生组织（WHO）国际疾病-肿瘤编码（International Classification of Diseases for Oncology,ICD-0）的食管病变（ICD-O C15）分段标准(UICC，2002)： 颈段食管（C15.0）：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。 胸段食管：分上、中、下三段。 胸上段食管(C15.3)：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管(C15.4)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。 胸下段食管(C15.5)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹段。 跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段，例如一食管癌病变中点恰位于气管分杈平面，应归于胸上段，称为食管胸上段癌，不能称为食管胸上中段癌。 四、食道癌的临床表现 【一】食道癌的早期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 【二】食道癌的中期症状 1.咽下梗噎感最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。 2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。以上资料来源于：郑州华康医院疼痛多可被解痉剂暂时缓解。 3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。 4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 【三】食道癌的晚期症状 1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合癌肿部位。 2.食物反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。 3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。 【四】体征 早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。 五、食道癌的治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗 手术治疗:外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用 食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90％，中段癌在50％，上段癌手术切除率平均在56．3％～92．9％。 手术的禁忌症为 ①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵 隔、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。 二、放射治疗 食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗。 1） 适应证： （1）病人一般情况在中等以上； （2）病变长度不超过8cm为宜； （3）无锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移； （4）可进半流食或普食； （5）无穿孔前征象*，无显著胸背痛； （6）应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。 *注：食管癌穿孔前征象：①尖刺突出：病变处尖刺状突出，小者如毛刺，大者如楔形；②龛影形成：为一较大溃疡；③憩室样变：形成与一般食管憩室相似，多发生在放疗后；④扭曲成角：食管壁失去正常走行，似长骨骨折后错位一样；⑤纵隔炎：纵隔阴影加宽，病人体温升高，脉搏加快，胸背痛。穿孔后预后很差，大部病人于数月内死亡。 2） 照射剂量及时间：通常照射肿瘤量为60Gy～70Gy/6～7周。 3） 外照射的反应 （1）食管反应：照射肿瘤量达10～20Gy/1～2周时，食管粘膜水肿，可以加重咽下困难，一般可不作处理，照射量达30～40Gy/3～4周后，可产生咽下痛及胸骨后痛，宜对症处理。 （2）气管反应：咳嗽，多为干咳，痰少。 4） 合并症 （1）出血：发生率约为1%。应在选择病人时，对那些有明显溃疡，尤其是有毛刺状突出的较深溃疡者，应特别谨慎，减少每次照射剂量，延长总治疗时间，在放疗过程中，应经常X线钡餐观察。 （2）穿孔：发生率约为3%，可穿入气管，形成食管气管瘘或穿入纵隔，造成纵隔炎症。 （3）放射性脊髓病：放射性脊髓病是头、颈、胸部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症之一。潜伏期多在照射后1～2年。三、食道癌的中医药治疗 中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。关于食管癌的分证各有不同，立法用药亦随之而异。但治法总不离疏肝理气、降逆化瘀、活血化瘀、软坚散结、扶正培本、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。 （一）中成药 食管癌治疗应以手术、放化疗为主的综合治疗。中医治疗也是很重要的组成部分，其中中成药具有剂量成分稳定、服用方便、疗效方便的优点。 （二）中医辨证施治 1. 气滞型 主证：早期食管癌的表现，无明显吞咽困难，只为吞咽时感食管内挡噎、异物感或灼痛，胸郁闷不适及背部沉紧感，时隐时沉的吞咽不利感。 X 线检查主要为早期食管癌的病变。舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦细。 治法：疏肝理气，温阳益气，扶正抑瘤。 2. 梗噎型 主证：症状单纯，轻度梗噎或吞咽不利。 X 线检查多属早、中期髓质型、蕈伞型食管癌。舌质黯青，苔黄白，脉弦细。 治法：抗癌散结，理气降逆，温阳扶正。 3. 阴枯阳衰 主证：病期已晚，咽下困难，近于梗阻，呕恶气逆，形体消瘦，气短乏力，烦热唇燥，大便干如粪，舌质黯绛，瘦小，少苔乏津或无苔，也有苔黄黑干而裂者，脉细数或沉细无力。 治法：滋阴补阳，益气养血。 经过多年的潜心研究和临床试验，共同研制出了抗癌系列特效纯中药。采用“三位一体疗法”主要治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的效果。 六、食道癌护理 ［护理目标］ 1.减轻焦虑； 2.加强营养； 3.减少或不发生术后并发症； 4.学会有效的进食方法。 ［护理措施］ 一、术前护理 1.心理护理 病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。 2.加强营养 尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。 3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生； ②术前安置胃管和十二指肠营养管； ③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率； ④拟行结肠代食管者，术前须按结肠手术准备护理，见大肠癌术前准备。 4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。 二、术后护理 除观察生命体征等常规护理外，还应： 1.保持胃肠减压管通畅 术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。 2.密切观察胸腔引流量及性质 胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3天拨除引流管。 3.严格控制饮食 食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每日由静脉补液。安放十二指肠营养管者，可于手术后第2日肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，减少输液量。手术后第5日，如病情无特殊变化，可经口进食牛奶，每次60ml，每2hl次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐日增量。术后第10～12日改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。 4.观察吻合口瘘的症状 食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀；②选择有效的抗生素抗感染；③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养（TEN）经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。特色治疗 三、饮食护理： 重视饮食调护，治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应注重食物的色、香、味、形，以增进食欲，保证营养；治疗间歇阶段则宜多给具有补血、养血、补气作用的食品，以提高机体的抗病能力。 四、心理护理： 加强情志护理，安慰患者，消除紧张、恐惧、抑郁、颓丧等心理，耐心做好治疗解释工作。如有脱发者，可配置发套，病情允许情况下，可以组织患者散步及娱乐活动，尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态。 五、食道癌术后并发症的处理： 食道癌术后并发症的处理在食道癌治疗中具有重要的意义，食道癌术后往往会伴有不同程度的并发症，临床指出：食道癌术后并发症除吻合口瘘外，患者还可出现腹泻、反流性食管炎、功能性胸胃排空障碍及呼吸道感染等，对于食道癌术后并发症的处理主要表现在以下几个方面： 1、功能性胸胃排空障碍：食道癌切除术后，常易出现胃运动失常，引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留，这也是食道癌术后的并发症之一。 处理措施：根据具体情况积极予以倒置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理，改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。 2、反流性食管炎：是食道癌术后常见的并发症，主要表现为每于餐后躺体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。 处理措施：食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物；避免餐后即平卧，卧时床头抬高20～30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。 3、食道癌术后呼吸道感染：表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状，为食道癌术后最常见的并发症之一。 4、严重腹泻：食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻，目前临床多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关。 处理措施：应积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱水。 为取得较满意的治疗效果，首先应了解和掌握可能会出现的食道癌术后并发症，才能做好充分的准备积极对症治疗，做好食道癌术后并发症的预防工作，可有效降低术后并发症的发生率。 食道癌患者饮食注意问题及适应药膳 食管癌病人的突出症状是吞咽困难，也是食道癌病人在饮食方面的严重问题。大多数食道癌病人的吞咽困难是逐渐发生的，并呈进行性加重。开始时病人仅在进干燥食物时有梗噎感，逐步加重，甚至发展到进软食、半流食都有困难，最终出现喝水、进食均完全困难，使病人的营养状况越来越差，最后导致恶液质。由此可见，摄食困难是食道癌病人的一个十分严重的问题。 对于已确诊的早、中期食道癌病人应抓紧时机全面地给病人增加营养，给病人含有高蛋白和高维生素的软食或半流食，尽可能利用其胃肠道的吸收功能多补充营养，使病人有一个较好的身体状况。 食道癌病人饮食中主要注意避免： 1、当病人出现哽噎感时，不要强行吞咽，否则会刺激局部癌组织出血、扩散、转移和疼痛。在哽噎严重时应进流食或半流食。 2、避免进食冷流食，放置较和时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤等也不能喝。因为食道狭窄的部位对冷食刺激十分明显，容易引起食道痉挛，发生恶心呕吐，疼痛和胀麻等感觉。所以进食以温食为好。 3、不能吃辛、辣、臭、腥的刺激性食物，因为这些食物同样能引起食道痉挛，使病人产生不适。对于完全不能进食的食道癌病人，应采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。 七、食道癌预防 预防对策：不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50摄氏度以下为好；防止水源污染、改善水质；不吸烟、不饮烈性酒；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。 食管癌与饮食 1、吃肉不要过多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求。 2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃。 3、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素，一旦发现，应弃之不吃。 4、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害。 5、经常煎炸食物会加大厨房的污染，使人易得肺癌。 6、水缸里的存水应当隔2～3天更新一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐。 7、多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。 8、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃。 炒菜时油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大肠癌、卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关。 9、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果。 八、食道癌的X 线检查 (1)食管钡餐检查：检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象。低张双重造影对早期食管癌的检出较常规造影更有效。 (2)食管CT 检查：CT 检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。CT 检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，同时，CT 检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。1981 年，Moss 提出食管癌的CT 分期，Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度≤5mm；Ⅱ期：食管壁＞5mm；Ⅲ期：食管壁增厚，同时肿瘤向邻近器官扩展，如气管、支气管、主动脉或心房；Ⅳ期：肿瘤有远隔转移。 但食管CT 对早期食管癌的发现价值有限。 食道癌饮食的建议 1.食用营养丰富的，以植物性食物为主的多样化膳食，选择富含各种蔬菜和水果、豆类的植物性膳食，但并不意味着素食，但应该让植物性食物占据饭菜的2/3以上； 2.保持适宜的体重 人群的平均体质指数（BMI=体重/身高2（米）在整个成年阶段保持在BMI为21～25，而个体的BMI为18.5～25，避免体重过低或过高，并将整个成人期的体重增加限止在5公斤之内； 3.坚持体力活动 如果从事轻或中等体力活动的职业，则每天应进行约1 h的快步走或类似的运动，每周还要安排至少1 h的较剧烈出汗运动； 4.鼓励全年多吃蔬菜和水果，使其提供的热量达到总能量的7%，全年每日吃多种蔬菜和水果，每日达400 g～800 g； 5.选用富含淀粉和蛋白质的植物性主食，应占总能量的45 %～60 %，精制糖提供的总能量应限止在10 %以内。个体每日摄入的淀粉类食物应达到600 g～800 g，还应尽量食用粗加工的食物； 6.不要饮酒，尤其反对过度饮酒。如果要饮酒，男性应限制在2杯，女性在1杯以内（1杯的定义是啤酒250 ml，葡萄酒100 ml,白酒25 ml）。孕妇、儿童及青少年不应饮酒； 食道癌的术后并发症 食管癌、贲门癌手术最主要的问题是防治并发症,主要包括： （1）吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为7%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。 （2）吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。 （3）肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺部并发症多在手术后24～72小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟。 (4）乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。 （5）单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。 食道癌化疗间禁忌 很多食道癌或是其它肿瘤患者，对维生素C的防癌抗癌作用深信不疑，常自行服用维生素C药物。事实上，到目前为止很少有证据支持维生素C的防癌抗癌作用。相反，长期过量服用维生素C，还会出现头晕、乏力、腰痛、头痛等一系列不良反应。 化疗期间，如果大量补充维生素C会酸化尿液，不利于尿酸结晶溶解排出，易形成结石，导致血尿、肾绞痛，甚至加重肾功能损害。特别是对化疗敏感的肿瘤患者，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、白血病等患者，往往主张多饮水以保证足够尿量，帮助尿酸结晶溶解，而不是补充维生素C。 萝卜叶、油菜、香菜、番茄等蔬菜因含丰富维生素C，常被推荐给肿瘤患者食用，以提高其免疫力。需要强调的是，饮食中获得的维生素C，基本可满足肿瘤患者需要，不必再额外服维生素C类药片，特别是化疗期间，过量补充维生素C可削弱化疗药物的药效，影响化疗效果。 除此之外，合并痛风、高草酸尿症、糖尿病、血色病等病症的食道癌患者更不要乱补维生素C。伴有静脉血栓形成的肿瘤患者，因经常用抗血小板药，而维生素C可阻止阿司匹林排泄，增加血药浓度，因此对于该类患者来讲，在用药上切勿盲从，要依照医生的嘱咐进行正常食用。 食道癌的组织类型 食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（５２．６９％～６３．３３％），下段次之（２４．９５％～３８．９２％），上段最少（２．８０％～１４．１０％）。在我院６２２例中，中段者占６８．９０％，下段者占２６．４０％，上段者占４．７０％。 （一）临床病理分期及分型 １．临床病理分期 食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。１９７６年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表１８ - ７。 表 18-7 食管癌的临床病理分期分期病变长度病变范围转移情况０不规定限于粘膜层无转移1＜ ３ cm侵入粘膜下层无转移２３～５ cm侵入部分肌层无转移３＞ ５ cm侵透肌层或外层局部淋巴结转移４＞ ５ cm有明显外侵远处淋巴结或器官转移 ２．病理形态分型 （１）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ ２左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ ３左右，癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的１／１０左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。 （２）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的１／２以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的１／６～ 1/ ５，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的１／１０左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。 ３．组织学分型 （１）鳞状细胞癌：最多见。 （２）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 （３）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。我院的６２２例食管癌，４４１例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占８７．３％、腺癌１０．６％、未分化癌１．５％、其他癌０．６％。 食道癌晚期常见并发症 对于食道癌来说，其并发症多见于晚期，但也不可排除一些并发症早期也会发生，由于其几率极小，而数量又少，因此，我们今天就重点来谈一下食道癌晚期的一些常见并发症，以帮助患者做好预防及发现。 1、呕血、便血；由于肿瘤溃破而引起。 2、因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑；肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳；侵犯膈神经，引起膈肌麻痹；侵犯迷走神经，使心率加速；侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常；压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症；肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。 3、食道穿孔：晚期食道癌，尤其是溃疡型食道癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。可因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显；穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等；穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等；穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。 食道癌的遗传背景因素 食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食道癌，我国是食道癌高发区，因食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。 食道癌的发病有明显的家族聚集现象，这与人群的易感性与环境条有关。在食管癌高发区，连续3 代或3 代以上出现食道癌病人的家族屡见不鲜。在我国山西、山东、河南等省的调查发现有阳性家族史的食道癌病人约占1/4～1/2 人，高发区内阳性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低。由高发区移居低发区的移民，即使在百余年以后，其发病率也相对较高。居住环境也影响食道癌的发病，已发现，高发区内与家族共同生活20 年以上的食道癌病人占1/2。遗传和环境等因素对食道癌发病的影响可能是分子水平上的变化，已发现，在某些癌症高发家族中，常有抑癌基因，如P53 的点突变或杂合性丢失，在这类人群中，如有后天因素引起另一条等位基因的突变，则会造成癌基因的异常表达而形成癌肿。近年来的资料显示，食道癌病人中确实存在癌基因和抑癌基因的突变。 食道癌术后与鼻饲 食道癌患者在进行手术后最初的5天，是需要鼻饲的，很多患者及家属对其不是很了解，这里就给大家介绍一下食道癌术后鼻饲的重要性及其方法。 一、食道癌患者术后为什么需要鼻饲? 患者术后的1-5天左右，正好处在手术的创伤期，吻合口尚未愈合，胃肠功能也未很好恢复，消化功能差。如果这时盲目的进食，对于食道的恢复是很不利的，因此需要鼻饲以增加营养。 二、如何给食道癌术后患者进行鼻饲? 所谓的鼻饲就是经鼻放置一根很细并且是特制的营养管直达空肠以输送营养。主要给患者混合奶、菜汁、果汁、米汤等，注入量可由第一天的500毫升，分2～3次滴注，以后每天根据病人的耐量增加至1500～2000毫升。滴入时的温度以与体温近似为宜;鼻饲营养液要尽量达到含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、盐和水比例适当的要求。 饮食与食道癌 三症状应引起注意 人们在生活中如果发现以下三个症状，就应该引起注意： - 咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。往往在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。 - 食物反流 常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。 - 其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。

肺癌是死亡率最高的癌症，即使在美国这个医疗水平非常先进的国家，每年都有数百万人死于肺癌。近年来，肺癌更是成为威胁妇女健康的头号杀手！ 肺癌的病因很多，如吸烟、职业因素、大气污染、遗传、药物、精神心理、肺部慢性疾病等。但吸烟被公认为肺癌的罪魁祸首。有资料证明，85%的肺癌与吸烟有关，长期吸烟者的肺癌发病率10倍于不吸烟者。 肺癌的治疗方法，主要有外科手术、放射疗法、化学疗法及“无毒抗癌绿色疗法”。各型肺癌如病灶较小、尚未发现远处转移、病人全身情况较好的早期肺癌患者，均应采用手术疗法。 （一）手术疗法：手术治疗的目的，是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。但在下列情况时禁忌手术治疗：①锁骨上、腋下淋巴结转移。②远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。③广泛肺门、纵隔淋巴结转移。④胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽然可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺切除术应慎重考虑。⑤心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。以手术治疗为主，同时进行术前或术后放疗、化疗，其治愈率(5年生存率)约为25％。 (二）放射疗法：放射治疗是局部消除肺癌病灶的一种手段。在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。单独应用放疗，3年生存率约为10%。放疗可引起倦乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎等反应和并发症，因此在治疗时应予特别慎重。 （三）化学疗法：低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗效较好。但化疗对肺癌的平均治愈率却非常低，在5％以下。化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，又杀伤正常组织的细胞，而这些细胞与组织是人体重要的免疫防御系统，破坏了人体的免疫系统，癌症就可能迅速发展，造成严重后果。 （四）中医治疗：适应于肺癌各个阶段、各种类型的治疗。能有效地改善病人的痛苦症状(咳嗽、咳血、胸痛、喘气等)，控制和消除胸腔积液。“无毒抗癌绿色疗法”可单独治疗，也可以配合手术及放疗、化疗的治疗。手术后配合该疗法，可消灭残存在人体内的癌细胞，防止复发；放、化疗配合该疗法，能最大程度的减低放化疗的毒性，增加其敏感性，临床总稳定率在83%以上，大大提高肺癌的五年治愈率。

肺癌是发病率较高的疾病。都有哪些症状和体征？如何诊断和治疗？ 近50年来，全世界肺癌发病率明显增高，欧美某些国家及我国大中城市中肺癌的发病率已 居男性各种肿瘤的首位。发病率最高达148/10万，死亡率每年52万占全部癌正1/5。发病年龄大多在40岁以上，男女之比为3-51。肺癌的临床表现与肺癌部位、大小、是否压迫临近的器官以及有无转移等情况有密切的关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在X线检查时发现。若肺癌发生在较大支气管内，长大后可出现刺激性咳嗽、极易误诊为伤风感冒。当癌肿继续增大，影响引流，可继发感染。有脓痰量增多。另一个常见症状是血痰，通常是痰中带血，血丝或断续少量咳血。大量咳血少见。有的病人也可出现胸闷、哮喘、气促、发热或胸痛等症状。 晚期病人可产生下列症状： 声音嘶哑，面部、颈部、上肢静脉怒张，皮下水肿，血性胸腔积液，吞咽困难等。血行转移可出现转移器官不同症状。 早期诊断具有重要意义，只有早发现、早诊断、早治疗才能获得较好的效果。为此应当广泛进行防癌的教育，劝阻吸烟，建立和建全肺癌防治网。 对40岁以上的成人每半年进行一次X线检查。 中年以上久咳不愈或出现血痰应做周密检查。 胸部X线检查发现肺部有肿快阴影时应首先考虑肺癌的诊断。宜进行详细的进一步检查，不能轻易的放弃肺癌的诊断或拖延时间。目前80%的肺癌病例在明确诊断时以失去外科手术治疗机会。因此提高早期诊断是一个十分迫切的问题。诊断肺癌的主要方法有： 1、X线检查：包括X线胸片，胸部CT 2、痰细胞学检查； 3、支气管镜检查； 4、纵隔镜检查； 5、放射性核素扫描（汞氯化物） 6、经胸穿刺肺活检； 7、转移病灶活检； 8、胸水细胞学检查； 9、剖胸探查。 10、VATS治疗方法： 1、手术治疗： 2、放射治疗 3 、化学治疗：作用遍及全身； 4、中医、中药： 5、免疫治疗：6 、早期和中晚期肺癌相比在治疗效果上有何区别？（会讲到早期效果好）如此看来能否及早诊断是肺癌治疗的关键，那么胸腔镜手术是不是可以为我们赢得先机呢？（讲胸腔镜手术的优势）按国际肺癌TNM分期，其历年生存率Ⅰ期>Ⅱ期>ⅢA期>ⅢB期>Ⅳ期。①80%为中晚期。②切除率：85%~97%？③5年生存率：30-40%早期75%，Ⅱ期40%；Ⅲ期22-28%从以上可以看出早期肺癌和中晚期肺癌5年生存率明显提高。

第一代人造机械瓣--笼球瓣（1960年） 外科于1960年笼球瓣开始应用于临床，开创了第一代人造机械瓣膜——笼球瓣笼球瓣的基本结构 1、笼样瓣架，四根瓣柱不锈钢铸成， 2、球状阀体，硅橡胶、金属或热解炭制成， 3、形成瓣膜的功能，球在笼架内上下活动。笼球瓣的主要问题是 1．跨瓣压差高； 2．过瓣血流为侧流，形成涡流区，血栓塞率高；3．溶血； 4．瓣架高 造成左室流出道梗阻和室间隔刺激。虽然对笼球瓣进行了无数次改进，但因其难以克服的缺陷，很快被新的一代机械瓣膜所替代。针对笼球瓣支架过高的缺点，为降低瓣架，改善血流动力学，减轻瓣膜重量。1964年出现了笼碟瓣， 第二代人造机械瓣---笼碟瓣（1964年） 1964年出现了笼碟瓣，其成为第二代人造机械瓣膜，笼碟瓣的基本原理为活塞式中心碟片，阀体多数采用透镜状碟片，其活动受垂直于血，流轴的平面调整，开放时过瓣血流通过其小的侧孔。笼碟瓣的问题是 1．跨瓣压差很高， 2．碟片活动范围小，易导致机械失灵， 3．结构损坏发生率过高。 虽然经过多次改进，随着侧倾碟瓣的问世，笼碟瓣已全部被淘汰，但笼碟瓣开创了低瓣架设计的先例，为侧倾碟瓣和双叶瓣的发展奠定了基础。第三代人造机械瓣——侧倾碟瓣(1969年） 1969年第三代人造机械瓣膜，侧倾碟瓣问世，它从笼碟瓣的过瓣血流侧流型改为半中心血流，使血流动力学得到明显改善，术后瓣膜有关的合并症降到很低的水平，侧倾碟瓣在临床中应用仍占很大比例，常用瓣有Medtronic-Hall, Sorin, Bjork-S hiley等。第四代人造机械瓣----双叶瓣（1980年） 1980年以St.Jude Medical为代表的双叶瓣问世，机械瓣的研究进入第四代，双叶瓣的启闭原理接近自然瓣，为中心血流，明显改善了血流动力学性能及流场，使与瓣膜有关的并发症降低到一个新的水平，常见的双叶瓣有 St. Jude Medical, ATS，Sorin Bicarbon, CarboMedcs等。 在70年代以前换瓣手术的手术死亡率较高，二尖瓣与主动脉瓣置换术死亡率约为20%，晚期死亡率为25%，80年代以后，换瓣手术达到成熟阶段，其手术死亡率已降为4%以下，换瓣为常规手术，并取得良好的效果。从此也使换瓣工作者开始向复杂难度大的心脏瓣膜置换手术进军如 1、复杂多瓣膜置换手术， 2、巨大心室换瓣术， 3、二次手术换瓣术， 4、换瓣加冠脉搭桥术， 5、瓣膜置换加主动脉置换手术。心脏机械瓣组成 心脏机械瓣组成由金属瓣架涤纶瓣环碳纤维瓣组成。1、心脏机械瓣膜类型分为 ①笼-球瓣有Star-Edwards；Braunwald-Cutter；Smeloff-Cutter；Magovem-Cromie。②倾-蝶瓣有 Bjrk-Shile y；Bjrk-Shiley凹凸型；Medtronic-Hall；Lilihei-Kaster；Omniscience；Sorin。③双叶瓣有 St.Jude Medical；Carbomedics；Duromedics。2、生物瓣 完整一段牛颈静脉瓣； 自体或牛、猪心包猪瓣膜（无支架）； 猪瓣膜（有支架）； HancockⅠ型； HancockⅡ型； Hancock MO（瓣口改良）； Carpentier-Edwards； C/E Duraflex； Medtronic Intact； Bioimplant。 心包瓣Lonescu-shiley； Carpentier-Edwards 心包瓣； Mitroflow； 同种移植物瓣（自体心包） 3、塑料瓣膜 4、组织工程瓣膜。生物瓣膜优点： 1、自然瓣膜的原有外形 2、无声响 3、无溶血 4、低血栓发生率 5、良好的血流动力学 6、不需终身抗凝等。 目前，全世界每年有15万例的瓣膜置换手术，生物瓣的使用约占30 %，我国80 年代的使用率曾高达70%。生物瓣膜缺点： 1、生物瓣膜老化 2、退行性变及衰变( Failure) 3、使用不耐久性 (15-20年，60岁以上的老年使用）。组织工程瓣膜：1、研究热点2、起步阶段3、构建一个满意和实用的组织工程心脏瓣膜，仍有不少问题需要解决，诸如 ⑴可降解材料机械性质、理化性能达到天然细胞外基质(ECM)要求还尚远， ⑵种子细胞的筛选、种植和在三维空间载体上的生长分化，并保持功能问题还有待解决， ⑶体外构建和模拟体内环境困难仍很大， ⑷移植细胞的基因表达及信号调控均有待进一步研究和揭示。机械瓣膜由碳纤维做瓣片，锈钢材料做瓣架，涤纶做瓣环，机械性能较理想，组织相容性较差，血液与瓣膜材料接触时会形成血栓，机械瓣膜其耐久性极佳，为外科手术植入首选瓣膜替换物。目前所置换的机械瓣膜为90%以上，自1960年以来，机械瓣膜历经1、笼球瓣2、笼碟瓣3、侧倾碟瓣4、双叶瓣，先后有近80余种机械瓣膜问世及临床应用，换瓣手术成为治疗患有严重心脏瓣膜病变病人的有效治疗手段。机械瓣膜缺点 1、机械瓣膜和瓣轴的断裂，瓣膜表面血栓形成，均可导致瓣膜失灵 2、缝合机械瓣膜造成的瓣周漏这些都是患者直接死亡或心衰死亡的主要并发症之一 3、机械瓣膜植入后患者需要终生抗凝，增加了患者的医药负担 4、老龄患者手术风险较大 5、植入后跨瓣压差仍存在，有的患者高达20mmHg。

现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期。但心脏外科学的发展却直到近100年以后才逐步得到发展。在此之前，心血管外科被认为是外科手术的禁区。1880年，外科学家Theodor Billroth曾经说到："A surgeon who would attempt the suture of a heart should lose the respect of his colleagues because the operation is not compatible with a surgeon’s responsibility." 尽管人类历史上第一次成功的心脏手术是在1897年， 由Ludwig Rehn第一次尝试缝合心脏伤口获得成功，但在国际上直到20世纪30年代，心脏外科才开始才逐步发展起来。我国心脏外科在20世纪40年代尚处于萌芽状态，直到1949年，中华人民共和国成立后，心血管外科在20世纪五、六十年代初期得到了迅速的发展。仁济医院作为全国最早开展心血管外科手术的医院，在心血管外科的手术方面创造了多项国内或国际第一例，极大地推动和促进了我国心血管外科的发展，为我国心血管外科地发展做出了开拓性地贡献。1954年2月，由我院兰锡纯教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术获得成功，标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段，从而推动了心脏外科的迅速发展。1957年1月，我科创始人梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功，这是我国心内直视手术的开端；不久在上海、北京、南京等城市推广了低温麻醉下心内直视手术，收到了良好的效果。 1965年6月，蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功，促进了我国瓣膜外科的发展。先天性心脏病的外科治疗在我国心血管外科中进展较快。1958年石美鑫、兰锡纯等在低温麻醉下开展了房间隔缺损直接缝合成功。1960年兰锡纯首先进行了法洛三联症心内直视修补术。我院张志梁教授等从1986年2月～1988年8月连续施行100例法洛四联症矫正术，手术死亡率为2％。在此期间，婴幼儿心血管外科也有了较快的发展。从1974年5月，丁文祥首先在我国开展婴幼儿先天性心脏病的外科治疗，采用深低温停循环和有限时间体外循环的方法，先后开展了大动脉错位的Mustard手术、Senning手术和Jatene手术，应用改良Fontan手术治疗三尖瓣闭锁、单心室和肺动脉瓣闭锁等复杂先天性心脏病。近十年来我国先天性心脏病，无论是治疗效果或病例数量，均处于国内领先地位，有些已达到国际先进水平。 冠心病的外科治疗在我国心血管外科发展中较为滞后。1960年冯卓荣首先开展右冠状动脉与肺动脉瘘的结扎术是我国冠状动脉手术的开端。1974年11月，郭加强等首先在国内施行冠状动脉旁路移植手术成功。从1990年以后，冠状动脉旁路移植手术在全国主要城市如北京、上海、南京、西安等均已经开展起来。手术例数不断增多，手术经验不断提高。特别是1995年以来，发展相当迅速。 关于大血管外科方面，1956年，顾恺时等与上海纺织研究院协作研制成无缝塑料纤维人造血管，并用于主动脉瘤切除移植手术成功。1960年12月，李迎汉等在国内首先施行全主动脉弓切除及人造血管移植术成功；1961年侯幼临在低温麻醉下施行了全主动脉弓移植术，标志着我国在心血管外科领域中开始应用国产人工代用品施行复杂的大血管移植手术。孙衍庆等在国内首先报告1985年以来，应用Bentall手术治疗升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全53例，手术死亡率为3.77％，标志着我国该类外科手术的基本方法与效果已达到稳定阶段。近年来，上海、杭州、沈阳、福建、西安、南京等地也相继开展了此项复杂手术。1999年，北京阜外医院孙立忠报告231例主动脉根部置换手术，其中根部置换与部分主动脉弓置换 40例，根部置换加全弓置换2例，由于手术方法的改进，手术疗效有了很大的提高。此外，北京、山东、西安等地对布加综合征的外科治疗，积累了丰富的经验，已有超过百例的大组报道。 在心律失常的外科治疗方面。1978年5月，张全复在国内首先开展预激综合征的外科治疗，根据不同类型采用切除术与无水乙醇注射法。A型、B型与A+B型的治愈率分别为90．5％、82．1％与65．4％。1997年，汪曾炜等报告20例慢性心房颤动的迷宫手术和二尖瓣替换或修复术，其中14例随访1年以上，经电生理检查均为窦性心律。随着先进计算机成像定位旁路的应用，手术技术的改进，心律失常的外科治疗将会得到进一步的推广。 心脏与心肺联合移植在我国起步较晚， 1978年，张世泽在国内首次施行原位心脏移植，病人生存109d，此为亚洲第1例心脏移植。以后，虽然实验性研究仍在进行，但由于各种原因，临床上未继续下去。直至1992年 3月北京安贞医院陈宝田等施行原位心脏移植手术成功，术后生存7个月；同年4月，哈尔滨医科大学夏求明等采用温血停搏法保护供心，行原位心脏移植，至1995年共行3例，术后均长期生存，心功能恢复至1级。同年 7月，黑龙江省心血管病研究所刘晓程等连续施行2例原位心脏移植成功，是重新振兴我国心脏移植的良好开端。此后，在全国如南京、长沙、福州等地不断开展了这种手术。 1999年，廖崇先等报告11例同种原位心脏移植，8例长期生存。心肺移植在国内也有开展，但没有长期生存的报告。 从20世纪90年代开始，随着心脏外科手术的安全性不断提高，外科医师采用微创心脏外科或体外循环心脏跳动下施行心内直视手术，也取得了显著的进步。关于微创外科目前并没有明确的界定，也没有定量的标准。目前主要是指不用传统的正中劈开胸骨的径路，采用侧胸或胸骨旁小切口，或部分劈开胸骨切口施行心内直视手术。1998年，刘迎龙等报告经右外侧小切口剖胸体外循环下小儿心脏直视手术518例，全组患儿无手术死亡。1997年，何魏等报告184例体外循环浅低温心脏跳动下施行二尖瓣替换术的体会，手术死亡率为3.2％。目前，微创心脏瓣膜替换术，微创冠状动脉搭桥手术在我国已经较为广泛的开展，体外循环下心脏不停跳行先天性心脏病与心脏瓣膜病手术，也积累了宝贵的经验。 心血管外科是外科领域的皇冠，是集外科技术之大乘者，随着新技术等开展，心血管外科会有更大的进步。 转自 http://www.shanghaixinzang.com/

目前，我国冠心病的发病率正急剧上升，而发病年龄却日益下降。一些生活习惯及生活方式改变的年富力强的中年人正因急性心肌梗死而进入急诊室，甚至还出现未到达急诊室就死亡的悲剧。据世界卫生组织估计，到2020年左右，我国和其他发展中国家，将会迎来冠心病的“流行”高峰。 人类在漫长的生命进化过程中，与心脏这种极其重要的泵血功能相比，心脏自身的血液供应系统———冠状动脉却显得相当脆弱。冠心病从两个方面直接威胁着人们的健康乃至生命：心绞痛和心肌梗死后导致的心功能不全、心力衰竭会严重降低病人的生存质量，心源性休克常引起病人死亡；缺血的心肌常影响心脏的正常跳动节律，导致室性心动过速、心室颤动等，直接威胁生命的心律失常。 冠心病是一个可治疗的疾病。许多医生把冠心病比喻为一颗埋在病人体内的“地雷”，不知病人什么时候会踩到这颗“地雷”，一旦踩到这颗“地雷”，即发生急性心肌梗死或猝死，而冠状动脉搭桥手术则可以成功排除这颗“地雷”，解除对病人的威胁。 冠状动脉旁路移植术也称为“冠脉搭桥术”。它是从病人身上取一根不影响生理功能的静脉或动脉，一端连接于主动脉根部，另一端连接于冠状动脉病变的远端，正好绕过有病的冠状动脉部分，像一座“桥”到达远端的心肌。对冠心病患者起到缓解症状，预防冠心病猝死，提高生活质量的目的。 冠状动脉旁路移植术不但可以解决药物治疗和经皮穿刺冠状动脉支架植入术在冠心病治疗中面临的难题，如冠状动脉分支处病变、多支处病变、无保护的左主干病变等，而且是目前最彻底、完整的血运重建方式。搭桥术后1－2月病人就可以恢复正常工作，其早期心绞痛症状的消除率高达85％－95％，65％以上病人术后5年无心绞痛，5年生存率为93％，10年生存率80％。即使3支冠脉发生病变伴心功能受损者，7年生存率也可达90％，而单纯接受药物治疗者仅为37％。以往多采用大隐静脉作为桥血管，随着手术技术和器械的完善与发展，目前则采用内乳动脉、挠动脉等长期畅通率和生存率更高、预后更好的动脉作血管桥。 一般人对冠状动脉搭桥手术比较担心。其实，前俄罗斯总统叶利钦及前美国总统克林顿所接受的就是冠状动脉搭桥手术，这说明该手术发展到了登峰造极的地步。而且现在我们又开展了小切口、心脏不停跳情况下的微创冠脉搭桥术，即非体外循环下冠状动脉旁路移植术，效果满意。非体外循环下冠状动脉旁路移植术并非一个新概念，作为微创手术在上世纪九十年代开展得越来越广泛。该手术具有创伤小，并发症少，术后恢复快及医疗费用低等优点，同时使有体外循环禁忌症的患者得到有效的治疗。随着各种新型心脏稳定器的问世和血管暴露方法的改进，对于有经验的外科医师来说，大多数手术（>90%）可在非体外循环下完成。 目前我们可独自常规开展心脏冠状动脉旁路移植手术，并开展了微创非体外循环下手术，扩大了手术适应症，减轻了病人的痛苦，术后病人效果较好,此类患者无需再远赴外地治疗。冠状动脉旁路移植术术后需要改变不良的生活习惯，如抽烟、酗酒、高糖高脂饮食等，必须控制好一些基础病如糖尿病、高血压病等，坚持药物治疗，适量运动以确保血管桥的畅通。

先天性心脏病（CHD)【疾病简介】 在人胚胎发育时期(怀孕初期2-3个月内)，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏，称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。 先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病。其发病率约占出生婴儿的0.8％，其中60％于＜1 岁死亡。发病可能与遗传尤其是染色体易位与畸变、宫内感染、大剂量放射性接触和药物等因素有关。随着心血管医学的快速发展，许多常见的先天性心脏病得到准确的诊断和合理的治疗，病死率已显著下降。【分类】 房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)、肺动脉瓣狭窄(PS)、法乐四联症(TOF)、大动脉转位(TGA)【病因及发病机制】 心脏病是遗传和环境因素等复杂关系相互作用的结果，下列因素可能影响到胎儿的发育而产生先天性性畸形： 1.胎儿发育的环境因素: (1)感染，妊娠前三个月患病毒或细菌感染,尤其是风疹病毒，其次是柯萨奇病毒，其出生的婴儿先天性心脏病的发病率较高。 (2)其它：如羊膜的病变，胎儿受压，妊娠早期先兆流产，母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙，放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用，母亲年龄过大等均有使胎儿发生先天性心脏病的可能。 2.遗传因素：先天性心脏病具有一定程度的家族发病趋势，可能因父母生殖细胞、染色体畸变所引起的。遗传学研究认为，多数的先天性心脏病是由多个基因与环境因素相互作用所形成。 3.其它：有些先天性心脏病在高原地区较多，有些先天性心脏病有显著的男女性别间发病差异，说明出生地海拔高度和性别也与本病的发生有关。 在先天性心脏病患者中，能查到病因的是极少数，但加强对孕妇的保健，特别是在妊娠早期积极预防风疹、流感等风疹病毒性疾病和避免与发病有关的一切因素，对预防先天性心脏病具有积极意义。【症状】1、心衰：新生儿心衰被视为一种急症，通常大多数是由于患儿有较严重的心脏缺损。其临床表现是由于肺循环、体循环充血，心输出量减少所致。患儿面色苍白，憋气，呼吸困难和心动过速，心率每分钟可达160次-190次，血压常偏低。可听到奔马律。肝大，但外周水肿较少见。 2、紫绀：其产生是由于右向左分流而使动静脉血混合。 在鼻尖、口唇、指(趾)甲床最明显。 3、蹲踞：患有紫绀型先天性心脏病的患儿，特别是法乐氏四联症的患儿，常在活动后出现蹲踞体征，这样可增加体循环血管阻力从而减少心隔缺损产生的右向左分流，同时也增加静脉血回流到右心，从而改善肺血流。 4、杵状指(趾)和红细胞增多症：紫绀型先天性心脏病几乎都伴杵状指(趾)和红细胞增多症。杵状指(趾)的机理尚不清楚，但红细胞增多症是机体对动脉低血氧的一种生理反应。 5、肺动脉高压：当间隔缺损或动脉导管未闭的病人出现严重的肺动脉高压和紫绀等综合征时，被称为艾森曼格氏综合症。临床表现为紫绀，红细胞增多症，杵状指(趾)，右心衰竭征象，如颈静脉怒张、肝肿大、周围组织水肿，这时病人已丧失了手术的机会,唯一等待的是心肺移植。患者大多数在40岁以前死亡。 6、障碍：先天性心脏病的患儿往往发育不正常,表现为瘦弱、营养不良、发育迟缓等。 7、其它：胸痛、晕厥、猝死。【诊断】确定是否患有先天性心脏病可根据病史、症状、体征和一些特殊检查来综合判断。 1.病史 (1)母亲的妊娠史：妊娠最初3个月有无病毒感染，放射线接触，服药史，糖尿病史，营养障碍，环境与遗传因素等。 (2)常见的症状：呼吸急促，青紫,尤其注意青紫出现时的年龄、时间，与哭叫、运动等有无关系，是阵发性的还是持续性的。心力衰竭症状：心率增快(可达180次/分)，呼吸急促(50次/分-100次/分)，烦躁不安，吃奶时因呼吸困难和哮喘样发作而停顿等。反复发作或迁延不愈的上呼吸道感染，面色苍白、哭声低、呻吟、声音嘶哑等，也提示有先天性心脏病的可能。 (3)发育情况：先天性心脏病患儿往往营养不良，躯体瘦小,体重不增，发育迟缓等，并可有蹲踞现象。 2.体格检查 如体格检查发现有心脏典型的器质性杂音, 心音低钝，心脏增大，心律失常，肝大时，应进一步检查排除先天性心脏病。 3.特殊检查 (1)X线检查:可有肺纹理增加或减少、心脏增大。但是肺纹理正常，心脏大小正常，并不能排除先天性心脏病。 (2)彩色多普勒超声检查：对心脏各腔室和血管大小进行定量测定, 用以诊断心脏解剖上的异常及其严重程度，是目前最常用的先天性心脏病的诊断方法之一。 (3)心电图检查：能反映心脏位置、心房、心室有无肥厚及心脏传导系统的情况。 (4)心脏导管检查：是先天性心脏病进一步明确诊断和决定手术前的重要检查方法之一。通过导管检查，了解心腔及大血管不同部位的血氧含量和压力变化，明确有无分流及分流的部位。法乐四联症要了解肺动脉的发育情况。了解有无严重的肺动脉高压，测定肺阻力大小，指导手术时机。 (5)心血管造影：通过导管检查仍不能明确诊断而又需考虑手术治疗的患者，可作心血管造影。将含碘造影剂通过心导管在机械的高压下，迅速地注入心脏或大血管，同时进行连续快速摄片,或拍摄电影，观察造影剂所示心房、心室及大血管的形态、大小、位置以及有无异常通道或狭窄、闭锁不全等。 (6)色素稀释曲线测定：将各种染料(如伊文思蓝、美蓝等),通过心导管注入循环系统的不同部位，然后测定指示剂在动脉或静脉血中稀释过程形成的浓度曲线变化，根据此曲线的变化可判断分流的方向和位置，进一步计算出心排血量和肺血容量等。 根据以上的病史、体检及特殊检查得出的阳性体征，加以综合分析判断，以明确先天性心脏病的诊断。【预防】 (1)虽然先天性心脏病的病因尚不十分明确，但为了预防先天性心脏病的发生，应注意母亲妊娠期特别是在妊娠早期保健，如积极预防风疹、流行性感冒、腮腺炎等病毒感染。避免接触放射线及一些有害物质。在医生指导下用药，避免服用对胎儿发育有影响的药物，如抗癌药、甲糖宁等。积极治疗原发病，如糖尿病等。注意膳食合理，避免营养缺乏。防止胎儿周围局部的机械性压迫。总之,为预防先天性心脏病, 就应避免与发病有关的一切因素。 (2)在怀孕早期（3个月之前）尽量别在电脑前微波炉等磁场强的地方坐太长时间因这时的胎儿还不稳定各个器官还正在成形阶段很可能造成孩子先天性心脏病。 (3)不要接触宠物因宠物身上的细菌及微生物也可能造成孩子先天性心脏病。【遗传】 先天性心脏病在儿童中的发病率大约为4‰～8‰，可谓常见的先天性疾病。随着医学水平的提高，许多先天性心脏病患儿经手术治疗后，生活得都很好，长大后都成家立业了。 但是，所有患有先天性心脏病的人在自己做父母时，都希望生育一个健康的孩子，最好的办法就是在婚前去医院进行婚前检查及遗传咨询。 因为先天性心脏病是一种多基因遗传病，目前公认，先天性心脏病可由环境因素和遗传因素或两者共同作用而引起，尤以后者为重要，约90%的先天性心脏病是由遗传加环境相互作用共同造成的。许多人认为，先天性心脏病人手术后就和正常人一样了，生孩子没有危险，这种看法很不全面，他们只注意了心脏的承受能力而忽视了疾病的遗传性。所以，要想全面了解先天性心脏病对结婚及生育的影响，可以到指定的婚前检查单位，也可以到心脏病专科去做检查，如做一下心脏彩色B超，根据自己心脏病的类型．听一听医生的建议，进行遗传咨询。【并发症】 一、肺炎 二、心力衰竭 三、肺高压 四、感染性心内膜炎 五、缺氧发作 六、脑血栓和脑脓肿【治疗方法】 先天性心脏病治疗方法有两种：手术治疗与介入治疗（１）手术治疗为主要治疗方式，实用于各种简单先天性心脏病（如：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等）及复杂先天性心脏病（如：合并肺动脉高压的先心病、法乐氏四联征以及其他有紫绀现象的心脏病）。 介入治疗为近几年发展起来的一种新型治疗方法，主要适用于动脉导管未闭、房间隔缺损及部分室间隔缺损不合并其他需手术矫正的畸形患儿可考虑行介入治疗。两者的区别主要在于，手术治疗适用范围较广，能根治各种简单、复杂先天性心脏病，但有一定的创伤，术后恢复时间较长，少数病人可能出现心律失常、胸腔、心腔积液等并发症，还会留下手术疤痕影响美观。而介入治疗适用范围较窄，价格较高，但无创伤，术后恢复快，无手术疤痕。 治疗时医生穿刺病人血管(一般采用大腿根部血管)，通过特制的直径为2—4毫米的鞘管，在X线和超声的引导下，将大小合适的封堵器送至病变部位封堵缺损或未闭合的动脉导管，以达到治疗目的。通过临床实践证实，先心病介入封堵具有创伤小、手术时间短（约1小时）、恢复快（术后第二天即可下床）、不需特殊麻醉及体外循环、住院周期短（约1周）等优点。只有当病人年龄小、不能配合手术者才需要全身麻醉。该封堵术的适应症很广，房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损均可以采用介入方法进行治疗。介入治疗先心病也有其局限性，不适合于已有右向左分流、严重肺动脉高压、合并需要外科矫正的畸形、边缘不佳的巨大缺损等。 关于先天性心脏病的介入治疗 自从1967年Portmann采用泡沫塑料封堵先天性动脉导管未闭以来，先天性心脏病介入治疗走过了漫长的道路。随着病例的增加及经验的积累，操作技术日益成熟，在大型医疗单位已成为治疗先天性心脏病的常规方法。国内近50所医院开展了此类手术。 动脉导管未闭（PDA) 目前我国采用进口Ampatzer封堵器已完成动脉导管未闭封堵术2500余例，技术成功率98.4%。严重并发症发生率为1.6%（其中溶血1.36%，封堵器脱落0.2%，心包填塞0.04%），死亡率仅0.04%。 房间隔缺损(ASD) 目前我国采用进口Ampatzer封堵器治疗房间隔缺损封堵术达3500余例，技术成功率98.1%。严重并发症发生率为0.9%（包括封堵器脱落0.5%，心包堵塞0.4%），死亡率仅0.2%。 室间隔缺损(VSD) 多年来室间隔缺损封堵术一直是介入治疗的难点，其原因除缺损解剖部位特殊外，还缺少理想的封堵器，致使该技术发展缓慢。2002年美国AGA公司开发研制出一种新型自膨胀非对称性双盘状膜部室间隔缺损封堵器，经过国内外近一年的临床应用，取得了满意的效果。 目前国内采用此技术已完成室间隔缺损封堵术250余例，成功率达97.3%。由于技术要求高，操作复杂，初期开展缺乏经验，其并发症发生率相对较高，达2.7%，主要有封堵器脱落、溶血、房室传导阻滞、主动脉瓣或三尖瓣关闭不全等。因此，未经过严格培训的医师及不具备相当技术条件的医院不应盲目开展此技术。 前景 随着介入器材的不断改进、介入经验的积累和操作技术的提高，先天性心脏病介入治疗的范围将会日趋扩大，如先天性心脏病复合畸形的介入治疗、外科术后残余分流或残余狭窄的介入治疗、介入技术与外科手术联合治疗复杂先天性心脏病等。 不可否认，仍然有一部分先天性心脏病是无法通过介入技术治疗的，因此在治疗之前，应该进行全面的检查，严格区分介入治疗和外科手术治疗的适应征，权衡利弊，制定合理、可行的最佳方案。 先心病介入治疗与外科手术相比有如下优点： 1. 无需在胸背部切口，仅在腹股沟部留下一个针眼(3mm左右)。由于创伤小，痛苦小，术后几天就能愈合，不留疤痕；也无需打开胸腔，更不需切开心脏。 2. 治疗时无需实施全身外循环，深低温麻醉。患儿仅需不插管的基础麻醉就能配合，大龄患儿仅需局部麻醉。这样，可避免体外循环和麻醉意外的发生，也不会对儿童的大脑发育产生影响。 3. 由于介入治疗出血少，不需要输血，从而避免了输血可能引起的不良反应。 4. 相比外科手术，介入治疗手术时间较短，住院时间短，术后恢复快。一般在30分钟至1个小时左右就开始进饮，术后20小时就可下床活动，住院1-3天即可出院，局麻的患儿可在门诊完成。 5. 目前，对合适做介入治疗的患儿，各种介入治疗的成功率在98%以上，术后并发症少于外科手术。它就像外科手术一样，可起到根治效果。 6、杂交手术：手术+介入【最佳治疗时间】 手术最佳最佳治疗时间取决于多种因素,其中包括先天畸形的复杂程度、患儿的年龄及体重、全身发育及营养状态等。一般简单先天性心脏，建议1--5岁，因为年龄过小，体重偏低，全身发育及营养状态较差，会增加手术风险；年龄过大，心脏会代偿性增大，有的甚至会出现肺动脉压力增高，同样会增加手术难度，术后恢复时间也较长。对于合并肺动脉高压、先天畸形严重且影响生长发育、畸形威胁患儿生命、复杂畸形需分期手术者手术越早越好，不受年龄限制。【愈合可能】先心病一般是无法自行愈合的，均需通过手术或者介入的方法根治。但是对于缺损口径小于0.5cm 的室缺或房缺，可以无需治疗，它不会对患儿心脏功能及生长发育产生不良影响。但由于孩子存在心脏杂音，对将来升学、就业、婚姻有一定影响，而现在手术又非常成熟，有些家长由于这些社会因素还是选择手术。还有一些小的缺损，比如干下部位的室缺，由于靠近主动脉瓣，就是小于0.5cm，也需要积极手术治疗。对于缺损口径大于0.5cm的患儿建议行手术治疗。【术后护理】呼吸机的配合：心脏手术病人一般都要上呼吸机，注意观察气管插管的深度，常听双肺呼吸音是否正常对称，必要时摄床旁X片，了解气管插管的位置。麻醉清醒后，病人会感到咽部不舒服，不能讲话，病人需主动配合。头部切勿过多转动，不要随意吞咽，尤其是婴幼儿呼吸道粘膜反复磨擦可引起声门出血，对于不配合的小儿，可给予镇静剂。如有需求，如大、小便、咯痰等，可用手语告诉护士。为防止肺内感染，护士要定时给呼吸机的病人进行气管内吸痰，会有气短，疼痛等不适的感觉，要忍耐一下。拔除气插管后的配合：病情平稳脱离呼吸机，用面罩或鼻导管继续吸氧。此时病人应保持安静。术后有效咯痰时病人是预防肺内感染或肺不张等并发症的重要环节，应积极配合。病人疼痛而不敢咯痰时，可给予止痛药。要保持呼吸道通畅，以防肺内感染或肺不张造成的更大痛苦。【家庭护理】尽量让孩子保持安静，避免过分哭闹，保证充足的睡眠。大些的孩子生活要有规律，动静结合，既不能在外边到处乱跑（严格禁止跑跳和剧烈运动），也不必整天躺在床上，晚上睡眠一定要保证，以减轻心脏负担。心功能不全的孩子往往出汗较多，需保持皮肤清洁，夏天勤洗澡，冬天用热毛巾擦身（注意保暖），勤换衣裤。多喂水，以保证足够的水份。保持大便能畅，若大便干燥、排便困难时，过分用力会增加腹压，加重心脏的负担，甚至会产生严重后果。居室内保持空气流通，患儿尽量避免到人多拥挤的公共场所逗留，以减少呼吸道感染的机会。应随天气冷暖及时增减衣服，密切注意预防感冒。定期去医院心脏专科门诊随访，严格遵照医嘱服药，尤其是强心、利尿药，由于其药理特性，必须绝对控制剂量，按时、按疗程服用，以确保疗效。每次服用强心药前，须测量脉搏数，若心率过慢，应立即停服，以防药物毒性作用发生，危及孩子生命。【先心病的防治】虽然先天性心脏病的病因尚不十分明确，但为了预防先天性心脏病的发生，应注意母亲妊娠期特别是在妊娠早期保健。 如: 积极预防风疹、流行性感冒、腮腺炎等病毒感染。 避免接触放射线及一些有害物质。 在医生指导下用药，避免服用对胎儿发育有影响的药物，如抗癌药、甲糖宁等。 积极治疗原发病，如糖尿病等。 注意膳食合理，避免营养缺乏。 防止胎儿周围局部的机械性压迫。 总之,为预防先天性心脏病, 就应避免与发病有关的一切因素。

【概述】 自发性气胸 是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况．等胸膜及肺疾病者称继发性气胸．按病理生理变化又分为闭合性(单纯性) 、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类。【诊断】 一．病史及症状： 可有或无用力增加胸腔、肤腔压力等诱因，多突然发病，主要症状为呼吸困难、患恻胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者症状严重烦躁不安，可出现紫绀、多汗甚至休克。有的如果有胸膜粘连带在气胸发作时被拉断，可引起自发性血气胸，严重的可能需要输血。瘦高体型的年轻人多发。 二．查体发现： 少量或局限性气胸多无阳性体征。典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与心跳一致的吡啪音(Hamman征)。 三．辅助检查： （一）X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液等并发症。 （二）其他检查：（1）血气分析，对肺压缩＞20%者可出现低氧血症。（2）胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。（3）胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。（4）血液学检查：无并发症时无阳性发现。 四．鉴别诊断： 应与急性心肌梗塞、胸膜下肺大泡、肺囊肿、支气管囊肿、隔疝等鉴别。【治疗措施】 一．对症治疗： 应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。 二．胸腔减压： （1）闭合性气胸，肺压缩＜20%者，单纯卧床休闲气胸即可自行吸收，肺压缩＞20%症状明显者应胸腔穿刺抽气1/1～2d次，每次600～800ml为宜。(2)开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。(3)张力性气胸，病情较危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。 三．手术治疗： 对内科积极治疗肺仍不能复张，则需考虑手术治疗。手术治疗分为三种：第一种；传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢。现已很少应用。第二种，电视胸腔镜手术，经过两个或三个小孔进入胸腔手术，创伤小，亦能达到结扎肺部瘘口的目的，恢复快，兼顾美容效果。我科已经开展此种微创手术。成功率98%左右。第三种，达芬奇机器人手术，此种术式为新近引进，操作准确，创伤小，但是费用较高，在国外用的较多。根治难治性气胸的一个很好的思路：完全封闭胸膜腔；不然，就算手术也会有可能复发。源于上述思路：医生们都一直在寻找让脏层胸膜跟壁层胸膜完全（至少大部分）粘连的方法。目前普遍的做法：在肺脏即将全部复张时,在胸腔内注入自身血液40ml,或四环素20mg/kg；或者在术中摩擦壁层胸膜，导致术后壁层胸膜产生炎症反应，促使脏层与壁层胸膜粘连。 现在应用较多的还有红霉素，高渗糖。60岁以上的老年人还可以考虑应用滑石粉， 一般通过胸腔镜吹入。 预防常识： 治疗气胸的关键在于及时处理，若是闭合性气胸，压迫症状重时，立即用长针头抽气，或作闭式引流术，变压性气胸须立即排气，否则严重者可危及生命。对于曾有气胸史或有肺气肿者，应谨防突然过度用力、高声呼喊、用力大便、坐飞机，潜水、长时间长途游泳。防治呼吸道感染也是预防气胸发生的重要因素。