西安北方医院甲乳外科科普号

在人们常见思维中，不痛不痒、吃饭好、活动好，身上又没摸见啥异常的东西，谁还去医院看病？---然而，这一思维定势，可能会为您埋下隐患！ 近日，40多岁的小王（化名）前来西安市北方医院甲乳外科就诊，是因为周围邻居得了乳腺癌，要求查乳腺B超。接诊的郝医生随即为其开了，但增加了一项检查----乳腺钼靶（乳腺X线检查）。 “不做靶向（患者不明白钼靶，所以说错）行吗？我就想做个B超！”作为接诊的郝医生，向往常一样再次向该女士苦口婆心的表达了40岁以上女性需要查乳腺钼靶的必要性。带着质疑，小王拿着单子去做检查了！? 北方医院的检查速度还是非常快的，B超以及钼靶做完拿到结果，也就1-2个小时。结果出来也是让患者意外的！B超没事，我自己也没啥不舒服，乳房也摸不到块，为什么乳腺钼靶有问题 小王全身都没有什么异常症状，乳腺超声检查正常（经复核），只有乳腺钼靶发现了可疑的小区段钙化，那么什么是乳腺钙化呢？------乳腺钙化发生于多种情况，如乳腺组织退变、坏死，钙盐沉积，某些肿瘤分泌含钙盐的物质，使血管周围组织钙化。分析钙化的形态、数目、部位以及与周围结构的关系，对辨别病变的性质有较大帮助。小王的钙化在医学上划分为乳腺可疑钙化，有恶性可能，需要进行钼靶定位活检。 小王非常紧张，一直在想一片小小的钙化，怎么就需要进行活检呢？万一是乳腺癌该怎么办？在甲乳外科的安排下，很快为小王实施了乳腺不可触及钙化钼靶引导钢丝定位手术切检术。结果出来了，小王既是不幸的，但也是幸运的！不幸的是最终诊断为乳腺癌，庆幸的是能及时发现，诊断为早期，对生命影响较小。 看来乳腺某些可疑钙化确实需要引起重视，乳腺都有哪些常见良、恶性钙化呢？ 良性钙化 恶性钙化 一般认为乳腺超声及钼靶在诊断乳腺肿瘤时优势互补，乳腺超声发现乳腺肿块性病变的能力较强，但很多乳腺良恶性钙化不一定形成肿块，就成为超声检查的短板，所以乳腺钼靶发现早期恶性钙化的优势远大于乳腺超声。小王做钼靶发现的钙化虽诊断为乳腺癌，但分期非常早，以癌前病变原位癌为主，仅有部分局灶浸润，比已经发展为乳腺可触及肿块的进展期乳腺癌预后好。这也是做乳腺钼靶的意义所在！ 最后，分享适合做乳腺钼靶进行乳腺癌筛查的人群： （一）无症状人群筛查 一般人群： 1.女性＞40岁： 乳腺超声 1次/年；乳腺钼靶 1次/1-2年 2.女性＜40岁： 可考虑乳腺超声1次/年 乳腺癌高风险人群（乳癌家族史、胸部放疗史、乳腺癌前病变）： 大于35岁可行筛查乳腺超声每半年1次，乳腺钼靶每年1次，必要时乳腺增强核磁每年1次。 （二）有症状人群诊断性检查 1.女性＞40岁：乳腺超声+乳腺钼靶 2.女性＜40岁??先行乳腺超声，有进一步诊断需求者再查乳腺钼靶

甲状腺疾病发病率越来越高，当我们查甲状腺时，经常医生会开两个单子：甲状腺超声、甲状腺功能。拿到单子，对于每一个箭头，我们大多人都满头雾水---我到底是怎么了？ 反应甲状腺功能一般看前5个指标：T3、T4 、 FT3、FT4、TSH 后面辅助指标---抗体指标以及监测指标：Anti-TPO（TPOAb）、Anti-Tg （TgAb）、Anti-TR（促甲状腺素受体抗体，TRAb)、Tg。 人体是一个复杂而又精密的可调节系统，上面这些指标彼此之间相互联系、又相互影响。 TSH 和 T3、T4： TSH 的作用是促进甲状腺分泌更多的 T3、T4。如果 T3、T4 分泌的太多，会反过来抑制 TSH 的产生。人体就是靠这样的机制把 TSH、T3、T4 维持在合适的正常水平。 T3、T4 和 FT3、FT4： T3、T4 被甲状腺分泌入血液后，一部分和血中的蛋白质结合储存起来，一部分游离在血液中（即 FT3、FT4）随时发挥作用。当 FT3、FT4 被用掉之后，和蛋白质结合在一起的 T3、T4 就会解离下来，形成新的 FT3、FT4 发挥作用。 TPOAb 、TgAb、TRAb： 这三个抗体是由于人体的免疫系统出问题，针对甲状腺产生出来的自身抗体。他们会扰乱甲状腺的正常功能，导致甲减或甲亢。 Tg： 甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成的前体蛋白和储存的载体，血清Tg水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿；甲状腺组织炎症和损伤；TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激。 如何解读甲功报告单？ 甲状腺功能亢进症： T3 ↑，FT3 ↑，T4 ↑，FT4 ↑，TSH ↓，TRAb 正常或 ↑。 甲亢是由于甲状腺分泌了过多的 T3、T4 所导致的，所以 T3、FT3、T4、FT4 一般都是升高的。T3、T4 过多会抑制垂体分泌 TSH，所以 TSH 是降低的。 甲亢有很多病因，Graves 病是最常见的一种病因。如果是 Graves 病所致的甲亢，一般都会有 TRAb 的升高。 桥本甲状腺炎： TPOAb ↑，和（或）TgAb ↑。 桥本是甲状腺的一种慢性炎症，会慢慢破坏甲状腺的正常功能。 早期：由于甲状腺被破坏后释放出大量的 T3、T4，出现甲亢，所以 T3 ↑、FT3 ↑、T4 ↑、FT4 ↑、TSH ↓。 中期：甲状腺努力挣扎着维持正常功能，所以 T3、FT3、T4、FT4、TSH 都在正常范围。 后期：甲状腺功能被破坏殆尽，出现甲减，所以 T3 ↓、FT3 ↓、T4 ↓、FT4 ↓、TSH ↑。 甲状腺功能减退症： T3 ↓，FT3 ↓，T4 ↓，FT4 ↓，TSH ↑，TPOAb 和 TgAb 正常或 ↑。 甲减是甲状腺分泌的 T3、T4 太少所导致的，所以 T3、FT3、T4、FT4 一般都是降低的。 血液中的 T3、T4 太少时，垂体就会反馈性分泌出更多的 TSH，鞭策甲状腺努力生产，所以 TSH 是升高的。 甲减也有很多病因，其中桥本甲状腺炎是最常见的一种病因。如果是桥本导致的甲减，就会有 TPOAb 和 TgAb 的升高。 亚急性甲状腺炎： 亚甲炎和桥本一样，也是甲状腺“发炎了”。不同的是亚甲炎的病程比较短（3～12 个月），而且大部分人都不会出现永久性甲减。 亚甲炎急性发作期：由于甲状腺被破坏后释放出大量的 T3、T4，出现甲亢，所以 T3 ↑、FT3 ↑、T4 ↑、FT4 ↑、TSH ↓，大多是一过性的，要慎重判断，不能按原发性甲亢治疗。 亚甲炎缓解期：炎症消退，甲状腺努力进行着自我修复，一部分人会出现短暂性的甲减，所以 T3 ↓、FT3 ↓、T4 ↓、FT4 ↓、TSH ↑。 亚甲炎恢复期：炎症完全消失，大部分人的甲状腺功能恢复正常，极小部分人变成永久性的甲减。 甲状腺结节： 大部分结节患者的甲功都是正常的，只有少部分合并功能腺瘤、桥本时会出现相应异常。 亚临床甲亢 / 甲减： 亚临床甲亢 / 甲减，是甲亢 / 甲减的早期阶段。这时候 T3、T4 仍在正常范围，但 TSH 已经有所改变了。 亚临床甲亢 TSH ↓，亚临床甲减 TSH ↑。 甲状腺癌全切术后： Tg在甲状腺癌全切术后监测病情具有非常重要的地位。全切术后一般接近于0，如果数值高、或者随访中由0变得很高，则提示存在肿瘤隐匿病灶或复发转移，需要进一步检查确诊以及做出相应治疗。 希望以上内容能帮到您

“大夫，我发现乳头有褐色的水流出来，经常内衣上有污迹，你帮我看看会不会得了乳腺癌呀？”一位40多岁的患者在西安市北方医院甲乳外科诊室焦急地询问。西安市北方医院甲乳外科张永辉这种情形乳腺专科医生经常遇到，女性往往担心得乳腺癌而倍感紧张。今天，我们一起来看看“乳头流水”究竟是咋回事。乳头流水医生通常称之为“乳头溢液”，它不是一种独立的疾病，而是一种“症状”，很多正常情况或疾病都可产生乳头溢液，需要区别对待。千变万化的乳头溢液 女性出现乳头溢液往往有多种情形，每一种情形，临床提示的疾病都可能不同，建议找乳腺科医生进行诊断。从颜色来看：清亮，乳汁样，褐色，血性，酱油色，黄色等。从流动性看：清水样，浆液性，粉刺粘稠样等。从位置来看：一个乳孔、多个孔溢液，单侧、双侧溢液等从伴发疾病来看：有单独溢液的，也有合并乳房肿块，乳房或乳头红肿的，也有乳头或乳房溃烂的。千变万化乳头溢液主要分两种生理性溢液指与女性乳房生理功能如哺乳、泌乳有关的现象，有时在口服避孕药或镇静药时也可引起，多表现为双侧乳头溢液，少见单侧，这类往往问题不大，生理状态过后或停止某种影响因素即可自愈。病理性溢液多与妊娠哺乳无关，大部分表现为单侧、单个导管的溢液，较少为双侧、多个导管，呈现为间断性、持续性从数月到数年的乳头溢液。这类溢液往往都存在有诱发的基础器质性疾病，需要进一步诊断。甲乳外科专家告诉你哪些病理性溢液需要重点关注 唐医生支招1：从溢液的颜色、性状来看1.血性溢液：呈棕褐色或暗红色，主要见于导管内乳头状瘤、囊性乳腺增生症、乳腺导管扩张症及乳腺癌。仅仅1%的乳腺癌可以表现为乳头溢液，尤其是血性溢液，但是如果出现血性溢液，可能只有10%左右的病人是乳腺癌；血性溢液的最常见疾病是导管内乳头状瘤，是一种良性的乳房疾病。2.浆液性：呈浅黄色，疾病种类与血性液者相似。3.乳汁样：其色泽和性状似脱脂乳汁，此种溢液若出现在非哺乳期且持续自发性出现，且合并闭经者，可见于垂体前叶功能亢进综合症或口避孕药物后因丘脑受抑制，泌乳素释放过多所致；也可见于脑垂体瘤患者、甲状腺功能减退导致的促甲状腺激素（TSH）升高患者。4.粘稠液：溢液呈粘稠状，多见于与更年期或青年妇女性腺功能低下者。若乳腺伴有灼热、肿胀、瘙痒者，可能为乳腺导管扩张症、浆细胞性乳腺炎者。5.水样液：溢液呈稀薄如水状，亦可见于导管内乳头状瘤、囊性乳腺增生症以及乳腺癌等疾病。6.脓性液：溢液呈黄色粘稠样液，见于急性乳腺炎、乳腺脓肿等。7.粉刺样：可见于乳头周围皮脂腺囊肿、乳头内陷乳管发育不全者。唐医生支招2：从溢液同时有无伴随症状看出现病理性乳头溢液时，可能同时伴有乳房疼痛、乳房肿块、局部红肿疼痛、乳房破溃流脓、乳房“橘子皮”样改变、乳头溃烂、腋窝肿块等，应引起足够重视，及时就诊。发现乳头溢液到医院可能要做什么检查 1.临床医生病史询问与体格检查有经验的医生根据乳头溢液的病史特点，颜色、位置等特点基本上会有一个初步的诊断倾向。2.血液生化检查必要时需要查性激素、甲状腺功能明确溢液的原因。3.乳腺超声乳腺超声可以明确溢液是否伴发有乳腺的导管扩张、导管内长瘤子、以及其他乳房肿块等异常。4.乳腺钼靶（乳腺X线）对是否有乳腺内异常钙化、高密度病灶识别能力好，与超声诊断互为补充，提高乳腺癌识别率。同时钼靶下溢液导管造影可辅助观察、定位。5.乳腺增强磁共振对是否合并乳腺内可疑病灶，尤其是否为多发病灶诊断优势大，但诊断的特异性较差，特殊情况下使用。6.乳管镜可以通过溢液乳头镜下观察是否有导管内病灶，以及病灶定位。7.活组织病理检查活组织检查是最终确诊乳头溢液是否为肿瘤的金标准，一般活检主要方式有：超声引导下乳房肿物空芯针穿刺活检（合并有明显乳房肿块时）；溢液导管区段定位切除活检（无明显肿物或导管扩张内仅有微小病变时）。乳头溢液刷片细胞学病理检出率低较少采用。 乳头溢液的治疗Q首先是要进行临床分类 医生需要鉴别是生理性溢液还是病理性溢液，若为药物或哺乳引起的生理性溢液，多半在停药后会好转、或逐步自行吸收。若为其他疾病如垂体瘤、甲减、闭经泌乳综合征引起的病理性溢液，在处理好原发病后可自行缓解。对经无创检查定位于乳房原因引起的病理性乳头溢液则需进一步治疗。Q病理性乳头溢液活检与手术1.超声引导下乳房肿物（合并有明显乳房肿物时）空芯针穿刺活检可作为确诊手段，但大部分需要根据活检结果的良恶性决定进一步手术及手术方式。2.仅有微小导管内病变的乳头溢液患者，一般穿刺活检诊断率低，大部分需要行溢液导管区段切除术，绝大部分术后病理结果为良性乳头状瘤（终身癌变风险15%左右），确认良性即可完成治疗，不需要进一步手术；如果是恶性病变，还要看切缘及乳头端有无癌残留以及残余乳房有无其他可疑病灶，才能决定是否进一步手术。 3.对一些仅有异常乳头溢液如血性溢液者，即使超声、钼靶甚至核磁无发现可疑病变者，进行溢液区段定位手术活检仍是必要的，往往切除组织可发现仅有数毫米的导管内乳头状瘤。知识小结乳头溢液在女性中发生率较高。部分可能是正常的，部分可能是有疾病的。在有疾病的女性中导管内乳头状瘤的概率较高, 有恶变为乳腺癌的风险，威胁到女性的身体健康。因此，发现乳头流水的女性，应该及时到乳腺专科就诊，及时明确诊断，避免耽误病情。 文 |西安市北方甲乳外科 唐文卿，审阅 张永辉参考文献1.徐峰,唐中华,周恩相,陈显玉,易文君,汤青云,彭永芝.乳管镜临床诊断乳头溢液1025例分析[J].中南大学学报(医学版),2009,34(02):175-180.2.李青国,王亚丽,刘娟,陈龙舟,于倩,石静.以乳头溢液为表现的乳腺导管内肿瘤的诊断与治疗[J].现代医药卫生,2018,34(16):2449-2450+2454.3.李晶.以乳头溢液为表现的乳腺导管内肿瘤的诊断与治疗[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(24):1-2.4. [美] Mehra Golshan，Dirk Iglehart,乳头溢液[DB/OL],UpToDate临床顾问,https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/nipple-discharge? (阅读日期：2020年12月25日).

一、确认是否需要做乳腺微创旋切手术 一般来说，需要进行乳房肿物微创旋切手术的患者，需要满足适应征，当前国内外共识的适应征为： （1）超声可见的乳腺可疑病灶活检【注：恶性可能性大的较大病灶（如大于1cm），如BI-RADS 4B 4C甚至5类病灶，则推荐空芯针穿刺活检（有利于保乳术、新辅助化疗的可能实施）】。西安市北方医院甲乳外科张永辉 （2）有手术指征的乳房良性病灶（病变最大径3cm）切除（如下图）。 （3）新辅助治疗后的疗效判定。 示意图：最常见的适合微创的乳腺肿物 二、做该手术患者能达到怎么样的预期疗效？ 1、乳房结节得到完全切除，避免因该病灶的存在产生局部压迫症状、心理负担； 2、切除的标本进行病理学检查，能100%明确病灶诊断，能快速明确乳房肿物/结节的明确诊断，避免遗漏乳腺癌诊断，以实现乳腺癌早期诊断； 3、乳房结节切除后会不会复发？ 对于最终病理诊断为良性疾病患者，局部复发的风险很小，但外科手术不能改变自身体质，所以不能增加或减少除乳腺结节外部位乳腺腺体发病风险。 如果最终诊断为乳腺癌，则最终需要按照乳腺癌进行进一步局部及全身评估，绝大部分需要进一步保乳或根治性手术。 4、局部美容效果：仅需要2-3mm伤口 三、乳腺微创旋切手术能否完全切除病灶 微创旋切手术对于3cm内病灶，可以达到完全切除，长期临床实践证实，熟练操作者该手术与开放手术相比安全性与有效性相似。且由于乳腺微创旋切术在超声引导下精准操作，可以实现常规开放手术无法切除的微小病灶，达到早期诊断的目的。 如图显示为本人完成直径约3毫米乳腺结节（病理为恶性） 四、乳腺微创旋切手术风险大吗？ 一般来说，对于接受熟练操作手术的患者，风险非常小。手术可以在局麻下完成，单个病灶从注射麻醉药物到切除完成（核心手术时间）仅仅需要数分钟。五、乳腺微创旋切手术费用大吗？ 不同地区、医院费用有所差异，但费用大致为几个部分： 1、血常规、凝血功能、病毒抗体、心电图等常规术前检查； 2、手术费用：包括微创旋切刀头（一般不报销）+肿物切除费用 3、术后切除标本病理检查费用。六、西安北方医院乳腺微创旋切手术硬件如何？手术技术如何？ 1、我院微创旋切手术采用美国巴德安珂微创旋切主机系统与刀头，为当前该类手术高端设备； 2、我院乳腺微创旋切手术主刀医生为甲乳外科张永辉主任，为原北京大型三甲医院乳腺外科骨干专家，实施该手术6年余，具有2700余例该手术经验，曾获中国医师协会第一届全国中青年“乳腺微创旋切术”视频大赛优胜奖。

当女性乳房出现“新生物”乳腺结节时，专业的评估方式我们可以称为“三联评估”，即体格检查、辅助检查、活组织检查。活组织检查是确认乳腺结节良恶性的金标准，在具备活组织检查指征时，医生即进行建议。当前的活检方式大致为三种，即常规开放手术切除活检、超声引导下微创旋切活检、超声引导下空芯针穿刺活检。随着乳腺活检技术的规范化，开放手术活检除了少数一些情况外，一般逐渐被更为微创的后两种活检方式取代。一、微创旋切与穿刺活检工作原理： 为了回答这一问题，我们先了解一下两者活检原理。 穿刺活检 应用超声引导，以14G（推荐型号）穿刺活检针，在经过表皮麻醉后刺入肿瘤表面，超声监视下激发活检枪，应用活检枪前端的快速切割能力将活组织卡在组织槽内，从而完成对病变组织的“取样”活检。活检组织甲醛固定后送病理科，对活组织处理后显微镜下观察组织、细胞形态进行确诊。 图示穿刺过程： 一般活检过程比较快，自局部麻醉开始到穿刺结束大概需要10分钟左右。一般为门诊操作，穿刺后需局部按压至少半小时观察无异常即可离开，等待病理检查报告一般需要3个工作日。 微创旋切手术活检 一般为超声监视下进行，麻醉方式大多为手术局部麻醉即可（根据患者情况及意愿也可全身麻醉），经皮肤麻醉点将乳腺微创旋切刀置入乳腺皮下，超声引导下使旋切刀头切除槽部分位于乳腺结节的基底部，启动旋切刀切割功能，对病变区连续切割取材，每切割一次获得的组织经旋切刀负压抽吸经内孔输送至标本收集槽。经超声确认完成对病变组织完全切除。 图示过程： 旋切手术后需要对手术部位加压包扎48小时，切除的组织一样需要送病理检查，病理结果也需要3天左右。二、微创旋切手术活检与穿刺活检的异同 相同之处： 1.都作为乳腺结节等需要明确病变性质的活检手段，可以获得病灶诊断的金标准----病理诊断。 2.对比较大的实质性乳腺结节诊断的准确性相当； 3.都作为微创的活检方式，术后不会留下乳房皮肤疤痕； 4.肿瘤活检的安全性都是经过临床验证的，规范操作不会造成肿瘤播散等问题。 不同之处： 1.目前常规应用的微创旋切活检后，乳腺病灶被完全切除，而穿刺活检仅仅为取样活检，活检后病灶仍存在； 2.微创旋切一般采用的活检刀头比穿刺活检针粗，取到的组织量大，且为连续取材，诊断的准确性在某些微小病灶（如小于8毫米病灶）、混合型病灶（如乳头状肿瘤、原位癌伴微小浸润）具有更为准确的诊断能力； 3.微创旋切活检后刀口大概3毫米，穿刺活检后针眼大概1毫米； 4.微创旋切活检一般需要病灶最大直径小于2.5-3厘米，才能保证切除完全，而穿刺活检只要病灶能穿到即可，越大越容易穿刺定位（一般6-8毫米以上比较合适）。三、微创旋切手术活检与穿刺活检如何优化选择 1.建议良性可能性大需要活检或切除的病灶（如BI-RADS3类，部分BI-RADS 4a类病灶），首选微创旋切活检，这样切除后病理结果确认良性者，绝大部分不需要进一步处理； 2.建议考虑恶性可能性大的病灶，行穿刺活检，因为这样可以合理安排后续的乳腺癌综合治疗，有利于保留乳房手术、保留腋窝手术以及新辅助化疗的实施，从而保证患者最大获益； 3.某些特殊位置，如紧贴乳头病灶，紧贴较大血管病灶，与皮肤粘连明显的病灶微创旋切可能不合适，因为这些位置容易造成副损伤，所以这些位置优选穿刺活检或切除活检； 4.对比较小（如小于8毫米）病灶，考虑穿刺活检可能不易定位，故建议行微创旋切活检； 5.某些特殊类型病灶，如囊实性病灶，考虑到取材量足够多，而穿刺活检又不能保证取材充分时，优选微创旋切活检。 总之，选择乳腺微创旋切活检还是穿刺活检，需要根据活检的目的；两种活检方式的各自特点；患者乳腺疾病的全程管理进行考虑。（疏漏之处还请批评指正）

乳腺良性结节会不会癌变，主要看疾病的确切诊断：1.如果乳腺结节是乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤、普通的乳腺增生一般癌变风险非常低，人的一生当中变癌风险小于1%（中国女性终生患乳腺癌风险大约为3.12%，来源2014年发表在柳叶刀杂志的中国乳腺癌权威统计数据），对于这些乳腺结节，经穿刺活检以后很多不需要再次手术，大多定期观察即可。2.如果结节是乳腺非典型增生、导管内乳头状瘤、叶状肿瘤癌变的风险较高，大多需要进行手术治疗。所以，在此要告诉患乳腺良性结节的女性，一定要遵照医生的建议进行定期检查或者手术治疗，以降低患癌的风险。

今天为一位乳腺新发癌进行术前超声定位时，患者对我说：“我的乳房病灶半年前就发现了，当时只有5毫米，彩超说是3类病变，当地医生说是良性，怎么这么快就癌变了呢。”听到此，我觉得有必要对很多患者朋友的相关知识做一梳理。而核心问题，就是对几个问题概念不清楚，主要为三个方面。一、影像检查结果与真实疾病诊断混淆不清女性通过乳腺超声、乳腺钼靶检查所得到的结果属于“影像检查”结果，如果其发现有问题，一般会有一个影像诊断结果，当前对于结节性质病变，影像检查会给出BI-RADS 分类结果，对于1-2类可以肯定是良性的，3类临床大多认为是良性（可靠程度98%），4类及以上就认为恶性可能性大，需要活检。该患者半年前在当地发现乳腺5毫米结节，诊断为3类病变，即认为是良性的，而半年后最终活检结果却是恶性的。其实即便是3类病变，也有2%的可能性是恶性的，而乳腺结节的真实诊断，活组织病理检查是“金标准”，反应的是最真实的诊断，影像诊断结果不能与真实诊断划等号！3类乳腺结节要不要进行活检，必须要结合患者的具体情况以及临床医生对影像图像的再次分析。一般来说，为避免乳腺癌漏诊，以下BI-RADS 3类结节建议进行穿刺活检或者微创旋切活检（非开放手术切除活检）：1、 生长速度比较快的结节2、 有乳腺癌家族史3、 35岁以上女性尤其是有新长出的实性结节时4、 临床医生对影像结果综合评估后认为诊断有疑问的3类结节5、 患者要求活检。二、乳腺结节与乳腺癌的关系认识不足其实当乳腺结节被女性自己或体检发现的时候，它要么是良性的，要么已经是乳腺癌，活检病理检查是区分良性与恶性的金标准。而不像很多女性认为的那样，乳腺结节是慢慢变为乳腺癌的。这位患者发现5毫米乳腺结节时，其实已经是乳腺癌，而片面相信超声的检查结果导致乳腺癌漏诊。所以提醒女性，必要时的穿刺或微创旋切活检很重要，不能省略（不会产生疤痕），但也要避免不必要的开放手术活检（常规切除活检会导致疤痕产生，尤其多次手术导致乳房美观受损）。三、乳腺良性结节与癌变风险这里说的乳腺良性结节，主要是指那些经过活检证实的良性乳腺结节。会不会癌变主要看疾病的确切诊断：如果乳腺结节是乳腺囊肿、乳腺纤维腺瘤、普通的乳腺增生，一般癌变风险非常低，人的一生当中变癌风险小于1%（中国女性终生患乳腺癌风险大约为3.12%，来源2014年发表在柳叶刀杂志的中国乳腺癌权威统计数据），对于这些乳腺结节，经穿刺活检以后很多不需要再次手术，大多定期观察即可；而如果结节是乳腺非典型增生、导管内乳头状瘤、叶状肿瘤时，癌变的风险较高，大多需要进行手术治疗。所以在此要告诉患乳腺良性结节的女性，一定要遵照医生的建议进行定期检查或者手术治疗，来降低患癌的风险。 （图示几种常见乳腺结节：乳腺癌，乳腺囊肿，乳腺纤维腺瘤）

什么是乳腺癌内分泌治疗？ 乳腺癌内分泌治疗，是针对“激素受体阳性”乳腺癌患者（约占所有患者的60%）非常重要的治疗手段，甚至在某些特定早期乳腺癌（如LuminalA型乳腺癌），是唯一的药物治疗手段。乳腺癌内分泌治疗的使用，使得很多乳腺癌获得了长久的生存时间，大大降低了乳腺癌的复发率与死亡率。乳腺癌内分泌治疗疗效如何？ 早期发表在《柳叶刀》杂志的一篇研究显示，5年的他莫昔芬内分泌治疗，使乳腺癌复发风险与死亡风险分别降低40%与32%。而绝经后患者芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）的应用，比他莫昔芬获得了更好的疗效；绝经前患者卵巢去势类药物（如戈舍瑞林）+芳香化酶抑制剂对比单用他莫昔芬获得了更好的疗效。乳腺癌内分泌治疗副作用-骨关节痛 芳香化酶抑制剂、卵巢去势药物等内分泌治疗方法，提高了乳腺癌治疗的疗效，虽然较他莫昔芬来说，没有了患者担心的子宫内膜病变问题，但也因为雌性激素的阻断，人体减少了雌激素对骨骼的强健、增加骨密度的作用，以致于发生了骨关节痛、骨质疏松（主要表现为骨痛），甚至有骨折的风险，这些骨相关副作用，主要发生在绝经后口服芳香化酶抑制剂的患者（年龄超过65岁更为显著），其次也出现在绝经前接受卵巢去势+芳香化酶抑制剂的患者、经常吸烟、长期用长皮质激素、消瘦的患者。 临床上，芳香化酶抑制剂相关骨关节痛、关节僵硬发生率达74%，而影响骨关节活动发生率65%，绝大部分发生在治疗的初始3月内，以手、手腕、脚、脚踝、肘部、膝盖发生疼痛及僵硬为著。疼痛等不适影响了患者的生活质量，有研究调查显示20-30%患者因骨痛而终止或改变了治疗。 所以我们需要解决的问题是，如何能在确保治疗效果的情况下，而不产生让我们头痛的骨关节痛？这些是我们医生与患者需要共同关注的问题。分级评估，骨关节疼痛的全面评估 1.骨密度检查是评估骨丢失与骨质疏松的主要指标：推荐应用芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等）的绝经后患者进行骨密度检查(BMD)，检查部位首选股骨颈; 检查结果BMD值(T)分为低（T大于-1.0）、中（T介于-2.0至-1.0之间）、高（T小于-2.0）三个危险级别。。 2.综合年龄、临床风险因素、股骨颈BMD值、其他诸如吸烟等因素预测远期骨折等骨安全事件的风险，可参考WHO相关网站：http://www.shef.ac.uk/FRAX/分危险级别管理，全面解决骨关节痛的困扰 1.根据BMD值与相关危险因素分危险级别，区别管理（如下图） 2.如何补钙与维生素D类药物 一般成人每日钙摄入量800mg，而绝经后女性需1000mg，而进行芳香化酶抑制剂治疗者更多；成年人维生素D推荐量为200IU,老 年人需要量为400-800IU，而处理骨质疏松时需要量800-1200IU/日;每粒钙尔奇D的钙与维生素D分别为600mg/125IU，所以单纯依赖每日1粒药物显得不一定够用，可必要时增至2粒/每日、以及需要富含钙食物的摄入、阳光的照射等。 3.如何使用双膦酸盐 对于高危患者及中度危险但是具有2个危险因素者（见上图），推荐每半年1次4mg唑来膦酸输注。 4.骨关节痛的对症处理 必要的对症处理可以快速缓解症状，改善生活质量，避免治疗的终止。轻度疼痛者可局部外用非甾体类药物（如布洛芬软膏）或辣椒素软膏等；症状不缓解可口服西乐葆等COX-2选择性非甾体类镇痛药（可避免胃肠道副作用，安全可靠）患者生活方式的建议 1.每日至少30分钟的中等强度运动，如步行、跑步等可以有效缓解骨关节痛与关节僵硬 2.进食含钙丰富的食物 3.戒烟、戒酒 4.特别注意防止跌倒和猛烈撞击，减少骨折的发生。 乳腺癌内分泌治疗是乳腺癌重要的治疗环节，趋利避害，是我们正确的处理方法。患者朋友们需遵医嘱坚持治疗，有骨关节痛等不适及时向医生反馈，相信在合理的评估与预防、治疗下，该不良反应会控制在最低水平。 祝您早日康复！！！